Vol. XV, N.

º 2 Año 2014

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE MEDICAMENTOS:

PUNTOS A CONSIDERAR PARA NO PERDERSE
Fraga Fuentes MD, López Sánchez P, Andrés Navarro N, Valenzuela Gámez JC,
Jerez Fernández E, Heredia Benito M
Servicio de Farmacia. Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

En estos tiempos de crisis económica, más que nunca, es necesario incorporar aspectos económicos en la evaluación de medicamen-
tos para intentar maximizar la eficiencia de los tratamientos en el ámbito sanitario. Con este boletín se pretende hacer una introducción
a la evaluación económica y dar unas nociones básicas sobre los criterios económicos a considerar en la toma de decisiones sobre
selección de medicamentos.

INTRODUCCIÓN efectos sobre la salud5. La característica fundamental es describir

la eficiencia de estas alternativas.
En España al igual que en el resto de los países de su entor-
no, la crisis económica ha llevado a políticas de contención de Aunque tradicionalmente la evaluación económica se ha
costes, financiación selectiva o establecimiento de prioridades utilizado a nivel de política sanitaria (macrogestión) o a nivel
en el mundo sanitario. Los recursos son limitados por lo que se de centros (mesogestión), progresivamente se ha ido incorpo-
hace necesario adecuar las prestaciones sanitarias a la dispo- rando a la toma de decisiones en la gestión clínica (microges-
nibilidad económica del sistema. Ante esta situación, cada vez tión), por ejemplo como herramienta para la priorización de
más se recurre a la evaluación económica como un instrumento nuevos medicamentos, por lo que es preciso conocer y mane-
que permita asignar los recursos sanitarios. jar los aspectos claves en las técnicas de EEM.

A nivel legislativo, desde la Ley 29/2006 de 26 de julio de LA TRIADA CLÁSICA: EFICACIA, EFECTIVIDAD
Garantías y uso racional de los medicamentos y productos sani- Y EFICIENCIA
tarios1 se han publicado una serie de normativas que incluyen
aspectos económicos entre los factores a considerar para la fi- No podemos hablar de EEM sin definir y ver las diferencias
nanciación de los medicamentos. El Real Decreto-ley 9/20112, que existen entre los términos de eficacia, efectividad y eficiencia.
además de los criterios de financiación selectiva, incorpora el
impacto presupuestario y el beneficio clínico incremental del Eficacia es el efecto/beneficio que supone utilizar un me-
medicamento teniendo en cuenta su relación coste-efectividad. dicamento para un determinado problema en condiciones
En el Real Decreto-ley 16/20123, que recoge los puntos anterio- ideales, generalmente en el entorno de un ensayo clínico. Va a
res, se crea un nuevo órgano: el Comité Asesor de la Prestación responder a la pregunta de si un nuevo medicamento o tecno-
Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. logía sanitaria puede funcionar.

Recientemente se ha creado el Grupo de Coordinación de Efectividad es el efecto en las condiciones reales de uso,
Posicionamiento Terapéutico (GCPT). En el punto seis de los es decir en la práctica clínica habitual. Es el beneficio en resul-
objetivos específicos recogidos en su documento de propuesta tados de salud. La eficacia y la efectividad no tienen porqué
de colaboración4, se indica: Los informes de posicionamiento coincidir, ya que los resultados de eficacia en condiciones rea-
terapéutico contendrán, en una primera fase, la evaluación de les se ven afectados por diversos factores: el tipo de pacientes
la efectividad y seguridad comparada, así como los criterios de (en los ensayos clínicos se incluyen pacientes muy selecciona-
uso y seguimiento. Opcionalmente, podrá incluir una evalua- dos), no existe un seguimiento exhaustivo, los pacientes reci-
ción económica a juicio del GCPT. En una segunda fase, tras el ben otros tratamientos que pueden influir en los resultados,
procedimiento de fijación de precio y financiación, incorporará van a presentar comorbilidades, etc. Va a responder a la pre-
siempre la valoración económica y de impacto presupuestario. gunta de si una alternativa terapéutica funciona en las condi-
ciones de uso rutinario del mundo real. Se evalúa a través de
La evaluación económica de medicamentos (EEM) se en- los estudios pragmáticos o naturalísticos.
globa dentro de la disciplina más amplia de evaluación econó-
mica de tecnologías sanitarias. Así, con la evaluación económica Eficiencia hace referencia a la relación entre los recursos
se pretende comparar varias alternativas en términos de costes y consumidos y el efecto, consiste en la obtención del máximo
beneficio a partir de los recursos disponibles. Se trata de un EEM y su papel en las mismas.
concepto relativo, así las alternativas más eficientes no tienen
porqué ser las de menor coste. Va a responder a la pregunta Tipos de evaluaciones económicas
de si el empleo de una determinada intervención sanitaria va
a compensar desde el punto de vista económico. Se pueden distinguir dos tipos: Evaluaciones económicas
parciales (EEP) y evaluaciones económicas completas (EEC),
Las alternativas pueden ser más eficientes en comparación en función de si lo que se comparan son dos o más opciones te-
con otras si para un mismo efecto tienen menos costes, o pro- rapéuticas y de si se evalúan tanto los costes como los resultados
ducen mayor beneficio aunque también sean más costosas, es en salud5 (Figura 1).
decir, debe existir una buena relación entre los costes y los efec-
tos adicionales conseguidos6. ¿Se miden costes y resultados en salud?

Ser eficiente implica hacer un buen uso de los recursos limi-

NO

¿Se comparan dos o más

tados. No es lo mismo que reducir costes6.
SI
Se miden sólo Se miden sólo

alternativas?
¿VALEN LO QUE CUESTAN LOS los resultados los costes
MEDICAMENTOS?
Descripción de
Descripción de Descripción de

NO
costes y
La EEM es una herramienta cada vez más empleada para resultados costes
resultados
identificar prioridades que ayuden en la toma de decisiones so-
Evaluación de Evaluación
bre medicamentos. El coste real de adoptar una determinada Análisis de
eficacia o económica

SI
alternativa es el beneficio perdido por no utilizar esos recursos costes
efectividad completa
en la mejor alternativa posible. Este concepto se conoce como
Figura 1. Tipos de evaluaciones económicas parciales y
coste de oportunidad6. Debemos considerar que los recursos completas5.
con los que contamos en cualquier escenario o situación no son
ilimitados, la consecuencia lógica es que no podemos elegir to- Las EEP son aquellas en las que sólo se tendrán en cuen-
das las alternativas disponibles, por lo que debemos optar por ta los costes o los resultados, pero no ambos a la vez. No de-
una de las opciones y de esta manera renunciamos a los bene- ben utilizarse para tomar decisiones, ya que puede confundir
ficios que se derivarían de llevar a cabo otras acciones6. al decisor al contar sólo con información parcial. Aunque
pueden ser de ayuda, así, por ejemplo, un estudio de coste
Para poder tomar decisiones sobre medicamentos es crucial de la enfermedad puede informar sobre la carga de la enfer-
que conozcamos algunos aspectos como los distintos tipos de medad.

Tipos de evaluaciones económicas

Análisis de Minimización Análisis coste - beneficio

de costes (AMC) Análisis Coste - efectividad (ACE) (ACB)

Verdadero Análisis
ACE Coste - utilidad (ACU)*

Compara intervenciones
Compara intervenciones
Compara intervenciones en términos de costes y
Compara sólo costes en términos de costes y
en términos de costes y beneficios
entre dos intervenciones beneficios
beneficios
Medida de costes
Medida de costes Medida de costes
Medida de costes Unidades monetarias
Unidades monetarias Unidades monetarias
Unidades monetarias
Medida de resultados
Medida de resultados Medida de resultados
Medida de resultados Cantidad y calidad de vida
Similares resultados Unidades monetarias
Unidades clínicas habituales (AVAC - Años de vida
Aplicaciones (P. ej. complicaciones evitadas, ajustados por calidad) Aplicaciones
Comparar diferentes años de vida ganados, etc.) Comparar los efectos de
Aplicaciones
alternativas con un mismo alternativas con objetivos
Aplicaciones Posibilidad de comparar
objetivo de salud y una similares o ampliamnete
Comparar los efectos de dos o tecnología o programas
misma efectividad, pero con divergentes. Permite elegir la
más alternativas con un mismo sanitarios con diferentes efectos
distinto coste alternativa con mayor beneficio
objetivo de salud sobre la salud y diferentes
neto global
usos terapéuticos

Figura 2. Tipos de evaluaciones económicas y sus aplicaciones. Adaptada de Goeree and Diaby7.
* ACU: Muchos autores lo consideran un tipo de ACE en el que la unidad en que se dan los efectos sobre la salud está corregida
por calidad de vida.

2
 Las EEC evalúan tanto los costes como los resultados clíni- equivale a un año de vida en perfecta salud. Medio año de vida
cos. Los costes siempre se cuantifican en unidades monetarias en buena salud equivaldría a 0,5 AVAC, idéntica cifra a la que se
(euros, dólares, etc.), mientras que los resultados, los efectos asociaría un año de vida en un estado de salud que se estimase
sobre la salud, se van a valorar de distintas formas en función equivalente a un 50% de la salud perfecta9.
del tipo de EEC tal como se observa en la Figura 2, adaptada
de Goeree and Diaby7. Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de ACE

VENTAJAS
Existen cuatro tipos principales:
1. Fáciles de realizar, ya que usan las variables clínicas
- Análisis de minimización de costes (AMC): Es el más
del estudio.
simple y sencillo de todas las EEC, es una comparación de costes
2. Requieren menos recursos, ya que el resultado de
entre dos intervenciones. Este análisis sólo debe utilizarse cuando salud se mide desde el componente de eficacia del
las consecuencias entre dos intervenciones son similares. En este estudio.
caso la decisión es sencilla, si las dos intervenciones tienen igual 3. Fácil de interpretar por los clínicos, ya que utiliza
eficacia o efectividad se debe elegir la menos costosa. variables clínicas familiares.

- Análisis coste-beneficio (ACB): Los resultados clínicos DESVENTAJAS

se miden en unidades monetarias, al igual que los costes. En este
tipo de análisis se recomienda para medir los beneficios en tér- 1. Incapaces de hacer comparaciones entre
minos monetarios, entre otras técnicas, la de disposición a pagar enfermedades
(DPA). 2. No pueden medir el coste de oportunidad de los
recursos cambiantes
- Análisis coste-efectividad (ACE): Relaciona el coste 3. Definir y justificar la variable de eficacia/efectividad
de las intervenciones o programas sanitarios con sus resultados más apropiada.
clínicos o efectos sobre la salud comparando dos o más alterna-
tivas. Mide el coste incremental (valor monetario) por unidad de Las indicaciones para realizar un ACU están recogidas en la
efectividad clínica adicional obtenida (beneficio en salud): Coste Tabla 28.
efectividad-incremental (RCEI o ICER -incremental cost-effective-
ness ratio), que es la relación entre el valor terapéutico añadido Tabla 2. Indicaciones para realizar un ACU
y el coste de oportunidad. Dicho de otra manera, es la cantidad
Cuando la calidad de vida es un resultado importante de
de euros adicionales que costaría obtener una unidad adicional
efectividad.
de efectividad, cuando se pasa de una alternativa terapéutica A a
otra B. Su fórmula es: Cuando la intervención afecta a mortalidad y a morbilidad.

RCEl=(CA-CB)/(EA-EB) Cuando la intervención tiene un amplio rango de resultados

de efectividad potencial y queremos producir un resultado
Siendo CA y CB coste de la alternativa A y B general efectividad simple para la comparación.
respectivamente y EA y EB efectividad de la
alternativa A y B, respectivamente. Cuando queremos comparar resultados de nuestra
intervención con otras intervenciones ya evaluadas por
ACU.
Los resultados clínicos del ACE se expresan en forma de
unidades habitualmente utilizadas en clínica para evaluar la Cuando dispones de un presupuesto y necesitas datos que
eficacia de los tratamientos administrados, bien en forma de te ayuden en la medida del coste de oportunidad.
variables intermedias (porcentaje de éxito terapéutico, curación
exitosa, mmHg de disminución de la tensión arterial, etc.) o En el siguiente algoritmo (Figura 3) se explica de manera sen-
bien a través de variables finales de morbimortalidad (vidas cilla cómo elegir el tipo de evaluación económica10:
salvadas, eventos evitados, muertes evitadas, años de vida ga-
nados).
EFECTIVIDAD
Las ventajas e inconvenientes del ACE según Rudmik y
≠ =
Drummond8 están recogidas en la Tabla 1.
RESULTADOS EN AMC
- Análisis coste-utilidad (ACU): Es una variante del tipo SALUD EN TÉRMINOS
anterior. Los resultados se miden unificando la cantidad de vida MONETARIOS
ganada (expectativa de vida) con la calidad de vida de esos años
SI NO
vividos (valorada a través de una variable denominada utilidad),
resultando un parámetro llamado año de vida ajustado por ca- ACB RESULTADOS
lidad (AVAC, en inglés Quality-Adjusted Life Years, QALY). La EN SALUD EN AVAC
medida de la calidad de vida para incorporarla a los AVACs no
SI NO
está estandarizada y suele variar de un estudio a otro, según la
enfermedad, el tratamiento evaluado y las preferencias de los au- ACU ACE
tores. Para calcular un AVAC se multiplica la duración del estado
de salud (en años) por un factor que representa la calidad (“utili- Figura 3. Algoritmo para la elección del tipo de evalua-
dad”) de este estado de salud. Dicho de otra manera, un AVAC ción económica10.

3
COSTES van a producir debido al aumento de la expectativa de vida de
los pacientes, como consecuencia del tratamiento administrado
En la realización de las evaluaciones económicas nos intere- para su enfermedad.
san los costes diferenciales, es decir, todos aquellos recursos que se
consumen de forma diferente entre las alternativas comparadas. EFECTOS SOBRE LA SALUD: MEDIDAS DE
RESULTADOS Y TOMA DE DECISIONES
Cuando queremos incorporar los costes en las evaluaciones
económicas debemos seguir los siguientes pasos: 1) identificar Para medir los resultados del tratamiento con medicamentos
los recursos consumidos con cada alternativa; 2) cuantificarlos, se pueden utilizar medidas clínicas, de utilidad o de cuantificación
medirlos o estimarlos en las unidades propias de cada recurso, de resultados mediante los costes10.
por ejemplo, comprimidos o viales del medicamento, unidades
de suero, horas de dedicación del médico o la enfermera, días de Ahora analizaremos qué debemos considerar para incorporar
hospitalización, etc.; 3) valorarlos, lo que significa transformar- los resultados en salud medidos en unidades clínicas de diferentes
los en las unidades que necesitamos para el análisis, es decir, en ensayos o estudios en las evaluaciones económicas.
euros (€), que se consigue multiplicando las unidades consumi-
das por el coste unitario en €5. En un ACE el resultado viene dado por el RCEI, por lo que
necesitamos conocer la diferencia de efectividad entre las alterna-
Tipos de costes11 tivas, que se expresará, preferiblemente, por la reducción absoluta
del riesgo (RAR) en el caso de variables cualitativas categóricas,
Existen distintas clasificaciones de los costes en los estudios es decir, EA-EB. Así, el número necesario a tratar (NNT) será el
de evaluación económica, aquí nos centraremos en los más habi- inverso de la RAR (1/EA-EB).
tuales.
Si la variable es cuantitativa de escala o de razón, como nivel
- Costes directos médicos o costes sanitarios: Son el de tensión arterial, nivel de colesterol, etc., lo más habitual es
tipo de costes más importante, por lo que siempre deberían ser utilizar la diferencia de medias (o diferencia de medias estandari-
tenidos en cuenta en cualquier tipo de evaluación económica. zada) entre ambas alternativas11.
Son los relacionados directamente con los servicios sanitarios y
se producen como consecuencia de su utilización para el trata- Más complicado es cuando tenemos curvas de superviven-
miento de la enfermedad que padece el paciente. En este grupo cia, en este caso los resultados generalmente vienen expresados
de costes entrarían los medicamentos, la nutrición parenteral, el como el Hazard Ratio (HR) y la mediana de supervivencia. En
salario de los profesionales, el manejo de los efectos adversos la evaluación económica interesa la diferencia en áreas bajo la
producidos, el tratamiento de recaídas/recidivas tras el alta del curva o la diferencia en medias de supervivencia, por lo que es
paciente, las visitas al servicio de urgencias, el manejo de las com- necesario realizar extrapolaciones6.
plicaciones a medio-largo plazo, etc.
Los resultados en mortalidad, son de gran interés ya que son
- Costes directos no médicos o costes no sanitarios: una medida final y son de gran ayuda en la toma de decisiones.
Son costes, en la mayoría de los casos, financiados directamente Existen diferentes parámetros para cuantificar la mortalidad, en-
por el paciente o su entorno, no sufragados por el sistema sa- tre los más utilizados los AVAC y los años de vida ganados (AVG),
nitario. Este tipo de costes es importante en patologías crónicas aunque también podemos mencionar, muertes evitadas, años de
que cursan con distintos grados de discapacidad (artrosis, artritis vida ganados ajustados por discapacidad, vidas salvadas, espe-
reumatoide, enfermedad de Parkinson, etc.) y en enfermedades ranza de vida ajustada por nivel de salud y esperanza de vida
que cursan con alteraciones cognitivas que van a necesitar la con- libre de discapacidad11.
tratación de un cuidador (enfermedad de Alzheimer, trastornos
psiquiátricos, etc.) y que generan los costes derivados de los cui- La evaluación económica debería realizarse en base a crite-
dados. rios de RCEI, preferiblemente por coste por AVAC o por AVG
(ratio coste-utilidad incremental-RCUI). Si se carece de estos da-
- Costes indirectos: Son los relacionados con la disminu- tos, una manera sencilla de realizar una evaluación económica
ción o cesación de la capacidad productiva del individuo deriva- es multiplicar la diferencia de costes por el NNTI2. Es importante
da de las ausencias laborales por enfermedad. Abarcan tanto la que todas estas medidas estén acompañadas por sus intervalos
menor productividad de un sujeto enfermo o discapacitado en de confianza (IC).
el trabajo (presentismo), como los días de trabajo perdidos por
bajas temporales (absentismo). Otro tipo de coste indirecto es el Plano coste-efectividad
coste de productividad, que son los costes derivados de la pérdi-
da de productividad y reemplazo debido a una enfermedad con El plano de coste-efectividad (PCE) es una representación
discapacidad o muerte de personas en edad laboral activa y, por visual de los efectos y costes incrementales y sus incertidumbres.
lo tanto, todavía productivas. Está formado por cuatro cuadrantes (representados con puntos
cardinales), es un gráfico que expresa diferencias que pueden ser
- Costes intangibles: Son aquéllos asociados a la pérdida positivas o negativas entre una nueva alternativa terapéutica y su
de bienestar por parte de los pacientes y sus familiares, así como comparador (Figura 4). El origen del plano representa los costes
los derivados de aspectos subjetivos que sufre el paciente y sus y la efectividad del comparador frente al que se va a comparar la
seres más allegados, tales como el dolor, el sufrimiento, el temor, nueva alternativa terapéutica. Los valores de los ejes horizontal
la ansiedad, etc. (X) y vertical (Y) son incrementales. El eje X define diferencias
de efectividad (resultados en salud) entre la nueva opción y el
- Costes futuros: Son todos los costes adicionales que se comparador, mientras que el eje Y define diferencias de costes13.

4
 La toma de decisiones en cada uno de los cuadrantes es distin- esté indicado para pequeños grupos de pacientes, normalmente
ta. Así, al comparar con el origen si una alternativa es más efectiva no superior a 7.000 pacientes nuevos por año y, d) inexistencia
y al mismo tiempo más barata estaremos en el cuadrante sureste de tratamientos alternativos con beneficios comparables dispo-
(SE), alternativa dominante, debería adoptarse ya que va a con- nibles en el NHS17.
seguir maximizar la salud de la población a un coste más bajo. En
el cuadrante noroeste (NO) la alternativa es menos efectiva y más El proyecto CHOISE (CHOosing Interventions that are cost-
costosa, alternativa dominada, debería de ser rechazada, ya que effective) es una iniciativa de la OMS que utiliza el producto in-
si se aceptara produciría peores resultados a un coste más alto. terior bruto (PIB) para establecer tres categorías de coste-efecti-
vidad: muy coste-efectivo (RCEI menos que el PIB per cápita);
Los cuadrantes más habituales y más complicados son el NE coste-efectivo (RCEI entre 1-3 veces el PIB per cápita);
y el SO. En este caso para la toma de decisiones debemos evaluar y no coste-efectivo (RCEI más de 3 veces el PIB per cápita).
el RCEI o el RCUI y definir cuánto es lo máximo que estamos http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/en/.
dispuestos a pagar por una ganancia en salud.
ANÁLISIS DE IMPACTO PRESUPUESTARIO.
FUNDAMENTOS

El análisis de impacto presupuestario (AIP) es una estima-

ción cuantitativa de la variación en el gasto sanitario que supo-
ne la introducción de una nueva intervención sanitaria (nueva
opción terapéutica o cambio en las condiciones de financiación
de una ya existente) para el manejo de una determinada patolo-
gía o grupo de pacientes. Estudia la variación que producirá esta
nueva opción terapéutica sobre el presupuesto del financiador,
considerando la cantidad adicional de recursos que tendrán que
emplearse tras la introducción de la nueva alternativa terapéutica
en el mercado. En este tipo de evaluación no se analizan los resul-
tados clínicos derivados de su implantación, tampoco relacionan
el consumo de recursos adicional con los resultados extra obteni-
dos18.
Figura 4. Plano de coste-efectividad.
El propósito del AIP es estimar las consecuencias financieras
Umbral de aceptabilidad: Nacional. Internacional. de la adopción y difusión de una nueva intervención sanitaria en
OMS. un determinado entorno y ámbito sanitario (Servicio Nacional de
Salud, Servicios Regionales de Salud, Atención Primaria, asisten-
En España no hay un umbral oficial, pero a menudo se cita cia sanitaria, etc.), en el manejo de una enfermedad, en toda la
el de 30.000 €/AVG14, que se asimiló a 30.000 €/AVAC. Otros población o en un determinado subgrupo de pacientes.
autores han sugerido que el umbral podría estar en un rango
entre 30.000 y 45.000 € por AVAC15. El AIP es complementario a otros tipos de evaluaciones
económicas, como los análisis de coste-efectividad y de coste-
Para la toma de decisiones, existen propuestas de valores de utilidad, ya que éstos no responden a preguntas como ¿Puede
umbral de eficiencia en diferentes países aunque en la mayoría el financiador dar cobertura a sus beneficiarios?, ¿Se poseen re-
no están establecidos de manera formal. El umbral más citado y cursos suficientes para afrontar la carga financiera de una nueva
establecido oficialmente es el del NICE 20.000-30.000 £/AVAC. tecnología?, es decir, los AIP evalúan la asequibilidad y factibi-
El NICE basa sus recomendaciones en el coste-efectividad de lidad del financiador ante la introducción de nuevas interven-
las tecnologías y determina si su uso es o no eficiente, teniendo ciones sanitarias. Por ejemplo, una nueva opción terapéutica ha
en cuenta el beneficio en relación con lo que cuestan. La medi- demostrado ser coste-efectiva frente a otras existentes pero, si la
da de beneficio es el AVAC. población objetivo a la que va destinada es muy elevada, su uso
rutinario tendrá un efecto importante en el presupuesto por lo
Así, comparan el RCEI de la nueva alternativa con el umbral que el decisor (financiador) deberá determinar si puede afrontar
de referencia. Este umbral representa la disponibilidad máxima esta carga financiera, lo que va a depender de los recursos de que
a pagar del sistema sanitario y es una estimación del coste de disponga.
oportunidad de los AVACs que se dejarían de generar al despla-
zar la financiación a la nueva alternativa. Tecnologías con valo- El AIP procede de restar los resultados del coste actual de
res superiores a 30.000 £/AVAC no se consideran eficientes16. los pacientes con los tratamientos existentes, de los costes futuros
teniendo en cuenta una introducción de la nueva intervención18.
Desde 2009 el NICE ha establecido unas excepciones a su
umbral de eficiencia, se conocen como “criterios para situacio- Impacto presupuestario = (CMa x [Na-Nni])
nes terminales” (CST) o criterios EoL (End of Life). El RCEI que + (CMni x Nni) - (CMa x Na)
el NICE acepta para tratamientos para estas situaciones es de
40.000 £ a 50.000 £ por AVAC ganado. Los CST pueden apli- CM: coste medio actual (sin la nueva intervención) por paciente
carse si a) la esperanza de vida de los pacientes a tratar es me- tratado; Na: número de pacientes actualmente en tratamiento;
nor a 24 meses; b) cuando el beneficio ofrezca un aumento de CMni: coste medio del nuevo tratamiento en un paciente; Nni: nú-
supervivencia superior a los 3 meses (respecto al tratamiento del mero de pacientes que se estiman van a adoptar la nueva interven-
National Health Service -NHS- actual); c) cuando el tratamiento ción cuando esté disponible; CMa x Na: coste de la enfermedad,

5
cuantifica en términos monetarios el impacto de la patologia en el Presentación de los resultados. Se deben de presentar
uso de recursos sanitarios. de manera detallada y transparente. Normalmente, se presen-
tan como un balance entre costes y resultados en salud tanto de
Recientemente se ha propuesto una guía con todos los aspec- manera agregada como desagregada.
tos a considerar cuando se realiza o cuando se revisa un AIPI9.
Análisis de sensibilidad. Todas las evaluaciones econó-
CRITERIOS A SEGUIR PARA REALIZAR O micas son realizadas en condiciones de variabilidad e incerti-
INTERPRETAR UNA EVALUACIÓN dumbre sobre los parámetros usados en sus estimaciones. El
ECONÓMICA análisis de sensibilidad es el procedimiento más común para
evaluar el impacto de la variabilidad de los datos y de la incerti-
Cada vez es mayor el número de publicaciones científicas dumbre en los resultados finales. Todos los supuestos realizados
centradas en las evaluaciones económicas. Dichas publicaciones en este análisis deben ser expuestos y justificados, incluyendo
son de muy diversa calidad metodológica y esto pone de mani- sus limitaciones. Se considera que el resultado es robusto cuan-
fiesto la necesidad que tenemos los profesionales sanitarios de do los resultados no se ven afectados de forma importante por
tener unas habilidades básicas de lectura crítica de este tipo de el cambio en los posibles valores de las variables incluidas en
artículos científicos. la evaluación económica. Por el contrario, cuando el resultado
cambia en función del valor de esa variable se considera que el
Al realizar una evaluación económica debemos comprobar resultado es sensible al valor de una variable.
que incluya los siguientes puntos, tal como recomiendan algunos
autores20,21. Modelización. Los modelos se construyen para sintetizar
la evidencia a la hora de estimar los costes y los resultados en
Pregunta de investigación a la que trata de responder, cla- salud, así como para extrapolar a medio y largo plazo los costes
ramente definida, así como la población a la que se dirige; y los efectos observados en horizontes temporales cortos. No
además, si los datos lo permiten, puede presentar un análisis en existe un tipo de modelo mejor que otro (modelo de Markov,
subgrupos de población homogéneos. modelo de árboles de decisiones, etc.).

El comparador o comparadores que se utilizan deben Transferencia de resultados. Se refiere a la extensión de

ser los utilizados en la práctica habitual y además justificar la los resultados de un estudio basado en medidas de una pobla-
elección de dicha opción. ción particular de pacientes en un contexto específico a otra
población y contexto diferente.
La perspectiva, es decir, desde qué punto de vista se ha
realizado la evaluación: social, del paciente, del financiador. En Limitaciones del estudio. Se deben de presentar de ma-
el caso base se recomienda la perspectiva más amplia, la de la nera crítica las principales limitaciones o puntos débiles.
sociedad.
Conclusiones. Deben responder a la pregunta de investi-
Horizonte temporal, es el tiempo durante el que se miden gación planteada y son las que se derivan de forma directa de
los costes y beneficios. Dependiendo de este horizonte se elige los resultados obtenidos en el análisis.
un tipo de coste o de resultado. Debe ser lo suficientemente
largo para que se recoja tanto la inversión como el beneficio. En Conflicto de intereses. Se debe informar sobre la posible
algunos casos, puede suponer toda la vida del paciente. existencia de conflicto de intereses, así como de todos los auto-
res que han participado y la fuente de financiación.
Medida de resultados. Es fundamental especificar cómo
se van a medir los resultados y la unidad de efectividad elegida. LISTAS-GUÍA NACIONALES E
INTERNACIONALES
Datos de eficacia o efectividad. Se recomienda que se
expongan detalladamente el diseño y resultados de los estudios Existen diferentes listas-guía que permiten evaluar de
utilizados para realizar la evaluación económica. manera rápida la calidad metodológica de una evaluación
económica. La mayoría surgen de guías sobre cómo realizar
Costes incluidos. Es la perspectiva del estudio la que de- evaluaciones económicas o de errores frecuentes en éstas.
termina cuáles son los costes a incluir en el análisis. En cualquier Existen listas-guía generales sobre evaluaciones económicas
caso, se deben incluir los costes presentes y futuros directamente y otras específicas sobre aspectos concretos, como modelos
relacionados con la intervención. También se deben indicar las de análisis de decisión, modelos de Markov, generalización de
fuentes de donde se han obtenido los costes. evaluaciones económicas, etc., que son un buen complemento
de las anteriores. En España, en la propuesta de guía para la
Tasa de descuento. La comparación frente a la alternativa evaluación económica, adjuntan también una lista de compro-
o alternativas son hechas en el tiempo actual, pero los costes y bación20.
las consecuencias pueden ocurrir a lo largo de un período varia-
do de tiempo. Esta tasa es un ajuste del paso del tiempo. Suele También existe una lista-guía con 11 preguntas para enten-
variar entre el 3 y el 5%. der una evaluación económica de CASPe (http://redcaspe.org/)
6
y una propuesta de medición de la calidad de estudios de eva- Si hacemos la representación en el PCE:
luación económica, que además incluye una matriz de umbrales
coste-AVAC basados en la preferencia de los ciudadanos espa-
ñoles que, en combinación con la lista-guía, permite formular
recomendaciones sobre la financiación y utilización de nuevas
tecnologías sanitarias22.

En 2013 se han publicado unas nuevas directrices: Con-

solidated Health Economic Evaluation Reporting Standards
(CHEERS)23.

LA EVALUACIÓN ECONÓMICA.
APLICACIÓN PRÁCTICA PARA LA TOMA
DE DECISIONES: EJEMPLO

Queremos evaluar y posicionar un nuevo medicamento (N)

en una Guía Farmacoterapéutica (GFT) comparado con el tra-
tamiento habitual (H). Ambos se utilizan para las mismas pato-
logías (P1 y P2). La decisión va a depender de la efectividad
relativa de la alternativa terapéutica, de su RCEI o RCUI y de Comprobamos que en el caso de P1 el RCUI es de
las limitaciones de nuestro presupuesto.
31.376,8 €/AVAC, un poco por encima del umbral que
tenemos fijado. La pregunta en este caso es si estamos dis-
Nuestro umbral de aceptabilidad es de 30.000 €/AVAC.
puestos a pagar este coste adicional por AVAC. Parece que
Para cada una de las patologías (P1 y P2) disponemos de en la P1 según el umbral puede ser razonable, no es el caso
un ensayo con asignación aleatoria, doble ciego, comparativo de la P2 (52.294,6 €/AVAC).
de N frente a H. Las variables evaluadas fueron el número de
pacientes con primer evento (PPE) y los AVAC. Una posible propuesta sería incluir N para P1 y no incluir en
GFT para P2.
Para tomar la decisión se consideraron los resultados de
NNT y la diferencia de AVAC. El coste de adquisición de N fue
También tenemos que tener en cuenta los pacientes sus-
de 297,35 € y el coste de un año de tratamiento (13 dosis) de
ceptibles de tratamiento. Y lo que esto va a afectar a nuestro
3.865,55 €.
presupuesto.

Para H, los costes son de 55,99 € y 727,8 €, respectivamen-

te. En el cálculo sólo se consideraron los costes de adquisición. CONCLUSIONES

Los datos se presentan en las Tablas 3 y 4. Tradicionalmente la economía de la salud y la evaluación

económica se han utilizado a nivel macro o meso en la toma
Tabla 3: Cálculo de RCEI. de decisiones, pero progresivamente se ha visto que desempe-
ña un importante papel a nivel de la toma de decisión indivi-
Variable Coste NNT RCEI
Patología dual (micro).
evaluada incremental (IC) (IC)

25.101,4
8 La valoración económica de las opciones de tratamiento,
P1 PPE 3.137,68 € (18.826-
(6-11)
34.514) tanto en enfermedades crónicas como en agudas, es funda-
62.757,6 mental para estimar la carga de la enfermedad y, en particular,
20
P2 PPE 3.137,68 € (31.377- el impacto de los nuevos medicamentos y, así, poder determi-
(10-140)
439.275)
nar cuál es el tratamiento más eficiente.

Tabla 4: Cálculo de RCUI. Para mejorar la evaluación crítica de la literatura sobre es-
tudios económicos debemos conocer y comprender los princi-
Variable Coste Diferencia
Patología RCUI pios básicos y la metodología de la evaluación económica de
evaluada incremental de AVAC
medicamentos.
P1 AVAC 3.137,68 € 0,1 31.376,8
La evaluación económica representa un marco para la
asignación de recursos sanitarios en un contexto de recursos
P2 AVAC 3.137,68 € 0,06 52.294,6 limitados e incremento de la demanda. Tiene un papel clave
en el proceso de toma de decisiones.

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