FORMATO HISTORIA CLINICA ADULTO

I. DATOS GENERALES:
Nombre:
Edad:
Lugar y Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Ocupación:
Lateralidad:
Estado civil:
Dirección:
Teléfono:
Acudiente:
Remitido por:
Fecha de evaluación:

Personas con quien vive:

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Enumerar y describir las quejas del paciente y/o familiar, en orden de severidad

inicio,

Desarrollo

estado actual

III. ANTECEDENTES PERSONALES

Historia de la enfermedad:

Historia de abuso de alcohol y drogas:

Sueño
Apetito

Historia de conducta agresiva:

Historia de cambios de personalidad:

Historia familiar de enfermedad mental:

Antecedentes:
Patológicos

Quirúrgicos

Alérgicos

Traumáticos

Tóxicos

Farmacológicos

Hospitalarios

Otros antecedentes

Familiares

IV. NIVEL PREMORBIDO DEL PACIENTE

Ocupación anterior al accidente (trabajo, hobbies, hábitos, gustos, etc.):
Ocupación actual: abogada independiente
Percepción del problema:

V. HISTORIA DE SALUD:
¿Ha perdido el conocimiento alguna vez? (ha quedado privado, como en
blanco, sin ver ni oír nada, como dormido; excluya embriaguez)

Alguna vez ha quedado desconectado de lo que pasa a su alrededor, sin razón

aparente? (ha quedado lelo, “en la luna”, enlagunado, ido, elevado, descartar
trastorno de la atención)

Ha tenido alguna vez temblores de sus brazos o piernas que no haya podido
controlar?

Alguna vez a tenido dificultad para hablar o decir algo?

Alguna vez se le ha torcido o se le ha paralizado la cara o parte de la cara?

Cuantos días duró con la cara torcida o paralizada?

Alguna vez ha tenido parálisis, debilidad o disminución de la fuerza en sus

brazos o piernas que le haya durado más de un día? (descarte que sea por
trauma, gripe, gota, o tenga ausencia de alguna extremidad)

Alguna vez ha dejado de sentir o ha tenido disminución de la sensación,

hormigueo, cosquilleo, adormecimiento, sensación de quemazón en sus brazos
o piernas?

Tiene usted frecuentemente dolores de cabeza tan fuertes que le dificulten

hacer sus labores diarias?
En el último mes cuántas veces le ha dado este dolor?
La mayoría de las veces estos dolores son: en un sólo lado de la cabeza, en
ambos lados, a veces en un lado y a veces en ambos?

Ha tenido un golpe importante en la cabeza?

Cuándo recibió el golpe en la cabeza, perdió el conocimiento?
Momentos después del golpe, ¿pudo recordar exactamente cómo había
ocurrido?

¿Qué edad tenía cuando tuvo ese golpe en la cabeza?

Si la persona perdió el conocimiento, ¿cuanto tiempo estuvo inconsciente?

Si perdió la memoria, ¿cuánto tiempo le duró?

VI. SECUELAS DEL DAÑO CEREBRAL:

Después del problema presentado volvió a ser la misma persona de antes?

Cuándo se reintegró al trabajo o a sus labores diarias, podía realizarlas?

En cuanto tiempo luego del problema presentado regresó usted a su trabajo o a

hacer sus labores diarias?

A que se debía el que no pudiera hacer sus labores con la misma facilidad que
antes del problema?
*Tenía problemas para mover alguna parte del cuerpo
*Tenía problemas para hablar
*Tenía problemas de visión
*Tenía problemas para oír
*Tenía problemas para comprender
*No se podía concentrar
*Tenía problemas de memoria
*Cambios de comportamiento

Cuales de estos problemas tiene actualmente?

*Problemas motores
*Problemas del habla
*Problemas auditivos
*Problemas visuales
*Problemas de comprensión
*Problemas de concentración
*Problemas de memoria
*Cambios de comportamiento

VII. QUEJAS:
Describir dolencias: (Cambios de sueño, bulimia, desórdenes metabólicos,
quejas que involucren afecto, quejas hipocondríacas, quejas difíciles de
verbalizar, convulsiones, temblores, disnea, sensación de hormigueo u otras
parestesias, cefaleas generalizadas, deterioro de la visión, dificultades
auditivas, inercia general, etc)

VIII. FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

LENGUAJE :
*Describir si
usa ayudas para oír
necesita sonidos duros para oír,
no diferencia palabras al ser pronunciadas por otros,
dificultad para sentir su boca, lengua, cara,
dificultad para pronunciar ciertas palabras,
dificultad para reconocer palabras que escucha y su significado,
dificultad para comprender preguntas que alguien le hace,
dificultad para comprender contenidos en la conversación,
dificultad para comprender abstracciones.

*Describir si tiene
dificultades para leer correctamente,
dificultad para entender señales de tránsito,
dificultad para comprender artículos de revistas,
dificultad para determinar la idea principal de lo que lee,
dificultad para encontrar palabras que quiere decir,
dificultad para construir oraciones correctamente, elaborar respuestas, definir
palabras.

*Describir si tiene
dificultades al escribir letras, palabras, oraciones, números etc.

ATENCION
*Describa si tiene
dificultad en concentrarse en una tarea cuando:
Hay pequeños o grandes distractores a su alrededor,
hay un ruido fuerte repentino,
cuando más de una persona está hablando al mismo tiempo,
cuando al fondo está sonando un radio o televisor,
cuando siente frío o calor,
al estar en un área grande (centro comercial, restaurantes, canchas, parques).

*Describa si
trabajando en una tarea por algunos minutos ud. se siente muy cansado para
pensar claramente,
tiene dificultad para quedarse en una tarea de interés por algunos minutos o
varias horas,
tiene dificultad para terminar una tarea porque se siente frustrado,
tiene dificultad para terminar una tarea por sentirse intranquilo o incapaz de
sentarse sin moverse,
tiene dificultad para ver un programa desde inicio hasta el final,
tiene dificultad para leer el periódico o articulo en una sentada,
tiene dificultad para quedarse concentrado en conversación por teléfono o
durante una reunión,
tiene dificultad para leer un capitulo de un libro.

*Describa si
tiene dificultades para prestar atención a dos cosas simultáneamente (ver TV y
escuchar conversación) o a tres (contar dinero, hablar por teléfono y ver TV),
tiene dificultades para ejecutar tareas al mismo tiempo (cocinar y hablar por
teléfono),
tiene dificultades para seguir el curso de varias acciones al mismo tiempo
(observar todos los jugadores de un partido de fútbol) o (manejar, prestar
atención a otros conductores, leer señales de tránsito y cambiar la emisora
mientras fuma un cigarro),
tiene dificultades para tomar nota y escuchar a una persona al mismo tiempo,
tiene dificultades para cocinar más de una cosa al mismo tiempo.

MEMORIA:
*Describa si
tiene dificultades para recordar si ha comido, lo que ha desayunado,
tiene dificultades para recordar los pasos para preparar una comida,
tiene dificultades para recordar apagar la estufa,
tiene dificultades para recordar cerrar puertas y ventanas, apagar artículos
eléctricos, llevar con usted cosas que necesite (libros, dinero), portar
identificación personal, poner jabón en la lavadora, guardar recibos, volver a
guardar la tarjeta de crédito, pagar deudas a tiempo, chequear el nivel de
gasolina del carro,
tiene dificultades para recordar que dirección tomar,
tiene dificultades para recordar donde coloca las cosas en su casa,
tiene dificultades para recordar rostros de personas conocidas, fechas (día,
mes, año), cumplir o anotar citas, poner el despertador, la trama de novelas o
películas, el contenido de conversaciones, donde iva la lectura cuando la
interrumpió, el hilo de conversaciones, significados de palabras, números
telefónicos, direcciones de viejos lugares conocidos, fechas especiales.

FUNCION EJECUTIVA:
*Describa si
tiene dificultades para realizar cálculo mental,
tiene dificultades para actuar rápidamente en una emergencia,
tiene dificultades para tomar decisiones rápidas, entender lo que lee sin
releerlo,
tiene dificultades para entender lo que escucha por primera vez,
tiene dificultades para comenzar una tarea cualquiera sin que otros se lo
motiven,
tiene dificultades para ver y corregir errores propios,
tiene dificultades para pensar en más de una forma de cómo completar una
tarea,
tiene dificultades para planear por ejemplo una comida, un viaje, una lista de
compras, que hará durante un día o una semana, como y donde gastar dinero.

*Describa si tiene dificultades

para cumplir todos los pasos de una actividad,
para seguir instrucciones paso a paso en una receta,
para seguir direcciones a un lugar específico,
para jerarquizar los pasos a seguir al realizar una actividad,
para saber como obtener información para solucionar un problema,
para organizar cosas personales,
para aplicar lo que usted a aprendido en una nueva situación.

PRAXIAS:
*Pérdida de la habilidad motora (Si camina de continuo, girando, de un lado
para otro, etc.)
*Si tiene problemas para vestirse o desnudarse
*Si puede hallar su camino ( dentro de la casa, hospital, etc.)
*Si tropieza frecuentemente (rigidez o tics, etc.)
*Si tiene perturbaciones espaciales (en escritura, lectura, números, notación
musical, etc. )

SENSACION Y PERCEPCION:
Describir posibles alucinaciones: (Auditivas, visuales, gustativas, olfatorias) :

*Cambios en el esquema corporal (sensación de crecimiento de las manos,

pies, cambio en la forma de la cabeza, otros.)

* Cambios en la percepción de los objetos (distorsión del tamaño, de la forma,

cambio de la dirección de los sonidos, etc.)

* Preguntar sobre dificultades en aspectos como:

Dificultades en Agudeza visual,
ardor en los ojos,
ver solamente parte de un objeto,
tropezarse con objetos,
dificultad en encontrar comida,
reconocer avisos o señales,
ver detalles o diferencias importantes entre objetos,
notar diferencias de color, forma o tamaño, discernir distancias correctas,
imaginar lugares, personas, tener sueños claros y ricos en detalles,
seguir direcciones,
mantener el mismo tamaño en la escritura,
oprimir teclas correctas en calculadora,
escribir-leer números o letras en orden correcto,
armar o arreglar objetos,
reconocer parte de un objeto,
entender ilustraciones.
IX. OBSERVACIONES:
Cambios psicológicos de:
temperamento,
depresión,
adinamia,
fatigabilidad,
apatía, etc.

Dificultades en la escritura:
Si es por errores en la omisión de letras
.o si el paciente olvidó como escribir tal o cual palabra.

Dificultades en la lectura:
*Por pérdida de la agudeza visual
*Agnosia simultánea
*Si descuida la mitad del lado izquierdo (hemianopsia izquierda)
*Si no reconoce las letras o no las integra en palabras (alexia óptica)

Dificultades en las operaciones matemáticas:

*Si no comprende un número que se le dice en voz alta
*Si se confunde calculando mentalmente.
*Si pierde el orden de los dígitos
*Si expresa que no puede realizar cálculos complejos como los hacía antes.

Dificultades en le lenguaje:
*Si tiene deficiencias lingüísticas
*Comprensión del lenguaje (cambiar repentinamente el contenido de temas)
*Expresión del lenguaje (si es lento, tartamudez, ecolalia, ecopraxia, etc.)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

OBSERVACIONES ADICIONALES

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FIRMA DEL PROFESIONAL
Registro No.