tema central Anemias en AP

Anemias
E. Clemente Lirola
Médico de Familia. C.S. Avenida de Guadalajara. Área 4 AP. Madrid.

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN ral o no a ciertos tóxicos, fiebre u otros síntomas de en-

Las anemias constituyen un síndrome importante en Aten- fermedad inflamatoria, ingesta de alcohol y hábitos die-
ción Primaria tanto por su repercusión clínica, a veces gra- téticos. Se debe preguntar por síntomas del tracto diges-
ve, como por la considerable frecuencia de presentación tivo, y en mujeres hay que recoger la historia obstétrica y
en todos los países, existiendo grandes diferencias según el ginecológica.
nivel de desarrollo de éstos y los diferentes subgrupos de
población.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el CLÍNICA
30% de la población mundial presenta anemia. Depende fundamentalmente de la edad del enfermo, la ve-
La anemia se define como la disminución de la masa de locidad de instauración de la anemia y la existencia o no
hemoglobina (Hb) circulante, el parámetro más fiable es la de enfermedad de base.
cifra de concentración de hemoglobina; consideramos En anemias de instauración rápida, más sintomáticas, el
anemia en adultos cuando la Hb es inferior a 130 g/l en paciente puede presentar taquipnea, disnea, taquicardia,
hombres y a 120 g/l en mujeres, variando en los niños se- mareos, cansancio, cefaleas y acúfenos, en casos graves
gún la edad, siendo el límite inferior de 110 g/L entre 6 puede producirse fallo cardíaco e incluso coma.
meses y 6 años y de 120 g/l entre los 6 y los 14 años. Exis- Las anemias de instauración lenta se toleran mejor, los
ten también factores fisiológicos que alteran los valores pacientes pueden estar asintomáticos o presentar cansan-
normales de Hb como son la altitud, la gestación, la raza y cio, anorexia, disnea y taquicardia a grandes esfuerzos. En
el hecho de ser fumador; de este modo, en las gestantes en ambos casos encontraremos palidez de piel y mucosas (ta-
segundo y tercer trimestre se consideran normales cifras bla 1).
de Hb de 110 g/l y en los fumadores encontramos cifras de
Hb entre 5 y 10 g/l mayores de las habituales.
La anemia es un hecho clínico y no una entidad diag- CLASIFICACIÓN
nóstica, resultando su existencia y naturaleza evidentes En función de criterios morfológicos (volumen corpuscu-
en muchos casos (en hemorragias crónicas esperaremos lar medio [VCM] de los hematíes y morfología del mismo)
una anemia ferropénica), pero en otros el diagnóstico ne-
cesita de la historia clínica, la exploración y un manejo
Tabla 1. Signos y síntomas de anemia
adecuado de los datos de laboratorio. En la historia clí-
nica debemos recoger cuándo aparecieron los primeros Cardiovasculares y respiratorios
síntomas, antecedentes de episodios ictéricos, color de la Disnea de esfuerzo, ortopnea, taquipnea, angina y claudicación
Pulso amplio y rápido, cardiomegalia, soplos, edema, ruidos
orina, transfusiones y determinaciones previas de Hb en vasculares
el enfermo y en sus familiares. Historias de larga evolu- Neurológicos
ción sugieren defectos hereditarios; en poblaciones emi- Cefalea, acúfenos, vértigo, mareo, pérdida de concentración,
grantes del Caribe y África podemos sospechar ciertas cansancio, menor tolerancia al frío
hemoglobinopatías. Puede orientar también el diagnósti- Cutáneos:
Palidez de piel, conjuntivas y lecho ungueal, fragilidad de cabello
co la ingesta de fármacos, habas frescas, exposición labo- y uñas
Gastrointestinales:
Anorexia, náuseas, estreñimiento, diarrea
Correspondencia: Genitourinarios:
E. Climente Lirola. Trastornos menstruales (amenorrea, menorragia), pérdida de la líbido,
Avda. de Guadalajara, 63. impotencia
28032 Madrid.

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y fisiopatológicos (número de reticulocitos, diferenciando – C. Howell-Jolly: esplenectomía.

origen central o periférico), datos que obtendremos tras – Punteado basófilo: saturnismo, síndrome talasémico,
realizar una analítica inicial en la que se incluirá hemogra- anemia megaloblástica.
ma completo, estudio morfológico de hematíes en sangre
periférica por los hematólogos y recuento de eritrocitos, Criterios fisiopatológicos
(reflejan la actividad eritropoyética medular).
Anemia regenerativa: número de reticulocitos
Criterios morfológicos aumentado
Según VCM:
– Anemia microcítica: VCM < 80 fl. El origen de la anemia es por fallo periférico, la médula
– Anemia normocítica: VCM 80 - 100 fl. ósea intenta compensar produciendo gran cantidad de re-
– Anemia macrocítica: VCM > 100 fl. ticulocitos, ocurre en sangrado, hiperesplenismo y estados
Según morfología del hematíe (extensión en sangre perifé- hemolíticos.
rica):
– Acantocitos: abetalipoproteinemias, hepatopatías, etc. Anemia arregenerativa: número de reticulocitos dismi-
– Esquistocitos: en anemias hemolíticas. nuido o ausentes.
– Esferocitos: esferocitosis hereditaria, déficit de G6PDH.
– Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria. El origen de la anemia es por fallo central; la médula ósea
– Drepanocitos: anemia drepanocítica. no puede producir un número suficiente de reticulocitos,
– Dacriocitos: mielofibrosis, síndrome talasémico. y por tanto de hematíes. Ocurre en alteraciones primarias
– Dianocitos: hepatopatías, síndrome talasémico. de médula ósea y eritropoyesis ineficaz secundaria a défi-
– Pilas de moneda: paraproteinemias (mieloma). cit de nutrientes (fig. 1).

Sospecha clínica

Hemograma, concentración de Hb en sangre

Concentración de Hb normal Concentración de Hb baja

Excluye el diagnóstico Criterio diagnóstico

Tipificación morfológica, VCM

VCM < 80 fl bajo VCM normal (80-100 fl) VCM alto > 100 fl
Anemia microcítica Anemia normocítica Anemia macrocítica

Sideremia, CST, buscar Números absolutos

pérdidas ocultas, de reticulocitos
plaquetas

Alto Bajo
Segun resultados
previos, ferritina, hierro
en médula ósea
Descartar sangrado, Perfil bioquímico: sideremia,
Coombs, LDH, transferrina, número de plaquetas
bilirrubina, haptoglobina, y estudio de médula ósea
hemoglobinuria Vitamina B12, ácido fólico

Figura 1. Enfoque inicial de las anemias VCM: valor corpuscular medio; CTS: capacidad de saturación de transferrina; LDH: lacticodeshidrogenasa.

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La anemia se define como la disminución de la masa Depende fundamentalmente de la edad del enfermo,
de hemoglobina (Hb) circulante, el parámetro más la velocidad de instauración de la anemia y la
fiable es la cifra de concentración de hemoglobina; existencia o no de enfermedad de base.
consideramos anemia en adultos cuando la Hb es
inferior a 130 g/l en hombres y a 120 g/l en mujeres,
variando en los niños. Estadíos del déficit de Fe
– Ferropenia latente: existe depleción del Fe de depósitos,
con Fe de transporte normal.Ferritina < 20 µg/l, transfe-
rrina (proteína transportadora) y hemograma normales.
ANEMIAS MICROCÍTICAS – Eritropoyesis ferropénica: encontramos depleción
Clasificacamos las anemias microcíticas en 4 tipos: del Fe en depósitos (ferritina < 15 µg/l) y disminución del
– Anemia ferropénica. transporte del Fe(transferrina aumentada); el hemograma
– Talasemias. sigue siendo normal.
– Anemias por enfermedades crónicas. – Anemia ferropénica establecida: depleción de hierro
– Anemias refractarias simples y sideroblásticas. en depósitos y disminución del transporte de Fe; en el he-
mograma hay anemia.
Anemia ferropénica
Es la más frecuente de todas las anemias y supone el 50% Causas de anemia ferropénica
de las mismas. Es más prevalente en países subdesarrolla- – Aumento de las demandas: crecimiento en niños y ado-
dos, donde el aporte dietético de hierro (Fe) es deficitario, lescentes, prematuridad, lactancia y embarazo.
predominando esta causa sobre otros factores; sin embar- – Ingesta escasa o malnutrición: leche sin suplementar
go, en los países desarrollados la pérdida es el principal en lactantes, dietas hipoprotéicas o deficitarias en niños,
mecanismo causal. adolescentes, indigentes, ancianos, síndrome de “pica” o
ingesta de materiales extraños.
Metabolismo del hierro – Disminución de la absorción entérica: gastrectomías,
El Fe de la dieta se encuentra en dos formas: inorgánico aclorhidria, esprue, diarreas crónicas, inhibidores quími-
(80% del aporte, en forma férrica) y orgánico, unido a cos.
hem de proteínas animales, siendo más asimilable por – Pérdidas sanguíneas: menstruales, digestivas (ulcus,
ser ferroso. El Fe que procede de los alimentos (sobre hernia de hiato, gastritis erosivas, angiodisplasias, pólipos,
todo carne, pescado y cereales) se absorbe en el duode- hemorroides), otras (hematurias, parásitos intestinales, de-
no y en las primeras porciones del yeyuno tras reducirse portistas, hemoglobinuria paroxística nocturna, etc.).
en el estómago de forma férrica a ferrosa; una vez absor-
bido se transforma de nuevo a forma férrica, circulan- Clínica
do en plasma unido a la transferrina (betaglobulina) Se trata de una anemia de instauración lenta en general,
para su transporte y distribución. El 80%-90% del Fe por esto se suele tolerar muy bien hasta llegar a cifras
absorbido se emplea en la eritropoyesis. El Fe corporal muy bajas de Hb. En ocasiones las pérdidas pueden pa-
es de 4 g, distribuidos en distintos compartimentos sar inadvertidas. Puede manifestarse por palidez, cansan-
(transporte, depósito y funcional) (tabla 2). La concen- cio, anorexia, astenia, sequedad de piel y debilidad un-
tración de ferritina (proteína de almacenamiento) en gueal, coiloniquia, caída y debilidad del cabello, queili-
suero, se correlaciona directamente con la de Fe de de- tis, glositis, afectación de la mucosa esofágica, disfagia,
pósito. Las concentraciones de Fe en el organismo se gastritis, alteraciones digestivas, irritabilidad, tristeza,
mantienen constantes, variando según las necesidades apatía, disminución del rendimiento físico e intelectual,
metabólicas y las pérdidas mediante un sistema de auto- mayor susceptibilidad a infecciones, trastornos del creci-
rregulación del nivel de absorción del Fe; este sistema miento y del desarrollo escolar en los niños. Además en-
puede no ser suficiente para equilibrar la situación en de- contraremos los síntomas de las enfermedades desenca-
terminadas ocasiones y es entonces cuando aparece la denantes.
ferropenia.
Diagnóstico de laboratorio
En la ferropenia latente y eritropoyesis ferropénica el he-
Tabla 2. Distribución del hierro corporal mograma es normal.
Cantidad de hierro (mg)
Varón adulto (80 kg) Mujer adulta (60 kg)
Es la más frecuente de todas las anemias y supone el
Hemoglobina 2.500 1.700 50% de las mismas. Es más prevalente en países
Mioglobina/enzimas 500 300
Hierro de transferrina 3 3
subdesarrollados, donde el aporte dietético de hierro
Hierro de depósito 600-1.000 0-300 (Fe) es deficitario.

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Ferropenia latente. Aumento de las demandas.

Eritropoyesis ferropénica. Ingesta escasa o malnutrición.
Anemia ferropénica establecida. Disminución de la absorción entérica.
Pérdidas sanguíneas

En la anemia ferropénica encontraremos Hb disminui-

da, VCM bajo (microcitosis). En un 30%-40% de las ane- duración prolongada del tratamiento. No se debe incidir
mias ferropénicas podemos encontrar VCM normal (nor- demasiado en los trastornos gástricos secundarios al trata-
mocíticas). La Hb corpuscular media (HCM) baja (hipocro- miento.
mía), junto con la concentración corpuscular media de Hb Pauta inicial: Fe elemental 100-200 mg/día en adultos.;
(CHCM) también baja y una amplitud de distribución eri- 3-5 mg/día en los niños; 30-80 mg/día en embarazo.
trocitaria (ADE) aumentada (anisocitosis). Está contraindicado en ulcus péptico y en enfermedad
Los niveles de ferritina (Fe almacenado) están dismi- inflamatoria intestinal activa por riesgo de desencadenar
nuidos; al tratarse de un reactante de fase aguda podemos brote. Se debe realizar un primer control analítico a las 4-
encontrarla elevada en enfermedades inflamatorias pu- 6 semanas de iniciar el tratamiento y posteriormente a los
diendo enmascarar una ferropenia. Los valores normales 4-6 meses del mismo. Podemos disminuir la intolerancia
de ferritina son de 30-300ng/ml o µg/l en varones y muje- digestiva iniciando el tratamiento a dosis bajas y aumen-
res menopáusicas, entre 10-160 ng/ml o µg/l en mujeres tando dosis progresivamente en 2-3 semanas, incluso frac-
en edad fértil y 15-120 ng/ml o µg/l en niños. cionando la dosis. Se puede administrar con las comidas
El hierro sérico es bajo o normal, existe variabilidad in- siempre que tengamos en cuenta que los vegetales, yema
ter e intraindividual, son valores normales 80-180 µg/dl, de huevo y el café disminuyen su absorción y las proteínas
14-32 µmol/l en los varones y de 50-150 µg/dl, 9-27 animales y la vitamina C la aumentan. Como último re-
µmol/l en mujeres. curso podemos cambiar de preparado.
La transferrina (proteína transportadora del Fe) es alta, En cuadros graves de anemia ferropénica, sobre todo en
elevándose en situaciones de déficit del mismo como me- ancianos, puede ser necesario transfundir primero con-
canismo compensador. Los valores normales están entre centrados de hematíes e instaurar a la vez tratamiento con
170-370 mg/dl. En la tabla 3 vemos el diagnóstico dife- Fe.
rencial entre las distintas anemias microcíticas.
Talasemias
Tratamiento de la anemia ferropénica Debido a distintos grados de alteración de la síntesis de
Debe supeditarse a la etiología del cuadro carencial y a la una cadena polipeptídica de globina se produce un tras-
intensidad de la anemia. Hay que tener en cuenta la tole- torno en la síntesis de Hb dando lugar a hematíes micro-
rancia de los pacientes a los preparados de Fe oral, que a cíticos e hipocrómicos y a una producción desequilibra-
dosis altas puede producir efectos secundarios gastrointes- da de las cadenas de globina, con niveles elevados de Hb
tinales importantes, siendo un inconveniente para cumpli- A2 y HbF o de ambas en los síndromes talasémicos. Es-
mentar el tratamiento. Tendremos que realizar un trata- tos síndromes son frecuentes en la cuenca mediterránea
miento de reposición de Fe que corrija la anemia y llene (en España la talasemia B minor es la más frecuente) con
los depósitos, por lo que la duración del mismo será como una prevalencia de 5:1 con respecto a la delta-betatalase-
mínimo de 3 a 6 meses para asegurar la reposición del Fe mia.
en el compartimento de depósito. Las talasemias son hemoglobinopatías hereditarias en
El tratamiento será por vía oral con sales ferrosas, prefe- las que se sintetiza Hb anómala y se provoca una eritropo-
rentemente en ayunas, pues se absorben mejor y son más yesis ineficaz con hemólisis y anemia en grado variable. Se
baratas que las férricas, pero se toleran peor por contener denominan en función de la cadena globínica que esté al-
más Fe elemental. Reservaremos la vía parenteral para ca- terada: alfatalasemia (α), betatalasemia (β),delta-betatala-
sos de malabsorción e intolerancia oral grave. Informare- semia (δ-β). En la betatalasemia se eleva la Hb A2 y la Hb
mos al paciente sobre el oscurecimiento de las heces y la F, en la delta-beta sólo la HbF.

TABLA 3. Diagnóstico diferencial entre anemias microcíticas

Ferropenia Talasemia Enfermedad crónica Anemia refractaria
Sideremia Baja Normal o alta Bajo Alta
Transferrina Alta Normal Baja Normal
CST* Alta Normal Normal o baja Normal
Ferritina sérica Baja Normal o alta Alta Alta
Fe reticular en médula sérica Ausente Normal o alto Normal Alto
Sideroblastos en médula ósea Bajos o 0 Normal o alto Bajos o 0 Altos
*CST: capacidad de saturación de transferrina.

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Las talasemias son hemoglobinopatías hereditarias en

las que se sintetiza Hb anómala y se provoca una Sospecha de talasemia
eritropoyesis ineficaz con hemólisis y anemia en Microcitosis/anemia
microcítica
grado variable. (no ferropénica)

La expresión clínica depende de la alteración genotípi- Valor alto: Determinar

ca. Así, en homocigotos se producen las formas mayor con β-talasemia HB A2
graves manifestaciones clínicas, en heterocigotos las for-
mas minor asintomáticas y en combinaciones de distintos
genotipos las formas intermedias de menor gravedad clí- Valor normal:
nica. determinar Hb F
Las formas graves de alfa talasemia y la beta mayor sue-
len causar la muerte del indivíduo, sin embargo la forma
Valor alto Valor normal
minor de betatalasemia o rasgo talasémico suele ser asin-
tomático y detectarse de forma casual por los hallazgos del
hemograma:
– Microcitosis marcada (VCM < 75 fl). δ-β-talasemia Cuerpos de
inclusión (Hb H)
– Hb normal o ligeramente baja.
– Número de hematíes elevado (poliglobulia paradójica
en relación con la Hb).
Positivos Negativos: derivar
– HbA2 y HbF elevadas (> 3,5% y 1%, respectivamen- α-talasemia hematólogo, otras
te). hemoglobinopatias
– Ferritina normal o alta.
– Otros casos de anemia en la familia.
– Otras: hipocromía, ADE normal o ligeramente eleva- Figura 2. Estudio analítico de las talasemias.
do, punteado basófilo y dianocitos en extensión de sangre.
Hay que aconsejar el estudio familiar para detectar ca-
sos desconocidos, y es importante dar consejo genético ce una eritropoyesis y/o dismielopoyesis ineficaz, origi-
con el fin de evitar las formas homocigotas (talasemia ma- nando una falta de producción de elementos sanguíneos,
yor). La talasemia beta minor no tiene trascendencia clíni- acumulación de hierro macrofágico con aumento de side-
ca ni personal y no precisa tratamiento. En algunas oca- roblastos, a veces con disposición en anillo (más del 15%
siones pueden ser útiles suplementos periódicos de ácido de sideroblastos en anillo define la anemia sideroblástica).
fólico a dosis de 5 mg/día como en embarazo, desarrollo Se diferencian del resto de las anemias microcíticas e hi-
corporal, neoplasias y consumo de alcohol. Las transfusio- pocrómicas porque presentan dismorfias celulares, sobre-
nes sólo serán necesarias cuando la Hb sea inferior a 100 carga férrica y frecuentemente se alteran las otras series
g/l y aparezcan manifestaciones clínicas (fig. 2). (sugiere afectación de la médula ósea).
Su diagnóstico y clasificación requiere el estudio de mé-
Anemia asociada a procesos crónicos dula ósea, por lo que ante la sospecha hay que derivarlas
Aunque se mencione este tipo de anemia dentro de las mi- para que las estudie el hematólogo.
crocíticas hay que reseñar que es la más representativa de
las anemias normocíticas, ya que comienza como tal y
puede evolucionar a microcitosis. Por este motivo se des- ANEMIAS NORMOCÍTICAS
cribe ampliamente en el punto dedicado a las anemias Son aquellas que tienen una VCM dentro de los límites de
normocíticas. la normalidad (80-100 fl). Constituyen el grupo de ane-
mias más prevalente en la práctica diaria en todos los gru-
Anemias refractarias simples y sideroblásticas pos de edad y representan entre un 60%-70% de todas las
Encuadradas en los grupos I y II de los síndromes mielo- anemias. En este grupo se podrían encuadrar práctica-
displásicos, se trata de hemopatías por alteración de las cé- mente todos los tipos de anemias, incluso la ferropénica
lulas precursoras sanguíneas de la médula ósea. Se produ- que en aproximadamente un 40% de los casos puede cur-
sar con normocitosis, sobre todo en la fase inicial. La ane-
mia debida a enfermedad crónica (EAC), es la más repre-
El tratamiento será por vía oral con sales ferrosas, sentativa.
preferentemente en ayunas, pues se absorben mejor Las anemias normocíticas se clasifican en:
y son más baratas que las férricas, pero se toleran – Anemia de enfermedad crónica.
peor por contener más Fe elemental. – Anemia de insuficiencia renal crónica.
– Anemia por sangrado agudo.

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Hay que aconsejar el estudio familiar para detectar

casos desconocidos, y es importante dar consejo Atrapamiento de Fe
en médula ósea
genético con el fin de evitar las formas homocigotas

Citocinas
– Anemias hemolíticas. Inhibición colonias
inflamatorias formadoras AEC
– Anemias por afectación de médula ósea. (IL-1, IL-6, de hematíes
FNT, γ-IFN)
Estudio inicial y enfoque etiológico de las anemias
normocíticas
Insuficiente elevación
Se debe realizar una anamnesis y exploración física insis- EPO
tiendo en antecedentes familiares de anemias, episodios
de ictericia previos o recurrentes, hábitos tóxicos y ali-
menticios, pérdidas sanguíneas, medicamentos, exposi- Figura 3. Acción de los mediadores inflamatorios en la anemia asociada a
ciones profesionales, síntomas generales, dolores muscu- enfermedades crónicas. IL: interleucina; FNT: factor de necrosis tumoral;
lares, fotosensibilidad, pulso, presión arterial (PA), sig- γ-IFN: interferón; EPO: eritropoyetina; AEC: anemia de enfermedades
nos y síntomas de patología renal, de endocrinopatías, crónicas.
patología hepática y artropatías, esplenomegalia y linfa-
denopatías.
En los estudios de laboratorio consideraremos: anemia asociada a procesos crónicos (AEC) explican su
– Hemograma. mecanismo de producción (fig. 3):
– Ferrocinética: valorando siempre para un correcto diag- – Bloqueo medular del hierro por las células del sistema
nóstico diferencial el Fe, la ferritina y el índice de satura- mononuclear fagocítico (SMF); el Fe no pasa a los eritro-
ción de la transferrina (IST). blastos al no estar disponible.
– Examen del frotis periférico: podemos valorar las al- – Insuficiente elevación de la eritropoyetina en relación
teraciones morfológicas patognomónicas de algunas ane- con el grado de anemia.
mias hemolíticas, displasias en síndromes mielodisplási- – Inhibición de la eritropoyesis medular en las colonias
cos, etc. precursoras principalmente.
– Recuento de reticulocitos: vemos hematíes jóvenes, de – Vida media de los hematíes acortada, cierto grado de
mayor tamaño, útiles par valorar si son anemias regenera- hemólisis.
tivas (la médula ósea produce serie roja para compensar la
anemia, reticulocitos altos) o hiporregenerativas (no hay Diagnóstico de laboratorio:
sobreproducción compensadora, los reticulocitos están La VCM y HCM normales en un principio bajan según se
normales o bajos). cronifica la enfermedad.
Hiposideremia sin ferropenia: Fe bajo por bloqueo del
Anemia por enfermedades crónicas mismo en las células del SMF; ferritina normal o elevada
Es el segundo tipo de anemia más frecuente tras la anemia por liberación de sus depósitos, por la inflamación o ne-
ferropénica; en pacientes ingresados es la más prevalente crosis celular. A medida que se cronifica el proceso se pro-
suponiendo hasta el 52%. Este tipo de anemia pueden duce un descenso de los reticulocitos, la capacidad de sa-
presentarla pacientes con infecciones crónicas, procesos turación de la transferrina y la ferritina.
inflamatorios crónicos o afecciones malignas. Suele ser
una anemia moderada pero persistente que mejora cuan- Causas de anemia por enfermedad crónica
do lo hace la enfermedad de base. Suele tratarse de ane- – Infecciones crónicas y en ocasiones agudas como la en-
mias moderadas normocíticas y normocrómicas que tien- docarditis, sepsis, meningitis, tuberculosis, abscesos pul-
den a la microcitosis e hipocromía a medida que se croni- monares, neumonías, osteomielitis, brucelosis, infección
fica el proceso. del tracto urinario y sida.
– Insuficiencia renal crónica.
Mecanismos de producción – Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, panhipo-
Las citocinas liberadas por los macrófagos y linfocitos que pituitarismo y enfermedad de Addison.
intervienen en los procesos inflamatorios subyacentes a la – Hepatopatías crónicas.

Encuadradas en los grupos I y II de los síndromes Constituyen el grupo de anemias más prevalente en
mielodisplásicos, se trata de hemopatías por la práctica diaria en todos los grupos de edad y
alteración de las células precursoras sanguíneas de la representan entre un 60%-70% de todas las
médula ósea. anemias.

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 Clemente Lirola E. Anemias

Es el segundo tipo de anemia más frecuente tras la El tratamiento es el de la enfermedad de base. Si

anemia ferropénica; en pacientes ingresados es la cursan con ferropenia asociada (ferritina < 50 µg/l)
más prevalente suponiendo hasta el 52%. está justificado el empleo de sales ferrosasorales.

– Procesos inflamatorios: artritis reumatoide, polimial- poyetina secundaria a la patología renal por otro. Por tan-
gia reumática, lupus eritematoso sistémico, arteritis de la to en la fisiopatología influyen:
temporal, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal Y – Déficit relativo y resistencia a la acción de la EPO.
sarcoidosis. – Inhibición de la eritropoyesis por la propia uremia.
– Neoplasias: linfomas y carcinomas. – Déficit de Fe y folatos relacionados con hemodiálisis.
– Lesiones tisulares: fracturas extensas, quemaduras – Sangrados crónicos (analíticas frecuentes, hemodiáli-
grandes y úlceras cutáneas tórpidas. sis, trombopatía urémica).
En determinadas situaciones podemos encontrarnos con – Hemólisis crónica, por alteración urémica de la mem-
cuadros de ferropenia asociada a AEC (paciente con artritis brana de los hematíes y microangiopatía.
reumatoide y sangrado por tubo digestivo), donde tendre- En patologías como el síndrome hemolítico urémico y
mos una sideremia baja acompañada de unos niveles de fe- la poliquistosis renal podemos encontrar un incremento
rritina falsamente elevados, ya que se trata de un reactante en la producción de hematíes aunque la función renal es-
de fase aguda que puede elevarse en procesos inflamatorios té muy deteriorada, por el contrario en pacientes con dia-
crónicos con ferropenia asociada. En estas situaciones el betes mellitus podemos encontrar una anemia muy inten-
diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica se haría sa sin deterioro importante de función renal que indicaría
mediante estudio del hierro en el aspirado medular. un defecto precoz en la producción de eritropoyetina.

Clínica y tratamiento Clínica diagnóstico y tratamiento

Las AEC generalmente son de leve a moderada intensidad Las manifestaciones clínicas están en relación con la pro-
con niveles de Hb entre 7-10 g/dl, reflejan el grado de ac- pia insuficiencia renal crónica y su causa específica. Se tra-
tividad de la enfermedad base y suelen tolerarse bien. Se ta de un síndrome anémico generalmente bien tolerado a
diagnostican con más frecuencia por la clínica de la enfer- pesar de su franca intensidad, relacionada con el grado de
medad crónica que por el síndrome anémico en sí, apare- deterioro de la función renal.
ciendo en analíticas solicitadas para valorar la repercusión Para su diagnóstico valoraremos:
de la enfermedad de base o de forma casual. – Los datos de laboratorio, donde encontraremos una
El tratamiento es el de la enfermedad de base. Si cursan anemia hiporregenerativa, normocítica, con ferritina y ni-
con ferropenia asociada (ferritina < 50 µg/l) está justifica- veles de Fe normales y un índice bajo de formación de re-
do el empleo de sales ferrosasorales. Se está ensayando el ticulocitos.
uso de eritropoyetina recombinante humana sintética – Disminución de la función renal con creatinina eleva-
(rhEPO) en artritis reumatoide (AR), enfermedad inflama- da y aclaramiento de creatinina disminuido.
toria intestinal, neoplasias y sida con buenos resultados. – Antecedentes de diabetes, hipertensión arterial o en-
También en los casos en que no se toleren bien las AEC o fermedades nefrourológicas.
ante intervenciones quirúrgicas se pueden utilizar concen- El tratamiento ha mejorado notablemente desde la uti-
trados de hematíes en transfusión como soporte general. lización de la rhEPO, el uso de la misma se reserva para el
especialista. Desde que comenzó a utilizarse ha disminui-
Anemia de la insuficiencia renal crónica do la necesidad y frecuencia de las transfusiones y ha me-
Podríamos englobarla dentro del grupo de las AEC pero jorado la tolerancia al esfuerzo, disminuyendo los ingresos
intervienen diferentes mecanismos de producción, no hospitalarios y reduciendo la morbilidad cardíaca, infec-
siendo de tipo inflamatorio. En este grupo podemos in- ciosa y digestiva. La ferropenia puede producir una resis-
cluir distintas patologías: tencia a la acción de la rhEPO, por tanto debe corregirse
– Anemia por insuficiencia renal crónica. siempre que se detecte.
– Anemia normocítica secundaria a endocrinopatías (hi-
potiroidismo, enfermedad de Addison) Anemia por sangrado agudo
– Anemia normocítica de las hepatopatías. La repercusión clínica siempre vendrá marcada por la can-
La anemia por insuficiencia renal crónica (AIRC) suele tidad y la rapidez de la pérdida, la puesta en marcha de los
ser hipoproliferativa, moderada o intensa, dependiendo la
intensidad del grado de insuficiencia renal. Cuando el ni-
trógeno uréico en sangre se acerca a 100 mg/dl y la creati- La anemia por insuficiencia renal crónica (AIRC) suele
nina supera de 3 a 5 mg/dl, la Hb desciende a valores de ser hipoproliferativa, moderada o intensa,
unos 7 g/dl, siendo este hecho el resultado de la reducción dependiendo la intensidad del grado de insuficiencia
de la vida media de los eritrocitos debida a la hiperazoe- renal.
mia por un lado y a la insuficiente producción de eritro-

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 Clemente Lirola E. Anemias

La repercusión clínica siempre vendrá marcada por la Ante una anemia normocítica con cifra elevada de
cantidad y la rapidez de la pérdida, la puesta en reticulocitos y una vez descartada la presencia de
marcha de los mecanismos compensadores y la sangrado agudo debemos pensar en una hemólisis.
existencia o no de patología cardiovascular previa.

– Anomalías enzimáticas: déficit de glucosa-6-fosfato des-

mecanismos compensadores y la existencia o no de pato- hidrogenasa, déficit de piruvato quinasa y déficit de pirimi-
logía cardiovascular previa. dina-5-nucleotidasa.
Ante la sospecha de sangrado hay que valorar una ex- – Adquiridas: autoinmunes, postransfusionales, hiper-
haustiva exploración y anamnesis dirigida hacia posibles esplenismo, microangiopáticas, efecto tóxico directo y he-
causas de sangrado, y valorar la tolerancia clínica y hemo- moglobinuria paroxística nocturna.
dinámica. Es importante cuantificar la pérdida sanguínea Según la localización de la hemólisis:
para la posible indicación de ingreso. Se trata de una ane- – Intravascular.
mia regenerativa que puede ser de tipo macrocítico en la – Extravascular (la mayoría).
fase de crisis reticulocitaria (a los 7-10 días del sangrado). Según la forma de presentación clínica:
En la tabla 4 podemos ver los signos y síntomas de pérdi- – Agudas.
da de sangre. – Crónicas (la mayoría).
El tratamiento debe ir dirigido al del proceso subyacen-
te causante de la hemorragia, siendo este hecho de impor-
tancia primordial. En casos de anemia intensa o hipovole- Clínica
mia suficiente está indicada la transfusión de concentrados La hemólisis intravascular puede manifestarse de forma
de hematíes, mientras que en casos más leves no se preci- aguda con riesgo para la vida del paciente; hay que sospe-
sa tratamiento si los riñones del paciente son normales charla ante un cuadro de ictericia, palidez, fiebre y escalo-
(respuesta normal de la eritropoyetina a la anemia), la mé- fríos, dolor lumbar y abdominal, dolores óseos, coluria y
dula ósea funciona normalmente y se tenga una oferta de hematuria, en casos graves de insuficiencia renal y shock.
hierro suficiente. Se han descrito crisis de hemólisis intravascular aguda en
pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Anemias hemolíticas (G6-PD) tras la ingesta de habas o tratamiento con cloro-
Ante una anemia normocítica con cifra elevada de reticu- quina. La forma crónica suele pasar clínicamente desaper-
locitos y una vez descartada la presencia de sangrado agu- cibida, con el paso del tiempo produce acumulación de Fe
do debemos pensar en una hemólisis. en los tejidos; esto, junto con las transfusiones repetidas,
La hemólisis es la destrucción precoz de los hematíes da lugar a hemocromatosis.
por distintos procesos, comportando una disminución de El síndrome de hemólisis extravascular suele ser cró-
la vida media de los mismos (normal entre 90 y 120 días). nico, cursa con palidez, subictericia, síntomas modera-
Es poco frecuente en nuestro país. Siendo de muy di- dos de anemia y esplenomegalia. Con el paso del tiempo
versos tipos cabe hacer una mención especial en nuestro aparecen complicaciones como litiasis biliares, úlceras en
medio al déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, esfe- piernas y dolores óseos secundarios a hiperplasia medu-
rocitosis hereditaria y drepanocitosis en inmigrantes afri- lar. Pueden desencadenarse crisis agudas en viriasis, em-
canos de raza negra. barazos, etc.
Las anemias hemolíticas se clasifican, según su etiología, Las anemias hemolíticas (AH) congénitas suelen iniciar-
en: se en la infancia o adolescencia, con frecuencia existen an-
– Congénitas. Hemoglobinopatías: talasemias y hemo- tecedentes familiares y predominan en determinadas et-
globinopatías estructurales. nias, presentando afectación corpuscular.
– Alteraciones de la membrana del eritrocito:esferocito- Las AH adquiridas predominan en adultos. Se debe
sis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, estomatocitosis hacer interrogatorio dirigido a los antecedentes inmedia-
hereditaria, piropoiquilocitosis hereditaria y acantocitosis tos (medicamentos, enfermedades, infecciones, tóxicos,
hereditaria. etc.).

TABLA 4. Signos y síntomas de pérdida de sangre

Pérdida de sangre (%) Volumen perdido (ml)* Síntomas Signos
< 20 < 1.000 Inquietud Síndrome vasovagal ±
20-30 1.000-1.500 Ansiedad Hipotensión ortostática, taquicardia con ejercicio
30-40 1.500-2.000 Síncope al sentarse/incorporarse Hipotensión ortostática, taquicardia en reposo
> 40 > 2.000 Confusión, disnea Shock, mala perfusión
*Partimos de volumen inicial de sangre de 5.000 ml (adulto de 70 Kg).

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Diagnóstico analítico
Hallaremos una anemia normocítica, regenerativa con El tratamiento de este tipo de anemias corre a cargo
anomalías morfológicas en el frotis de sangre periférica y del especialista y está basado en:
una bioquímica indicativa de hemólisis (tabla 5).
Al producirse la liberación de hemoglobina al torrente
circulatorio se produce un descenso de la haptoglobina, – Tratamiento: ácido fólico entre 5-15 mg/día en tandas
aparece hemoglobina libre, metahemalbúmina y hemo- periódicas y cuando descienda la Hb o haya crisis hemolí-
globinuria. Como consecuencia del aumento del catabo- tica. Se tratarán específicamente las crisis agudas severas
lismo de la hemoglobina aumenta la bilirrubina indirec- utilizando transfusiones periódicas con quelantes del Fe,
ta y la urobilinogenuria sin coluria importante. Se pro- corticoides y en determinados casos puede necesitarse es-
duce también elevación de lacticodeshidrogenasa (LDH), plenectomía e incluso transplante de médula ósea.
folatos y ferritina, aumentan los reticulocitos por hipe-
rregeneración medular pudiendo aparecer entonces co- Anemias por afectación de la médula ósea
mo macrocíticas. Suele tratarse de anemias normocíticas y normocrómicas
En general, ante un paciente con un cuadro de ictericia, acompañadas de cifras bajas de reticulocitos. Las anemias
esplenomegalia, alteraciones del crecimiento, dolor lum- hipoproliferativas que asocian lesiones de médula ósea son:
bar, fiebre y otros síntomas descritos previamente hay que – Anemia aplásica.
pensar en una anemia hemolítica. Confirmaremos el diag- – Aplasia eritrocitaria pura.
nóstico con la bilirrubina indirecta y la LDH elevadas. – Síndromes mielodisplásicos.
Siempre hay que derivar al especialista para ingreso hospi- – Mieloptisis.
talario ante la sospecha de gravedad del cuadro, y en cri-
sis agudas para control.
Por norma general diremos que este tipo de anemias re- ANEMIA APLÁSICA
quiere estudio de laboratorio especializado para aclarar el Es un trastorno de la hematopoyesis caracterizado por in-
mecanismo etiopatogénico causante o la causa definitiva tensa disminución o ausencia de células eritroides, de gra-
de la anemia. nulocitos y megacariocitos en la médula ósea, acompaña-
da de la correspondiente pancitopenia. Puede aparecer a
Tratamiento cualquier edad pero es más frecuente en adultos jóvenes y
El tratamiento de este tipo de anemias corre a cargo del es- ancianos.
pecialista y está basado en: Para hablar de anemia aplásica (AA) deben cumplirse
– Medidas preventivas: evitando exposición a factores los siguientes criterios:
desencadenantes conocidos como habas y fármacos oxi- – Pancitopenia en sangre periférica.
dantes en el déficit de G6-PD y otros fármacos causantes – Desaparición de las células precursoras hematológicas
de AH autoinmunes. Debe hacerse estudio familiar en ca- de la médula ósea sustituidas por grasa.
sos detectados y dar consejo genético. En la AA las células madre hematopoyéticas son inca-
– Objetivo principal: mantener cifras de Hb >10 g/dl. paces de proliferar y de diferenciarse para formar las célu-
las maduras de la sangre y sus precursores. El fallo de las
células madre se debe, en la mayoría de los casos, a un de-
Tabla 5. Diagnóstico de laboratorio de las anemias hemolíticas
fecto intrínseco o a un mecanismo inmunitario o a ambos.
Otros mecanismos más raros y no bien conocidos pueden
Hemograma ser déficits de factores del crecimiento y defectos del mi-
VCM normal o alto (crisis reticulocitaria)
HCM normal; CHCM normal o alto (esferocitosis)
croambiente.
ADE normal o alto
Reticulocitos Clasificación etiológica
Normales o altos (> 120 × 109/l) – Adquiridas. Por fármacos: antimetabolitos, antimicóti-
Frotis de sangre cos, oro, cloramfenicol, fenilbutazona, sulfamidas; por ra-
Alteraciones en la forma (esferocitos, eliptocitos, esquistocitos,
acantocitos) diación; por agentes químicos: benceno, disolventes e in-
¡Cuerpos de Heinz (Hb precipitada) secticidas; virus: hepatitis no A, no B, no C, VIH, EBV; he-
Punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly, eritroblastos moglobinuria paroxística nocturna; otros: embarazo,
(hemólisis intensas) enfermedades del tejido conectivo, enfermedad injerto
Bioquímica
contra huésped.
Bilirrubina indirecta alta
LDH alta
Haptoglobulina baja
Cooms directo Es un trastorno de la hematopoyesis caracterizado por
Positivo en anemias hemolíticas autoinmunes intensa disminución o ausencia de células eritroides, de
VCM: valor corpuscular medio; HCM: hemoglobina corpuscular media; CHCM: con- granulocitos y megacariocitos en la médula ósea,
centración corpuscular media de hemoglobina; ADE: amplitud de distribución eritro-
citaria; LDH: lacticodeshidrogenasa.
acompañada de la correspondiente pancitopenia.

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 Clemente Lirola E. Anemias

– Hereditarias. Anemia de Fanconi; disqueratosis con-

génita; síndrome de Schwachman. El diagnóstico definitivo es por aspirado y biopsia de
– Idiopáticas. Entre un 50%-65% de los casos. médula ósea donde encontramos marcada
hipocelularidad o aplasia con sustitución por grasa.
Clínica
Generalmente larvada con comienzo insidioso, aunque en
algunas ocasiones es agudo. Los hallazgos clínicos están de enfermedades, algunas muy frecuentes en Atención Pri-
en relación con la pancitopenia como el síndrome anémi- maria (hepatopatías, consumo excesivo de alcohol, etc.)
co, hemorrágico o infeccioso. En pocos casos el cuadro se (fig. 4).
inicia como mono o bicitopenia rápidamente evolutivas a Las causas más frecuentes en Atención Primaria de ane-
pancitopenia. El síndrome anémico suele tolerarse bien, mias macrocíticas son el consumo excesivo de alcohol y su
con adaptación progresiva al descenso de la Hb; su expre- patología asociada, y en segundo lugar, las anemias mega-
sividad depende del estado cardiocirculatorio previo del loblásticas por déficit de folatos o vitamina B12. Podemos
paciente y suele manifestarse como debilidad y cansancio clasificarlas en dos grupos:
progresivos. Secundarias a la trombocitopenia se produce – Anemias regenerativas: el aumento del VCM es por
sangrado fácil por nariz, piel, encías, vagina y tubo diges- el incremento de reticulocitos (de mayor tamaño que los
tivo. Aunque pueda haber neutropenia intensa las infec- eritrocitos), sucede en: anemias hemolíticas y sangrado
ciones raramente aparecen como primera manifestación. agudo.
– Anemias no regenerativas: con número de reticuloci-
Diagnóstico de laboratorio y evolución tos normales o bajos. Comprenden anemias megaloblásti-
Aparece una anemia normocítica o macrocítica, general- cas, por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico. Anemias
mente intensa, con cifras de Hb entre 6-8 g/dl, con reticu- diseritropoyéticas, anemias refractarias, anemias mixtas
locitos muy bajos, leucopenia con neutropenia y linfocito- por alcoholismo, hipotiroidismo, hepatopatías e hipoxia.
sis y plaquetopenia.
La ferritina y la sideremia están elevadas y la transferri- Anemias megaloblásticas
na es normal. Son anemias carenciales causadas por un déficit de sustra-
El diagnóstico definitivo es por aspirado y biopsia de to, vitamina B12 o folatos, ambos imprescindibles para el
médula ósea donde encontramos marcada hipocelularidad normal desarrollo de las células precursoras hematológi-
o aplasia con sustitución por grasa. cas. El déficit más común tras la carencia de Fe es el de fo-
Parámetros de mal pronóstico evolutivo son el grado de latos.
reticulocitopenia, leucopenia-neutropenia, plaquetopenia Al existir un déficit de vitamina B12 o folatos se altera
y el grado de acelularidad por biopsia. la síntesis del ADN, produciéndose en ella una disminu-
En casos graves hasta el 80% de los pacientes fallecen en ción. Encontramos entonces una multiplicación celular
los 18-24 primeros meses y en algunas formas rápidas in- lenta, pero un desarrollo citoplasmático normal, por esto
cluso antes de los tres meses. Las causas de la muerte sue- las células megaloblásticas tienden a ser más grandes. Los
len ser infecciones y hemorragias. mecanismos causantes de la anemia son la eritropoyesis
ineficaz en la que se destruyen en la médula ósea hasta el
Tratamiento 90% de las células que alcanzan los estadíos más avanza-
Corresponde al hematólogo. En una minoría de los casos dos de maduración, en comparación con el 10%-15%,
puede tratarse la AA eliminando el agente etiológico, eli- que se destruyen en el sujeto normal. Está aumentada la
minando un fármaco, extirpando el timo en caso de timo- celularidad medular pero disminuida la producción de
ma, parto o aborto terapéutico. Desgraciadamente esto só- hematíes. En segundo lugar encontraron la hemólisis pe-
lo puede realizarse en pocos casos; en los restantes el tra- riférica.
tamiento se basa en: En estos tipos de anemia pueden afectarse también pre-
– Tratamiento de sostén mediante transfusiones de con- cursores de la serie blanca y megacariocítica produciéndo-
centrados de hematíes y plaquetas. se bi o pancitopenias.
– Transplante de médula ósea.
– Tratamiento inmunomodulador o ciclosporina A. Metabolismo del ácido fólico y de la vitamina B12
Por último añadiremos que existen otras anemias pro- La vitamina B12 es un grupo de sustancias con una estruc-
ducidas por invasión medular desplazando la celularidad tura básica común, la cobalamina. En suero predomina la
hematopoyética, como son las hemopatías malignas y las metilcobalamina y en citoplasma la desoxicobalamina. La
metástasis tumorales o neoplasias sólidas. cobalamina no se puede sintetizar en el organismo depen-
diendo exclusivamente del aporte de la dieta. La mayor
parte de la vitamina B12 ingerida es en forma de desoxia-
ANEMIAS MACROCÍTICAS denosil cobalamina (forma biológica),. Nuestro organismo
Constituyen un grupo morfológico de anemias que cursan requiere entre 2,5 y 5 µg diarios como mínimo de esta vi-
con un VCM elevado (> 100 fl). Son las de menor preva- tamina, encontrando los principales depósitos a nivel he-
lencia, pero constituyen un grupo amplio y heterogéneo pático. Si cesa el aporte de la misma, la carencia se pone

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Anemia macrocítica
VCM > 100 fl

Clínica sugestiva de alcohol, Sin clínica sugestiva

hepatopatías, hipotiroidismo, Causas hematológicas
fármacos, tabaquismo, Determinar reticulocitos
EPOC, causas no
hematológicas

Reticulocitos altos Reticulocitos bajos o

normales

Anemia hemolítica Anemia sangrado

agudo
Determinación de vitamina B12
y ácido fólico
Estudio
especialista Investigar
la causa
Alguno bajo Determinación normal

Anemía megaloblástica Síndrome

mielodisplásico,
aplasia medular,
invasión medular
Derivar especialista
completar estudio e
iniciar tratamiento
Derivar especialista

Figura 4. Enfoque diagnóstico de una anemia macrocítica. VCM: valor corpuscular medio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

de manifiesto entre tres y 6 años después. Las principales organismo como son el hígado y los eritrocitos, además de
fuentes de ingreso son la carne, los lácteos y los huevos. sus destinos a nivel periférico igual que la vitamina B12.
Durante la digestión péptica gástrica se libera de los ali- El metabolismo de la cobalamina y del ácido fólico es-
mentos y se une al factor R gástrico, se conjuga con el fac- tán interrelacionados y dirigidos hacia la síntesis de ADN.
tor intrínseco (FI) sintetizado por las células aprietales del
fundus gástrico. A nivel del intestino el complejo cobala- Clasificación de anemias megaloblásticas
mina-FI, que es resistente a enzimas intestinales, se fija a Por deficiencia de vitamina B12:
receptores específicos absorbiéndose la cobalamina a nivel – Aporte insuficiente: vegetarianos estrictos (raro).
de íleon terminal, destruyéndose el factor intrínseco en la – Malabsorción: producción inadecuada de FI: anemia
célula intestinal. En el plasma se une a transcobalaminas I perniciosa (la más frecuente), gastrectomías y ausencia
y II alcanzando concentraciones de 200-900 pg/ml, de ahí congénita o alteración funcional de FI (rara).
se dirige a los depósitos hepáticos o se dispone para su uti- – Enfermedades del íleon terminal: esprúe tropical y
lización periférica por el sistema hematopoyético, nervio- esprúe no tropical, enteritis regional, resección intestinal,
so, epitelio intestinal y genitourinario. neoplasias y procesos granulomatosos y malabsorción se-
En el caso del ácido fólico no existe síntesis endógena lectiva de cobalamina (síndrome de Imerslund).
del mismo, siendo las fuentes de ingreso las verduras y las – Factores que compiten con la cobalamina:
frutas. En la naturaleza hasta el 90% se encuentran en for- cestodos del pescado (Diphyllobothrium latum), bacte-
ma de poliglutamatos lábiles y se destruyen con la cocción rias: síndrome del asa ciega.
hasta el 90% de su contenido. Las necesidades están entre – Fármacos: PAS, colchicina, neomicina, biguanidas,
50-200 µg diarios. AZT.
Durante la digestión péptica los poliglutamatos se trans- – Otros: Óxido nitroso, déficit de transcobalamina II,
forman en monoglutamatos, forma en la que se absorben homocistinuria y tabaquismo.
a nivel del duodeno y primeras asas yeyunales. En las cé- Por déficit de ácido fólico:
lulas intestinales se transforman en su forma inactiva el – Aporte insuficiente: dieta inadecuada en ancianos, al-
metiltetrahidrofolato que se une a la albúmina para trans- cohólicos, pobres, adolescentes,lactantes.
portarse a través del plasma alcanzando concentraciones – Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia,
de 2-15 ng/l, de ahí llega a sus lugares de depósito en el prematuros, neoplasias malignas, aumento de la eritropo-

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yesis (anemias hemolíticas crónicas), procesos exfoliativos

crónicos de la piel, hemodiálisis, hipertiroidismo y enfer- Las causas más frecuentes en Atención Primaria de
medades inflamatorias crónicas. anemias macrocíticas son el consumo excesivo de
Malabsorción: esprue tropical y no tropical, enfermedad alcohol y su patología asociada, y en segundo lugar,
inflamatoria intestinal, fármacos: fenitoína, barbitúricos y las anemias megaloblásticas por déficit de folatos o
etanol. vitamina B12.
– Alteraciones del metabolismo: inhibidores de la dihi-
drofolato reductasa: metotrexate, trimetoprima, pentami-
dina, alcohol, déficits enzimáticos raros: dihidrofolato re- tis sanguíneo vemos distintas formas (poiquilocitos) y dis-
ductasa y otros. tintos tamaños (megalocitosis, anisocitosis), también en-
Otras formas: contramos hipersegmentación de los neutrófilos (pleoca-
– Fármacos que alteran el metabolismo del ADN: aza- riocitosis).
tioprina, 5-Fu. El estudio de médula ósea no es necesario en casos ine-
– Trastornos metabólicos raros: oroticoaciduria heredi- quívocos, pero es útil para confirmar anemias megaloblás-
taria. ticas (maduración megaloblástica en médula ósea) y para
– Etiología desconocida: anemia megaloblástica refrac- el diagnóstico diferencial (anemias refractarias y síndromes
taria, síndrome de di Guglielmo, anemia diseritropoyética mieloproliferativos). Se produce hiperplasia de las tres se-
congénita. ries.
La prueba de Schilling confirma el diagnóstico de ane-
Manifestaciones clínicas mia perniciosa revelando débil absorción de vitamina B12
En déficit de vitamina B12: radiomarcada que se corrige con la administración de fac-
– Por fracaso hematopoyético: síndrome anémico de tor intrínseco.
instauración y evolución lenta con palidez, subictericia y En déficit de ácido fólico el cuadro hematológico es si-
encanecimiento precoz; en ocasiones puede ser asintomá- milar al del déficit de cobalamina, pero con menor grado
tico y ser hallazgo precoz en analítica de rutina. de anemia, VCM, leucopenia y trombopenia. Las carac-
– Afectación epitelial: vitíligo, glositis atrófica, dispep- terísticas de la serie roja y blanca en sangre periférica y
sias, gastritis atrófica, diarrea, malabsorción, aclorhidria. en médula ósea se superponen a las del déficit de cobala-
– Afectación neurológica: primero desmielinización, se- mina.
guido de degeneración axonal y muerte neuronal (irrever-
sibles). Suelen afectarse los nervios periféricos, cordones Tratamiento
laterales y posteriores de la médula espinal y el propio ce- El inicio del mismo corresponde al especialista. En los ca-
rebro. sos de déficit de ácido fólico se realizará con:
Los signos y síntomas son parestesias, pérdida de sensi- – Ácido fólico oral a dosis de 5 mg/día hasta curar la
bilidad en miembros, debilidad y ataxia, Babinsky e hipe- causa y normalizar hematología; en los casos en los que
rreflexia, cambios de personalidad, alteraciones de con- la causa no es curable el tratamiento es de por vida. Para
centración y memoria, llegando hasta demencias y psico- iniciar el tratamiento previamente hay que excluir un dé-
sis. Las manifestaciones neurológicas pueden aparecer ficit asociado de vitamina B12 por riesgo de desencadenar
incluso con hematocrito e índices eritrocitarios normales. manifestaciones neurológicas.
En déficit de ácido fólico las manifestaciones hematoló- – Ácido folínico de 3-6 mg/día que se utiliza en situa-
gicas son las mismas que en el déficit de cobalamina; a di- ciones especiales y raramente se prescribe por el médico
ferencia de éste no hay alteraciones neurológicas. de Atención Primaria.
Hay mayor tendencia a padecer desnutrición y suelen En casos de anemia perniciosa el tratamiento se realiza
presentar consunción. Las manifestaciones gastrointestina- con cianocobalamina o hidroxicobalamina 1000 µg por
les son más difusas y más graves, con diarreas frecuentes, vía intramuscular; se pondrá una dosis diaria la primera
queilosis y glositis. semana, dos dosis en la segunda semana, una dosis sema-
nal las semanas tercera y cuarta y una mensual de por vi-
Diagnóstico da. En caso de existir manifestaciones neurológicas se ad-
No puede establecerse sólo con criterios clínicos. Es nece- ministrarán dos dosis semanales los primeros 6 meses y
sario establecer el déficit vitamínico subyacente, descubrir posteriormente una mensual. En general se produce crisis
la enfermedad responsable y seguir la respuesta al trata- reticulocitaria a los 4-8 días y normalización de cifras de
miento específico administrado. Hb en 4-8 semanas.
En déficit de vitamina B12 en sangre periférica encon- Si la anemia megaloblástica es por dietas carenciales
traremos hasta en el 20% Hb y VCM normales. Habitual- (vegetarianos estrictos) se puede tratar dando suplementos
mente hallaremos macrocitosis (VCM > 110 es muy su- de vitamina B12 oral.
gestivo), diferentes grados de anemia, aumento del ADE y
disminución de reticulocitos por eritropoyesis ineficaz. Anemias refractarias
Puede haber también leuco y trombopenia más intensas Son trastornos hematológicos adquiridos que afectan so-
cuanto más severas sean las anemias. En el examen del fro- bre todo a varones de edad avanzada. Cursan con citope-

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nias de grado variable y progresivo además de displasias Tabla 6. Clasificación de los síndromes mielodisplásicos
evidentes en sangre periférica y en médula ósea existe ries- según la FAB
go de transformación leucémica.
Anemia refractaria simple (AR) A. persistente con displasias
Suelen ser idiopáticos pero en ocasiones son secunda- Anemia refractaria sideroblástica AR con sideroblastos en MO
rios a irradiación, quimioterapia, exposición a derivados (ARS) >15%
del petróleo y amoníaco, óxido de etileno, tratamientos Anemia refractaria con exceso ARS con 5-20% blastos en MO
con fenitoína y casos hereditarios. de blastos (AREB) y < 5% de blastos en sangre
Anemia refractaria con exceso ARS con 20%-30% blastos
de blastos en transformación en MO y > 5% en sangre,
Clasificación (AREB-T) bastones de Auer.
Se utilizan los criterios del grupo de estudio franco-ameri- Leucemia mielomonocítica crónica MO como en AREB
cano-británico, (FAB) de valor diagnóstico y pronóstico (LMMC) Monocitosis periférica >1 × 109/l
(tabla 6 y 7). MO: médula ósea.

Clínica
En los primeros estadios de la enfermedad suelen estar Tabla 7. Pronóstico de los síndromes mielodisplásicos según FAB
asintomáticos, suele descubrirse por exploración física o
Tipo FAB (%) Supervivencia (meses)* Transformación leucémica (%)
análisis de sangre por otros motivos.
Cuando comienzan los síntomas lo hacen de forma su- AR 25 37 11
ARS 18 49 5
til y con molestias generales, frecuentemente por la ane-
AREB 28 9 23
mia: debilidad, cansancio, mareos, fatiga, palpitaciones, AREB-T 12 6 48
cefalea e irritabilidad. Por la trombopenia aparece tenden- LMMC 17 22 20
cia excesiva al sangrado y aumento de las infecciones *El tiempo de supervivencia media desde el diagnóstico es de 1,5 a 4 años, cuando
cuando la neutropenia es muy intensa. aparece LMMC es de tres meses.
En la exploración física aparecen rasgos en relación con AR: anemia refractaria; ARS: anemia refractaria sideroblástica; AREB: anemia refrac-
taria con exceso de blastos; AREB-T: anemia refractaria con exceso de blastos en
la anemia, como palidez y taquicardia, raramente espleno- transformación; LMMC: leucemia mielomonocítica crónica.
megalia, que si aparece suele ser moderada excepto en la
leucemia mielomonocítica crónica. Las adenopatías y la
púrpura son raras. Tratamiento
Corresponde al especialista. En pacientes menores de 40
años estaría indicado valorar el transplante de médula
Diagnóstico de laboratorio osea. Por encima de esta edad se manejan la quimiotera-
En sangre periférica encontramos alteraciones de una o pia, el soporte transfusional y otras medidas coadyuvantes
más líneas. como la eritropoyetina recombinante humana, factores es-
– Serie roja: macrocitosis en ocasiones normocitosis, timulantes de colonias, etc.
anisocitosis (ADE aumentado), anisocromía (hemoglobi-
na de distribución heterogénea), poiquilocitosis (ovaloci- Anemias mixtas
tos, eliptocitos, dacriocitos, acantocitos), punteado basó-
filo (cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot), presen- Por alcoholismo
cia de eritroblastos y reticulocitos bajos, en ocasiones El alcoholismo es la primera causa a tener en cuenta ante
normales. una anemia megaloblástica o una macrocitosis aislada, da-
– Serie blanca: granulocitos: hipogranulación, agranula- da la alta prevalencia de bebedores excesivos en nuestro
ción y vacuolización; en neutrófilos cuerpos de Döhle, al- país.
teraciones en la segmentación. Suele haber neutropenias El alcohol provoca una acción tóxica sobre médula ósea,
frecuentes (en AREB-T) y monocitosis con elementos in- interferencias con la síntesis del grupo hem, descenso de
maduros (promonocitos) en la LMMC. La linfopenia no es todas las series sanguíneas, alteraciones lipídicas de la
constante pues no es habitual encontrar blastos en sangre membrana del hematíe, ferropenia y hepatopatía, además
periférica. de vacuolización de los eritroblastos.
– Serie plaquetar: la trombopenia aislada es poco fre- En la analítica encontramos macrocitosis aislada, ane-
cuente. Hallamos megacariocitos con anisocitosis, escasa mia macrocítica, a veces normo o microcítica, leucopenia,
granulación y vacuolización anómala y algún micromega- plaquetopenia, alteraciones de coagulación cuando hay
cariocito. hepatopatía asociada y hemólisis. Además en la bioquími-
El estudio de la médula ósea se muestra en la tabla 6, es ca aparecen la gammaglutamil transpeptidasa y la asparta-
la técnica de diagnóstico y tipificación y debe realizarla el toamino transferasa elevadas.
hematólogo, pero el diagnóstico de sospecha debe hacerlo
el médico de Atención Primaria.
Debe establecerse diagnóstico diferencial con otros pro-
cesos que afecten a la médula ósea, sobre todo las aplasias El inicio del mismo corresponde al especialista.
y los síndromes mieloproliferativos.

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 Clemente Lirola E. Anemias

El tratamiento consiste en abstinencia del alcohol y su- Bibliografía recomendada

plementos de ácido fólico si está disminuido, si existe dé- Acedo MS, Hernández B, Jiménez E. Anemias. En: Acedo MS, Barrios
ficit de cobalamina hay que tratarlo antes de dar el ácido A, Díaz R, Orche S, Sanz RM, editores. Manual de diagnóstico y te-
rapéutica médica 12 de Octubre 4th ed. Madrid: Grupo MSD, 1998;
fólico. En caso de ferropenia se darán sales ferrosas y vita- p. 653-93.
mina B6 si la anemia es sideroblástica. Babior BM, Bunn HF. Anemias megaloblásticas. En: Isselbacher KJ,
Braunwald E, Wilson JD, Martín JB, Fauci AS, Kasper DL, editors.
Por hepatopatías Harrison, Principios de Medicina interna. 14th ed. Madrid: Intera-
Sobre todo en la cirrosis hepática con hipertensión portal mericana-Mc Graw Hill, 1998; p. 745-53.
Beutler E. Alteraciones de la hemoglobina. En: Isselbacher KJ, Braun-
aparece una anemia macrocítica, a veces normocítica de wald E, Wilson JD, Martín JB, Fauci AS, Kasper DL, editores. Harri-
intensidad leve a moderada y etiología multifactorial; la son, Principios de Medicina interna. 14th ed. Madrid: Interamerica-
anemia empeora en casos de cirrosis hepática alcohólica. na-Mc Graw Hill, 1998; p. 737-45.
En la exploración clínica encontramos signos de hepa- Casals J, Matamoros J, Vila J. Anemias macrocíticas. FMC 1999;6(8):
494-508.
topatía como eritema palmar, telangiectasias, ictericia o su-
Casals J, Matamoros J, Vila J. Anemias microcíticas. FMC 1998;5
bictericia, hepatomegalia, etc. (5):310-20.
En la analítica encontraremos elevación de la gamma- Casals J, Matamoros J, Vila J. Anemias normocíticas. FCM 1999;6(2):
glutamiltransferasa (GGT), aspartato aminotransferasa 93-105.
(AST), alanina aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalina, Castro-Malaspina H, O`Reilly RJ. Anemia aplástica y síndromes mielo-
elevándose más la AST en las hepatopatías alcohólicas y displásicos. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martín JB,
Fauci AS, Kasper DL, editors. Principios de Medicina interna 14th
más la ALT en las víricas. ed. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill 1998; p. 767-75.
El tratamiento corresponde al de la patología causante Domingo A. Problemas hematológicos. En: Martín A, Cano JF, editors.
de la hepatopatía; en la mayoría de las ocasiones, al no dis- Atención Primaria: conceptos, organización y práctica clínica. 4th ed.
poner de tratamiento específico, se utilizarán tratamientos Madrid: Harcourt SA, 1999; p. 1345-53.
Enfermedades de la sangre (I). Medicine. 7th ed. (28). Madrid: Idepsa,
coadyuvantes y de soporte. 1996.
Farrús M, Pérez A, Mayer MA, Piquer M, Mundet X, Iglesias M.Anemias
Por hipotiroidismo en atención primaria: etiología y características morfológicas. Aten
Cuando no se evidencia consumo excesivo de alcohol o Primaria 2000;25(4):230-5.
hepatopatía hay que pensar en enfermedades tiroideas co- Hillman RS. Anemias ferropénicas y otras anemias hipoproliferativas.
En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martín JB, Fauci AS,
mo causa de anemia macrocítica. Kasper DL, editors. Principios de Medicina interna 14th ed. Madrid:
El hipotiroidismo provoca una disminución de la eri- Interamericana-Mc Graw Hill, 1998; p. 729-37.
tropoyesis generando una anemia hiporregenerativa. El Juncá J. Anemias megaloblásticas. En: Farreras P, Rozman C, editors.
diagnóstico se basa en el hallazgo de alteraciones en la hor- Medicina interna 13th ed. Barcelona: Doyma, 1996; p. 1652-6.
mona tiroestimulante (TSH) o de las hormonas tiroideas. Rosse W, Bunn HF. Anemias hemolíticas y por pérdida aguda de sangre.
En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martín JB, Fauci AS,
Suele acompañarse de ferropenia y megaloblastosis por Kasper DL, editors. Principios de Medicina interna 14th edición. Ma-
problemas de malabsorción de la vitamina B12 y del Fe. drid: Interamericana-Mc Graw Hill, 1998; p. 753-67.

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