CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCESO PSICOLÓGICO

Y/O EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 1

Y/O ESTIMULACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
PARA MENORES DE EDAD DEL CONSULTORIO
DE CARLOS ANDRÉS PEÑALOZA JARAMILLO
Yo ___________________________________ identificado (a) con documento de
identidad Nº ____________________ de _____________________, en pleno uso
de mis facultades legales y mentales, y/o en representación del menor de edad,
________________________________, identificado con documento de
identidad N° ____________________ de ___________________, de manera
consciente y sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo al psicólogo,
especialista, magister y doctor, Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo, identificado con
tarjeta profesional no. 105189 y registro no. 5-1873, para que realice evaluación,
diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento. Igualmente advierto que se me ha puesto
en conocimiento, y acepto las terapias y procedimientos que el terapeuta considere
son las adecuadas para mi condición psicológica o la del niño que represento.

También se me ha ilustrado de manera clara y precisa, sobre:

− Rol del terapeuta, sus cualificaciones y alcances profesionales.
− Los procedimientos terapéuticos y sus propósitos.
− Las incomodidades o riesgos potenciales que se pueden derivar del proceso.
− Los beneficios razonables que se pueden esperar, siempre y cuando mi
participación, asistencia y compromiso con el proceso sean los indicados.
− Alternativas posibles a la terapia dentro de la disciplina científica y los recursos
del medio para brindarme apoyo.
− Que puedo retirarme del proceso en cualquier momento.
− Los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos según
disposiciones de ley.

INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO:

Se me informo así mismo, que al venir a proceso psicológico estoy aceptando un
servicio para el cual debo suministrar la información necesaria para obtener
beneficios del proceso.
Recibí además, información sobre los siguientes aspectos:
− Lo relacionado con el funcionamiento del proceso psicológico, las posibilidades 2
de mejoramiento, la duración del tratamiento y la aplicación de técnicas y
pruebas psicológicas pertinentes.
− También se me explicó lo concerniente a la forma de pago y circunstancias
relacionadas con el incumplimiento de las citas o deserción por parte mía o del
terapeuta.
− Que la confidencialidad de la profesión de psicología está regida por el artículo
2o, numeral 5o de la Ley 1090 de 2006: “Los psicólogos que ejerzan su
profesión en Colombia se regirán por los siguientes principios universales: 5.
Confidencialidad. Los psicólogos tienen una obligación básica respecto a la
confidencialidad de la información obtenida de las personas en el desarrollo de
su trabajo como psicólogos. Revelarán tal información a los demás solo con el
consentimiento de la persona o del representante legal de la persona, excepto
en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo llevaría a un evidente
daño a la persona o a otros. Los psicólogos informarán a sus usuarios de las
limitaciones legales de la confidencialidad”.
− Autorizo con la firma de este documento que mi historia clínica sea suministrada
a terceros en caso de que sea requerida para fines terapéuticos y/o jurídicos,
según las disposiciones de ley.

MANEJO DE DATOS PERSONALES:

Declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO al
psicólogo, especialista, magister y doctor, Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo,
identificado con tarjeta profesional no. 105189 y registro no. 5-1873, para que en los
términos del literal, a) del artículo 6 de la Ley 1581 de 2012, realice la recolección,
almacenamiento, uso, circulación, supresión, y en general, tratamiento de mis datos
personales, incluyendo datos sensibles, como la historia clínica y demás datos que
puedan llegar a ser considerados como sensibles de conformidad con la Ley, para
que dicho tratamiento se realice con el fin de lograr las finalidades relativas a
ejecutar el control, seguimiento, monitoreo, vigilancia y, en general, garantizar la
seguridad de sus instalaciones; así como para documentar las actividades
gremiales.
Declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho
a conocer, actualizar y rectificar los datos personales proporcionados, a solicitar 3
prueba de esta autorización, a solicitar información sobre el uso que se le ha dado
a mis datos personales, a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y
Comercio por el uso indebido de mis datos personales, a revocar esta autorización
o solicitar la supresión de los datos personales suministrados y a acceder de forma
gratuita a los mismos.
Declaro que conozco y acepto el Manual de Tratamiento de Datos Personales del
consultorio del psicólogo, especialista, magister y doctor, Carlos Andrés Peñaloza
Jaramillo, que la información por mí proporcionada es veraz, completa, exacta,
actualizada y verificable. Mediante la firma del presente documento, manifiesto que
reconozco y acepto que cualquier consulta o reclamación relacionada con el
Tratamiento de mis datos personales podrá ser elevada verbalmente o por escrito
ante el psicólogo, especialista, magister y doctor, Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo,
identificado con tarjeta profesional no. 105189 y registro no. 5-1873, como
Responsable del Tratamiento, cuya página web es,
www.consultacarlospenaloza.com, su dirección de consultorio es, Cra. 25 A # 1 A
Sur – 45, Torre Médica 2 del Parque Comercial El Tesoro, Consultorio 1852 y su
celular de atención es, 3214171737, contestado por su asistente, Sandra Correales.
Acepto las condiciones que se me presentan en este documento, dado en Medellín,
Antioquia, Colombia el día ____ del mes de ____________ del año 202__. Para
constancia se firma la conformidad.
FIRMAS:
Nombre y apellidos del paciente: ________________________ Edad: __________
Firma: ____________________________________________________________
Documento de Identidad: ____________________________________________

Nombre y apellidos del representante legal:________________________________

Firma: ____________________________________________________________
Documento de Identidad: ____________________________________________

Firma de Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo: _______________________________

Documento de Identidad: ____________________________________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCESO PSICOLÓGICO
Y/O EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 4
Y/O REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Y/O TERAPIA DE PAREJA
Y/O TERAPIA FAMILIAR
PARA MAYOR DE EDAD DEL CONSULTORIO
DE CARLOS ANDRÉS PEÑALOZA JARAMILLO
Yo ___________________________________ identificado (a) con documento de
identidad Nº ____________________ de _____________________, en pleno uso
de mis facultades legales y mentales, de manera consciente y sin ninguna clase de
presión, faculto y autorizo al psicólogo, especialista, magister y doctor, Carlos
Andrés Peñaloza Jaramillo, identificado con tarjeta profesional no. 105189 y registro
no. 5-1873, para que realice evaluación, diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento.
Igualmente advierto que se me ha puesto en conocimiento, y acepto las terapias y
procedimientos que el terapeuta considere son las adecuadas para mi condición
psicológica y/o la de mis seres cercanos.

También se me ha ilustrado de manera clara y precisa, sobre:

− Rol del terapeuta, sus cualificaciones y alcances profesionales.
− Los procedimientos terapéuticos y sus propósitos.
− Las incomodidades o riesgos potenciales que se pueden derivar del proceso.
− Los beneficios razonables que se pueden esperar, siempre y cuando mi
participación, asistencia y compromiso con el proceso sean los indicados.
− Alternativas posibles a la terapia dentro de la disciplina científica y los recursos
del medio para brindarme apoyo.
− Que puedo retirarme del proceso en cualquier momento.
− Los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos según
disposiciones de ley.

INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO:

Se me informo así mismo, que al venir a proceso psicológico estoy aceptando un
servicio para el cual debo suministrar la información necesaria para obtener
beneficios del proceso.
Recibí además, información sobre los siguientes aspectos:
− Lo relacionado con el funcionamiento del proceso psicológico, las posibilidades 5
de mejoramiento, la duración del tratamiento y la aplicación de técnicas y
pruebas psicológicas pertinentes.
− También se me explicó lo concerniente a la forma de pago y circunstancias
relacionadas con el incumplimiento de las citas o deserción por parte mía o del
terapeuta.
− Que la confidencialidad de la profesión de psicología está regida por el artículo
2o, numeral 5o de la Ley 1090 de 2006: “Los psicólogos que ejerzan su
profesión en Colombia se regirán por los siguientes principios universales: 5.
Confidencialidad. Los psicólogos tienen una obligación básica respecto a la
confidencialidad de la información obtenida de las personas en el desarrollo de
su trabajo como psicólogos. Revelarán tal información a los demás solo con el
consentimiento de la persona o del representante legal de la persona, excepto
en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo llevaría a un evidente
daño a la persona o a otros. Los psicólogos informarán a sus usuarios de las
limitaciones legales de la confidencialidad”.
− Autorizo con la firma de este documento que mi historia clínica sea suministrada
a terceros en caso de que sea requerida para fines terapéuticos y/o jurídicos,
según las disposiciones de ley.

MANEJO DE DATOS PERSONALES:

Declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO al
psicólogo, especialista, magister y doctor, Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo,
identificado con tarjeta profesional no. 105189 y registro no. 5-1873, para que en los
términos del literal, a) del artículo 6 de la Ley 1581 de 2012, realice la recolección,
almacenamiento, uso, circulación, supresión, y en general, tratamiento de mis datos
personales, incluyendo datos sensibles, como la historia clínica y demás datos que
puedan llegar a ser considerados como sensibles de conformidad con la Ley, para
que dicho tratamiento se realice con el fin de lograr las finalidades relativas a
ejecutar el control, seguimiento, monitoreo, vigilancia y, en general, garantizar la
seguridad de sus instalaciones; así como para documentar las actividades
gremiales.
Declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho
a conocer, actualizar y rectificar los datos personales proporcionados, a solicitar 6
prueba de esta autorización, a solicitar información sobre el uso que se le ha dado
a mis datos personales, a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y
Comercio por el uso indebido de mis datos personales, a revocar esta autorización
o solicitar la supresión de los datos personales suministrados y a acceder de forma
gratuita a los mismos.
Declaro que conozco y acepto el Manual de Tratamiento de Datos Personales del
consultorio del psicólogo, especialista, magister y doctor, Carlos Andrés Peñaloza
Jaramillo, que la información por mí proporcionada es veraz, completa, exacta,
actualizada y verificable. Mediante la firma del presente documento, manifiesto que
reconozco y acepto que cualquier consulta o reclamación relacionada con el
Tratamiento de mis datos personales podrá ser elevada verbalmente o por escrito
ante el psicólogo, especialista, magister y doctor, Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo,
identificado con tarjeta profesional no. 105189 y registro no. 5-1873, como
Responsable del Tratamiento, cuya página web es,
www.consultacarlospenaloza.com, su dirección de consultorio es, Cra. 25 A # 1 A
Sur – 45, Torre Médica 2 del Parque Comercial El Tesoro, Consultorio 1852 y su
celular de atención es, 3214171737, contestado por su asistente, Sandra Correales.
Acepto las condiciones que se me presentan en este documento, dado en Medellín,
Antioquia, Colombia el día ____ del mes de ____________ del año 202__. Para
constancia se firma la conformidad.
FIRMAS:
Nombre y apellidos del paciente: ________________________ Edad: __________
Firma: ____________________________________________________________
Documento de Identidad: ____________________________________________

Nombre y apellidos del representante legal:________________________________

Firma: ____________________________________________________________
Documento de Identidad: ____________________________________________

Firma de Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo: _______________________________

Documento de Identidad: ____________________________________________