H: C323899

F:93

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO

OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (a):

GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL
DNI: 70205928
Fecha: 18 - 06 - 2022

Tipo de Evaluación: Pre-Ocupacional: Periódico: Retiro:

Grupo y Factor Sanguineo: O A B AB Rh(+) Rh(-)

Nombre y Apellidos: GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL

Documento de Identidad: 70205928 Edad: 29 años Género: M F

Puesto al que postula INSTRUCTUCTOR SSO

Ocupación Actual o última

Empresa INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA

Contratista INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA

Historia clinica: C90719

Conclusiones:VER INFORME OCUPACIONAL ADJUNTO

Apto
(para el puesto en el que
trabaja o postula)
- Comentarios sobre la Aptitud

Apto con Restricciones

(para el puesto en el que
trabaja o postula)
X
USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES . . . .
No Apto .
(para el puesto en el que
trabaja o postula)
- .
.

APTITUD SUJETA A EVALUACIÓN Y REVISIÓN DEL MÉDICO OCUPACIONAL DE EMPRESA

Recomendaciones:

1. RÉGIMEN DIETÉTICO Y EJERCICIOS

2. USAR CORRECTORES VISUALES

Fecha Atencion: 21 / 06 / 2022 Sello y Firma del Médico que

CERTIFICA
FECHA DOCUMENTO ORIGINAL DE TRANSCRIPCIÓN: 18/06/2022

Print: 1 - - 21/06/2022 14:18:19 http://hidmor.com.pe

 HC: C323899
FICHA MEDICO OCUPACIONAL SEGÚN RM 312
GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL
F:197

N° de Ficha Reubicación
C323899 Fecha 2022-06-21 TRANS. DE: 18/06/2022
Medica Reincorporación
Retiro
Tipo de Tiempo de
Pre-Ocupacional Periodica Puesto actual
Evaluación trabajo
Lugar del Examen: Departamento CAJAMARCA Provincia CAJAMARCA Distrito CAJAMARCA
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA
Actividad Económica: 9499-ACTIVIDADES DE OTRAS ASOCIACIONES N.C.P
Lugar de trabajo
Ubicación Departamento LIMA Provincia LIMA Distrito LA VICTORIA
Puesto al que postula ( Sólo Pre ocupacional ) : INSTRUCTUCTOR SSO
II.FILIACION DEL TRABAJADOR( Llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)
Apellidos y Nombres GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL
Fh.Nacimiento Dia 29 Mes 05 Año 1993
Lugar de Nacimiento CAJAMARCA-CAJAMARCA-CAJAMARCA
Dom.Fiscal Avenida/Calle/Jirón/Pasaje PSJ. MACO CAPAC 108
Distrito CAJAMARCA Provincia CAJAMARCA Departamento CAJAMARCA
Minerales explotados o Procesados: Ninguno
Superficie X Concentradora Subsuelo
Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
Altitud de la labor 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
3001 a 3500 m mas de 4501 m
Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet.
Exposición Vib segmentaria Solventes Posturas PVD
Metales
Vib total Turnos Otros(Especifique)
pesados
Edad 29 Años
Masculino
Sexo Documento de Identidad ( carnet de extranjeria , DNI, Pasaporte ) 70205928
Femenino
Estado Civil CASADO Grado de Instrucción UNIVERSITARIO
Tiempo de residencia en lugar
Residencia en lugar de trabajo SI X NO - . años
de trabajo
ESSALUD - EPS X OTRO - SCTR X OTRO
Correo Electronico . Telefono 958988995;958988995 -
N°Total de Hijos Vivos . N° dependientes: . .
III.ANTECEDENTES OCUPACIONALES ( Llenar con letra clara o marque con una X lo solicitado )
Empresa-Lugar Área de Tiempo de labor Exposición Uso de
Ocupación Actividad Fecha
Geográfico Trabajo Superficie Subsuelo Ocupacional EPP
INGENIERO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
YANACOCHA SOMMA 2022 3 MESES POST INAD,MOV REP BASICO
SLAUD GENERALES
INGENIERO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
CONNAR SOMMA 2021 3 MESES POST INAD,MOV REP BASICO
SALUD GENERALES
INGENIERO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
ABZ INGENIEROS SOMMA 2021 1 AÑO POSTINAD,MOV REP BASICO
SALUD GENERALES

IV.- ABSENTISMO LABORAL

ENFERMEDAD ACCIDENTE OTROS
DETALLE
SI ( - ) NO ( X ) SI ( - ) NO(X ) - X
Relacionada al trabajo . X . X - X
Diagnostico . X . X - X
Dias de Descanso Medico . X . X - X
V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

ENFERMEDAD PERSONALES FAMILIARES ENFERMEDAD PERSONALES FAMILIARES

Hipertension
NIEGA NIEGA Diabetes NIEGA NIEGA
Arterial
Dislipidemias NIEGA NIEGA Tuberculosis NIEGA NIEGA
Convulsiones NIEGA NIEGA ITS NIEGA NIEGA
Quemaduras NIEGA NIEGA Asma NIEGA NIEGA
Alergias NIEGA NIEGA Cirugia NIEGA NIEGA
Hepatitis B NIEGA NIEGA Tifoidea NIEGA NIEGA
Cancer NIEGA NIEGA Otros NIEGA NIEGA
VI. HABITOS NOCIVOS
NO NO
Alcohol Tabaco
. .
NO NO
Medicamentos Drogas
. .
COVID 19(COMPLETA)
TETANOS/DIFTERIA(COMPLETA)
HEPATITIS A(COMPLETA)
Inmunizaciones
HEPATITIS B(COMPLETA)
INFLUENZA(COMPLETA)
FIEBRE AMARILLA(COMPLETA)
VII. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)
Perimetro
Talla (m) 1.80 Peso (Kg) 114 IMC 35.19 115 cm
Abdominal
Examen Clínico
F.Resp. 20 x min F.Card. 72 x min. P.A. 100 / 70 Temperatura 36.6 ºC
Otros
FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs %
FVC: : . .%

FEV1: : . .%

FEV1/FVC: : . .%

FEF 25-75%: : . .%

Conclusion :

Ectoscopia: ABEG
Estado mental: VER INF. PSICOLOGICO

Examen Fisico
Organo o Sistema Sin Hallazgos Hallazgos
Piel: NORMAL
Cabeza: NORMOCEFALO
Cuello: NORMAL

Boca: NORMAL
Amigdalas: NORMAL Piezas en mal estado: .
Faringe: NORMAL Piezas que faltan: .
Laringe: NORMAL

Sin Corregir Corregida

Ojos
O.D O.I O.D O.I Enfermedades Oculares : AMETROPIA BILATERAL PARCIALMENTE CORREGIDA
Vision de Cerca J1 J1 . .
Vision de lejos 20/70 20/30 20/25 20/20 Reflejos Pupilares : CIRLA
Vision de colores TEST ISHIHARA NORMAL Test Estereopsis: NORMAL
Motilidad Ocular NORMAL

OIDOS Audicion derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 OIDOS Audicion izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 15(O) 10(O) 15(O) 25(O) 20(O) 25(O) 25(O) dB (A) 10(X) 10(X) 15(X) 10(X) 15(X) 20(X) 15(X)
OTOSCOPIA Frecuencia Cardiaca: 72 x min. Presion Arterial Sistémica
OD CAE PERMEABLE Frecuencia Respiratoria: 20 x min Sistólica 100 mmHg
OI CAE PERMEABLE Saturacion Presion O2: 96 % Diastólica 70mmHg

TÒRAX Y PULMONES NORMAL ANORMAL DESCRIPCION BPMV EN ACP NO RALES

MIEMBROS SUPERIORES: S/A Y FUNCIONALES

MIEMBROS INFERIORES: S/A Y FUNCIONALES
REFLEJOS OSTEO-TENDINOSOS: CONSERVADOS MARCHA: SIN ALTERACIONES
COLUMNA VERTEBRAL: NORMAL
ABDOMEN: B/D,RHA+,NO DOLOR TACTO RECTAL
No se hizo Anormal
Normal Describir en Observac.
ANILLOS INGUINALES: NORMAL HERNIA: AUSENTES VÀRICES: AUSENTES
ORGANOS GENITALES: NORMAL GANGLIOS: NO ADENOMEGALIAS
Lenguaje, atencion, memoria, orientacion, inteligencia, afectividad: LOTEP
Vertices: NORMAL
Campos pulmonares: NORMAL
Hilios: NORMAL

Senos: NORMAL Mediastinos NORMAL

Conclusiones radiográficas
RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. Silueta cardiovascular NORMAL
INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR

Nº Rx: 70205928 Glucosa:

Fecha: 18/06/2022 Urea:
Calidad: BUENA (1) Creatina:
Simbolos: NINGUNO Hemoglobina: 16.5
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C St Grupo sanguineo: O
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Factor RH: +
imagen
Sin neumoconiosis radiografica de Examen de Orina: NORMAL
CON NEUMOCONIOSIS
exposicion a polvo
"NORMAL" "Sospecha" Otros examenes:
IX.- CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS

RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR

X.- HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

PATRÓN LABORATORIAL NORMAL

XI.- CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

SEGUN LA CLASIFICACION DE KLOCKHOFF MODIFICADA AUDIOGRAMA OIDO DERECHO COMPATIBLE CON NORMOACUSIA, SEGUN LA CLASIFICACION DE
KLOCKHOFF MODIFICADA AUDIOGRAMA OIDO IZQUIERDO COMPATIBLE CON NORMOACUSIA

XII.- CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIII.- OTROS

OBESIDAD GRADO II (SE ADJUNTA INFORME DE NUTRICIONISTA) E66.9

PRESION ARTERIAL NORMAL
AMETROPIA BILATERAL PARCIALMENTE CORREGIDA H52.3

EKG: DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES

APTO: APTO CON RESTRICCIONES: X NO APTO: -

XV.RECOMENDACIONES
RÉGIMEN DIETÉTICO Y EJERCICIOS
USAR CORRECTORES VISUALES
Huella Digital y Firma del trabajador

GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL

Nombre del Paciente

DNI: 70205928

Firma y Sello Médico Ocupacional Firma y Sello Evaluador

 HISTORIA OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres: GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL Nº Registro C90719 Fecha Nacimiento 1993-05-29 Sexo: MASCULINO
Lugar de Nacimiento: CAJAMARCA-CAJAMARCA-CAJAMARCA Lugar de procedencia: CAJAMARCA
Profesion:
Tiempo de Trabajo Uso Epp
Fecha de Inicio Empresas Altitud Actividades de la Empresa Area de Trabajo Ocupacion Peligros/Agentes Ocupacionales
Subsuelo Superficie Tipo Epp
2022 YANACOCHA 3500 SERVICIOS GENERALES SOMMA INGENIERO DE SEGURIDAD Y SLAUD 3 MESES POST INAD,MOV REP BASICO
2021 CONNAR 4200 SERVICIOS GENERALES SOMMA INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD 3 MESES POST INAD,MOV REP BASICO
2021 ABZ INGENIEROS 3800 SERVICIOS GENERALES SOMMA INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD 1 AÑO POSTINAD,MOV REP BASICO

FECHA
18 06 2022
Huella del Trabajador Firma del Trabajador

Firma y Sello Médico Ocupacional Firma y Sello Evaluador

 VALORACION MUSCULO ESQUELETICA: EXAMEN CLINICO
Apellidos y Nombres: GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL H.C.: C323899
Edad: 29 D.N.I.: 70205928
Sexo: MASCULINO Empresa: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA Contratista: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA
DETALLE DEL PUESTO: INSTRUCTUCTOR SSO
Manipulacion de carga Postura habitual Movimientos repetitivos Periodo de
Area de Trabajo
<25 25-50 >50 Sentado Pie CabezaTroncoMMSS MMII Tiempo
.. .. .. .. .. NO NO SI NO 08 HORAS
CUESTIONARIO DE SINTOMAS RESP. A TODOS LOS CASOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO PROBLEMAS
Usted ha tenido en los ultimos 12 meses
Durante los ultimos 12 meses ha estado incapacitado para
problemas (dolor, curvaturas, etc) a nivel ¿Ha tenido problemas en los ultimos siete dias?
su trabajo (en casa o fuera) por causa del problema:
de:

Nuca: NO NO NO
Hombros:
H. derecho: NO NO NO
H. izquierdo: NO NO NO
Amb. Hombros: NO NO NO
Codos:
Codo derecho: NO NO NO
Codo izquierdo: NO NO NO
Ambos Codos: NO NO NO
Puños / Manos:
La Derecha: NO NO NO
La Izquierda: NO NO NO
Ambos: NO NO NO
Columna:
C. alta (dorso): NO NO NO
C. baja (lumbares): NO NO NO
Caderas:
Derecha: NO NO NO
Izquierda: NO NO NO
Rodilla:
Derecha: NO NO NO
Izquierda: NO NO NO
Tobillos / Pies:
Derecho: NO NO NO
Izquierdo: NO NO NO
Detallar Antecedentes Medicos Positivos:
Fecha Diagnostico Tratamiento Comentarios
. . . .
EXAMEN FISICO: COLUMNA VERTEBRAL:
COLUMNA VERTEBRAL DESVIACION DEL EJE ANTERIOR - POSTERIOR DESVIACIONES DEL EJE LATERAL
Curvas Fisiologicas ANT-Post NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA EJE LATERAL NORMAL CONCAVIDAD D CONCAVIDAD I
Cervical X - - Dorsal X - -
Dorsal X - - Lumbar X - -
Lumbar X - -
MOVILIDAD - DOLOR
FLEXION EXTENSION LATER IZQUIERDA LATE. DERECHA ROT DERECHA ROT IZQUIERDA IRRADIACION
CERVICAL NO NO NO NO NO NO NO
DORSO LUMBAR NO NO NO NO NO NO NO
PALPACION
Exploracion (+) / (-)
Apofisis espinosas dolorosa Contractura muscular
Derecho -
Lasegue
Columna cervical NO NO Izquierdo -
Columna Dorsal NO NO Derecho -
Test de Schober
Columna Lumbar NO NO Izquierdo -
EXTREMIDADES SUPERIORES / INFERIORES
EXPLORACION RODILLAS (+) / (-) VARO VALGO
EXPLORACION MUÑECAS (1) (+) / (-)
Derecho - Derecho NO NO
TEST DE APLEY Codo
Derecho - Izquierdo - Izquierdo NO NO
Test de Phalen
Izquierdo - EXPLORACION MUÑECAS (2) CAVO PLANO
Derecho - Derecho - Derecho NO NO
Test de Tinel Test de Finkelstein Pie
Izquierdo - Izquierdo - Izquierdo NO NO
ARTICULACIONES:
Articulacion Abducc. Flexión Extens Rot. Ext. Rot. Int Irrad. Alt. Masa
Dch. 0 0 0 0 0 0 0
Hombro
Izq. 0 0 0 0 0 0 0
Dch. 0 0 0 0 0 0 0
Codo
Izq. 0 0 0 0 0 0 0
Dch. 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca
Izq. 0 0 0 0 0 0 0
Dch. 0 0 0 0 0 0 0
Cadera
Izq. 0 0 0 0 0 0 0
Dch. 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla
Izq. 0 0 0 0 0 0 0
Dch. 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo
Izq. 0 0 0

Grado 0 Ausencia de los signos y sintomas

Grado 1 Existencia de sintomatologia sugestiva y/o dolor en reposo
Grado 2 Grado 1 mas contractura y/o dolor a la movilización
Grado 3 Grado 2 mas dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 mas limitación funcional evidentemente clinicamente

CONCLUSIONES:

CLINICAMENTE SANO

OBSERVACIONES :

NO APLICA

Fecha: 2022-06-18 Firma del Trabajador Huella Digital del Trabajador

GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL 70205928

Nombre y Apellidos DNI

 H: C90719
I:203
D: 21 / 06 / 2022

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA

Apellidos y Nombres: GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL DNI: 70205928

Ocupacion: INSTRUCTUCTOR SSO Edad: 29
Domicilio: PSJ. MACO CAPAC 108 Fh Nac: 1993-05-29
Empresa Destino: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA Sexo: MASCULINO
Contratista: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA Celular: 958988995

ANTECEDENTES SI NO SI NO

SOPLO CARDIACO - X CANSANCIO RAPIDO - X

PRESION ALTA - X MAREOS - X
DOLOR PRECORDIAL - X PALPITACIONES - X
ATAQUE AL CORAZON - X PERDIDA DE CONCIENCIA - X
OBESIDAD - X TABAQUISMO - X
DIABETES - X DISLIPIDEMIA - X
VARICES EN PIERNAS - X SEDENTARISMO - X
OTROS: NO REFIERE

SINTOMAS SI NO SI NO

DOLOR PRECORDIAL - X DESMAYOS - X

PALPITACIONES - X DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA - X
MAREOS - X CLAUDICACION INTERMITENTE - X
OTROS: NINGUNO
EXAMEN PREFERENCIAL FC: 60 lpm PA: 100 / 70 mmHg Choque de punta: AUSENTE
SIN ALTERACIONES

ELECTROCARDIOGRAMA

RITMO: SINUSAL EJE: NORMAL FC: 60 PR: 0.16 QRS: 0.08 QT : 0.40
CONCLUSIONES: EKG: DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES
COMENTARIOS ESPECIALISTA:

Print: 1-- 21/06/2022 14:18:19

http://hidmor.com.pe
mdw

Nombre: GUTIERREZ CACHO ERICK Registrado: 18/06/2022 08:01:34 a.m.

Número: 70205928 Resgistrado por:
Genero: Hombre Procedente de Dr.:
Fecha nacimiento 29/05/1993 29 años Médico remitente:
Médico responsable de la a
Lugar:
P / PQ: 136 ms / 154 ms
Comentario: Device Model Name: Plus I
QRS: 120 ms Device Serial Number: 109200592514
QT / QTc / QTd: 404 ms / 404 ms / -
Eje P/QRS/T: 39° / 108° / 28°
Frec. cardíaca: 60 lpm

Secuencial

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

25.0 mm/s 10.0 mm/mV [0.5-35] Hz ~50 Hz.

II

25.0 mm/s 10.0 mm/mV [0.5-35] Hz ~50 Hz.

 Formulario de Informe RadioGráfico con Metodología OIT
PLACA Nº 70205928 HCL C90719 Lector

Nombre GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL Edad 29

18/06/2022 18/06/2022
Fecha de Lectura Fecha de Radiografia
dia mes año dia mes año
1 Buena 1 Sobreexposición 5 Escapulas

2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto

I. Calidad Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros

4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos tecnicos: .

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III

SI NO
A.Pleurales)
2.2. Profusión (opacidades pequeñas)(escala 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes:
de 12 puntos) (Consulte las radiografias radiografias estandar; se requieren dos
(marque TODAS las zonas (Marque 0 si no hay ninguna
estandar marque la subcategoría de simbolos; marque un primario y un
afectadas) o marque A,B o C
profusión secundario
Der Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a simbolos) SI NO
3.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho, I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional) (ancho mínimo exigido:
placas de perfil y de frente) 3mm)
Sitio (Marque las casillas Calcificación 1 <1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
adecuadas) (marque) Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
2 b De 5 a 10 mm
tórax
3 >1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D I 0 D I O D O I D I
Pared Torácica
de perfil 1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
3.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I = Hemitórax izquierdo)
Pared Toráxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS* SI NO
(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuacion un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS: .
CONCLUSION: RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR
COMENTARIO ESPECIALISTA:

Print: 1-- 21/06/2022 14:18:19

http://hidmor.com.pe
 - PREOCUPACIONAL H: C90719
I:214
INFORME LABORATORIO CLINICO EMO GENERAL PREOCUPACIONAL D: 2022-06-21

INFORMACION DEL EVALUADO Orden: @ 163

Apellidos y Nombres: GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL DNI: 70205928

Ocupacion: INSTRUCTUCTOR SSO Edad: 29
Domicilio: PSJ. MACO CAPAC 108 Fh Nac: 1993-05-29
Empresa Destino: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA Sexo: MASCULINO
Contratista: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA Celular: 958988995

Evaluaciones Realizadas

1.Hematologia
1.1. GRUPO-FACTOR SANQUINEO Valores Referenciales
1.1.1. GRUPO SANGUINEO O
1.1.2. FACTOR RH +
1.2. Analisis Laboratorio
1.2.1. Htco-Hb
1.2.1.1. HEMATOCRITO 50 %
1.2.1.2. HEMOGLOBINA 16.5 g/dL
1.2.2. DX.
1.2.2.1. DX. HEMOGLOBINA NORMAL
2.Microbiologia
2.1. EXAMEN DE ORINA Valores Referenciales
2.1.1. FISICO
2.1.1.1. COLOR AMARILLO
2.1.1.2. ASPECTO TRANSPARENTE
2.1.2. QUIMICO
2.1.2.1. REACCION PH 5
2.1.2.2. DENSIDAD 1.025
2.1.2.3. GLUCOSA NEGATIVO
2.1.2.4. PROTEINAS NEGATIVO
2.1.2.5. CETONAS NEGATIVO
2.1.2.6. UROBILINA NEGATIVO
2.1.2.7. PIG.BILIARES (BILIRRUBINA) NEGATIVO
2.1.2.8. HEMOGLOBINA NEGATIVO
2.1.2.9. NITRITOS NEGATIVO
2.1.3. MICROSCOPICO
2.1.3.1. LEUCOCITOS 0-1 xC
2.1.3.2. HEMATIES. 0-1 xC
2.1.3.3. CELULAS EPITELIALES ESCASAS
2.1.3.4. CRISTALES NO SE OBSERVAN
2.1.3.5. CILINDROS NO SE OBSERVAN
2.1.3.6. GERMENES ESCASOS
3.Inmunologia
3.1. . Valores Referenciales
3.1.1. RPR NO REACTIVO

Firma y Sello Evaluador

Sede Cajamarca : JR. JUNIN NRO 720B

Barrio San Pedro - Cajamarca / Telef.:(076)
507319
 Documento Técnico:
Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de Diagnóstico de los Exámenes Médicos
Obligatorios por Actividad

Ficha Psicológica Ocupacional

Nro. Ficha: C323899 Fecha de evaluacion: 18 06 2022

Dia Mes Año
I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL
Edad: : 29
Fecha de Nacimiento: : 1993-05-29
Lugar de Nacimiento: : CAJAMARCA-CAJAMARCA-CAJAMARCA
Estado Civil: : CASADO
Grado de Instruccion: : UNIVERSITARIO
Lugar de Residencia: : CAJAMARCA-CAJAMARCA-CAJAMARCA

Evaluación: : Pre-Ocupacional: Ocupacional: Post-Ocupacional:

II. MOTIVO DE EVALUACION:

EVALUACION PRE - OCUPACIONAL
III. DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA (postula, trabaja o trabajó)

ACTUAL
Nombre de la Empresa: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA
Actividades de la Empresa: 9499-ACTIVIDADES DE OTRAS ASOCIACIONES N.C.P
Area de Trabajo: INSTRUCTUCTOR SSO Superficie: Subsuelo: Tiempo Total Laborando: 7 AÑOS
Puesto: INSTRUCTUCTOR SSO

Principales Riesgos: POSTURAS, MOV. REPET.

Medidas de Seguridad: EPP BASICO

3.2- ANTERIORES
(Experiencia Laboral)
EMPRESAS
Tiempo de Trabajo
Fecha Empresa Act. de la Empresa Puesto Causa del Retiro
Subsuelo Superficie
2022 YANACOCHA SERVICIOS GENERALES INGENIERO DE SEGURIDAD Y SLAUD 3 MESES RENUNCIA VOLUNTARIA
2021 CONNAR SERVICIOS GENERALES INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD 3 MESES TERMINO DE PROYECTO
2021 ABZ INGENIEROS SERVICIOS GENERALES INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD 1 AÑO TERMINO DE PROYECTO

IV. HISTORIA FAMILIAR:

Estado Civil CASADO, con 0 Hijos Vivos
Familiares con trastornos mentales NO
.

Sede Cajamarca : JR. JUNIN NRO 720B Barrio San Pedro - Cajamarca / Telef.:(076) 507319
 Documento Técnico
Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de Diagnóstico de los Exámenes Médico
Obligatorios por Actividad

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

Accidentes, Enfermedades y/u Operaciones: NO Ptje. Pruebas Psicologicas
EFAI 3 FACTOR E
N.A.
. - Espacial
EFAI 3 FACTOR R
N.A.
- Razonamiento
DISC - Comportamiento y
N.A.
emociones en el trabajo
N.A. WONDERLIC - Inteligencia
VI. HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas) N.A. LIDERAZGO
pasatiempos FAMILIA, consumo de tabaco NO FUMA, alcohol NO ALCOHOL , drogas NO DROGAS APLICO ENTREVISTA
EFAI 1 FACTOR V
P. ALTA
Medicamentos NO - Verbal
Cuales y causa de medicaciòn: . EFAI 1 FACTOR E
P. ALTA
- Espacial
EFAI 1 FACTOR - R
P. MEDIA
VII. OTRAS OBSERVACIONES: - Razonamiento
NINGUNA LUSCHER -
N.A.
Personalidad
BC 2: Orientacion
N.A.
espacial
BC 3: Discriminación
N.A.
visual
VIII. EXAMEN MENTAL: GABINETE
8.1- OBSERVACION DE N.A.
PSICOMETRICO
CONDUCTAS
- Presentación : Adecuado (X) Inadecuado () TEST DE KAREN
- Postura : Erguida (X) Encorvada () N.A. MACHOVER -
- Discurso : Ritmo: Lento () Rapido () Fluido (X) Personalidad
Tono: Bajo () Moderado (X) Alto () Inventario Milion de
Articulación: con dificultad () sin dificultad (X) N.A. Estilos de
- Orientacion : Tiempo: Orientado (X) Desorientado () Personalidad - MIPS
Espacio: Orientado (X) Desorientado () Escala de Motivaciones
N.A.
Persona: Orientado (X) Desorientado () Psicosociales - MPS
Luna - DNA Diagnostico
8.2- PROCESOS
N.A. Neuropsicologico de
COGNITIVOS
- Lucido, atento : BUENO Adultos
- Pensamiento : BUENO Escala de Apreciacion
N.A.
- Percepcion : BUENO del Estres - EAE
- Memoria : Corto plazo (X ) Mediano plazo () Largo plazo () Inventario de Bumout de
N.A.
- Inteligencia : Muy Superior ( ) Superior () Normal Brillante( ) Masiach
N. Promedio (X ) N. Torpe () Fronterizo () RM Leve ( ) N.A. Clima Laboral
RM Moderado ( ) RM Severo () RM Profundo ( ) N.A. Bateria de Conductores
N.A. WAIS
- Nivel Inteligencia ( Puntuaciones Según Test EFAI ) : ALTA N.A. Test BENTON
BUENO Test Bender
- Apetito : BUENO Inventario de la ansiedad
N.A.
- Sueño : BUENO , Horas de descanso: 7 HRS horas ZUNG
- Personalidad : NO PRESENTA PATOLOGIA Inventario de la depresión
N.A.
- Afectividad : ADECUADO ZUNG
- Conducta Sexual : ADECUADO Escala de Memoria de
N.A.
Wechster
IX. DIAGNOSTICO FINAL: APLICÓ Test del Arbol
Area Cognitiva NORMAL Cuestionario de
APLICÓ
sintomas S.R.Q.-18
Escala de Somnolencia
N.A.
Area Emocional ESTABLE EPWORTH
N.A. Test MINIMENTAL
N.A. Test de la Lluvia
N.A. Cuestionario de Miedos
Test de Vulnerabilidad al
N.A. Estres
(L.H. Miller y A.D. Smith)
Test de Percepcion de
N.A.
Diferencias
N.A. Cuestionario de Berlin
Inventario de Sintomas de
N.A.
Estres
N.A. Test de RAVEN abreviado
Evaluación de Fatiga -
N.A.
Cuestionario de Yoshitake
Escala de Depresión de
N.A.
Golberg
Escala de Ansiedad de
N.A.
Golberg
N.A. Escala Sintomática de Estres
Identificación de Factores
N.A.
Psicosociales

Firma y Sello Evaluador

 Documento Técnico:
Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de Diagnóstico de los Exámenes Médicos
Obligatorios por Actividad

Nro.Inf: C323899 NºHC: C90719

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: GUTIERREZ CACHO ERICK MAICOL

Edad: 29 Lugar de Nacimiento: CAJAMARCA-CAJAMARCA-CAJAMARCA Fecha de Nacimiento: 1993-05-29
Grado de Instruccion: UNIVERSITARIO Lugar de Residencia: CAJAMARCA-CAJAMARCA-CAJAMARCA
Puesto de trabajo: INSTRUCTUCTOR SSO
Empresa donde labora: INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA 18 06 2022
Fecha de evaluacion:: Dia Mes Año

II. MOTIVO DE EVALUACION:

EVALUACION PRE - OCUPACIONAL
III. OBSERVACIÒN DE CONDUCTAS:
- Presentación : Adecuado (X) Inadecuado ( )
- Postura : Erguida (X) Encorvada ( )
- Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rapido ( ) Fluido ( X )
Tono: Bajo ( ) Moderado ( X) Alto ()
Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad ( X)
- Orientacion : Tiempo: Orientado ( X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado ( X) Desorientado ( )
Persona: Orientado ( X) Desorientado ( )

IV. RESULTADOS DE EVALUACIÒN:

PROMEDIO, el cual le permite tener la capacidad para comprender y resolver problemas de manera eficiente, así
. Nivel Intelectual : como la habilidad para aprender nuevas cosas, planear, secuenciar y organizar información; así como también
adecuada respuesta psicomotora. (Dx. Presuntivo)

BUENA, adecuada capacidad que tiene el cuerpo de reconocer una acción motriz a nivel cognitivo mediante la
. Coordinación Visomotriz :
percepción visual, interpretarla y elaborar una respuesta inmediata frente al medio

BUENO, Buena habilidad o la capacidad de nuestro cerebro para guardar, almacenar, codificar, retener y
. Nivel de Memoria :
posteriormente recordar datos e información sobre experiencias de toda índole.

SIN PATOLOGIA demuestra conductas flexibles, las cuales le permiten adapatarse a su entorno, asumir reglas y
. Personalidad :
tener una adecuada interacción psicolaboral

ADECUADA, El evaluado suele ser emocionalmente estable, tranquilo y no experimentan constantemente

. Afectividad :
sentimientos negativos.

V.CONCLUSIONES:
FUNCIONES COGNITIVAS NORMALES, caracterizados por presentar la capacidad de elaborar mentalmente situaciones
que requieran precisión en su ejecución mecánica, así como ejecución de tareas de manejo en relación al espacio y
Area Cognitiva : ubicación. Así mismo, presenta una adecuada atención sostenida, un pensamiento coherente en curso y contenido, la
percepción ajustada a la realidad, así como una buena habilidad o capacidad del cerebro para guardar, almacenar, codificar,
retener y posteriormente recordar datos e información sobre experiencias de toda índole.

EMOCIONALMENTE ESTABLE, ya que tiende a un control de sus emociones lo que le permite en la mayoría de veces no
Area Emocional : verse afectado por los problemas o reveses de la vida. Así mismo presenta una buena capacidad para manejar sus
emociones y planear su vida, resistir sus impulsos y funcionar de una manera flexible y a la vez controlada.

. . NORMAL

VI.RECOMENDACIONES:

- TENER ACTIVIDADES QUE FAVOREZCAN LA CORRECTA INSERCIÓN A SU PUESTO Y ENTORNO LABORAL A FIN DE MANTENER SU ADECUADA SALUD
PSICOEMOCIONAL; ADEMÁS DE IR MOTIVANDO NUEVOS APRENDIZAJES.

Firma y Sello Evaluador

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