Infecciones causadas por los virus de la inmunodeficiencia humana de tipos 1 y 2 Capítulo 299 2371

■■TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN 0, 3, 7, 14 y 28. Alternativamente puede usarse la pauta abreviada de

dos inyecciones (una en cada deltoides) el día 0, otra el día 7 y una
El único tratamiento eficaz es la inmunoprofilaxis postexposición más el día 21, pauta rápida que disminuye el número de visitas y
instaurada lo antes posible, ya que una vez que se manifiestan los ahorra una dosis en total. En personas previamente vacunadas y con
síntomas clínicos no resulta de utilidad y el pronóstico es siempre fatal. valores controlados de anticuerpos bastan dos dosis en total de vacuna,
En ausencia de síntomas clínicos, la inmunoprofilaxis postexposición administradas los días 0 y 3. Las dosis específicas de vacuna pueden
siempre debe instaurarse, con independencia del tiempo transcurrido. variar para cada preparado y se seguirán siempre las indicaciones del
En los últimos años se han descrito algunos casos de recuperación tras fabricante. La profilaxis postexposición no está contraindicada en el
un tratamiento denominado protocolo Milwaukee, consistente en coma embarazo ni en enfermos inmunodeprimidos.
inducido y tratamiento con antivirales, que no se ha podido reproducir La profilaxis preexposición está indicada en personas con un ries-
con éxito en la mayoría de las ocasiones en que se ha intentado. Se go profesional especialmente alto de exposición a virus de la rabia,
trata de un tratamiento muy agresivo que sólo se debe instaurar en como agentes forestales, espeleólogos y zoólogos que trabajen en
pacientes con diagnóstico de rabia confirmado por laboratorio. Este zonas endémicas, veterinarios o personal de laboratorio que realice
protocolo contraindica el empleo de inmunoprofilaxis postexposición. determinaciones de rabia o trabaje en producción de vacunas. Los
La intervención fundamental para la profilaxis y el control de la rabia manipuladores de murciélagos deben vacunarse en cualquier parte del
es la vacuna. Las vacunas modernas obtenidas en cultivos celulares, mundo. La pauta recomendada es de tres dosis en total, administradas
al no contener mielina, están exentas de la grave complicación que los días 0, 7 y 28. Debe realizarse control de anticuerpos específicos
suponía la encefalomielitis alérgica de la antigua vacuna y, por ello, cada 6 meses en el caso de personal de laboratorio y 1 año en los demás
son completamente seguras. Las vacunas de la rabia sólo protegen casos; se procederá a administrar una dosis de recuerdo si la respuesta
frente a lisavirus del filogrupo 1 (v. tabla 298-2). La g-globulina anti- inmunitaria cae por debajo de 0,5 UI/mL.
rrábica complementa a la vacuna en la pauta completa de profilaxis La relación entre las mordeduras de cánidos y félidos y la rabia es bien
postexposición. Para un contacto sin lesiones (tipo I), incluido el conocida por la población. Sin embargo, no sucede lo mismo con otros
contacto con saliva sobre piel intacta, no está indicado el tratamiento animales, muy especialmente con los murciélagos. Es importante que
si la historia es fiable. En caso de arañazos o abrasiones menores o se reconozca que estos animales pueden ser transmisores de la rabia y
contacto con saliva sobre piel no intacta (tipo II) debe procederse a la que debe evitarse a toda costa el contacto con ellos. Si, pese a todo, se
vacunación inmediata. En mordeduras, arañazos múltiples o contacto produjese una mordedura por murciélago, es imprescindible acudir
de saliva con mucosas o cualquier exposición a murciélagos (tipo III) inmediatamente al médico y, si es posible, conservar el animal para
debe procederse a una pauta completa de vacunación y g-globulina. su envío al laboratorio.
En países no endémicos, la decisión de instaurar o no el tratamiento El control de la rabia urbana se basa en la vacunación de animales
depende de la disponibilidad o no del animal agresor para su estudio domésticos y en el control de perros y gatos vagabundos. La rabia
y de las circunstancias epidemiológicas. En España debe seguirse salvaje se ha logrado controlar con éxito en Europa y Norteamérica
el protocolo específico de actuación ante mordeduras o agresiones mediante la dispersión de cebos con vacunas de virus vivo atenuado o
de animales (http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ de poxvirus vacunales recombinantes que expresan glucoproteína del
sanidadExterior/zoonosis_no_alim.htm). Es importante resaltar que virus de la rabia. El control del comercio y el tránsito de animales es
ningún país del mundo puede considerarse con seguridad libre de rabia otra medida imprescindible para evitar la importación de casos desde
de murciélagos, por lo que ante las exposiciones a estos animales ha de zonas endémicas. No se conoce aún ningún método efectivo que
instaurarse siempre una pauta completa de profilaxis postexposición. permita el control de la rabia en murciélagos.
La pauta completa para una exposición de tipo III consiste en los
siguientes pasos: a) limpieza y desinfección de la herida con agua y

SECCIÓN XVII
jabón y alcohol o derivados de yodo (debe evitarse a toda costa la BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
sutura y, si fuese imprescindible, se practicará tras la administración Horstick O, Tozan Y, Wilder-Smith A. Reviewing dengue: still a neglected
de g-globulina); b) inyección de g-globulina antirrábica humana en tropical disease? PLoS Negl Trop Dis 2015;9:e0003632.
la herida y zonas periféricas en una dosis de 20 UI por kg de peso (si Montero A. Fiebre chikungunya: una nueva amenaza global. Med Clin (Barc)
tras la inyección local sobrase inmunoglobulina, se administrará el 2014. pii: S0025-7753:00457-6.
resto por vía i.m. en una zona distante de donde vaya a administrarse
la vacuna), y c) vacunación por vía intramuscular en el deltoides Petersen LR, Brault AC, Nasci RS. West Nile virus: review of the literature.
JAMA 2013;310:308-15.
(nunca en el glúteo). La pauta recomendada de forma general es la de
Essen, consistente en un total de cinco dosis, administradas los días Trilla A. Ebola ad portas. Med Clin (Barc) 2014;143:492-4.

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299
INFECCIONES CAUSADAS POR LOS VIRUS DE LA
Capítulo

INMUNODEFICIENCIA HUMANA DE TIPOS 1 Y 2

J. M.a Gatell Artigas | J. M.a Miró Meda |
  T. Pumarola Suñé | P . Cahn
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inmunodeficiencia adquirida (sida). La introducción de tratamientos

CONCEPTO antirretrovirales muy potentes a partir de 1996 ha conseguido res-
La historia natural de la infección por el virus de la inmunodeficien- taurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar considerablemente
cia humana (HIV) consiste en una primoinfección, asintomática o o evitar la progresión clínica y reducir de forma notable la mortalidad.
desapercibida en más de la mitad de los casos, seguida de un período Incluso en el mundo occidental, más del 30% de los pacientes se
de latencia clínica de varios años en el que el virus sigue replicándose de diagnostican en fases relativamente avanzadas de la enfermedad, lo
forma activa en diversos compartimentos y en sangre periférica. En el que individualmente empeora el pronóstico y colectivamente facilita la
siguiente período, la mayoría de los pacientes desarrolla infecciones transmisión del virus. En la primera parte de este capítulo se describe
oportunistas o neoplasias como consecuencia de una profunda inmu- la infección por el HIV-1 y al final se comentan aspectos diferenciales
nodepresión. A esta fase o período final se le denomina síndrome de de la infección por el HIV-2.
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2372 Sección XVII Enfermedades infecciosas

ETIOLOGÍA
Los HIV pertenecen a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae.
Se caracterizan por ser virus RNA (9,7 kb) diploides, monocatena-
rios de polaridad positiva y presentar una cápside recubierta por una
envoltura lipídica derivada de la célula hospedadora, donde se hallan
presentes las glucoproteínas de codificación vírica (gp120 y gp41)
que interaccionan con los receptores de la célula diana y antígenos de
histocompatibilidad de clases I y II procedentes de la célula infectada.
Gracias a la codificación de una transcriptasa inversa característica o
retrotranscriptasa que da nombre a la familia, es capaz de integrarse
en el genoma de la célula hospedador, fase necesaria para su posterior
transcripción y formación de los nuevos viriones. A diferencia del
resto de retrovirus humanos (virus oncógenos), los HIV poseen un
marcado poder citolítico.
Una de las principales características del HIV-1 es su importante
variabilidad genética que, conjuntamente con su elevada cinética de
replicación, hacen que sea un virus que se adapta muy fácilmente a F
 igura 299-1   Evolución de los marcadores serológicos
ambientes rápidamente cambiantes, como las presiones ambientales en la infección por el HIV-1 a lo largo del tiempo. CDC: Centers for
selectivas de tipo inmunológico o farmacológico. En la actualidad Disease Control and Prevention. (Adaptado de Mendoza C, Poveda E,
Soriano V. Diagnóstico de laboratorio de la infección por HIV-1. En:
el HIV-1 se clasifica en cuatro grupos distintos: M, N, O y P (un Gatell J, Clotet B, Podzamczer D, Miró J, Mallolas J. eds. Guía práctica
único aislado descrito). El grupo M se subdivide en once subtipos del sida 2013. Barcelona: Antares; 2013.)
no recombinantes (A1, A2, B, C, D, F1, F2, G, H, J y K) y 48
formas recombinantes entre los diferentes subtipos. El genoma del un síndrome mononucleósico (en aproximadamente el 40%-90%
HIV-1 se compone de 9 genes que condicionan la enorme complejidad de los casos, aunque es fácil que pase desapercibido o se confunda
de las interacciones virus-célula y por consiguiente la patogenia de la con otro trastorno), acompañado generalmente por una erupción
enfermedad. Tres genes estructurales, denominados gag (proteínas de cutánea. A partir de las primeras horas de la infección el HIV-1 invade
la nucleocápside), pol (proteasa, transcriptasa inversa, RNasa e inte- el tejido linfático, donde alcanza concentraciones muy elevadas.
grasa) y env (glucoproteínas de envoltura), dos genes que codifican las Infectará y destruirá fundamentalmente los linfocitos CD4+ con
proteínas reguladoras (tat y rev) y 4 genes que codifican las proteínas fenotipo memoria y que expresan el correceptor CCR5. En pocos
accesorias (vpu, vpr, vif y nef ). días se producirá una depleción muy importante de estos linfocitos
El tropismo del HIV-1 se basa fundamentalmente en la interacción de los órganos linfoides secundarios (hígado, bazo y ganglios en
de las glucoproteínas de la envoltura (gp120 y gp41) con la molécula equilibrio con la sangre periférica), y sobre todo de linfocitos CD4+
CD4, presente en la superficie de los linfocitos T colaboradores y en con fenotipo memoria, efectores y localizados en el tejido linfoide
células del sistema mononuclear fagocítico, y un correceptor (CCR5 de las mucosas (especialmente la intestinal). Esta depleción masiva de
o CCXR4) perteneciente a la familia de receptores de quimiocinas células memoria efectoras de las mucosas es difícilmente reversible.
presentes en la superficie linfocitaria. Durante la primoinfección en el plasma se puede detectar la presencia
El HIV-1 se replica activamente en tan sólo una pequeña proporción del antígeno del HIV (p24) y se pueden alcanzar concentraciones
de linfocitos infectados, responsables de la enorme producción de muy altas de viriones circulantes cuya presencia puede demostrarse
viriones observada en el paciente infectado. En la mayoría de los a través de la cuantificación de copias de RNA-HIV-1 (carga viral)
linfocitos el HIV-1 se integra en el genoma celular, donde permanece (2-6 semanas). Posteriormente, con el tiempo aparecen los diferentes
en estado de latencia. Estas células constituyen un auténtico reservo- tipos de anticuerpos (1-3 meses) con escasa capacidad neutralizan­
rio vírico que no parece modificarse con el tiempo o el tratamiento te (fig. 299-1) y una reducción de la concentración de virus circulante
antirretrovírico. debido fundamentalmente a la acción de los linfocitos T citotóxicos.
A lo largo de este proceso agudo puede haber una inmunodepresión
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN transitoria.
POR EL HIV-1
■■FASE INTERMEDIA O CRÓNICA
■■MECANISMOS DE TRANSMISIÓN En esta fase, que generalmente dura varios años, persiste la prolifera-
E INMUNOPATOLOGÍA ción vírica. En casi todos los pacientes es posible detectar y cuantificar
El HIV-1 prolifera de forma continua desde el momento en que infecta la carga viral. En plasma se alcanza un nivel de equilibrio que depende
a un paciente. Cabe distinguir: a) una fase precoz o aguda, también de la tasa de producción vírica (en el tejido linfático fundamental-
llamada primoinfección, de varias semanas de duración; b) una fase mente) y de la de destrucción por parte del sistema inmunitario. Este
intermedia o crónica, con replicación vírica activa y latencia clínica, de nivel de equilibrio tiene valor pronóstico, es estable durante períodos
varios años de duración, y c) una fase final o de crisis que clínicamente discretos de tiempo y es muy variable de un individuo a otro. Los
corresponde a lo que se denomina sida. pacientes suelen estar asintomáticos, con o sin adenopatías, y pueden
presentar trombocitopenia (sobre todo en usuarios de drogas) o tras-
■■FASE PRECOZ, INFECCIÓN AGUDA tornos neurológicos centrales o periféricos. La probabilidad actuarial de
que la infección dejada a su evolución natural progrese hacia estadios
O PRIMOINFECCIÓN más avanzados se aproxima al 50%-80% a los 10 años de producida
La infección por el HIV-1 se puede adquirir por transmisión materno- la infección. Existen, no obstante, grandes variaciones individuales.
fetal y perinatal, incluida la leche materna, por transfusiones La carga viral y, en mayor medida, la cifra de linfocitos CD4 son los
de sangre o derivados hemáticos contaminados, por trasplantes de mejores marcadores pronósticos de progresión clínica y mortalidad
órganos y tejidos de pacientes infectados, o a través de relaciones si no se efectúan intervenciones terapéuticas (tabla 299-1). El propio
sexuales y por contacto directo con sangre (compartir jeringuillas). HIV o con mayor probabilidad la hiperactivación crónica del sistema
Globalmente la transmisión heterosexual es la más frecuente y la inmunitario y la inflamación crónica es probablemente responsable de
proporción varones/mujeres tiende a equilibrarse. Pero la situación que se aceleren procesos fisiopatológicos asociados al envejecimiento,
es muy variable según el área geográfica. El paciente infectado persis- como el deterioro cognitivo, la arteriosclerosis o un incremento de
tirá asintomático o presentará un cuadro clínico caracterizado por determinados tipos de neoplasias.
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 Infecciones causadas por los virus de la inmunodeficiencia humana de tipos 1 y 2 Capítulo 299 2373

■■FASE FINAL O DE CRISIS EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN

El incremento de la actividad replicativa del virus coincide clínica- POR EL HIV-1 Y DEL SIDA
mente con la aparición de una intensa alteración del estado general y
consunción (wasting syndrome), de infecciones oportunistas, de ciertos ■■DISTRIBUCIÓN DE LA INFECCIÓN
tipos de neoplasias o de trastornos neurológicos. A partir de entonces POR EL HIV-1
se considera que el paciente padece un sida. El pronóstico a partir de
este momento solía ser malo. La probabilidad de sobrevivir a los 2 años En la tabla 299-2 se muestra la distribución por grandes áreas geo-
del diagnóstico del sida era, en general, inferior al 30%-50%, y a los gráficas de los más de 35 millones de infectados en todo el mundo
3 años menor del 10%-20%. Con los tratamientos antirretrovirales en el año 2012 (UNAIDS). Cada año se infectan aproximadamente
actuales (en general, combinaciones de tres o más medicamentos) se 2,5 millones de personas y mueren unos 2,5 millones de pacientes, la
ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar o mayoría en países con pocos recursos económicos, donde los pacientes
detener la progresión y reducir la incidencia de infecciones oportunis- no tienen acceso al tratamiento antirretroviral. En España, se estima
tas y mortalidad en más del 90%. Sin embargo, la esperanza de vida que el número de pacientes infectados oscila entre 120 000 y 150 000
de los pacientes infectados por el HIV todavía es algo inferior a la de personas. La prevalencia de infección por el HIV-1 en la población
la población general de su misma edad y sexo. Las causas de muerte, general de los países occidentales es inferior al 0,5%.
por el contrario, han cambiado y tienden a ser las mismas que las de
la población general y las asociadas a coinfecciones como el virus C ■■CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN
de la hepatitis y sus complicaciones. POR EL HIV-1 Y CRITERIOS DE SIDA
Las alteraciones inmunológicas que acompañan a la infección por
En 1993 los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de
el HIV-1 son prácticamente exclusivas de esta entidad y se deben
EE. UU. publicaron una revisión de la clasificación de la infección
fundamentalmente a una destrucción y disfunción de los linfocitos
por el HIV-1 (tabla 299-3) y de los criterios definitorios de sida
CD4 junto con una hiperactivación crónica del sistema inmunitario
(cuadro 299-1). En esta definición se considera afectos de sida a los
y una inflamación crónica. El repertorio inmunológico se pierde
pacientes infectados por el HIV que presentan alguna de las 26 enfer-
fundamentalmente por debajo de la cifra de 200 linfocitos CD4/mL.
medades que se relacionan en el cuadro 299-1 o que tienen menos
de 200 linfocitos CD4/mL. El objetivo fundamental de esta nueva
Tabla 299-1  Riesgo de evolución a sida a los 3, 6 y 9 años clasificación y definición de sida es reflejar la importancia clínica de
en pacientes infectados por el HIV-1 la cifra de linfocitos CD4, con independencia de que existan manifes-
y sin tratamiento antirretroviral taciones clínicas.

CARGA VIRAL
PROGRESIÓN A SIDA (%)
LINFOCITOS HIV-1
CD4/mL (COPIAS/mL) 3 AÑOS 6 AÑOS 9 AÑOS Tabla 299-2  Estimación del número de pacientes infectados
por el HIV-1 al final del año 2012
≤ 200 ≤ 1500 — — —
1501-7000 — — — ZONA MILLONES

7001-20 000 14 29 64 África subsahariana 25

20 001-55 000 50 75 90 Norte de África y Oriente Medio 0,3

SECCIÓN XVII
> 55 000 85 98 100 Asia (sur y sudeste) 4,8
201-350 ≤ 1500 — — — Latinoamérica 1,5
1501-7000 0 20 32 Caribe 0,3
7001-20 000 7 44 66 Europa del Este y Asia central 1,3
20 001-55 000 36 72 84 Europa Occidental y Norteamérica 2,2*
> 55 000 64 89 93 Australia y Nueva Zelanda 0,05
> 350 ≤ 1500 2 5 13 Total 35,5
1501-7000 2 16 30 *La estimación para España podría oscilar entre 120 000 y 150 000 pacientes
infectados. Aproximadamente el 30% desconocen el diagnóstico, serán diagnosticados
7001-20 000 7 30 53 con retraso y contribuirán al 60%-70% de las transmisiones.
Datos del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el HIV/sida (ONUSIDA)
20 001-55 000 15 51 73 para diciembre de 2012. La incidencia (nuevos casos por año) se mantiene estable en
> 55 000 40 72 85 América y Europa Occidental y está descendiendo ligeramente en el resto de las regiones.

Tabla 299-3  Clasificación de la infección por el HIV de 1993 y criterios de definición del sida para adultos y adolescentes (> 13 años)a
CATEGORÍA CLÍNICAb
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C O SIDA (ENFERMEDADES INCLUIDAS

CIFRA DE LINFOCITOS CD4 A (ASINTOMÁTICOS) B (SÍNTOMAS MENORES) EN EL CUADRO 299-1)d
> 500/mL (> 29%)c A1 B1 C1
200-500/mL (14%-28%) c
A2 B2 C2
< 200/mL (sidad) A3 B3 C3
(< 14%) b
a
Es la que sigue utilizándose con más frecuencia. Las nuevas clasificaciones de los años 2008 y 2014 aportan pocas novedades.
b
Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la más avanzada posible.
c
Porcentaje respecto a la cifra de linfocitos totales.
d
En Europa sólo se considera que un paciente cumple criterios de sida si pertenece a la categoría clínica C.

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2374 Sección XVII Enfermedades infecciosas

Cuadro 299-1  Situaciones clínicas y diagnósticas de sida infección inicial, otros procesos, como la retinitis por CMV. Sin embar-
(categoría clínica C de la tabla 299-3) go, a partir de 1996, con la introducción de los potentes tratamientos
antirretrovirales se ha reducido la incidencia de infecciones oportunistas
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar indicadoras de sida y la mortalidad. En la actualidad, el mecanismo de
Candidiasis esofágica adquisición de la infección por el HIV-1 ha cambiado, con predomi-
Carcinoma de cuello uterino invasivo* nio de la vía sexual (heterosexual y homosexual). Además, en más del
Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además 30% de los casos el diagnóstico de la infección por el HIV-1 fue tardío
de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) y con frecuencia se realizó cuando al paciente se le diagnosticaba sida al
Criptococosis extrapulmonar consultar por un proceso oportunista (infección o neoplasia).
Criptosporidiasis, con diarrea de > 1 mes
Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo CUADRO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN
o ganglios linfáticos, en un paciente de > 1 mes de edad POR EL HIV-1 Y DEL SIDA
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopatía por el HIV ■■MANIFESTACIONES CLÍNICAS ATRIBUIBLES
Infección por el virus del herpes simple que cause una úlcera
mucocutánea de > 1 mes de evolución, o bronquitis, neumonitis
AL PROPIO HIV-1 
o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente Manifestaciones clínicas
de > 1 mes de edad de la primoinfección
Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además
Los síntomas aparecen en general a las 2 semanas después del contagio
de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
Isosporiasis crónica (> 1 mes)
y pueden detectarse en el 40%-90% de los pacientes, aunque con
Sarcoma de Kaposi
frecuencia estas manifestaciones pasan inadvertidas o pueden con-
Linfoma de Burkitt o equivalente fundirse con otros procesos triviales. Las manifestaciones clínicas son
Linfoma inmunoblástico o equivalente compatibles con un síndrome mononucleósico, duran 1-2 semanas
Linfoma cerebral primario y acostumbran a ser fiebre, mialgias, exantema, sudoración nocturna y
Infección por Mycobacterium avium-M. intracellulare artralgias. En ocasiones se acompañan de una meningoencefalitis aguda
o Mycobacterium kansasii diseminada o extrapulmonar y, excepcionalmente, como consecuencia de las alteraciones transitorias
Tuberculosis pulmonar* de la inmunidad celular observadas en este período de tiempo, pueden
Tuberculosis extrapulmonar o diseminada aparecer algunas infecciones oportunistas (p. ej., candidiasis esofágica,
Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar tuberculosis). Como en esta fase inicial no se detectan inmediatamente
Neumonía por Pneumocystis jirovecii anticuerpos frente al HIV-1, debe determinarse siempre la carga viral
Neumonía recurrente* plasmática o en su defecto la antigenemia p24 para diagnosticar la
Leucoencefalopatía multifocal progresiva primoinfección del HIV-1.
Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi
Toxoplasmosis cerebral en un paciente de > 1 mes de edad Trombocitopenia asociada a la infección
Síndrome consuntivo (wasting syndrome) por el HIV-1
*Afecciones clínicas incorporadas a la definición de sida (1993) y aceptadas El 5%-45% de los pacientes infectados por el HIV-1 tiene trom-
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Europa. Se han mantenido
en las clasificaciones de 2008 y 2014.
bocitopenia (cifra de plaquetas inferior a 150 × 109/L) en algún
momento de su evolución, de características similares a las de la púr-
pura trombocitopénica idiopática clásica: evolución crónica, datos de
trombocitopenia de origen periférico y patogenia autoinmunitaria. La
La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los pacientes incidencia es superior en los UDI.
asintomáticos con adenopatías generalizadas persistentes o sin ellas.
La categoría clínica B se aplica a pacientes que presenten o hayan
presentado síntomas debidos a enfermedades no pertenecientes Infecciones oportunistas en los pacientes
a la categoría C, pero relacionadas con la infección por el HIV o con sida
tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la La frecuencia relativa de cada una de las infecciones traduce las peculia-
infección por el HIV. La categoría clínica C se aplica a pacientes ridades del área geográfica donde el paciente vive, o donde haya vivido
que presenten o hayan presentado alguna de las 23 enfermedades o viajado, y de la vía de transmisión del HIV-1 al que pertenezca.
ya incluidas en la definición de sida de 1987, más otras tres nuevas Asimismo, su orden de aparición dependerá del grado de deterioro
(carcinoma de cérvix invasivo, tuberculosis pulmonar y neumonía inmunológico (fig. 299-2). La infección por el HIV-1 también provoca
recurrente) que se han añadido y que han sido aceptadas también por una alteración de la inmunidad humoral (hipergammaglobulinemia
la OMS. Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y policlonal, junto con alteraciones en la respuesta humoral a estímulos
B3 se consideran afectos de sida. Las dos últimas categorías (A3 y B3) antigénicos específicos), que explica la frecuencia y gravedad de las
representan una ampliación respecto a la definición de 1987 basada infecciones producidas por bacterias capsuladas (Streptococcus pneu-
exclusivamente en el recuento de linfocitos CD4 que, de momento, moniae y Haemophilus influenzae, entre otras).
no ha sido aceptada por la OMS. La introducción de tratamientos antirretrovirales muy potentes a partir
En 2008 y 2014 los CDC de EE. UU. publicaron unas nuevas cla- de 1996 ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular
sificaciones, que se utilizan poco y que prácticamente no contienen y reducir de forma muy importante la incidencia de las infecciones
novedades respecto a la de 1993. En lugar de hablar de categorías A, oportunistas y la mortalidad. En nuestro país sólo se observan en
B y C se emplea la nomenclatura de estadios 1, 2 y 3. Los dinteles de pacientes cuyo diagnóstico de la infección por el HIV se realiza con-
linfocitos CD4+ son los mismos y la lista de infecciones oportunistas comitantemente con la enfermedad oportunista (late presenters) o en
y neoplasias definitorias de sida no ha cambiado. pacientes que no quieren recibir tratamientos antirretrovíricos o tienen
La forma de presentación del sida en función del mecanismo de adquisi- un HIV-1 multirresistente. Por el contrario, en los países con pocos
ción de la infección por el HIV-1 en España es variable. La más común recursos económicos, los pacientes que no tienen acceso al tratamiento
es la infección oportunista en usuarios de drogas por vía intravenosa antirretroviral, las infecciones oportunistas y neoplasias relacionadas
(UDI) y hombres que tienen sexo con hombres (HSH); destaca la con el sida aún son muy frecuentes y representan la principal causa de
elevada incidencia de TBC en UDI. Asimismo, el sarcoma de Kaposi mortalidad. En España, la neumonía por P. jirovecii, la tuberculosis, la
es una forma de presentación frecuente en HSH. A medida que se candidiasis esofágica, el sarcoma de Kaposi, la toxoplasmosis encefálica
generalizó la profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma y el linfoma no hodgkiniano (LNH) son los procesos C diagnósticos de
gondii y Mycobacterium tuberculosis cobraron más importancia, como sida más frecuentes en los últimos años. El aumento de la inmigración
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 Infecciones causadas por los virus de la inmunodeficiencia humana de tipos 1 y 2 Capítulo 299 2375

F
 igura 299-2   A. Cifra de linfocitos CD4 (media ± error estándar) cuando se diagnosticaron las diferentes infecciones oportunistas.
B. Evolución de la mortalidad asociada al sida (línea gruesa, eje de la derecha) de la tuberculosis (línea fina, triángulos vacíos, eje de la derecha) y de
la enfermedad por CMV (línea fina, triángulos llenos, eje de la izquierda) hasta el inicio del tratamiento antirretrovírico de gran actividad (1982-
1997). CAN: candidiasis esofágica; CMV: enfermedad por citomegalovirus; CN: criptococosis; CP: criptosporidiosis; LEIS: leishmaniasis diseminada; LMP:
leucoencefalopatía multifocal progresiva; MAC: infección diseminada por M. avium-M. intracellulare; PJP: neumonía por P. jirovecii; TBE: tuberculosis
extrapulmonar; TBP: tuberculosis pulmonar; TOX: toxoplasmosis. (Datos tomados del Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, Barcelona.)

en España hace que también se diagnostiquen enfermedades endémicas por sarcoma de Kaposi, la existencia de reflujo gastroesofágico o una
de otros países (p. ej., histoplasmosis). úlcera péptica. En ocasiones se observan úlceras gigantes de etiología
no filiada que mejoran con glucocorticoides o con talidomida. En el
Infecciones pulmonares estómago, la infección más frecuente es la gastritis por CMV o herpes.
Las afecciones respiratorias son muy frecuentes en los pacientes con A menudo hay afección por sarcoma de Kaposi o linfoma. En la vía
sida. Si el enfermo presenta fiebre alta, menos de 7 días de clínica y un biliar se puede observar una colecistitis alitiásica o una estenosis papilar
infiltrado lobular, con leucocitosis o una proteína C reactiva elevada, y en pacientes con enfermedad avanzada una colangitis esclerosante
lo más probable es que se trate de una neumonía bacteriana, por lo por CMV, Microsporidium o Cryptosporidium. La afección hepática
que el tratamiento empírico debe efectuarse con una cefalosporina de es muy frecuente. En muchas ocasiones los pacientes (sobre todo
tercera generación asociada o no a un macrólido, o pueden tratarse los UDI) tienen una hepatopatía previa por los diferentes virus de la
con una quinolona (p. ej., levofloxacino). El neumococo es el germen hepatitis o el alcohol. Los microorganismos que con mayor frecuencia
más frecuente. Casi siempre existe bacteriemia. Por el contrario, si el afectan el hígado son las micobacterias (M. tuberculosis y M. avium-
cuadro clínico tiene más de 7 días de duración y el examen radiológico M. intracellulare), los virus (virus de la hepatitis y CMV), las leishmanias
muestra un patrón intersticial, lo más probable es que se trate de una y los hongos. En ocasiones la afección no es infecciosa, sino que se
neumonía por P. jirovecii o una TBC. Una cifra elevada de lactato- debe a neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfoma o hepatocarcinoma)
deshidrogenasa plasmática es sugestiva de neumonía por P. jirovecii y o hepatotoxicidad medicamentosa. La ecografía o la TC abdominal
tiene valor pronóstico. Aunque la radiografía de tórax es muy sensible,

SECCIÓN XVII
pueden descartar los procesos expansivos y la afección de la vía biliar.
se han descrito casos de neumonía por P. jirovecii con radiografía Para establecer el diagnóstico es imprescindible obtener una muestra
normal, por lo que en un paciente infectado por el HIV-1 con muguet, de tejido hepático, con estudio histológico y cultivo de las muestras
leucoplasia vellosa, linfopenia o menos de 200 linfocitos CD4/mL y obtenidas.
sintomatología respiratoria subaguda (tos irritativa no productiva) La diarrea es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes
y radiografía de tórax normal deben efectuarse exploraciones com- infectados por el HIV-1. Puede traducir la existencia de una amplia
plementarias (gasometría, examen de esputo inducido o broncos- variedad de trastornos del intestino delgado, el colon o el recto, de
copia con lavado broncoalveolar) para descartar esta infección. En origen infeccioso, Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp.,
las muestras respiratorias analizadas en estos casos deben efectuarse M. avium-M. intracellulare, Giardia lamblia, Isospora belli, Cryptos-
también tinciones de Ziehl-Neelsen y Gram y cultivos en medios poridium, Microsporidium y CMV son los microorganismos más
normales, Löwenstein y Sabouraud para descartar otras causas y posi- frecuentes. Debe tenerse presente el linfogranuloma venéreo (en los
blemente alguna técnica rápida para M. tuberculosis como el gen-Xpert. HSH) o el trastorno tumoral (sarcoma de Kaposi, linfoma).
Otros microorganismos que pueden causar afección pulmonar en
los pacientes infectados por el HIV son: H. influenzae, Pseudomonas Afección del sistema nervioso central en el sida
aeruginosa, Legionella pneumophila, Rhodococcus equi, Actinomyces spp., Las manifestaciones neurológicas pueden relacionarse directamente
Nocardia spp., micobacterias (Mycobacterium kansasii, Mycobacterium con el propio HIV-1 o bien estar causadas por infecciones oportunis-
avium-M. intracellulare), hongos (Cryptococcus neoformans, Candida tas (cuadro 299-2). Su incidencia ha disminuido notablemente con
spp. y Aspergillus) y virus (CMV). Finalmente, en los UDI activos es la introducción de las profilaxis de las infecciones oportunistas, de
importante no olvidar la afección pulmonar embolígena de la endo- los tratamientos antirretrovirales potentes en las fases precoces de la
carditis derecha estafilocócica. infección y por la posibilidad de restaurar parcialmente la inmunidad
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celular con dichas terapias en las fases avanzadas de la enfermedad.

Síndromes gastrointestinales en los pacientes con sida
En la boca y la faringe, la candidiasis (muguet) es prácticamente cons- Complicaciones neurológicas relacionadas directamente
tante y muy frecuente en las fases previas de la enfermedad. En el dorso con el HIV-1
y, sobre todo, en los bordes de la lengua se pueden observar placas blan- En coincidencia con la primoinfección, los pacientes pueden presentar
quecinas y sobreelevadas características de la leucoplasia oral vellosa. Su dos síndromes neurológicos, en algunos casos de forma simultánea:
causa parece relacionada con la replicación del virus de Epstein-Barr a) un cuadro de meningoencefalitis indistinguible de la causada por
en las células epiteliales. En el esófago la afección más frecuente es la otros tipos de virus, que suele autolimitarse o, con menor frecuencia,
candidiasis superficial o invasiva. La presencia de muguet y disfagia evolucionar a una forma crónica o recidivante, y b) un síndrome neu-
con pirosis retroesternal es sugestiva de esta entidad. Debe instaurarse ropático, bien en forma de polirradiculoneuritis aguda, indistinguible
tratamiento antifúngico sin necesidad de confirmarla por endoscopia. de un síndrome de Guillain-Barré, o bien en forma de polineuritis y
Si no existe muguet, o la clínica no mejora, deben descartarse mediante afección de pares craneales asociados a pleocitosis del líquido cefalo-
un examen endoscópico la esofagitis por CMV, la afección esofágica rraquídeo (LCR).
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2376 Sección XVII Enfermedades infecciosas

Cuadro 299-2  Complicaciones neurológicas en el curso presencia del virus en el LCR no sirve de ayuda, puesto que puede
de la infección por el HIV-1 detectarse en pacientes sin CDS. En ausencia de infecciones oportunis-
tas, la detección en LCR de valores elevados de b2-microglobulina o
PRIMOINFECCIÓN POR EL HIV de proteínas relacionadas con el daño neurológico es muy sugestiva de
Meningoencefalitis CDS. El cuadro clínico del CDS es progresivo, aunque puede acele-
Polineuritis rarse en caso de infecciones intercurrentes o al final de la enfermedad.
Otra complicación infrecuente en la actualidad que se puede observar
ESTADIOS A Y B en fases avanzadas es una paraparesia espástica crónica progresiva que
Polineuropatías desmielinizantes*
dificulta la deambulación. La exploración neurológica revela alteración
Multineuritis*
bilateral de la vía piramidal, junto con un déficit de la sensibilidad
Polimiositis*
vibratoria y artrocinética. En períodos más avanzados, los pacientes
ESTADIO C (COMPLEJO RELACIONADO CON EL SIDA Y SIDA) pueden presentar incontinencia de esfínteres. Guarda similitud con
Complejo demencia del sida* la patología causada por el HIV-2. Finalmente, los pacientes con sida
Mielopatía vacuolar* pueden presentar una neuropatía distal sensitiva, caracterizada por
Neuropatía sensitiva distal* intensas disestesias que limitan la deambulación. Se comprueba arre-
Infecciones oportunistas flexia aquílea y debilidad mínima o moderada de la musculatura distal
Toxoplasmosis cerebral de las piernas. El patrón electrofisiológico del examen neuromuscular
Tuberculosis es sugestivo de una axonopatía distal. La introducción del tratamiento
Criptococosis cerebral antirretrovírico de gran actividad ha reducido su incidencia; en la
Infecciones por virus del grupo herpes actualidad es muy infrecuente.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Neoplasias
Complicaciones neurológicas relacionadas con infecciones
Linfoma cerebral primario oportunistas
Meningitis linfomatosa en pacientes con linfoma diseminado Las infecciones oportunistas del sistema nervioso central (SNC) han
Otras disminuido con la introducción del tratamiento antirretroviral. Sin
Miopatía por zidovudina embargo, aún se observan en pacientes con diagnóstico tardío, en los
Neuropatía por didanosina (ddI), zalcitabina (ddC) o estavudina que no reciben tratamiento antirretroviral, en los que tienen fracaso
(d4T) virológico y en los que no reciben o no toman profilaxis antimicro-
Encefalopatías metabólicas o tóxicas biana. Cabe destacar las siguientes:
Trastornos psiquiátricos
*Complicaciones directamente relacionadas con el HIV-1 de forma directa o a través
• Tuberculosis. En el 3%-10% de los casos de TBC hay afección del
de procesos autoinmunitarios. SNC en forma de meningitis aguda o subaguda o, más raramente,
tuberculoma. En caso de tuberculoma cerebral, lo más importante
es efectuar el diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis y el
linfoma cerebral primario.
En pacientes asintomáticos sin criterios de sida las complicaciones • Toxoplasmosis. La toxoplasmosis encefálica es la causa más frecuente
más frecuentes son las neuromusculares (polirradiculoneuropatía de infección local del SNC en los pacientes con sida, aunque en
aguda o crónica, multineuritis o polimiositis), debidas a un mecanis- los últimos años su incidencia ha disminuido por lo comentado
mo autoinmunitario probablemente iniciado por el propio HIV-1 previamente. La desarrolla el 25%-50% de los pacientes infectados
y dirigido contra antígenos aún no conocidos del nervio o el mús- por el HIV-1 cuando su inmunodepresión celular es intensa (por
culo. En los últimos años se han descrito trastornos neurocognitivos lo general, cifra de linfocitos CD4+ < 100/mL).
asociados al HIV (HAND, del inglés HIV-associated neurocognitive • Criptococosis. En España, la incidencia acumulada de criptococosis
disorders) incluso en pacientes que reciben un tratamiento antirre- en los pacientes con sida oscila entre el 3% y el 5% y casi siem-
trovírico efectivo y que son más frecuentes en aquellos pacientes que pre se observa en fases avanzadas de la infección por el HIV-1.
iniciaron el tratamiento con cifras bajas de linfocitos CD4. Suele tratarse de criptococosis diseminada (los hemocultivos con
En pacientes con sida, especialmente en fases terminales, la causa más frecuencia son positivos y la detección de antígeno criptocócico
frecuente de afección del sistema nervioso es un síndrome definido circulante mediante la prueba del látex es invariablemente positiva)
como complejo demencia del sida (CDS), que se considera causado que se presentan como meningitis aguda o subaguda con un LCR
directamente por el HIV-1 y cuyo cuadro clínico se caracteriza por con pocas alteraciones biológicas. La presencia de criptococomas
una demencia progresiva, junto con cambios conductuales y tras- cerebrales, únicos o múltiples, es rara. La hipertensión intracraneal
tornos motores. La incidencia del CDS en los períodos finales de sin tratamiento adecuado es la causa que contribuye a la mortalidad
la enfermedad es alta y puede encontrarse en formas más o menos por esta micosis.
graves hasta en el 20%-70% de los pacientes con sida. Inicialmente, • Virus del grupo herpes. Se han descrito casos aislados de encefalitis
el paciente refiere pérdida de memoria y de interés por su entorno difusa o focal causada por los virus del herpes simple de tipo 1
y lentitud en el pensamiento, junto con signos de afección motora, o 2 y excepcionalmente episodios de necrosis retiniana aguda en
como imposibilidad para la marcha en tándem o incoordinación pacientes avanzados. Respecto al virus de la varicela-zóster en el
al efectuar movimientos delicados con las manos. Al progresar la curso de la infección por el HIV-1 es frecuente algún episodio de
enfermedad, el paciente desarrolla un cuadro claro de demencia de herpes zóster monometamérico y, con menor frecuencia, mul-
tipo subcortical. En algunos casos aparecen signos de mielopatía, lo timetamérico o diseminado. Se han descrito también casos de:
que refleja la alta incidencia de mielopatía vacuolar asociada al CDS. a) mielopatía postherpética; b) vasculitis ipsolaterales del SNC tras
Otros pacientes presentan en el inicio alteraciones psiquiátricas, en episodios de herpes zóster oftálmico que cursan con deficiencias
forma de psicosis o agitación psicomotriz, que pueden dificultar enor- motoras e incluso hemiplejía contralateral, y c) invasión directa del
memente el diagnóstico inicial. La introducción de nuevos fármacos SNC con afección multifocal de la sustancia blanca y un cuadro
antirretrovirales, algunos de los cuales tienen una buena penetración clínico parecido al de la leucoencefalopatía multifocal progresiva.
en LCR, y la utilización de combinaciones muy potentes desde fases La presencia asintomática de citomegalovirus (CMV) es casi cons-
muy precoces de la infección han hecho que la incidencia de CDS se tante en los pacientes infectados por el HIV-1 cuando la cifra de
haya reducido de forma drástica en los países desarrollados. linfocitos CD4+ está por debajo de 50-100/mL. Clínicamente,
El diagnóstico es básicamente clínico. Las técnicas de imagen pueden la forma más grave de enfermedad por CMV es la retinitis, cuya
dar resultados normales o demostrar signos inespecíficos de atrofia incidencia acumulada oscila alrededor del 5%-20%. Se han descrito
cerebral. El estudio del LCR suele ser normal o mostrar una dis- casos de ventriculoencefalitis con necrosis y presencia de CMV en
creta elevación de las proteínas y/o de las células mononucleadas. La las regiones ependimaria y subependimaria, que se extienden hacia
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 Infecciones causadas por los virus de la inmunodeficiencia humana de tipos 1 y 2 Capítulo 299 2377

las meninges y raíces de los nervios raquídeos. Clínicamente cursa Las alteraciones endocrinas suelen observarse en fases avanzadas de la
como una encefalitis aguda. En la RM se observa una captación infección por el HIV y pueden deberse al propio HIV, a las infecciones
periventricular. Es prácticamente constante el antecedente de retini- y neoplasias asociadas, a las drogas que consumen o a los fármacos que
tis por CMV. También se han descrito casos de polirradiculoneuritis reciben. Las alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario, de las glándu-
y/o mielitis. La respuesta al tratamiento con ganciclovir, foscarnet las tiroides, paratiroides, suprarrenales, gónadas y páncreas endocrino
o cidofovir es difícil de predecir. son las más frecuentes.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se trata de una enferme- Las manifestaciones reumatológicas también son frecuentes. El síndrome
dad causada por un poliomavirus, el virus JC, que se observa en de Reiter y las artritis reactivas, la artritis psoriásica, las infecciones
fases avanzadas del sida. Se ha diagnosticado hasta en el 4% de osteoarticulares secundarias a gérmenes oportunistas y a la drogadicción
los pacientes con sida, aunque en estudios necrópsicos se puede y el síndrome seco asociado al HIV son las más frecuentes (v. sección VII,
identificar en el 8% de los casos. La supervivencia media de estos Reumatología y enfermedades sistémicas). La miopatía por zidovudina
pacientes solía ser inferior a 6 meses, aunque existen casos con una u otros análogos de nucleósidos (ddI, ddC, d4T) ha desaparecido en los
evolución superior al año. La recuperación inmunológica secunda- países desarrollados al no utilizarse estos antirretrovirales en la actualidad.
ria a los tratamientos antirretrovirales muy potentes ha mejorado También se han descrito casos de anemia intensa secundaria a la
el pronóstico de los pacientes con una leucoencefalopatía como infección por eritrovirus B19 e infecciones por Bartonella quintana y
primera manifestación del sida, pero, al contrario de lo que sucede Bartonella henselae. Estos cocobacilos causan varios síndromes clínicos
con otras infecciones oportunistas, su incidencia no se ha reducido secundarios a la proliferación vascular que producen en los órganos
y es todavía una causa relativamente importante de mortalidad. afectos, lo cual plantea el diagnóstico diferencial con el sarcoma de
• Linfoma cerebral primario. En la actualidad es muy raro y se observa Kaposi. La angiomatosis bacilar es el síndrome más frecuente y se
sólo en pacientes muy inmunodeprimidos. caracteriza por la aparición de fiebre, lesiones cutáneas (nódulos sub-
• Otras infecciones oportunistas. En áreas endémicas y en pacientes cutáneos, pápulas rojas, pedunculadas, hiperqueratósicas o celulíticas),
inmigrantes infectados por el HIV-1, ante un paciente infectado lesiones óseas y poliadenia. También pueden producir peliosis hepática,
y una meningoencefalitis aguda o subaguda, hay que considerar enfermedad por arañazo de gato, fiebre recurrente y, en ocasiones,
también la histoplasmosis, coccidioidomicosis y tripanosomiasis. endocarditis. Las infecciones por B. henselae están relacionadas con
La meningitis y la meningovasculitis luética en el curso de la sífilis exposición previa a los gatos.
probablemente son más frecuentes y graves si existe una inmunode- Otra situación clínica relativamente frecuente en estos pacientes es
presión de base provocada por una infección por el HIV-1. En la aparición de un síndrome febril sin focalidad aparente. Las causas
pacientes con masas cerebrales procedentes de América Latina debe son múltiples, de etiología infecciosa, neoplásica o inmunológica. Si
considerarse la enfermedad de Chagas. el paciente presenta un cuadro clínico agudo (< 7 días), debe sos-
pecharse una infección bacteriana por neumococo, H. influenzae,
Salmonella, Campylobacter o Staphylococcus aureus (en UDI activos). Si
Otros síndromes el síndrome febril tiene más de 7 días de duración, puede tratarse de
Desde las primeras fases de la infección puede observarse una polia- un síndrome orgánico secundario al propio HIV-1 (wasting syndrome),
denia generalizada, con adenopatías de 1-2 cm de diámetro, en cuyo de la primera infección oportunista (que en la mayoría de los casos, y
estudio histopatológico en estadios iniciales de la infección por el HIV-1 sobre todo en UDI, es la TBC seguida de la leishmaniasis, criptococosis
se observa una hiperplasia folicular linfoide y en las fases avanzadas e infecciones por CMV y M. avium-intracellulare) o de una neopla-
una foliculosis o un patrón mixto, como consecuencia de la depleción sia (linfoma, sarcoma de Kaposi). Sin embargo, hay que resaltar que
de los linfocitos CD4+ en los folículos linfoides. Si el paciente presenta algunas de las infecciones citadas pueden producir también cuadros

SECCIÓN XVII
un aumento de tamaño de las adenopatías en un territorio ganglionar, relativamente agudos y no hay que olvidar que estos pacientes también
el diagnóstico más probable, sobre todo en los UDI, es el de TBC. pueden tener enfermedades no relacionadas con la infección por el HIV.
Con la punción aspirativa o la muestra de tejido ganglionar se obtiene Desde la introducción del tratamiento antirretrovírico de gran
el diagnóstico en la mayoría de los casos. Con menor frecuencia se actividad se han descrito manifestaciones atípicas de los procesos
observan otras enfermedades, como linfoma, sífilis, toxoplasmosis e infecciosos comentados previamente que se han agrupado bajo los
infección por M. avium-intracellulare o sarcoma de Kaposi. epígrafes de síndromes inflamatorios de reconstitución inmunitaria (SIRI)
La afección ocular es bastante frecuente en los pacientes infectados o enfermedades de reconstitución inmunitaria. Estos síndromes se han
por el HIV-1 con enfermedad avanzada. Las más frecuentes son la descrito con casi todos los patógenos, pero se ha observado con más
coriorretinitis por CMV y los exudados algodonosos en relación proba- frecuencia con las micobacterias, hongos y virus. También se ha des-
blemente con el propio HIV-1. Con menor frecuencia se observan crito con neoplasias como el sarcoma de Kaposi. Aparece generalmente
coriorretinitis por T. gondii, luética, tuberculosa, por criptococo, durante las primeras semanas o meses de instaurar el tratamiento
P. jirovecii, o necrosis retiniana aguda producida por virus del grupo antirretrovírico de gran actividad en pacientes inmunodeprimidos
herpes. En los UDI activos puede observarse una coriorretinitis por con infecciones oportunistas («respuesta paradójica»). En ocasiones el
Candida albicans. inicio del tratamiento antirretrovírico pone de manifiesto («desenmas-
La afección renal es relativamente frecuente en los pacientes infecta- cara») la infección oportunista (p. ej., leucoencefalopatía multifocal
dos por el HIV, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. La progresiva). Desde el punto de vista inmunopatológico se debe a que
insuficiencia renal (generalmente necrosis tubular aguda o nefritis el tratamiento antirretrovírico reduce de forma notable la carga viral
intersticial) suele ser secundaria a procesos infecciosos que originan del HIV en plasma y tejido linfático, a un proceso de redistribución
hipotensión e hipovolemia o a fármacos nefrotóxicos. La glomerulos- linfocitaria con aumento de los linfocitos CD4 de memoria circulantes
clerosis focal y segmentaria, la nefropatía que más a menudo se rela- y a la restauración de la respuesta celular específica de patógeno. Las
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ciona directamente con el HIV, es, sin embargo, muy poco frecuente manifestaciones de este síndrome son diversas y dependen del órgano
en España. y de los microorganismos implicados. En general se observan reagudi-
La afección cardíaca, relativamente común en los estudios necrópsicos, zaciones de las infecciones que están en tratamiento o latentes (p. ej.,
tiene poca repercusión clínica. La endocarditis infecciosa se observa síndrome febril y poliadenopatías en infecciones por micobacterias,
generalmente en UDI activos. En los demás pacientes es infrecuente. uveítis en retinitis inactivas por citomegalovirus o empeoramiento de
La miocarditis puede estar causada por numerosos microorganismos la función hepática en pacientes con una hepatitis crónica vírica). En
(virus, hongos y protozoos), pero en pocas ocasiones los pacientes desa­ estos casos debe descartarse que el empeoramiento paradójico no sea
rrollan clínica de insuficiencia cardíaca. La miocardiopatía dilatada es la debido a un microorganismo resistente y no debe retirarse el tratamien-
entidad diagnosticada más a menudo. La pericarditis es relativamente to antimicrobiano ni antirretrovírico; el paciente puede precisar uso
frecuente. En España, por lo general, se debe a M. tuberculosis, pero se concomitante de antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides
han descrito otras etiologías infecciosas (M. avium-intracellulare, Nocar- e intervención quirúrgica en caso de desarrollo de abscesos (p. ej.,
dia spp., virus y hongos) y neoplásicas (linfoma, sarcoma de Kaposi). tuberculosis). Aunque la mortalidad de esta complicación es baja,

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2378 Sección XVII Enfermedades infecciosas

puede causar la muerte en algunas enfermedades oportunistas como la infección por el HIV-1. No es criterio diagnóstico de sida. Se presenta
criptococosis meníngea o la leucoencefalopatía multifocal progresiva. a menudo con afección extraganglionar (50%-60%), en especial en
hígado y médula ósea. La variedad histológica que predomina es la
■■NEOPLASIAS ASOCIADAS A LA INFECCIÓN de celularidad mixta, seguida de la depleción linfocítica y esclerosis
POR EL HIV-1 nodular (v. sección XIV, Hematología).
Sarcoma de Kaposi Neoplasia anogenital e infección por el virus
El sarcoma de Kaposi es una neoplasia originada en el endotelio vas- del papiloma humano
cular y linfático infrecuente hasta la epidemia de sida. Sin embargo, a Displasia cervical y carcinoma invasivo del cuello uterino. Se observa en
partir de 1980 el sarcoma de Kaposi epidémico pasó a convertirse en mujeres infectadas por el HIV en fases avanzadas de inmunodepresión.
la neoplasia más frecuente en los pacientes infectados por el HIV-1. Está relacionada con la infección genital por el papilomavirus humano
Este tumor constituye el elemento diagnóstico en aproximadamente el (HPV). Los CDC recomiendan el cribado del HPV y efectuar revisiones
9%-10% de los casos de sida. Se observa de forma casi exclusiva en los ginecológicas periódicas a todas las mujeres, como mínimo anuales, que
HSH. Antes del tratamiento antirretrovírico de gran actividad se decía incluyan una colposcopia y un examen citológico (Papanicolaou) con el
que hasta un 30% de estos pacientes desarrollaba la tumoración a lo fin de diagnosticar y tratar precozmente esta grave complicación.
largo de su enfermedad. En 1994 se aislaron secuencias de un virus de la Neoplasia anal. Se han descrito casos de lesiones precancerosas y car-
familia del herpes, hasta entonces desconocido, en el 90% de las mues- cinoma invasivo en HSH infectados. Se recomienda el cribado del
tras de tejido tumoral, el virus del herpes humano de tipo 8 (HVH-8). HPV y la realización periódica de anoscopias de alta resolución para
En la mayoría de los pacientes el sarcoma de Kaposi se presenta con el diagnóstico y tratamiento precoz.
lesiones cutáneas en forma de máculas, placas o nódulos asintomáticos, Otras neoplasias. Otras neoplasias observadas en estos pacientes son:
en general palpables, de distinto tamaño (unos milímetros a varios cen- cáncer de cabeza y cuello (HPV), cáncer de pulmón, hepatocarcinoma,
tímetros), fusiformes, con tendencia a la confluencia. Se localizan en la melanoma maligno, carcinoma de colon, cáncer de mama, tumores
mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y mitad superior del tórax. testiculares, cáncer de próstata e hipernefroma. Como la supervivencia
En un 10%-15% de los casos la forma de presentación es ganglionar, de los pacientes infectados por el HIV ha mejorado notablemente con
sin lesiones cutáneas. Un 5% se presenta con lesiones localizadas en la el tratamiento antirretrovírico, estas neoplasias no definitorias de sida
mucosa oral (es característica la afección del paladar) o del tubo diges- se observan cada vez con más frecuencia.
tivo. En más del 50% de los pacientes con manifestaciones cutáneas se
detecta afección visceral, en general ganglionar o digestiva (estómago, MORTALIDAD
intestino delgado y colon). También pueden estar implicados el hígado,
el pulmón, el corazón y excepcionalmente el cerebro. En la mayoría Las causas de muerte han cambiado en los pacientes infectados por
de los casos es asintomática, aunque en ocasiones puede producir el HIV con acceso al tratamiento antirretrovírico de gran actividad.
complicaciones locales (obstrucción intestinal, hemorragia digestiva). Por un lado, se han reducido las causas secundarias a las enfermedades
Antes del tratamiento antirretrovírico de gran actividad, la afección oportunistas relacionadas con el sida; el linfoma y la leucoencefalopatía
pulmonar conllevaba mal pronóstico. Esta puede manifestarse con multifocal progresiva son las más frecuentes. Por otro lado, han aumen-
un cuadro clínico similar a la neumonía por P. jirovecii, aunque la tado las causas no relacionadas con el HIV, similares a la población
radiografía de tórax suele mostrar un patrón más nodular y, en oca- general; las más frecuentes son las neoplasias (hígado, pulmón, colon),
siones, derrame pleural. Los factores asociados a buen pronóstico en las enfermedades cardiovasculares y, en los pacientes con coinfecciones
el sarcoma de Kaposi son tumoración confinada a la piel, con o sin por el virus C o B de la hepatitis, la enfermedad hepática terminal y
afección ganglionar o de la mucosa oral (afección no nodular limitada el cáncer de hígado. Por el contrario, en los países con pocos recursos
al paladar), cifra de linfocitos CD4 superior a 200/mL, ausencia de económicos, las infecciones oportunistas en general, y la tuberculosis
antecedentes de infecciones oportunistas o muguet, ausencia de sínto- en particular, son todavía las principales causas de muerte.
mas B (fiebre, sudoración, diarrea o pérdida de peso) y buena calidad
de vida (índice de Karnofsky > 70%). Los pacientes que carecen de
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN
estos factores tienen mal pronóstico, con un curso clínico agresivo. POR EL HIV Y MONITORIZACIÓN
DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA
Linfoma no hodgkiniano Las pruebas de detección directa e indirecta del HIV sirven, fun-
Es la segunda neoplasia más frecuente en la infección por el HIV-1, con damentalmente, para diagnosticar si una persona se halla infectada
una incidencia 40 veces superior a la de la población general. El HIV-1 por el virus (métodos serológicos) y, en caso afirmativo, cuál es la
no parece tener un papel etiológico directo en la génesis de los LNH. La actividad replicativa del mismo (cuantificación de las copias de RNA-
estimulación y proliferación continuadas de linfocitos B, paso necesario HIV-1/mL de plasma o carga viral), que se emplea además como
en la génesis de los LNH, en los pacientes infectados por el HIV-1, marcador pronóstico y de eficacia del tratamiento antirretrovírico
puede ser debida a: a) inmunodeficiencia; b) infecciones persistentes, (secuenciación o genotipado HIV-1). La detección en el suero de las
especialmente por el virus de Epstein-Barr (EBV) y otros virus del grupo personas infectadas de anticuerpos específicos (anticuerpos anti-HIV)
herpes (HVH-8), y c) producción continuada de citocinas responsables de por enzimoinmunoanálisis (EIA) es el método empleado con más
la activación y proliferación de linfocitos B (IL-6, IL-10 e IL-14). Además, frecuencia para el diagnóstico de la infección por el HIV.
este estado de activación/proliferación aumenta la probabilidad de que Para el diagnóstico de la infección por los HIV deben utilizarse reac-
ocurran lesiones que afecten a genes sensibles (p. ej., C-MYC, RAS, BCL- tivos que detecten anticuerpos frente al HIV-1 y HIV-2 y posean una
6, P53). Finalmente, la misma inmunodepresión impide la eliminación buena sensibilidad a los grupos M y O del HIV-1. En la actualidad,
efectiva de estas clonas anómalas. Casi todos los linfomas son de estirpe B los análisis de tercera o cuarta generación (detección de anticuerpos y
y, por lo general, agresivos, con predominio del linfoma inmunoblástico antígeno p24) son los que poseen una mayor sensibilidad. Los resul-
(linfoma de célula B grande) y el difuso de células pequeñas no hendidas tados positivos deben confirmarse mediante la técnica de Western
(linfoma de Burkitt). Desde el punto de vista clínico, los linfomas suelen blot (WB), que permite una evaluación puntual de las especificidades
ser de inicio extraganglionar; las localizaciones más frecuentes son el de reactividad de anticuerpos frente a las distintas proteínas del virus.
SNC (v. sección XII, Neurología), la médula ósea, el tubo digestivo y el En determinadas situaciones (recién nacidos de madres infectadas y
hígado (v. sección XIV, Hematología). Se observa en el 1%-3% del total primoinfección, entre otras) la detección de ácidos nucleicos ha demos-
de casos de sida y es independiente de la forma de transmisión del HIV. trado ser de gran ayuda al diagnóstico serológico o incluso poseer una
eficacia superior. Así, la detección del DNA-provírico en linfocitos de
Linfoma de Hodgkin sangre periférica y/o el RNA en plasma son técnicas homologadas para
Es 7-10 veces menos frecuente que los LNH. No predomina en ningún el diagnóstico de la infección congénita, ya que aportan un resultado
grupo de riesgo. Puede presentarse en cualquier fase evolutiva de la concluyente a los 3 meses de vida del lactante, sin tener que esperar los
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 Infecciones causadas por los virus de la inmunodeficiencia humana de tipos 1 y 2 Capítulo 299 2379

18 meses que suele tardar la negativización de los anticuerpos transferi-

dos pasivamente de la madre al feto. La carga viral se ha utilizado como APROXIMACIÓN CLÍNICA AL PACIENTE
factor pronóstico y, por tanto, para evaluar el inicio del tratamiento y INFECTADO POR EL HIV O CON SIDA
para monitorizar la eficacia terapéutica del tratamiento antirretrovírico. Cuando un paciente acude por primera vez a la consulta, el médico
Adicionalmente, ha demostrado ser útil en el cribado de los períodos
debe plantearse las siguientes preguntas: a) ¿está el paciente infectado
ventana durante la primoinfección, fase de la infección durante la cual
por el HIV?, y b) si lo está, ¿en qué estadio clínico se encuentra?, ¿qué
la determinación de anticuerpos todavía es negativa. La sensibilidad
riesgo tiene de progresar su infección? y ¿qué medidas preventivas y
y la especificidad de la carga viral del RNA del HIV-1 en plasma son
del 100% y del 97%, respectivamente. Sin embargo, hay que destacar terapéuticas se deben instaurar?, ¿cuál debe ser la frecuencia de los
que la determinación de la carga viral no es una técnica homologada controles?
para realizar el diagnóstico de la infección. Por ejemplo, no detecta ni Si las pruebas diagnósticas son negativas, el examen serológico del
el HIV-2 ni el grupo O del HIV-1 y se han descrito hasta un 4% de HIV-1 debe repetirse al mes y a los 3 meses si ha cesado la exposición
falsos positivos en población sin factores de riesgo. al HIV-1 o cada 3 meses si esta persiste (p. ej., drogadicción activa
Finalmente, con respecto de la detección de resistencias del HIV-1 o relaciones sexuales no protegidas), teniendo en cuenta el período
a los fármacos antirretrovirales, existen dos tipos de aproximación: ventana de la primoinfección, en el que no se detectan los anticuerpos,
los análisis genotípicos y los fenotípicos. Los primeros se basan en la y en el que por tanto debe solicitarse la carga viral del HIV-1 o una
amplificación genética de aquellas regiones del genoma del HIV-1 prueba de cuarta generación que combine la detección de anticuerpos
implicadas en el desarrollo de resistencias (regiones de la transcriptasa y el antígeno p24. Hay que indicar al paciente cuáles son las medidas
inversa, proteasa, integrasa y envoltura), para el posterior análisis de preventivas para evitar la adquisición y transmisión de la infección. Si
su secuencia de nucleótidos y detección de las mutaciones asociadas el paciente está infectado por el HIV-1 y no ha recibido tratamiento
con la aparición de resistencias. Los métodos fenotípicos definen si antirretrovírico, debe tenerse en cuenta que el HIV-1 sigue un curso
una cepa de HIV-1 es sensible o resistente a un determinado fármaco crónico de varios años de evolución y que sobre todo afecta al sis-
antirretrovírico en función de su capacidad de replicación ante concen- tema inmunitario y al sistema nervioso, por lo que se debe realizar
traciones crecientes del fármaco in vitro. En la actualidad sólo es posible una anamnesis, una exploración física y exámenes complementarios
incorporar a la práctica clínica los métodos genotípicos y a lo sumo (tabla 299-4), con el fin de determinar: a) el estadio clínico de la
estimar el fenotipo a partir de los datos del genotipo (fenotipo virtual). infección por el HIV; b) el estado inmunitario por si debe iniciarse

Tabla 299-4  Pruebas complementarias que deben efectuarse a un paciente infectado por el HIV-1a
PERIODICIDAD DE LOS EXÁMENES
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PRIMERA VISITA PACIENTES SIN TARV PACIENTES CON TARV
Hemograma y fórmula leucocitaria Sí 6 meses 6 meses
Recuento plaquetario Sí 6 meses 6 meses
Bioquímica básicab que incluya filtrado glomerular Sí 6 meses 6 meses
Sedimento de orina, cociente proteína/creatinina y glucosuria Sí SP Anual
(tira reactiva)

SECCIÓN XVII
Radiografía de tórax y ECG Sí SP SP
PPD-pruebas de detección de interferón gamma Sí Anual Anuali
Serologías
  Virus de la hepatitis A, B y Cc Sí No No
  Toxoplasma gondii Sí SP SP
  Citomegalovirus Sí SP SP
  Treponema pallidum Sí SP SP
Pruebas en relación con el HIV-1
  Anticuerpos (ELISA)d Sí No No
  Carga viral de RNA HIV-1 en plasma Sí 6 meses 6 meses
  Genotipo de resistencias del HIV-1e Sí No SP
Tropismo viral f No No SP
HLA-B57*01 f
No No SP
Subpoblaciones linfocitarias (CD4/CD8) Sí 6 meses 6-12 meses
Densitometría (DEXA) g
Sí SP SP
Examen de parásitos en heces Sí SP SP
Test neuropsicológicos h Sí 12 meses SP
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a
Si existe promiscuidad sexual, debe efectuarse frotis cervical, faríngeo, rectal y anal para gonococo y Chlamydia. Se ha de solicitar, cada 6-12 meses, en mujeres una citología cervical y en
varones una rectal si existe riesgo de carcinoma de cérvix o anal (virus del papiloma humano). A partir de los 50 años, en los varones debe solicitarse el antígeno específico de la próstata
(PSA), y en las mujeres, una mamografía.
b
La bioquímica básica debe incluir glucemia, colesterol, triglicéridos, HDL, LDL, triglicéridos, ácido úrico, creatinina, sodio, potasio, calcio, fosfato, filtrado glomerular (CKD-EPI), función
hepática completa, lactato-deshidrogenasa (LDH), creatín-fosfocinasa (CPK), amilasas y lipasas.
c
Si el antígeno Australia (HbsAg) o la serología del VHC son positivas, se ha de solicitar en plasma el DNA del VHB y el RNA cuantitativo, así como el genotipo del VHC.
d
Si el paciente sólo tiene un examen previo, debe solicitarse otro test de ELISA o de Western blot.
e
Al realizar el estudio genotípico se puede conocer el subtipo viral.
f
Deben solicitarse el tropismo viral antes de administrar maraviroc y el HLA-B57*01 antes de administrar abacavir.
g
Debe repetirse periódicamente en pacientes con factores de riesgo (v. texto).
h
Con el fin de detectar alteraciones cognitivas asociadas al HIV-1.
i
Si el PPD o las pruebas de detección de interferón gamma son negativas, deberán repetirse anualmente.
PPD: intradermorreacción a la tuberculina; SP: si precisa; TARV: tratamiento antirretroviral.

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2380 Sección XVII Enfermedades infecciosas

profilaxis primaria frente a determinadas infecciones oportunistas; c) la debe efectuarse por sistema la prueba de la tuberculina combinada o
carga viral en plasma, y d) un estudio genotípico de resistencias, por si no con pruebas de detección de interferón en sangre (Quantiferon®,
le han trasmitido un HIV-1 con resistencias a los antirretrovirales. En ELISPOT®) y solicitarse, como mínimo, las serologías para toxoplasma
la actualidad, el tratamiento antirretrovírico se indica en la mayoría de y CMV, ya que los enfermos seropositivos pueden desarrollar dichas
los pacientes independientemente de la cifra de linfocitos CD4. Por infecciones. También debe solicitarse el análisis serológico de la sífilis,
otra parte, si el paciente está tomando tratamiento antirretrovírico, se los marcadores del virus A, B y C y un examen de parásitos en heces (en
debe valorar su eficacia mediante una determinación de la carga viral. pacientes con promiscuidad sexual). Los pacientes seronegativos para la
La anamnesis persigue los siguientes objetivos: a) identificar la fecha hepatitis A y B son candidatos para la vacunación y en los pacientes con
aproximada de la infección (transfusión, cuadro clínico de seroconver- antígeno Australia o con anticuerpos frente al VHC deberán efectuarse
sión), ya que la progresión del sida es lenta en los primeros 2-4 años y las pruebas complementarias pertinentes para confirmar la infección
aumenta de forma importante a partir de los 5 años; b) conocer la con- vírica y valorar el grado de afección hepática. En todos los pacientes
ducta de riesgo del paciente (p. ej., drogadicción, homosexualidad), para se debe solicitar la serología luética y descartar infecciones subclínicas
identificar precozmente los procesos específicos asociados (p. ej., enfer- faríngeas, anales o vaginales por gonococo y Chlamydia; d) detectar
medades de transmisión sexual o infección por virus de la hepatitis); c) si precozmente el deterioro cognitivo-motor menor asociado al HIV
se conoce a la persona que ha causado la infección (p. ej., pinchazo con mediante los exámenes neuropsicológicos apropiados, y e) conocer
una aguja del personal sanitario), debe investigarse si recibía tratamiento el estado inmunológico del paciente y la actividad vírica del HIV,
antirretrovírico, ya que puede haberse infectado por una cepa de HIV solicitando las subpoblaciones linfocitarias (CD4, CD8) y la carga viral
resistente y ello puede cambiar el enfoque terapéutico; d) conocer el en plasma. Esta información permitirá conocer el riesgo que tiene un
país de origen en los inmigrantes, las residencias previas y los viajes que paciente de desarrollar el sida (v. tabla 299-1), y el momento de ins-
ha efectuado, su profesión, sus aficiones y el tipo de alimentación y si taurar la profilaxis primaria frente a determinados microorganismos.
tiene animales domésticos, con el fin de tener en cuenta los patógenos En la actualidad, el tratamiento antirretrovírico se indica en la mayoría
a que puede haber estado expuesto (p. ej., Histoplasma, Strongyloides, de los pacientes, independientemente de la cifra de linfocitos CD4. Los
Salmonella, T. gondii, etc.) y de darle recomendaciones para evitarlos; pacientes que no quieran recibir tratamiento antirretrovírico o los con-
e) conocer las vacunaciones que ha recibido e infecciones que ha tenido troladores de élite (pacientes capaces de controlar la replicación viral
el paciente desde su infancia, ya que permitirá identificar procesos de forma espontánea y sin tratamiento antirretroviral) se controlarán
(p. ej., TBC, toxoplasmosis, virus herpéticos) que pueden reactivarse cada 6 meses y los que lo inician deben controlarse al mes, a los 3
en la infección por el HIV-1 y, además, requerir profilaxis primaria; meses y posteriormente cada 6 meses. En los controles se debe evaluar
f ) efectuar una anamnesis detallada con el fin de saber si el paciente ha la eficacia del tratamiento mediante la determinación de la carga viral
tenido o tiene infecciones relacionadas con el HIV-1 (p. ej., muguet) y la cifra de linfocitos CD4, y su toxicidad clínica o biológica con el
o diagnósticas de sida (p. ej., efectuar test neuropsicológicos para el fin de conocer cuándo debe modificarse. En caso de fracaso virológico
diagnóstico precoz de la demencia), con el fin de efectuar un diagnóstico se deben realizar test genotípicos de resistencias para conocer cuál es
precoz y conocer el estadio clínico, y g) saber si existen antecedentes la mejor opción terapéutica para el paciente. En los pacientes estables
de alergia a fármacos (p. ej., sulfamidas) que se utilizan con frecuencia. y suprimidos con tratamiento antirretrovírico y con un nivel superior
Además, como el pronóstico de la infección por el HIV ha mejorado a 350 células/mm3, la cifra de CD4 se puede controlar anualmente.
notablemente en los países desarrollados y la población afectada va En la tabla 299-5 se especifica cuándo debe instaurarse la profilaxis de
envejeciendo, también deben evaluarse de forma sistemática otros las infecciones oportunistas y con qué periodicidad deben controlarse
problemas generales de salud como: los pacientes.
• Riesgo de enfermedad cardiovascular: antecedentes familiares o
personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia TRATAMIENTO
o enfermedad cardiovascular, si existe consumo de anabolizantes,
hábito tabáquico, obesidad o vida sedentaria. El tratamiento de la infección por el HIV-1 persigue dos objetivos:
• Riesgo de enfermedad hepática: en los pacientes con hipertransami- a) encontrar una combinación de fármacos con gran actividad antirre-
nasemia o antecedentes de drogadicción parenteral deberá evaluarse trovírica, que sean capaces de suprimir prácticamente la replicación del
si se debe a una infección crónica por los virus de la hepatitis B, C HIV-1, y b) permitir que el sistema inmunitario se reconstituya. Persis-
o D o al abuso de alcohol. tirá una infección latente y posiblemente un bajo nivel de replicación
viral. Erradicar la infección parece muy difícil, mientras que una
Puede requerirse la realización de pruebas complementarias para conocer curación funcional (remisión prolongada tras retirar el tratamiento
el grado de afección hepática y si existe cirrosis (ecografía, FibroScan®). antirretrovírico) es un objetivo más modesto y quizá alcanzable a
La coinfección por el HIV-1 acelera el curso natural de estas infecciones medio plazo.
y el tratamiento antirretrovírico puede originar diversos grados de hepa-
totoxicidad. En los pacientes con hepatitis crónica por los virus de la
hepatitis C o B debe plantearse el tratamiento antivírico específico de ■■TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO
estas coinfecciones. En los pacientes con cirrosis descompensada que La supresión de la replicación del HIV-1 se traduce en un retraso
no tienen infecciones oportunistas previas o si las han tenido estas se significativo o en una ausencia de evolución clínica y una importante
pueden prevenir y tratar de forma eficaz, tienen una cifra de linfocitos disminución de la mortalidad. Al mismo tiempo se evita la selección
CD4 mayor de 100/mL y un tratamiento antirretrovírico eficaz, deben de mutantes resistentes preexistentes y su acúmulo. La toxicidad a largo
ser valorados para trasplante hepático. Los mismos criterios, con una plazo (alteraciones del perfil lipídico y de la grasa corporal o lipodis-
cifra de linfocitos CD4 superior a 200/mL, se utilizan para valorar otros trofia) de los antirretrovirales, junto con la imposibilidad de erradicar
trasplantes de órgano sólido (riñón, corazón). Es fundamental una el HIV y el hecho de que es posible restaurar al menos en parte el
exploración física completa que servirá además de referencia en el futuro. sistema inmunitario con el tratamiento antirretrovírico, aunque este
Los objetivos de los exámenes complementarios (v. tabla 299-4) son se inicie en fases relativamente avanzadas, hizo que las indicaciones
los siguientes: a) confirmar la infección por el HIV; b) tener una del tratamiento antirretrovírico fueran relativamente conservadoras
analítica general que incluya perfil lipídico y el filtrado glomerular, (inicio en fases intermedias o incluso relativamente avanzadas de la
el sedimento de orina y el cociente proteína/creatinina en orina, un enfermedad que suelen asociarse a unas cifras de linfocitos T CD4 de
ECG y una radiografía de tórax basales del paciente, que permitirán entre 200 y 350). Los nuevos fármacos tienen un perfil de tolerancia
identificar problemas de salud asociados, enfermedades oportunistas sustancialmente mejor y son mucho más cómodos de administrar, por
o servirán de referencia para detectar toxicidades si se inicia el trata- lo que cada vez más se recomienda a todos los pacientes infectados
miento antirretrovírico; c) conocer las infecciones que ha padecido independientemente del nivel de linfocitos CD4+. Con ello podríamos
con el fin de determinar si existe riesgo de recidiva y efectuar profilaxis reducir la incidencia de algunas complicaciones oportunistas que no
primaria con isoniazida en los positivos a la tuberculina. Para ello precisan un gran nivel de deterioro inmunológico para desarrollarse
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