SISTEMA INTEGRADO DE GESTION OHSAS 18001:2000

PROCESO: EJECUCIÓN ISO 14001:2004

TITULO: PERMISO DE TRABAJO EN FRIO
CODIGO: F-HSE-117
FECHA: 01/11/06 REVISIÓN: 04 PAG. 1 DE 1

OBRA/SEDE: PERMISO EN CALIENTE CERTIFICADOS RELACIONADOS

(SELECCIONAR LOS QUE APLICAN)
TRABAJO A EJECUTAR: PERMISO EN FRIO

1. TRABAJO EN ALTURA
FECHA HORA 2. EXCAVACIÓN
DD MM AA DESDE HASTA 3. ESPACIO CONFINADO
A.M. A.M. 4. BLOQUEO Y ETIQUETADO
P.M. P.M. 5. TOMAS RADIOGRÁFICAS
6. IZAJE DE CARGAS

RESGOS INVOLUGRADOS CON LA ACTIVIDAD (REALIZADO POR EL EJECUTOR DEL TRABAJO) AUTORIDADES RELACIONADAS
FISICOS MECÁNICOS QUIMICOS
SOLICITANTE
1. RUIDO 1. TRABAJOS EN ALTURA 1. GASES / VAPORES INFLAMABLES (EJECUTOR DE LOS TRABAJOS)

2. ILUMINACIÓN DEFICIENTE. 2. ALMACENAMIENTO DE MATERIALES 2. MATERIAL PARTICULADO CERTIFICO QUE HE IDENTIFICADO LOS
PELIGROS Y CONTROLADO LOS RIESGOS DE LA
3. TEMPERATURA ALTA 3. CONTACTO CON SUPERF. CALIENTES 3. HUMOS ACTIVIDAD HA REALIZAR.
4. TEMPERATURA BAJA 4. PROYECCIÓN DE PARTICULAS 4. LIQUIDOS FIRMA
5. VENTILACIÓN DEFICIENTE 5. SUPERFICIES LISAS O IRREGULARES 5. NEBLINAS
6. RADIACION IONIZANTE 6. SISTEMAS PRESURIZADOS 6.
7. RADIACION NO IONIZANTE. 7. PRESION DE FLUIDOS 7. NOMBRE:
8. SUPERFICIES CALIENTES 8. USO DE HERRAMIENTAS 8.
9. USO FUENTES RADIACTIVAS 9. OPER.DE MAQUINAS Y EQUIPOS 10. VALIDACIÓN
(COORD. SUPERVISOR HSE)
10. 10. 11.

ELECTRICOS ERGONOMICOS OTROS

CERTIFICO QUE HE VERIFICADO LAS
1. CONTACTO DIRECTO ELECTRIC. 1. SOBRE ESFUERZOS 1. ESPACIO CONFINADO CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON
ADECUADAS PARA INICIAR EL TRABAJO
2. INTERV. SISTEMAS ELECTRICOS 2. MOVIMIENTOS REPETITIVOS 2. APERTURA DE SIST. PROCESO
3. LINEAS ENERGIZADAS 3. POSTURAS INADECUADAS 3. MANEJO DE EXPLOSIVOS FIRMA:
4. USO HERRAMIENTAS ELECTRICAS. 4. MOVIMIENTOS FORZADOS 4. POTENCIAL DE DERRAMES
5. 5. MANEJO MANUAL DE CARGAS 5. GEN.DE RESIDUOS SOLIDOS/LIQUIDOS
6. 6. 6. VERTIMIENTOS NOMBRE:
7. 7. 7. PRESENCIA DE ANIMALES AUTORIZACIÓN
8. EROSIÓN / DESCAPOTE.
8. 8. 9. POLUCIÓN
CERTIFICO QUE EL TRABAJO PUEDE
MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN (EJECUTOR DEL TRABAJO Y SUPERVISOR HSE) EJECUTARSE DE MANERA SEGURA

1. ILUMINACION ADICIONAL 11. CIERRE DE VIAS 21. RECIPIENTES DISPOCISION RESIDUOS. FIRMA (CLIENTE / INTERVENTORIA):
2. USO GUARDAS / MAMPARAS 12. APAGAR CELULARES 22. A.T.S. (Analisis del Trabajo Seguro)
3. ADECUAR TERRENO 13. VERF. LISTAS DE CHEQUEO 23. USO DE CUERDA GUIA (VIENTOS)
4. BLOQUEO Y ETIQUETADO 14. USO DE ARNES/ LINEA DE VIDA 24. PERSONAL CALIFICADO
5. SEÑALIZAR EL AREA 15. DESPRESURIZAR 25. EQUIPO DE EMERGENCIA ADICIONAL NOMBRE
6. MONITOREO DE ATMOSFERAS 16. E.P.P. ESPECIAL 26. EQUIPO ESP. COMUNICACIONES FIRMA (AUTORIDAD MAX. AREA):
7. EXTINTORES PQS (ABC) 17. E.P.P. ADICIONAL 27. MANTENER KIT DE DERRAMES EN AREA
8. ATERRIZAR EQUIPOS 18. SEGUIR EL PROCEDIMIENTO 28.USO TELA OLEOFILICA
9. BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS. 19. INERTIZAR 29. INSTALAR BARRERAS
10. USO DE EXTRACTORES 20. HOJAS DE SEGURIDAD (MSDS) 30. OTRO. NOMBRE
EVALUACIÓN DE ATMÓSFERAS PELIGROSAS O NOCIVAS: FINALIZACIÓN Y CIERRE PERMISO
TIPO GAS LECTURA LIMITES DE LECTURA CERTIFICO QUE EL ÁREA Y LOS EQUIPOS
O2 ENTRE 19,5% Y 23,5% RELACIONADOS CON ESTE PERMISO QUEDAN
EN CONDICIONES SEGURAS, ORDEN Y ASEO
LEL 0% ADECUADAS.
H2S MENOR DE 10 PPM FIRMA (EJECUTOR):
CO MENOR 35 PPM

EQUIPO DE PROTECCIÓN NECESARIO

1. OVEROL (CAMISA, PANTALÓN) 7. DELANTAL DE CAUCHO 13. CUERDAS, GANCHOS
2. CASCO 8. GUANTES 14. MASCARILLA POLVO/ HUMOS NOMBRE
3. BOTAS DE SEGURIDAD 9. VENTILACIÓN FORZADA 15. RESP. VAPORES ÁCIDOS FIRMA
(CLIENTE/INTERVENTORIA/AUTORIDAD
4. GAFAS PROTECTORAS 10. ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA 16. REPIRADOR VAPORES ORG.
MAXIMA AREA):
5. PROTECCIÓN FACIAL 11. EQ. AIRE AUTOCONTENIDO 17. OTRO
6. PROTECCIÓN PARA OÍDOS 12. ESCAFANDRA

MONITOREO ATMOSFERAS PELIGROSAS O NOCIVAS

HORA O2 % LEL H2S CO
NOMBRE

EL PERMISO DE TRABAJO
PUEDE CANCELARSE EN
CUALQUIER MOMENTO
 PERMISOS DE TRABAJO

Código: FT-HSEQ-88 Rev: 11/01/2022 Versión: 1

TRABAJO A REALIZAR: FECHA:

NOMBRE DE LA OBRA/PROYECTO:
CLIENTE:

TRABAJO EN FRIO HORA

NOTA: MARQUE CON UNA X LA CASILLA
DESDE HASTA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO A LOS RIESGOS
RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD, MEDIDAS DE
TRABAJO EN CALIENTE A.M. A.M. CONTROL Y ELEMENTOS DE PROTECCION
P.M. P.M. NECESARIOS.

RIESGOS INVOLUGRADOS CON LA ACTIVIDAD

OBSERVACIONES
FISICOS MECÁNICOS QUIMICOS

1. RUIDO 1. TRABAJOS EN ALTURA 1. GASES / VAPORES INFLAMABLES

2. ILUMINACIÓN DEFICIENTE. 2. ALMACENAMIENTO DE MATERIALES 2. MATERIAL PARTICULADO

3. TEMPERATURA ALTA 3. CONTACTO CON SUPERFICIES CALIENTES 3. HUMOS

4. TEMPERATURA BAJA 4. PROYECCIÓN DE PARTICULAS 4. LIQUIDOS

5. VENTILACIÓN DEFICIENTE 5. SUPERFICIES LISAS O IRREGULARES 5. NEBLINAS

6. RADIACION IONIZANTE 6. SISTEMAS PRESURIZADOS 6.

7. RADIACION NO IONIZANTE. 7. PRESION DE FLUIDOS 7.

8. SUPERFICIES CALIENTES 8. USO DE HERRAMIENTAS 8.

9. USO FUENTES RADIACTIVAS 9. OPER.DE MAQUINAS Y EQUIPOS 9.

10. 10. 10.

ELECTRICOS BIOMECANICOS/ERGONOMICOS OTROS

1. CONTACTO DIRECTO ELECTRIC. 1. SOBRE ESFUERZOS 1. ESPACIO CONFINADO

2. INTERV. SISTEMAS ELECTRICOS 2. MOVIMIENTOS REPETITIVOS 2. APERTURA DE SIST. PROCESO

3. LINEAS ENERGIZADAS 3. POSTURAS INADECUADAS 3. MANEJO DE EXPLOSIVOS

4. USO HERRAMIENTAS ELECTRICAS. 4. MOVIMIENTOS FORZADOS 4. POTENCIAL DE DERRAMES

5. 5. MANEJO MANUAL DE CARGAS 5. GEN.DE RESIDUOS SOLIDOS/LIQUIDOS

6. 6. 6. VERTIMIENTOS

7. 7. 7. PRESENCIA DE ANIMALES

8. 8. 8. EROSIÓN / DESCAPOTE.

9. 9. 9. POLUCIÓN

MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN

1. ILUMINACION ADICIONAL 11. CIERRE DE VIAS 21. RECIPIENTES DISPOCISION RESIDUOS.

2. USO GUARDAS / MAMPARAS 12. APAGAR CELULARES 22. A.T.S. (Analisis del Trabajo Seguro)

3. ADECUAR TERRENO 13. VERF. LISTAS DE CHEQUEO 23. USO DE CUERDA GUIA (VIENTOS)

4. BLOQUEO Y ETIQUETADO 14. USO DE ARNES/ LINEA DE VIDA 24. PERSONAL CALIFICADO

5. SEÑALIZAR EL AREA 15. DESPRESURIZAR 25. EQUIPO DE EMERGENCIA ADICIONAL

6. MONITOREO DE ATMOSFERA 16. E.P.P. ESPECIAL 26. EQUIPO ESP. COMUNICACIONES

7. EXTINTORES PQS (ABC) 17. E.P.P. ADICIONAL 27. MANTENER KIT DE DERRAMES EN AREA

8. ATERRIZAR EQUIPOS 18. SEGUIR EL PROCEDIMIENTO 28. USAR TELA OLEOFILICA

9. BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS. 19. INERTIZAR 29. INSTALAR BARRERAS

10. USO DE EXTRACTORES 20. HOJAS DE SEGURIDAD (MSDS) 30. OTRO.

EQUIPO DE PROTECCIÓN NECESARIO

1. OVEROL (CAMISA, PANTALÓN) 7. DELANTAL DE CAUCHO 13. EQ. AIRE AUTOCONTENIDO

2. CASCO 8. GUANTES 14. MASCARILLA POLVO/ HUMOS

3. BARBUQUEJO 9. BOTAS DE SEGURIDAD 15. RESP. VAPORES ÁCIDOS

4. GAFAS PROTECTORAS 10. ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA 16. REPIRADOR VAPORES ORG.

5. PROTECCIÓN FACIAL 11. CUERDAS, GANCHOS 17. VENTILACIÓN FORZADA

6. PROTECCIÓN PARA OÍDOS 12. ESCAFANDRA 18.

SOLICITUD DEL PERMISO DE TRABAJO VALIDACION DEL PERMISO DE TRABAJO AUTORIZACION DEL PERMISO DE TRABAJO
(EJECUTOR DEL TRABAJO) ( SUPERVISOR HSE CONTRATISTA) (INTERVENTORIA / CLIENTE)

CARGO: CARGO: CARGO:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 SISTEMA DE GESTION EN S & SO
PROCESO: IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN OHSAS 18001:2000
CLAUSULA: 4.3.4
TITULO: PERMISO DE TRABAJO FRIO CODIGO: FR - 152A
FECHA: 07/03/06 REVISIÓN: 03 PAG. 1 DE 1

OBRA/SEDE:
TIPO DE TRABAJO
TRABAJO A EJECUTAR:
1. MONTAJE DE EQUIPOS
FECHA HORA 2. MANTENIMIENTO GRAL
DD MM AA DESDE HASTA 3. ALINEACIO DE BOMBAS
A.M. A.M. 4. CHEQUEO Y CALIBRA. INSTRUMENTOS
P.M. P.M. 5. EXCAVACIÓN (FUERA AREAS PROCESO)
6. SANBLASTING

CHEQUEO DE SEGURIDAD SI N/A PERMISOS RELACIONADOS

Se revisaron los cables, conexiones, y equipo en general antes de iniciar labores? SOLICITANTE
Se aisló la Energia dañina o peligrosa? (Bloqueo y Etiquetado) (EJECUTOR DE LOS TRABAJOS)
Se identificaron los puntos donde se encuentran las tomas eléctricas para conectar?
Se ha restringido el area de trabajo adecuadamente (Señalización de seguridad) ? FIRMA
Conocemos cual es el voltaje en el area y/o a operar?
El personal que va a trabajar ya recibió inducción y capacitación especifica?
Todos los Trabajadores tienen EPP, los usan y son adecuados?
Se realizó y dIfundio el Análisis de Seguridad en el trabajo - ATS/JSA? NOMBRE:
Las Herramientas y equipos son adecuados para el uso? VALIDACIÓN
La instalación del polo a tierra es adecuada? (COORD. SUPERVISOR SMS/HSE)
Se realizó el Chequeo Preoperacional de la maquinaria, Equipos y Herramientas a Utilizar? FIRMA:
Se ha Retirado todos los Materiales Combustibles o Quimicos del Area?
El área está adecuada en Orden y Aseo?
El personal que laborará en alturas posee Arnés de Seguridad en optimas Condiciones?
Están Instaladas y listas para usar las Lineas de Vida (libre de nudos, uniones y Ancladas)? NOMBRE:
Disponemos de un sistema de extracción y ventilacion? (En espacio Cerrado ó confinado) CERTIFICO QUE HE VERIFICADO LAS CONDICIONES
Todo el Personal Conoce y Entiende el Plan de Emergencia? DE SEGURIDAD Y SON ADECUADAS PARA INICIAR EL
TRABAJO
Se cuenta con el Equipo para la Atención de Emergencias?
El Equipo de Deteccion de Atmósferas está en buenas Condiciones y con Certificado Vigente? AUTORIZACIÓN
Evaluación de Atmósferas peligrosas o Nocivas: FIRMA (CLIENTE):

LECTURA LIMITES DE LECTURA

O2 ENTRE 19,5% Y 23,5% NOMBRE
LEL 0% FIRMA (AUTORIDAD MAX. AREA):
H2S MENOR DE 10 PPM
CO MENOR 35 PPM
NOMBRE
EQUIPO DE PROTECCIÓN NECESARIO CERTIFICO QUE EL TRABAJO PUEDE
ADICIONALMENTE A LO INDICADO, SELECCIONAR EL REQUERIDO EJECUTARSE DE MANERA SEGURA
x Overol (Camisa, Pantalón) Delantal de Caucho Cuerdas, Ganchos
FINALIZACIÓN
x Casco x Guantes x Mascarilla Polvo/ Humus
x Botas de Seguridad Ventilación forzada Resp. Vapores Ácidos FIRMA (EJECUTOR):
x Gafas protectoras Arnés y Linea de Vida Repirador Vapores Org.
Protección facial Equipo de aire Autocontenido Otro
x Protección para Oidos Escafandra
NOMBRE
MONITOREO ATMOSFERAS PELIGROSAS O NOCIVAS FIRMA (CLIENTE):
HORA O2 % LEL H2S CO

NOMBRE
CERTIFICO QUE EL ÁREA Y LOS EQUIPOS
RELACIONADOS CON ESTE PERMISO QUEDAN EN
CONDICIONES SEGURAS, ORDEN Y ASEO
ADECUADAS.

EL PERMISO DE TRABAJO
PUEDE CANCELARSE EN
CUALQUIER MOMENTO
 SISTEMA DE GESTION EN S & SO
PROCESO: IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN OHSAS 18001:2000
CLAUSULA: 4.3.4
TITULO: PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE CODIGO: FR - 152B
FECHA: 07/03/06 REVISIÓN: 03 PAG. 1 DE 1

OBRA/SEDE:
TIPO DE TRABAJO
TAREA A EJECUTAR:
1. SOLDADURA Y/O OXICORTE
FECHA HORA 3. TRABAJO EN ALTURA
DD MM AA DESDE HASTA 4. ESPACIO CONFINADO
A.M. A.M. 5. EXCAVACIÓN (AREAS DE PROCESO)
P.M. P.M. 6. RADIOGRAFIA
7. DEMOLICIONES
8. IZAJE
CHEQUEO DE SEGURIDAD PERMISOS RELACIONADOS
SI N/A SOLICITANTE
Se revisaron los cables, conexiones, y equipo en general antes de iniciar labores? (EJECUTOR DE LOS TRABAJOS)
Se aisló la Energia dañina o peligrosa? (Bloqueo y Etiquetado de Advertencia)
Se identificaron los puntos donde se encuentran las tomas eléctricas para conectar? FIRMA
Se ha restringido el area de trabajo adecuadamente (Señalización de seguridad) ?
Conocemos cual es el voltaje en el area y/o a operar?
El personal que va a trabajar ya recibió inducción y capacitación especifica?
Todos los Trabajadores Tienen EPP, los usan y son adecuados? NOMBRE:
Se realizó y dIfundió el Análisis de Seguridad en el trabajo - ATS/JSA? VALIDACIÓN
Las Herramientas y equipos son adecuados para el uso? (COORD. SUPERVISOR SMS/HSE)
La instalación del polo a tierra es adecuada? FIRMA:
Se realizó el Chequeo Preoperacional de la maquinaria, Equipos y Herramientas a Utilizar?
Se dispone en el lugar de Extintores PQS ABC?
Se ha Retirado todos los Materiales Combustibles o Quimicos del Area?
El soldador utiliza respirador contra la exposición de humos metalicos y de soldadura? NOMBRE:
El área está adecuada en Orden y Aseo? CERTIFICO QUE HE VERIFICADO LAS CONDICIONES
El personal que laborará en alturas posee Arnés de Seguridad en optimas Condiciones? DE SEGURIDAD Y SON ADECUADAS PARA INICIAR
Están Instaladas y listas para usar las Lineas de Vida (Libre de nudos, uniones y Ancladas)? EL TRABAJO
Disponemos de un sistema de extracción y ventilacion? (En espacio Cerrado ó confinado) AUTORIZACIÓN
Todo el Personal Conoce y Entiende el Plan de Emergencia? FIRMA (CLIENTE):
Se cuenta con el Equipo para la Atención de Emergencias?
EL radiólogo y el auxiliar cuenta con el carnet de Seguridad radiológica?
El radiólogo y el auxiliar cuentan con el dosímetro personal a utilizar? NOMBRE
Se Cuenta con barreras de señalización y los simbolos de radiación a la distancia adecuada? FIRMA (AUTORIDAD MAX. AREA):
El radiólogo tiene el intensímetro debidamente calibrado para medir en puntos específicos?
Están informados los trabajadores del área y plantas vecinas del inicio de la radiación?
El Equipo de Deteccion de Atmósferas está en buenas Condiciones y con Certificado Vigente? NOMBRE
Evaluación de Atmósferas peligrosas o Nocivas: CERTIFICO QUE EL TRABAJO PUEDE
EJECUTARSE DE MANERA SEGURA
LECTURA LIMITES DE LECTURA
FINALIZACIÓN
O2 ENTRE 19,5% Y 23,5%
LEL 0% FIRMA (EJECUTOR):
H2S MENOR DE 10 PPM
CO MENOR 35 PPM

EQUIPO DE PROTECCIÓN NECESARIO NOMBRE

ADICIONALMENTE A LO INDICADO, SELECCIONAR EL REQUERIDO FIRMA (CLIENTE):
x Overol (Camisa, Pantalón) Delantal de Caucho Cuerdas, Ganchos
x Casco x Guantes x Mascarilla Polvo/ Humus
x Botas de Seguridad Ventilación forzada Resp. Vapores Ácidos NOMBRE
x Gafas protectoras Arnés y Linea de Vida Repirador Vapores Org. CERTIFICO QUE EL ÁREA Y LOS EQUIPOS
Protección facial Equipo de aire Autocontenido Otro RELACIONADOS CON ESTE PERMISO QUEDAN EN
x Protección para Oidos Escafandra CONDICIONES SEGURAS, ORDEN Y ASEO
ADECUADAS.
MONITOREO ATMOSFERAS PELIGROSAS O NOCIVAS
HORA O2 % LEL H2S CO

EL PERMISO DE TRABAJO
PUEDE CANCELARSE EN
CUALQUIER MOMENTO
 SISTEMA DE GESTION EN S & SO
PROCESO: IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN OHSAS 18001:2000
CLAUSULA: 4.3.4
TITULO: PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO CODIGO: FR - 152C
FECHA: 07/03/06 REVISIÓN: 03 PAG. 1 DE 1

OBRA/SEDE:
TIPO DE TRABAJO
TRABAJO A EJECUTAR:
1. TRABAJO DE BAJA TENSIÓN
FECHA HORA 110V 220V 480 V

DD MM AA DESDE HASTA 2. TRABAJO DE MEDIA Y ALTA TENSIÓN

A.M. A.M. 2400V 4160 V

P.M. P.M.
6300 V 13800V 34500 V

CHEQUEO DE SEGURIDAD SI N/A PERMISOS RELACIONADOS

Se revisaron los cables, conexiones, y equipos en general antes de iniciar labores?
SOLICITANTE
Se aisló la Energia dañina o peligrosa? (Bloqueo y Etiquetado de Advertencia)
(EJECUTOR DE LOS TRABAJOS)
Se Verificó que el equipo a Intervenir está Desenergizado?
Se ha restringido el area de trabajo adecuadamente (Señalización de seguridad) ? FIRMA
El personal está libre de Materiales Conductores (Relojes, Anillos, Cadenas, etc…)
El personal que va a trabajar ya recibió inducción y capacitación especifica?
Todos los Trabajadores tienen EPP, los usan y son adecuados?
Se realizó y dIfundió el Análisis de Seguridad en el trabajo - ATS/JSA? NOMBRE:
Las Herramientas y equipos son adecuados para el uso? VALIDACIÓN
Se realizó el Chequeo Preoperacional de la maquinaria, Equipos y Herramientas a Utilizar? (COORD. SUPERVISOR SMS/HSE)
Se han Retirado todos los Materiales Combustibles o Quimicos del Area? FIRMA:
El área está adecuada en Orden y Aseo?
El personal que laborará en alturas posee Arnes de Seguridad en optimas Condiciones?
Están Instaladas y listas para usar las Lineas de Vida (libre de nudos, uniones y Ancladas)?
Disponemos de un sistema de extracción y ventilacion? (En espacio Cerrado ó confinado) NOMBRE:
Todo el Personal Conoce y Entiende el Plan de Emergencia? CERTIFICO QUE HE VERIFICADO LAS
Se cuenta con el Equipo para la Atención de Emengencias? CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON
El Equipo de Deteccion de Atmósferas está en buenas Condiciones y con Certificado Vigente? ADECUADAS PARA INICIAR EL TRABAJO
Evaluación de Atmósferas peligrosas o Nocivas: AUTORIZACIÓN
FIRMA (CLIENTE):
LECTURA LIMITES DE LECTURA
O2 ENTRE 19,5% Y 23,5%
LEL 0% NOMBRE
H2S MENOR DE 10 PPM FIRMA (AUTORIDAD MAX. AREA):
CO MENOR 35 PPM

NOMBRE
CERTIFICO QUE EL TRABAJO PUEDE
EJECUTARSE DE MANERA SEGURA
EQUIPO DE PROTECCIÓN NECESARIO
FINALIZACIÓN
ADICIONALMENTE A LO INDICADO, SELECCIONAR EL REQUERIDO
x Overol (Camisa, Pantalón) Delantal de Caucho Cuerdas, Ganchos FIRMA (EJECUTOR):
x Casco x Guantes x Mascarilla Polvo/ Humus
x Botas de Seguridad Ventilación forzada Resp. Vapores Ácidos
x Gafas protectoras Arnés y Linea de Vida Repirador Vapores Org.
Protección facial Equipo de aire Autocontenido Otro NOMBRE
x Protección para Oidos Escafandra FIRMA (CLIENTE):

MONITOREO ATMOSFERAS PELIGROSAS O NOCIVAS

HORA O2 % LEL H2S CO NOMBRE

CERTIFICO QUE EL ÁREA Y LOS EQUIPOS

RELACIONADOS CON ESTE PERMISO QUEDAN
EN CONDICIONES SEGURAS, ORDEN Y ASEO
ADECUADAS.

EL PERMISO DE TRABAJO
PUEDE CANCELARSE EN
CUALQUIER MOMENTO