Hemorragia digestiva

Definiciones:
Hemorragia digestiva: La hemorragia digestiva se define como la extravasación de sangre a
cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o
colónica. Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada
macroscópicamente se configura el cuadro de hemorragia digestiva aguda, la cual, por su
magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente.
Hematemesis: Vómito de sangre de color rojo.
Melanemesis: Vómito de sangre de color negro.
Hematoquezia: Deposiciones con sangre de color rojo.
Melenas: Deposiciones con sangre de color negro.

Clasificación: La hemorragia digestiva se puede clasificar de varias maneras:

1.- TOPOGRAFICA:

a. Hemorragia digestiva alta o superior, aquella que sucede entre el ángulo duodeno-
yeyunal (Treitz) y la boca.

b.- Hemorragia digestiva baja o inferior, aquella que sucede entre el ano y la válvula
ileocecal.

c.- Hemorragia digestiva de origen oscuro, aquella que sucede entre el ángulo duodeno-
yeyunal (Treitz) y la válvula ileocecal. (Llamada así por la dificultad para el diagnóstico.)

2.- POR SU MAGNITUD:

a.- Leve, cuando es menor al 10% del volumen circulante.

b.- Moderada, entre el 10 y el 20% del volumen circulante

c.- Severa o masiva, cuando es mayor del 20% de la volemia.

3.- POR SU CURSO CLINICO:

a.- Aguda

b.- Crónica.
4.- SEGÚN SU VISIBILIDAD: Puede ser visible u oculta.

a.-Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o

hematoquexia y el origen es descubierto por exámenes de rutina.

b.-Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los métodos
de rutina son negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado.
También se consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el
médico, sino por exámenes de laboratorio.

5.- SEGÚN SU CUANTIA: Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y

leve. Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994).

a.- Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 CC.) de la volemia. No
hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no
continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la
administración de 500 ml. de solución salina isotónica.

b.- Grado II o moderada- La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.).
Esto trae repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto),
con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está
dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre 20 y 30 por minuto y la
diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la
posición ortostática.

c.- Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El
paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de
la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X
minuto), presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o
menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno capilar
es lento.

d.- Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El

paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La
frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El
relleno capilar de la piel está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil
establecer la diastólica. La oliguria es franca

Etiología: Son muchas las causas de la hemorragia digestiva, para poderlas estudiar, se
dividen en alta, bajas y oscuras, como ya fue mencionado y las del tubo digestivo alto se
subdividen en variceal y no variceal.

Causas más frecuentes, en el tubo digestivo superior:

A.- HEMORRAGIA NO VARICEAL - Gastritis erosiva - Ulcera péptica (gástrica o

duodenal) - Esofagitis - Desgarro de la Unión (Mallory-Weiss) - Cáncer (gástrico,
esofágico o duodenal) - Tumores benignos (Leiomioma, pólipos. Etc.) - Anomalías
vasculares ( telangiectasias, angiomas, aneurismas, etc.) - Cuerpos extraños. - Parasitosis
duodenales (Uncinariasis). - Sangre proveniente del hígado y vías biliares (Hemofilia) -
Ulceras postescleroterpia de lesiones.

B.- HEMORRAGIA VARICEAL - Varices esofágicas - Varices gástricas -- Gastropatía

hipertensiva portal. Causas más frecuentes en el tubo digestivo inferior. Según el grupo de
edad:

-Niños y paciente jóvenes. - Pólipos de retención (Juveniles) - Fisuras anales - Hemorroides

- Parasitosis e infecciones (amebiasis, ballantidiasis, tricocefalosis, shigellosis, etc.) -
Traumatismo. - Poliposis hereditarias (poliposis familiar).

-Adultos y ancianos - Enfermedad hemorroidal - Cáncer de colon y recto - Enfermedad

diverticular - Angiodisplasias. – Pólipos
Cuadro Clínico: Depende de la intensidad de la hemorragia, el espectro clínico, va desde
el paciente asintomático, o con molestitas inespecíficas por anemia crónica, hasta el
paciente con choque hipovolémico severo, que puede conducir a la muerte rápidamente.
Después de interrogar los antecedentes el cuadro varía de acuerdo a la enfermedad de base,
pero respecto a la hemorragia activa se encuentran las siguientes variables:

A) Hemorragia crónica, cuando el paciente tiene un lesión que sangra el pequeña cantidad
unos cuantos mililitros por hora o por día, si el ritmo de la pérdida de sangre es menor al
ritmo de la reposición sanguínea, en esas condiciones el paciente referirá cansancio fácil,
palidez, disnea de medianos esfuerzos, taquicardia, edema de miembros inferiores, anorexia
etc.

B) Cuando la hemorragia es de mayor cuantía se puede manifestar como hematemesis

fresca o digerida, en posos de café, seguida de evacuaciones melénicas, si la situación se
prolonga por varios días, el sujeto puede experimentar taquicardia, palidez y debilidad.
Algunos pacientes solamente presentan las evacuaciones melénicas sin tener hematemesis,
en espacial los que tiene una hemorragia del duodeno o más adelante.

C) En la hemorragia masiva, cuando se pierde más del 20% del volumen circulante, el
paciente experimenta datos de choque hipovolémico (hipotensión arterial, taquicardia,
palidez extrema, oliguria, lipotimias, palpitaciones, pudiendo llegar al estado de coma),
además de la hematemesis. La melena o inclusive enterorragia.

D) En la hemorragia del tubo digestivo distal, el cuadro se presenta como evacuaciones de

sangre fresca, de las características de las mismas, en especial si viene revuelta con el
excremento, después de este, a goteo, o por fuera de las heces, nos orientan hacia la
topografía de la hemorragia. Además de este cuadro clínico, cada una de las entidades que
producen la hemorragia digestiva tiene su sintomatología propia, por ejemplo el paciente
con una úlcera duodenal tendría un dolor rítmico y periódico, con sensación de hambre, el
paciente con una enfermedad por reflujo, tendría pirosis, regurgitaciones, hipo, eructos,
etcétera, antes de la hemorragia, el sujeto con una infección sistémica como la
salmonelosis, tendrá un cuadro febril.
Examen físico: El examen físico nos permite valorar en principio la cuantía de la
hemorragia y aportar datos que contribuyen al diagnóstico causal. La posición del paciente
es importante.

 En hemorragia leve el paciente puede estar de pie.

 En la moderada estar en decúbito pero al pasar a la posición de sentado o de pie,
está mareado, mientras que en las hemorragias graves el decúbito es obligado.
Sumado a la frecuencia del pulso y de la respiración, caída de la presión arterial, se
tendrá una evaluación rápida para comenzar con las medidas de reanimación. La
palidez de piel y mucosas, como así también el relleno capilar a la compresión
digital también sirven para valorar la hemorragia. Este es inexistente en la
hemorragia masiva y lenta en las formas graves. La presencia de telangiectasias en
labios y mucosas sugiere la enfermedad de Osler-Weber-Rendu. La melanosis
cutánea o de mucosas puede orientar el diagnóstico de Síndrome de Peutz-Jeghers.
 Es importante el examen de lo eliminado por hematemesis y melena. Cuando la
cantidad de hematemesis es grande valorar la pérdida.
 Tener presente que cuando es pequeña puede ser debido a que la sangre puede
seguir al peristaltismo normal.
 La sangre roja brillante generalmente es una hemorragia activa por varices o lesión
de un vaso. Si es como borra de café señala que la sangre ha permanecido cierto
tiempo y no se trataría de una hemorragia activa.
  La evacuación intestinal también deben observarse. Si la materia fecal es marrón es
improbable que se trate de una hemorragia digestiva grave. La presencia de sangre
roja u oscura o de melena indica una hemorragia importante.
 En caso de hematemesis con sangre, como borra de café, y que no se exterioriza
macroscópicamente en materias fecales (puede haber sangre oculta) indica que la
hemorragia no es grave.
 La inspección del ano y el tacto rectal deben formar parte del primer examen, ya
que puede mostrar una hemorragia cuando se carece de otros datos y a diagnosticar
lesiones sangrantes de la zona.

Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:

1ro.) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación

hemodinámica.
2do.) Establecer el origen del sangrado
3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible
4to) Tratar el trastorno causal
5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

Diagnostico:

 La anamnesis y examen físico permiten en la mayor parte de los casos valorar la

magnitud de la hemorragia y la causa de la misma.
 La edad tiene importancia porque guarda, frecuentemente, relación con la causa.
 Los antecedentes de una cirrosis, de úlcera gastroduodenal o de otras enfermedades
condicionantes de hemorragia, la ingesta de anticoagulantes o antiagregantes como
la ingesta de AINES, o de vómitos previos a la hemorragia, hablan a favor de una
hemorragia alta y la posibilidad, en este último caso, de un desgarro de Mallory-
Weiss.
 Los antecedentes de enfermedades inflamatorias del colon, divertículos, hablan de
una hemorragia baja.
  Antecedentes quirúrgicos llevan a pensar en otras posibilidades, ej. fístula
aorticomesentérica en cirugía de la aorta. Se deberá interrogar si hubo hematemesis
y la cuantía de la misma.
 El dolor abdominal puede observarse y orientar el diagnóstico como ocurre en
úlceras pépticas, isquemia mesentérica o colónica.
 En caso de pérdida de sangre por vía anal ver si se trata de una melena,
hematoquexia o una proctorragia.
 La sangre roja, no mezclada con materias fecales y sin coágulos, generalmente se
deben a hemorroides pero éstas raramente dan lugar a una hemorragia grave.
 Las modificaciones del hábito intestinal hablan de un probable origen colónico y la
disminución del peso corporal de una neoplasia.
 Existencia de masas abdominales que hagan pensar en una neoplasia.

Laboratorio:

 Son importantes el hemograma incluyendo el hematocrito y determinación de

hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación (Tiempo de coagulación, sangría,
protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras según los antecedentes).
 Estas pruebas sirven para evaluar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al
criterio clínico.
 Hematocrito: Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia pero el
hematocrito no se modifica, recién cuando pasan líquidos del medio intersticial se
observa una disminución que guarda relación con la sangre perdida. Esto se
evidencia 24 a 72 horas después. El control del hematocrito siempre es útil para el
evaluar el seguimiento y repuesta al tratamiento.
 Hemoglobina: Su descenso guarda relación con la anemia y es útil su determinación
para conocer la evolución y tratamiento de la hemorragia. No se recomienda
transfusiones con hemoglobina superior a 10 g/dl. pero sí cuando es inferior a 7
g/dl.58-92. La indicación final de transfusión de sangre será el resultado de una
evaluación clínica. Los pacientes que vienen con una anemia crónica anterior,
 aparte de una Hemoglobina baja, pueden tener el volumen corpuscular medio
disminuido lo que sumado a una ferritina baja, habla del déficit de hierro.
 Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh: Necesario en caso de administrarse sangre o
glóbulos rojos.
 Nitrógeno ureico: El pasaje de sangre al intestino, por la acción de las bacterias, da
lugar a la producción de urea que al ser absorbida aumentado los niveles en sangre.
Este aumento no se correlaciona con la creatinina sérica.
 Ionograma: Necesario por los cambios que pueda haber (por vómitos, diarreas, etc.)
y efectuar las correcciones necesarias.
 Pruebas de función hepática y de coagulación: Especialmente en pacientes con
antecedentes de hepatopatías y o hipertensión portal.
 H

Conducta médica ante la hemorragia digestiva:

 El médico debe tratar los trastornos hemodinámicos provocados por la pérdida

sanguínea, hacer el diagnostico causal, detener la hemorragia y tratar su causa y si
es posible prevenir su recurrencia.
 El primer paso es clasificar, sin pérdida de tiempo y con los elementos clínicos a su
alcance si la hemorragia es leve, moderada, grave o masiva. Estas dos últimas
requieren la reposición de la volemia con soluciones con cristaloides mientras se
tipifica el grupo sanguíneo y se repone la sangre.
 Los pacientes con hemorragia grave o masiva deben ser atendidos en unidades de
cuidados intensivos.
 Para mejorar el diagnóstico y seguimiento de la terapéutica es conveniente el
control de la diuresis, de la presión venosa central, monitoreo de la función cardiaca
y respiratoria, mientras se efectúan análisis de laboratorio de rutina incluyendo
hematocrito, recuento de glóbulos, plaquetas, hemoglobina y estudio de la
coagulación.
 Debe tenerse presente que siempre existe la posibilidad que requiera cirugía. La
corrección de las condiciones hemodinámicas, dentro de valores aceptables con la
vida, es prioritario al diagnóstico lesional. No obstante, hay casos desesperantes,
afortunadamente menos frecuentes por el avance de la terapéutica endoscópica, de
hemorragias masivas en que los pacientes deben ser perfundidos por varias vías y
ser tratados de urgencia por el cirujano según el diagnóstico probable que se tenga.

Tratamiento:

De la hemorragia activa:

 Reposición de la volemia:
1.-UCI, PVC
2.- Sonda gastroesofágica y enemas
3.- Concentrado globular y expansores de plasma
4.- Medicamentos:
- Antibióticos
- Vasopresina: 0,4 Ud. por minuto
- Los IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol,
esomeprazol) tiene un efecto antisecretor más potente que los antagonistas de los
receptores H2 de la histamina y un efecto beneficioso en el tratamiento de la
hemorragia por ulcera de alto riesgo, el tratamiento adyuvante con omeprazol por
vía iv 8pulso de 80 mg seguidos de perfusión continua a 8 mg/h durante 3 días) o
por vía oral (40 mg/ 12horas durante 5 días) reduce las recidivas y las necesidades
de intervención quirúrgica y retratamiento endoscópico comparado con controles
con solo tratamiento endoscópico.
5.- Taponamiento esofágico
6.- Escleroterapia por vía endoscópica
 Prevenir la recidiva:
 1.- Propanolol: Dosis de 40 mg V.O orden diaria (debe tomarse en cuenta que se ha
demostrado que el propanolol, disminuye la incidencia del primer sangrado, pero
luego su utilidad disminuye)

 Tratamiento profiláctico:
1.-Con propanolol
2.-Escleroterapia profiláctica
 Quirúrgico:
1.-Cuando no hay hemostasia
2.-Cuando se compromete la vida del paciente
3.- Cuando no mejora con tratamiento médico.

Tratamiento Endoscópico:

 Coagulación por métodos térmicos

- Monopolar
- Multipolar
- Sonda Caliente
- Argón Plasma
- Rayo Láser
 Métodos mecánicos.
- Ligadura
- Engrapado
 Inyección de sustancias
- Polidodecanol
- Adrenalina
- Alcohol absoluto
- Factores de coagulación
 Métodos tópicos
- Formol diluido.
  Endoscopio cápsula
 Endoscopia transoperatoria.

Hay varias pruebas diferentes que pueden ayudar a localizar el sitio de la hemorragia:

 Radiografías con bario: El bario es un material de contraste que permite visualizar

el tracto digestivo en una radiografía. Para ello, se bebe un líquido que contiene
bario o se introduce el bario por el recto. Las radiografías con bario son menos
precisas que la endoscopia y pueden interferir con otras pruebas de diagnóstico.
 Gammagrafía con radionúclidos: El médico inyecta pequeñas cantidades de
material radioactivo en la vena del paciente. Una cámara especial, parecida a una
máquina de rayos X, puede detectar esta radiación y crear imágenes del flujo
sanguíneo en el tracto digestivo. La gammagrafía con radionúclidos es tan sensible
que detecta un sangrado muy lento, pero no es tan precisa como otros
procedimientos.
 Angiografía: Se inyecta un tinte en la vena de una persona para hacer que los vasos
sanguíneos sean visibles en la radiografía o en la imágenes de tomografía
computarizada (CT scans en inglés). El tinte sale de los vasos sanguíneos en la zona
de sangrado. En algunos casos, el médico puede usar la angiografía para inyectar
medicamentos u otros materiales en los vasos sanguíneos para tratar de detener la
hemorragia.
 Laparotomía exploradora: Si otras pruebas no pueden localizar el sitio de la
hemorragia, puede ser necesario un procedimiento quirúrgico para examinar el
tracto digestivo.
 Otros:
 Tomografía computarizada del abdomen
 Resonancia magnética del abdomen
 Radiografía abdominal
 Angiografía
 Gammagrafía del sangrado (gammagrafía con glóbulos rojos marcados)
 Conteo sanguíneo completo (CSC), pruebas de coagulación, conteo de plaquetas y
otros exámenes de laboratorio
 Esofagogastroduodenoscopia (EGD)
 Enteroscopia
 Sigmoidoscopia

Tratamiento de hemorragia digestiva baja:

El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos:

1.-reanimar al paciente

2.-localizar el sitio del sangramiento y

3.-detener la hemorragia.

Hasta hace poco más de una década se consideraba que, cuando la hemorragia no se detenía
espontáneamente, era indispensable la intervención quirúrgica. Esto significaba muchas
veces una colectomía a ciegas, procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. Esta
circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de
vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha
permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o, muchas veces, innecesaria. La
infusión selectiva intraarterial de vasopresina, aprovechando el mismo catéter de la
angiografía, logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en
quienes se demuestra extravasación del medio de contraste.

Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusión de

vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico, es de embolización superselectiva del vaso
sangrante a través del catéter de angiografía. Este recurso terapéutico, que ha dado
resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas, no ha
tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo, ya que, al menos
teóricamente, puede provocar necrosis de la pared intestinal.

El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la

angiodisplasia y la resección de pólipos. La experiencia acumulada es escasa, porque ambas
lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que raramente requieren un
procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Además, como la angiodisplasia es
difícil de reconocer endoscopicamente, aun cuando el sangramiento es activo, su
electrocoagulación es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con
electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin
sangramiento activo. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja
morbilidad, pero el seguimiento por 2 - 36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un
tercio de los casos.

Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el próximo paso es el

tratamiento quirúrgico.

Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel,

tumores del intestino delgado, reduplicación intestinal, cáncer de colon, enteritis actínica,
malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn, la resección
segmentaria es el tratamiento de elección. En el sangramiento masivo causado por colitis
ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon, sólo la
proctocolectomía asegura el control de la hemorragia.

Mucho más frecuentes, y también difíciles, son los problemas que surgen en relación a las
indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia
digestiva baja de origen colónico. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos
como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha obligado a
considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas, totales o segmentarias. La
alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías
segmentarias ciegas, y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10
%), han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que,
según la arteriografía, se localiza la lesión sangrante, ya sea divertículo o angiodisplasia.
Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon
derecho, como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular, ya
que si todo el resto del colon presenta divertículos, especialmente en el colon izquierdo,
éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la experiencia
acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo
sangrante, raramente se complica de recurrencia del sangramiento.

Finalmente, es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento

actualmente en uso (colonoscopía, arteriografía, infusión de vasopresina, cintigrama
abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la
mortalidad de la HDB. La respuesta a esta interrogante no es fácil, y la que se obtenga en la
actualidad puede no ser exacta, ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de
series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y, por lo tanto, el
sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede, en realidad, haber correspondido
al de una angiodisplasia. Así y todo, la mortalidad de la HDB masiva supuestamente
diverticular era, hasta hace una década, de alrededor del 12 %. Esta cifra disminuye a un 5
% si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía.
Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un
protocolo racional, del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado, la
mortalidad puede ser aún más baja, como se ha demostrado recientemente.

Finalmente, pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos, siempre queda una cifra
de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la
causa del sangramiento en la HDB masiva.