FOR-SSMA-032-DMD PETAR Trabajo de Excavación - 1

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PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO EMPRESA DIAMOND

Código: FOR-SSMA-032-DMD Versión: 02


EIRL
Vigencia a partir: 16/08/2020 Página: 1 de 3
PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES
De

CONSIDERACIÓN IMPORTANTE: Si el desarrollo de este documento requiere la interacción entre 2 o más personas, se deberá cumplir con lo
establecido en el estándar DC240 “ESTANDAR DE PREVENCIÓN DE CONTAGIO COVID 19 “respecto al distanciamiento social obligatorio y
otras medidas de prevención implementadas por la empresa dentro del PLN-SSMA-004-DMD.

Dimensiones de Talud
Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m)
la excavación (ángulo)
Duración de las Duración Estimada
Fecha de inicio:
labores (máximo 7 días):
Ubicación de la
excavación:
Razón para la
excavación:
Empresa: Área de Trabajo:

DESPUES DE LEER EL PROCEDIMIENTO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS COMPLETE LO QUE


SIGUE ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO
Riesgo
Item Acción Si No Controles Implementados
Específico
¿Se ha revisado el plano de
1 instalaciones eléctricas
subterráneas en el lugar de trabajo?

¿Se ha revisado el plano de


2 instalaciones mecánicas
subterráneas (agua, desagüe, etc.)?

¿Se ha verificado con el supervisor


3 del área la existencia de líneas o
instalaciones subterráneas?
¿Se ha solicitado la asesoría de
personal de mantenimiento del área o
4 se han aplicado un equipo de
detección de líneas instalaciones
subterráneas?
¿Se ha marcado los límites de la zanja
en la superficie para guía de
5
los trabajadores y evitar el contacto
con instalaciones subterráneas?
¿En caso se detecte una línea
subterránea en el área de excavación,
6 se ha bloqueado la energía o fluido que
conduce y pudiera afectar a los
excavadores?
¿En caso se detecte una línea
subterránea en el área de
7 excavación, se ha designado un
supervisor para dirigir su
descubrimiento manual?
¿Si la profundidad excede 1.5
metros, se dispone de un plano,
firmado por un Ingeniero Civil o de
8
Minas Colegiado, indicando las
necesidades de sostenimiento de
las paredes?
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO EMPRESA DIAMOND
Código: FOR-SSMA-032-DMD Versión: 01
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PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES


Item Acción Si No Riesgo Específico Controles Implementados
¿Si la profundidad excede de 1.8 metros
se ha previsto la aplicación del
9
procedimiento de ingreso a espacios
confinados? (Anexar el Permiso).

¿El área periférica ha sido revisada,


10 cercada y despejada
convenientemente?

¿Se ha revisado, identificado y tomado


medidas de seguridad en caso de existir
11
instalaciones aéreas? (Electricidad,
comunicaciones, etc.).

¿Se tienen disponibles y se han colocado


12 suficientes elementos de señalización
(Cintas, Letreros, etc.)?

¿Se ha considerado señalización para


13 trabajar o dejar la zanja abierta durante
la noche?

¿Se ha evaluado y se tienen


14 disponibles escaleras para acceso y salida
de la excavación?

¿Se ha evaluado y se tienen


disponibles elementos para tránsito del
15
personal sobre la excavación?
(pasarelas con baranda u otros)

¿Se ha considerado la remoción de rocas


16 sueltas de los bordes o las paredes?

¿Se ha demarcado la zona de


17 acumulación de material a más de 0.60 m
del borde de la zanja?

¿Se ha delimitado la zona de


18 acercamiento de equipo móvil a más de
1.0 m del borde de la zanja?

¿Se ha comunicado claramente los


19 riesgos y acciones de control al personal
involucrado?

¿Se ha informado al personal y se ha dado


la indicación para que este
20
permiso permanezca en el lugar de
trabajo?
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PERMISO ESCRITO PARA EL TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)


AREA:
LUGAR:
FECHA:
HORA INICIO:
HORA FINAL:
NÚMERO:
1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar al Vigía):


OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO DE SEGURIDAD PROTECTOR DE OÍDOS

UNIFORME COMPLETO BARBIQUEJO

GUANTES DE SEGURIDAD OTRO

ZAPATO DE SEGURIDAD _________________________

RESPIRADOR C/GASES, _________________________


POLVO

PROTECTOR VISUAL

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.-PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRE FIRMA


Supervisor
responsable del
Área
Supervisor
responsable del
trabajo

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