LUMBAGO

Cuerpo docente de Medicina Física y Rehabilitación HCUCH

Definición paravertebrales y sus tendones. Esta
Se define lumbago como dolor a nivel afectación puede ser por inflamación,
lumbosacro, entre borde parrilla costal y compresión, desgarro, fibrosis, etc.
pliegue glúteo inferior, que puede irradiarse La edad es el principal factor de riesgo para
o referirse a otros segmentos corporales. la aparición de alteraciones degenerativas de
Es una lesión frecuente y ocupa casi un 20% columna. En mayores de 60 años se
de las consultas de medicina general, encuentran alteraciones degenerativas en
considerándose un problema de salud 80% de las radiografías y 100% de las
pública. resonancias. Estos hallazgos tienen poca
correlación con la clínica.
Otra causa de dolor lumbar es la estrechez
Fisiopatología del canal lumbar, asociado a cambios
Multifactorial, ya que múltiples estructuras degenerativos o artríticos de los discos
de la columna lumbar tienen inervación intervertebrales, ligamentos y articulaciones
sensitiva y, por ende, pueden generar facetarias que rodean el canal.
señales nociceptivas.
La columna es una estructura con un
Etiología
equilibrio biomecánico precario y los
cambios en los estilos de vida en la edad Causas musculoesqueléticas (mecánico,
adulta producen con facilidad un degenerativo), causas traumáticas, causas
desequilibrio o inestabilidad que inflamatorias, causas infecciosas, causas
generalmente se desencadena por neoplásicas, causas metabólicas, dolor
situaciones como el sedentarismo, la referido, dolor idiopático. El más frecuente
maternidad, el aumento de peso corporal, en todas las edades es el lumbago mecánico
los accidentes, el esfuerzo físico, etc. (>95%).
Para contrarrestar los problemas de
inestabilidad que sufre la columna a partir de Anamnesis
los 30 años, el organismo comienza un Al enfrentarnos a un paciente con dolor
proceso de reforzamiento de los elementos lumbar, en primer lugar debemos definir las
que dan estabilidad a la columna, lo que se características de su dolor y si presenta
manifiesta con un engrosamiento de todo el síntomas acompañantes.
aparato ligamentoso y mayor actividad Esto nos orientará si se trata de un dolor
osteoblástica en las zonas óseas localizado en la región lumbar, o es un dolor
periarticulares. referido desde abdomen o pelvis.
El dolor lumbar puede aparecer en un Para orientar el origen del dolor debemos
paciente con o sin alteraciones investigar:
degenerativas de columna. El dolor se origina
cuando están afectadas las estructuras que - Ubicación: Puede ser en región
tienen inervación sensitiva, es decir, dorsal, lumbar y/o glútea, línea
ligamentos (longitudinal anterior y posterior, media o región lateral, localizado en
interespinoso y supraespinoso), anillo un punto (desgarro muscular,
externo del disco, periostio, articulaciones fractura o tumor) o abarcando una
facetarias, raíces nerviosas, músculos región más amplia (contractura
 muscular difusa, pelviespondilopatía, tendones, discos o articulaciones
radiculopatía). (dolor mecánico); el reposo
disminuye el dolor mecánico; las
- Intensidad (Escala de EVA) o cómo maniobras de valsalva aumentan el
interfiere con las actividades de la dolor si está afectado el espacio
vida diaria o en el sueño. Cualquier peridural.
etiología de dolor lumbar puede
causar dolor severo, por lo que la Existen diversos síntomas o signos que
intensidad no se correlaciona con la pueden acompañar el dolor lumbar, los
gravedad del cuadro. cuales son importantes de indagar, ya que
nos pueden orientar etiológicamente. Por
- Características del dolor: Punzante ejemplo: Rigidez de columna (por ejemplo en
(muscular facetario), quemante PEP), síntomas neurológicos como falta de
(neuropático como herpes zoster o fuerza de extremidades inferiores,
radiculopatía), sordo (neoplasia, parestesias, alteraciones del control
discopatía, muscular) esfinteriano urinario y/o anal, trastorno de la
marcha (por ejemplo, por compromiso del
- Forma de inicio: Súbito (fracturas, canal medular o radiculopatía, secundarios a
isquemia medular, contractura raquiestenosis o hernia de núcleo pulposo),
muscular) o progresivo (tumores o fiebre en infecciones de columna,
infecciones de columna) disminución de la talla en fracturas
vertebrales osteporóticas, etc. En el dolor
- Irradiación: A extremidades referido puede haber síntomas urinarios
inferiores (Por Hernia de núcleo (hematuria, disuria, etc.), o gastrointestinales
pulposo o Espondiloartrosis con (cambios en hábito intestinal, distensión
compromiso radicular o medular abdominal, etc.).
(raquiestenosis), o por patología de
articulaciones facetarias. La La raquiestenosis es una causa de dolor
irradiación hacia extremidades lumbar que se caracteriza por presentar un
puede ser por la cara anterior del curso clínico insidioso, de larga evolución,
muslo (lumbocruralgia) o bajo la inicialmente ubicado en zona lumbar, para
rodilla (lumbociática) que con luego irradiarse a glúteo y a ambas
frecuencia llega hasta el pie. extremidades inferiores por su cara anterior
También puede haber irradiación en hasta la rodilla o por su cara posterior hasta
cinturón (Herpes zoster). La el pie. El dolor aumenta al estar de pie o con
raquiestenosis puede dar dolor la deambulación, agregándose en ese
lumbar y radicular. momento parestesias o paresia de
extremidades inferiores que ceden con el
- Evolución: El curso del cuadro reposo, al sentarse y con la flexión de
doloroso puede ser intermitente, columna.
hacia la estabilización, regresión
(muscular, fractura osteoporótica) o Dentro de nuestra anamnesis en un paciente
progresión (tumores, infecciones). con lumbago, es importantísimo consultar
por antecedentes mórbidos personales que
- Factores que atenúan o intensifican puedan estar asociados al origen del dolor
el dolor: El calor disminuye el dolor lumbar, como osteoporosis, cáncer que
muscular; la actividad física aumenta pueda dar metástasis de columna (mama,
el dolor originado en músculos, pulmón, colon, estómago, riñón), traumas o
cirugías previas de columna, escoliosis, TBC,
enfermedades reumatológicas, etc. Otros factores que aumentan el riesgo de
lumbago son alteraciones posturales (cifosis,
Algunos de estos antecedentes, síntomas o lordosis y escoliosis moderada), la dismetría
signos asociados al dolor lumbar, se de extremidades inferiores y el mal estado
consideran como banderas rojas o signos de físico. Aunque no es un protector en
alarma, ya que nos orientan a etiologías lumbago agudo, quienes tienen un buen
específicas y más complejas que están dando estado físico tienen menor incidencia de
origen cuadro clínico, y que requieren lumbago crónico y tienden a recuperarse
derivación a especialista. más rápido de episodios de lumbago agudo.
Entre las banderas rojas podemos destacar:
- Primer episodio antes de los 20 años Examen físico
o después de los 50 años.
Siempre buscar en el examen físico general
- Historia: Trauma violento,
banderas rojas como fiebre, sudoración,
antecedente de neoplasia, uso de
palidez de mucosas, signos de
corticoides, abuso de drogas,
enflaquecimiento (IMC bajo, piel flácida,
osteoporosis, VIH.
abdomen en delantal).
- Síntomas: Dolor constante y
progresivo, que no disminuye con el
El examen físico segmentario debe incluir:
reposo, dolor nocturno, alteración
neurológica, pérdida de control de
Inspección: El abdomen globuloso y la
esfínteres urinario y/o anal.
hipotrofia muscular de tronco determinan
- Examen Físico: Limitación severa de
mayor riesgo de lumbago mecánico,
la movilidad, deformidad evidente,
discopatías y artrosis facetaria. Las
compromiso neurológico.
alteraciones del color de la piel o aumento
- Alteraciones sistémicas: Fiebre, CEG
de volumen sobre apófisis espinosas o
(astenia, adinamia, anorexia), baja
musculatura paravertebral pueden
de peso, dolor torácico, sudoración
relacionarse con tumores o infecciones. Se
nocturna.
debe observar la postura, alineación y
curvaturas fisiológicas de la columna en
También es importante tener presente la
busca de escoliosis, aumento de cifosis
existencia de banderas amarillas, o factores
dorsal (en fracturas osteoporóticas),
que favorecen la aparición y cronificación del
rectificación de lordosis lumbar (en espasmo
dolor lumbar. Entre estas podemos destacas:
muscular o PEP), aumento de lordosis lumbar
- Factores Individuales: Obesidad (IMC
(en espondilolistesis). El test de Adams
>30, posiblemente es el factor más
permite visualizar gibas en la región torácica
significativo en la mujer), bajo nivel
o lumbar en pacientes con escoliosis.
educacional, sedentarismo,
También debemos observar la marcha del
tabaquismo.
paciente, ya que su alteración se asocia a
- Factores Psicosociales: Estrés,
patologías originadas a nivel de columna
Trastornos del ánimo, escasa red
como raquiestenosis.
sociofamiliar.
- Factores Ocupacionales:
Rangos de movimiento de la columna: La
Insatisfacción laboral, sobrecarga
evaluación de flexo-extensión, inclinación y
física laboral (periodos prolongados
rotaciones generalmente están disminuidas e
de posturas estáticas, levantar peso,
lumbago mecánico, espondilosis lumbar,
torsiones y vibraciones),
imposibilidad de autocuidado.
discopatía lumbar, sinovitis facetaria, PEP, (afectación de primera motoneurona): ROT
etc. aumentados, babinsky, paresia, hipoestesia;
o Radiculopatía (afectación de segunda
Palpación de masa muscular paravertebral: motoneurona): ROT disminuidos, alteración
Puede estar contracturada en forma de sensibilidad, o paresia del territorio
localizada o difusa en el lumbago mecánico. comprometido, que se detallan en Tabla 1.
La palpación de las apófisis espinosas podría Marcha con dificultad para caminar en
ser dolorosa cuando está infiltrada la talones o en punta de pies orienta a lesión de
vértebra o cuando está comprometido el territorio L5 y S1 respectivamente. En la
ligamento supraespinoso. Tabla 2 se detallan las diferencias entre
afectación de primera y segunda
Examen Neurológico de Extremidades motoneurona.
Inferiores: Para buscar signos de Mielopatía

Tabla 1. Alteraciones del examen Físico en Radiculopatías

Raíz ROT Músculo clave Dermatoma Signo de irritación radicular

L3 Rotuliano Cuádriceps Zona medial de rodilla O`Connel
L4 Rotuliano Tibial anterior Zona medial de tobillo O`Connel
L5 No hay Extensor del hallux, glúteo medio Dorso de pie TEPE, Lasague
S1 Aquiliano Tríceps sural, glúteo mayor Región lateral de pie TEPE, Lasague

Tabla 2. Signos de primera y segunda motoneurona

Primera Motoneurona Segunda Motoneurona

Debilidad Muscular Debilidad Muscular
Aumento de tono Tono disminuido
Trofismo muscular conservado Atrofia muscular
Reflejos exaltados Reflejos disminuidos abolidos
Plantar extensor Plantar flexor

Signos de irritación radicular: Estos - Test de elevación de la pierna

signos pretenden elongar los nervios extendida (TEPE): Es la maniobra en
periféricos (femoral o ciático) formados la cual el paciente se encuentra en
por las raíces nerviosas lumbares y de decúbito dorsal y la cadera se
esta forma reproducir el dolor del flexiona con la rodilla extendida para
paciente cuando éste se origina en una estirar pasivamente el nervio ciático
compresión (radicular o posterior). Los y provocar los síntomas. Se considera
más utilizados son: test positivo cuando la reproducción
 de la ciática del paciente se produce - Pruebas de pelviespondilopatía: Test
al elevar la pierna entre 30° y 70°. de Schober, dolor a la compresión y
distracción de sacroiliacas. Prueba de
- Signo de Lasegue: Paciente acostado expansión torácica.
en decúbito dorsal. Se levanta la
extremidad comprometida en Otras evaluaciones
extensión y se aprecia si se
desencadena el dolor lumbociático. - Evaluar articulaciones de cadera en
Al bajar unos grados la extremidad relación a dolor, rangos de
desaparece el dolor y en esa misma movimiento, fuerza muscular y
posición, al realizar dorsiflexión de estabilidad articular, ya que una
tobillo vuelve a aparecer el dolor. coxalgia puede confundirse o
Luego se compara con la elevación asociarse a un cuadro de dolor
de la extremidad con la rodilla lumbar.
flexionada y no desencadena dolor. - Evaluar el rango de las extremidades
inferiores, ya que cualquier asimetría
- Maniobra de Gowers-Bragard: Igual puede repercutir en dolor lumbar o
al signo de Lasegue, pero se realiza coxalgia.
dorsiflexión de tobillo al elevar la - La marcha y el equilibrio siempre
extremidad, lo que aumenta el dolor deben ser evaluadas. Algunas
lumbociático. evaluaciones sencillas de realizar son
apoyo monopodal, romberg, alcance
- Signo de elongación crural funcional, test levántate y anda
(O´Connell): Con el paciente en cronometrado, velocidad de marcha,
decúbito prono se flexiona la rodilla marcha en tándem, etc.
y extiende la cadera para elongar el
nervio femoral. Si aparece dolor en la
cara anterior del muslo hay Estudio
compresión de raíces L2, L3 o L4.
Las imágenes de columna (Radiografía,
Tomografía Computada o Resonancia
- Sucedáneo de Lasegue: Se pide al
Magnética) no están indicadas en un cuadro
paciente que realice extensión
de lumbago agudo mecánico, independiente
completa de rodilla estando sentado.
de la intensidad del dolor.Se solicitan
Debería producir dolor si hay
imágenes cuando el paciente presenta
compresión radicular y permite
síntomas o signos neurológicos o cuando se
detectar a pacientes simuladores
sospecha que no es un lumbago mecánico y
que desconocen este test.
se quiere descartar fractura, tumores, PEP,
etc. También se sugiere solicitar imágenes en
Pruebas especiales
un cuadro de dolor lumbar que no cede en 3
semanas.
- Signo de taconeo: Se pide al paciente
que se coloque en punta de pies y se
La Radiografía puede mostrar alteraciones
deje caer sobre los talones en forma
de las estructuras óseas como curvaturas
brusca. Genera dolor cuando hay
anormales, osteopenia, antero o retrolistesis,
discopatía o compromiso del cuerpo
disminución de altura de los discos, signos de
vertebral por infiltración (tumor,
espondilosis, fracturas antiguas o recientes,
infección) o fractura osteoporótica.
etc.
 recurrentes que el permanecer en reposo en
Las Radiografías dinámicas permiten evaluar cama. Si el paciente tiene un trabajo de alta
flexibilidad e inestabilidad dinámica, si existe exigencia física se recomienda dar licencia
una traslación > 4mm y una angulación > 12 ° laboral por 3 a 7 días.
entre la flexión y la extensión entre una
vértebra y la subyacente. Los ejercicios terapéuticos no son efectivos
en el lumbago mecánico agudo para
La Tomografía Computada (escáner) controlar el dolor y/o retornar al trabajo.
permite visualizar con más detalle las
estructuras óseas (vértebras, osteofitos, La fisioterapia como ultrasonido,
etc.), pero tiene poca resolución para tejidos ultratermia, masajes, electroanalgesia y
blandos. estimulación eléctrica, no han mostrado
evidencia en mejoría del lumbago agudo,
La Resonancia Magnética puede mostrar las pero si se utilizan asociados a un esquema de
partes blandas de la columna (médula ejercicios, en el manejo del lumbago crónico.
espinal, raíces, discos intervertebrales, En lumbago agudo se podría indicar
ligamentos) con mucha precisión. colocación de calor o frío local, ya que ambos
podrían relajar la musculatura contracturada.
El electrodiagnóstico (Electromiografía y Una vez que cede el dolor en el lumbago
Neuroconducción) son estudios agudo, se recomienda realizar educación
complementarios útiles ante la sospecha de postural, dieta para bajar de peso y ejercicio.
radiculopatía/mielopatía.
El ejercicio tiene evidencia en prevenir
recurrencias del lumbago y disminuir el dolor
Manejo crónico. Debe realizarse en forma gradual,
pudiendo iniciarse a través de un programa
Los objetivos generales de manejo del
kinésico y luego en forma individual a
lumbago son controlar el dolor, recuperar la
permanencia. El ejercicio debe incluir
funcionalidad de la columna y evitar
elongación, fortalecimiento, estabilización de
recurrencias. En caso de sospecharse una
cintura lumbopélvica y abdominal. Para que
causa específica de lumbago (no mecánico),
exista buena adherencia a los programas de
debe manejarse inicialmente y derivarse a
ejercicios el paciente debe tener claros los
especialista de ser necesario, especialmente
beneficios y realizar una actividad que sea
si el paciente presenta clínicamente
agradable. Se recomienda evitar los
banderas rojas.
ejercicios que generen impacto. Siempre se
recomienda dentro de una rutina de
Manejo no farmacológico
ejercicios, el realizar ejercicio aeróbico. En el
Se debe realizar educación activa,
caso de las raquiestenosis se recomiendan
proporcionando a los pacientes información
ejercicios de flexión. En el caso de la
sobre el origen del lumbago, posible
patología facetaria se recomiendan ejercicios
evolución y opciones de autocuidado.
en extensión. Una buena alternativa en
Los pacientes con lumbago agudo deben ser
manejo de lumbago crónico, que combina la
aconsejados en permanecer activos y
fisioterapia con los ejercicios, es la
continuar con sus actividades habituales
hidroterapia.
dentro de los límites permitidos por el dolor.
El mantenerse activo permite una
Cuando hay una patología que se asocia a
recuperación más rápida con menor
trastorno de la marcha, se debe realizar
discapacidad crónica y menores problemas
entrenamiento dirigido a reeducación de la
marcha y mejoría en el equilibrio. En general, no se recomienda el uso de
opioides en lumbago agudo, pero en caso de
En relación a la educación postural y técnicas enfrentarse a un paciente con dolor intenso
de protección de la columna lumbar en con precauciones para uso de AINEs,
diversas actividades de vida diaria, éstas justificaría la indicación, por un período corto
pueden ser enseñadas por un profesional de tiempo (máximo 2 semanas).
kinesiólogo o terapeuta ocupacional.
En el dolor crónico o con características
Manejo farmacológico neuropáticas es recomendable asociar
Se recomienda el manejo farmacológico de neuromodulación, con antidepresivos
acuerdo a la escalera analgésica, y además (duloxetina, amitriptilina) o
considerando si el dolor es agudo o crónico. anticonvulsivantes (pregabalina,
gabapentina).
Si el dolor es leve con momentos de dolor
moderado asociados por ejemplo a actividad, Las infiltraciones epidurales y facetarias con
y es un dolor más bien agudo, puede corticoides, y la inyección de anestésicos en
manejarse con AINEs y/o paracetamol, puntos gatillos, proporcionan un alivio
asociado a relajante muscular de haber importante del dolor.
contractura muscular. Existen varias
opciones de AINEs como diclofenaco,
ketoprofeno, ibuprofeno, ketorolaco o
naproxeno. El tiempo de duración de su uso
debe ser de 3 a 5 días máximo, ya que las
reacciones adversas van aumentando con el
paso de los días (gastritis, hemorragia
digestiva, crisis hipertensiva, falla renal). Los
inhibidores selectivos de la COX-2 (como
celecoxib) tienen menos RAM.
Los analgésicos se prefieren antes que los
AINEs en pacientes con gastropatía o adultos
mayores. El paracetamol puede usarse de
forma segura hasta 1 gr. c/8 hrs.

El manejo para un dolor moderado

cronificándose puede ser con paracetamol 1
gr c/12-8 hrs. Más un opioide débil, como
tramadol 30 a 50 mg. c/12-8 hrs. Se deben
considerar las posibles RAM a opioides como
náuseas, constipación, mareos, etc. Se
recomienda iniciar los tratamientos con
opioides con dosis bajas, e ir subiendo la
dosis cada 2 a 3 días, usando inicialmente
manejo preventivo de RAM, como
antiheméticos para las náuseas. La
presentación de tramadol en gotas permite
hacer la titulación del fármaco de forma más
precisa.