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    Este informe de prácticas describe la aplicación del proceso de atención de enfermería y el manejo de la historia clínica. El objetivo general fue aplicar los protocolos y procedimientos básicos al gestionar el cuidado del paciente mediante una preparación teórico-práctica. Se elaboró un plan de cuidados de enfermería aplicando la taxonomía NANDA, NOC y NIC. Se revisaron las características, formularios y definiciones de la historia clínica.

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    Este informe de prácticas describe la aplicación del proceso de atención de enfermería y el manejo de la historia clínica. El objetivo general fue aplicar los protocolos y procedimientos básicos al gestionar el cuidado del paciente mediante una preparación teórico-práctica. Se elaboró un plan de cuidados de enfermería aplicando la taxonomía NANDA, NOC y NIC. Se revisaron las características, formularios y definiciones de la historia clínica.

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    INFORME DE PRÁCTICAS

    1. Datos informativos.
    UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
    CARRERA DE ENFERMERÍA

    Período Académico Octubre 2022-Marzo 2023


    Asignatura Enfermeria Basica
    Estudiante (s) Blanca Chuma
    Docente/Tutor Lcda. Silvia Andrade
    Ciclo y paralelo Segundo ´´A´´
    Fecha 10-01-2023
    # Práctica 4

    2. Desarrollo del informe

    1. Tema de la Práctica:
    MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
    2. Objetivos:
    Objetivo General
    Aplicar el proceso de atención de Enfermería (PAE), el lenguaje enfermero, protocolos,
    guías y procedimientos básicos, al gestionar el cuidado con criterio científico, ético y
    humano mediante una preparación teórico-práctica con el fin de satisfacer las
    necesidades de salud y bienestar del paciente, familia y comunidad.

    Objetivos Específicos
    Elaborar un plan de cuidados de enfermería en base a un problema real, de riesgo, de
    síndrome y promoción de la salud aplicando la taxonomía NANDA,NOC,NIC.

    3. Materiales:
    - Guía de estudio
    - Esfero
    - Historia clínica. (1,2)
    4. Procedimiento:

    1
    MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

    DEFINICIONES:
    Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto de
    formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma
    sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de
    salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario

    Características

     Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales responsables sobre los
    problemas de la salud del usuario  Integralidad.- Información completa sobre las fases de promoción
    de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del usuario 
    Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de los datos, de
    conformidad con los protocolos de atención y las guías de práctica clínica

     Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y documentos complementarios para su


    utilización en el momento requerido  Oportunidad.- Registro simultáneo de los datos mientras se
    realiza la atención  Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad y estética,
    (evitando siglas o símbolos no autorizados), que incluya fecha y hora de atención, y nombre y firma del
    responsable Modificaciones de Nomenclatura  El formulario 001 (Admisión y Alta) vigente, se
    denomina (Admisión y Alta-Egreso)

     Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Físico) vigentes, se unifican en el nuevo form. 003
    (Anamnesis y Examen Físico)  El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagrega en
    los nuevos form. 006 (Epicrisis) y form. 053 (Referencia)  El formulario 024 (Autorizaciones,
    Exoneraciones y Retiro) contiene en el reverso los datos del Consentimiento Informado  Se agregan
    los form. 054 (Concentrado de Laboratorio) y form. 055 (Concentrado de Exámenes Especiales) 2 que
    complementan el formulario 011 (Hoja de Pegado de Exámenes) vigente  Se agrega el anexo 1
    (Ficha Familiar)  Se agrega el anexo 2 (Hoja Prehospitalaria). (3,4)
    5. Cuestionario de Evaluación:

    Responda las siguientes preguntas:


    1. Defina que es la historia clínica

    2. Describa la importancia de la historia clínica

    3. Enumere las características de la historia clínica.

    4. Enumere los formularios encontrados en la historia clínica que usted reviso

    6. Anexos
    ANEXO 1

    3
    SAMSUNG A11
    Definición: Historial clinico del paciente

    ANEXO 2

    SAMSUNG A 11
    Definición: Revisión del historial clinico

    ANEXO 3

    4
    SAMSUNG A 11
    Definición: Llenamos la hoja de ingesta y eliminación

    ANEXO 4

    5
    SAMSUNG A 11
    Definición: FORMULARIO 007 - INTERCONSULTA

    7. Bibliografía

    6
    1. 11B1001 JARA, E. (2012). Manual de la Enfermería. España: MMVIII MADRID
    ESPAÑA
    2. 11B00516 Bernavent Garcés Maria Amparito . (2014). Fundamento de
    Enfermería . Madrid: Lexus
    3. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. (2016). MANUAL DE SEGURIDAD DEL
    PACIENTE. NO TIENE. 1. 1-77. http://hospitalgeneralchone.gob.ec/wp-content/upl
    oads/2015/10/manual-de-seguridad-del-paciente-usuar RELX Group. (2022). NNN
    Consult NANDA I - NOC - NIC.
    4. RELX Group. 1. SN. https://www-nnnconsult-com.vpn.ucacue.edu.ec/

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