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Sede: VIVA 1A PRADO

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre WILLIAM ENRIQUE DIAZ MOLINA Documento de identificación: 1063646516

Fecha de Nacimiento: 30/09/1986 Edad: 35 Anos

Municipio de origen: MEDELLIN Municipio de Residencia: MEDELLIN

Estado Civil: Soltero Estrato:

Escolaridad: NO DEFINIDO Ocupacion:

Etnia: Discapacidad: Sin Discapacidades

Desplazado: No Familias en Acción: No

Dirección: CARRERA 39 A CALLE 39 C 4 LAS PALMAS Telefono: 312-2682

Sexo: MASCULINO Religión: Catolica

Celular: Correo electrónico: [email protected]

ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: NIEGA
Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021
Quirúrgicos: NIEGA
Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021

ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021

ANTECEDENTES ALERGICOS
Otros ant. alérgicos: NIEGA
Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021

ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros ant. familiares: NIEGA
Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021

IDENTIFICACION DE RIESGOS ESPECIFICOS

Sintomático respiratorio: NO
Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021
Mujer o menor víctima del maltrato: NO
Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021
Víctima de violencia sexual: NO
Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021

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Nombre: WILLIAM ENRIQUE DIAZ MOLINA - Documento de identificación : 1063646516 - Impreso por: LILIAM ROSA JULIO GUERRA
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Sede: VIVA 1A PRADO

ATENCION DE CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIZADA

ATENCION CONSULTA EXTERNA # 1 - #Interno:6102038410 // Entidad: NUEVA E.P.S // Atención Virtual

Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021 11:33 Sede : VIVA 1A PRADO

Especialidad : MEDICINA GENERAL

Motivo de Consulta: ME COMUNICO VIA TELEFONICA ME IDENTIFICO COMO MEDICO LILIAM JULIO, RESPONDE
PACIENTE A QUIEN LUEGO DE IDENTIFICARME ME PERMITO INFORMAR QUE DADA LA SITUACION
DE COVID 19 COMO PANDEMIA, TENIENDO COMO MARCO LOS MANDATOS LEGALES QUE HA
EMITIDO LA PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Y ACOGIENDO LAS RECOMENDACIONES DE
AISLAMIENTO, PREVIA ACEPTACION DE MODALIDAD, SE REALIZA LA ATENCION DE TELECONSULTA
DEBIDO A LA CONTIGENCIA DE ACUERDO AL DECRETO538 DE 2020,ARTICULO 8, PARAGRAFO 2.
PACIENTE ACEPTA.
" UNA TOS "
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 35 AÑOS, RESIDENTE DE LA PALMA, EMPLEADO EN
CONSTRUCCION, CON CUADRO DE FIEBRE SUBJETIVA, TOS SECA , RINOREA HIALINA DE 1
DIA DE EVOLUCION , ASOCIADO A MALESTAR GENERAL, SENSACION DE DISNEA EN OCASIONES,
NIEGA DEPOSICIONES DIARREICAS, TOLERA VIA ORAL, NO SINTOMAS DIGESTIVOS, NO
LESIONES EN PIEL , NIEGA NEXO COVID, VACUNADO CONTRA COVID 19 2 DOSIS MODERNA.

REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

Piel y Anexos: No refiere
Ojos: No refiere
Orl: LO REFERIDO
Cuello: No refiere
Cardiovascular: No refiere
Pulmonar: LO REFERIDO
Digestivo: No refiere
Genital/Urinario: No refiere
Musc. Esqueltico: No refiere
Neurologico: No refiere
Otros: No refiere

SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal

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Nombre: WILLIAM ENRIQUE DIAZ MOLINA - Documento de identificación : 1063646516 - Impreso por: LILIAM ROSA JULIO GUERRA
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Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z290 AISLAMIENTO
* Dx rel-1: U072 COVID-19, Virus NO Identificado
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General

RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE MASCULINO DE 35 AÑOS, RESIDENTE DE LA PALMA, EMPLEADO EN CONSTRUCCION, CON CUADRO
DE FIEBRE SUBJETIVA, TOS SECA , RINOREA HIALINA DE 1 DIA DE EVOLUCION , ASOCIADO A MALESTAR
GENERAL, SENSACION DE DISNEA EN OCASIONES, NIEGA DEPOSICIONES DIARREICAS, TOLERA VIA ORAL, NO
SINTOMAS DIGESTIVOS, NO LESIONES EN PIEL , NIEGA NEXO COVID, VACUNADO CONTRA COVID 19 2 DOSIS
MODERNA, MUY SINTOMATICO, TOS EN OCASIONES CON SILBIDO, ORDENO MANEJO MEDICO, INHALOTERAPIA,
SOLICITO PRUEBA COVID 19 ANTIGENO AISLAMIENTO MEDICO POR 10 DIAS, SE DAN RECOMENDACIONES,
SIGNOS DE ALARMA, ENTIENDE Y ACEPTA, ENVIO ORDENES A CORREO
[email protected],[email protected],[email protected]

MEDICAMENTOS
Medicamento: ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA) TABLETA
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR 1 CADA 12 HORAS SI FIEBRE O MALESTAR GENERAL
Enviado por Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021 11:33

Medicamento: BROMURO DE IPRATROPIO 0.02 MG (SOLUCION PARA INHALACION - AEROSOL BUCAL 200 DOSIS)
SOLUCION PARA INHALACION-AEROSOL
Cantidad: 1
Dosificacion: 2 PUFF CADA 8 HORAS
Enviado por Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021 11:33

Medicamento: LORATADINA 10 mg (TABLETA) TABLETA

Cantidad: 20
Dosificacion: TOMAR 1 CADA 12 HORAS
Enviado por Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021 11:33

Medicamento: SALBUTAMOL SULFATO 100 mcg (SOLUCION PARA INHALACION) SOLUCION PARA INHALACION
Cantidad: 1
Dosificacion: 2 PUFF CADA 8 HORAS
Enviado por Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021 11:33

LABORATORIOS
906340 SARS CoV2 [COVID-19] ANTIGENO
Enviado por Profesional : LILIAM ROSA JULIO GUERRA Registro: 1037622765 Fecha : 20/12/2021 11:33

REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS

Especialidad: OTRAS

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Nombre: WILLIAM ENRIQUE DIAZ MOLINA - Documento de identificación : 1063646516 - Impreso por: LILIAM ROSA JULIO GUERRA
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Sede: VIVA 1A PRADO

Remision: 1. AISLAMIENTO EN DOMICILIO POR 10 DIAS, PENDIENTE PRUEBA COVID 19.

2. LAVADO DE MANOS , USO DE TAPABOCAS PERMANENTE

3. ADECUADA HIDRATACION
4. SIGNOS DE ALARMA , FIEBRE, DOLOR EN EL PECHO, FATIGA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR,
VOMITOS, PERDIDA DE LA CONSCIENCIA .

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