APEGO Y ALIMENTACIN.

Margarita Alcam Pertejo. Directora del Hospital de Da. Psiquiatria del Nio y Adolescente. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid

RESUMEN: Cuando queremos acercarnos a los trastornos alimentarios en la infancia y la niez no podemos olvidar la importancia de los patrones relaciones con las figuras vinculares. El vnculo con la figura principal de apego es determinante en el desarrollo fsico y emocional del nio. El "ser alimentado" es una tarea imprescindible para la vida, a travs de ella se ayuda a que el nio regule sus estados, diferencie sensaciones/emociones .... y entorno a la alimentacin se crean y afianzan los patrones relacionales Cuando existen problemas de alimentacin es imprescindible evaluar la situacin interactiva y el mundo representacional de la figura de apego. Slo as podremos comprender el trastorno y ayudar a los participantes a resolverlo.

Introduccin Los trastornos alimentarios de la infancia son muy diferentes a los Trastornos de la Conducta Alimentara que surgen entorno a la edad puberal y adolescente. Si recordamos la definicin del Trastorno de la Ingestin Alimentara de la infancia o niez que se da en la Clasificacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM IV) se trata de un trastorno cuyo inicio es anterior a los 6 aos y en el que existe una "dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad para aumentar de peso o con prdidas significativas durante un tiempo mnimo de 1 mes". La prctica clnica nos muestra que no hablamos por ello de un trastorno nico. Siguiendo a Chatoor distinguimos dentro de esta entidad diferentes trastornos (Tr. Homeostasis, Tr. Del vnculo, Anorexia infantil, Comedor caprichoso y Tr. Postraumtico). Pero los temas que se han querido plantear para desarrollar en esta mesa no son la clasificacin de los trastornos "para ser alimentados" sino los elementos bsicos que entran en juego entorno a la alimentacin en los primeros aos de la vida: el nio, con sus caractersticas biolgicas y su temperamento y el adulto, principal figura de relacin, que es el que presenta el alimento al nio y se lo da.

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Apego y vnculo En lo relativo al apego, debemos recordar que el concepto y teora del apego surgen de una orientacin etolgica. El apego es considerado un sistema de base biolgica, comn con la especie animal, que a travs de las constantes sensoriales innatas garantiza al neonato la proximidad al otro humano, a quien discrimina y prefiere sobre lo inanimado. El apego se estructura en la experiencia interactiva. Se trata de una experiencia recproca con el sistema de cuidados del adulto, quien, en tanto que figura de apego, ser el encargado de la heteroconservacin de la cra humana ya que nacemos con un gran estado de prematuridad para la autoconservacin. El vnculo de apego se establece con una persona especfica claramente diferenciada y preferida, y el sentimiento que se busca y se genera a travs del vnculo de apego es el de seguridad afectiva. Entendamos pues el apego como el fenmeno por el que se va a crear una relacin especfica entre el nio y las personas de su entorno. La relacin que se crea tiene un carcter vincular: dejar unidas a las dos partes. As el nio quedar unido a la persona que cuida inicialmente de l con una fuerza de relacin, y unas caractersticas, que le acompaarn como modelo para sus siguientes relaciones. En contra de lo que pudiera pensarse las conceptualizaciones psicoanalticas estuvieron en guerra abierta con las teoras del apego. Sobre todo en las primeras etapas. En los ltimos aos, guiados por los numerosos estudios sobre la interaccin en el recin nacido, algunas posturas se estn encontrando. Sin entrar en la discusin de las bases que estn en las diferencias de estas teoras, el objetivo de mi presentacin es plantear aquellos elementos del "vnculo" que nos pueden "dar luz" en el abordaje de los primeros trastornos relacionales, trastornos que invaden, con enorme frecuencia, el rea de la alimentacin.

Fases de la vida en comn madre-nio Hoy nadie niega que el nio nace con una capacidad innata para el establecimiento de la relacin. Al abrir los ojos tras el nacimiento, se va a encontrar con una persona que se ha estado preparando a lo largo del embarazo para ese encuentro. En la dada de relacin que se va a establecer participan con igual intensidad el nio, con su potencial biolgico y su temperamento, y la madre, cuyo funcionamiento psicolgico, como veremos, es mucho ms complejo que el del beb. Los estudios dedicados a las interacciones precoces muestran que, en las fases iniciales del desarrollo, la madre y el nio estn unidos en una dialctica transicional tan estrecha que cualquier fallo en un registro modifica necesariamente el otro. Las principales tareas interactivas de las primeras semanas se dan entorno a los episodios de llanto y calma, entorno a la regulacin de la alimentacin del beb y de sus ritmos de sueo y vigilia. El nio emitir sus seales y la madre debe interpretarlas y dar una respuesta adecuada. Entre los 2,5 meses a 5,5 meses la interaccin facial, sin juguetes u otros objetos, es el elemento primordial de intercambio. Las preferencias innatas del nio por la cara, la voz, el tacto y el movimiento humano entran con fuerza en este momento. Nada en el mundo puede competir con
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estos estmulos para atraer y mantener la atencin del beb. Qu otra cosa puede hacer el beb? Su coordinacin mano-ojo y mano-mano an no es lo suficientemente buena para que le interese el mundo de los objetos inanimados o para agarrarlos y manipularlos. No puede levantarse o arrastrarse o irse. A esta edad su sistema nervioso est preparado para el juego facial y adems llegan a su madurez las conductas sociales y afectivas utilizadas para regular esta interaccin como son el control de la mirada, la sonrisa a modo de respuesta y la vocalizacin. Igual que en esa etapa es una especie de prisionero de la relacin cara a cara, el beb depende de la respuesta relacional que encuentre en su entorno para que pueda establecer un vnculo. Ese modelo vincular determinar sus modelos interactivos del futuro. Winnicott llamaba a las fases de la vida en comn nio-madre: "Periodo de dependencia absoluta" (0-6 meses) que hemos descrito ; "Periodo de dependencia relativa" (6m-2a) en el que su desarrollo motriz y cognitivo le permiten interesarse por el mundo mas all de la madre, explorarlo ... y "Hacia la independencia" en la que el nio desarrolla su autonoma e individuacin y se separa de la madre, enfrentndose al mundo. Precisamente Chatoor (1989) llam al trastorno de la alimentacin consistente en rechazo a la alimentacin y una incapacidad para el crecimiento "Trastorno de la separacin". Planteaba que el nio rechazaba comer en un intento de conseguir autonoma y control sobre su madre. Surga el trastorno en el paso a la alimentacin a cuchara, coincidiendo con el trabajo psquico propio de la etapa de separacin-individuacin descrito por Margaret Mahler. Pero antes de querer separarse y volver su atencin hacia el mundo, y tener que tramitar con la madre su autonoma e individuacin han podido surgir problemas graves de la alimentacin, como la misma Chatoor tambin ha descrito. En este periodo clave del desarrollo el nio consigue logros motrices y cognitivos imprescindibles. Uno de los grandes logros que adquiere es la diferenciacin somatopsicolgica. El nio empieza a comprender y diferenciar una variedad de sensaciones somticas, tales como el hambre, la saciedad o el cansancio de sentimientos emocionales como el enfado, la frustracin y la necesidad de afecto. Sin embargo no debemos olvidar que respuestas inadecuadas a las claves del nio pueden disminuir su capacidad para diferenciar entre hambre y emociones. Se sabe que un conflicto intenso puede ser lo suficientemente estresante como para movilizar el sistema nervioso simptico del nio y suprimir la sensacin de hambre. Por ello los nios pueden aprender a asociar emociones intensas durante la alimentacin, quedando enmascaradas las sensaciones ms apropiadas de hambre y saciedad. En un estudio realizado por Chatoor (2004) sobre la regulacin fisiolgica en nios con anorexia infantil en el que evaluaron los cambios de frecuencia cardiaca que presentaban los nios ante situaciones en que se demandaban respuestas sociales con diferentes niveles de intensidad de stress. Encontraron que los nios con anorexia infantil experimentaban mayores niveles de activacin fisiolgica y menor cambio a una activacin parasimptica, de mayor relajacin, cuando cesaba la situacin de stress. Ello mostraba su dificultad para cambiar a estados de activacin ms bajos, ms tranquilos, como los que son precisos para que una comida transcurra normalmente.

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Como plantean Feldman y cols "en los Trastornos de Alimentacin es preciso realizar detecciones precoces antes de que tengan lugar daos irreversibles en los sistemas fisiolgicos".

Intervenciones teraputicas En la consulta vamos a tener un encuentro con el nio y su familia, y los estudios nos han mostrado los patrones relacionales tan alterados que acompaan al nio con trastorno en su alimentacin. Necesitamos, pues, un modelo de intervencin teraputica que nos permita trabajar con todos los participantes del conflicto. Benoit (2001) planteaba que "Las intervenciones centradas en la sensibilidad de la madre eran mas beneficiosas que las terapias comportamentales centradas en la alimentacin". Daniel Stern, unos de los autores que ms ha estudiado las interacciones y relaciones precoces entre padres e hijos plantea un modelo de trabajo basado en el mundo representativo de los padres. Considera que es el primer elemento que debe estudiarse en la situacin clnica. Resulta til pensar en la situacin clnica en trminos de mundos paralelos: el mundo externo real y objetivable y el mundo mental y subjetivo e imaginativo de las representaciones. Este autor plantea la existencia de Redes de "modelos de-estar-con" que en el caso de la madre tendramos que tener en cuenta ( Modelos sobre el nio; Modelos sobre s misma; Modelos sobre su marido; Modelos sobre su propia madre; Modelos sobre su propio padre; Modelos sobre su familia de origen; Modelos sobre figuras parentales sustitutorias; Modelos sobre fenmenos familiares o culturales jams experimentados en realidad por la madre ). Solo hablaremos de algunos de estos "modelos de-estar-con". En relacin a los Modelos sobre el nio lo primero que tenemos que tener en cuenta es que el beb representado tiene una larga historia prenatal. A medida que el feto crece y se desarrolla en el tero de la madre, este beb se desarrolla paralelamente en su mente. Estas dos evoluciones no son realmente paralelas. Hasta los 4 meses de gestacin existe un vaco de riqueza y especificidad en las representaciones maternas de su feto como nio. Durante esos das el vaco puede profundizarse si los padres ven una imagen del feto en Ecografa; pero aunque no fuese as, aunque no tuviramos las tcnicas actuales, de todos modos a los cuatro meses se hubiera producido probablemente un gran arrebato porque es el momento en el que las madres empiezan a sentir que el feto se mueve, y la realidad de la existencia del futuro beb se hace de pronto palpable y mas imperiosa. Existe un consenso general sobre el hecho de que entre el 4 y 7 mes de gestacin se produce un rpido crecimiento en la riqueza, la cantidad y la especificidad de las redes de modelos sobre el futuro beb. Esta creciente elaboracin del beb representado, sin embargo, no contina hasta el parto, llega a su punto culminante hacia el 7 mes. Los estudios sugieren que entre los 7 y 9 meses se produce una especie de anulacin de las representaciones. Por qu esas representaciones del nio decrecen y se desdibujan gradualmente, se vuelven menos especficas y menos ricas?. Parece que las madres protegen intuitivamente al futuro beb y a s mismas, de una discordancia potencial entre el beb real y el beb representado con demasiada especificidad. Al nacer el beb la madre empieza a reconstruir sus representaciones sobre quin es ese beb y quin llegar a ser. Pero normalmente en este momento lo hace (o lo debe hacer) segn las lneas generales que le trazan el beb real (el sexo y el temperamento del beb, sus caractersticas
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fsicas,... incluso segn la existencia de una enfermedad o un cuadro sindrmico en el caso de que exista). En ese momento volvern a aparecer muchos de los modelos que utilizaba durante el embarazo, pero los variar y los reelaborar para que se ajusten a la realidad actual. Modelos sobre s misma. Tras el nacimiento del beb la condicin fundamental de la madre y su identidad cambian completamente. Mientras la madre organiza la conducta del mundo del beb ( es decir, sus ciclos de alimentacin y sueo), el beb la ayudar a reorganizar su propio mundo de representaciones. Las redes de modelo que se readaptan son ella misma como mujer, madre, esposa, profesional, amiga, hija y nieta; su papel en la sociedad, en la familia de origen; como poseedora de otro cuerpo; como persona a la escucha las 24 horas del da...... en todos los aspectos de su vida. La segunda gran amenaza para la nueva madre son la necesidad y el deseo realistas de situar los intereses del beb por delante de los suyos. No resulta fcil alterar el equilibrio entre narcisismo y altruismo, especialmente cuando pueden resentirse algunos de sus objetivos centrales en la vida como puede ser su carrera profesional. Modelos sobre su propia madre. Numerosos estudios sugieren que el tipo de representacin actual de la madre sobre su propia madre cuando sta desempeaba ese papel puede ser el nico y mejor indicador del modelo de relacin que la nueva madre establecer con su propio hijo a los 12 meses (segura, ambivalente, evitativa o desorganizada). Sin embargo, la mayora de los estudios sobre este efecto intergeneracional han planteado una nueva e inesperada dimensin al encontrar que el aspecto de la representacin de la madre sobre su propia madre que mejor indica la futura conducta materna no es necesariamente su experiencia pasada, buena o mala, sino cmo piensa y habla actualmente de su propia madre: La narracin de la historia pasada puede resultar mas importante que la propia historia pasada. Hay que estar pendientes de si habla de su madre con coherencia; si toma demasiada o no toma la suficiente distancia afectiva ...Tenemos que saber que la coherencia narrativa pesa mas que la verdad histrica. Pero adems de tener que considerar este complejo mundo representacional que son determinantes para la madre en su funcionamiento al establecer el vnculo con su beb, Stern defiende que tras el nacimiento de un beb, y en especial si se trata del primero, la madre entra en una nueva y nica organizacin psquica a la que denomina "constelacin maternal". Se trata de una nueva organizacin temporal cuya duracin es muy variable, ya que oscila de meses a aos. Durante ese tiempo se convierte en el principal eje organizador de la vida psquica de la madre y deja a un lado las organizaciones o complejos nucleares previos que ocupaban ese papel central.

Stern insiste en que si no se aprecia el carcter y la predominancia de la "constelacin maternal", es difcil llegar a los principales temas subjetivos que experimenta la madre, la estructura de los problemas por los que busca ayuda y la forma de alianza teraputica que mas necesita.

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