PROFESOR: JULIO NAVA BAEZ

ALUMNO: CAROLINA MENDEZ

SANCHEZ

MATERIA: ENFERMERIA
QUIRURGICA
Atención de enfermería a pacientes con alteraciones neurológicas

Los cuidados de enfermería al paciente con alteraciones neurológicas son fundamentales para la
recuperación de estos enfermos. La neurología (es la especialidad médica que trata los trastornos del
sistema nervioso. Específicamente se ocupa de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
de todas las enfermedades que involucran al sistema nervioso central, sistema nervioso periférico y el
sistema nervioso autónomo. Existen gran número de enfermedades neurológicas, las cuales pueden
afectar el sistema nervioso central (cerebro y espina dorsal), el sistema nervioso periférico, o el
sistema nervioso autónomo. Los médicos especializados en neurología se llaman neurólogos.

Valoración de enfermería.

La exploración neurológica del paciente neurocrítico no sólo permite establecer una valoración
basal adecuada, sino también detectar los cambios que se producen en el estado del paciente.
Esta exploración incluye siempre la valoración del nivel de conciencia y el examen de las pupilas.

La mayor parte de los pacientes con TCE que acuden a los servicios de urgencias, presentan un
TCE leve (TCEL). El personal de enfermería debe conocer cómo detectar de forma temprana el
deterioro neurológico, para facilitar el diagnóstico de posibles lesiones secundarias y poder
tratarlas precozmente.

Una historia neurológica adecuada incluye información sobre las manifestaciones clínicas, los
síntomas asociados, los factores desencadenantes, la progresión del cuadro y las circunstancias
familiares.
Cuando el paciente es incapaz de proporcionar esta información, hay que contactar lo antes
posible a los miembros de la familia u otras personas cercanas.

Valoración del nivel de conciencia:

Existen 5 niveles de conciencia con sus propios signos y síntomas observables en cada
estadío.

Valoración

Para estimular al paciente, el personal de enfermería debe comenzar con estímulos

verbales en un tono normal. Si el paciente no responde, es posible aumentar el estímulo
mediante la elevación de la voz. Si éste continúa igual, hay que incrementarlo
moviendole. Si todos estos intentos no consiguen despertarlo, se debe pasar a un
estímulo doloroso mediante las siguientes técnicas de estimulación:

Técnicas de estimulación central

• Pellizco del trapecio: se realiza agarrando el músculo trapecio entre el

pulgar y los dos primeros dedos.
• Compresión esternal: se realiza aplicando presión firme con los nudillos
sobre el esternón y realizando un movimiento de frotamiento.

Técnicas de estimulación.
Técnicas de estimulación periférica
 • Presión del lecho ungueal: se realiza aplicando firme presión en el lecho
ungueal con un objeto, por ejemplo, un bolígrafo.
• Pellizco de la cara interna del brazo o la pierna: se realiza pellizcando con
firmeza una pequeña porción de los tejidos del paciente en la cara interna,
más sensible, del brazo o de la pierna.

Presión del lecho ungueal.

Escala de coma de Glasgow (ECG)

Una escala permite trasladar las alteraciones neurológicas de cada exploración sucesiva
a datos que ayuden a valorar de forma objetiva y cuantificable la gravedad de la
alteración neurológica, por ende son numéricos. También entre otros permiten
comparar datos y deducir pronósticos. Ver anexo Escala de coma de Glasgow:

La ECG fue descrita en 1974 por Graham Teasdale y Bryan Jennett (Evaluación del coma
y la alteración de la conciencia Una escala práctica Lancet 1974; 2:.. 81-4.) Como una
manera de describir el nivel de conciencia de los pacientes con una lesión cerebral
aguda. La ECG valora tres parámetros independientes: apertura de ojos (AO), respuesta
verbal (RV) y respuesta motora.
La definición de coma que en la actualidad es más aceptada reside en esta escala, esto
implica que el paciente no obedece órdenes, no pronuncia palabras, no abre los ojos y
no responde espontáneamente ante cualquier estímulo.

La ECG faculta valorar tras un traumatismo tanto la gravedad inicial como la posterior
evolución con ayuda de exploraciones periódicas.

Valoración Inicial: Se efectúa en el lugar del incidente o en el primer contacto con una
unidad o centro sanitario. Toda vez realizada la reanimación, se torna sumamente
importante, pues el paciente generalmente se encuentra sedado e intubado. Nos
permite:

• Definir su gravedad: TCE graves, presentan una puntuación de 3 a 8

puntos, moderados de 9 a13 y leves de 14 a 15 puntos.
• Predecir el resultado.
• Determinar la monitorización necesaria.
• Orientar el tratamiento.
Una valoración incorrecta puede dar lugar a acciones innecesarias o inadecuadas
terapéuticas o a un pronóstico erróneo.

Valoración posterior: Se llevan a cabo con intervalos regulares en la fase aguda y

durante todo el proceso de recuperación, nos permite:

• La detección precoz en la disminución del nivel de conciencia.

• Establecer la duración del coma.
• Confirmar el momento de la recuperación/mejoría o deterioro de la
función cerebral.
Problemas y limitaciones en el uso de la ECG
Hay muchos factores que pueden interferir en la aplicación de la ECG por ejemplo:

• Apertura de ojos: Tras una lesión facial que produzca edema palpebral.
• Respuesta verbal: Generalmente alterada o abolida por las medidas de
oxigenación y protección de la vía aérea con motivo de estar intubados y
sedados.
• Respuesta motora: Se debe descartar una lesión medular.
Por la variabilidad en los registros, se recomienda se registre una “C” al no lograr valorar
la apertura ocular por edema y “T” cuando se encuentra intubado o traqueotomizado.
 Respuestas.
Pares Craneales
Recordemos que se llaman pares craneales a los componentes del sistema nervioso
periférico que emergen del tronco cerebral y que son 12 de cada lado. Su exploración
neurológica y su valoración se realizan con las acciones siguientes:

•
I (olfatorio): oler amoníaco, café o algo similar.
• II (oftálmico),
• III (motor ocular externo),
• IV (patético),
• VI (motor ocular común): se solicita al paciente seguir el dedo de un lado
para otro, de arriba abajo y en diagonal.
• V (trigémino): buscar sensibilidad térmica de la frente, mejilla y mandíbula
(1ª, 2ª y 3ª rama) para ello usar algodón mojado en alcohol (evitar pellizcar
o picar con agujas).
• VII (facial): solicitar saque la lengua y arrugue la frente (1ª y 2ª rama)
• VIII (estatoacústico): al realizar lo anterior se constata que escucha.
• Nervios glosofaríngeo y vago (IX y X), los que se exploran de forma
conjunta y manual
Rememoremos:

• Una lesión sensitiva produce una alteración del reflejo faríngeo y palatino.
• Para revisar el reflejo faríngeo se toca cada lado de la faringe con un
depresor lingual.
• Para el reflejo palatino se palpa cada lado de la membrana mucosa uvular.
El lado examinado debe de elevarse.
• La función autónoma se revisa al estudiar la función parotídea.
• El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua.
• Una función del vago es normal cuando puede tragar y hablar realizando
movimientos naturales las cuerdas vocales y del paladar blando.
• Para el nervio espinal (XI), se examina la fuerza del músculo trapecio, se
pide la elevación de los hombros mientras se opone la mano ocasionando
resistencia a la elevación. Se trabaja igual con el esternocleidomastoideo,
pero se pide en este caso girar la cabeza.
• Nervio hipogloso (XII). se observa si hay desviación lateral de la lengua
cuando ésta se halla en protrusión, se busca atrofia y fasciculaciones. Para
explorar la fuerza de la lengua se pide al paciente que la mueva de lado a
lado, haciendo fuerza contra un depresor, hallándose la lengua en
protrusión.
Par craneal.

Función motora
Debido a los cambios en la función motora como consecuencia de un accidente cerebro
Vascular, que ocasiona discapacidad, la valoración cobra importancia y la función motora centra
su valoración en:

• Evaluar el volumen y el tono muscular y

• Estimar la fuerza muscular.
Cada prioridad debe valorarse de forma individual y después compararlas conjuntamente

Evaluación del tono muscular

Inicialmente se inspeccionan los músculos para determinar su tamaño y forma, para
posteriormente observar la presencia de atrofia e hipertrofia.
El tono muscular se valora determinando la oposición al movimiento pasivo.
Se pide al paciente que relaje la extremidad mientras el personal de enfermería realiza
pasivamente el movimiento de la articulación en toda su amplitud y evalúa el grado de
resistencia.
Exploración de las pupilas

Se revisa tamaño, simetría y reactividad a la luz, en todo paciente neurológico y

neurocrítico. Cuando existe TCE se debe hacer en la valoración inicial tras el
traumatismo y posteriormente de forma continuada. En un paciente intubado, sedado y
con bloqueo neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única
exploración neurológica posible.

Las guías de la Brain Trauma Foundation recomiendan realizar la exploración de las

pupilas después de la reanimación y estabilización del paciente. Consideran que tiene
valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico. También recomiendan que se haga constar
la presencia de lesión traumática en la órbita y definen como pupila fija, la que tras un
estímulo luminoso se contrae menos de 1 mm y como asimetría a la diferencia superior
a 1mm de diámetro. Estas guías concluyen que la ausencia de reflejo fotomotor bilateral
tiene al menos un 70% de valor predictivo de mala evolución.
Además de lo ya mencionado, cabe considerar que existen numerosos fármacos y
situaciones que pueden alterar tanto el tamaño como la reactividad a la luz de las
pupilas, por ejemplo:

• El uso de opiáceos provoca pupilas puntiformes, lo que dificulta valorar el

reflejo fotomotor.
• La administración de atropina, un episodio anóxico o una hipotensión
grave, hipotermia, coma barbitúrico, retirada reciente de opiáceos etc.
Pueden producir midriasis.
• Pupilas arreactivas pueden ser causa de hipotermia, coma barbitúrico o
parada cardiaca.
En otros casos, la reacción a la luz es muy lenta o reducida. Difícilmente valorables por el
ojo humano, ya que apenas distingue asimetrías inferiores a 0.5 mm. Siendo de gran
ayuda el uso de pupilómetros (emiten luz infrarroja) que apoyan con datos sobre el
tamaño pupilar, antes y después del estímulo luminoso, del tiempo de latencia pupilar,
de la velocidad y la amplitud de la contracción, del porcentaje de reducción del
diámetro, así como de la velocidad de la dilatación pupilar.

Objetivos y subjetivos.

Recordemos que en la unión del mesencéfalo con la hendidura tentorial se localiza el

nervio oculomotor y que cualquier incremento en la presión que ejerce fuerza hacia
abajo a través de dicha hendidura puede comprimirlo, ocasionando una pupila dilatada y
arreactiva.

En las lesiones del tronco del encéfalo donde haya interrupción de la vía simpática
produce pupilas puntiformes y arreactivas.
Es importante que el tamaño pupilar se determinarse en milímetros (uso de calibrador
pupilar) para reducir la subjetividad en su descripción. la diferencia de hasta 1 mm entre
el tamaño de ambas pupilas se considera normal. La desigualdad se denomina
anisocoria. Cuando esta desigualdad de tamaño no se ha presentado con antelación en
un paciente, es un signo neurológico significativo, pues puede ser indicativo de riesgo
inminente de herniación por lo que debe ser reportado de inmediato.

Pupilas.
En caso de que el paciente esté consciente, se le pide que siga el dedo con la vista, de
arriba a abajo de derecha a izquierda y en diagonal. Si los ojos se mueven juntos en los
seis campos, nos indica que los movimientos extraoculares están intactos.

Reflejo oculo-vestibular alterado.

Función respiratoria
La valoración de la función respiratoria se centra en dos prioridades:

• Observar el patrón de respiración

• Evaluar el estado de la vía aérea.
La actividad respiratoria se debe a los impulsos recibidos por el cerebro, del tronco del
encéfalo y de los mecanismos metabólicos.
Los centros troncoencefálicos que controlan la respiración bajo la influencia de la
corteza cerebral y el diencéfalo son 3; el centro respiratorio bulbar, envía impulsos a
través del nervio vago para inervar los músculos inspiratorios y espiratorios.
Por lo cual, los patrones de respiración espontánea también tienen una buena
correlación con los niveles de afectación cerebral en el coma.

• Respiración CHEYNE STOKES: se presenta un período de apnea largo,

seguido de una serie de respiraciones que van aumentando de amplitud, la
cual posteriormente va decreciendo, hasta un nuevo período de apnea,
 que puede durar de 10 a 40 segundos. Esta se relaciona con una irrigación
deficiente del centro respiratorio.
• Respiración KUSSMAUL: En la respiración en la que se alternan una
inspiración profunda, seguida de una pausa y una espiración breve y
forzada; a ésta sigue otra pausa y así sucesivamente. Se relaciona con daño
a nivel de mesencéfalo.
• Respiración APNEICA: Se manifiesta como pausas respiratorias
prolongadas en posición de inspiración y de carácter rítmico. Se relaciona
con afectación a nivel protuberencial.
• Respiración ATÁXICA: Se alternan inspiraciones profundas con otras
superficiales sin ningún ritmo. Se relaciona con afectación a nivel del
puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.
Observación de frecuencia y ritmos cardiacos
El bulbo y el nervio vago proporcionan el control parasimpático al corazón. Cuando se
estimula este sistema, se produce bradicardia; por el contrario, la estimulación simpática
incrementa la frecuencia y la contractilidad.
Las lesiones intracraneales, así como los cambios bruscos de la presión intracraneal
(PIC), pueden producir alteraciones del ritmo cardíaco como

• bradicardia, contracciones ventriculares prematuras (CVP),

• bloqueo auriculoventricular (AV)
• fibrilación ventricular (FV)
Otros signos de deterioro neurológico
Los signos más importantes son los siguientes:

• Salida de líquido cefalorraquídeo o sangre por oído o nariz (signos de

fractura de base de cráneo).
• Cefalea persistente.
• Vómito en proyectil.
• Alteración de alguno de los 12 pares craneales.
• Inquietud o agitación.
• Epilepsia.
• Presencia de algún déficit neurológico focal (asimetría en la movilidad o
disminución en la fuerza de las extremidades).
El manejo inicial de estos pacientes está dirigido a reconocer y tratar de forma inmediata
los parámetros fisiológicos que pueden empeorar la patología cerebral, así como a
reconocer los signos de deterioro neurológico mediante una valoración exhaustiva y un
examen neurológico inicial y los factores de riesgo de cada paciente.
El paciente aumenta el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal si presenta
alguno de los siguientes factores:

• Coagulopatías y tratamiento anticoagulante.

• Abuso de drogas.
• Epilepsia.
• Antecedentes neuroquirúrgicos.
• Pacientes ancianos discapacitados.
Al paciente que ha sufrido un TCE y se mantiene en observación, además de controlarle
los signos vitales, se le deben realizar exploraciones neurológicas repetidas (Escala de
coma de Glasgow, pupilas y memoria).
La frecuencia de estas valoraciones dependerá de la situación clínica de cada paciente:

• Si la puntuación en la escala de Glasgow es inferior a 15, se recomienda

repetirlas cada 30 minutos durante las primeras 2 horas.
• Si no hay complicaciones, cada hora durante las siguientes 4 horas y
después cada 2 horas.
Cualquier deterioro debe comunicarse de forma inmediata para repetir la tomografía
craneal.
Al momento del alta, en algunos hospitales se entrega al acompañante un formato
informativo con las recomendaciones sobre los cuidados que requiere el paciente y los
signos de alarma que pudiera presentar el paciente, en cuyo caso deberá acudir a un
centro sanitario.

9.2 Exámenes de laboratorio y gabinete

Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo
La TAC de cráneo es un estudio de imagen no invasivo utilizado como complementación
diagnóstica. Ésta utiliza los rayos X en forma de espectro continuo, para obtención de
cortes de imágenes tridimensionales de hasta 8 mm de grosor. Es útil para detectar
alteraciones a hemorragias, tumores, y otras alteraciones a nivel cerebral.
La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la materia con diferentes absorciones,
depende de la sustancia y su estado físico, obteniendo así:

• Imágenes en color negro que corresponden a tejidos radio transparentes

(dejan pasar los rayos X)
• Imágenes en color blanco que corresponden a sustancias radiopacas.
El cuerpo humano puede dividirse en cuatro densidades fundamentales, las cuales se
miden en escalas Hounsfield:
 • Densidad del aire: (hipodenso) Negro.
• Densidad de la grasa/masa: (isodenso) Gris.
• Densidad del agua: Negro grisáceo, si agregas contraste se observa blanca.
• Densidad del hueso: (Hiperdenso) Blanco.
Se utiliza material de contraste en aquellos casos que no se tiene un diagnóstico claro,
pues ayuda a mejorar con este la visibilidad de estructuras o fluidos corporales.

Atención de enfermería a pacientes con

alteraciones neumológicas

INTRODUCCION

¿Qué es la neumonía? La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar,

asociada a edema y congestión alveolar que dificultan el intercambio de gases. La
neumonía es causada por una infección bacteriana o viral que se transmite por gotitas o
por contacto

Tipos de neumonía
Hay dos tipos de neumonía: neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía
adquirida en el hospital (NAP), conocida como neumonía nosocomial.

La neumonía también se puede clasificar según su ubicación y apariencia radiológica. La

bronconeumonía (neumonía bronquial) afecta los bronquiolos terminales y los
alvéolos. La neumonía intersticial (reticular) implica una respuesta inflamatoria dentro
del tejido pulmonar que rodea los espacios de aire o las estructuras vasculares en lugar
de los conductos del área en sí. La neumonía alveolar (o acinar) implica la acumulación
de líquido en los espacios de aire distales del pulmón. La neumonía necrosante provoca
la muerte de una parte del tejido pulmonar rodeada de tejido viable.

Planes de atención de enfermería para la

neumonía
La limpieza ineficaz de las vías respiratorias es un diagnóstico de enfermería NANDA-I
común para los planes de atención de enfermería de neumonía. Este diagnóstico está
relacionado con secreciones excesivas y tos ineficazo tos no productiva. La inflamación y
el aumento de las secreciones en la neumonía dificultan el mantenimiento de una vía
respiratoria permeable.

Diagnóstico de enfermería
• Despeje ineficaz de las vías respiratorias
Factores relacionados
Los siguientes son los factores comunes relacionados para el diagnóstico de enfermería
Despeje ineficaz de las vías respiratorias relacionado con la neumonía:

• Inflamación de los bronquios traqueales, formación de edema, aumento de

la producción de esputo
• Dolor pleurítico
• Disminución de energía, fatiga
• Aspiración
Definir características
Aquí están las señales de evaluación comunes que podrían servir como características
definitorias o “como lo demuestra” para el aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias
secundario a la neumonía.

• Cambios en la frecuencia y profundidad de las respiraciones.

• Ruidos respiratorios anormales (roncus, sonidos bronquiales pulmonares,
egofonía)
• Uso de músculos accesorios
• Disnea, taquipnea
• Tos, eficaz o ineficaz; con / sin producción de esputo
• Cianosis
• Disminución de los ruidos respiratorios en las áreas pulmonares afectadas.
• Tos ineficaz
• Esputo purulento
• Hipoxemia
• Infiltrados visto en la radiografía de tórax película
Resultados deseados
A continuación, se muestran los resultados esperados comunes para el aclaramiento
ineficaz de las vías respiratorias secundario a la neumonía:

• El paciente identificará / demostrará comportamientos para lograr la

limpieza de las vías respiratorias.
• El paciente mostrará / mantendrá la vía aérea permeable con los sonidos
respiratorios despejándose; ausencia de disnea, cianosis, como lo
demuestra el mantenimiento de una vía aérea permeable y la eliminación
eficaz de las secreciones.
Evaluación y fundamentos de enfermería
La siguiente evaluación de enfermería para la neumonía y las intervenciones de
enfermería promueven la permeabilidad de las vías respiratorias, aumentan la ingesta
de líquidos y enseñan y fomentan técnicas eficaces de tos y respiración profunda.

1. Evalúe la frecuencia, el ritmo y la profundidad de la respiración, el movimiento del

pecho y el uso de los músculos accesorios.
La taquipnea, las respiraciones superficiales y el movimiento asimétrico del tórax están
presentes con frecuencia debido a la incomodidad de mover la pared torácica y / o el
líquido en el pulmón debido a una respuesta compensatoria a la obstrucción de las vías
respiratorias. Los patrones de respiración alterados pueden ocurrir junto con los
músculos accesorios para aumentar la excursión del pecho y facilitar una respiración
efectiva.

2. Evalúe la eficacia y la productividad de la

tos La tos es la forma más eficaz de eliminar las secreciones. La neumonía puede causar
secreciones espesas y tenaces en los pacientes.

3. Auscultar los campos pulmonares, notando áreas de flujo de aire disminuido o

ausente y ruidos respiratorios adventicios: crepitantes, sibilancias.
La disminución del flujo de aire ocurre en áreas con líquido consolidado. Los ruidos
respiratorios bronquiales también pueden ocurrir en estas áreas consolidadas. Se
escuchan crepitaciones, roncus y sibilancias durante la inspiración y / o la espiración
debido a la acumulación de líquido, secreciones espesas y espasmos y obstrucción de las
vías respiratorias.

4. Observe el color, la viscosidad y el olor del esputo. Informar cambios.

Los cambios en las características del esputo pueden indicar infección. El esputo
descolorido, tenaz o con olor puede aumentar la resistencia de las vías respiratorias y
justificar una mayor intervención.

5. Evalúe el estado de hidratación del paciente.

El aclaramiento de las vías respiratorias se ve obstaculizado por una hidratación
inadecuada y un espesamiento de las secreciones.

Intervenciones y fundamentos de enfermería

En esta sección se encuentran las intervenciones y acciones de enfermería de limpieza
ineficaz de las vías respiratorias para la neumonía y sus fundamentos o explicaciones
científicas.

1. Eleve la cabecera de la cama, cambie de posición con frecuencia.

Hacerlo bajaría el diafragma y promovería la expansión del tórax, la aireación de los
segmentos pulmonares, la movilización y la expectoración de secreciones.

2. Enseñe y ayude al paciente con los ejercicios adecuados de respiración

profunda. Demuestre una férula adecuada del pecho y una tos eficaz mientras está en
posición vertical. Anime al paciente a que lo haga a menudo.
 • 2.1. Los ejercicios de respiración profunda facilitan la expansión máxima
de los pulmones y las vías respiratorias más pequeñas y mejoran la
productividad de la tos.
• 2.2. La tos es un reflejo y un mecanismo de autolimpieza natural que
ayuda a los cilios a mantener abiertas las vías respiratorias. Es la forma más
útil de eliminar la mayoría de las secreciones.
• 2.3. El entablillado reduce las molestias en el pecho y una posición erguida
favorece el esfuerzo de toser más profundo y enérgico haciéndolo más
efectivo.
3. Succión como se indica: tos frecuente, ruidos respiratorios adventicios, desaturación
relacionada con las secreciones de las vías respiratorias.
Estimula la tos o despeja mecánicamente las vías respiratorias en un paciente que no
puede hacerlo debido a una tos ineficaz o una disminución del nivel de conciencia. Nota:
La succión puede provocar un aumento de la hipoxemia; hiper oxigenar antes, durante y
después de la aspiración.

4. Mantenga una hidratación adecuada forzando líquidos a por lo menos 3000 ml / día
a menos que esté contraindicado (p. Ej., Insuficiencia cardíaca ). Ofrézcale líquidos
calientes, en lugar de fríos.
Los líquidos, especialmente los líquidos calientes, ayudan en la movilización y
expectoración de las secreciones. Los líquidos ayudan a mantener la hidratación y
aumentan la acción ciliar para eliminar las secreciones y reducen la viscosidad de las
secreciones. Las secreciones más delgadas son más fáciles de expulsar al toser.

5. Asistir y controlar los efectos del tratamiento con nebulizador y otra fisioterapia
respiratoria: espirómetro incentivador, IPPB, percusión, drenaje postural. Realice
tratamientos entre comidas y limite los líquidos cuando sea apropiado.

• 5.1 . Los nebulizadores humedecen las vías respiratorias para diluir las
secreciones y facilitan la licuefacción y expectoración de las secreciones.
• 5.2 . El drenaje postural puede no ser tan eficaz en las neumonías
intersticiales o en las que causan exudado o destrucción alveolar.
• 5.3. La espirometría incentivada sirve para mejorar la respiración
profunda y ayuda a prevenir la atelectasia.
• 5.4 . La percusión torácica ayuda a aflojar y movilizar las secreciones en
las vías respiratorias más pequeñas que no se pueden eliminar al toser o
succionar.
• 5.5. La coordinación de los tratamientos y la ingesta oral reduce la
probabilidad de vómitos con tos y expectoraciones.
6. Fomente la deambulación.
Ayuda a movilizar secreciones y reduce la atelectasia.

7. Administre los medicamentos, según se indique:

• 7.1 . Los mucolíticos aumentan o licuan las secreciones respiratorias.

• 7.2. Los expectorantes aumentan la tos productiva para despejar las vías
respiratorias. Licuan las secreciones del tracto respiratorio inferior al
reducir su viscosidad.
• 7.3 . Los broncodilatadores son medicamentos que se utilizan para facilitar
la respiración dilatando las vías respiratorias.
• 7.4 . Los analgésicos se administran para mejorar el esfuerzo de tos al
reducir el malestar, pero deben usarse con precaución porque pueden
disminuir el esfuerzo de toser y deprimir la respiración.
8. Use oxígeno humidificado o humidificador junto a la cama.
El aumento de la humedad disminuirá la viscosidad de las secreciones. Limpie el
humidificador antes de usarlo para evitar el crecimiento de bacterias .

9. Monitorear radiografías de tórax en serie, ABG , lecturas de oximetría de pulso.

Sigue el progreso y los efectos y la extensión de la neumonía. Régimen terapéutico y
puede facilitar las modificaciones necesarias en la terapia. La saturación de oxígeno debe
mantenerse al 90% o más. Los desequilibrios en PaCO2 y PaO2 pueden indicar fatiga
respiratoria.

10. Ayude con la broncoscopia y / o toracocentesis, si está indicado.

• 10.1. En ocasiones, se necesita una broncoscopia para eliminar los tapones

mucosos, drenar las secreciones purulentas y obtener muestras de lavado
para cultivo y sensibilidad.
• 10.2. La toracocentesis se realiza para drenar los derrames pleurales
asociados y prevenir la atelectasia.
11. Anticípese a la necesidad de oxígeno suplementario o intubación si la condición del
paciente se deteriora.
Estas medidas son necesarias para corregir la hipoxemia. La intubación es necesaria para
los esfuerzos de succión profunda y proporciona una fuente para aumentar la
oxigenación.

12. Inste a todos los pacientes postoperatorios y postrados en cama a que realicen
ejercicios de tos y respiración profunda con frecuencia.
Para promover la aireación y el drenaje completos de las secreciones.
Intercambio de gas deteriorado
Este diagnóstico de enfermería para planes de atención de enfermería de neumonía
generalmente se escribe como Intercambio de gases alterado relacionado con
secreciones retenidas e inflamatoria pulmonar.

Diagnóstico de enfermería
• Intercambio de gas deteriorado
Factores relacionados
Los siguientes son los factores comunes relacionados para el intercambio de gases
alterado relacionado con la neumonía:

• Cambios en la membrana alveolar-capilar (efectos inflamatorios)

• Alteración de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre /
liberación a nivel celular (fiebre, cambio de curva de oxihemoglobina)
• Suministro alterado de oxígeno (hipoventilación)
• Acumulación de moco en las vías respiratorias.
• Inflamación de las vías respiratorias y los alvéolos.
• Alvéolos llenos de líquido
Definir características
Las señales de evaluación comunes podrían servir como características definitorias o
como parte de su “evidenciado por” en su declaración de diagnóstico.

• Disnea, taquipnea
• Color de piel pálido, oscuro
• Cianosis
• Taquicardia
• Inquietud, irritabilidad, cambios mentales.
• Hipoxemia
• Hipotensión
• Desorientación
Resultados deseados
Resultados esperados comunes para el diagnóstico de enfermería alteración del
intercambio de gases secundario a neumonía:
 • El paciente demostrará una mejor ventilación y oxigenación de los tejidos
por ABG dentro del rango aceptable del paciente y ausencia de síntomas
de dificultad respiratoria.
• El paciente mantendrá un intercambio de gases óptimo.
• El paciente participará en acciones para maximizar la oxigenación.
Evaluación y fundamentos de enfermería
Las siguientes son evaluaciones y medidas de enfermería para abordar el diagnóstico de
enfermería de alteración del intercambio de gases secundario a neumonía.

1. Evalúe las respiraciones: observe la calidad, la frecuencia, el ritmo, la profundidad,

el uso de los músculos accesorios, la facilidad y la posición adoptada para facilitar la
respiración.
Las manifestaciones de dificultad respiratoria dependen o son indicativas del grado de
afectación pulmonar y del estado de salud general subyacente a medida que los
pacientes adaptan sus patrones de respiración para facilitar un intercambio de gases
eficaz. Los patrones de respiración rápida y superficial y la hipoventilación afectan
directamente el intercambio de gases. La hipoxia se asocia con signos de aumento del
esfuerzo respiratorio. La posición del trípode es evidencia de disnea significativa.

2. Observe el color de la piel, las membranas mucosas y el lecho ungueal , notando la

presencia de cianosis periférica (lecho ungueal) o cianosis central (circumoral).
A medida que se deterioran la oxigenación y la perfusión, los tejidos periféricos se
vuelven cianóticos . La cianosis de los lechos ungueales puede representar
vasoconstricción o la respuesta del cuerpo a la fiebre / escalofríos; sin embargo, la
cianosis de los lóbulos de las orejas, las membranas mucosas y la piel alrededor de
la boca (“membranas calientes”) es indicativa de hipoxemia sistémica.

3. Evaluar el estado mental, la inquietud y los cambios en el nivel de conciencia.

La inquietud, la irritación, la confusión y la somnolencia pueden reflejar hipoxemia y
disminución de la oxigenación cerebral y requieren una mayor intervención. Verifique
los resultados de la oximetría de pulso con cualquier cambio de estado mental en los
adultos mayores.

4. Evalúe el nivel de ansiedad y fomente la verbalización de sentimientos e

inquietudes.
La ansiedad es una manifestación de preocupaciones psicológicas y respuestas
fisiológicas a la hipoxia. Proporcionar tranquilidad y mejorar la sensación de seguridad
puede reducir el componente psicológico, disminuyendo la demanda de oxígeno y las
respuestas fisiológicas adversas.
5. Controle la frecuencia y el ritmo cardíacos y la presión arterial .
La taquicardia suele estar presente por fiebre y / o deshidratación, pero puede
representar una respuesta a la hipoxemia: la hipoxia inicial y la hipercapnia aumentan la
PA y la FC. A medida que la hipoxia se agrava, la PA puede descender, mientras que la FC
tiende a ser rápida con las arritmias.

6. Controle la temperatura corporal, como se indica. Ayude con medidas de confort

para reducir la fiebre y los escalofríos: agregar o quitar las sábanas, temperatura
ambiente agradable, baño de esponja con agua tibia o fría.
La fiebre alta (común en la neumonía bacteriana y la influenza ) aumenta enormemente
las demandas metabólicas y el consumo de oxígeno y altera la oxigenación celular.

7. Observe el deterioro del estado, notando hipotensión , cantidades copiosas de

esputo sanguinolento, palidez, cianosis, cambios en el LOC, disnea severa e inquietud.
El shock y el edema pulmonar son las causas más comunes de muerte por neumonía y
requieren una intervención médica inmediata.

8. Monitorear ABG, oximetría de pulso.

Sigue la evolución del proceso patológico y facilita las alteraciones en la terapia
pulmonar. La pulsioximetría detecta cambios en la oxigenación. Los sats de O2 deben
estar al 90% o más.

Intervenciones y fundamentos de enfermería

En esta sección se encuentran las intervenciones de enfermería y los fundamentos para
abordar el diagnóstico de enfermería de alteración del intercambio de gases secundario
a neumonía. En su mayoría son medidas para mantener la saturación de oxígeno por
encima del 90%.

1. Mantenga el reposo en cama planificando la actividad y los períodos de descanso

para minimizar el uso de energía. Fomente el uso de técnicas de relajación y
actividades recreativas.
Previene el agotamiento excesivo y reduce la demanda de oxígeno para facilitar la
resolución de la infección. Las técnicas de relajación ayudan a conservar la energía que
se puede utilizar para realizar esfuerzos eficaces para respirar y toser.

2. Eleve la cabecera de la cama y fomente cambios frecuentes de posición, respiración

profunda y tos eficaz.
Estas medidas promueven la expansión máxima del tórax, movilizan las secreciones y
mejoran la ventilación.

3. Administrar la oxigenoterapia por los medios adecuados: puntas nasales, mascarilla,

mascarilla Venturi.
El propósito de la oxigenoterapia es mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg. El
oxígeno se administra mediante el método que proporciona una administración
adecuada dentro de la tolerancia del paciente. Nota: Los pacientes con enfermedades
pulmonares crónicas subyacentes deben recibir oxígeno con precaución.

Evaluación y fundamentos de enfermería

1. Evalúe y registre la frecuencia y la profundidad respiratorias al menos
cada 4 horas.
La frecuencia respiratoria promedio de los adultos es de 10 a 20
respiraciones por minuto. Es importante actuar cuando existe una
alteración en los patrones respiratorios para detectar signos tempranos de
compromiso respiratorio.

• 2. Evalúe los niveles de ABG de acuerdo con la política de la instalación.

Esto monitorea el estado de oxigenación y ventilación.

• 3. Observe los patrones de respiración.

Los patrones de respiración inusuales pueden implicar un proceso de enfermedad
subyacente o una disfunción. La respiración de Cheyne-Stokes significa disfunción
bilateral en el cerebro profundo o diencéfalo relacionada con una lesión cerebral
o anomalías metabólicas. La apneusis y la respiración atáxica están relacionadas
con la insuficiencia de los centros respiratorios de la protuberancia y la médula.

• 4. Ausculte los sonidos respiratorios al menos cada cuatro (4) horas.

Esto es para detectar sonidos respiratorios disminuidos o adventicios.

• 5. Evalúe el uso de músculo accesorio .

El trabajo respiratorio aumenta en gran medida a medida que disminuye la
distensibilidad pulmonar.

• 6. Controle la fatiga o la debilidad del músculo diafragmático (movimiento

paradójico).
El movimiento paradójico del abdomen (un movimiento hacia adentro versus
 hacia afuera durante la inspiración) es indicativo de fatiga y debilidad de los
músculos respiratorios.

• 7. Observe si hay retracciones o dilatación de las fosas nasales .

Estos signos significan un aumento del esfuerzo respiratorio.

• Intervenciones y fundamentos de enfermería

• Las siguientes son acciones de enfermería para abordar un patrón respiratorio
ineficaz. Estas intervenciones incluyen: posicionar al paciente para facilitar la
respiración efectiva (elevar la cabecera de la cama a 45 grados), enseñar
cómo entablillar la pared torácica con una almohada y espirometría de incentivo.

• 1. Coloque al paciente con la alineación adecuada del cuerpo para lograr un

patrón respiratorio máximo.
Una posición sentada permite la máxima excursión pulmonar y expansión del
tórax.

2. Fomente las respiraciones profundas sostenidas al :

• 2.1. Uso de la demostración: resaltar la inhalación lenta, mantener la

inspiración final durante unos segundos y la exhalación pasiva
• 2.2. Utilizando espirómetro incentivador
• 2.3. Requerir que el paciente bostece
Estas técnicas promueven la inspiración profunda, lo que aumenta la oxigenación y
previene la atelectasia. Los métodos de respiración controlada también pueden ayudar a
la respiración lenta en pacientes taquipneicos. La espiración prolongada evita que el aire
quede atrapado.

3. Fomentar la respiración diafragmática en pacientes con enfermedades crónicas.

Este método relaja los músculos y aumenta el nivel de oxígeno del paciente.

4. Mantenga las vías respiratorias despejadas animando al paciente a movilizar sus

propias secreciones con una tos satisfactoria.
Esto facilita la eliminación adecuada de secreciones.

5. Succione las secreciones, según sea necesario.

Esto es para despejar el bloqueo de las vías respiratorias.
6. Permanezca con el paciente durante los episodios agudos de dificultad respiratoria.
Esto reducirá la ansiedad del paciente, reduciendo así la demanda de oxígeno.

7. Ambular al paciente según lo tolere con la orden del médico tres veces al día.
La deambulación puede dividir aún más y mover las secreciones que bloquean las vías
respiratorias.

8. Fomente períodos de descanso frecuentes y enséñele al paciente a mantener el

ritmo de la actividad.
La actividad adicional puede empeorar la dificultad para respirar. Asegúrese de que el
paciente descanse entre actividades extenuantes.

9. Fomente las comidas pequeñas y frecuentes.

Esto evita el apiñamiento del diafragma.

10. Ayude al paciente con AVD, según sea necesario.

Esto conserva la energía y evita el esfuerzo excesivo y la fatiga.

11. Disponga de un ventilador en la habitación.

El aire en movimiento puede disminuir la sensación de falta de aire.

12. Eduque al paciente o a su pareja sobre los métodos adecuados para respirar, toser
y entablillar.
Estos permiten una movilización suficiente de secreciones.

13. Enséñele al paciente lo siguiente:

• 13.1. respiración con los labios fruncidos

• 13.2. respiración abdominal
• 13.3. realizando técnicas de relajación
• 13.4. tomar medicamentos recetados (asegurando la precisión de la dosis
y la frecuencia y monitoreando los efectos adversos)
• 13,5. programar actividades para evitar la fatiga y proporcionar períodos
de descanso
Estas medidas permiten que el paciente participe en el mantenimiento del estado de
salud y mejore la ventilación.
 Atención de enfermería a pacientes con
problemas gastroenterológicos.

Gastroenteritis ; Comida envenenada; Gripe de estómago; La diarrea del viajeroes una

inflamación del revestimiento del estómago y del intestino delgado y grueso. La causa
más común de esta enfermedad es la infección.obtenido al consumir alimentos o
agua. Una variedad de bacterias, virus y parásitos están asociados con la
gastroenteritis. La gastroenteritis viral, también llamada gripe estomacal, es una forma
muy contagiosa de esta enfermedad. La gastroenteritis o intoxicación alimentaria se
asocia con cepas de bacterias como Escherichia coli, Clostridium, Campylobacter y
salmonella. La ingestión de alimentos contaminados con sustancias químicas (plomo,
mercurio, arsénico) o la ingestión de especies venenosas de hongos o plantas o pescado
o mariscos contaminados también puede resultar en gastroenteritis. Los síntomas de
esta enfermedad incluyen fiebre , anorexia , náuseas , vómitos, diarrea.y malestar
abdominal. El tratamiento es sintomático, aunque en casos de infecciones bacterianas y
parasitarias se requiere antibioterapia.

Valoración de enfermería
Dentro de la valoración de enfermería se deben interrogar varios aspectos que influyen
en los problemas del aparato digestivo. A continuación, se mencionan algunos de ellos:
Valoración de enfermería.

En cuanto al examen las referencias anatómicas se emplean para localizar o describir

estructuras anatómicas normales y sensibilidad o dolor anormal, así como presencia de
masas, en lo que se incluye:

• División por cuadrantes:

• División por regiones abdominales
Regiones abdominopélvicas.

Por medio de la Inspección se valoran:

• Signos físicos de estado nutricional alterado

• Cavidad oral: gingivitis, lesiones• Simetría, tamaño y contorno del abd.
• Masas, pulsaciones
• Hernias, estrías, heridas, cicatrices, estomas, fístulas
• Ictericia

Datos importantes a valorar.

En cuanto a la Auscultación:

Se lleva a cabo en todos los cuadrantes, antes de la percusión y la palpación, con objeto
de determinar la localización y características de los ruidos intestinales y otros sonidos.

Ruidos intestinales normales: de bajo tono borboteo continuo en los cuadrantes

abdominales.

Ruidos intestinales anormales:

 • Factores relacionados con la disminución de los ruidos intestinales:
• Peritonitis
• Ileo paralítico
• Inflamación
• Hemorragia gástrica o intraabdominal
• Obstrucción mecánica

La palpación, con objeto de determinar la localización y características de los ruidos

intestinales y otros sonidos.

• Factores relacionados con el aumento de los ruidos intestinales:

1. Hipercalemia
2. Gastroenteritis
3. Hemorragia esofágica
4. Diarrea
5. Obstrucción mecánica
Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5
minutos.

Datos a valorar cuando existen ruidos intestinales.

Se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones en la auscultación abdominal:

• Para los ruidos intestinales: Utilizar el diafragma plano de estetoscopio,

ejercer una ligera presión. Situar el estetoscopio en los focos de
auscultación. Escuchar los ruidos intestinales activos: irregulares; aparecen
cada 5 a 20 segundos, su duración es de menos de un segundo a varios
segundos. Los ruidos pueden ser: audibles; ausentes; hipoactivos e
hiperactivos.
• Ruidos vasculares: Colocar la campana del estetoscopio sobre la aorta, las
arterias renales, las arterias ilíacas, y arterias femorales. Buscar soplos
(sonido silbante debido a la limitación del flujo de sangre por un vaso
 estenosado). Roces peritoneales que son sonidos ásperos y toscos
(infección, inflamación o hipertrofia), que se auscultan en el foco esplénico
y en el foco hepático.
La auscultación debe realizarse antes de la percusión

Percusión:

Útil para determinar tamaño de bazo e hígado. Determinar presencia de masas y de

acumulación anormal de líquido o aire.

• Se debe iniciar en la línea medioclavicular derecha.

• Percutir en sentido ascendente sobre las regiones timpánicas hasta que se
hace presente el sonido mate.
• Percutir en sentido descendente en la línea medioclavicular derecha,
comenzando en la zona de resonancia pulmonar y avanzando hacia abajo
hasta que el sonido mate indique la presencia del hígado.
• Medir la distancia entre las dos marcas, bordes hepáticos superior e
inferior, en centímetros.
• Repetir el procedimiento a nivel de la línea esternal media.

Percusión.
Palpación:

Se realiza para detectar sensibilidad o dolor.

 • Dolor visceral: difuso, mal localizado (obstrucción intestinal)
• Dolor somático: agudo, bien localizado (etapas avanzadas de apendicitis)
• Rebote: cuando el abdomen se descomprime súbitamente; se relaciona
con peritonitis.
• Dolor contralateral: dolor en el lado opuesto al palpado (etapas iniciales de
apendicitis)
• Signo de Murphy: dolor intenso en el cuadrante superior derecho
provocado por la palpación profunda por debajo del borde costal derecho
que se intensifica con la inspiración profunda; signo que sugiere
colecistitis.
Para la palpación superficial del abdomen:

• Colocar al paciente en una posición cómoda que permita la relajación de

los músculos.
• Aplicar ligeramente la palma de su mano sobre el abdomen del paciente
con los dedos paralelos al mismo.
• Mover las yemas de los dedos con un desplazamiento ligeramente circular.
• Buscar las áreas con cierta sensibilidad o dolor superficial, masas y
contracción muscular de defensa.
• Si el paciente presenta cosquillas pida que coloque su mano sobre su
abdomen y enseguida la tuya, luego retirar la mano del paciente.

palpación profunda del abdomen

• Se requiere palpar las zonas sensibles en último lugar.

• Ejercer presión sobre la pared abdominal con la mitad distal de la
superficie palmar de los dedos de una mano (palpación monomanual o
bimanual).
• Deprimir la pared abdominal aproximadamente 4 a 5 cm.
• Identificar masas y estructura del contenido subyacente, determinando
tamaño, localización, movilidad, contorno, consistencia y sensibilidad.
• Comprobar la presencia de rebote en zonas donde paciente refiere dolor.

Palpación manos superpuestas.

Palpación del hígado
Datos a valorar.

• Sitúate del lado derecho del paciente.

• Colocar la mano izquierda sobre la superficie posterior del tórax (11-12ª
costillas). Esta mano se utiliza para presionar hacia arriba y servir de
soporte a las estructuras subyacentes durante la palpación anterior.
• Colocar la mano derecha sobre la superficie anterior de la caja costal
formando un ángulo de 45° a la derecha del músculo recto
del abdomen o paralela al músculo recto del abdomen con los dedos
dirigidos hacia la caja costal.

Examen de laboratorio y gabinete

Alteraciones de laboratorio en enfermedades del aparato digestivo

Pancreatitis aguda

Proceso inflamatorio caracterizada por la destrucción difusa del tejido pancreático por la
acción de enzimas proteolíticas (tripsina, quimiotripsina, nucleasas, carboxipeptidasas,
amilasas y lipasas) secretadas por las células acinares del páncreas. Estas enzimas: son
secretadas en forma inactiva (proenzimas). Cuando son activadas “antes de tiempo” en
el interior de la célula, ciertas enzimas producen: AUTODIGESTIÓN, seguida de necrosis.
Las enzimas que participan en el daño hístico son: Tripsina, fosfolipasa A y B , la elastasa
y la lipasa.
Indicación e interpretación de los análisis de laboratorio:

El dx de la pancreatitis aguda se basa en las enzimas que se sintetiza en este órgano

como la amilasa y la tripsina.

• Amilasa: Se sintetiza en Páncreas, hígado, trompas de falopio y glándulas

salivales.
• Función: Hidrolizar el almidón y el glucógeno ingerido con la dieta. Cuando
el tejido pancreático se inflama la amilasa penetra el torrente circulatorio y
sus valores en sangre se elevan. El inconveniente es que en algunas
enfermedades en las cuales la amilasa se encuentra elevada, pero hay
ausencia de daño pancreático. Concluyendo la enzima tiene alta
sensibilidad, baja especificidad y la molécula es depurada por el riñón muy
rápido. Esto ocasiona que los valores en sangre no se mantengan elevados
por encima de 24 a 48 hrs.
• Lipasa: Enzima lipolítica, de origen pancreático se asocia con la amilasa
pues ambas se elevan siempre que las secreciones pancreáticas son
bloqueadas. La elevación se mantiene por más tiempo (14 días). Porque la
molécula es de mayor tamaño. Sus valores no se elevan en la parotiditis. Su
especificidad es mayor que la amilasa, por ende, se presentan menos
resultados positivos falsos. También para el diagnóstico de la pancreatitis
aguda se han usado izoenzimas de la lipasas: L1 , L2, L3.
• Elastasa: Es una proteasa humana, sintetizada por las células acinares del
páncreas. Entre sus características está la especificidad pancreática
absoluta, sensibilidad y especificidad mayor que 90 %. Se determina
mediante métodos inmunoenzimaticos (ELISA) lo cual fortalece su
exactitud. E1 es estable durante su recorrido, su concentración fecal refleja
la capacidad secretora del páncreas como si se midiera directamente de
una muestra de jugo pancreático obtenido por endoscopia.
Síndrome de malabsorción

Se manifiesta como un defecto en la absorción de nutrientes en el intestino delgado,

como son las grasas, carbohidratos y las proteínas. Técnicamente la mala absorción se
refiere al transporte anormal en la mucosa de una a más sustancias específicas.

Es multifactorial (por ejemplo: la mala absorción de las grasas, puede ser provocado por
la disminución de la enzima LIPASA). Se acompaña de muchas pruebas.
Con frecuencia se presentan valores disminuidos de Hb, Hto, albúmina sérica,vit B12,
calcio y colesterol. La prueba cuantitativa se considera el “Estándar de oro” para el Dx de
esta enfermedad, ya que determina Esteatorrea.

• Prueba de la D-xilosa. Es un examen de laboratorio para determinar que

tan bien absorbe el intestino un azúcar simple como lo es la D-xilosa.
Después de 5 hr desde la administración de la D-xilosa la excreción normal
en la orina de este glúcido debe de estar por encima de 5gr. Pero si se
mantiene por debajo de 2,5 gr se considera positivo y que existe daño
mucoso en el duodeno.
• Prueba de Schilling. Utiliza vitamina B12 marcada con isótopo radiactivo,
se utiliza para estudiar la mala absorción de esta vitamina. Al paciente se le
administra por vía oral, la vitamina sin marcar(ocupa los depósitos) y luego
la marcada que al encontrarlos ocupados, se excreta en la orina. Por lo
general más del 7% de la vitamina marcada administrada se elimina con la
orina en un periodo de 24 hrs.
Hepatitis viral

• ALAT (amino aspartato tranferasa) Se encuentra en el citoplasma de los

hepatocitos periportales y tiene un elevado grado de especificidad
hepática.
• ASAT (alanina amino transferasa) Está en el citoplasma y en las
mitocondrias, también se encuentra presente en el músculo cardíaco (en
mayor concentración), cerebro y músculo esquelético.
Estas enzimas son muy sensibles y constituyen un valioso marcador para controlar el
progreso de la enfermedad. Los valores de ASAT y ALAT aumentan, por ejemplo, en los
siguientes casos:

• Inflamación viral aguda del hígado (hepatitis aguda o hepatitis viral aguda)
• Inflamación crónica del hígado
• Cirrosis hepática
• Infección por hongos
• Infarto cardíaco
• Enfermedades musculares

La hepatitis A se transmite por vía oral-fecal.

Serie esófago gastroduodenal

Existe gran variedad de técnicas aquí sólo describiremos un enfoque al que pueden
agregarse variaciones individuales. Se utiliza en pacientes con síntomas digestivos altos
sin enfermedad previa documentada.

• Se administra una dosis de 0. lmg. de glucagón.

• El paciente ingiere el agente efervescente acompañado de 10ml. de agua.
• Se le pide que trague lo más rápido posible la suspensión de sulfato de
bario, aproximadamente 120 ml., y de pie, mientras se obtienen
radiografías de esófago con doble contraste.
• La mesa se horizontaliza y al paciente se le rota, cubriéndose la mucosa.
• Se obtienen radiografías en posición supina, lateral derecha, oblicua
posterior izquierda y oblicua derecha, esta última en posición semierecta.
• Las tomas para duodeno se obtienen en posición oblicua posterior
izquierda.
• Se le coloca en posición oblicua prona, ingiriendo la suspensión de bario
muy fluida, permitiendo estudiar la función y el relleno esofágico.
• Se completa el estudio comprimiendo el estómago y el duodeno en
posición prona y de pie.
La consideración es en pacientes sin síntomas esofágicos específicos, se obtienen
radiografías con doble contraste en los primeros momentos del examen, posteriormente
otras con relleno.

En pacientes con síntomas vinculados a alguna patología esofágica se hace un estudio

más detallado, para evitar una cantidad excesiva de bario en el estómago.

En algunos pacientes es necesario utilizar una sonda calibre 8 o 10 Fr, cuya punta se
ubica en el esófago proximal.

El esófago una vez recubierto de bario presenta una superficie mucosa lisa observando
de frente y de perfil.

Algunos diagnósticos por los que se lleva a cabo el estudio de esófago son: reflujo
gastroesofágico, sospecha de ulceración, y divertículos, estenosis, hernia hiatal,
tumoración, en esta última los pacientes presentan lesiones avanzadas, no en los casos
de carcinomas pequeños que se presentan como lesiones polipoideas.

EI paciente debe estar en ayunas, ya que a menudo se realiza una exploración esófago
gástrica. Se realiza el estudio en bipedestación y en decúbito.

Consideraciones:
 • Solicitar al paciente que ingiera rápidamente dos o tres sorbos de la
suspensión de bario y mantenga el resto en la boca hasta el momento
inmediatamente anterior a la exposición.
• El esófago lleno con el medio de contraste debe verse desde la parte
inferior del cuello hasta el orificio de los cardias, donde se une el
estómago.
• El estudio con doble contraste es de gran valor, ya que permite la
observación de los detalles mucosos, complementandose con la habilidad
de interpretation de las radiografías.
• Ha probado ser de valor especial en la detección del cáncer gástrico
temprano.
• La preparación del paciente se lleva cabo informándole del tiempo que
requiere la exploración para que pueda organizarse.
• El estómago debe estar vacío, llevando una dieta blanca de dos días y baja
en residuos para evitar la formación de gas por una excesiva fermentación
de los contenidos intestinales.
Llevar una dieta blanda.

• Se suspenden el agua y los alimentos después de medianoche durante un

periodo de 8 a 9 hrs. antes de la exploración. Algunos médicos piden evitar
fumar desde la noche anterior, con esto se pretende evitar una excesiva
acumulacion de líquido en el estómago, que podría dividir la suspensión de
bario e interferir su capacidad de recubrimiento de la mucosa.
• Para comenzar el examen, el paciente se coloca de pie en la mesa de
fluoroscopia.
• El técnico le administra una sustancia productora de gas. Después, se le
administra una cantidad de suspensión de bario, para obtener un tapizado
homogéneo de las paredes del estómago y se le instruye para que haga los
movimientos necesarios ya antes mencionados, con el fin de cubrir la
mucosa del estómago inmediatamente antes del examen, puede
administrarse glucagón u otros fármacos para realizar el estudio del tracto
gastrointestinal, esto permite la distensión del estómago mejorando la
visualización.
• La exploración radiológica del duodeno puede ser realizada al mismo
tiempo que la exploration gástrica, la exploration duodenal debe
comprender siempre una proyección panorámica del marco duodenal.
• Los signos radiológicos que se estudian en el duodeno son úlceras,
divertículos, siendo las primeras las que se asistan preferentemente en el
bulbo duodenal, mientras que los divertículos aparecen situados sobre
todo en la segunda porción del bulbo duodenal.
 • La úlcera aparecerá como imagen especular por fuera de la columna de
bario, en proyecciones tangenciales y como imagen suspendida en
proyección frontal. Las alteraciones no tumorales que pueden dar lugar a
disminuciones del calibre del duodeno serán los cuerpos extraños, la
existencia de parásitos, los cálculos biliares y los divertículos
intraluminares, también las lesiones por cáusticos, aunque raramente
pueden afectar al duodeno, al igual que la enfermedad de Crohn. La
ulceración en el bulbo duodenal es casi con certeza un proceso benigno.
• La superficie mucosa del bulbo duodenal cuando está distendida es
bastante lisa.
• En algunos pacientes el bulbo duodenal tiene una superficie aterciopelada
fina que se considera normal. A lo largo de la cara interna del duodeno
descendente pueden verse la papila de vater y su pliegue longitudinal
asociado. La papila menor, que constituye el orificio del conducto
pancreático accesorio de Santorini, se sitúa ligeramente proximal en la
pared anterior, por lo que se aprecia de modo optimo con el paciente en
decúbito prono.
6.3 Procedimientos específicos
Instalación de sonda nasogástrica

Se utiliza con fines terapéuticos, diagnósticos y vigilancia; por ejemplo, administrar

medicamentos, alimentos o descomprimir estómago y duodeno. (Ver documento
Instalación de sonda nasogástrica).

Manejo de sondas

La instalación de la sonda nasoyeyunal, se refiere a la inserción de una sonda por la nariz

y a través del esófago hacia el estómago y yeyuno con el objetivo de establecer una vía
estómago duodeno con fines terapéuticos o de diagnóstico.

La sonda de Sengstaken Blakemore es una sonda con tres luces, una luz para lavado
gástrico y las otras dos están comunicadas con dos balones, uno gástrico y otro
esofágico. Está indicada en pacientes con diagnóstico de hemorragia por várices
esofágicas en los cuales la ligadura mediante bandas o la escleroterapia técnicamente no
son factibles, no están disponibles o han fracasado. (Ver documento Manejo de sondas).
6.3.3 Lavado gástrico

El procedimiento se usa para limpiar el estómago de sangre, venenos, tóxicos u otras

sustancias; una sonda es insertado en el estómago, y a través de éste se irrigan fluidos
que posteriormente se extraen para remover el material que pueda estar contenido
dentro del órgano. (Ver documento Lavado gástrico).

6.3.4 Alimentación por gastroclisis

Son las maniobras que se realizan para introducir alimentos en forma líquida licuada
gota a gota a través de un equipo de venoclisis y una sonda nasogástrica. Con los
objetivos de alimentar al paciente cuando esté incapacitado para hacerlo por sí solo y
proporcionar al paciente los requerimientos nutricionales de acuerdo a sus
necesidades. (Ver documento Alimentación por gastroclisis)

6.3.5 Nutrición parenteral (NP)

Es un procedimiento terapéutico mediante el cual se administran por vía endovenosa los

nutrientes esenciales para mantener un adecuado estado nutricional, tanto para los
pacientes que no pueden utilizar su aparato digestivo por diferentes patologías, como
para los que deber recibir un tratamiento de repleción nutricional debido a situaciones
que cursan con desnutrición severa o riesgo de padecerla. (Ver documento Nutrición
parenteral)

Cuidados de estomas.

Una ostomía es un tratamiento que si bien es altamente eficaz, comporta una agresión
física y psíquica que, al afectar a la integridad corporal, afecta también a la propia
imagen, a la capacidad funcional y relacional y a la calidad de vida, por lo que supone un
gran impacto en la vida diaria del paciente.

La adaptación al estoma va a depender de varios factores como son la enfermedad de

base, los tratamientos concomitantes y el pronóstico, las condiciones de la intervención
quirúrgica; las complicaciones funcionales del estoma y secuelas postquirúrgicas y las
características entorno psico-social y del contexto cultural (creencias, valores, conceptos
y actitudes en relación a la enfermedad, las problemas físicos y el dolor). (Ver
documento Cuidados de estomas).
6.4 Proceso de enfermería en las alteraciones del dominio 2 Nutrición, clase 1 Ingestión,
del dominio 12 Confort, clase 1 Confort físico, del dominio 3 de Eliminación e
Intercambio, clase 2 Función gastrointestinal

Los diagnósticos de enfermería relacionados con las patologías de esta unidad didáctica
son aquellos en los cuales hay una ingesta insuficiente para satisfacer las necesidades
metabólicas o aquellos en los cuales hay un, aumento, disminución, ineficacia o falta de
actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal o hay una defecación dificultosa de
heces, que pueden comprometer la salud.

Atención de enfermería a pacientes con

alteraciones cardiovasculares
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares actualmente superan a las enfermedades
oncológicas como primera causa de muerte en países desarrollados. Este primer puesto
revela la importancia de un manejo adecuado de este tipo de pacientes, tanto en su fase
preventiva, curativa como rehabilitadora

Valoración de enfermería
En la valoración cardiaca es importante que se incluyan los antecedentes familiares
(Historia clínica). Además, en la exploración clínica debe realizarse una inspección y
auscultación cardiopulmonar, palpación del abdomen, con la intención de evidenciar
una posible hepatomegalia, como los pulsos arteriales a distintos niveles.

Dentro de las medidas no invasivas para la exploración clínica están la tensión arterial,
frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno; además es útil conocer la temperatura
central y periférica; apoyándonos de técnicas exploratorias como la electrocardiografía,
radiografía de tórax, ecocardiografía y si disponemos de accesos vasculares, podremos
medir de forma ininterrumpida la tensión arterial, la presión venosa central y las
presiones en distintos lugares del árbol circulatorio y cavidades cardiacas. También
procederemos a valorar la función cardiaca, siendo de utilidad conocer algunos valores
analíticos como son: pH, pO2, pCO2, bicarbonato, exceso de bases y ácido láctico
medidos en arteria y/o vena. Otras exploraciones que nos pueden ser de gran ayuda en
algunos casos para entender la anatomía y fisiopatología cardiaca son el cateterismo
cardiaco y la angiografía.

Con la finalidad de realizar una adecuada valoración cardiaca debemos tomar en cuenta
algunos puntos de referencia:

• Punto de máximo impulso

Para localizarlo se debe seguir la siguiente secuencia:

a) Palpar el ángulo de Louis (situado entre el manubrio y el cuerpo del esternón),

inmediatamente por debajo de la muesca supraesternal, que se percibe como una
prominencia

b) Deslizar el dedo índice a la izquierda del esternón del paciente y palpar el segundo
espacio intercostal.

c) Colocar el dedo medio en el tercer espacio intercostal y continuar palpando hacia

abajo hasta llegar al quinto espacio intercostal.
Punto de máximo impulso.

Además, es necesario que mantengas presentes las cavidades y válvulas cardiacas.

• Ruidos cardiacos
S1. Aparece cuando se cierran las válvulas auriculoventriculares. Es un sonido mate y
grave descrito como “Lub”, corresponde al llenado de los ventrículos.

S2. Aparece cuando se cierran las válvulas semilunares. Es un sonido agudo y corto
descrito como “Dub”, corresponde al vaciado de los ventrículos. Entre un sonido y otro
hay un lapso de 1 segundo.
Para escuchar los sonidos de las válvulas cardiacas, la posición del estetoscopio debe
seguir el flujo de sangre a través de las mismas válvulas:
Cavidades y válvulas cardiacas.

Focos de auscultación.

Localización de focos de auscultación

• Foco tricúspide se escucha justo a la izquierda de la parte inferior del

esternón cerca del quinto espacio intercostal.
• Foco mitral se escucha sobre el ápex del corazón en el quinto espacio
intercostal izquierdo con línea medio clavicular.
• Foco pulmonar se escucha sobre la porción medial terminal del segundo
espacio intercostal.
• Foco aórtico se escucha sobre la porción medial terminal del segundo
espacio intercostal.
Ruidos anormales

El soplo se crea por una turbulencia de flujo de sangre debida al estrechamiento de la

luz arterial o a una enfermedad.
El frémito es una sensación vibratoria que con frecuencia acompaña al soplo.

Ruidos cardiacos de intensidad reducida: Puede observarse en un paciente obeso o con

enfisema. Escuchar este tipo de ruido es difícil.

Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco: El segundo ruido cardíaco (R2) se produce
por el cierre de la válvula aórtica y el cierre de la válvula pulmonar. La diferencia en el
momento del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar origina un desdoblamiento del
segundo ruido cardíaco.

Tercer ruido de galope: Se produce al principio de la diástole. Es un fenómeno normal

en personas jóvenes y atletas. En personas de edad avanzada indica la presencia de
insuficiencia cardíaca congestiva. El tercer ruido está producido por una desaceleración
repentina del flujo de sangre en el ventrículo izquierdo desde la aurícula izquierda.

El ventrículo izquierdo está dilatado y con pared delgada, con una reducción
generalizada de la fuerza de contracción.

Cuarto ruido de galope: Se produce al final de la diástole, justo antes del primer ruido
cardíaco. La intensidad del primer sonido es menor y la del segundo mayor. Está
producido por un aumento de la rigidez del ventrículo izquierdo por la formación de
tejido cicatricial. Puede ser una manifestación de arteriopatía coronaria. Además, el
cuarto ruido cardíaco puede estar producido por un engrosamiento importante de la
pared ventricular izquierda, como la existente en la hipertensión esencial o en la
estenosis aórtica.

Prolapso de la valva de la válvula mitral: Al clic mesosistólico le sigue un soplo sistólico

romboidal tardío. Se puede observar el prolapso de las valvas anterior y posterior de la
válvula mitral y el flujo turbulento a través de las valvas de la válvula mitral (soplo de
insuficiencia mitral).

Estenosis aórtica: El primer y segundo ruidos cardíacos son normales. El soplo comienza
poco después del primer ruido y acaba antes del segundo. El soplo es de tono medio o
alto.

Se muestra un ventrículo izquierdo con un engrosamiento importante. Las valvas de la

válvula aórtica están engrosadas e inmóviles.

Auscultación de las venas yugulares

Variaciones en adultos

• El tamaño del corazón no debe modificarse en ausencia de enfermedad.

• El gasto cardiaco y la fuerza de contracción desciende, reduciendo la tolerancia al
ejercicio.
• La recuperación de la frecuencia basal en reposo después del ejercicio es más tardía.
• El S4 se considera anormal.
• Aparecen extrasístoles con frecuencia.
• El estado emocional puede tener manifestaciones cardiacas.

Auscultación de los pulsos periféricos

Inspección de la perfusión periférica

Valoración de la fóvea en los edemas

Consideraciones especiales
Personas mayores

• Disminuye la eficiencia global de los vasos sanguíneos, por la sustitución de

células lisas por tejido conectivo.
• Las arterias proximales se vuelven más delgadas y se dilatan.
• Las arterias periféricas aumentan de espesor y se dilatan por los cambios
ateroscleróticos.
• Los vasos sanguíneos se alargan y se vuelven más tortuosos y prominentes.
• En algunos casos, la palpación de las arterias es más sencilla.
• La tensión arterial sistólica y diastólica aumentan, siendo más marcado el
de la primera. Como resultado, la presión del pulso se amplía.
• Se observa con frecuencia edema periférico.
5.2 Exámenes de laboratorio y gabinete
Enzimas cardiacas

Son marcadores de lesiones que ocurren en las fibras del miocardio. Son estructuras
proteicas que se encuentran dentro de las células musculares del corazón
(Cardiomiocitos).

En una situación en donde el corazón está sufriendo un daño, por ejemplo un IAM,
donde los cardiomiocitos mueren por falta de oxígeno, las enzimas cardiacas aumentan
en sangre.

• Mioglobina: Es una proteína monomérica de peso molecular relativamente

bajo (17.800 Dalton). Fija el oxígeno del músculo estriado (cardíaco y
esquelético). Aunque la Mioglobina es un indicador diagnóstico de IAM, no
es un marcador específico, pues el daño músculo-esquelético, incluso el
ejercicio extremo, puede conducir a la presencia de cantidades medibles
de mioglobina en la circulación.
Tras una necrosis del músculo esquelético y cardíaco, se produce un aumento de la
concentración sérica no presentando, especificidad miocárdica.

Aparece de 2 a 3 horas después del accidente isquémico. La Mioglobina alcanza la

máxima concentración entre las 6-8-12 horas después del inicio de la crisis y vuelve a la
normalidad a las 24 a 36 horas después del inicio de los síntomas. Facilita también, la
detección de una recidiva de infarto (reinfarto), porque los niveles ascienden
rápidamente. Por tanto, es útil para la monitorización de la evolución de la Lesión
Cardíaca.Proporciona información sobre una posible extensión de la necrosis miocárdica,
si sus cifras no vuelven a la normalidad en el tiempo estimado normal (de
24 a 36 horas después del IAM).

Otras situaciones conocidas que producen aumento de mioglobina, son la cirugía, la

insuficiencia renal, las lesiones del músculo esquelético, choques eléctricos, distrofias
musculares y anoxia. Por tanto, la Mioglobina no es un indicador específico de daño
miocárdico y su valor específico es debido a su aparición precoz en sangre. Los valores
de referencia son: 85-90 ng/mL

• Troponinas (Tn): Es el complejo proteínico regulador de la función

contráctil del músculo estriado. Consta de tres componentes polipeptídicos
distintos:
• Troponina C, que fija el Calcio (Ca).
• Troponina T (TnTc), que liga el complejo troponina a la tropomiosina.La
TnTc ha sido considerada, junto a la TnIc, como uno de los principales
descubrimientos de actualidad para el diagnóstico precoz (elevación en
sangre a las 4 a 6 horas del comienzo de los síntomas) de la lesión cardíaca,
por su sensibilidad y especificidad. Intracelularmente, la Troponina, tanto
la I como la T, existe en dos formas: una “miofibrilar” y otra “citosólica”,
representando ésta última un 6.6% de la total. Alcanza su valor máximo de
10-12 hrs. La Troponina T persiste en sangre más tiempo que la Troponina I
(de 10 a 14 días), pero es un poco menos precoz en su aparición en la
circulación debido a su mayor peso molecular. La forma miofibrilar es
liberada después de la necrosis miocárdica: daño miocárdico mayor (IAM,
Miopericarditis). También se positiva en sangre, en los Accidentes Cerebro-
Vasculares (EVC). Por tanto, actualmente, es menos cardioespecífica que la
TnIc, pero indudablemente, tiene una gran validez para la demostración
del Daño Miocárdico Mayor o Menor.
• Troponina I (TnIc), que es la subunidad inhibidora del complejo troponina
tropomiosina. Este complejo sirve para regular la interacción calcio-
dependiente de actina y miosina, por eso juega un papel integral en la
contracción muscular.existe en tres formas moleculares distintas
(isoformas), encontrados en fibras de músculo rápidas, fibras de músculo
lentas y corazón. Es expresado en la aurícula y ventrículo del corazón,
contribuyendo, todo ello, a que este sea un marcador de laboratorio
cardio-específico.. Alcanza su máximo en 12-20 h. Esta isoforma cardíaca
se presenta precozmente en sangre (a las 3 a 4 horas) después de una
lesión miocárdica menor (angina inestable) o mayor (IAM). Persiste en
plasma durante, al menos, 7 a 9 días. Se ha demostrado su eficiencia para
el daño miocárdico, particularmente, en presencia de daño concomitante
 del músculo esquelético. Debido a su cardio-especificidad es muy útil, por
ejemplo, en el diagnóstico del daño miocárdico en los deportistas tras
realizar un esfuerzo físico. Hasta ahora, concentraciones elevadas de TnIc
se han encontrado solamente después del Daño Miocárdico (incluyendo el
que se produce en la miopericarditis); por tanto, podemos decir, pues, que
la TnIc es absolutamente cardioespecífica.
Cada una de estas tres subunidades existe en diferentes isoformas, que son específicas
del tipo de fibra muscular del que proceden.

Las Troponinas T e I, cuando son positivas en la Angina Inestable, marcan un pronóstico

desfavorable para el paciente, hacia un Daño Miocárdico Mayor: Necrosis Miocárdica
por Infarto Agudo.

Creatínina Fosfoquinasa sérica Total (CPK, CK total). La creatina–quinasa (CK, CPK, CK

total) cataliza la fosforilación reversible de la creatina por el Adenosín- Trifosfato (ATP).
La mayor actividad de la CK se encuentra en:

• Músculo esquelético (CK-MM: CK3).

• Cerebro, próstata y tracto gastrointestinal (CK-BB: CK1),
• Tejido cardíaco (CK-MB: CK2)
La CK Total se encuentra elevada en enfermedades del corazón: Miocarditis severa,
Infarto agudo de miocardio. En el IAM posee un valor diagnóstico, especialmente su
fracción MB. Es acentuado sí existe choque cardiogénico, la cardioversión aumenta
además la fracción MM. En el IAM, la CK Total empieza a elevarse a las 3 a 6 horas
después del inicio de los síntomas, alcanza un valor máximo entre las 18-20- 30 horas y
regresa a la normalidad hacia el tercer o cuarto día (de 72 a 96 horas).

Los valores normales son menores en la mujer que en el hombre. Son

aproximadamente, hasta 190 U/L en hombres y hasta 166 U/L en mujeres. Los valores
normales disminuyen en personas de mayor edad.

Las tres isoenzimas se encuentran en el citosol celular o asociada con estructuras

miofibrilares.

La necrosis miocárdica, produce la liberación de CK-MM y de CK-MB en la sangre. La CK-

MB aumenta a las 3 a 6 horas tras el inicio de los síntomas de IAM y el máximo se
alcanza entre las 12 y 24 horas. Tiene una vida sérica más corta que la CK-MM, el regreso
a la normalidad se produce más rápidamente para la CK-MB (de 48 a 72 horas) que para
la CK-Total (de 72 a 96 horas), posee una buena especificidad de órgano, aunque no sea
absoluta. Ha sido el marcador de elección para el diagnóstico de IAM durante muchos
años.

Una concentración de esta enzima mayor del 5% de CPK total indica necrosis miocárdica.

Lactato Deshidrogenasa (LD, LDH). Es una enzima, localizada exclusivamente en el

citoplasma de la célula, que transfiere H+ (deshidrogenasa) y cataliza la oxidación
reversible de L-lactato a piruvato. Tiene un PM de 140.000 Dalton, más alto que el de las
demás proteínas que estamos describiendo, y de aquí el motivo de su aparición tardía en
sangre tras un daño miocárdico. La LDH está presente en casi todas las células del
organismo humano, principalmente en: Hígado, miocardio, músculo esquelético y
hematíes. Estos tejidos muestran diferentes composiciones isoenzimáticas.

Esta enzima está compuesto por 4 cadenas polipeptídicas de dos tipos: H y M.

• La subunidad M, se encuentra principalmente en el músculo – esquelético

e hígado.
• La subunidad H, se encuentra principalmente en el corazón.
Comienza a elevarse a las 12- 16 horas desde el inicio de los síntomas que exteriorizan el
daño miocárdico. Alcanza su máximo a las 30 a 40 horas. Permanece elevada durante 10
a 12 días.

Glutámico Oxalacético Transaminasa (GOT, AST): La Aspartato Aminotransferasa (AST),

es una enzima de localización mitocondrial y citoplasmática que cataliza la transferencia
reversible del grupo amino desde el aspartato al α- cetoglutarato. Se encuentra elevada
en suero (sangre), en las enfermedades hepáticas, necrosis miocárdica, necrosis del
músculo–esquelético, distrofia muscular progresiva y dermatomiositis, pancreatitis
aguda, embolia pulmonar, necrosis renal y cerebral, hemólisis, ejercicio físico intenso,
después de la administración de opiáceos, salicilatos o eritromicina. Es normal en las
enfermedades musculares de origen neurogénico.

En la Necrosis Miocárdica, se eleva a las 6 a 8 horas después del comienzo de los

síntomas, alcanza el pico a las 18 a 24 horas, y vuelve a la normalidad a los 4 a 5 días.

La AST (GOT) no presenta ventajas sobre la CPK y la LDH: no es específica del miocardio y
no aparece en la circulación de forma muy precoz; por lo que se debe abandonar el uso
de la AST como marcador de lesión miocárdica.

Otros hallazgos hematológicos

La elevación de la cifra de leucocitos tiene lugar en las 2 primeras horas siguientes al
inicio del dolor torácico, alcanza niveles máximos a los 2 a 4 días y regresan a la
normalidad en una semana; el valor normal oscila entre 12,000 y 15,000/mL, una
concentración mayor indica IAM extenso.

Proteína C reactiva

La presencia de proteína C reactiva (PCR), es una globulina que no se encuentra en

situación normal en el plasma y al encontrarse activa el sistema complemento y modula
la función fagocítica de células inflamatorias, refleja inflamación relacionada al proceso
aterosclerótico e identifica a los pacientes con un riesgo elevado de cardiopatía
isquémica, además de asociarse a una coronariografía con lesiones coronarias severas y
alta probabilidad de insuficiencia cardíaca.

Péptido natriurético plasmático de tipo B (BNP)

Es liberado por los ventrículos cardíacos en respuesta a un aumento del estiramiento de

la pared y de la carga de volumen, y se ha utilizado para excluir y/o identificar la
insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes ingresados en urgencias por disnea.

Triglicéridos

Son compuestos grasos cuya función principal es transportar energía hasta los órganos
de depósito. El interés de su medición viene dado por constituir uno de los factores de
riesgo cardiovascular, aunque de menor importancia que el colesterol, la hipertensión
arterial o el tabaquismo. Desde el punto de vista del laboratorio, se habla de
hipertrigliceridemia cuando se obtienen valores en sangre superiores a 150 mg/dl.
Gráfica 1. Perfil cardiaco.

Gabinete

• Prueba de esfuerzo: Prueba diagnóstica que estudia la respuesta del

sistema cardiovascular (corazón y vasos importantes) cuando al cuerpo se
le somete a un esfuerzo, bien sea físico o mediante el uso de fármacos que
simulan una situación de esfuerzo. (Ver documento Prueba de esfuerzo)
• •Ecocardiograma: Prueba diagnóstica fundamental porque ofrece una
imagen en movimiento del corazón. Mediante ultrasonidos, la
ecocardiografía aporta información acerca de la forma, tamaño, función,
fuerza del corazón, movimiento y grosor de sus paredes y el
funcionamiento de sus válvulas. (Ver documento Ecocardiograma).
• TAC multicorte: La tomografía computarizada multidetector o multicorte
(TCMD) es una técnica no invasiva que permite visualizar las arterias
coronarias y detectar en ellas la presencia de lesiones. Se trata por lo
tanto, de una coronariografía no invasiva (ya que no se necesita la punción
de una arteria y la introducción de catéteres), que solo ayuda en el
diagnóstico pero no permite el tratamiento de las obstrucciones en las
arterias coronarias. Vincular anexo 5.2.6.3 TAC multicorte.
• Tele de tórax: Por lo general se emplea para el estudio de los pulmones, el
corazón y la pared torácica. Se utiliza para diagnosticar una posible
 neumonía, insuficiencia cardiaca, enfisema, cáncer de pulmón, así como
prueba radiológica antes de una operación (preoperatorio).
• Proyecciones estándar: Deben hacerse, una posteroanterior y una lateral.
Sólo se admite una proyección única cuando el estado del paciente lo
obligue (obteniéndose subóptima), como ocurre en los estudios de
portátiles o en pacientes con grandes dificultades de movilidad.
• Proyección posteroanterior (PA). Se realiza siempre que sea posible en
bipedestación o sentado, de forma que el diafragma se encuentre en su
posición más baja evitándose de esta manera la ingurgitación de los vasos
pulmonares. Se muestra la tráquea llena de aire, los pulmones y las
cúpulas diafragmáticas, el corazón y el botón aórtico, y si están
aumentados hacia los lados, el timo y el tiroides. El árbol bronquial aparece
desde un ángulo oblicuo y el esófago se muestra bien si está lleno de
contraste (sulfato de bario).
En cuanto a los criterios de evaluación se destaca que:

• Deben incluirse los vértices pulmonares y los senos costodiafragmáticos.

• Debe verse las partes blandas del cuello, mamas y cámara gástrica.
• El extremo esternal de las clavículas debe aparecer equidistantes desde la
columna vertebral.
• La tráquea debe verse en la línea media y las escápulas deben aparecer
fuera de los campos pulmonares.
• Deben aparecer la extremidad proximal del húmero, escápula, clavícula y
últimas vértebras cervicales.
• Debe verse el manubrio esternal, costillas y columna dorsal, que se
visualizarán bien hasta el cayado de la aorta, donde a partir de ahí solo se
debe ver su sombra.
• Debe aparecer una pequeña cantidad del corazón a la derecha de la
columna vertebral.
• Deben visualizarse diez costillas posteriores por encima del diafragma.
• El corazón y el diafragma deben mostrar contornos nítidos.
• Debe verse la misma distancia entre la columna vertebral y el borde lateral
de las costillas en ambos lados.
Imagen 5. RADIOGRAFÍA DEL TORAX: Apófisis espinosas (AE), Clavícula (C), Escápulas (E).
cúpula diafragmática derecha (DD),Cúpula diafragmática izquierda (DI) senos
costofrénicos laterales (CF), Burbuja de aire del estómago (G),Tráquea ( T) bronquios
derecho (BD), Bronquio izquierdo (BI), Vena cava superior (VCS), Aurícula derecha
(AD),Vena cava inferior (VCI) botón aórtico (BA),Tronco de la arteria pulmonar (AP),
Ventrículo izquierdo (VI).

Ver documento Tele de tórax

• Resonancia magnética cardiaca o cardiorresonancia es una técnica de

imagen inocua que permite estudiar el corazón, sus órganos adyacentes y
la arteria aorta con una gran nitidez. La máquina de resonancia es
básicamente un potente imán, por lo que en general no se puede realizar a
un paciente que tenga implantado en su cuerpo un objeto metálico
(prótesis, etc.); no obstante, algunos implantes metálicos sí permiten
realizar la prueba. (Ver el documento
Resonancia magnética).
5.3 Procedimientos específicos
 • Electrocardiograma (ECG): Es un gráfico en el que se estudian las
variaciones de voltaje en relación con el tiempo. En un formato
especialmente adaptado de tiras de papel milimetrado esencialmente, se
registra la actividad de la corriente eléctrica que se está desarrollando en
el corazón durante un tiempo determinado (un ECG normal no suele
exceder los 30 segundos). (Ver documento Electrocardiograma)
• Monitoreo cardiaco: Su uso permite controlar las funciones vitales, no
siempre implica gravedad sino la necesidad de un control exhaustivo de las
funciones vitales. Como parámetros de la monitorización cardíaca,
trataremos la F.C, F.R. y pulsioximetría. Vincular anexo 5.3.2 Monitoreo
cardiaco.
• Monitoreo hemodinámico: La monitorización hemodinámica invasiva se
utiliza para controlar continuamente las presiones intravasculares del
paciente crítico (Tensión Arterial -TA-, Presión Venosa Central -PVC-,
Presión Arterial Periférica -PAP-, Presión Capilar Pulmonar -PCP-…)
Además, evalúa la función ventricular derecha e izquierda por medio de las
presiones y el volumen minuto cardiaco. Indicada en IAM complicado,
shock, cirugía cardiaca, pacientes en estado crítico con problemas
cardiacos asociados como en la sepsis, Insuficiencia Respiratoria (IR),
Insuficiencia Renal Aguda (IRA), y en la valoración del tratamiento
vasodilatador en fallo del ventrículo izquierdo. (Ver documento Monitoreo
hemodinámico)
• Catéter central periférico: (Peripherally Inserted Central Catéter, catéter
central de inserción periférica, PICC) es un tubo largo, flexible y delgado (4-
5 Fch.) que se coloca a través de las venas basílica/cefálica, por encima de
la flexura evitando la fosa ante-cubital. Puede ser de corta duración
(poliuretano grado I) o de duración intermedia, > 6 meses (poliuretano
grado III). Este catéter se inserta hasta llegar al 1/3 inferior de la vena cava
superior, y se utiliza para administrar medicamentos y fluidos por vía
intravenosa. (Ver documento Catéter central periférico).
• Reanimación cardiopulmonar: Es un conjunto de maniobras destinadas a
sustituir y restaurar la respiración y la circulación espontánea. (Ver
documento Reanimación cardiopulmonar).
• Manejo de bomba de infusión: Procedimiento por medio del cual se
instala un dispositivo electromédico (bomba de infusión) que facilita la
administración parenteral de drogas y soluciones por su precisión y aporte
constante. (Ver documento Manejo de bomba de infusión).
5.4 Proceso de en enfermería en las alteraciones del
dominio
Los diagnósticos aprobados por la NANDA 2015-2017 referentes a la clase 4 respuestas
cardiovasculares pulmonares del dominio 4 actividad reposo incluyen problemas reales y
potenciales en donde el paciente es vulnerable o está cursando por una disminución de
la circulación cardiaca que puede comprometer su salud, las intervenciones de
enfermería están enfocadas a prevenir un episodio agudo de insuficiencia cardiaca
minimizando los factores contribuyentes y las conductas de riesgo.

CONCLUSIONES
Al ser utilizada como marcador cardiaco, la principal ventaja de la mioglobina radica en
la rapidez de su elevación en sangre debido a su bajo peso molecular, siendo
actualmente la prueba diagnóstica más precoz del IAM con la finalidad de realizar
acciones que minimicen el daño cardiaco.

Atención de enfermería a
pacientes con problemas de
salud que afectan al sistema
renal y urinario.
Los sistemas renal y urinario están constituidos por un grupo complejo de órganos que
en conjunto se encargan de filtrar los productos residuales de la sangre y de fabricar,
almacenar y eliminar la orina. Estos órganos son esenciales para la hemostasia, ya que
mantienen el equilibrio hídrico, el equilibrio acidobásico y la presión arterial. Los órganos
fundamentales del sistema nefrourinario son los dos riñones y la vejiga urinaria.

COMPETENCIA
Adquirir habilidades para valorar a pacientes con patologías urinarias y renales; así como
el desarrollo de procedimientos para ayudar al restablecimiento de su salud, dentro de
la metodología científica.

Valoración de enfermería
Tenemos dos medios para realizarla:

Entrevista:

Es muy importante para obtener datos que van a configurar la historia de enfermería y
nos va a permitir detectar los problemas que tenga nuestro paciente. Como normas
generales para realizarla, procuraremos que:

• El paciente esté cómodo y tranquilo durante la entrevista.

• Un ambiente íntimo
• Eliminando barreras e interferencias
Los datos que vamos a recoger son:

• Identificar el problema actual

• Antecedentes patológicos
• Constantes vitales
• Un aumento de temperatura-. Infección de vías urinarias (IVU)
• Un aumento de la tensión arterial. Nefropatías
• Un aumento de la Frecuencia Cardiaca. Alteraciones
electrolíticas
• Aumento de la Frecuencia Respiratoria. Acidosis metabólica.
Identificar la frecuencia cardiaca.
 • Peso del paciente todos los días para que podamos comprobar si hay o no
retención de líquidos.
• Líquidos y electrolitos:
• Control de entradas/salidas o Hidratación/deshidratación o
Edema (piel y mucosas)
• Síntomas de alteraciones (por exceso o por defecto) de
electrolitos:
arritmias, calambres, nivel de conciencia, pH entre 7,35 y 7.45,
PVC.
• Alteraciones en la micción o en el volumen
• Disuria (la micción debe ser indolora)
• Polaquiuria (micciones escasas y muy frecuentes)
• Nicturia (volumen superior de orina por la noche)
• Incontinencia urinaria (micción involuntaria)
En el hombre pueden aparecer dificultades o retrasos en el inicio de la micción,
disminución de la fuerza y diámetro del chorro.

El volumen de la diuresis.

• Dolor: Según en la zona en la que se manifieste será:

• Renal: en la zona lumbar entre la costilla 12 y la cresta iliaca
• Uretral: en la zona lumbar irradiandose hasta la ingle por delante
• Vesical: es suprapúbico
• El dolor prostático se manifiesta en el periné.
• Enfermedades venéreas: Si han padecido o las padecen se pueden afectar
a las vías urinarias.
• Enfermedades sistémicas: Tipo diabetes, lupus, amiloidosis
• Antecedentes familiares: Sobre todo en patologías con base genética:
poliquistosis renal, síndrome de Alport . Hipertensión:
Antecedentes patológicos

• Intervenciones abdominales
• Infecciones de repetición
• Cólicos nefríticos
• Diabetes
• Alergias
Antecedentes personales:

• Consumo de C, alcohol, drogas, fármacos (posibles nefrotóxicos), dietas

(hiposódica, hipoproteica)
• Hábitos normales
• Actividad física (el sedentarismo favorece los cálculos)
Antecedentes personales.

Exploración física:

a) Inspección:

• Observación de la piel/mucosas
• Hidratación, color (terroso, pálido, etc.)
• Observación de elevaciones o bultos, simetrías, etc.
b) Palpación:

• Sentir o tocar la piel.

• Le pedimos al paciente que orine para que la vejiga esté vacía.
En decúbito supino: Se palpa la vejiga (por encima de la sínfisis del pubis) si hay
retención urinaria la vejiga estará dilatada. Si no está distendida puede costar trabajo
palparla. Se toca palpando profundamente el abdomen a nivel de la línea media de 2-5
cm por encima de la sínfisis pueden tocar tumores, masas o dolor.

Para palpar el riñón: Colocamos una mano debajo del paciente entre el margen costal
inferior y la cresta iliaca. La otra mano sobre el abdomen también entre el margen costal
inferior y la cresta iliaca.

Se aprieta con las dos manos a la vez y el paciente inspira. Notaremos el polo inferior del
riñón desplazándose hacia abajo entre nuestras manos. Podemos detectar o dolor o
masas y sobre todo comparar con el otro.
Palpar el riñón.

c) Percusión:

Percutiendo el área situada sobre la vejiga empezando unos 5 cm encima de la sínfisis

del pubis y desplazándonos hacia abajo. Si es normal el sonido es timpánico, si es sordo
hay algo.

Con el paciente sentado colocar la palma de la mano en la espalda en al ángulo

costovertebral. Percutimos el dorso de la mano con el otro puño. Si el paciente noto
dolor puede haber afectación renal (infección-obstrucción ureteral).

8.2 Examen de laboratorio y gabinete

Análisis de orina:

Es imprescindible para un estudio clínico de un paciente. Nos da posibles causas y

localización de la enfermedad, además de detectar posibles enfermedades no
renales: diabetes.

El color normal va del amarillo pálido al ámbar según la densidad (1010-1030) y es

transparente.

• PH: Oscila entre 4.5 y 7.5. Normalmente suele ser acida (ph=6.5).
• Proteínas: Normal es cuando es inferior a 150 mgrs/24 horas. En la
mayoría de los casos la presencia de proteínas en orina (proteinuria) se
 debe a un aumento de la permeabilidad de la membrana basal del
glomérulo.
• Cuando persiste, es uno de los signos más claros de nefropatía (demuestra
una permeabilidad a nivel de los glomérulos y de los túbulos por una
incapacidad para reabsorber el exceso de proteínas filtradas en el
glomérulo o adicionando a la orina proteínas segregadas por los túbulos.
Lo normal es de 0-8 mgrs/dl
• Glucosa: Se filtra normalmente en el glomérulo y se reabsorbe totalmente
en los túbulos. Normalmente no hay glucosuria, empieza a aparecer
cuando sobrepasa su umbral renal (alrededor de 180 mgrs /dl en
plasma).salvo alteraciones renales una glucosuria positiva suele ser
indicador de una diabetes mellitus.
• Cuerpos cetónicos: Proceden de la oxidación de los ácido grasos y se
metabolizan completamente. Aparece, pues en la cetoacidosis diabética y
después de un ayuno prolongado.
• Hematíes: Más de 3 por campo es patológico. Al pasar a 100 se hace
macroscópica. Se puede originar en cualquier parte del aparato urinario.
Tiene múltiples causas:
• Alteraciones en la coagulación
• Traumatismos
• Tumores
• Cálculos
• Infección de vía urinarias (IVU): Si se produce al inicio de la micción es
posible que sea de la uretra anterior. Si es más intensa al final de la
micción suele ser o la uretra posterior o la vejiga.
• Leucocitos: La normal contiene menos de 5 por campo. El aumento se
llama leucocituria y es síntoma de la infección de vía urinarias (IVU). Piuria.
• Bacterias: La orina normal no tiene. Si aparecen más de 100.000 colonias
hay una infección de vías urinarias (IVU) y hay que identificar el germen
mediante un cultivo.
• Cilindruria: Son formaciones alargadas de diferente longitud o grosor y de
diferentes composiciones:
• Cilindros hialinos. Formados por estructuras proteicas
transparentes
• Cilindros granulomatosos: estructuras proteicas más densas.
• Cilindros eritrocitos: hay hematuria renal.

Análisis de la orina
Solo hay dos elementos que proceden del riñón y cuya presencia indica enfermedad
renal: CILINDROS Y CÉLULAS EPITELIALES RENALES.

Pero para nosotros es más importante que interpretar un sedimento de orina o una
analítica, es el paso previo: la recogida de la muestra.

Hay tres tipos de recogida:

Las muestras de orina.

La muestra simple:

Lo ideal es que la muestra sea fresca, y a ser posible la primera orina del día (ya que al
ser la más concentrada, si hay alguna anomalía se verá de forma más clara).

Es recomendable la higiene previa de los genitales (para evitar bacterias). Debe

recogerse en un recipiente limpio.

Si no puede llevarse rápidamente al laboratorio debe guardarse en el refrigerador (para

evitar el crecimiento bacteriano).

ORINA de 24 horas:

Se usa para detectar hormonas (aldosterona, 17-hidroxicorticoides, 17-cetosteroides,

catecolaminas, calcio, fósforo etc.) y sobre todo para hacer aclaramientos de distintas
sustancias.
¿Cómo se recoge?

a) La mañana que se inicie la recogida le pediremos al paciente que tire la primera

micción.

b) En un recipiente, se recogerán todas las orinas siguientes.

c) La última orina que se recogerá será la primera de la mañana siguiente, a la hora en

que se inicio el procedimiento el día anterior.

d) Consultar con el laboratorio si hay que conservar la muestra en nevera.

e) Anotar la cantidad total recogida.

f) A veces se suele mezclar toda la orina y se toma solo una muestra, rotulando en el
recipiente contenedor de la misma la cantidad total que se ha recogido.

Otra técnica para la recogida de orina es el cultivo de orina, y tiene tres funciones:

a) confirmar el diagnóstico de infección de vía urinarias (IVU)

b) identificar microorganismos que la producen c) determinar la antibioticoterapia

adecuada.
Las muestras por lo tanto no deben estar contaminadas, para eso lo mejor sería realizar
un sondaje, pero no es lo más aconsejable, así es que utilizaremos la técnica de
recolección no contaminada de la porción media del torrente urinario.

Tanto en varones como en hembras la técnica a seguir es:

a) Limpiar el área que rodea el meato urinario con jabón y enjuagar con algodón
humedecido en agua.

b) La primera parte de la orina se desprecia.

c) A mitad del chorro se recoge la orina en un frasco estéril.

d) Se deja terminar el chorro sin recoger el final.

e) El frasco no debe rozar los genitales.

Hay que procurar que sea la primera micción del día (tiene más bacterias) o que el
paciente lleve más de 4 horas sin orinar. Si no se cursa inmediatamente se conserva la
muestra en el frigorífico.

Pruebas de funcionalismo renal:

• BUN: Mide la urea. Fracción nitrogenada de la urea (que es el producto

final del metabolismo de las proteínas). El nivel del BUN refleja la
capacidad excretora de los productos nitrogenados por el riñón (que
aumentan con la ingesta elevada de proteínas y en los estados catabólicos)
El valor de referencia va a ser de 5-25 mgrs/dl. Nos da una estimación de la filtración
glomerular.

Se puede ver alterado en dietas hiperproteicas, en hemorragias gastrointestinales y en

estados catabólicos (heridas, infecciones etc..).

• Ácido úrico: Procedente del metabolismo de las purinas, el valor de

referencia va a ser de 2.5 a 7.5 mgrs/dl.
• Creatinina sérica: Parámetro más fiable que la urea para medir la función
renal, es el producto del metabolismo muscular.
Valor de referencia entre 0.2 y 1.2 mgrs/dl

El aclaramiento de creatinina es una de las exploraciones más fiables para detectar daño
renal. Aclaración es la capacidad renal para excretar una sustancia.

• Proteínas y albúmina: Nos pueden dar una idea de la buena o mala

nutrición de un individuo. Cuando están disminuidas en sangre es posible
que haya pérdidas renales.
• Osmolaridad: Es la concentración de partículas en orina. Tomaremos como
valor de referencia de 400 a 600 mosmoles/kgr.
• Excreción de fenolsulfotaleina: Sirve para medir la excreción tubular. Se
administra el producto en forma IV y se mide los niveles a los 15-30 y 60
minutos.
Radiología:

Radiografía simple de abdomen:

Se usa para ver el tamaño y la localización renales, la presencia de cálculos o
calcificaciones, tumores, hidronefrosis y quistes.

TAC y resonancia magnética: La resonancia magnética sirve para evaluar lesiones y

anomalías.

Pielografía o urografía:

• Nos sitúa en el tamaño y localización renales, así como en la presencia de

quistes, cálculos y tumores.
• Delinea el llenado de la pelvis renal y el de uréteres y vejiga. Muy útil para
detectar anormalidades anatómicas.
• Se hace primero una radiografía simple de abdomen, después se inyecta el
contraste radiopaco (intravenoso) y se tira una placa a los 3-5-10 y 20
minutos.
Necesita de cierta preparación:

• Buscar alergias
• Laxante o enema el día anterior
8.3 Procedimientos específicos:
8.3.1 Instalación de sonda vesical

El cateterismo vesical es muy común en las personas que son hospitalizadas, ya que
forma parte de muchas indicaciones terapéuticas y diagnósticas, y constituye el principal
factor de riesgo en la infección urinaria, prolongando la estancia hospitalaria del paciente.

Los mecanismos de contagio más comunes son:

• Contaminación en el momento del sondaje por microorganismos de la

región perineal.
• A través de las manos del personal sanitario.
• Migración retrograda de los microorganismos por la luz del catéter.
• Por soluciones antisépticas contaminadas, instrumental, etc.
Las sondas son tubos de consistencias variadas (rígidas, semirrígidas y blandas)
dependiendo de su composición (látex, plástico, silicona, cuerpos rígidos en su interior,
etc.).
Los calibres más utilizados en las mujeres son el 14 y 16, mientras que en los hombres son
el 18, 20 y 22. (Ver documento Cateterismo vesical (en el hombre y mujer))

8.3.2 Cuantificación de diuresis

Medir la diuresis es importante para valorar el funcionamiento renal que permite evaluar
la evolución clínica y ayuda a decidir una conducta adecuada en el tratamiento del
paciente. Las bolsas de recolección de orina deben estar sujetas correctamente al
soporte y por debajo del nivel de la vejiga para permitir que la orina drene.

Las bolsas de drenaje de la orina cuando están llenas son pesadas, ejercen presión sobre
el suelo pélvico y la uretra, causando dolor, inflamación y fugas de orina, por lo tanto, las
bolsas deben cambiarse o vaciarse cuando tengan ⅔ de su capacidad, antes de que estén
totalmente llenas. (Ver documento Cuantificación de diuresis)

8.3.3 Balance de líquidos

Las determinaciones y el registro de la entrada y salida de líquidos durante un periodo

de 24 hrs. proporciona información importante acerca del equilibrio hidroelectrolítico
del paciente.

Las entradas y salidas se miden en pacientes hospitalizados que están en situación de

riesgo. La unidad utilizada ml o cc son medidas métricas equivalentes.

Para medir la entrada de líquido el profesional de enfermería debe convertir las medidas
domésticas en unidades métricas. (30mL equivalen aprox. a una onza de líquido, 500ml
son una pinta y 1000ml un cuarto.)

Debemos informar a familiares ya todos los cuidadores que se necesitan mediciones

precisas de las E Y S de líquidos del paciente.

• Muestra cortes transversales renales y de las vías urinarias.

• Nos sirve para detectar y evaluar lesiones y anomalías (así como lesiones
de tipo invasivo).
• No necesita preparación, ni ayunas SI NO TIENE contraste.
• Con contraste sí es necesario que el paciente ayuno y extremo alerta
(preguntándole antes también) sobre posibles alergias.
Cistoclisis

El lavado vesical es un procedimiento estéril que se utiliza para limpiar la vejiga o aplicar
soluciones antisépticas en la mucosa vesical. Puede realizarse de forma manual o por
cistoclisis. (Ver documento Cistoclisis).

8.3.5 Diálisis peritoneal

La diálisis permite la separación de moléculas en función de su tamaño al pasar a través

de una membrana dializante. En el tratamiento de la insuficiencia renal, las técnicas más
utilizadas son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. En la diálisis peritoneal se realiza
una depuración extrarrenal inyectando en la cavidad peritoneal un líquido de diálisis,
extrayéndolo después, cuando ya se ha cargado de sustancias de desecho o de
sustancias tóxicas en el caso de intoxicación. El peritoneo desempeña el papel de
membrana de diálisis. La hemodiálisis o depuración en el riñón artificial crea una
derivación sanguínea tratando la sangre en un hemodializador. Esta técnica puede
llevarse a cabo tanto en centros especiales como en el domicilio del enfermo. En
general, se practica con mucha mayor frecuencia que la peritoneal, aunque ambos
métodos son traumáticos para el enfermo y no están exentos de riesgos. (Ver
documento Diálisis peritoneal).

8.3.6 Hemodiálisis

La hemodiálisis es un procedimiento de sustitución de la función renal que permite

extraer a través de una máquina y filtro de diálisis los productos tóxicos generados por el
organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia
renal. Generalmente, esto ocurre cuando hay menos del 10 a 15 por ciento de la función
renal global.

La hemodiálisis es un procedimiento que conlleva riesgos ya que es un procedimiento

invasivo que actúa en pacientes con serias enfermedades y vascularmente dañados. Los
efectos colaterales de este procedimiento ya sea por reacciones adversas infecciosas o
no infecciosas y por factores propios del huésped hacen que el personal a cargo debe
estar permanentemente capacitado y tenga experiencia en el manejo de las posibles
complicaciones.

Hemodiálisis.

Los accesos vasculares son otro motivo de complicación ya que dependiendo del tipo de
acceso existen riesgos de infecciones, sangramiento y disfunción. (Ver documento
Inculcar anexo) (Ver documento MANUAL_DE_HEMODIALISIS).

8.4 Organización y funcionamiento de la unidad de

Hemodiálisis.
La unidad de Hemodiálisis es el servicio encargado de realizar procedimientos de diálisis
utilizando un acceso vascular temporal o permanente a través de una máquina de
hemofiltración circulando el volumen sanguíneo del paciente por medio de una
membrana semipermeable, teniendo contacto con la sangre y una solución dializante, lo
que permite que en el organismo se intercambien sustancias de su interior al exterior y
viceversa. (Ver documento Organización y funcionamiento de la unidad de HD).

8.5 Proceso de enfermería en las alteraciones del

dominio 3 Eliminación e Intercambio, clase 1
función urinaria.
Los diagnósticos de enfermería relacionados con las patologías de esta unidad didáctica,
tienen que ver con la incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar
al inodoro o con pérdidas involuntarias de orina a intervalos previsibles.

CONCLUSIONES
Durante el proceso de filtración de los productos residuales de la sangre, los riñones
pueden exponerse a concentraciones elevadas de sustancias tóxicas endógenas y
exógenas. De este modo, algunas células renales están expuestas a concentraciones mil
veces superiores a las sanguíneas. Los problemas que causan daños en los riñones
pueden ser prerrenales (afectan al aporte sanguíneo a los riñones), renales (afectan al
propio riñón) o postrenales (afectan a cualquier punto de la ruta que sigue la orina
desde el riñón hasta la salida de la uretra o el pene). Los problemas postrenales suelen
ser de tipo obstructivo; un punto de obstrucción muy frecuente es la próstata, que se
encuentra entre la vejiga y la uretra.
 Atención de enfermería a pacientes con
alteraciones del aparato locomotor .
VALORACIÓN DE LA FUNCION LOCOMOTORA

La valoración se hace a partir de: una entrevista, la exploración y las pruebas diagnósticas.

1.1 Entrevista

1.2 Para determinar los problemas en la estructura y/o la función del aparto locomotor; se puede
centrar en el síntoma principal, que es el dolor, o se da una valoración de la salud general. Si
el paciente tiene problemas, analice su inicio, características, evolución, gravedad, factores
desencadenantes y de alivio, antecedentes y/o tratamiento que ha tomado para paliar el dolor.
Las características específicas del dolor y su localización son importantes; la intensidad se
puede medir mediante la escala EVA. Las actividades de la vida diaria se pueden medir
mediante la escala Barthel, Karnosfsky o el índice de Lawton.

1.2 Exploración

Las técnicas empleadas para valorar el sistema osteomuscular son inspección, palpación, fuerza
muscular y la amplitud de movimientos.

- Inspección

alineación, simetrías, deformidades, diferencias de tamaño, amputaciones, cambios de diámetro,

marcha, postura, cambios en la piel, nódulos subcutáneos, atrofia muscular.

- Palpación  cambios en piel, nódulos subcutáneos, atrofia muscular, edema, calor, rubor,
sensibilidad, temperatura.

- Fuerza muscular (del 0 al 5) o 0 - ausencia de contracción o 1 - contracción sin movimiento o

2 - movimiento completo pero sin oposición ni gravedad o 3 - el movimiento puede vencer la
acción a la gravedad o 4 - movimiento con resistencia parcial o 5 - movimiento con resistencia
máxima

- Rango de movimientos

flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa, inversión, eversión. 1.3
Pruebas diagnósticas -
Rx: Proporciona información general sobre la estructura afectada y, junto con la exploración
física y la anamnesia, ayuda a descartar la estructura afectada hueso, articulación o partes blandas
adyacentes. La Rx no es una técnica cruenta. No se utiliza ningún tipo de contraste para la
realización de las técnicas.

TC:

La TC no precisa ninguna preparación previa, únicamente en los contados casos que se inyecta
contraste endovenoso en una vía venosa periférica. En tal caso y, siempre que se inyecte
contraste, existen dos elementosa tener en cuenta: uno los antecedentes de alergia y otro una
preparación previa que consiste en un ayuno de entre cuatro y seis horas, para evitar que en el
caso de mareos y náuseas exista contenido gástrico que podría ser bronco-aspirado por el
paciente.

- Resonancia Magnética:

La RM de las estructuras osteo-articulares no requiere preparación previa. En algunos casos se

puede hacer la técnica RM con inyección de contraste endovenoso. En ese caso es necesario
ayuno para evitar contenido gástrico que, en caso de mareos, podría provocar bronco-aspiración.
Hay que tomar precauciones ante posibles alergias, aunque las reacciones al contraste de RM son
más leves y menos importantes que en el caso del contraste de la TC.

TRAUMATISMOS MUSCULO-ESQUELETICOS

3.1 CONTRACTURA MUSCULAR

Contracción persistente e involuntaria de un músculo. Aparece cuando se exige al

musculo un trabajo superior al que puede realizar, ya sea intenso y puntual (trabajo excesivo), o
más o menos mantenido en el tiempo y menos intenso (mala postura corporal).

Manifestaciones: dolor, inflamación, contracción muscular, impotencia funcional.

Tto: reposo, aplicar frio, analgesia, AINES.

3.2 CONTUSIONES, HEMATOMAS, ELONGACIONES, RUPTURAS FIBRILARES

Una contusión es una hemorragia que se produce en el tejido blando por una fuerza contusa.
Una contusión con una hemorragia importante se denomina hematoma. Una elongación es una
lesión por estiramiento de un músculo o unidad musculo tendinosa, causada por una sobrecarga
mecánica. Varias distensiones que desgarren parcial o totalmente un músculo o tendón provocan
una ruptura fibrilar.  Tto: frio, analgésicos, AINES.
3.3 ESGUINCE
Lesión completa o incompleta del aparato capsulo-ligamentario ocasionada por un movimiento
forzado más allá de sus limites normales o en un sentido no propio de la articulación. 
Manifestaciones:
dolor muy intenso, tumefacción, edema, apoyo dificultoso, equimosis, inestabilidad.

Plan de cuidados: de manera general se debe tranquilizar al paciente para reducir la ansiedad
que genera la incapacidad funcional, explicándole la situación y dándole confianza con nuestra
actuación, respondiendo a sus preguntas y aconsejando que es lo que debe y lo que no debe hacer.
Por otra parte, se debe realizar un vendaje adecuado, centrado en los siguientes aspectos:

• Los 3-4 primeros días debe ser semicompresivo (control de inflamación).

• Debe limitar la movilidad de la articulación para evitar el dolor.
• El vendaje debe acortar el recorrido del ligamento afecto, con la idea de limitar el dolor y
acercar los bordes de las microrroturas para acelerar el proceso de cicatrización de dicho
ligamento.

Ej: en la rotura o distensión del ligamento peroneo astragalino anterior, el vendaje debe buscar la
inversión y flexión dorsal.

En los problemas de colaboración:

Dolor agudo secundario a la lesión
• Administración de analgésicos.
• Aplicación frío/calor.
• Mantener inmovilización.

– Deterioro de la movilidad física secundario al deterioro músculo esquelético

• Fisioterapia activa y pasiva.
• Terapia de actividad.
• Prevención de caídas.
• Deambulación precoz.
• Educación sanitaria: actividad/ejercicios prescritos y dispositivos de ayuda a la deambulación.

– Riesgo de lesión:
déficit neuromuscular secundario a la reducción, posible afectación del flujo sanguíneo o de
pinzamiento de los nervios

• Instruir al paciente en la movilización activa de los dedos.

• Vigilar el tiempo de relleno capilar.
• Vigilar la correcta colocación de la férula y/o vendaje.
 ➢ En los diagnósticos de Enfermería

– Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad o mecanismo

inmovilizador

• Valorar riesgo de afectación de la piel.

• Prevención de úlceras por presión.
• Cuidados del paciente escayolado.

– Riesgo de déficit de autocuidados

• Ayuda al autocuidado.
• Modificación de la conducta.
• Control del entorno.

– Riesgo de síndrome de desuso

• Mantener una buena alineación corporal.
• Control de la energía.
• Terapia de ejercicios.
• Vigilancia.

– Conocimientos deficientes r/c no ha recibido nunca la información necesaria para convivir

con su nueva situación de vida
• Vigilancia.
• Educación: proceso de enfermedad.
• En los casos que se acompañan con heridas, cuidarlas y protegerlas de posibles infecciones.

LUXACIÓN

Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares. Puede ser: traumática,
patológica, voluntaria o congénita.

• Clinica: dolor, deformidad articular, acortamiento, alineamiento anormal, impotencia

funcional.

• Tto: reducción urgente, inmovilización, AINES, frio local.

• Riesgo de compromiso vascular: dolor, pulso periférico normal o disminuido, parestesia,

frio.
FRACTURA

Lesión del tejido óseo en la que se produce la interrupción de la continuidad del hueso. Su
clasificación depende de:  Grado de compromiso óseo: incompletas; de rasgo único [(a)
transversal, (b) oblicua, (c) espiroidea]; doble rasgo [(d) ala de mariposa]; multifragmentaria
[(e) conminuta].  Desviación de fragmentos: estable (cerrada) o inestable (abierta). 
Mecanismo de producción: aplastamiento, deprimida…según el tipo de caída.  Ubicación:
epifisaria (ocurre en el tejido óseo esponjoso del extremo articular de un hueso); diafisaria
(tronco del hueso, poca irrigación sanguínea); diafisaria (extremo donde está el cartílago de
crecimiento, muy irrigada).  Exposición: GI, GII, GIIIA, GIIIB, GIIIC. o Manifestaciones:
dolor, impotencia funcional, deformidad, acortamiento, crepitación ósea, edema, hemorragia,
lesiones estructuras contiguas
 Atención de enfermería a adultos con
alteraciones del sistema inmunitario.

El sistema inmunitario se encarga de proteger al organismo ante cualquier tipo de

patógeno, cuando este se ve afectado el individuo queda expuesto a un mayor riesgo de
padecer infecciones y enfermedades, en muchos casos mortales.

El sistema inmunitario se encarga de reconocer las sustancias extrañas al organismo

(antígenos) y responder ante ellas, mediante la acción de los linfocitos B y T, capaces
de detectar y destruir los patógenos. Dependiendo de cómo se desencadena la
respuesta, nos encontramos ante:

• Inmunidad innata o inespecífica: se considera la primera línea de defensa en

la respuesta inmunitaria. Se trata de una respuesta no adquirida, el individuo
ya nace con ella.
• Inmunidad adquirida: en este caso la respuesta se desencadena gracias a un
contacto previo entre el antígeno y el organismo. Dentro de este tipo de
inmunidad nos encontramos la inmunidad pasiva, que es la adquirida a
través del contacto intencionado con un antígeno, o por adquisición de
anticuerpos procedentes de otros organismos.

Cualquier respuesta ya sea por exceso o defecto en el sistema inmunitario tendrá unas
consecuencias para el organismo. En este caso nos centraremos en las respuestas por
defecto, las que se dan cuando el recuentro de neutrófilos es inferior a 1000 μL, según el
número de neutrófilos nos encontramos ante:

• Neutropenia suave: 1000-1500 μL

• Neutropenia moderada: 500-1000 μL
• Neutropenia severa: < 500 μL

Cuidados de Enfermería

La Enfermería tiene un gran campo de acción con estos pacientes, es muy importante
concienciarles de los riesgos que les rodean y aún más evitar cualquier tipo de problema
que nuestra actuación asistencial les pueda llegar a suponer.
En atención primaria hacer hincapié sobre los factores cotidianos, como la limpieza de la
casa con hipoclorito de sodio tres veces a la semana, evitar el contacto con animales
domésticos, no llevar a cabo trabajos manuales que puedan causar heridas en los tejidos,
mantener una dieta equilibrada (evitando alimentos poco cocinados o que sean
portadores de gérmenes) y realizar una correcta higiene bucal, son acciones que pueden
evitar infecciones y por tanto la hospitalización de estos pacientes.

Portada - Ultimas Publicaciones de la Revista - Cuidados de Enfermería en el paciente

inmunodeprimido

Cuidados de Enfermería en el
paciente inmunodeprimido
20 noviembre, 2016Publicado en: EnfermeríaEtiquetado como: cuidados de Enfermería, paciente
inmunodeprimido, sistema inmunitario

Cuidados de Enfermería en el
paciente inmunodeprimido
Resumen

El sistema inmunitario se encarga de proteger al organismo ante cualquier tipo de patógeno, cuando
este se ve afectado el individuo queda expuesto a un mayor riesgo de padecer infecciones y
enfermedades, en muchos casos mortales.

Cuidados de Enfermería en el paciente inmunodeprimido

AUTORES: 1 Marta Veiga García, 2 Clara Aldecoa Llaneza, 3 Claudia Álvarez

Rodríguez, Andrea Arduengo Romero, Melissa Fernández Alonso, Mª Azucena Maíllo Bada.
4 5 6

• 1 Marta Veiga García. Graduada en Enfermería por la Universidad de Oviedo. Enfermera del
Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).
• 2 Clara Aldecoa Llaneza. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera del

Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

• 3 Claudia Álvarez Rodríguez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Oviedo.

Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

• 4 Andrea Arduengo Romero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Oviedo.

Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

 • 5 Melissa Fernández Alonso. Graduada en Enfermería por la Universidad de Oviedo.
Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).
• 6 Mª Azucena Maíllo Bada. Graduada en Enfermería por la Universidad de Oviedo.

Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Palabras clave

Sistema inmunitario

Paciente inmunodeprimido

Cuidados Enfermería

Sistema inmunitario

El sistema inmunitario se encarga de reconocer las sustancias extrañas al organismo (antígenos) y

responder ante ellas, mediante la acción de los linfocitos B y T, capaces de detectar y destruir los
patógenos. Dependiendo de cómo se desencadena la respuesta, nos encontramos ante:

• Inmunidad innata o inespecífica: se considera la primera línea de defensa en la respuesta

inmunitaria. Se trata de una respuesta no adquirida, el individuo ya nace con ella.
• Inmunidad adquirida: en este caso la respuesta se desencadena gracias a un contacto
previo entre el antígeno y el organismo. Dentro de este tipo de inmunidad nos encontramos
la inmunidad pasiva, que es la adquirida a través del contacto intencionado con un
antígeno, o por adquisición de anticuerpos procedentes de otros organismos.

Cualquier respuesta ya sea por exceso o defecto en el sistema inmunitario tendrá unas
consecuencias para el organismo. En este caso nos centraremos en las respuestas por defecto, las
que se dan cuando el recuentro de neutrófilos es inferior a 1000 μL, según el número de neutrófilos
nos encontramos ante:

• Neutropenia suave: 1000-1500 μL

• Neutropenia moderada: 500-1000 μL
• Neutropenia severa: < 500 μL

Cuidados de Enfermería

La Enfermería tiene un gran campo de acción con estos pacientes, es muy importante
concienciarles de los riesgos que les rodean y aún más evitar cualquier tipo de problema que nuestra
actuación asistencial les pueda llegar a suponer.

En atención primaria hacer hincapié sobre los factores cotidianos, como la limpieza de la casa con
hipoclorito de sodio tres veces a la semana, evitar el contacto con animales domésticos, no llevar
a cabo trabajos manuales que puedan causar heridas en los tejidos, mantener una dieta equilibrada
(evitando alimentos poco cocinados o que sean portadores de gérmenes) y realizar una correcta
higiene bucal, son acciones que pueden evitar infecciones y por tanto la hospitalización de estos
pacientes.

Una vez hospitalizados los riesgos para estos pacientes se multiplican, cualquier procedimiento y/o
dispositivo invasivo supone una fuente de entrada de microorganismos patógenos hacia el
organismo. El papel de Enfermería es fundamental, se debe observar y valorar en cada turno el
estado del paciente y realizar las técnicas según el protocolo de cada centro asistencial, siempre de
manera séptica. Administrar correctamente el tratamiento previamente prescrito por el médico y
proporcionarles apoyo emocional en todas las actividades.

Comprobar la vacunación del paciente ya es un hecho importante, pero cobra aún más
relevancia en estos enfermos, donde cualquier infección puede comprometer
gravemente su vida. Es fundamental conocer las contraindicaciones de la vacuna de la
varicela zoster y la SRP en aquellos pacientes con tratamientos inmunosupresores.

De todas las medidas adoptadas, la más importante es el lavado de manos y el uso de

soluciones antisépticas.

Conclusiones

El cuidado de Enfermería en los pacientes con algún déficit en el sistema inmunitario es

esencial, para evitar cualquier tipo de complicación que puede agravar aún más su estado
de salud, seguir en todo momento las recomendaciones de las guías y protocolos
oficiales, así como realizar cualquier tipo de técnica y procedimiento de forma aséptica
puede marcar la diferencia entre la vida o muerte de estos pacientes.

Atención de enfermería a pacientes

con problemas hematológicos.
Infecciones
nosocomiales
Atención de enfermería a
pacientes con problemas
metabólicos y endocrinos
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades endocrinas y metabólicas se encuentran entre las más comunes que
pueden afectar al ser humano. En las últimas décadas se ha observado un aumento en la
prevalencia e incidencia de muchas de ellas, especialmente aquellas relacionadas con la
nutrición y el metabolismo (obesidad, diabetes mellitus y enfermedades tiroideas).

COMPETENCIA
• Proporcionar cuidados de enfermería de calidad al adulto con afecciones metabólicas y
endócrinas, aplicando el proceso de enfermería como un instrumento metodológico
dentro de un marco de probidad.

Valoración de enfermería
El sistema endocrino u hormonal es un conjunto de órganos y tejidos del
organismo que liberan un tipo de sustancias llamadas hormonas y está
constituido además de estas, por células especializadas y glándulas endocrinas.
Actúa como una red de comunicación celular que responde a los estímulos
liberando hormonas y es el encargado de diversas funciones metabólicas del
organismo; entre ellas encontramos:

• Controlar la intensidad de funciones químicas en las células.

• Regir el transporte de sustancias a través de las membranas de las
células.
 • Regular el equilibrio (homeostasis) del organismo.
Las hormonas son segregadas por células localizadas en órganos llamados
glándulas de secreción interna o glándulas endocrinas.

Las funciones.

Existen hormonas naturales y hormonas sintéticas. Unas y otras se emplean como

medicamentos en ciertos trastornos, por lo general, aunque no únicamente,
cuando es necesario compensar su falta o aumentar sus niveles si son menores de
lo normal. Las hormonas se pueden clasificar además en locales y generales. Las
hormonas locales ejercen su acción en un sitio local específico mientras que las
generales realizan su acción en todo el cuerpo humano.

Entre las locales se hallan la acetilcolina, la colecistinina y la secretina mientras

que dentro de las generales se encuentran la adrenalina y la noradrenalina. Las
características de las hormonas son las siguientes:

• Actúan sobre el metabolismo.

• Se liberan al espacio extracelular.
• Viajan a través de la sangre.
• Afectan tejidos que pueden encontrarse lejos del punto de origen de
la hormona.
• Su efecto es directamente proporcional a su concentración.
• Independientemente de su concentración, requieren de adecuada
funcionalidad del receptor, para ejercer su efecto.
• Regulan el funcionamiento del cuerpo.
Entre los efectos de estas hormonas, encontramos:

• Estimulante: promueve actividad en un tejido. Ej: prolactina. Ej:

guesina.
• Inhibitorio: disminuye actividad en un tejido. Ej: somatostatina.
• Antagonista: cuando un par de hormonas tienen efectos opuestos
entre sí. Ej: insulina y glucagón.
• Sinergista: cuando dos hormonas en conjunto tienen un efecto más
potente que cuando se encuentran separadas. Ej: hGH y T3/T4
• Trópica: esta es una hormona que altera el metabolismo de otro
tejido endocrino. Ej: gonadotropina sirven de mensajeros químicos

Las hormonas y sus funciones.

Las enfermedades endocrinas ocurren en los casos en que hay muy baja secreción
(hiposecreción) o demasiada alta secreción (hipersecreción) de una hormona.

Historia clínica y exploración física

Se debe cuestionar acerca de antecedentes patológicos previos como:

• Trauma, infección, neoplasias

• Intervenciones quirúrgicas
 • Antecedentes pancreáticos
• Así como antecedentes familiares previos de trastornos endocrinos.
Realizar la anamnesis acerca del problema actual cuestionando:

• Inicio
• Duración
• Signos y síntomas
• Tratamiento
• Variaciones recientes en el peso
• Cambios en las habilidades mentales (pérdida de memoria,
desorientación)
• Debilidad, fatiga
Exploración física

En el examen de los trastornos endocrinos se da especial importancia a

la observación del aspecto individual, y en ocasiones un detalle concreto nos
puede orientar en el sentido diagnóstico.

La exploración física del paciente con patología endocrina debe ser similar a la
exploración general de todos los enfermos. Sin embargo, en esta exploración hay
que resaltar algunas características que son más específicas de dichos pacientes.

Inspección general

Es fundamental recoger determinados parámetros que nos ayudarán a una

correcta interpretación diagnóstica. Entre ellos destacamos:

• Talla. Es fundamental para el diagnóstico y control de los retrasos de

crecimiento, y para valorar las alteraciones del área gonadal en el
período de desarrollo.
• Peso. Junto con el anterior, permite el diagnóstico de obesidad y
delgadez y es un parámetro importante para el control de pacientes
obesos, diabéticos y con alteraciones en el eje hipofisario.
• Pulso. Es importante para valorar patologías que cursan con
alteraciones del ritmo y de la frecuencia como las arritmias del
hipertiroidismo o la bradicardia del hipotiroidismo.
 • Tensión arterial. Suele correlacionarse con diferentes entidades que
cursan con hipo o hipertensión (patología suprarrenal e hipofisaria).
• Temperatura. En determinadas enfermedades hipofisarias y
tiroideas se aprecian desajustes de la temperatura corporal. La
hipotermia es constante en el coma mixedematoso, y habitual en los
hipotiroidismos. Suele coexistir, al contrario, elevaciones térmicas en
las crisis tirotóxicas y tiroiditis.

Es fundamental realizar una exploración general del paciente.

Es fundamental estructurar aquellos aspectos de la exploración general que

suelen ofrecer más información de las diversas endocrinopatías.

Estado nutritivo

Valoraremos el estado nutricional del individuo mediante gráficas de talla y peso.

Puede ser muy deficiente en el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, la anorexia
nerviosa y en todas aquellas patologías que cursan con importantes pérdidas de
peso.

Estructura general

Es fundamental realizar una inspección general que determine las proporciones

corporales con el fin de diferenciar las normales de las eunucoides.

Para ello se calcula la talla, la distancia pubis-suelo (segmento inferior) y cabeza-

pubis (segmento superior). Estas proporciones son cambiantes a medida que el
desarrollo corporal se hace manifiesto.
Al nacer, las proporciones segmento superior-segmento inferior son 1,7/1 y a
partir de los 10 años, 1/1. En las proporciones eunucoides se caracterizan por una
distancia pubis-suelo superior a la media de la talla y por una braza superior a la
talla. En los varones, las proporciones eunucoides orientan hacia un
hipogonadismo hipo o hipergonadotropo.

Piel y faneras
Debemos valorar especialmente el color de la piel, la presencia de estrías, el
aspecto, la presencia de hemorragias, la disminución o el aumento del vello
corporal, el hirsutismo y otros signos de virilización.

Color

Destaca la palidez de la piel y de la aréola mamaria secundaria al déficit de

hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Así mismo, destaca la palidez amarillenta
del hipotiroidismo y la presencia de vitíligo asociado a la enfermedad de Graves-
Basedow y a la tiroiditis de Hashimoto.

La hiperpigmentación de la piel debe buscarse en áreas específicas, tales como las

areolas mamarias, pliegues cutáneos y órganos genitales, y debe orientar hacia
trastornos endocrinos que cursan con exceso de ACTH y/o MSH (enfermedad de
Addison, síndrome de Nelson o síndromes paraneoplásicos).

La presencia de estrías rojovinosas en región axilar, abdomen, flancos y muslos, y

de orientarnos hacia un síndrome de Cushing, aunque sin olvidar que esas estrías
rojovinosas equimosis, púrpura y hemorragias, fundamentalmente en
extremidades inferiores, debe pueden aparecer en la obesidad.

El aspecto de la piel debe explorarse siempre, ya que en el hipertiroidismo puede

volverse fina, mientras que en el hipotiroidismo y en el hipoparatiroidismo puede
aparecer seca y escamosa.

La disminución o ausencia del vello corporal en el varón nos orienta hacia un

hipogonadismo, mientras que en la mujer la pérdida del vello axilar y pubiano
sugiere un déficit de ACTH (síndrome de Simmonds-Sheehan).

Las uñas pueden volverse quebradizas, blandas y friables en el hipertiroidismo e

hipoparatiroidismo o adquirir pigmentaciones como en la enfermedad de
Addison. En los enfermos diabéticos puede aparecer con cierta frecuencia
onicomicosis.

Valorar el estado de la piel.

Signos de androgenización
En la mujer hay que valorar la presencia de hirsutismo y de otros signos de
androgenización como el acné, tendencia a la calvicie de tipo masculino e
hipertrofia del clítoris.

Tono de la voz

En algunos trastornos endocrinos el tono de la voz adquiere algunas

características típicas. Así, en el varón afectado de hipogonadismo, la voz puede
volverse fina y atiplada. En los enfermos de ambos sexos que sufren
hipotiroidismo, la voz se torna áspera y ronca. En la mujer este cambio puede
deberse también a un hiperandrogenismo.

Estado emocional

Debemos tener en cuenta los cambios del comportamiento, el equilibrio

emocional y la forma de comportamiento que se asocian a patologías
endocrinológicas. En el hipertiroidismo, por ejemplo, encontramos inquietud,
nerviosismo, labilidad psíquica y hasta reacciones psicóticas. Al contrario, los
pacientes hipotiroideos suelen mostrarse lentos, indiferentes y depresivos.

Evaluar el estado de animo.

Existen numerosas alteraciones del sistema endocrino asociados a cuadros

depresivos y confusionales como en la patología del eje suprarrenal, en el
síndrome de Simmonds- Sheehan o en la encefalopatía hipercalcémica.

Región Cefálica

A continuación, pasamos a describir el aspecto de la facies y del cabello cuyos

datos exploratorios aportan información hacia la presencia de un trastorno
endocrino.

Facies

Diversas enfermedades pueden diagnosticarse casi únicamente a través de esta

valoración. Así, una facies inexpresiva, abotargada, con caída de las pestañas y
depilación del tercio externo de las cejas sugiere hipotiroidismo.
Al contrario, una facies con mirada viva y brillante, retracción palpebral y
exoftalmos sugiere una enfermedad de Graves- Basedow.

Es característico del hipogonadismo en los varones, una facies con edad aparente
superior a la real y con pérdida de vello.

Una facies con rasgos muy prominentes, es decir, prognatismo y nariz grande,
puede corresponder a una acromegalia.
En el síndrome de Cushing, suele presentarse una cara rojiza y de luna llena.

Ejemplos.

Si existe una hipersecreción de ACTH y/o MSH el aspecto del paciente será el de
una facies hiperpigmentada.

El examen de la boca abarcará la exploración de las encías y de las mucosas, que

pueden presentar pigmentaciones sugestivas de enfermedad de Addison.
Debemos observar el aspecto de la lengua, agrandado en la acromegalia,
hipotiroidismo y en las amiloidosis; las micosis linguales, asociadas al
hipoparatiroidismo primario, enfermedad de Addison y a la candidiasis
mucocutánea crónica.

En la exploración ocular podemos observar exoftalmos y retracción palpebral

sugestivos de la enfermedad de Graves- Basedow. Debemos valorar la agudeza
visual, la campimetría y el fondo de ojo, que pueden estar alterados en la
retinopatía diabética y en la patología hipofisaria tumoral.

Folículos pilosos

Es útil valorar el aspecto del cabello, áspero, seco y con tendencia a la caída en el
hipotiroidismo. Al contrario, suele ser fino y frágil en el hipertiroidismo. Debemos,
también, tener en cuenta su distribución. Una calvicie de tipo masculino en la
mujer sugiere androgenización.

Región Cervical

Es de gran importancia, sobre todo en el estudio de la patología tiroidea. La

exploración física del tiroides comprende la inspección, la palpación y la
auscultación.

Inspección

En primer lugar, debemos observar la existencia de cicatrices operatorias o

lesiones dérmicas de una antigua irradiación. Es fundamental inspeccionar el
cuello en busca de un bocio, que puede hacerse más visible cuando el paciente
habla o hiperextiende el cuello.

En el síndrome de Cushing, la inspección de la región cervical posterior puede

demostrar la presencia de la llamada giba de búfalo, que consiste en un cúmulo
de tejido adiposo en la zona de unión cervicodorsal.

Palpación

No debe omitirse nunca puesto que es la maniobra que aporta más información.
Se realiza detrás o delante del paciente, con los pulpejos de ambos pulgares.

Si existe un bocio, la palpación deberá precisar su tamaño, consistencia, simetría o

asimetría y la presencia o ausencia de nódulos. La palpación del tiroides no
presupone, en todos los casos, la existencia de una patología de la glándula,
puesto que un tiroides normal puede ser palpable en un sujeto delgado.
En los bocios de gran tamaño, con progresión intratorácica, es muy importante
precisar si existen signos de compresión venosa como la estasis yugular, la cual
puede ponerse de manifiesto al elevar el paciente los brazos con la cabeza
inclinada hacia atrás (signo de Marañón).

La consistencia del tejido tiroideo palpado debe reseñarse siempre, aunque sea
un dato muy subjetivo. La presencia de dolor a la palpación es un hallazgo
infrecuente y que nos orienta hacia una tiroiditis subaguda de De Quervain o
hacia la presencia de una hemorragia intraquística.

En la enfermedad de Graves-Basedow puede apreciarse un frémito, debido a la

compresión arterial de la abundante vascularización por la gran masa tiroidea. La
palpación de la región laterocervical permitirá descubrir frecuentemente la
presencia de adenopatías, sospechosa, entre otras patologías, de una metástasis
de un carcinoma papilar de tiroides.

Auscultación

No suele revelar datos muy importantes. Puede, por la gran vascularización en la

enfermedad de Graves-Basedow, apreciarse un soplo. Éste también puede
auscultarse cuando se produce compresión arterial por la presencia de una gran
masa tiroidea.

Sistema Nervioso

En Endocrinología, la exploración del sistema nervioso es de gran utilidad para

demostrar la presencia de alteraciones neurológicas y en especial neuropatías, tan
frecuentes en la diabetes.

Debemos, en primer lugar, explorar los pares craneales.La neuropatía diabética

clásica se manifiesta como una polineuritis simétrica de extremidades inferiores y
que en la exploración física se detecta por una abolición temprana de los reflejos
aquíleos y una pérdida o disminución importante de la sensibilidad profunda.
También, en esta patología endocrina, pueden existir mononeuritis del III, IV y VI
par craneal.
En el hipotiroidismo es característica la hiporreflexia, en especial el
enlentecimiento de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos.

Por el contrario, en el hipertiroidismo es característica la exaltación de los reflejos

osteotendinosos, que se hacen vivos y rápidos. También existe hiperreflexia en el
hipoparatiroidismo, dando lugar a dos signos clásicos:

•Signo de Chvosteck. Consiste en la contractura del orbicular del

labio superior al percutir con el martillo de reflejos las partes blandas
de la mejilla por debajo del arco cigomático, con la consiguiente
desviación del labio superior.
• Signo de Lust. Consiste en la aparición de flexión dorsal del pie al
percutir el cuello del peroné. Este signo debe buscarse especialmente
en el lactante.
Región Torácica

Tanto a la inspección como a la palpación, la exploración somera del tórax puede

ofrecer algún signo de evidencia de enfermedad endocrinológica.

Al exprimir manualmente el pezón podemos demostrar la existencia de

galactorrea, que nos hará sospechar la existencia de un adenoma prolactínico.

Por otro lado, en el síndrome de Cushing observamos la giba de búfalo, la

obesidad faciotroncular y las estrías rojovinosas. Estas últimas podemos
apreciarlas tanto en la raíz de los brazos como en la región abdominal.

Extremidades

Mediante la inspección podemos descartar el aspecto tosco y la desproporción

del tamaño de los pies y manos en el caso de la acromegalia.

En el hipertiroidismo podemos descubrir un temblor fino de las manos al

extender forzadamente los brazos hacia adelante y con los dedos abiertos. Así
mismo, es también característico del hipertiroidismo de Basedow el mixedema
pretibial, que consiste en una induración violácea de la piel en la región pretibial y
que es de causa autoinmune.
En la miopatía hipotiroidea podemos encontrar una hipertrofia de la masa
gemelar. Para explorar la alteración miopática de la fuerza de la cintura pélvica y
extremidades inferiores utilizamos la maniobra del taburete, que consiste en
demostrar, en los casos de miopatía, la incapacidad del paciente para levantarse
de aquél sin ayuda.

En el hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercorticismo e hiperparatiroidismo,

puede apreciarse mediante la exploración de la fuerza o el tono muscular, un
déficit en la fuerza o en el tono muscular sugestivos de miopatía.

Con la inspección podemos descartar el aspecto tosco y la desproporción del

tamaño de los pies y manos.

Aparato Genital

La exploración de los genitales externos es de suma importancia en

Endocrinología, especialmente en las alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-
gonadal.

Unos genitales externos ambiguos, tanto en el hombre como en la mujer, y en

especial en la edad infantil, deben hacernos pensar en un seudohermafroditismo.
La presencia en la mujer de un clítoris aumentado de tamaño representa un signo
importante de virilización.

La palpación testicular es fundamental para diagnosticar los hipogonadismos y la

criptorquidia. Debemos efectuarla con las manos calientes para evitar el reflejo
cremasteriano y con el paciente en decúbito supino o en cuclillas. Con la mano
izquierda palpamos el canal, mientras que con la derecha exploramos el escroto y
el orificio externo del canal inguinal.

El hallazgo de un escroto vacío sugiere una anorquia (falta de testículos) o una

criptorquidia (falta del descenso testicular). En los casos de hipogonadismo
hipogonadotrófico palparemos unos testículos pequeños y de consistencia
blanda, como si se tratasen de testículos prepuberales. Por el contrario, en el
síndrome de Klinefelter, que es un hipogonadismo hipergonadotrófico, es
característico el hallazgo de unos testículos pequeños y de consistencia dura.
En el niño, un pene pequeño nos orientará hacia cualquiera de los tipos de
hipogonadismo, pero sin confundirlo con un pene enterrado, situación muy
frecuente en niños obesos en los que siendo el pene de tamaño normal se oculta
en la grasa púbica, lo que da una apariencia de pene pequeño sin serlo
realmente.

Por el contrario, un pene aumentado de tamaño en el niño es sugestivo de

pubertad precoz o seudopubertad precoz. Si se trata del primer caso, los
testículos estarán también aumentados de tamaño y de consistencia, por encima
de lo que cabría esperar para la edad cronológica del individuo, pero en
concordancia con el tamaño del pene.

Por el contrario, en la seudopubertad precoz, generalmente los testículos son de

tamaño y consistencia concordantes con la edad cronológica del niño, es decir,
prepuberales.

Del signo a la sospecha diagnóstica

Las glándulas de secreción interna dan sus principales síntomas por simple
inspección física, ya que están encargadas del desarrollo del organismo,
crecimiento (talla, peso y proporciones de las manos, pies y facies), metabolismo
(adiposidad, delgadez), función sexual (caracteres somáticos y funcionales).
Además, tiene una notable relación con el psiquismo y con el funcionalismo del
sistema neurovegetativo.

En el examen de los trastornos endocrinos la observación de un simple detalle

(facies, talla, etc.) nos puede orientar hacia una probable alteración endocrina,
pero téngase en cuenta que un solo síntoma pocas veces puede tener un valor
diagnóstico definitivo.

7.2 Examen de laboratorio y gabinete

Test de tolerancia a la glucosa

Definición
Es un método de laboratorio para verificar la forma como el cuerpo metaboliza o
descompone el azúcar de la sangre.

Razones por las que se realiza el examen

• La glucosa es el azúcar que el cuerpo utiliza como energía. Los

pacientes que padecen de diabetes no tratada tienen altos niveles de
glucemia. Las pruebas de tolerancia a la glucosa son una de las
herramientas empleadas para diagnosticar la diabetes.
Identificación y descripción del procedimiento

• El test consiste en la administración de glucosa vía oral y medir el

aumento de glucemia durante dos horas. El/la paciente vendrá en
ayunas de 10 a 12 h y dieta rica en carbohidratos (-150g/día) los tres
días previos. Se administran 75 g (1,75 g/Kg. de peso en niños) de
glucosa oral. Se extraerá sangre en situación basal y a la 2ª hora
después de la administración de glucosa. El/la paciente deberá
permanecer en reposo.
Beneficios

Si a nivel de glucosa a las dos horas es inferior a 140 mg/dl el paciente es normal,
si a las dos horas, el valor es mayor o igual de 200 mg/dl la situación del paciente
es patológica. Para valores entre 140 y 200 mg/dl se considera intolerancia oral a
la glucosa.

La insulina es utilizada médicamente para el control del metabolismo de la

glucosa.

Preparación para el examen

• El paciente debe comer normalmente durante algunos días antes del

examen.
• No debe comer ni beber nada durante las últimas 12 horas antes del
examen y tampoco durante éste.
Durante el examen
Algunas personas experimentan náuseas o sudoración después de tomar la
glucosa para el examen.

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un

dolor moderado, mientras que otras sólo sienten un pinchazo o sensación de
picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación pulsátil.

Riesgos

Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado

del cuerpo a otro; por esta razón, puede ser más difícil obtener una muestra de
sangre de algunas personas que de otras.

Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:

• Sangrado excesivo
• Desmayo o sensación de mareo
• Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel)
• Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

7.3 Procedimientos específicos

7.3.1 Densidad urinaria

La densidad generalmente se obtiene mediante las tiras reactivas aunque la

medición con el densímetro (examen físico) es un método más exacto.

Indica la cantidad relativa de solutos que contiene un volumen definido de orina.

El 70% a 80% de estos solutos corresponde a la urea. En general, los valores
normales para la densidad de la orina son los siguientes:

• 1.030 (densidad normal)

• 1.001 después de tomar cantidades excesivas de agua
• Más de 1.030 después de evitar los líquidos
• Concentrada después de recibir HAD
Los valores ≤1.005 g/l corresponden a hipostenuria, que puede producirse por
una alteración de los mecanismos de concentración tubular o tubulointersticial,
como ocurre en la pielonefritis, en las nefritis tubulointersticiales, tubulopatías,
diabetes insípida nefrogénica o en la insuficiencia renal; otra situación
corresponde a la respuesta que ofrece el riñón cuando tiene la capacidad de
concentración urinaria normal y existe sobrecarga hídrica; en este caso, existe
poliuria e hipostenuria (ingesta abundante de jugos diluidos, potomanía o
intoxicación hídrica). Por último, cuando existe deficiencia de la hormona
antidiurética, el volumen urinario supera los 3.000 ml/día y la densidad urinaria es
cercana a 1.000 g/l (diabetes insípida central).

El valor ≈1.025 g/l, como se observa normalmente en la primera orina del

día, corresponde a una concentración urinaria adecuada a la restricción de la
ingesta de líquidos que ocurre durante las horas del sueño.

En las patologías que cursan con hipovolemia, si el túbulo conserva su capacidad

de concentración, el riñón responde aumentando la densidad urinaria y
disminuyendo la diuresis.

Hay determinadas sustancias que aumentan la densidad urinaria

independientemente de la capacidad de concentración renal. Algunas de ellas
son: glucosa, manitol, medios de contraste y la proteinuria masiva. La forma más
correcta para evaluar la capacidad de concentración renal es la determinación de
la osmolaridad urinaria, pero lamentablemente son muy pocos los laboratorios
que cuentan con un osmómetro.

7.3.2 Administración de insulinas

La insulinoterapia o terapia insulínica, se refiere al tratamiento de la diabetes por

la administración de insulina exógena. La insulina es utilizada médicamente para
el control del metabolismo de la glucosa circulante en el plasma sanguíneo como
parte del tratamiento de algunas formas de diabetes mellitus. (Ver documento
Administración de insulinas).
Tipos de insulina.

7.3.3 Glucosuria

La glucosuria renal es la excreción de glucosa en la orina en presencia de

concentraciones normales de glucosa en la sangre. Por lo general, la forma
heredada involucra una reducción en el transporte máximo de glucosa (la
velocidad máxima con la cual puede reabsorberse la glucosa) y el posterior
escape de esta molécula en la orina. La forma adquirida de la glucosuria renal
aparece principalmente en la enfermedad renal crónica avanzada.

El trastorno heredado suele transmitirse en forma autosómica dominante, pero en

ocasiones es recesivo. La glucosuria renal puede parecer sin otras anomalías de la
función renal o como parte de un defecto general en la función de los túbulos
proximales. También puede manifestarse en el contexto de varios trastornos
sistémicos, entre ellos, el síndrome de Fanconi, la cistinosis, la enfermedad de
Wilson, la tirosinemia hereditaria y el síndrome oculo-cerebro-renal (síndrome de
Lowe).

La glucosuria renal es asintomática y no tiene secuelas graves. Sin embargo, si

hay un defecto generalizado asociado en la función tubular proximal, los signos y
síntomas pueden incluir raquitismo hipofosfatémico, depleción del volumen, baja
estatura, hipotonía muscular y cambios oculares de cataratas o glaucoma
(síndrome oculo- cerebro-renal) o anillos de Kayser-Fleischer (enfermedad de
Wilson). Con estos hallazgos, deben buscarse otros defectos del transporte
además de la glucosuria.
Típicamente, el trastorno se detecta por primera vez en un análisis de orina de
rutina. El diagnóstico se basa en el hallazgo de glucosa en una muestra de orina
recolectada durante 24 horas (cuando la dieta contiene un 50% de hidratos de
carbono) en ausencia de hiperglucemia (glucemia < 140 mg/dL). Para confirmar
que el azúcar excretado es glucosa y excluir pentosuria, fructosuria, sucrosuria,
maltosuria, galactosuria y lactosuria, debe usarse el método de la glucosa oxidasa
en todas las determinaciones de laboratorio. De acuerdo con algunos expertos,
para el diagnóstico se requiere también un resultado normal en una prueba de
tolerancia oral a la glucosa.

La glucosuria renal aislada es benigna; no se requiere ningún tratamiento.

7.3.4. Bililabstix

Son tiras reactivas para la detección de Urobilinógeno, Glucosa, Cetonas,

Bilirrubina, Proteínas, Nitrito, pH, Sangre, Densidad, Leucocitos, Ácido ascórbico
en orina. La muestra reacciona con los reactivos desecados unidos a una fase
sólida que se encuentra adherida a un soporte plástico. Se proveen reactivos para
la detección de urobilinógeno, glucosa, cetonas, bilirrubina, proteínas, nitrito, pH,
sangre, densidad, leucocitos, ácido ascórbico.

• Muestra: Orina
• Recolección: Obtener orina de la manera usual. Realizar la prueba tan
pronto como sea posible luego de la recolección. Si no puede ser
dentro de la hora posterior a la recolección, refrigerar
inmediatamente. Antes de realizar el ensayo, llevar la muestra a
temperatura ambiente y homogenizar sin centrifugar. Este
procedimiento DEBE SER SEGUIDO EXACTAMENTE para lograr
resultados confiables. Las tiras sin utilizar deberán conservarse en el
envase original. No tocar el área de lectura de la tira. El área de
trabajo debe estar limpia, libre detergentes u otros contaminantes.
 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON
PROBLEMAS EN LA PIEL

INTRODUCCIÓN
El sistema tegumentario está formado por la piel y sus estructuras anexas
(faneras) pelo, uñas y diversas glándulas, músculos y nervios. Dicho sistema
protege la integridad física y bioquímica del cuerpo, mantiene constante la
temperatura corporal y proporciona información sensorial acerca del entorno. En
esta unidad se contemplarán los cuidados necesarios para evitar complicaciones
relacionadas con patologías del sistema tegumentario.

COMPETENCIA
Proporciona cuidado de enfermería de calidad en situaciones de enfermedad,
aplicando el proceso de enfermería como un instrumento metodológico.
Adquiere la habilidad para realizar los procedimientos y técnicas de enfermería
para el cuidado posterior del adulto

DESARROLLO
11.1 Valoración de enfermería.
La evaluación de la piel empieza en el primer contacto con el paciente y sigue a
través de la exploración. Se examinan áreas específicas durante la exploración de
otras áreas del cuerpo salvo que el padecimiento principal sea de naturaleza
dermatológica.

Datos subjetivos
La historia clínica informará si ha habido traumatismos, cirugías o enfermedades
previos que afecten a la piel. El personal de Enfermería debe determinar si el
paciente ha notado alguna manifestación dermatológica de problemas sistémicos
como ictericia (hepatopatía), curación lenta de las heridas (diabetes mellitus),
cianosis (trastornos respiratorios) y palidez (anemia).

Debe obtenerse información específica en relación con alimentos, mascotas,

alergia a fármacos y reacciones cutáneas a picaduras y mordeduras de insectos.
Deberían anotarse en la historia la exposición crónica o desprotegida a luz UV. así
como tratamientos con radiación.

Valoración física

• Piel: tono homogéneo y caliente; buena turgencia, ausencia de

petequias, púrpura, lesiones o excoriaciones.
• Uñas: rosadas, redondeadas y móviles con un ángulo de 160º.
• Pelo: brillante y abundante; cantidad y distribución apropiados
respecto a la edad y sexo; ausencia de descamación del cuero
cabelludo, frente u orejas.
Prácticas sanitarias del paciente
Se debe registrar su frecuencia de utilización y el número de factor de protección
solar (FPS), así como obtenerse información sobre los antecedentes familiares de
cualquier enfermedad cutánea.
Preguntar al paciente sobre cualquier cambio en la situación de la piel, pelo, uñas
y membranas mucosas y si están relacionados con cambios en la dieta. Pues una
historia dietética revela el aporte adecuado de nutrientes esenciales para la salud
cutánea, como vitaminas A, D, E y C; grasa en la dieta y proteínas.
Se debería indagar sobre el estado de su piel, como deshidratación, edema y
prurito que pueden indicar alteraciones en el equilibrio líquido. Si la incontinencia
urinaria o fecal son un problema, debería determinarse el estado de la piel en las
áreas anal y perineal. Al igual, obtenerse información sobre los riesgos
ambientales en relación con actividades de entretenimiento y recreo, incluyendo
disposición a carcinógenos conocidos, irritantes químicos y alérgenos.

También, la carencia de sueño y el cansancio resultante se refleja, a menudo, en la

cara del paciente, con ojeras bajo los ojos y una menor firmeza de la piel de la
cara. Debe averiguarse la percepción que tiene de la sensación de calor, frío,
dolor y tacto.
Datos objetivos
Las lesiones cutáneas primarias se desarrollan en una piel no alterada
previamente. En cambio, las lesiones secundarias, son las que aparecen
posteriormente o causadas por un factor como rascado o infección.

Tipos de lesiones cutáneas.

Inspección
La piel se inspecciona respecto al color general y su pigmentación, vascularización
o roces y decoloraciones. Las áreas más comunes para evaluar el color son las de
menor pigmentación, como la esclerótica, la conjuntiva, los lechos ungueales, los
labios y la mucosa bucal.
Otros factores pueden alterar el color de la piel, como la actividad, emociones,
humo de cigarrillo y el edema, así como los trastornos respiratorios, renales,
cardiovasculares y hepáticos.
Al encontrar lesiones en la piel, deberían registrarse el color, tamaño, distribución,
localización y configuración.

Palpación
La temperatura se palpa mejor con el dorso de las manos. Debemos tomar en
cuenta que la temperatura de la piel aumenta cuando el flujo sanguíneo aumenta
en la dermis.
Además por medio de la palpación a su vez, se valora la turgencia y movilidad
(elasticidad).

11.2 Exámenes de laboratorio y gabinete

Inmunofluorescencia:
Técnica utilizada para visualizar la distribución de una proteína o antígeno
específico en células o secciones de tejido utilizando la especificidad de los
anticuerpos por su antígeno para dirigir marcadores fluorescentes a las
biomoléculas dianas de forma específica.

Biopsia.

Biopsia
Es la extracción o extirpación de una pequeña porción de tejido para examinarla
en el laboratorio.
Resultados : Una biopsia anormal significa que el tejido o las células tienen una
estructura, forma, tamaño o estado inusual. Esto puede significar una
enfermedad, como por ejemplo cáncer.

CUADRO

Riesgos: Infección y sangrado

11.3 Procedimientos específicos:

• Valoración de riesgo de úlceras por presión mediante escala de
Braden
Indicaciones:
Realizar la valoración del riesgo de deterioro de la integridad cutánea por la
presencia de factores de riesgo para el desarrollo de UPP
Objetivo:
Cuantificar el riesgo de aparición de una úlcera por presión que presenta el
paciente.

Equipo y material:

•Escala de valoración de riesgo de úlcera por presión de Braden.

• Registros de enfermería.
Procedimiento:

1. Preservar la intimidad del paciente.

2. Informarle.
3. Solicitar la colaboración del paciente y familia.
4. Valorar el riesgo que presenta de padecer una úlcera por presión a
través de la escala de Braden.
5. Registrar en la documentación de enfermería: puntuación obtenida
mediante la valoración de riesgo del paciente, fecha y hora.
Consta de 6 ítems, cada uno se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable),
excepto el ítem de fricción y rozamiento que se puntúa de 1-3.
El rango de puntuación es de 6 a 23.
 • Riesgo alto. Puntuación <13
• Riesgo moderado: puntuación entre 13 y 14.
• Riesgo bajo: si <75 años, puntuación 15-16; SI >75 años puntuación
de 15

• Curación de heridas.
Herida se define como un estado patológico en el cual los tejidos están
separados entre sí, y/o destruidos, que se asocia con una pérdida de sustancia y
deterioro de la función.
Según el agente agresor productor:

Clasificación de heridas según el agente agresor productor.

Tipos de cicatrización:

Gráfica
8. Tipos de cicatrización.

Complicaciones de las heridas quirúrgicas

• Dehiscencia parcial o total: Separación de los bordes de la herida

(piel + tejido subcutáneo)
• Evisceración: Salida del contenido abdominal al exterior a través de
la herida.
• Cuadro urgente por el alto riesgo de infección abdominal.
• Hemorragia
• Hematoma
Principios importantes en el cuidado de las heridas
Precauciones :Estas precauciones tienen dos propósitos y son de particular
importancia:
 • Proteger la herida de una posible contaminación por bacterias de la
atmósfera.
• Reducir al mínimo el paso de microorganismos de la herida al aire
circulante.
Factores que modifican la cicatrización
En el proceso de reparación de las heridas hay influencias generales y locales,

positivas y negativas. Gráfica 9.

Factores que modifican la cicatrización

Agentes corrosivos: El uso indiscriminado de ciertos antisépticos que pueden

dañar los tejidos, retrasa lógicamente la cicatrización
CONCLUSIONES
Por considerarse la piel, el espejo de la salud, pueden verse manifestada en ésta
diversas patologías de varios aparatos y sistemas, es tarea del paciente, junto con
el equipo multidisciplinario de salud prevenirlas y establecer su función y aspecto.

Atención de enfermería a pacientes con trastornos

otorrinolaringológicos.
El aparato respiratorio es un complejo conjunto anatómico en el que participan
los pulmones, las vías aéreas, diversas partes del sistema nervioso central
relacionadas con el control de la ventilación, los músculos respiratorios y la caja
torácica. A continuación, revisaremos los principales procedimientos realizados en
pacientes afectados en este aparato, además de las intervenciones de enfermería
a realizar previa valoración de dicho aparato.

Centro de control respiratorio.

COMPETENCIA
Proporciona cuidado de calidad al adulto en situaciones de enfermedad grave,
aplicando el proceso de enfermería como un instrumento metodológico, dentro
de un marco ético.

DESARROLLO
4.1 Valoración de enfermería
La valoración es un proceso sistemático que incluye la historia clínica y la
exploración física que consiste en:

• Reconocer los cambios en el estado pulmonar.

• Determinar la interferencia en las actividades cotidianas.

Aparato respiratorio

Los pulmones son los encargados del intercambio gaseoso. Su estructura interna,
está constituida por millones de alvéolos de paredes finas
rodeados por una red de capilares, que permite el intercambio de O2 por CO2.

Las fases de la respiración son la inhalación o inspiración, que es el movimiento

de aire hacia el interior de los pulmones. Dura de 1 a 1.5 segundo y la exhalación
o espiración, que es la eliminación o movimiento de gases desde los pulmones a
la atmósfera. Dura de 2 a 3 segundos. Estas dos fases
comprenden la ventilación.
La respiración está controlada por centros respiratorios en el bulbo raquídeo y la
protuberancia. Quimiorreceptores localizados centralmente en el bulbo y
periféricamente en el parénquima pulmonar y en los cuerpos carotídeos y
aórticos. Éstos, responden a los cambios en la concentración de O2, CO2 e
hidrógeno (H+) en la sangre arterial.
Partes del cerebro

Por lo cual, el personal de enfermería debe valorar si existen cambios

significativos en dichos aspectos; además, si hay factores que afectan a los
mecanismos de control de la respiración, entre los cuales se pueden mencionar:

• Fármacos depresores del SNC.

• Afecciones del centro respiratorio.
• Desequilibrio en la V/Q.
• Alteraciones en el equilibrio ácido-básico.
• Dificultades en la difusión de O2 y CO2 a nivel alveolar.
• Dificultades en el transporte de O2 y CO2.
Clases de respiración

• Costal (torácica): Es superficial y se caracteriza por movimientos del

tórax hacia arriba y hacia fuera. Intervienen los músculos
intercostales externos y accesorios de la respiración como los
esternocleidomastoideos, pectoral menor, escaleno y serrato
anterior.
Diagnóstico y tratamiento de trastornos de los oídos, nariz y
garganta

Los otorrinolaringólogos son médicos capacitados en el manejo y tratamiento

médico y quirúrgico de pacientes con enfermedades y trastornos de los oídos,
nariz y garganta (ENT) y estructuras relacionadas de la cabeza y el cuello. Se
les conoce comúnmente como médicos ENT.

Sus habilidades especiales incluyen el diagnóstico y manejo de enfermedades

de los senos paranasales, laringe (caja de la voz), cavidad oral y faringe
superior (boca y garganta), así como estructuras del cuello y la cara. Los
otorrinolaringólogos diagnostican, tratan y manejan trastornos específicos de
especialidad, así como muchos problemas de atención primaria tanto en niños
como en adultos.

Estos especialistas difieren de muchos médicos en que están capacitados

tanto en medicina como en cirugía. Los otorrinolaringólogos no necesitan
derivar a los pacientes a otros médicos cuando se necesita cirugía de oído,
nariz, garganta o cabeza / cuello y, por lo tanto, pueden ofrecer la atención
más adecuada para cada paciente.

Condiciones comunes tratadas

Las condiciones comunes tratadas incluyen:

• Infecciones de oído
• Infecciones de amígdalas frecuentes
• Trastornos del sueño y ronquidos.
• Alergias, fiebre del heno, laringitis.
• Trastornos nasales y sinusales
Atención de enfermería a pacientes con
cáncer.
El cáncer es un término general que se utiliza para describir una alteración del crecimiento
celular y se refiere a un grupo de enfermedades y no a una sola entidad patológica. Debido a
que el cáncer es una enfermedad celular, puede surgir de cualquier tejido corporal, con
manifestaciones que resultan de la falla en el control de la proliferación y maduración de las
células.

Hay más de 150 tipos diferentes de cáncer, que incluyen cáncer de mama , cáncer de piel,
cáncer de pulmón, cáncer de colon , cáncer de próstata y linfoma. Los síntomas varían según
el tipo. El tratamiento del cáncer puede incluir quimioterapia, radiación y / o cirugía .

Cáncer, los tratamientos y cuidados

El cáncer se produce por un crecimiento y diseminación descontrolada de células

que invaden el tejido circundante, pudiendo provocar metástasis que alcanzan
puntos del organismo. Aunque en la actualidad existen numerosos tratamientos
oncológicos (radioterapia, quimioterapia, cirugía y otros), sigue siendo una
enfermedad que causa gran sufrimiento (al paciente y a su entorno afectivo),
discapacidad y mortalidad. Debido a su condición, el paciente oncológico
requiere de cuidados específicos desde el momento de su diagnóstico hasta su
recuperación o el final de sus días.

Los Cuidados Paliativos podemos definirlos como la atención especializada de

personas que viven con enfermedades serias que producen sufrimiento o
amenazan la vida, buscando el alivio de los síntomas y del impacto emocional-
social-espiritual. Los cuidados paliativos no solo trabajan con el paciente sino
también con su entorno afectivo (familiares, amistades, compañeros de trabajo o
estudio) y deben comenzar desde el momento en que se diagnostica una
enfermedad grave. Esto rompe el mito de que se trata solo de cuidados para
personas que van a fallecer, ya que si comenzamos cuando se tiene el diagnóstico
aún ignoramos como va a evolucionar la patología. En otras palabras cuando una
persona recibe cuidados paliativos, ella puede seguir recibiendo también
tratamiento para el cáncer.

Un estudio realizado en Boston (Massachussets, Estados Unidos) demuestra que

los pacientes con cáncer de pulmón viven más si reciben Cuidados Paliativos y
abordaje oncológico, que si solo reciben tratamiento oncológico. Por eso la
Organización Mundial de la Salud (OMS) llama a incluir los cuidados dentro de las
Coberturas Universales de Salud (CUS) y es responsabilidad de las agencias de
salud públicas.

Objetivos de cuidados de enfermería para pacientes con cáncer

Los Cuidados de Enfermería a pacientes oncológicos deben cumplir dos objetivos:

Objetivos Generales: Valorar las necesidades del paciente y de su familia para ofrecer los
cuidados adecuados de acuerdo a su situación concreta de salud.

Objetivos Específicos: Establecer contacto con el equipo interdisciplinario que trabaja con ese
paciente (médico oncólogo, generalista, personal de enfermería, psicólogo o psiquiatra,
nutricionista, fisioterapeuta, terapista ocupacional, acompañante terapéutico) a fin de poder
coordinar un cuidado personalizado.

Intervenciones que se pueden recomendar al personal de enfermería, acompañamiento y

cuidado

Entre las intervenciones que podemos recomendar al personal de enfermería, cuidados

paliativos y acompañamiento terapéutico que trabajan con pacientes oncológicos se encuentran
las siguientes:

1. Comunicación e información
La necesidad de compartir mensajes e información es vital para el ser humano. Cuando
trabajamos con un paciente oncológico o con otra patología grave se vuelve fundamental para
formar la confianza, que la persona se sienta acompañada, que pueda expresar sus emociones,
mejorando asi su bienestar y calidad de vida.

Es importante no caer en los “cercos de silencio” mintiendo al paciente sobre su estado o

diagnóstico. Esto le quita autonomía para decidir sobre su persona. Solo el paciente puede
decidir si quiere saber su diagnóstico y hasta donde quiere saber. Las mentiras son rápidamente
detectadas ya que advierte que se callan cuando está cerca, que le ocultan cosas o que están
tristes sin motivo aparente. Ante esto, el paciente puede creer que su pronóstico es menos
alentador de lo que es en realidad o –por el contrario- ignorar la gravedad de su estado, lo que
va a llevar a que no siga el tratamiento o prepare sus asuntos para el final.

Si la profesional miente u oculta información el vínculo con el paciente se verá severamente

afectado y no se podrá trabajar correctamente.

El lenguaje que usemos debe ser coloquial, adaptado al nivel socio-educativo y cultural del
paciente. Al mismo tiempo debe ser empático, asertivo, honesto y amable.