Entrevista Psicologica Infantil

ENTREVISTA PSICOLOGICA
PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES.
I. DATOS GENERALES:
Nombre
Sexo
Fecha de Nac. Lugar de Edad
Nac.
Derivado desde Derivado Por
(institución) (profesional)
Causa de
derivación
Adulto
Acompañante
Situación legal
Entrevistador
Problemática identificada por

adulto responsable
Descripción de la Queja por el

niño o adolescente
Motivo de consulta (resuelto)
Atribuciones (general)
Descripción Física
II. HISTORIA FAMILIAR:
Nombre Edad Parentesco Ocupación Relación1
1
Relación se refiere: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
1. Antecedentes familiares:
Médicos: _____________________________________________________________
Psiquiátricos: ________________________________________________________
Tóxicos: _____________________________________________________________
2. Reacción de los familiares ante el problema del niño:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Dinámica familiar actual: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Breve historia familiar(hechos relevantes):_____________________________

III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Período perinatal: Parto: _______________________________________
(Normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón
hasta ____________ meses.
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
________________________________________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con el profesorado?: ________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
________________________________________________________________
3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________

________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________
________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
¿Qué hace cuando está solo?

___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ej. ¿Alguna vez ha jugado al
doctor, mamá y papá?
___________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________________________________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquía: ______________ experiencia: __________________________

Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(Extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Pololea: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el pololeo
_________________________________________________________________
5. Síntomas:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
6. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:

___________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________
7. Historia Clínica: (intentos de solución, tratamientos anteriores,
antecedentes de salud mental, tratamiento actual)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. EXAMEN (apariencia y estado general, pensamiento y lenguaje,

contacto emocional, conducta)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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Problemática identificada por

Descripción de la Queja por el

Motivo de consulta (resuelto)

II. HISTORIA FAMILIAR:

Nombre Edad Parentesco Ocupación Relación1

4. Breve historia familiar(hechos relevantes):_____________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

¿Qué hace cuando está solo?

Menarquía: experiencia: ____________

Pesadillas: Terrores nocturnos: ___________

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

8. EXAMEN (apariencia y estado general, pensamiento y lenguaje,

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