Guía práctica para tratar el dolor

de origen urológico
FRxNcísco Aa-~n SANTOS y ANTONIO GARcÍA GARcÍA

Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario de la Princesa.

Departamento de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Madrid.

INTRODUCCIÓN

El dolor es un síntomafrecuente y muy molesto para el paciente, que está

presente en muchas enfermedades urológicas. El dolor se percibe por cada
persona de manera específica, y esa percepción varía considerablemente se-
gún sus circunstancias familiares, sociales y culturales. Por lo tanto, el trata-
miento del dolor constituye un complejo acto terapéutico que obliga al médi-
co a conocer no sólo su causa y características, sino también al ser que se due-
le, su personalidad y sus complejas circunstancias.
Para abordar su tratamiento vamos a distinguir dos tipos de dolor, agu-
do y crónico, y vamos a comentar su manejo en las patologías urológicas
más frecuentes (Tabla 1). El dolor agudo es el más común; sigue a los trau-
matismos, la cirugía o a algunas infecciones o procesos agudos. El dolor se
presenta brusca e inesperadamente, suele conocerse su causa, se alivia con
un tratamiento adecuado y desaparece al sanar la lesión tisular que lo origi-
no. Pero a veces ese dolor agudo no mejora, y otras un dolor que en princi-
pio parecía trivial, persiste dando paso a un cuadro crónico, tipo prostatodi-
nia y orquialgia crónica. Finalmente, el dolor oncológico acompaña al 70%
de los procesos neoplásicos avanzados’. El dolor crónico (canceroso o no)
forma parte habitual del vivir cotidiano del paciente, deteriorando grave-
mente su calidad de vida, ya que produce con frecuencia cuadros de ansie-
dad o depresión23.
Sin olvidar los importantes aspectos psicosociales, hoy disponemos de su-
ficientes herramientas farmacoterápicas para, después de una evaluación cui-
dadosa, controlar con éxito todo tipo de dolor. En la actualidad no se resis-
ten a una buena pauta analgésica más allá del 5% de los cuadros de dolor. Sin

Clínicas Urológicas de la Complutense, 4, 293-310, Serxicio de Publicaciones. UCM. Madrid, 1996

294 Francisco .Abad Santos y Antonio G. García

embargo, el dolor es un síntoma que generalmente se trata mal4: en varios es-

tudios se ha comprobado que en alrededor del 50% de los pacientes el dolor
no está controlado5. La OMS asevera que éste es un problema internacional.
y atribuye la raíz del mismo a una insuficiente formación farmacoterápica del
personal sanitario médico y de enfermería5. Se trata de saber evaluar la inten-
sidad y el origen del dolor, a fin de seleccionar el analgésico adecuado e ins-
taurar una pauta terapéutica correcta, de manera individualizada en cada pa-
ciente. También son culpables de este deficiente tratamiento los pacientes y
sus familiares, quienes (como muchos médicos) poseen ideas erróneas sobre
los problemas de tolerancia, de adicción y de depresión respiratoria que pre-
sentan los analgésicos opiáceos:3. Por ello, no sólo deben implementarse pro-
gramas educativos para los profesionales de la salud, sino también para los
pacientes.
Paliar o eliminar el dolor de sus pacientes constituye uno de los objetivos
más definidos del médico, ya que el dolor es el síntoma que con más frecuen-
cia se destaca en la relación médico-paciente. De ahí que el tratamiento del
dolor sea hoy un proceso complejo que requiere estrategias multidisciplina-
rias, y una adecuada preparación del médico, lo que ha desembocado en la
creación de Linidades de Dolor en los grandes hospitales de nuestros días.

TABLA 1
Enfermedades más frecuentes que producen dolor en Urología

Dolor agudo Cólico nefrítico

Prostatitis aguda
Dolor escrotal agudo:
Dolor postoperatorio

Dolor crónico Prostatitis crónica y prostatodinia

Orquialgia crónica
Dolor oncológico

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y OTROS ANALGÉSICOS

NO OPIOIDES

La aspirina (ácido acetiisalicí’lico) es el prototipo de los antiinflamatorios

no esteroideos (AINES), que actúan a través de la inhibición de la formación
de prostaglandinas. Los principales efectos adversos producidos por este gru-
po de fármacos son alteraciones gastroduodenales que pueden llegar a úlcera
o hemorragia digestiva. El efecto analgésico de los AINES tiene un techo te-
rapéntico, es decir, llega un momento en el que por mucho que aumentemos
las dosis no conseguimos una mayor eficacia0.
 Guía práctica para tratar el dolor de origen urológico 295

Este techo no se observa para sus efectos adversos, que tienden a aumen-
tar con la dosis.
El paracetamol es el más adecuado para los dolores leves porque no po-
see efecto antiagregante plaquetario ni produce intolerancia gástrica, aunque
produce hepatotoxicidad en sobredosis’. No obstante, presenta la desventaja
de carecer de efectos antiinflamatorios, por lo que se prefieren los AINES en
situaciones como el dolor óseo debido a distensión mecánica del periostio,
para el dolor por distensión de partes blandas (tendones, músculo, tejido sub-
cutáneo), y para el dolor visceral debido a irritación de la pleura o peritoneo,
ya que en estas situaciones la inflamación desempeña un papel importante en
la patogenia del dolor. En la tabla 2 aparecen los analgésicos no opiáceos más
utilizados en España.
Si bien la eficacia de los nuevos AINES es superior a la de la aspirina o
el paracetamol en el dolor agudo, ésto no está tan claro en el dolor cróni-
co7. Existe una gran variabilidad en la respuesta a los distintos AINES y al-
gunos pacientes pueden responder mejor a un fármaco que a otro8. Los
nuevos AINES presentan la ventaja de una mayor (luración del efecto con
lo que la posología es más fácil. Algunas publicaciones sugieren que el ¡bu-
profeno, el naproxeno y el ketoprofeno poseen menor toxicidad gastrointes-
tinal, pero se han descrito hemorragias digestivas con todos ellos7. El meta-
mizol también presenta un riesgo bajo de lesiones gastrointestinales, aunque
puede producir hipotensión en dosis altas y excepcionalmente agranuloci-
tosis.
En un mcta-análisis reciente que incluía 25 ensayos clínicos con 1.545
pacientes se evaluó la eficacia y seguridad de los AINES en el tratamiento
del dolor oncológico6. Se encontró que los AINES eran más eficaces que el
piacebo, mostrando efectos analgésicos equivalentes a 5-10 mg de morfina
intramuscular. Mientras que la OMS aconseja la asociación de un opioide
débil más un AINE como segundo escalón del tratamiento del dolor por
cáncer (ver más adelante), en este mcta-análisis no se encontró que esto
aportara ningtin efecto beneficioso con respecto a la administración de Al-
NES solos.

OPIOIDES DÉBILES

Al igual que los AINES, los opioides de’biles (tabla 3) presentan techo te-
rapántico. La codeína, la dihidrocodeina, el dextropropoxifeno y la pentazo-
cina por vía oral no suelen ser más eficaces que la aspirina o el paracetamol,
pero parece que potencian el efecto de éstos7. La codeína es el fármaco de pri-
mera elección de este grupo, aunque la dihidrocodeina presenta la ventaja de
que se puede administrar en sólo dos dosis al día. Los principales efectos ad-
versos son náuseas, vómitos y estreñimiento.
296 Franzisco Abad Santos y Antonio G. García

TABLA 2
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos ~A1NES>más utilizados
para tratar el dolor y otros analgésicos no opioides.
(Tomada de Abad Santos y García 1 996~)

Fármaco Vía Dosis Intervalo t)osis máxima

(mg) <h) diaria (mg)

Salicilatos
Acetilsalicilato de lisina iv. 900-1.800 4-6 7.200
Aspirina yo. 500-1.000 4-6 4.000
Diflunisal v.o. 1.000 inicial
500 8-12 1.500
Paraaminofenoles
Paracetamol yo 500-1.000 6-8 3.000
Pirazolonas
Metamizol yo. 500-1.000 6-8 3.000
i.v./i.m. 2.000 8 6.000
Propifenazona yo. 200-500 8-12 3.000
Acidos propirinicos
Flurbiprofeno v.o. 50-100 6-8 300
Ibuprofeno yo. 200-400 4-8 2.400
Ketoprofeno yo 25-75 4-8 300
i.v./i.m. 50-100
Naproxeno yo. 500 inicial
250 6-8 1.500
Acidos acéticos
Aceclofenaco yo 100 12
Diclofenaco yo. 25-50 6-8 150
i.m. 75 12
Indometacina v.o. 25-50 8-12 100
Ketorolaco yo. 10 4-6 50
i.m./i.v. 30 4-6 120
Sulindaco yo. 200 12 400
Oxicames
Piroxicam v.o. 10-20 12-24 20
Tenoxicam yo. 20 24 20

i.m. = intramuscular, ix. = intravenoso, vn. = vía oral

El tramadol es un agonista débil de los receptores opioides, que además

inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina, lo que puede contribuir
a su efecto analgésico. Su potencia se ubica entre las de codeína y buprenor-
fina2. Por su mecanismo de acción se cree que presenta una menor incidencia
 Guía práctica para tratar el dolor ¿le origen urológico 297

de depresión respiratoria y no presenta tolerancia ni dependencia, a diferen-

cia de otros opioides >í.>Q

TABLA 3
Fármacos opioides utilizados en el tratamiento del dolor.
(Adaptada de Abad Santos y García í996~)

Fármaco Vía Dosis Comienzo Duración

(mg) (mm) (h)

Buprenorfina sm. 0,3 10-20 4-8

s.l. 0,4 30-90
Codeína# v.o. 30-60 4-6
Dextropropoxifeno# v.o. 150 8-12
Dihidrocodeina# yo. 60 12
Meperidina (petidina) i.m./i.v. 100 30-45 3
v.o. 300 60-90 4-5
Metadona sm. 10 30-45 4-5
yo. 20 20-60
Morfina yo. 20 45-60 4
i.m./i.v./s.c. 10 30-60 3-6
epidural 5 20 4-8
Pentazocina# í.m. 60 30-45 2-4
yo. 180 30-60
Tramado# yo. 50-100 30-60 3-6
i.m./s.c./i.v. 100 15-30

» La duración del efecto equivaldría al intervalo de administración.

~ Opinides débiles.
í.m. = intramuscul. r, = intravenoso, s.l. = sublingual, sc. subcutáneo, vn. = vía oral

OPIOIDES POTENTES

Los opioides potentes (tabla 3) no presentan techo analgésico lo que les

hace muy útiles para eltratamiento del dolor. No obstante, el miedo a la adie-
ción y a la depresión respiratoria ha frenado su utilización. Sin embargo, el
hecho de que el dolor contrarresta la depresión respiratoria, que se desarro-
lía tolerancia rápida frente a ella, y que la adicción es un problema menor en
el paciente con dolor, garantiza el uso de estos fármacos’. De hecho, el pa-
ciente puede reducir o incluso suprimir la ingesta de opioides si se elimina el
dolor con otros medios. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas y se-
dación, que suelen ser transitorios, y estreñimiento27.
En el tratamiento crónico con opiáceos se suele desarrollar tolerancia al
298 Francisco Abad Santos y .4ntonio G. García

efecto analgésico, por lo que requiere un aumento de la dosis para controlar

el dolor. La tolerancia puede retrasarse si se administran simultáneamente
AINES7. Nunca se debe asociar un opioide débil y uno potente ya que puede
disminuir la eficacia3.
La morfina es el opioide de primera elección2,>). Debido a grandes varia-
ciones interindividuales, la pauta de dosificación de la morfina es muy laxa.
Por ello, debe tantearse la dosis que produce analgesia de manera individual
en cada paciente0.
Si la analgesia con opiáceos es insuficiente es preferible disminuir el inter-
valo entre dosis que aumentar la dosis, ya que así se consiguen concentracio-
nes plasmáticas más estables. La dosis por vía parenteral es 2-3 veces más
baja que por vía oral.
Como el 50% de los pacientes que inician la terapia morfínica presentan
náuseas y vómitos, se deben administrar fármacos para prevenirlos durante
los primeros 3-7 días’. En el dolor crónico, el haloperidol es el tratamiento de
elección a una dosis de 1-3 mg al acostarse, pero también se puede utilizar
metoclopramida o domperidona a una dosis de 10 mg/.I-8 h>). Además se de-
ben administrar laxantes para combatir el estreñimiento que acompaña a la
terapia crónica con opioides.
Como alternativa a la morfina, se podría utilizar la metadona, que posee
una vida media variable (a veces de 24 h) por lo que puede acumularse y dar
lugar a depresión progresiva del SNC, especialmente en pacientes ancianos o
debilitados7. La bupreno;fina es un agonista parcial de receptores opioides
que presenta la ventaja de su posible administración sublingual, pero puede
precipitar la aparición del dolor en pacientes que están siendo tratados con
un agonista puro (morfina o metadona)». En algunos países se han comercia-
lizado parches cutáneos de fentanilo que presentan la ventaja de su fácil ad-
ministración y que produce menos sedación y euforia.

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Consideramos que ante todo paciente con un cuadro de dolor debemos te-
ner presente los siguientes principios:

1. No debemos infravalorar el dolor que refiere el enfermo.

2. Identificar el origen del dolor y decidir si puede ser útil administrar fár-
macos analgésicos.
3. La medicación analgésica se debe administrar a horas fijas y no a de-
manda, ya que la administración regular de analgésicos es mucho más eficaz
que esperar a la reaparición de dolor intenso antes de administrar la siguien-
te dosis. Con esta estrategia se puede reducir la dosis total necesaria y dismi-
unir la toxicidad y la tolerancia’.
 Guía práctica para tratar el dolor de origen urológico 299

4. Además se debe disponer de medicación de rescate por si el tratamien-

to pautado no es suficiente.
5. El tratamiento del dolor debe realizarse de forma escalonada (19 an-
tiinflamatorios no esteroideos, 2.0 opiáceos débiles, y 30 opiáceos potentes),
ajustando el primer escalón del tratamiento a la intensidad del dolor.
6. Las dosis deben ser individualizadas, dependiendo del tipo de dolor y
de las características de cada paciente.
7. Siempre que sea posible se debe utilizar la vía oral, especialmente en el
dolor crónico, ya que es más cómoda para el paciente.
8. Es preferible la utilización de preparados de composición única.
9. No se deben asociar fármacos del mismo grupo, sino fármacos de dis-
tintos grupos, ya que así se potencia su efecto analgésico.
10. Aunque el 30% de los pacientes responden a placebo, esto no presu-
pone que el dolor no sea real, y no es ético tratar con placebo a un paciente
que tiene dolor.

CÓLICO NEFRÍTICO

El principal síntoma del paciente con cólico renal es el dolor insoportable.

Por lo tanto, el primer acto terapéutico, y el más importante para el pacien-
te, es administrar una analgesia eficaz lo más pronto posible. La síntesis y se-
creción de prostaglandinas son los principales factores implicados en la apa-
rición, persistencia y excerbación del dolor”.
Los fármacos habitualmente utilizados para el tratamiento del eólico ne-
frítico son los AINES, que inhiben la síntesis de prostaglandinas. Aunque to-
dos los fármacos de este grupo podrían ser eficaces (tabla 2), los más estudia-
dos han sido diclofenaco, metamizol o dipirona, indometacina y ketorolaco.
Los AINES se pueden administrar por vía intravenosa, intramuscular, oral o
rectal. El efecto analgésico es más rápido por vía intravenosa o intramuscu-
lar. En algunos estudios se ha comprobado que la indometacina por vía rec-
tal es igualmente eficaz y puede ser útil en pacientes ambulatorios con vómi-
tos’2 13
En algunos estudios se ha comprobado que los AINES poseen una efica-
cia superior o equivalente a los analgésicos opioidesm2: por ejemplo, se ha en-
contrado que 75 mg de diclofenaco i.m. o 30 mg de ketorolaco i.m. produ-
cían una analgesia ligeramente superior a 100 mg de meperidina12. ‘>‘, y 100
mg de indometacina por vía rectal conseguían una analgesia semejante a 5-10
mg de morfina iv., si bien el efecto de la morfina era más rápido’3. No obs-
tante, en los países anglosajones se continuan utilizando los opioides como
tratamiento de primera línea. Entre los opioides, sería preferible la meperidi-
na a la morfina porque ésta produce un aumento del tono del uréter que pue-
de empeorar la obstrucción’5.
300
Fr¿n-mcisco Abad Santos j-’ Antonio G. García

Los antiespasrnódiros, como la hioscina, poseen poco efecto analgésico y no

han demostrado que sean eficaces administrados solos o asociados a AINES”,
por lo que no deberían utilizarse en el eólico nefrítico.
En la Tabla 4 se sugiere una pauta para el tratamiento del eólico nefríti-
co: se administra en primer lugar un AINE por vía i.v. o i.m. y si después de
30-60 mm la intensidad del dolor no ha disminuido al menos en un 50%, es-
taría indicado administrar meperidina. Una vez resuelta la situación agtida se
debería administrar un AINE como diclofenaco o metamizol por vía oral du-
rante 4-7 días o hasta que se expulse el cálculo, ya que se ha comprobado que
esta práctica disminuye el número de nuevos episodios cólicos y de rehospi-
talizaciones, aunque parece que no acelera la expulsión del cálculo’0.
TABLA 4
Tratamiento del cólico nefrítico

1.0 AIiNES — Diclofenaco 75 mg i.m.

Metamizol 2 g iv. en 100 ml de suero glucosado 5% a pa

sar en 10 mirí

Ketorolaco 30 mg i.m. o iv.

2.0 Si el dolor ha — Se puede repetir la dosis de AINE hasta un móximo de 2

cedido pero dosis/día de diclofenaco o 3 dosis/día de metamizol o ke

reaparece torolaco

2.0 Si en 30-60 mm — Meperidina 100 mg iv. lenta o i.m.

no ha cedido el
dolor al menos
parcialmente

30 Una vez — Diclofenaco 50 mg/8 h y. o. durante 4-7 días o hasta que

pasada la situación expulse el cálculo

aguda — Metamizol 500 mg/ó-8 h yo. (igual)

En los casos excepcionales en los que no se puede controlar el dolor con

AINES u opioides, se puede acudir a la Unidad de Dolor, donde se podría ha-
cer un bloqueo con aneste’sicos locales de los nervios esplácuicos y de los gan-
glios Lí y L2, o un bloqueo epidural contínno y segmentario a nivel TlO-L2>’.
Estudios recientes han encontrado que un análogo de la hormona antidiu-
rética, la desmopresina, administrada por vía intranasiú, produce un rápido y
mantenido alivio del dolor y además mejora la respuesta a los AINES’7. Su
efecto analgésico podría depender de la disminución de la diuresis con lo que
se reduce la presión intraureteral, de la relajación del músculo liso ureteral,
o de la liberación de endorfinas a nivel hipotalámico. Si bien estos resultados
son alentadores se necesitan más estudios para confirmarlos.
 Guía práctica para tratar el dolor de origen urológico 301

La litotripsia con onda de choque extracorpórea no requiere actualmente

anestesia general o epidural, y el dolor producido se puede controlar con la
administración previa de AINES como diclofenaco i.m. o rectal, aunque al-
gunos pacientes pueden necesitar meperidina >~>.

DOLOR PROSTÁTICO

El 40% de los pacientes con prostatitis aguda presentan dolor perineal, hi-
pogástrico o lumbar’~. El tratamiento fundamental consiste en la administra-
ción de antibióticos, pero para controlar el dolor se puede administrar Al-
NES o paracetamol asociado a codeína.
El síntoma más molesto de los pacientes con prostatitis crónica o prosta-
todinia es el dolor, de localización perineal, genital, lumbar o suprapúbico,
que se puede controlar con AINES, baños de asiento y actividad sexual nor-
mal20.
A veces la prostatodinia está relacionada con una disinergia del esfínter
interno vesical y mejora con la administración de fármacos antagonistas alfa-
adrenérgicos, como prazosina, terazosina o doxazosina2’, o con una contrac-
tura tensional de la musculatura del suelo de la pelvis, que responde al trata-
miento con diazepam2».
Algunos autores han comunicado resultados beneficiosos de la termote-
rapia con microondas transuretrales (con Prostaton®, que ha sido reciente-
mente aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la hiperpíasia
benigna de próstata) en la prostatitis crónica no bacteriana, aunque parece
que sería menos eficaz en la prostatodinia22. No obstante, la eficacia de este
aparato en las prostatitis crónicas todavía tiene que ser evaluada en ensayos
clínicos.

DOLOR TESTICULAR

En el dolor testicular agudo lo más importante es tratar la enfermedad

que lo está produciendo. El dolor de la orquioepididimitis aguda se puede
aliviar con analgésicos como paracetamol o aspirina asociados a codeína,
pero en algunos casos es necesario infiltrar el cordón espermático, cerca del
anillo inguinal externo, con anestósicos locales como 5-10 ml de bupivacaí-
na al 0,5%.
El dolor de la torsión testicular sólo debe ser tratado después de haber he-
cho el diagnóstico y mientras se prepara al paciente para la cirugía. Se suele
requerir la administración de opiáceos: 0,1-0,2 mg/kg de morfina o 1-2
302 Francisco Abad Santos y Antonio G. García

mg/kg de meperidina cada 3-4 horas. Si se va a intentar la destorsión ma-

nual, puede ser útil la infiltración de un anestésico local en el cordón esper-
mático, cerca del anillo inguinal externo.
La orquitis por el virus de laparotiditis suele ser muy dolorosa y requerir
el tratamiento con paracetamol-codeina (1-2 co’nprimidos/4-ó h) o meperi-
dina. También es útil la infiltración del cordón espermático con anestésicos
locales.
La orquialgia crónica o dolor testicular crónico se define como el dolor
constante o intermitent.e q-ue dura más de 3 meses y- que interfiere con las ac-
tividades de la vida diaria2:3. Es una situación frustrante para el médico y el
paciente porque no se suele encontrar la causa y responde mal al tratamien-
to24. Primero se debe empezar con un tratamiento conservador y reservar la
cirugía para aquellos casos incontrolables (Figura 1). Aunque el cultivo de
orína sea negativo, algunos autores tratan con AINES más antibióticos de
forma empírica, ya que las infecciones por Clamydia o Ureaplasma son difí-
ciles de detectar2:3. La mayoría de los pacientes consiguen un alivio dcl dolor,
aunque sea transitorio, con la infiltración de anesWsicos locales en el cordón
espermático. Se administra un anestésico de larga duración: 3 ml de bupiva-
caína al 0,25% sin epinefrina. al que se puede asociar un corticoide, por ejem-
Pío 40 mg de metilprednisolona23. Si el origen del dolor está en el cordón es-
permático, el testículo o el epidídimo, se consiguen un alivio rápido en 1 mi-
nuto, aunque suele recurrir después de varias horas o incluso semanas. Si la
respuesta ha sido buena, se puede repetir el boqueo del cordón, pero en in-
tervalos de al menos 1 mes23.
El paciente que no se controla con estas medidas debería ser remitido a
una Unidad de Dolor, dónde se realiza una evaluación multidisciplinar del
dolor y se puede aplicar otras técnicas como la neuroestiinulación el&trica
transcutánea que a veces es eficaz24. Esta es tina técnica segura y su única
contraindicación es la presencia de un marcapasos. En algunos casos la admi-
nistración de antidepresivos en dosis bajas (25-50 mg de amitripitilina o do-
xepina al acostarse) puede producir efecto analgésico, aunque el paciente no
tenga trastornos psiquiátricos2~.
Cuando el tratamiento conservador no es eficaz, puede estar indicada la
cirugía: la orquiectomía inguinal sería la técnica de elección porque consigue
aliviar el dolor en el 75% de los pacientes, frente a sólo el 53% con la orquice-
tomía escrotál23. No obstante, algunos autores han descrito muy buenos re-
sultados con la denervación microquirúrgica del cordón espermático, que
permite al paciente conservar el testículo25, por lo que se debería intentar esta
técnica antes de la orquiectomía.
En algunos pacientes el dolor no se resuelve con la orquiectomia, has-
ta en un 80% de los casos en una serie21, y deben ser manejados en una
Linidad de Dolor, ya que pueden necesitar tratamiento crónico con opioi-
des y fármacos coadyuvantes, como en el dolor oncológico.
 Guía práctica partí tratcír el dolor cíe ongeí-I- u-rológic<s 303

Historia clínica, exploración tísica,

análisis y cultivo de orina

k ¿Cultivo positivo? )
Nok ~Sí

¿Sospecha de tumor maligno? Tratamiento

antibiótico
Sí~
No
No f ¿Sugestiva
Ecografía escrotal
de tumor maligno? )
SI,
conservador 1
Tratamiento ES) Cirugía exploradora
~ No mejoría
~Bloqueo del cordón espermático 1
(anestésicos ±corticoides)
~ Mejoría temporal
Repetir bloqueo del cordón

[ I Mejoría temporal

urografía i.v., ecografia escrotal

exámen del líquido prostático,
cultivo (incluido Clamidias)
¿Resultados normales? No
Sí Tratamiento adecuado

Evaluación psicológica
¿Resultados normales?
Sí
Continuar con AINES, bloqueo del Psicoterapia
cordón espermático, TENS y/o opiáceos Enviar a una Unidad
de Dolor
y/o antidepresivos (Unidad de Dolor)
~ No mejoría
Denervación del cordón espermático
u orquiectomía inguinal

Figura 1 .—Aíanejc> del dolor testicular crónica. Modificada de Bauní y De/icho ]9952->~ Al-
NES = antiinflamatorios oc> esteroicleos, TEN’S = estimulación eléctrica transcutánea.

¡
,
304 Irancisco Abad Santos rOtO/ho (3. García

DOLOR POSTOPERATORIO

La analgesia correcta del dolor Postoperatorio disminuye la morbimorta-

lidad postoperatoria, al facilitar los movimientos respiratorios, aumentar la
capacidad para toser voluntariamente y permitir una deambulación más pre-
coz, con lo se previenen los fenómenos tromboeínbólicos.
Los analgJsicos opiáceos son los preferidos para el dolor postoperatorio.
al menos en las primeras 24-48 h. El fármaco de elección es la morfina, que
se suele administrar a una dosis iv. de 0,1-0,15 mg/kgl—lh, o la meperidina a
una dosis de 1-1,5 mg/kgld h. La dosis debe ajustarse de forma individuali-
zada para cada paciente, a fin de consegtíir una analgesia suficiente con los
mínimos efectos adversos. La técnica de analgesia controlada por el paciente
permite un adecuado ajuste de dosis y un mejor control del dolor va que el
paciente se autoadministra una dosis prefijada cuando el dolor está apare-
ciendo2)>.
En algunos casos puede ser necesaria la administración de morfina por
vía epidural que es más eficaz, aunque requiere una estrecha vigilancia del
paciente para evitar la aparición de efectos adversos como depresión respira-
toria, retención urinaria, náuseas y prurito>). 20, También se podrían adminis-
trar anestósicos locales a nivel epidural Dl 2, que producen analgesia en inter-
venciones de abdomen inferior y pelvis y que potencian el efecto de los opiá-
ceos».26. Habitualmente estas técnicas requieren la colaboración de la Unidad
de l)olor.
La infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales (entre 10 y
50 ml de bupivacaína al 0,25-0,5%, según la incisión) es una técnica segura y
simple, de efecto prolongado (12-2-1 ti). que mejora los parámetros respirato-
rios y disminuye la necesidad de opioides27.
En algunos tipos de cirugía menor que no se asocian a dolor pronuncia-
do, puede ser suficiente el tratamiento con .AJNES (ketorolaco, metamizol.
ketoprofeno o diclofenaco). que siempre se deben administrar de forma pau-
tada, no a demanda, para conseguir un mayor efecto analgésico27. En algu-
nos estudios se ha encontrado que la administración de AINES por vía intra-
venosa o intramuscular mostraba una eficacia semejante a meperidina o pen-
tazocina8).
En un estudio con pacientes a los que se les había realizado una prosta-
tectomía radical suprapúbica, y que recibían opiáceos mediante analgesia
controlada por el paciente, se comprobó la eficacia de ketorolaco iv. (un bolo
de 60 mg seguido de 30 mg/ó h)25. El grupo que recibió ketorolaco necesitó
menor dosis de opiáceos para controlar el dolor, presentó una más rápida re-
cuperación del ritmo intestinal y fueron dados de alta más pronto. Por lo tan-
to, la administración de AINES como medicación coadyuvante a los opiáceos
podría aportar ciertas ventajas en el dolor postoperatorio8.
En cuanto se restaure la motilidad intestinal se debería administrar la me-
 Guía práctica para tratar el dolor de origen urológico 305

dicación por vía oral por la mayor comodidad para el paciente. En el dolor
postoperatorio tardío suele ser suficiente la administración de AINES o para-
cetamol-codeína27.

DOLOR ONCOLÓGICO

El dolor es el síntoma más temido del cáncer y muchas veces no se con-

trola correctamente4. Aunque todos los tumores urológicos pueden producir
dolor, vamos a referirnos al cáncer de próstata porque es el más frecuente y
uno de los que más se asocia a dolor. En el cáncer de próstata, el 72% de los
pacientes presenta dolor29. El dolor puede producirse por infiltración visceral
del tumor, por metástasis óseas o por infiltración o compresión de tejidos
nerviosos2o-:31. La severidad del dolor suele aumentar a medida que avanza la
enfermedad, debido al crecimiento del tumor y las metástasis y a la creciente
debilidad del paciente, que tolera peor el dolor.
El tratamiento del dolor canceroso exige una evaluación cuidadosa del
paciente y de la causa y tipo de dolor. Es importante un adecuado descanso,
poder dormir un mayor número de horas, sentirse acompañado y en un am-
biente agradable3. Para todo ello es necesaria la colaboración de la familia.
Las herramientas farmacológicas para controlar el cáncer poseen una efi-
cacia limitada; por el contrario, las disponibles para tratar el dolor son muy
eficaces, por lo que siempre se debe intentar sacarles el máximo partido. El
objetivo final del tratamiento del dolor oncológico es mejorar la calidad de
vida del paciente. En la mayoría de los casos esto se consigue con regímenes
terapéuticos individualizados a base de AINES, opiáceos y otros fármacos
coadyuvantes31. Aunque los analgésicos constituyen la base fundamental del
manejo del dolor, no deben olvidarse otras pautas más especificas que se pue-
den aplicar en la Unidad de Dolor (anestesia regional, opioides por vía espi-
nal, bloqueos neurolfticos, bombas de infusión) o el tratamiento anticancero-
so propiamente dicho (radioterapia, quimioterapia, cirugía). l)e hecho la ra-
dioterapia es eficaz en el 80% de los pacientes con dolor por metástasis óseas,
aunque en la mayoría de los casos el alivio del dolor es transitorio29. La ad-
ministración de estroncio-89 (895r). un radioisótopo emisor beta puro que es
captado por las metástasis osteoblásticas, también es eficaz en el control del
dolor por metástasis óseas de cáncer de próstata32.
La medicación analgésica debe administrarse con preferencia por vía oral,
ya que es menos molesta para el paciente y reduce su dependencia del perso-
nal sanitario. Las dosis deben ser individualizadas de acuerdo a las caracte-
rísticas del dolor y de cada paciente. Siguiendo las recomendaciones de la
OMS, los fármacos se deben seleccionar usando una aproximación secuencial
escalonada; es lo que se conoce como la «escalera analgé~sica de la OMS» (ta-
bla 5). El tratamiento inicial se elige según la intensidad del dolor” »
306
Francisco Abad Santos y A otonio G. García

TABLA 5
Escalera analgésica de la OMS para el tratamiento del dolor oncológico
y fármacos recomendados en cada escalón por orden de elección.
(Modificada de González Hernández y col l995~~)

e> escalón AINES o analgésicos no opioides ±fármacos coadyuvantes

dolor leve Aspirina: 500-1000 mg/4-ó h (mdx 4000 mg/día)
Paracetamol: 500-1000 mg/4-ó h (máx 4000 mg/día)
— Diclofenaco: 50 mg/8 h

— Xletamizoí: 500-1000 mg/ó-8 b

2: escalón AINES + opioides débiles ±fármacos coadyuvantes

dolor moderado Codeína: 15-60 mg/4-ó 1>
Dibidrocodeina: 60 mg/12 ti
Tramadol: 50-1(10 mg/4-ó ti (máx 400 mg/día)

3er escalón Opioides potentes ±AINES ~ fármacos coadyuvantes

dolor intenso X-lorfina en solución o comprimidos de liberación rápida:
dosis inicial: 10 mg/4 ti
X’Iorfina dc liberación retardada: dosis inicial: 30 mg/12 lí

Dolor leve (1er escalón): AINES (Tabla 2).

—

__Dolor moderado (2Q escalón): AINES más opioides débiles, como la

codeína o el dextropropoxifeno (Tabla 3).
—Dolor intenso (3er escalón): opioides potentes- por víaoral (Tabla 3),
cuyo prototipo es la morfina, asociados a AINES.
Según el tipo de dolor en todos los escalones se pueden asociar fármacos
coadyuvantes (Tabla 6>. Algunos autores consideran un escalón intermedio
entre el 2.> y el 3.~, donde se utilizarían opiáceos de potencia intermedia como
el tramadol o la buprenorfina3 ». La pentazocina y la meperidina (peLidina)
no son recomendables para el tratamiento del dolor oncológico porque po-
seen una corta duración de acción, baja biodisponibilidad oral y elevada in-
cidencia de efectos psicotomiméticos1.
No se debe pasar de un escalón a otro hasta probar las dosis adecuadas y
usar los coadyuvantes-precisos. Antes de dcscartar la eficacia-de-un fármaco
-

se debe llegar a probar su dosis máxima. No conviene asociar fármacos de un

mismo escalón. Cuando los fármacos de un escalón no son efectivos, convie-
ne pasar al siguiente en lugar de probar con fármacos de igual potencia anal-
gésica. Si con el tercer escalón no se consigue una analgesia adecuada, la uti-
lización de la morfina por vía espinal está plenamente justificada3.
La medicación analgésica se debe administrar a horas fijas y no a deman-
da y se debe disponer de medicación de rescate por si el tratamiento pautado
no fuera suficiente30. La respuesta clínica a los analgésicos se debe reevaluar
 307
Guía práctica para tratar el dolor de origen urológico

TABLA 6
Fármacos coadyuvantes más utilizados según el tipo de dolor

Tipo de dolor — Medicación coadyuvantes

Metástasis óseas — AINES

— Costicosteroides (se empieza con dosis altas que luego se

van disminuyendo progresivamente) Metilprednisolona:

8-125 mg/día Dexametasona: 1-16 mg/día

— Calcitonina

— Bifosfonatos

Dolor neurosático — Anticonvulsivantes (se empieza con dosis bajas que se van

aumentando progresivamente)

Carbamacepina: 100-200 mg/8 h

Clonacepam: 1-2 mg/8 h

— Antidepresivos (se empieza con dosis bajas que se van

aumentando progresivamente)

Amitriptilina: 10-75 mg/12-24 h

Imipramina: 10-75 mg/12-24 ti

— Corticosteroides si hay compresión nerviosa

Dolor visceral — Espasmolíticos

Hioscina o escopolamina 10-20 mg/ó-8 h

periódicamente ya que el dolor puede cambiar considerablemente y ser nece-

sario ajustar las dosis30 31~
El tratamiento con morfina se puede iniciar con comprimidos de libera-
ción rápida o solución oral preparada por el farmacéutico a una dosis de 5-
10 mg/4 h, que permite un ajuste rápido y cuidadoso de la dosis; suele ser útil
duplicar la dosis de la noche para prevenir la aparición de dolor nocturno y
así no despertar al paciente a mitad del sueño. Si el dolor persiste, se aumen-
ta la dosis un 50% cada día hasta que se consigue controlar el dolor durante
24-18 hSl. Una vez ajustada la dosis se cambia a comprimidos de liberación
continua o retardada, con la misma dosis diaria total de morfina pero repar-
tida en dos tomas (cada 12 h); estos comprimidos se deben tragar enteros sin
masticar3. El paciente debe disponer de solución de morfina o comprimidos
de Liberación rápida para utilizar como medicación de rescate por si reapare-
ce el dolor1. Se debe ajustar la dosis de morfina de liberación retardada para
evitar estos episodios de reaparición de dolor.
Si el paciente presenta náuseas y vómitos, la morfina se puede administrar
por vía subcutánea o rectal. Por vía subcutánea se suele emplear el 30-50%
308 Francisco Abad Sa;->tos y Antonio G. García

de la dosis oral’. Varios estudios recientes han demostrado que la administra-

ción de morfina por vía rectal en el dolor oncológico proporciona una anal-
gesia comparable a la vía subcutánea, utilizando por vía rectal una dosis 2,5
veces superior a la subcutánea:34, y es tan segura y eficaz como la vía oral a
igualdad de dosis con un efecto analgésico más rápido:35.
En los pacientes con dolor perineal o sacro que no se controla con opiá-
ceos sistémicos o espinales, se puede realizar una cordotomía percutánea, que
consiste en seccionar el haz espinotalámico a nivel de la médula espinal cer-
vical. Produce un alivio inmediato del dolor en más del 60% de los pacientes,
que persiste durante más de 6 meses2». Presenta el inconveniente de que se
puede producir retención urinaria y paresia ipsilateral, por lo que sólo esta-
ría indicado en pacientes con cáncer avanzado (esperanza de vida menor de
un año) y con dolor unilateral31> 3i~
En el dolor por metástasis óseas. los Al/VES y los corticosteroides (pred-
nisolona 10-30 mg/día o dexametasona 1-4 mg/día) son eficaces2». La uti- 3>~>.

lización conjunta de corticoides y AINES conileva un alto riesgo de úlcera

gastroduodenal, por lo que sería recomendable prevenirla administrando an-
tihistamínicos H2, como la ranitidina, o misoprostol o acexamato de cinc.
Fármacos como los bifosfonatos o la calcitonina, que se utilizan para tratar la
hipercalcemia asociada al cáncer, también pueden reducir el dolor producido
por metástasis óseas2», »>.
El dolor neuropático, producido por compresión o infiltración nerviosa,
que suele ser quemante o punzante y cursar en crisis paroxísticas, no suele
responder a opiáceos y requiere la administración de fármacos coadyuvantes
como anticonvulsivantes o antidepresivos3>). Se empieza el tratamiento con
dosis bajas (carbamacepina 200-400 mg/día, amitriptilina 10-25 mg al acos-
tarse) y se van aumentado progresivamente. Con antidepresivos el efecto
analgésico puede tardar en aparecer 2-4 semanas. Los corticosteroides tam-
bién suelen ser útiles al disminuir el edema y reducir la compresión nerviosa>.
Si el dolor se debe a la compresión de un nervio periferico, se podría realizar
un bloqueo nervioso con un anestésico local30 3í~

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