—Anverso- Ministerio de Justicia y Derechos Humanos DIRECCION NACIONAL DE LOS REGISTROS NACIONALES DE LA PROPIEDAD DEL AUTOMOTOR Y CREDITOS PRENDARIOS Personas Fisicas DECLARACION JURADA SOBRE EL ORIGEN LiCITO DE LOS FONDOS Y SOBRE LA CONDICION DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (LEY N° 25.246, RESOLUCIONES UIF N° 11/11.26/14 y 52/12) NOMBRE Y APELLIDO COMPLETOS: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR, NAGIONALIDAD. . SEXO .. ESTADO CIVIL NILES... suse CUIT/CUILICD) . DOMICILIO REAL: CALLE LocaLipan PROVINGIA |. TELEFONO nf hinge heh EMAIL se PROFESION / OFICIO / INDUSTRIA © ACTIVIDAD PRINCIPAL QUE REALICE VOLUMEN DE INGRESOS/ FACTURACION ANUAL: En caracter de DECLARACION JURADA manifiesto que los datos consignados én la presente son correctos, completos y fiel expresion de la verdad y que SI/NO (1) me encuentro incluldo y/o alcanzado dentro de |a “Némina de Personas Expuestas Politicamente” aprobada por la UIF que se encuentra al dorso de la presente yala que ha dado lectura. Encasoafirmativo indicar detalladamente el motivo: .. ‘Ademas asumo el compromiso de informar cualquier modificacion que se produzca a este respecto, dentro de {os treinta (30) dias de ocurrida, mediante /a presentacidn de una nueva declaracion jurada. En cumplimiento deo dispuesto por fa Unidad de Informacion Financiera (UIF), DECLARO BAJO. JURAMENTO que los fondas y valores que se utilizan para realizar las operaciones que dan lugar a la presente, provienen de ACTIVIDADES LIGITAS y se originan en: Lugary fecha’... Firma, Cardcter Invocado (2) Fotocopia a Adjuntar: (_)DNI~LC ~ LE - Gl (otorgada por autoridad competente de los respectivos paises limitrofes ~ Pasaporte (Marcario que corresponda) (1) Tachar lo que no corresponda (2) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder olorgado debe ser amplio y general y estar vigente 4 la fecha en que se suscriba la presente deciaracion. Nota: Esta deciaracion deberé ser integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servira ‘como constancia de recepcién de la presente declaracion para el cliente/usuario, Esta declaracion podra ser integrada en los legajos o cualquier otro formularia que utilicen habitualmente los Sujetos Obiigados para vincularse con sus clientes/usuarios,— Reverso- Son personas expuestas politicamente las siguientes: a) Los funcionarios publicos extranjeros: quedan ‘comprendidas las personas que desempefien o hayan desempefiado dichas furiciones hasta dos afios anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, ocupando alguno de los siguientes cargos: 1- Jefes de Estado, jefes de Gobiemo, gobemadores, intendentes, ministros, secretarios y subsecretarios de Estado y otros cargos gubernamentales equivalentes; 2-Miembros del Pariamento/Poder Legisiativo; 3- Jueces, miembros superiores de tribunales y otras altas instancias. judiciales y administrativas de ese Ambito del Poder Judicial; 4-Embajadores y consules, 5- Oficiales de alto rango de las fuerzas armadas (a partir de ‘coronel 0 grado equivalente en la fuerza y/o pais de que se trate) y de las fuerzas de seguridad publica (a partir de ‘comisario 0 rango equivalente segiin la fuerza y/o pais de que se trate) 6- Miembros de los érganos de direccion y control de ‘empresas de propiedad estatal; 7- Directores, gobernadores, consejeros, sindicos o autoridades equivalentes de bancos centrales y otros organismos estatales de regulacién y/o supervision; b) Los cényuges, 0 convivientes reconocidos legalmente, familiares en linea ascendiente o descendiente hasta el primer grado de consanguinidad y allegados cercanos de las personas a que se refieren los puntos 1 a 7 del articulo 1° inciso a), durante el plazo indicado. A estos efectos, debe entenderse como allegado cercano a aquella persona publica y comunmente conocida por su intima asociacién ala persona dafinida como Persona Expuesta Politicamente en los puntos precedentes, incluyendo a quienes estén en posicién de realizar operaciones por grandes sumas de dinero en nombre dela referida persona, ¢) Los funcionarios publicos nacionales que a continuacién se sefialan que se desempefien o hayan desempefiado hasta dos afios anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria’ 1- El Presidente y Vicepresidente de la Nacién; 2-Los senadores y Diputados dela Nacién; 3-Los magistrados del Poder Judicial de la Nacion; 4-Los magistrados del Ministerio Publico de la Nacién; 5- El Defensor del Pueblo de la Nacién y los adjuntos del Defensor del Pueblo; 6-El Jefe de Gabinete de Ministros, los Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Nacional; 7-Losinterventores federales; 8- El Sindico General de la Nacién y los Sindicos Generales Adjuntos de la Sindicatura General de la Nacién, el presidente ylos auditores generales de la Auditoria General de la Nacién, las autoridades superiores de los entes reguladores y los demas drganos que integran los sistemas de control del sector piiblico nacional, y los miembros de organismos, jurisdiccionales administrativos. 9- Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento; 10-Los Embajadores y Consules; 11- El personal de las Fuerzas Armadas, de la Policia Federal Argentina, de Gendarmeria Nacional, de la Prefectura Naval Argentina, del Servicio Penitenciario Federal y de la Policia de Seguridad Asroportuaria con jerarquia no menor de coronel o grado equivaiente segun la fuerza; 12- Los Rectores, Decanos y Secretarios de las Universidades Nacionales; 13- Los funcionarios o empleados con categoria o funcién no inferior @ la de director general o nacional, que presten servicio en la Administracién Publica Nacional, centralizada 0 descentralizada, las entidades autarquicas, los bancos y entidades financieras del sistema oficial, las obras sociales administradas por el Estado, las empresas del Estado, las sociedades del Estado y el personal con similar categoria 0 funcion, designado a propuesta del Estado en las sociedades de economia mixta, en las sociedades anénimas con participacion estatal y en otros entes del sector pilblico; 14- Todo funcionario 0 empleado pUblico encargado de otorgar habilitaciones administrativas para el ejercicio de cualquier actividad, como también todo funcionario o ‘empleado pubblico encargado de controlar ei funcionamiento de dichas actividades 0 de ejercer cualquier otro control en virtud de un poder de policia; 15- Los funcionarios que integran los organismos de control de los servicios publicos privatizados, con categoria no Inferiorala de director general o nacional; 16- El Personal que se desempefia en el Poder Legislativo de laNacién, con categoria no inferior ala de director, 17- El personal que cumpla servicios en el Poder Judicial de la Nacién y en el Ministerio Publico de la Nacién, can categoria noinferior a Secretario; 18- Todo funcionario o empleado piblico que integre comisiones de adjudicacién de licitaciones, de compra o de recepcién de bienes, 0 participe en la toma de decisiones de licitaciones compras; 19- Todo funcionario pubblico que tenga por funcién administrar tun patrimonio piiblico 0 privado, 0 controlar o fiscalizar los ingresos publicos cualquiera fuera su naturaleza; 20- Los directores y administradores de las entidades sometidas al control externo del Honorable Congreso de la Nacién, de conformidad con lo dispuesto en el articulo 129 de laLeyN° 24.156. 4) Los funcionarios piblicos provinciales, municipales y de la Ciudad Auténoma de Buenos Aires que a continuacién se sefialan, que se desempefien o hayan desempefiado hasta dos afios anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria: 1- Gobernadores, Intendentes y Jefe de Gobierno de la Ciudad Auténoma de Buenos Aires; 2- Ministros de Gobierno, Secretarios y Subsecretarios: Ministros de los Tribunales Superiores de Justicia de las provincias y de la Ciudad Auténoma de Buenos Aires; 3- Jueces y Secretarios de los Poderes Judiciales Provinciales y de la Ciudad Autonoma de Buenos Aires; 4- Legisladores provinciales, municipales y de la Ciudad ‘Autonoma de Buenos Aire: 5- Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamient 6- Maxima autoridad de los Organismos de Control y de los entes autarquicos provinciales, municipales y de la Ciudad ‘Auténoma de Buenos Aires; 7- Maxima autoridad de las sociedades de propiedad de los estados provinciales, municipales y de la Ciudad Autonoma de Buenos Aires; e) Las autoridades y apoderados de partidos politicos a nivel nacional, provincial y de la Ciudad Auténoma de Suenos Aires, que se desempefien o hayan desempefiado hasta dos afios anteriores ala fecha en que fue realizada la operatoria. f) Las autoridades y representantes legales de organizaciones sindicales y empresariales (cdmaras, asociaciones y otras formas de agrupacién corporativa con excepcién de aquellas que tnicamente administren las contribuciones o participaciones efectuadas por sus socios, ‘asociados, miembros asociados, miembros adherentes y/o las que surgen de acuerdos destinados a cumplir con sus objetivos estatutarios) que desempefien o hayan desempefiado dichas funciones hasta dos afios anteriores a lafecha en que fue realizada|a operatoria El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquias 0 categorias con facultades de decision resolutiva, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles intermedios 0 inferiores. g) Las autoridades y representantes legales de las obras sociales contempladas en la Ley N° 23.660, que desempefien © hayan desempefiado dichas funciones hasta dos afios anteriores alla fecha en que fue realizada la operatoria El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquias ocalegorias con facultades de decisién resolutiva, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores. h) Las personas que desempefien o que hayan desempefiado hasta dos afios anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, funciones superiores en una organizacién internacional y sean miembros de la alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la Junta o funciones equivalentes excluyéndose a los funcionarios de niveles intermedios 0 inferiores. i) Los cényuges, 0 convivientes reconocidos legalmente, y familiares en linea ascendiente o descendiente hasta el primer grado de consanguinidad, de las personas a que se refieren los puntos c), d),e), f), g) yh) durante los plazos que paraellas se indican.