FECHAS

ENTREGA

FECHA DE
FECHA DE

RENOVACION
JOSE

Nº DE VALE DE SALIDA

uso o mantenimiento inadecuado.

CONSORCIO SAN

CASCO TIPO SOMBRERO Talla:

CASCO TIPO JOCKEY Talla:

TAFILETE P/ CASCO T/ RATCHET Talla:

CABEZA

BARBIQUEJO / SUJETADOR DE CASCO Talla:

OTROS: Talla:

LENTES DE SEGURIDAD Talla:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

LUNAS PARA LENTES DE SEGURIDAD Talla:

NOMBRES Y APELLIDOS

LENTES PARA SOLDAR Talla:

LENTES AHUMADOS Talla:

NOMBRES Y APELLIDOS
CARETA PARA ESMERILAR Talla:
OJOS

VISOR P/CARETA ESMERILAR Talla:

MASCARA PARA SOLDAR Talla:

LUNA CLARA P/MASCARA SOLDAR Talla:

RUC

LUNA OSCURA P/ MASCARA SOLDAR Talla:

OTROS: Talla:

RESPIRADOR DE DOS VIAS Talla:

CARTUCHO PARA RESPIRADOR Talla:

FILTRO PARA RESPIRADOR Talla:

RESPIRADOR CONTRA GASES Talla:

RESPIRADOR CONTRA POLVO Talla:

RETENEDOR DE PREFILTRO Talla:

Nº DNI

PREFILTRO Talla:
SISTEMA RESPIRATORIO

CARTUCHO CONTRA VAPORES Talla:

OTROS Talla:

Talla:
OREJERAS
TAPON DE OIDO Talla:
OIDOS

OTROS Talla:

Talla:
GUANTE DE CUERO CROMO P/ SOLDADOR
Talla:
GUANTE DE NITRILO
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
DATOS DEL EMPLEADOR

DATOS DEL TRABAJADOR

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Talla:
GUANTES MANGA CORTA DE CUERO
DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento)

Talla:
MANOS

GUANTE DE BADANA

CARGO
Talla:
GUANTES DIELECTRICOS
Talla:
OTROS
ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Talla:
PANTALON DRILL CON CINTA REFLEXIVA
Talla:

Verificar documento vigente en el servidor de archivos SVCLOUD”

CAMISA DRILL CON CINTA REFLEXIVA

POLO DRILL Talla:

CARGO

CASACA DE CUERO PARA SOLDADOR Talla:

“Toda impresión o fotocopia del documento se considera COPIA NO CONTROLADA.

PANTALON DE CUERO PARA SOLDADOR Talla:

TRAJE QUIMICO DESCARTABLE Talla:

MAMELUCO DRILL CON CINTA REFLEXIVA Talla:

CUERPO

CHALECO DRILL CON CINTA REFFLEXIVA Talla:

MANDIL DE CUERO PARA SOLDADOR Talla:

MANGAS DE CUERO PARA SOLDADOR Talla:

TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

CORREA DE SEGURIDAD Talla:

FAJA LUMBAR Talla:

FECHA

OTROS Talla:

BOTIN DE SEGURIDAD PUNTA ACERO Talla:

BOTIN DE SEGURIDAD DIELECTRICO Talla:

PIES

ESCARPINES DE CUERO P/ SOLDADOR Talla:

OTROS Talla:
Versión: 01

AREA DE TRABAJO
Página: 1 de 1

FIRMA
EQUIPOS DE EMERGENCIA
Código: CSJ.RG-15

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

FIRMA DEL
TRABAJADOR
HUELLA DIGITAL

Nota: Confirmo haber recibido los Equipos de Protección Personal y/o Equipos de Emergencia indicados en el cuadro, así como, la capacitación respectiva en su uso y mantenimiento, comprometiéndome a conservarlos en buen estado en bien de proteger mi seguridad y salud, además soy consciente de la aplicación de descuentos por su mal