tema central

García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención Primaria (III). Miembro inferior

Infiltraciones (III)

Infiltraciones locales en Atención Primaria (III).

Miembro inferior
J. García Santos y J. J. Rodríguez Alonsoa
Médico de Familia. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud Moraleja de Enmedio. Madrid. aCentro de Salud
Villaviciosa de Odón. Madrid.

Éste es el tercer y último capítulo sobre la patología trau- Tabla 1. Patología de miembro inferior más frecuente en Atención
matológica que se diagnostica en Atención Primaria y que, Primaria
en algún momento de su evolución, es susceptible de ser Bursitis trocantérea
tratada mediante infiltraciones locales. Bursitis anserina
En números precedentes hemos tratado minuciosamen- Bursitis prepatelar
Tendinitis anserina
te las generalidades respecto a los diferentes preparados y Síndrome de la cinta ileotibial
la técnica de infiltración, así como el abordaje de la pato- Quiste de Baker
logía del miembro superior. Describimos a continuación Artrosis fémoro-patelar
los cuadros clínicos más frecuentes del miembro inferior Artritis (autoinmune, microcristalinas)
(tabla 1), teniendo siempre presente que el tratamiento Síndrome del seno del tarso
Síndrome del túnel tarsiano
mediante infiltraciones ha de ser juicioso. Nunca es una Fascitis plantar
medida de primera elección y precisa de un conocimiento Espolón calcáneo
anatómico local adecuado al no estar exento de posibles Neuroma de Morton
complicaciones. Otras tendinitis: peroneos, tibial posterior, extensor largo de los dedos, etc.

CADERA Aunque puede acontecer con cualquier edad, sexo y

grado de actividad, es más habitual en mujeres postmeno-
Bursitis trocantérea páusicas, especialmente si son obesas. En ocasiones el do-
La bursitis trocantérea1-9 se presenta como un dolor de ti- lor puede tener cierta irradiación, especialmente por la ca-
po mecánico localizado en la región posteroinferior del ra lateral del muslo hacia la rodilla, pero las estructuras
trocánter mayor debido a la inflamación de la bursa del mis- subyacentes no son dolorosas (dato que orientaría a otra
mo nombre. patología).
Es típico que moleste más por la noche, siendo general- El diagnóstico clínico es más probable cuando el dolor
mente subagudo y exacerbándose con la palpación local. se acentúa con la palpación directa de la región posteroin-
Esta afección puede tener una etiopatogenia multifacto- ferior del trocánter mayor. Para ello colocamos al paciente
rial. Entre las causas más habituales se encuentran la so- en decúbito lateral sobre el lado sano y la cadera dolorosa
bresolicitación repetitiva (por bipedestación o sedestación flexionada 45º. Es infrecuente apreciar una protrusión de
prolongadas, subir escaleras, caminar, correr), pequeños y la bolsa.
múltiples traumatismos (caídas, cirugía previa o excesiva Los arcos de movilidad pasiva son normales. La aproxi-
presión por decúbito lateral mantenido), asimetría en la mación pasiva del miembro y la rotación pasiva interna
longitud de los miembros inferiores (mayor tensión en el con cadera y rodilla a 90º son dolorosas. También la sepa-
trocánter del miembro más largo), escoliosis y artritis co- ración y la rotación externa activas pueden desencadenar
xofemoral. dolor.
En el diagnóstico diferencial existen numerosas patolo-
gías, con diferente grado de importancia, que es necesario
descartar: bursitis del glúteo medio en la parte más alta del
trocánter y la del obturador interno en la rama inferior
del isquion, que produce dolor en la zona posterior de la
Correspondencia:
J. García Santos. cadera y en el miembro inferior; síndrome de la cinta ilioti-
Centro de Salud Moraleja de Enmedio. bial, que puede acompañar a la bursitis; meralgia parestési-
Pza. de La Fuente s/n.
28950 Moraleja de Enmedio (Madrid). ca, también de predominio en personas obesas y que trata-
Página web: http:// www.gtap.net mos más adelante; radiculopatía lumbar, con dolor de dife-

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rente distribución; osteoartrosis coxofemoral, en la que Emplearemos una aguja intramuscular si no existe un
suele haber, al menos, limitación de la rotación interna; gran panículo adiposo. No obstante, no es infrecuente
necrosis avascular de la cabeza femoral, que se ha de con- tener que recurrir al uso de una aguja espinal larga
siderar si no se aprecia respuesta al tratamiento; otras, co- de 22-25G.
mo la enfermedad de Paget, fractura, neoplasia.
Debido a lo anterior es preciso un adecuado seguimien-
to y, en los casos menos evidentes, complementar el diag-
nóstico con técnicas de radioimagen: radiología conven- La meralgia parestésica puede aparecer a cualquier
cional, ecografía, tomografía computarizada (TC) o reso- edad, pero suele darse con mayor frecuencia entre los 30
nancia magnética (RM) que, en el mejor de los casos, y 60 años, en circunstancias que suponen una mayor pre-
descartarán una potencial patología de gravedad. sión y tracción mecánica sobre el nervio (varones obesos,
El tratamiento ha de ser etiológico en la medida de lo mujeres gestantes –segundo y tercer trimestre–, traumatis-
posible, con reposo relativo transitorio, evitando la fric- mos, con posterioridad a cirugía del canal inguinal [her-
ción local, reducción de peso, evitar bipedestación pro- nioplastia, linfadenectomía], cirugía de la cadera [Perthes],
longada, alza si es precisa, etc. El empleo de un bastón abdominopélvica [apendicectomía, histerectomía total...],
contribuye a descargar de presión en dicha zona. fracturas pélvicas y patología retroperitoneal). En otras
La mejoría sintomática se completa, como en cualquier ocasiones el compromiso mecánico proviene del exterior
inflamación aguda, con frío local, antiinflamatorios orales corporal (corsés, cinturones, ropa ceñida, etc.).
y ejercicios de estiramiento muscular sostenido, especial- El cuadro clínico es debido a una lesión del nervio cu-
mente banda iliotibial, tensor de la fascia lata, de la mus- taneofemoral lateral del muslo, que recibe la sensibilidad
culatura de la cadera en general y zona lumbar. de zona lateral del muslo, asciende superficial por el mus-
En los casos en que no es suficiente lo anterior, las in- lo y pasa bajo o a través del ligamento inguinal, medial y
filtraciones locales pueden lograr la mejoría. distal a la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), para adop-
Con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano y tar una trayectoria horizontal y, retroperitonealmente, al-
la cadera dolorosa flexionada 45º, localizamos en la región canzar la médula en el plexo lumbar (L2-L3).
posteroinferior del trocánter mayor el punto de máximo La sintomatología en general es unilateral y se desenca-
dolor y hacemos una impronta en la piel. dena en determinadas posiciones, como la sedestación
Emplearemos una aguja intramuscular si no existe un prolongada con las piernas cruzadas o la bipedestación
gran panículo adiposo. No obstante, no es infrecuente te- prolongada.
ner que recurrir al uso de una aguja espinal larga de 22- El dolor también se puede reproducir con la palpación
25G. medial y bajo la EIAS y la hiperextensión de la cadera.
Cargamos la medicación: primero el corticoide; 40 mg Ha de descartarse razonablemente otra patología local o
de acetato de metilprednisolona, de acetónido de triamci- en el trayecto nervioso que justifique la clínica, lo cual
nolona o 6 mg de acetato de betametasona; posteriormen- puede implicar recurrir a la radiología convencional, TC o
te 2-4 ml de mepivacaína al 2% sin vasoconstrictor. RM.
Tras aplicar de forma centrífuga el antiséptico por dos Si se aprecia cualquier otra alteración neurológica de fuer-
veces y dejar secar, advertimos al paciente que no se mue- za, reflejos o sensibilidad el compromiso nervioso estará a
va e introducimos en la impronta nuestra aguja en per-
pendicular al miembro hasta tocar hueso. Retiramos 1-3
mm e inyectamos parte de la solución (fig. 1).
A continuación retiramos y redirigimos la aguja (menos
de 20º), liberando en sucesivos movimientos el resto del
preparado alrededor del punto primario de inyección.
En caso de encontrarnos con una falta de respuesta al
tratamiento hemos de reconsiderar el diagnóstico de nue-
vo y, si llegamos al mismo, plantearnos si alcanzamos la
profundidad adecuada.

Meralgia parestésica
También conocida como síndrome de Bernhardt, la meral-
gia parestésica10-15 se presenta como alteraciones de la
sensibilidad en la cara anterolateral del muslo que van
desde parestesias (sensación de adormecimiento, frío, ca-
lor, quemazón) e hiperalgesia, a un dolor superficial no
bien definido en dicha zona. También puede irradiarse
hacia la zona glútea y/o lumbar. Dado que se trata de un
nervio sensitivo puro, no se producen alteraciones moto-
ras. Figura 1. Infiltración de la bursitis trocantérea.

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No existe un tratamiento específico, único y definitivo, Otra maniobra es el test de Ober, consistente en de
La sintomatología suele ceder espontáneamente, decúbito lateral la abducción de la cadera colocándola
aunque a veces esto ocurre después de varios años previamente en extensión, mientras se estabiliza la
de clínica intermitente. pelvis. Al soltar el miembro no cae porque duele.

otro nivel (radiculopatía, etc.). El dolor de origen tumoral de La mejoría clínica tras el bloqueo nervioso confirma el
estructuras contiguas suele ser más severo y profundo. diagnóstico clínico de presunción.
En el diagnóstico diferencial hay que incluir patología
retroperitoneal o pélvica subaguda (neoplasias, hemorra-
gia, abscesos), endometriosis, neuropatías, plexopatía, es- RODILLA
pondilosis, espondiloartropatías, etc.
No existe un tratamiento específico, único y definitivo. Bursitis/tendinitis anserina
La sintomatología suele ceder espontáneamente, aunque a Los músculos sartorio, vasto medial (grácil) y semitendi-
veces esto ocurre después de varios años de clínica inter- noso tienen una inserción común en la superficie antero-
mitente. medial de la meseta tibial, por medio del denominado ten-
Por ello el abordaje será conservador, informando al pa- dón de la pata de ganso. Dicho tendón se hace plano y fi-
ciente de la benignidad del proceso y tratando de eliminar no a nivel tibial, existiendo una bursa que lo separa del
causas obvias o predisponentes, aplicación de calor local y hueso y ligamento colateral interno.
analgésicos. Se puede hacer uso de antidepresivos (ami- En numerosas ocasiones se dan circunstancias, propias
triptilina) y/o anticonvulsivantes (carbamazepina, gaba- y/o externas al paciente, que sobrepasan la capacidad de la
pentina) a dosis bajas con un grado variable de éxito, así bursa para contrarrestar el rozamiento tendinoso y se pro-
como de infiltraciones locales con corticoide y anestésico. duce inflamación de una o ambas estructuras al mismo
La cirugía se reserva para casos de intenso dolor y de evo- tiempo11-18.
lución menor al año (cirugía descompresiva), pero la reci- Así, la lesión suele ser originada por sobrecargas del ten-
diva es frecuente. dón debidas a movimientos de flexión de la rodilla y ab-
La fisioterapia contribuye a la mejoría clínica: calor lo- dución del muslo en personas previamente sanas (por
cal, estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS), ejemplo, corredores). El exceso de peso, la osteoartritis de
corrientes interferenciales pueden, cuando menos, facilitar la rodilla, la desviación en valgo de la misma contribuyen,
los ejercicios de estiramiento muscular. entre otros, a alterar la biomecánica de la marcha normal
La infiltración se realizará con una aguja intramuscular y facilitan la lesión.
2 cm caudal a la espina ilíaca anterosuperior, por debajo Aparece dolor al descansar una rodilla junto a otra en
del ligamento inguinal, según describe Bonica (fig. 2), decúbito lateral, de tipo mecánico con la deambulación y
siendo preciso el perfecto conocimiento de la zona anató- al subir escaleras. Los movimientos de flexión, aproxima-
mica. La falta de disponibilidad de dispositivos de estimu- ción y rotación interna descritos, especialmente contra re-
lación nerviosa dificulta la correcta localización del nervio sistencia, exacerban el dolor.
y puede precisarse una gran cantidad de preparado para A la palpación local sobre la inserción plana del tendón
lograr nuestro objetivo en la cara interna tibial, unos 3 cm bajo la interlínea arti-
cular, hay gran hiperalgesia, pudiendo irradiar el dolor ha-
cia la mitad de la pantorrilla, la interlínea articular y el
muslo.
En el diagnóstico diferencial ha de incluirse toda la pa-
tología traumática de la rodilla, pero quizá la principal sea
el esguince del ligamento colateral interno dada su proxi-
midad. Otros posibles diagnósticos son fibromialgia, os-
teoartritis, síndrome femoropatelar, fractura de estrés,
meniscitis interna, quiste parameniscal disecante, enfer-
medad de Osgood-Schlatter, apofisitis de Sinding-Larsen-
Johansson, tumores, etc.
Se han de considerar pruebas de imagen cuando existen
dudas y/o la evolución no es adecuada.
Clínicamente es imposible la diferenciación entre bursi-
tis y tendinitis y se trata ambas en conjunto. El tratamien-
to sintomático debe iniciarse con medidas conservadoras
como crioterapia, cojines de protección nocturna, reposo
Figura 2. Técnica de Bonica: infiltración del nervio cutáneo femoral lateral relativo, antiinflamatorios y fisioterapia complementaria
en la meralgia parestésica. –ejercicios de estiramiento tendinoso y fortalecimiento del

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Cínicamente es imposible la diferenciación entre La mayor parte de los pacientes con una bursitis
bursitis y tendinitis y se trata ambas en conjunto. El pueden beneficiarse de un tratamiento conservador
tratamiento sintomático debe iniciarse con medidas que incluya reposo, elevación, frío local y
conservadoras como crioterapia, cojines de antiinflamatorios orales. La aspiración (o aspiraciones)
protección nocturna, reposos relativo, del contenido de la bursa suele acelerar la
antiinflamatorios, y fisioterapia. recuperación.

cuádriceps femoral muslo y abductor, especialmente en Síndrome de fricción de la cinta iliotibial

casos de flexibilidad reducida– con lo que suele ceder el La cinta o banda iliotibial es una extensión tendinosa que
cuadro. recubre en la cara lateral del muslo los músculos tensor de
Siempre que sea posible ha de realizarse también un tra- la fascia lata y glúteo mayor, desde la cresta ilíaca hasta la
tamiento etiológico: evitar sobrecargas excesivas o repetiti- cara lateral de la meseta tibial (tubérculo de Gerdy). Con-
vas, pérdida de peso, cuñas ortopédicas de corrección del tribuye a la estabilización de la articulación de la rodilla
valgo, etc. ayudando a la correcta realización de varios movimientos
Si no hay buena respuesta, se puede recurrir a las infil- de rodilla (extensión máxima, flexión) y de cadera (sepa-
traciones locales con corticoide más anestésico, consi- ración, rotación interna).
guiéndose un alivio más inmediato. En casos más raros El síndrome de la cinta iliotibial19-25 consiste en la apa-
(factores locales de difícil solución, como una exóstosis) es rición insidiosa de un dolor de características mecánicas
necesaria la resección quirúrgica. en la cara lateral del cóndilo femoral externo y es debido a
Con el paciente en decúbito supino, le pedimos que la fricción de la zona anterior y/o posterior de la cinta con-
cruce la pierna afecta sobre la sana y flexione la rodilla li- tra el cóndilo y la bursa que existe entre ambas estructu-
geramente. Una vez localizado y marcado el punto de má- ras.
ximo dolor, se desinfecta la piel circundante, se carga el Es más común en relación con la práctica de multitud
corticoide y anestésico: 20-40 mg de acetónido de triam- de deportes: corredores de larga distancia y por carretera
cinolona, 20-40 mg de acetato de 6-metilprednisolona o 6 peraltada, ciclistas, futbolistas, esquiadores, etc., especial-
mg de acetato de betametasona junto a 1-3 ml de mepiva- mente si no realizan un calentamiento y estiramientos ade-
caína al 2% sin vasoconstrictor. cuados; pero, en otras ocasiones, la alteración proviene de
En función de nuestro paciente podemos alcanzar la una anormal biometría del paciente (deformidad o asime-
bursa con una aguja naranja, o ser necesario recurrir a una tría en varo o valgo, diferencias en la longitud de los
aguja más larga (personas obesas), facilitando además la miembros inferiores) o inadecuado calzado.
distribución del preparado. Una vez establecido, se exacerba al subir o bajar escale-
Se inserta la aguja sobre el punto de máximo dolor, en ras, correr cuesta abajo o a escasa velocidad.
oblicuo al plano cutáneo y en la misma dirección que el En ocasiones se aprecia inflamación local y crepitación.
tendón, hacia su inserción, atravesándolo. Infiltramos en Aunque el dolor puede irradiar a la cara lateral del muslo
abanico retirando y redireccionando varias veces la aguja y/o la pantorrilla, la palpación solamente es dolorosa unos
(fig. 3). centímetros por encima de la interlínea articular.
El examinador puede desencadenar la clínica al aplicar
una desviación en varo de la rodilla con 30º de flexión.
Otra maniobra es la prueba de Ober, consistente decúbito
lateral en la abducción de la cadera colocándola previa-
mente en extensión, mientras se estabiliza la pelvis. Al sol-
tar el miembro no cae porque duele.
En el diagnóstico diferencial está toda la patología de la
rodilla (tendinitis, gonartrosis, lesiones musculares, es-
guince del ligamento colateral externo, lesión meniscal la-
teral, lesiones compartimentales, etc.).
Como en otros casos de patología por sobreuso, el tra-
tamiento de la fase aguda consiste en reposo, crioterapia y
antiinflamatorios.
La fisioterapia, esencialmente estiramiento de músculos
provinientes de la cadera y sus tendones, puede contribuir
a la resolución y prevención de nuevos episodios.
En pocos casos, casi siempre atletas, es necesario recu-
rrir a la infiltración con corticoides, cuando no se aprecia
una adecuada evolución tras dos o tres semanas con el tra-
Figura 3. Infiltración de la tendinitis/bursitis anserina. tamiento conservador previamente descrito.

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Hay pocas contraindicaciones a una (o varias) Los corticoides no deben ser empleados
artrocentesis evacuadoras para el alivio del paciente empíricamente pues son un tratamiento inespecífico,
y, por el contrario, las características macroscópicas pueden agravar la enfermedad del paciente y
del líquido pueden aportar datos de gran valor dificultar el diagnóstico etiológico del derrame
diagnóstico. articular.

Con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, Aunque es posible acelerar la curación mediante aspiracio-
colocamos la rodilla en ligera flexión. Localizamos el pun- nes repetidas (con o sin lavados), puede ser necesario re-
to más doloroso a la palpación a nivel del epicóndilo fe- currir a la incisión y drenaje. Si existen síntomas sistémicos
moral lateral. Los movimientos de extensión y desviación se debe considerar la derivación a un centro hospitalario.
en varo pueden ayudarnos en la elección del punto de in- La bursa es muy accesible, no obstante puede ocurrir
yección. que no extraigamos ningún contenido (no acertemos a de-
Puede emplearse una aguja naranja, dada la proximidad jar el bisel en su interior si hay poco líquido o si éste es
de la bursa. Cargaremos 0,5 ml de acetato de 6-metilpred- muy denso). Aunque una aguja naranja puede ser sufi-
nisolona y 0,5 ml de mepivacaína al 2%. Insertamos la ciente, dada la proximidad, se recomienda el empleo de
aguja oblicua a la piel de detrás adelante, entre la banda una aguja de calibre grande (amarilla o verde) y jeringuilla
iliotibial y el epicóndilo hasta la zona de mayor dolor, cui- de 5 ml al menos.
dando de no pinchar ni liberar la medicación en el tendón. Con el paciente en decúbito supino y la rodilla en ex-
tensión, sujetamos la rótula. Se introduce la aguja sobre la
Bursitis prerrotuliana tumoración prepatelar con una trayectoria oblicua al pla-
De las más de 150 bursas que existen en el cuerpo, al me- no cutáneo, tirando suavemente del émbolo al tiempo que
nos hay 12 en cada rodilla, incluyendo la suprapatelar, imprimimos con la otra mano cierta presión lateral en la
prepatelar, infrapatelar, bursa adventicia cutánea, del gas- bursa (fig. 4).
trocnemio, del semimembranoso, anserina, del sartorio, Prescindiremos por lo general del anestésico, dado que
bursa innominada del ligamento colateral interno (no-na- no proporcionará un beneficio mucho mayor, ahorrándo-
me-no-fame), y tres bursas adyacentes al ligamento fibular nos efectos adversos. Una vez drenada la mayor cantidad
colateral y tendón poplíteo. de líquido posible inyectaremos el corticoide (0,5 ml de
Una de las que más se suele inflamar es la bursa prepa- acetónido de triamcinolona, por ejemplo) y colocaremos
telar26-31, que se encuentra directamente entre la superfi- un vendaje compresivo una semana, para dificultar el re-
cie cutánea y la anterosuperior de la rótula. lleno.
El origen suele ser una fricción repetitiva de dicha zona, En los casos crónicos sin respuesta puede recurrirse a la
generalmente por arrodillarse de forma mantenida (lim- extirpación de la bursa.
piadoras, enmoquetadores, carpinteros, jardineros), pero
también traumatismos los días previos; otras enfermeda- Bursitis infrarrotuliana superficial (de los frailes, beatas)
des pueden acompañarse de esta bursitis (artritis reuma- Cuadro similar en todo al anterior, de localización algo
toide, gota, etc.). más distal por afectación de la bolsa del mismo nombre,
En general se presenta como un progresivo dolor mecá- situada entre la piel y el tendón rotuliano.
nico al contacto con dicha zona y/o la flexión forzada de la El tratamiento es idéntico.
rodilla. En ocasiones se puede apreciar la tumefacción
blanda y leve calor y rubor sobre el polo inferior de la ró-
tula. En casos más crónicos puede ser más asintomática.
La exploración de la articulación es normal.
La mayor parte de los pacientes con una bursitis pueden
beneficiarse de un tratamiento conservador que incluya
reposo, elevación, frío local y antiinflamatorios orales. La
aspiración (o aspiraciones) del contenido de la bursa sue-
le acelerar la recuperación, al tiempo que nos sirve para
descartar un origen séptico. Ante la más mínima sospecha
de infección nos abstendremos de inyectar un corticoide.
Si se trata de una bursitis aséptica las infiltraciones consti-
tuyen una segunda línea terapéutica, una vez el tratamien-
to oral ha fracasado tras dos semanas.
En caso de infección, ésta suele deberse a Staphilococcus
aureus (80%) o Streptococcus del grupo A, lo cual orientará
la antibioterapia empírica (al menos 10 días) en tanto reci-
bimos el pertinente resultado de cultivo y antibiograma. Figura 4. Infiltración de la bursitis prerrotuliana.

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Artrocentesis de rodilla Es debido a la rotura o fibrosis del ligamento

La rodilla aguda es uno de los principales motivos de con- interóseo astrálogo-calcáneo, del ligamento lateral
sulta traumatológica en Atención Primaria. externo del tobillo o la inflamación del tejido
El síntoma predominante suele ser el dolor tras la con- fibroadiposos circundante, generalmente secuela de
tusión, pero muchas veces éste es causado por un derrame lesiones repetidas o mal curadas.
intraarticular31-36. En estos casos los movimientos de ex-
tensión o flexión completos están físicamente limitados y
exacerban el dolor debido a la tensión de la cápsula arti-
cular. Por el contrario, los derrames crónicos pueden ser rodilla del paciente y nuestra preferencia. Se reserva la
asintomáticos. punción suprapatelar, directa a la bursa, por vía lateral, a
El signo característico del derrame es el rebote o chapo- los grandes derrames. Elegiremos una aguja verde o ama-
teo rotuliano al presionar, con la rodilla en extensión y re- rilla y jeringuillas según el volumen estimado (10 ml en
lajación, la rótula contra la cara articular femoral. La de- general). Introducimos horizontalmente la aguja inmedia-
tección de derrames menos voluminosos es posible expri- tamente bajo el tercio rotuliano más cefálico, entre la rótu-
miendo caudalmente la bursa suprarrotuliana con la otra la y el fémur, en perpendicular al miembro inferior, al
mano al tiempo que exploramos el rebote patelar. tiempo que comenzamos con la tracción del émbolo. Po-
Cuando se halla presente la tumefacción suele ser im- demos desplazar la rótula con la otra mano para aumentar
posible llegar a un diagnóstico clínico topográfico exacto, el espacio de entrada. Sustituimos las jeringuillas mante-
por lo que nuestra actuación puede quedar circunscrita al niendo la aguja insertada (fig. 5). Se pueden comprimir
alivio del paciente y estabilización de la lesión para una periféricamente las bursas con la mano libre, pero no mo-
posterior reevaluación. vilizar la aguja insertada bajo riesgo de complicar la lesión
Hay pocas contraindicaciones a una (o varias) artrocen- del paciente. Extraído todo el líquido posible procedere-
tesis evacuadoras para el alivio del paciente y, por el con- mos a un vendaje compresivo o inmovilización con férula
trario, las características macroscópicas del líquido pueden según la lesión más probable.
aportar datos de gran valor diagnóstico. Son de gran inte- Si vamos a realizar un tratamiento (artritis reumatoide,
rés la rapidez de instauración del derrame (rápido en le- artritis crónica juvenil (ACJ), artritis por microcristales, os-
sión de ligamentos cruzados, lento en lesión de meniscos) teoartritis, quiste de Baker), tras la artrocentesis, dejare-
y la transparencia del líquido (turbio sugiere lesiones in- mos la aguja insertada para introducir nuestra medicación
flamatorias o infecciosas, transparente sugiere lesión dege- (1 a 2 ml de corticoide, generalmente sin anestésico; en
nerativa). patología degenerativa, ácido hialurónico, corticoides).
La causa más frecuente de hemartros son los traumatis- En el caso más frecuente, la osteoartrosis, la respuesta al
mos, especialmente por rotura del ligamento cruzado an- corticoide es proporcional al componente inflamatorio. La
terior. No obstante, deberemos descartar otras tres entida- resolución del dolor es el mayor de los beneficios alcanza-
des agudas que lo producen: una rotura periférica menis- dos, efecto temporal pero más prolongado que cuando se
cal, la rotura del ligamento cruzado posterior o una lesión infiltra articulaciones de las manos o acromioclaviculares.
osteocondral de la rodilla (gotas de grasa sobrenadante). Algunos estudios han demostrado mejores resultados
En ausencia de antecedente traumático hay que sospechar en la escala visual analógica del dolor cuando además se
una diátesis hemorrágica, una neoplasia articular o una si- realiza un lavado de la cavidad articular. El curso de la en-
novitis villonodular pigmentada. fermedad no parece alterarse a mejor ni a peor, siendo dis-
Ante un derrame articular de etiología dudosa, sólo se pares los resultados referentes a mejoría de contracturas y
puede plantear la artrocentesis diagnóstica si el estudio
completo es posible y es rápido. Del mismo modo, sin un
diagnóstico seguro no se debe introducir ninguna medica-
ción en la articulación. Los corticoides no deben ser em-
pleados empíricamente, pues son un tratamiento inespecí-
fico, pueden agravar la enfermedad del paciente y dificul-
tar el diagnóstico etiológico del derrame articular (estudio
diagnóstico completo y rápido que incluya microbiología,
recuento celular, bioquímica y estudio de cristales). Por
tanto, puede estar indicado derivar al paciente a un centro
en el que este tipo de atención esté garantizada (general-
mente en el medio hospitalario y de forma urgente si se
sospecha una etiología infecciosa).
Para la artrocentesis, solicitaremos al paciente que se co-
loque en decúbito supino con la rodilla afecta en leve fle-
xión, con una pequeña almohada debajo. Existen tres po-
sibles vías: el abordaje suele hacerse por la cara medial o la-
teral de la rótula, según la conformación individual de la Figura 5. Artrocentesis de rodilla.

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Cuando la lesión es severa y prolongada en el tiempo Las infiltraciones locales no suelen ser necesarias. En
podemos apreciar otras complicaciones: atrofia todo caso siempre serán peritendinosas. Dada la
cutánea, alteraciones de la sensibilidad, de la posible aparición de una rotura tendinosa, no se
coloración, pérdida de la sudoración plantar, atrofia emplearán en los tendones sometidos a mayor
muscular de músculos intrínsecos por denervación y tensión (especialmente aquíleo) o previamente
deformidad residual de los dedos. lesionados.

rango de movimiento. Los quistes poplíteos (Baker) pue- Aparece dolor y parestesias en la cara plantar del pie y
den tener continuidad con la cavidad articular (más fre- de los dedos, que se exacerba con la deambulación. Pode-
cuentemente, con la bursa del semimembranoso) y mejo- mos desencadenar la sintomatología con la flexión dorsal
rar con infiltraciones intraarticulares de corticoide. La pa- del pie y con la presión manual durante 30 segundos en la
tología de origen inflamatorio/autoinmune responde muy zona retromaleolar.
bien. El signo de Tinnel puede ser positivo, pero no es patog-
nomónico.
Cuando la lesión es severa y prolongada en el tiempo po-
TOBILLO Y PIE demos apreciar otras complicaciones: atrofia cutánea, alte-
raciones de la sensibilidad, de la coloración, pérdida de la
Síndrome del seno del tarso sudación plantar, atrofia muscular de músculos intrínsecos
Aparece dolor en el área correspondiente al orificio exter- por denervación y deformidad residual de los dedos (fle-
no del seno del tarso37-41, en la articulación subastragali- xión de interfalángicas y extensión de metatarsofalángicas).
na por delante del maléolo peroneo (no confundir con el El diagnóstico clínico de presunción se confirmará con
túnel del tarso) y sensación de inestabilidad cuando se ca- la realización de un electromiograma.
mina por terreno desigual. Otras veces el dolor puede irra- El diagnóstico diferencial incluye las fracturas de estrés,
diarse hacia la cara posterior de la pierna y al maléolo in- tendinitis aquílea y bursitis relacionadas, tendinitis del ti-
terno. bial posterior, neuropatía periférica, radiculopatía, artritis
Es debido a la rotura o fibrosis del ligamento interó- reumatode (AR), síndrome de Reiter y tumores.
seo astrágalo-calcáneo, del ligamento lateral externo del Mientras sea posible se hará un tratamiento etiológico
tobillo o la inflamación del tejido fibroadiposo circun- conservador, medida que incluye las infiltraciones con
dante, generalmente secuela de lesiones repetidas o mal corticoides. La cirugía -consistente en una liberación del
curadas. La palpación denota hipersensibilidad localiza- nervio a su paso por el canal- se dejará para los casos re-
da en dicha zona. La RM es la mejor herramienta diag- sistentes.
nóstica. Dada la posible lesión del paquete vasculonervioso, es
El tratamiento inicialmente será sintomático. Ha de co- preceptivo conocer exactamente la localización de las es-
rregirse cualquier disfuncionalidad del pie con ortesis y fi- tructuras anatómicas de esta zona. Arteria y nervio suelen
sioterapia. Ésta incluye el fortalecimiento muscular de la discurrir por la zona más posterior, entre el tendón del fle-
pantorrilla y de los peroneos, así como la estimulación de xor largo común de los dedos y el flexor largo del primer
la propiocepción. Las infiltraciones locales (0,5 ml de ace- dedo.
tónido de triamcinolona y de anestésico) suelen lograr una Con el paciente en decúbito y el tobillo a 90º, localiza-
buena respuesta. Generalmente no es preciso recurrir a la mos los tendones del tendón tibial posterior y del flexor
limpieza quirúrgica. largo de los dedos. Cuidando no pincharlos, introducimos
entre ambos la aguja en dirección caudal (0,25-0,5 ml de
Síndrome del túnel del tarso corticoide sin anestésico, para evitar enmascarar lesiones
Es una neuropatía por irritación del nervio tibial poste- nerviosas por anestesia troncular).
rior42-47 en el túnel osteofibroso del tarso, localizado por
detrás y debajo del maléolo tibial. A dicho nivel y sujetos Tendinitis
por el retináculo de los músculos flexores, pasan el tendón También denominadas tenosinovitis, peritendinitis o teno-
tibial posterior, el tendón flexor largo de los dedos y el ten- vaginitis, son lesiones por traumatismo directo, sobreuso o
dón flexor largo del primer dedo. Por la zona más poste- uso repetitivo, aunque en otros casos forman parte de
rior discurren la arteria y el nervio tibial posterior, bifur- otros cuadros clínicos de base autoinmune.
cándose éste distalmente en los nervios plantares medial y La inflamación ocurre en la porción distal del tendón,
lateral. en su inserción (entesitis) o en zonas de roce a lo largo de
Su origen puede ser traumático, en el contexto de otras todo su recorrido (por poleas de reflexión, retináculos, cal-
enfermedades (artritis reumatoide, amiloidosis, hipotiroi- zado exterior). Cualquier tendón puede verse potencial-
dismo), o idiopático. Es favorecido por la existencia de un mente afectado48,49: tibial anterior, extensor de primer de-
talón valgo previo o compromiso de espacio (lipoma, gan- do, tibial posterior (fig. 6), peroneos (fig. 7), extensor co-
glio, exóstosis, flexor del dedo gordo accesorio). mún largo de los dedos, aquíleo, etc.

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 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención Primaria (III). Miembro inferior

Dadas la posible lesión del paquete vasculonervioso

es preceptivo conocer exactamente la localización de
las estructuras anatómicas de esta zona. Arteria y
nervio suelen discurrir por la zona más posterior.

Figura 7. Infiltración de la tendinitis de los peroneos.

de los dedos activa y resistida, flexión plantar pasiva de és-

tos, así como con la palpación local.
De nuevo el tratamiento es conservador y suele bastar
con reposo, descarga de los tendones afectos, frío local y
AINE. También se puede recurrir a la infiltración sobre la
zona de máximo dolor. Una aguja naranja bastará. Elegi-
remos un corticoide (por ejemplo 0,25 ml de acetato de
betametasona) y anestésico (0,5 ml de mepivacaína al 2%).
Con el paciente cómodamente en sedestación y apoyo
plantar del pie introducimos la aguja oblicua al plano cu-
táneo en dirección cefálica sobre el punto más doloroso.
Figura 6. Infiltración de la tendinitis del tibial posterior. Liberamos la medicación en la vaina, cuidando no pinchar
ningún tendón y tratando de no aproximarnos a tendón
del extensor largo del dedo gordo, más medial, dado que
La sintomatología es el dolor mecánico, exacerbado a la podemos lesionar la arteria dorsal del pie y el nervio pero-
elongación pasiva o movilización activa contrarresistencia, neo profundo.
tumefacción e incluso crepitación a la palpación en su in-
serción y/o recorrido. Tenosinovitis de los peroneos
El tratamiento consiste en reposo acorde con el grado Por la cara lateral y posterior del tobillo, bajo el maléolo pe-
de afectación, si es preciso inmovilizando con yeso o fibra roneal y sujetos por un retináculo superior, pasan los ten-
de vidrio semirrígido o vendaje funcional, crioterapia y an- dones de los músculos peroneos corto y largo. Éstos con-
tiinflamatorios no esteroideos (AINE). Este tratamiento es tribuyen a la flexión plantar, separación y eversión del pie.
suficiente en casi todos los casos. Las infiltraciones locales La inflamación de la vaina tendinosa puede acontecer
no suelen ser necesarias. En todo caso siempre serán peri- de forma aguda (postraumática, inversión forzada del pie
tendinosas. Dada la posible aparición de una rotura tendi- con o sin esguince de tobillo) o subaguda, afectando casi
nosa, no se emplearán en los tendones sometidos a mayor siempre a los dos tendones50-52. La existencia previa de un
tensión (especialmente aquíleo) o previamente lesionados. retropié cavovaro predispone al sobreuso del mencionado
A modo de ejemplo exponemos la tendinitis del extensor grupo muscular.
largo de los dedos y de los peroneos. Clínicamente se manifiesta como aumento de partes
blandas y dolor mecánico retromaleolar, que se exacerba
Tendinitis del extensor largo de los dedos según la solicitación de dichos tendones. La palpación lo-
Por la cara anterior y lateral del tobillo, delante del maléo- cal demuestra la hipersensibilidad en dicha zona, especial-
lo peroneo discurre, envuelto en su vaina, el tendón del mente si aplicamos resistencia a la eversión activa del pie.
extensor largo de los dedos junto con el tercer peroneo. En el diagnóstico diferencial hay que considerar otras
Dicho tendón se ramifica bajo el retináculo de los múscu- posibles lesiones de dichas estructuras (rotura tendinosa
los extensores, dando lugar a cuatro tendones que se in- parcial o total, luxación o subluxación) o de proximidad
sertan en las bases de falanges media y distal de los dedos (esguince de ligamento colateral externo, rotura fibrilar del
segundo al quinto. músculo pedio, síndrome del canal tarsiano).
En este caso aparece dolor, tumefacción y crepitación El tratamiento de la fase aguda consiste en reposo y AI-
superficial sobre el tarso, a nivel del retináculo de los ex- NE. El reposo puede garantizarse mejor con un vendaje
tensores, que se exacerba con movimientos de dorsiflexión funcional o férula semirrígida durante dos semanas.

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 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención Primaria (III). Miembro inferior

La presencia de un espolón calcáneo, demostrable en porción anterointerna o central del talón, infiltraciones lo-
la radiografía lateral de tobillo, es una consecuencia cales y, en casos rebeldes (sólo 5% a los 6 meses), el trata-
del proceso anterior que no implica mayor gravedad miento quirúrgico.
ni necesidad de tratamiento, detectándose con La fisioterapia incluye estiramientos del tendón aquíleo
frecuencia en pacientes asintomáticos. y fascia plantar, el masaje longitudinal con tubo y el forta-
lecimiento de la musculatura plantar.
En los casos de falta de respuesta se puede recurrir a la
infiltración, empleando un corticoide y un anestésico.
Debe prestarse adecuada atención a los posibles factores Solicitamos al paciente que se coloque en decúbito su-
predisponentes (actividad habitual del paciente, alteracio- pino y cruce la pierna sobre la sana. Emplearemos una
nes de la estática del pie, calzado inadecuado) aguja verde y una jeringuilla de 5 ml. Como corticoide,
En casos muy seleccionados, sin respuesta al tratamien- por ejemplo, 1 ml de acetónido de triamcinolona y 2 ml
to previo, puede considerarse una infiltración local con de mepivacaína al 2%.
corticoide y anestésico (por ejemplo 0,25 ml de acetato de El abordaje se realizará por la cara interna del talón y por
betametasona) y anestésico (0,5 ml de mepivacaína al 2%). fuera de la zona de apoyo. Para ello calcularemos una tra-
La infiltración se realiza en la vaina sinovial (fig. 7), yectoria hasta el tubérculo medial del calcáneo no mayor de
siendo la principal complicación la rotura tendinosa, aun- 4 cm, que es la longitud de la aguja intramuscular (fig. 8).
que también puede ocurrir espontáneamente, especial- Una vez hemos llegado al periostio liberamos parte del
mente si hay patología concomitante (como AR, hiperpa- preparado y el resto lo infiltramos en un pequeño área de
ratiroidismo, psoriasis o diabetes). proximidad.
Es importante evitar el depósito de corticoide en la gra-
Fascitis plantar sa plantar por riesgo de necrosis y alteración de los tabi-
Se trata del proceso doloroso localizado en el talón más ques fibrosos. Otra potencial complicación por infiltración
frecuente, con una fisiopatogenia similar a la de la epicon- repetitiva es la rotura de la fascia (10%).
dilitis y la rodilla del saltador53-55. Se manifiesta como un
dolor agudo que aparece a la bipedestación y al inicio de Sesamoiditis
la marcha por inflamación a nivel del tubérculo medial del Los sesamoideos son dos pequeños huesos ovalados exis-
calcáneo. A dicho nivel se localiza el origen calcáneo de la tentes bajo la cabeza del primer metatarsiano. Su impor-
fascia plantar que recubre el músculo flexor corto de los tancia radica en que son un importante apoyo, pues asu-
dedos del pie y que contribuye al mantenimiento de la bó- men la tercera parte de la carga del antepié, y contribuyen
veda plantar. a mejorar la acción de los flexores.
Es típico el dolor matinal tras el reposo nocturno. La hi- La presencia de dolor en dicha zona puede ser debida a
perextensión pasiva de los dedos reproduce la hipersensi- múltiples entidades: una bursitis sesamoidea subcutánea,
bilidad, al igual que la palpación local (en este caso, des- que implica descartar una patología microcristalina o una
cartar fractura de estrés u osteomielitis). enfermedad reumática; una fractura traumática o por es-
La bipedestación prolongada y el exceso de peso pre- trés, que puede evolucionar a la necrosis; una osteocon-
disponen a padecerla, así como la alteración en la estática dritis (enfermedad de Renander); una sesamoiditis56-58;
del pie (calzado inadecuado, de tacón alto, excesiva pro- una tenosinovitis del flexor propio del primer dedo, o una
nación, pie plano o cavo), enfermedades sistémicas, sín- osteonecrosis aséptica.
drome de Reiter, enfermedades autoinmunes o microtrau-
matismos repetidos por prácticas deportivas u ocupacio-
nales (corredores, bailarines) que implican una excesiva
tracción de la fascia, como las dorsiflexiones metatarsofa-
lángicas y flexiones plantares del tobillo máximas.
En el diagnóstico diferencial se debe considerar el sín-
drome del túnel del tarso distal, con dolor en el talón por
encima del tubérculo medial del calcáneo, debido a neu-
ropatía compresiva de las ramas plantares del nervio tibial.
La presencia de un espolón calcáneo, demostrable en la
radiografía lateral de tobillo, es una consecuencia del pro-
ceso anterior que no implica mayor gravedad ni necesidad
de tratamiento, detectándose con frecuencia en pacientes
asintomáticos.
El manejo consiste en el tratamiento de factor predispo-
nente, analgesia, AINE, vendaje funcional, inmovilización
con fibra de vidrio u ortesis nocturnas antiequino, calzado
blando y maleable con tacón bajo y ancho en la punta, Figura 8. Infiltración de la fascitis plantar por la cara interna hasta periostio
plantillas de soporte plantar con zona de descarga en la de la tuberosidad medial (punto más doloroso).

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 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención Primaria (III). Miembro inferior

En general, será el resultado de microtraumatismos re-

petidos favorecido en determinadas labores y deportes, así
como por el uso de zapatos de tacón alto y/o existencia de
pies cavos.
Todo ello provocará dolor e incluso tumefacción bajo la
cabeza del metatarsiano con el apoyo plantar y a la exten-
sión pasiva del primer dedo, al saltar o empezar a correr.
No está de menos recurrir a una radiografía para descar-
tar fracturas (no confundir con hueso bipartito) o intuir ra-
refacciones. Son útiles las proyecciones axiales y en estrés.
Se trata con las medidas habituales –reposo y AINE– y
plantillas ortopédicas de longitud de arco con descarga re-
trocapital en forma de “J” o de “C” que puede ser necesa-
rio llevar durante meses. Se ha de replantear el diagnósti-
co inicial en caso de mala evolución tras 6 semanas de tra-
tamiento conservador (una nueva radiografía puede
objetivar otro diagnóstico). Figura 9. Infiltración del neuroma de Morton.
No se suele recurrir a las infiltraciones locales de corti-
costeroides (nunca emplearlas si se sospecha fractura u os-
teonecrosis). La sesamoidectomía no suele tener buen re-
sultado. Este dolor es fácilmente reproducible al comprimir
lateralmanete los dedos de los pies a nivel de las
Neuroma de Morton articulaciones metatarsofalángicas con una mano.
Se trata de una proliferación benigna del perineuro de las Incluso se puede comprobar una leve hipoestesia a la
ramas del nervio plantar común por presión contra el bor- exploración.
de del ligamento transversal metatarsiano o cualquier
compromiso de espacio a este nivel59,60. En un 80%-85%
de casos ocurre entre los terceros y cuartos metatarsianos,
siendo menos frecuente entre el segundo y tercero. Afecta metatarsianos y, tras aplicar antiséptico, introducimos la
más a mujeres mayores, que suelen usar calzado con tacón aguja siguiendo un trayecto vertical, hasta el final. Repar-
alto y que llevan el antepié muy sujeto. timos el preparado en un pequeño área circundante.
Al apoyar el antepié se produce un aumento de presión
en esta zona que condiciona la compresión nerviosa y un BIBLIOGRAFÍA
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