Formatos de Evaluación
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Con el fin de dar cumplimiento con lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional
relativo al ejercicio de profesiones, la suscrita o suscrito:
Nombre(s) de la o del prestante del Servicio Social:
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Domicilio:________________________________________________________________________________________________
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Teléfono: _____________________ Carrera: _________________________________________ Semestre: ______________
Institución o Dependencia:
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__________________________________________________________________________________________________________
Domicilio de la Institución o Dependencia:
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Teléfono: _________________________________
Responsable de la Institución o Dependencia:
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Cargo: ___________________________________________________________________________________________________
Me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento emitido por el Tecnológico Nacional
de México y llevarlo a cabo en el lugar y periodos manifestados, así como, a participar con mis
conocimientos e iniciativa en las actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del
Instituto en el Organismo o Dependencia Oficial, de NO hacerlo así, quedo enterada o enterado de la
cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.
En la ciudad de León, Guanajuato, del día ________ del mes de mayo de 2022.
CONFORMIDAD
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GT-F-15
Instituto Tecnológico de León
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Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)
Carrera: ___________________________________________ No. de control: ________________________
Periodo reportado:
Del día ______ mes _______________ año _______; al día ______ mes ______________ año __________
Institución o Dependencia: _________________________________________________________________
Programa: ____________________________________________________________________________
Resumen de actividades: ________________________________________________________________
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Firma del interesado
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Nombre, puesto y firma del Sello de la
supervisor Institución/Dependencia
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Vo.Bo. Oficina de Servicio
Social y Desarrollo Comunitario
GT-F-16
Instituto Tecnológico de León
Bimestre Final
Observaciones: __________________________________________________________________________
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Bimestre Final
Observaciones:
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Observaciones:
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