"Año del fortalecimiento de la

soberanía nacional"
dominio 11 seguridAD/PROTECCIÓN Y
caso clinico
Asignatura: Cuidado enfermero II
Docente: Gutiérrez Ventura Consuelo
Ciclo: IV
Turno: MC
Integrantes:
Arias De la Rosa Mabel Sarai.
Carhuas Bellido Karina Lisbeth.
Cárdenas Lagos Camila Fernanda.
Chancahuaña Fernandez Yanira.
Chipana Cruces Anacristina.
Espino Yarasca Michelle Stefany.
Huamani Ore Mary Leticia.
 Dominio 11 - SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Ausencia de peligros, lesión física o alteración del sistema inmunitario; preservación
de pérdidas y de la seguridad y la protección.

CLASE 4. PELIGROS DEL ENTORNO: CLASE 6. TERMORREGULACIÓN:

Fuentes de peligro en los alrededores. Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía
Contaminación (00181) en el cuerpo con el propósito de proteger el organismo.
Riesgo de contaminación (00180) Hipertermia (00007)
Riesgo de intoxicación (00037) Hipotermia (00006)
Riesgo de hipotermia (00253)
Riesgo de hipotermia perioperatoria (00254)
Clase 5. Procesos defensivos: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

(00005)
Procesos por los cuales el yo se protege de lo que es Termorregulación ineficaz (00008)
externo al yo.
Riesgo de reacción adversa a medios de contraste
yodados (00218)
Riesgo de respuesta alérgica (00217)
Respuesta alérgica al látex (00041)
Riesgo de respuesta alérgica al látex (00042)
 CASO CLÍNICO
Mujer de 78 años. peso de 71 kg, talla 1.59 es remitida a servicio de urgencias del hospital tras sufrir un
episodio de golpe de calor. La paciente viene acompañada por su hija que refiere haber estado
paseando por el parque durante 20 minutos y después haberse sentado a descansar en un banco que
estaba al sol durante una hora, tras notar a su madre mareada y con la cara algo enrojecida decidió
traerla a urgencias.
A su llegada se realiza una exploración física y neurológica completa, la paciente presenta la cara
enrojecida y se observa la piel muy seca.
Realizamos una valoración inicial recogiendo los antecedentes clínicos de la paciente: no presenta
ninguna alergia, es diabética tipo II, tratada con metformina desde hace 10 años.
Ha sido intervenida quirúrgicamente de una artroscopia de hombro izquierdo en 2015
Es viuda desde hace 8 años y actualmente vive sola en su domicilio, ya que es independiente para las
actividades de la vida diaria. Le gusta relacionarse con gente de su edad y acude a un hogar del jubilado
dos días por semana para realizar actividades de pintura.
CONSTANTES VITALES:
tensión arterial: 107/55 mmHg Frecuencia respiratoria: 20 r.p.m
frecuencia cardiaca 135 p.p.m
temperatura 40ºC
saturación de oxígeno 96%
 NECESIDADES DE V. HENDERSON
1. Respiración/circulación: Saturación 96% basal, Piel enrojecida y muy deshidratada.
2. Alimentación (beber y comer adecuadamente): Porta dentadura postiza en buen estado por lo que no
presenta dificultades durante la ingesta. Sigue una dieta equilibrada.
3. Eliminación por todas las vías fisiológicas: totalmente independiente.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Pasea durante 20-30 min todos los días.
5. Sueño/ reposo: sin ningún problema.
6. Vestirse y desvestirse: Presenta ropa y calzado adecuados, aspecto físico limpio. Es independiente.
7. Mantener la temperatura corporal: actualmente 40º
8. Higiene corporal e integridad de la piel: Higiene adecuada, independiente.
9. Evitar peligros en el entorno y evitar lesiones: No alergias conocidas. Realiza un buen cumplimiento del plan
farmacológico.
10. Comunicación con los demás mostrando sentimientos, emociones necesidades y opiniones: No presenta problemas para
relacionarse con otras personas.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: no expresa información sobre sus creencias.
12. Realizar actividades que produzcan sensación de utilidad: Jubilado.
13. Participar en actividades recreativas: Le gusta pasear con su hija y relacionarse con sus amigas, acude a clases de
pintura.
14. Aprendizaje: Sabe leer y escribir.
 priorización DIAGNÓSTICOS
Hipertermia RIESGO DE CAIDAS Conocimientos
deficientes

DOMINIO: 11 SEGURIDAD / DOMINIO: 11 SEGURIDAD /

PROTECCION PROTECCION

DOMINIO: 5
CLASE: 6 TERMORREGULACIÓN CLASE: 2 LESIÓN FISICA
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
CÓDIGO: 00007 CÓDIGO: 00155
CLASE: CLASE 4. COGNICIÓN
HIPERTERMIA R/C EXPOSICIÓN A RIESGO DE CAÍDAS R/C LA
CÓDIGO: 00126
AMBIENTES EXCESIVAMENTE ALTERACIÓN DEL ESTADO CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
CALIENTES, M/P MENTAL. SOBRE EXPOSICIÓN A ALTAS
DESHIDRATACIÓN, ACTIVIDAD TEMPERATURAS R/C LA FALTA DE
VIGOROSA FAMILIARIDAD PARA OBTENER
RECURSOS INFORMATIVOS.
 CAPÍTULO I: VALORACIÓN

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

La paciente viene acompañada
Sexo: Femenino
por su hija que refiere haber
Edad: 78
estado paseando por el parque
Peso y talla: 71 kg - 1.59 cm
durante 20 minutos y después
SIGNOS VITALES:
haberse sentado a descansar en
TA: 107/55 mmHg

un banco que estaba al sol

Pulso: 135 p.p.m
durante una hora, tras notar a su
FR: 20rpm.
madre mareada y con la cara algo
Tª: 40ºC.
enrojecida decidió traerla a
Saturación: 96% Sat O2
urgencias.
 CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROBLEMA CAUSA FACTOR

DOMINIO ETIQUETA (NANDA) RELACIONADO
EVIDENCIA

DOMINIO: 11
HIPERTERMIA
SEGURIDAD / EXPOSICIÓN A
PROTECCION AMBIENTES DESHIDRATACIÓN,

CLASE: 6 EXCESIVAMENTE ACTIVIDAD VIGOROSA

TERMORREGULACIÓN CALIENTES

DOMINIO: 11 Seguridad/ DOMINIO: II Salud Fisiológica CAPÍTULO

Protección CLASE: I-Regulación
CLASE: 6 termorregulación metabolica III:
CODIGO: 00007 CODIGO: 0800
PLANIFICACIÓN
Dx de enfermería
Resultados Escala de Puntuación
Indicador
(NANDA) (noc) medición diana

Cód. 080010
GRAVE (1)
SUSTENCIAL (2)
HIPERTERMIA R/C Sudoración MODERADO (3)
(4)
1-3
EXPOSICIÓN A con el calor
LEVE
NINGUNO (5)
AMBIENTES (0800)

EXCESIVAMENTE

Termorregulación
GRAVE (1)
CALIENTES, M/P Cód. 080013 SUSTENCIAL (2)
DESHIDRATACIÓN, Frecuencia MODERADO (3)
(4)
1-3
ACTIVIDAD respiratoria LEVE
NINGUNO (5)
VIGOROSA

 IV: EJECUCIÓN
DOMINIO: 2 Fisiológico: complejo
CLASE: M - Termorregulación
CÓDIGO: 3740 - Tratamiento de la fiebre

INTERVENCIONES NIC
Comprobar el estado neurológico del paciente, así como controlar de forma periódica
cada 2h la temperatura, la tensión arterial, el pulso y el estado respiratorio, valorando la
presencia de convulsiones.
Administrar medios físicos con compresas mojadas en agua tibia para reducir la
temperatura corporal.
Fomentar el consumo de líquidos vía oral.
Administrar líquidos intravenosos, así como antipiréticos si procede.
 v: EVALUACIÓN:
Criterios de EN
Dx de enfermería SE NO SE
evaluación Intervencion de enfermeria PROCES
(NANDA) EJECUTO EJCUCO
NIC O

Comprobar el estado neurológico del

paciente, así como controlar de forma x
HIPERTERMIA R/C periódica cada 2h la temperatura, la
(0800) tensión arterial, el pulso y el estado
EXPOSICIÓN A
respiratorio, valorando la presencia de
AMBIENTES Termorregula convulsiones.

EXCESIVAMENTE ción Administrar medios físicos con

CALIENTES, M/P compresas mojadas en agua tibia para

reducir la temperatura corporal.
x
DESHIDRATACIÓN,
Fomentar el consumo de líquidos vía
ACTIVIDAD oral.
x
VIGOROSA Administrar líquidos intravenosos, así
como antipiréticos si procede.
x
 La paciente viene acompañada por su hija que refiere haber estado paseando por el parque durante

s
20 minutos y después haberse sentado a descansar
en un banco que estaba al sol durante una
hora, tras notar a su madre mareada y con la cara algo enrojecida decidió traerla a urgencias.

Sexo: Femenino
tensión arterial: 107/55 mmHg
SIGNOS frecuencia cardiaca 135 p.p.m

O
Edad: 78 años

temperatura 40ºC
Peso: 71 kg VITALES:
Talla: 1.59 cm saturación de oxígeno 96%
Frecuencia respiratoria: 20 r.p.m

A
Hipertermia R/C exposición a ambientes excesivamente calientes, M/P deshidratación,

actividad vigorosa

La paciente logrará tener una termorregulación estable, manteniendo una escala de

P

medición DIANA 1-3

Comprobar el estado neurológico del paciente, así como controlar de forma periódica cada 2h la

I
temperatura, la tensión arterial, el pulso y el estado respiratorio, valorando la presencia de
convulsiones.
Administrar medios físicos con compresas mojadas en agua tibia para reducir la temperatura corporal.

E Objetivo logrado, La paciente logró tener un buen control de la fiebre que tuvo manteniendo

su temperatura, gracias a los cuidado de enfermería

Gracias por
su
atención
 la

"Año del fortalecimiento de la

soberanía nacional"
plan de cuidado en UN paciente

Geriatrico
Asignatura: Cuidado enfermero II
Docente: Gutiérrez Ventura Consuelo
Ciclo: IV
Turno: MC
Integrantes:
Arias De la Rosa Mabel Sarai.
Carhuas Bellido Karina Lisbeth.
Cárdenas Lagos Camila Fernanda.
Chancahuaña Fernandez Yanira.
Chipana Cruces Anacristina.
Espino Yarasca Michelle Stefany.
Huamani Ore Mary Leticia.
grupo 4
 ¿QUE ES UN PACIENTE ¿CUALES SON LOS CUIDADOS
GERIATRICO? PARA UN PACIENTE GERIATRICO?

Es un paciente de edad avanzada que Los cuidados básicos de enfermería en un

presenta cambios en los órganos y paciente geriátrico es que ocupan tanto el
sistemas que le otorgan una pérdida de la bienestar físico como emocional de los
reserva fisiológica. pacientes. Por ello, además de cuidar el
estado de salud de los ancianos, es
importante que se estudien y cubran sus
necesidades sociales y psicológicas.
plan de cuidados en
un paciente
Geriatrico
 CASO CLÍNICO
La paciente con las siglas C.D.C de 91 años, pesa 96.3 kg y mide 1.57 cm, ingresa en La
residencia de la tercera edad ya que tras su última re intervención de cadera izquierda
necesita desplazarse en silla de ruedas y no es capaz de valerse por sí misma. desde la
última intervención de cadera no es capaz de realizar solo las actividades de la vida
diaria.
El paciente refiere que necesita al alguien que lo cuide ya que tiene miedo de sufrir
alguna caída y le gustaría tener una compañera de habitación con la que pueda
conversar.
Signos vitales:
TA: 151/80 mmHg.
Pulso: 68 ppm.
Frecuencia Respiratoria: 16 rpm.
Tª: 35.8ºC.
Saturación: 97% Sat O2
 NECESIDADES DE V. HENDERSON
1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Come de todo y sola, teniendo en cuenta sus limitaciones hipertensas.
3. Eliminación: sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Precisa ayuda de una silla de ruedas para desplazarse desde su última intervención de
cadera.
5. Dormir / Descansar: su sueño es reparador.
6. Vestirse / Desvestirse: Necesita un poco de ayuda para vestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No presenta ninguna alteracion en la piel.
9. Evitar peligros: Ella misma realiza los cambios posturales necesarios y utiliza cojin en la silla de ruedas para
evitar las ulceras por presión.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Le gusta tener compañía en su habitacion.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Le gusta jugar ludo con sus compañeras.
14. Aprendizaje: colaboradora y con actitud participativa ante sus cuidados.
 priorización DIAGNÓSTICOS
RIESGO DE CAIDAS EN DETERIORO DE LA MOVILIDAD RIESGO DE DETERIORO DE LA
ADULTO FISICA INTEGRIDAD CUTANEA

DOMINIO: 11 SEGURIDAD / DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO DOMINIO: 11 SEGURIDAD 7

PROTECCION CLASE: 2 ACTIVIDAD / REPOSO PROTECCION
CLASE: 2 LESION FISICA CLASE: 2 LESION FISICA
CÓDIGO: 00085
CÓDIGO: 00047
CÓDIGO: 00303 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
RIESGO DE DETERIORO DE LA
RIESGO DE CAÍDAS EN ADULTOS R/C DISFUNCIÓN DE LA FUERZA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C
R/C DETERIORO DE LA MUSCULAR M/P LIMITACIÓN DE LA INMOVILIDAD Y ESCASA ACTIVIDAD
MOVILIDAD FISICA AMPLITUD DE MOVIMIENTOS.. FÍSICA.
 CAPÍTULO I: VALORACIÓN

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Sexo: Femenino
La paciente refiere que
Edad: 91 años
necesita al alguien que lo
Peso y talla: 96.3 kg - 1.57 cm
cuide ya que tiene miedo
SIGNOS VITALES:
de sufrir alguna caída. y le
TA: 151/80 mmHg.

gustaría tener una

Pulso: 68 ppm.
compañera de habitación
FR: 16 rpm.
con la que pueda
Tª: 35.8ºC.
conversar
Saturación: 97% Sat O2
CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROBLEMA ETIQUETA
CAUSA FACTOR

DOMINIO (NANDA) RELACIONADO

DOMINIO: 11 SEGURIDAD/

RIESGO DE CAÍDAS DETERIORO DE LA

PROTECCIÓN

EN ADULTOS

MOVILIDAD

FÍSICA
CLASE: 2 LESIÓN FÍSICA
DOMINIO: 11 Seguridad/

Protección
DOMINIO: I Salud funcional
CLASE: C- Movilidad
CAPÍTULO III:
PLANIFICACIÓN
CLASE: 2 Lesión física CODIGO: 0201
CODIGO: 00303

Dx de enfermería
Resultados
Puntuación
(NANDA)
Indicador Escala de medición
(noc) diana

RIESGO DE
CAÍDAS EN Cód. 020101 GRAVE (1)
ADULTOS R/C (0201) Se traslada
SUSTENCIAL (2)
DETERIORO

Ambular:

silla de y hacia

la
MODERADO (3) 1-2

DE LA de rueda LEVE (4)

silla de
NINGUNO (5)
MOVILIDAD ruedas

FÍSICA

 IV: EJECUCIÓN
DOMINIO: 4 - Seguridad
CLASE: V - Control de riesgos.
CÓDIGO: 0200 - Prevencion de caidas

INTERVENCIONES NIC
Controlar el equilibrio y el cansancio al deambular.
Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas.
Enseñarle al paciente como caer para poder minimizar el riesgo de lesiones.
Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la movilidad, segun
corresponda.
 v: EVALUACIÓN:
Criterios de
Dx de enfermería SE NO SE EN
evaluación Intervencion de enfermeria
(NANDA) EJECUTO EJCUCO PROCESO
NIC

Ayudar al paciente a
Riesgo de adaptarse a las
modificaciones sugeridas.
x
caídas del (0201)
Enseñarle al paciente como
Ambular:
adulto r/c
deterioro de
silla de
rueda
caer para poder minimizar el
riesgo de lesiones. x

Disponer que el asiento de la

la movilidad silla sea envolvente para

fisica limitar la movilidad, segun
corresponda.
x
 La paciente refiere que necesita al alguien que lo cuide ya que tiene miedo de sufrir alguna
s caída. y le gustaría tener una compañera de habitación con la que pueda conversar.

Sexo: Femenino SIGNOS VITALES:

O Edad: 91 años
Peso: 96.3 kg
TA:
151/80 mmHg.
Pulso: 68 ppm.
Tª: 35.8ºC.
Saturación: 97% Sat O2
Talla: 1.57 cm FR: 16 rpm.

A Riesgo de caídas en adultos r/c deterioro de la movilidad física

P
La paciente lograra sentirse segura en
su traslado de silla de ruedas y con los
cuidados de enfermería

Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas.

I Enseñarle al paciente como caer para poder minimizar el riesgo de lesiones.
Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la movilidad.

E
Objetivo logrado, La paciente se traslada de y hacia la silla de ruedas y logro bajar la escala
de medición a 4, tambien se siente
segura de sus cuidados que le dan.
Gracias por
su atención