39 Diarrea aguda

de naturaleza infecciosa
Santos Santolaria, Ramón Guirao*, Blanca Belloc*
Unidad de Gastroenterología. Hospital San Jorge, Huesca
*Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge, Huesca

Introducción
La diarrea aguda infecciosa es un síndrome ca- OBJETIVOS DE ESTE CAPÍTULO
racterizado por la inflamación o disfunción del ❱❱ Conocer las causas más frecuentes de
intestino producida por un microorganismo o diarrea de naturaleza infecciosa en la
sus toxinas, que aparece en una persona hasta comunidad.
ese momento asintomática. Clínicamente se ca- ❱❱ Subrayar la importancia de la semiolo-
racteriza por la aparición de diarrea aguda (me- gía clínica para un abordaje correcto del
nos de 14 días), definida por la realización de 3 o síndrome.
más deposiciones diarias de menor consistencia, ❱❱ Establecer las claves para un manejo coste-
acompañada frecuentemente de otros síntomas efectivo del paciente con diarrea aguda.
como sensación nauseosa, vómitos, dolor ab-
dominal y fiebre. La forma de adquisición suele
ser por contagio de persona a persona o más REFERENCIAS CLAVE
frecuentemente por la ingesta de alimentos o 1. Montoro M. Gastroenteritis infecciosas.
agua contaminada, y en la mayoría de los casos En: Farreras-Rozman (ed.). Medicina
el cuadro clínico cede espontáneamente en el interna, 16ª edición. Elsevier. Barcelona,
transcurso de varios días 1. 2008:222-230.
La diarrea aguda infecciosa representa la prime- 2. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS,
ra o segunda causa de muerte en la mayoría de Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, et al.
los países en vías de desarrollo, fundamental- Practice guidelines for the management of
mente en niños como consecuencia de estados infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:
de deshidratación, y constituye una patología 331-51.
muy prevalente. En Estados Unidos, se ha es- 3. Thielman, NM, Guerrant RL. Acute infec-
timado que existen entre 200-300 millones de tious Diarrhea. N Engl J Med 2004;350:
nuevos casos de diarrea aguda cada año y esta 38-47.
cifra podría incluso estar infraestimada debido
a que la mayoría de los episodios son autoli-
mitados y los pacientes no solicitan asistencia
médica. La repercusión económica de estas in-
fecciones no es menos importante ya que a los
costes médicos se deben añadir los derivados de
la pérdida de productividad laboral que podrían
alcanzar los 23 billones de dólares/año en Esta- clínica y la exploración clínica constituyen elemen-
dos Unidos 2. tos primordiales en el manejo de estos pacientes
La mayoría de los episodios de diarrea aguda in- ya que nos permiten identificar aquellos casos que
fecciosa van a ser autolimitados y no van a preci- debido a su gravedad sí van a precisar de un estudio
sar un estudio diagnóstico específico. La historia diagnóstico y un tratamiento específico 3.

I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 593
Sección 4. Intestino delgado y colon

Aproximación al paciente con diarrea TABLA 1. Causas de diarrea aguda

aguda
❱ Infecciosa.
Se define como diarrea la emisión de heces líquidas
Bacterias.
o de menor consistencia, lo que ordinariamente
se acompaña de un incremento en la frecuencia – Enteroinvasivas.
del ritmo deposicional. Este síntoma expresa una – Enterotoxígenas.
alteración en la función normal del intestino, que Virus.
se traduce en un mayor contenido de agua en las – Norovirus (Norwalk) , rotavirus,
evacuaciones (más de 200 cm3/24 h). El término adenovirus, astrovirus.
diarrea aguda lleva implícita la consideración de un
– Citomegalovirus.
tiempo de evolución inferior a 2-3 semanas. Aun-
que existen múltiples causas que pueden ocasio- Parásitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Microsporidium, Enamoeba histolytica.
narla (tabla 1), la mayoría de las veces va a tener
un origen infeccioso. Básicamente se considera que Hongos: Candida albicans, istoplasma.
existen cuatro mecanismos implicados en la fisio- ❱ No infecciosa.
patología de la diarrea: 1) aumento de la osmo- Fármacos.
laridad del contenido luminal (diarrea osmótica); Aditivos alimentarios.
2) disminución de la absorción o aumento en la se-
Tóxicos.
creción intestinal (diarrea secretora); 3) alteracio-
nes en la motilidad; 4) exudación de sangre, moco Colitis isquémica.
y proteínas (diarrea inflamatoria). La mayoría de las Enfermedad inflamatoria intestinal .
infecciones del tracto gastrointestinal van a causar Enteritis rádica.
diarrea por un mecanismo secretor (bacterias ente- Sepsis generalizada.
rotoxígenas) o inflamatorio (bacterias enteroinvasi-
Inflamación pélvica.
vas, Entamoeba hystolitica, etc.). Las toxinas bac-
Impactación fecal.
terianas se pueden clasificar en citotónicas (Vibrio,
E. coli enterotoxigénico, etc.) y citotóxicas (Shigella, Estrés psicológico.
E. coli enterohemorrágico, etc.). Las primeras au-
mentan la secreción intestinal por activación de en- Aunque se conceptúa como causa de diarrea de
zimas intracelulares (como la adenilato ciclasa) sin curso crónico y recidivante, se debe considerar
producir daño en la superficie epitelial, mientras esta posibilidad ante cualquier episodio de
que las segundas inducen la secreción por daño diarrea aguda de características exudativas,
directo sobre el enterocito. En ocasiones, puede dado que puede tratarse de un primer brote de
existir una diarrea osmótica en relación con una la enfermedad.
malabasorción de disacáridos como consecuencia
de una afectación de las vellosidades intestinales
(Giardia lamblia, virus) 2.
aquella producida por gérmenes enteroinvasivos.
Historia clínica y examen físico Los primeros provocan pérdidas importantes de
La primera cuestión que debe plantearse es si el agua y electrolitos con deshidratación, en tanto que
paciente tiene realmente una diarrea, porque no los segundos conducen a un estado inflamatorio de
es infrecuente que se interpreten como diarrea la mucosa con exudación de moco, sangre y pro-
frecuentes emisiones de escíbalos o simplemente teínas, así como presencia de leucocitos polimor-
varias deposiciones de consistencia normal. Si el fonucleares en las heces (tabla 2). En relación con
paciente presenta efectivamente una diarrea, el el segundo punto, las edades extremas de la vida,
siguiente paso a realizar es evaluar su gravedad. la existencia de algún estado de inmunosupresión
Ésta depende fundamentalmente de dos factores: (VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades
la virulencia del agente patógeno y el estado inmu- autoinmunes, etc.) o enfermedades crónicas graves
nitario del paciente. En relación con el primero de (insuficiencia hepática, insuficiencia renal crónica,
los factores mencionados, debemos distinguir la insuficiencia cardiaca y/o respiratoria) agravan el
diarrea inducida por agentes enterotoxígenos, de pronóstico de la diarrea. Aquellos pacientes porta-

594
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

TABLA 2. Microorganismos asociados a diarrea El carácter inflamatorio de la diarrea es importante

por tres razones: 1) con frecuencia constituye un
inflamatoria
marcador de gravedad; 2) ayuda a localizar topo-
gráficamente el tramo intestinal afecto y 3) permite
❱ Virus orientar el diagnóstico etiológico. Habitualmente la
Citomegalovirus 1. diarrea inflamatoria asienta en el colon y se acom-
❱ Bacterias
paña de tenesmo rectal, sensación de urgencia de-
fecatoria y dolor cólico en el hemiabdomen inferior.
Shigella 1.
Las heces, poco voluminosas, tienen un aspecto
E. coli enteroinvasivo 2. mucosanguinolento y el enfermo suele estar febril
E. coli enterohemorrágico. (tabla 3).
Plesiomona shigelloides 1.
De una forma general, los signos asociados a una
Clostridium difficile 1. mayor gravedad de la diarrea son:
Campylobacter e uni 1,2.
❱ Duración superior a tres días.
ibrio parahemolítico
Salmonella tiphy. ❱ Síntomas y/o signos de deshidratación (sed in-
tensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensión
Salmonella enteritidis.
ortostática y/o disminución del ritmo de diure-
Yersinia enterocolítica 1. sis).
Trichenella espirales.
❱ Carácter inflamatorio de la diarrea.
Spirilum.
❱ Parásitos La presencia de alguno de estos signos justifica la
Entamoeba histolytica . 3 necesidad de llevar a cabo una investigación del
agente etiológico y a menudo obliga a tratar al pa-
Balantidium coli.
ciente en un medio hospitalario (tabla 4).
Schistosoma.
Además del tiempo de evolución de la diarrea, el
número de deposiciones en las 24 horas y la pre-
1
Puede causar diarrea acuosa o mucosanguinolenta.
sencia o ausencia de productos patológicos, la
2
Inicialmente puede provocar diarrea acuosa. historia clínica debe consignar cualquier informa-
3
Considerar sobre todo en países en vías de ción relativa a la afectación simultánea de otros
desarrollo. miembros de la familia, antecedentes de toma de
antibióticos y/o viajes recientes al extranjero. La
infección por ciertos parásitos es más frecuente
en países tropicales (Entamoeba histolytica) o en
dores de una prótesis valvular constituyen también algunos países del Este (Giardia, Criptosporidium y
un grupo de mayor riesgo ya que la bacteriemia Ciclospora). La relación temporal con el consumo
que puede acompañar a la diarrea puede aumentar de algún alimento puede orientar hacia la causa
el riesgo de endocarditis 4,5. de la diarrea. Así, un inicio precoz de los síntomas

TABLA 3. Características clínicas de la diarrea inflamatoria

Inflamatoria No inflamatoria

Diarrea Frecuente y poco voluminosa Voluminosa

Aspecto de las heces Mucosanguinolentas Acuosas
Dolor abdominal Hipogastrio/difuso/FII* Mesogastrio/difuso
Fiebre Frecuente Poco frecuente
Sensación de urgencia Sí No
Tenesmo o dolor rectal Frecuente (si existe proctitis) No
Localización Preferentemente colon Preferentemente I. delgado

*FII: Fosa iliaca izquierda.

595
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 4. Criterios de ingreso hospitalario El examen físico, por su parte, permite comprobar
el grado de deshidratación, nivel de conciencia,
evidencia de distensión abdominal, dolor o signos
de irritación peritoneal y la presencia de signos
❱ Intolerancia a líquidos por vómitos que no ceden a extraintestinales que también proporcionan claves
pesar del tratamiento antiemético.
interesantes para el diagnóstico (tabla 5, figura 1).
❱ Dolor abdominal de intensidad relevante.
❱ Síntomas y signos de deshidratación grave. Pruebas de laboratorio
❱ Alteración analítica o signos de complicaciones en
En todos los pacientes que requieren una valora-
las pruebas complementarias.
ción médica específica debe procederse a la reali-
❱ Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 zación de algunas determinaciones analíticas ele-
días a pesar de realizar un tratamiento adecuado.
mentales, incluyendo un hemograma completo y
❱ Diarrea inflamatoria. bioquímica, con determinación de iones, función
renal y perfil hepático. Un estudio de coagulación
En pacientes ancianos (mayores de 70 años) o en puede ser obligado en los casos que exhiben signos
los que coexista un estado de inmunosupresión o de toxicidad o bacteriemia persistente, para de-
enfermedad crónica grave se deberá considerar el tectar precozmente una coagulopatía de consumo
ingreso hospitalario según la situación clínica del
asociada a sepsis.
paciente.
Las determinaciones anteriores deben ser com-
pletadas con una investigación de leucocitos (o de
(antes de 8 horas) sugiere la ingesta de una toxina lactoferrina fecal) y sangre oculta en las heces 4,5. Se
preformada (Estafilococus aureus, Bacillus cereus o requiere la documentación de, al menos, tres leu-
Clostridium perfringens) 6. cocitos por campo para que el examen sea positivo.
En este último caso, la diarrea puede etiquetarse
TABLA 5. Manifestaciones extraintestinales de la diarrea sindrómicamente como inflamatoria y su ubicación
aguda infecciosa más probable será el colon. Por el contrario, un
resultado negativo sugiere que nos hallamos ante
una diarrea no inflamatoria, de probable ubicación
Signo o síntoma Agente causal
en el intestino delgado. Existen casos particulares
Tos-coriza Shigella, Campylobacter que requieren una consideración especial. Así, en
Exantema Shigella, Yersinia casos de salmonelosis, infección por Yersinia, Vibrio
Artritis reactiva Salmonella, Shigella, parahemolítico o Clostridium difficile, la presencia
Campylobacter, de leucocitos en heces es variable, dependiendo
Yersinia enterocolítica
Eritema nodoso 1 Yersinia enterocolítica
Signos peritoníticos 2 Clostridium difficile
E. coli enterohemorrágico
Dolor abdominal en FID* Yersinia enterocolítica
Sd. hemolítico urémico E. coli enterohemorrágico,
Shigella, Campylobacter
(raro)
Sd. Guillain-Barré Campylobacter jejuni
(raro)

1
Aunque más raramente puede asociarse también a
Salmonella, Shigella y Campylobacter. Figura 1. El eritema nodoso es una lesión dermatológica
que se presenta como nódulos subcutáneos de coloración
2
Pueden aparecer en cualquier caso de diarrea rojo violácea localizados típicamente en la región pretibial,
infecciosa que evolucione a megacolon tóxico que puede asociarse a la infección intestinal por Yersinia
*FID: Fosa iliaca derecha. enterocolítica y otras bacterias como Salmonella, Shigella y
Campylobacter.

596
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

de la virulencia de la cepa y de la mayor o menor ❱ Criterios de diarrea grave y presencia de células

afectación cólica. Otras bacterias, como Shigella inflamatorias en heces, con independencia del
y Escherichia coli enterohemorrágico pueden cur- tiempo de evolución.
sar inicialmente sin leucocitos en las heces. Por lo
❱ Pacientes con enfermedad inflamatoria intesti-
tanto, un resultado positivo establece de forma nal en quienes resulta esencial la distinción en-
concluyente el carácter inflamatorio del proceso, tre un brote o una sobreinfección bacteriana.
pero la negatividad del test no lo excluye de forma
fehaciente. En este último caso, las características ❱ Pacientes con evidencia o sospecha elevada de
clínicas de la diarrea resultan determinantes en la sida u homosexualidad.
orientación sindrómica del proceso. Las caracterís- ❱ Manipuladores de alimentos que requieren la
ticas epidemiológicas y clínicas de la diarrea aguda confirmación de un cultivo negativo antes de
causada por las bacterias enterotoxígenas, ente- reincorporarse al trabajo.
roinvasivas así como por los virus y parásitos más
frecuentes se muestran en las tablas 6, 7, 8. La muestra debe ser remitida inmediatamente
para su procesamiento o guardarla en una nevera
La presencia de sangre suele ir asociada a los leu- para evitar la proliferación de la flora intestinal y
cocitos fecales. Sin embargo, en ocasiones, existe así, reducir la tasa de falsos negativos. Es habitual
una marcada disociación entre estos dos tipos de que los laboratorios únicamente determinen un
células. Un ejemplo lo constituyen las infecciones reducido número de bacterias (Shigella, Salmone-
por Entamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia o lla, Campylobacter), por lo que aquellos deben ser
Clostridium difficile que pueden cursar con gran informados cuando se sospeche de la presencia
cantidad de hematíes y escaso número de leuco- de determinado tipo de agentes microbianos (ej:
citos en heces. serotipo 0157 de E. coli enterohemorrágico). Esta
infección debe ser sospechada en pacientes con
Exploraciones avanzadas clínica de dolor en hemiabdomen derecho, fiebre y
diarrea, con o sin sangre en heces, particularmen-
Actualmente se dispone de una amplia gama de te si existen antecedentes recientes de ingesta de
test microbiológicos, serológicos y endoscópicos carne de cerdo o de ternera poco cocida o comidas
dirigidos a investigar el agente causal. La elección de preparación rápida (hamburguesas, etc.) en res-
de estos procedimientos depende de la sospecha taurantes. Por supuesto, debe investigarse la toxina
clínica. En última instancia debe considerarse que, de C. difficile si la diarrea aparece en el contexto de
hasta en un 40% de los casos, no llega a obtenerse una hospitalización o el enfermo ha recibido recien-
un diagnóstico etiológico. temente un tratamiento antibiótico.
ExamEn microbiológico dE las hEcEs La investigación de parásitos requiere ser llevada a
cabo al menos en tres muestras tomadas en días
La utilización sistemática del coprocultivo ha sido
distintos dado que su emisión suele ser intermiten-
cuestionada, debido fundamentalmente al carác- te. Son indicaciones claras de parasitocultivo 5:
ter autolimitado de muchos episodios de diarrea y
al coste del procedimiento. Si se tiene en cuenta la ❱ Diarrea que se prolonga durante más de 14 días.
sensibilidad del procedimiento, el valor de un copro- ❱ Antecedente de viaje a un país tropical (Enta-
cultivo positivo se estima en torno a los 900 €. Por moeba histolytica) o a Rusia y Nepal (Giardia,
ello, es necesario restringir su solicitud a aquellos Criptosporidium y Ciclospora).
casos donde el resultado tiene más posibilidades
de ser positivo, influyendo con ello en la toma de ❱ Paciente homosexual (Giardia, Entamoeba his-
decisiones respecto a la terapia a seguir. Teniendo tolytica) o afectado por el sida (Cryptospori-
en cuenta este aspecto y basándonos en la historia dium, Microsporidium).
clínica, el examen físico y la investigación de células ❱ Diarrea prolongada en niños de guarderías
inflamatorias en heces, se debería limitar la solici- (Giardia, Criptosporidium).
tud del coprocultivo a las siguientes situaciones 3:
❱ Diarrea mucosanguinolenta con leucocitos es-
❱ Diarrea de más de tres días de evolución con casos o ausentes en las heces (Entamoeba his-
leucocitos positivos en las heces. tolytica).

597
 TABLA 6. Epidemiología, clínica y tratamiento antibiótico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enteroinvasivas

Sección 4. Intestino delgado y colon

598

i roor ani mo In a i n a onta io ani ta ion ratami nto an i o

In i a i n om n a o t rna a
Shigella 48-72 h Agua, verduras Dolor abdominal y diarrea inflamatoria. En casos moderados Ciprofloxacino TMP-SM
y leche En ocasiones manifestaciones extraintestinales: y graves 500 mg/12 h (5 días) 160-800 mg/12 h
exantema, coriza, artritis, trombocitopenia, (5 días)
reacciones leucemoides y sd. hemolítico-urémico
Salmonella 6-48 h Huevos, leche, Forma gastroenterítica: dolor abdominal, vómitos En casos graves, edades Ciprofloxacino TMP-SM
no tifoidea pollo y diarrea de coloración verdosa extremas, prótesis valvulares, 500 mg/12 h (5 días) 160-800 mg/12 h
Forma cólica: dolor abdominal y diarrea inflamatoria anemia hemolítica o (5 días)
inmunosupresión Ampicilina 1 g/8 h
(7 días)
Campylobacter 24-48 h Carne, leche o Dolor abdominal, tenesmo y diarrea acuosa o inflamatoria En casos graves o diarrea Eritromicina Ciprofloxacino
jejuni contacto con En ocasiones manifestaciones extraintestinales: colecistitis, prolongada 250 mg/6 h (5 días) 500 mg/12 h
animales pancreatitis, cistitis, Guillain-Barré, glomerulonefritis (5 días)
contaminados y artritis
Yersinia 24-72 h Leche o contacto Dolor abdominal y diarrea inflamatoria En casos graves, adenitis TMP-SM Tetraciclina
enterocolítica con animales En niños puede ocasionar ileítis y adenitis mesentérica o manifestaciones 160-800 mg/12 h 500 mg/6 h
contaminados En ocasiones manifestaciones extraintestinales: exantema, extraintestinales (7 días) (7 días)
eritema nudoso, artritis y faringitis
E. coli Agua, leche Similar a Shigella En casos graves Ciprofloxacino TMP-SM
enteroinvasivo o alimentos 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
contaminados (5 días) (5 días)
E. coli 3-4 días Hamburguesas o Vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea acuosa No indicado 1
enterohemorrágico agua en y posteriormente sanguinolenta
contenedores Puede asociarse a sd. hemolítico urémico
Listeria 24 h Agua, verduras, Diarrea acuosa, vómitos, fiebre, mialgias y artralgias En casos moderados Ampicilina TMP-SM
monocytogeness y alimentos Diarrea grave con riesgo de bacteriemia y meningoencefalitis y graves 2 g iv/4h 10-20 mg/kg
procesados en inmunosupresión, neonatos, ancianos y embarazadas (14-28 días) 2 iv/24 h
(carne, lácteos, etc.)
TMP-SM : trimetropim-sulfametoxazol
1
La utilización de quinolonas o TMP-SM en pacientes infectados por el serotipo 0157 del E. coli enterohemorrágico que puede inducir la aparición de un síndrome urémico-hemolítico.
2
En pacientes con inmunosupresión asociar gentamicina 3 mg/kg iv /24 horas (en tres dosis).
 TABLA 7. Epidemiología, clínica y tratamiento antibiótico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enterotoxígenas

i roor ani mo In a i n a onta io ani ta ion ratami nto an i o

In i a i n om n a o t rna a
Vibrio cholerae 2-7 días Agua Diarrea acuosa que conduce a la deshidratación Siempre Doxiciclina
300 mg dosis única
Tetraciclina Ciprofloxacino
500 mg/6 h 500 mg/12 h
(3-5 días) (3-5 días)
Vibrio 24-72 Pescado Diarrea autolimitada En casos graves = Vibrio cholerae ––
parahemolítico horas o marisco crudo
Aeromonas 24-72 Agua y mariscos Diarrea autolimitada (en ocasiones diarrea inflamatoria) En casos graves Ciprofloxacino TMP-SM
y plesiomonas horas 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
(3-5 días) (3-5 días)
E. coli 24-48 Agua Diarrea del viajero En casos graves Ciprofloxacino TMP-SM
enterotoxigénico horas Diarrea acuosa y dolor abdominal 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
(3-5 días) (3-5 días)
Estafilococo 2-4 Nata y crema, Vómitos, dolor abdominal y diarrea autolimitados No indicado –– ––
aureus horas jamón, carne en 24-48 horas

39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

enlatada
Bacillus cereus 8-10 Carne, patatas, Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24 horas No indicado –– ––
horas pasta, crema,
arroz frito
Clostridium 2-8 Carne precocinada Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24-36 horas No indicado –– ––
perfringens horas y recalentada
Clostridium Variable Toma reciente Colitis sin seudomembranas: diarrea acuosa, Siempre 2 Metronidazol Vancomicina oral 3
difficile de antibióticos1 dolor abdominal y fiebre 500 mg/8 h oral 125 mg/6 h
Colitis seudomembranosa: diarrea inflamatoria y fiebre (10-14 días) (10-14 días)
Puede evolucionar a megacolon tóxico
TMP-SM : trimetropim-sulfametoxazol
1
Clindamicina, ampicilina/amoxicilina, cefalosporinas, neomicina, metronidazol, quinolonas. 2 Retirar siempre el antibiótico responsable del cuadro clínico. 3 Indicada en casos graves (leucocito-
sis, fiebre alta, etc). En caso de evolución desfavorable (hipotensión, acidosis, megacolon toxico, etc) vancomicina 500 mgr/ 6 horas oral (o por sonda nasogastrica) asociada a metronidazol
599

500 mg iv/8 horas.

 TABLA 8. Epidemiología, clínica y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa por virus y parásitos

Sección 4. Intestino delgado y colon

600

i roor ani mo In a i n a onta io ani ta ion ratami nto o

❱ Virus
Norkwalk (norovirus) 24-48 h Contacto personal, agua, marisco Causa más frecuente de diarrea aguda en adultos No requiere
Vómitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Rotavirus 48-72 h Contacto personal, agua, marisco Causa más frecuente de diarrea aguda en niños No requiere
Afecta habitualmente a niños menores de 2 años
Vómitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Adenovirus tipo 40 y 41 48-72 h Contacto personal Afecta habitualmente a niños No requiere
Vómitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Citomegalovirus Variable Asociado a inmunosupresión Dolor abdominal, diarrea acuosa o inflamatoria Ganciclovir 5 mg/kg/12 h
(2-3 semanas)

❱ Parásitos
Giardia lamblia 1-2 semanas Contacto personal o agua Causa frecuente de diarrea en los países del Este Metronidazol 250-750 mg/8 h
de Europa y Nepal (7-10 días)
Dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea acuosa
Puede ocasionar también diarrea crónica
Entamoeba histolytica 1-3 semanas Agua Causa frecuente de diarrea en India, frica, México Metronidazol 750 mg/8 h
y Sudamérica (10 días)
Diarrea inflamatoria
Riesgo de absceso hepático
Otros:
Criptosporidium 7-10 días En pacientes inmunodeprimidos Dolor abdominal cólico y diarrea con malabsorción Paromomicina 500 mg/6 h (14 días)
La diarrea por Criptosporidium en pacientes con y octreótido 100-200 mcg/8-12 h
inmunosupresión severa puede ocasionar deshidratación
Microsporidium Variable En pacientes inmunodeprimidos Albendazol 400 mg/12 h (21 días)
Isospora belli Variable TMP-SM 160-800 mg/12 h (7-14 días)

TMP-SM : trimetropim-sulfametoxazol.
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

❱ Brote epidémico que se ha transmitido por 200 y cultivos negativos la endoscopia con toma
aguas sin higienizar (Giardia, Cryptosporidium). de biopsias puede aportar información valiosa
como la presencia de las típicas inclusiones cito-
Al igual que en el caso anterior, la sospecha de de-
plasmáticas características del citomegalovirus.
terminado tipo de agentes implica la necesidad de
Éste también puede estar presente en pacientes
una comunicación especial con el laboratorio. Así
con enfermedad inflamatoria intestinal tratados
ocurre ante la sospecha de Criptosporidium, Mi-
con corticoides, explicando la refractariedad al
crosporidium e Isospora belli, que requieren me-
tratamiento (capítulo 32).
dios de cultivo específicos. No es el caso de Giardia
lamblia o Entamoeba histolytica. ❱ En el paciente homosexual masculino con clí-
nica de proctitis. En estos pacientes la afecta-
Endoscopia
ción de los últimos 15 cm sugiere infección por
La exploración endoscópica del intestino grueso, herpes-virus, gonococo, clamidias o sífilis. Si la
generalmente combinada con la biopsia para cul- colitis se extiende más proximalmente debe
tivo y/o estudio histológico, es un procedimiento pensarse en una infección por Campylobacter,
útil en aquellos pacientes con clínica de proctitis Shigella, Clostridium difficile o Clamydia.
(tenesmo, dolor rectal, presencia de moco y pus
Con menor frecuencia, se utilizan el aspirado
en la deposición). En estos casos constituye una
duodenal o la panendoscopia oral con biopsia. Su
valiosa ayuda para establecer un diagnóstico dife-
contribución puede ser importante cuando existe
rencial con otras entidades que cursan con diarrea
sospecha clínica de infecciones por Giardia, Mi-
inflamatoria, como la enfermedad de Crohn, la co-
crosporidium, Criptosporidium o Mycobacterium
litis ulcerosa o la colitis isquémica (figura 2). Otras
avium. La figura 3 resume en forma de algoritmo
situaciones en las cuales la sigmoidoscopia tiene
los conceptos primordiales respecto al diagnóstico
especial utilidad son las siguientes 3:
y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa.
❱ Cuando se sospecha una colitis por C. difficile;
en este caso la demostración de seudomem-
branas permite adoptar medidas terapéuticas, Tratamiento
antes de recibir el resultado de los cultivos.
Los principios básicos del tratamiento son: prevenir
❱ En el huésped inmunodeprimido. En los enfer- o corregir la deshidratación, mejorar los síntomas y
mos con sida, con un recuento de CD4 inferior a controlar la infección.

A B C

Figura 2. La sigmoidoscopia, combinada con la toma de biopsias, permitirá establecer un diagnóstico diferencial con otras enti-
dades que pueden cursar con diarrea inflamatoria, como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis isquémica o
la colitis seudomembranosa.

601
Sección 4. Intestino delgado y colon

Diarrea aguda

Considerar: Valorar:
Toxiinfección alimentaria Enfermedades asociadas
Abuso dietético Viajes recientes
Fármacos, en especial antibióticos Homosexualidad
Estrés psicológico Estado de inmunodeficiencia

< 2-3 días > 2-3 días Toxicidad

Ausencia de toxicidad Ausencia de toxicidad (deshidratación, fiebre,
diarrea inflamatoria)

Investigar
Tratamiento sintomático
leucocitos en heces
Hospitalización
Coprocultivos
Parasitocultivos
Sigmoidoscopia
Cede Persiste < 3/campo > 3/campo

Fluidoterapia
Antibioterapia empírica
Tratamiento sintomático (ciprofloxacino o
TMP-SMZ)

Persiste
Cede o ro o
> 7-10 días
ara ito o

Negativos Positivos

Valorar repetir cultivos

o ensayo terapéutico Tratamiento específico

Persiste la diarrea Derivar para estudio de diarrea crónica

Figura 3. Algoritmo de actuación ante el paciente con sospecha de diarrea aguda infecciosa.

602
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

Reposición hidroelectrolítica su alta osmolaridad y al exceso de azúcares que

aportan.
La reposición de líquidos es el tratamiento común
a todos los episodios de diarrea. La forma de ad- ❱ Si existen signos de deshidratación severa –hi-
ministración, oral o intravenosa, así como su com- potensión en decúbito o alteraciones en el nivel
posición dependen de la condición general del en- de conciencia– o vómitos persistentes que impi-
fermo4. den la ingesta oral se utilizará la ruta intraveno-
sa para rehidratar.
❱ Los pacientes sin signos apreciables de deshi-
dratación –frecuencia cardiaca y TA, normales–, Tratamiento sintomático
no requieren otra medida que un aporte líquido
Los antidiarreicos, como la loperamida, difenoxila-
en forma de caldos elaborados con hidratos de
to y codeína, suelen disminuir el número de depo-
carbono, zumos, cola o té sin cafeína. Pueden
siciones y limitan las pérdidas acuosas y electrolíti-
ser útiles algunas bebidas isotónicas, ordina-
cas. Estos fármacos ejercen su acción reduciendo
riamente utilizadas por muchos deportistas,
la motilidad y enlenteciendo el tránsito intestinal,
como procedimiento de reposición energética e
aunque tienen también una mínima acción redu-
hidroelectrolítica. En la medida en que el enfer-
ciendo la secreción intestinal. La loperamida es el
mo mejore, puede iniciarse paulatinamente una más comúnmente utilizado, debiéndose realizar
dieta a base de alimentos blandos y astringentes una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas
(arroz, jamón cocido, carne de pollo o pescado de 2 mg después de cada deposición líquida, sin
blanco al vapor, patata y manzana cocida, pan llegar a sobrepasar los 16 mg/día. Existe cierta con-
tostado), incorporando posteriormente proteí- troversia sobre el papel que una inhibición profun-
nas y finalmente grasas. Como es obvio, deben da de la motilidad pudiera desempeñar en la pato-
evitarse aquellas bebidas que pueden agravar génesis del megacolon tóxico, de ahí que deban ser
la diarrea, como el alcohol y los productos que utilizados con precaución o incluso no emplearse
contienen sorbitol, así como los alimentos ricos en los casos de diarrea inflamatoria 7.
en fibra. La leche y otros productos lácteos, a
excepción del yogur, también deben evitarse Otros fármacos con potencial antidiarreico son el
dado que tanto los virus como ciertas bacterias subsalicilato de bismuto y el racecadotrilo. El sub-
suelen provocar un déficit transitorio de lactasa salicilato de bismuto tiene un efecto antibacteriano
directo, estimula la reabsorción de sodio y agua y
en el intestino.
fija enterotoxinas bacterianas. La posología em-
❱ Si el enfermo muestra moderados signos de pleada es de 524 mg (2 comprimidos) cada hora
deshidratación –hipotensión ortostática o ta- hasta el cese de la diarrea o un máximo de 8 to-
quicardia en decúbito– debe recurrirse a solu- mas. El racecadotrilo actúa inhibiendo la encefali-
ciones para la rehidratación oral (SRO), elabora- nasa intestinal, reduciendo la secreción de agua y
das según las recomendaciones de la OMS: 3,5 electrolitos a la luz intestinal, por lo que tiene su
g de ClNa; 2,5 g de CO3HNa; 1,5 g de ClK y 20 utilidad en el tratamiento de la diarrea aguda acuo-
g de glucosa (o 40 g de sacarosa), procediendo sa o secretora. Diversos estudios randomizados con
a la disolución de todo ello en 1 litro de agua. placebo y loperamida han confirmado su eficacia y
Esta fórmula, sin embargo, estaba calculada seguridad tanto en niños como en adultos. La admi-
para una pérdida alta de sodio (90 meq/l de nistración de 100 mg/8 horas ha demostrado acor-
sodio) por lo que en estos momentos se acon- tar el periodo sintomático de la diarrea, disminuir
sejan soluciones con menor cantidad de este el número de deposiciones y reducir la necesidad
ion y menor osmolaridad (inferior a 250 mOsm/ de rehidratación 8.
kg). Estos productos están comercializados por
la industria farmacéutica, pero pueden ser ela- Antibióticos
borados en el propio domicilio diluyendo en un El tratamiento antibiótico en la diarrea infecciosa
litro de agua el zumo de un limón, media cu- es controvertido. La mayor parte de los cuadros de
charadita (1,8 g) de sal fina, media cucharadita diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimi-
(1,8 g) de bicarbonato y 4 cucharadas soperas tados en el tiempo, por lo que no precisan trata-
(40 g) de azúcar. Los refrescos comerciales no miento antibiótico. Además, la antibioterapia pue-
son recomendables en esta situación debido a de retrasar la eliminación de la salmonela en heces,

603
Sección 4. Intestino delgado y colon

favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas, alimentos o bebidas contaminadas. La diarrea sue-

alteraciones en la microbiota intestinal, y aumen- le aparecer varios días después de haber llegado a
tar el riesgo de desarrollar un síndrome hemolítico la zona y, en ocasiones, incluso después del regreso
urémico en pacientes infectados por el serotipo al país de origen 10.
0157 del E. coli enterohemorrágico 5.
Dado que la mayoría de los episodios se resuelven de
La indicación de iniciar tratamiento antibiótico en un modo espontáneo, no se requiere un tratamiento
una diarrea aguda depende de dos factores: el específico, y basta con adoptar medidas dietéticas y
microorganismo responsable y el tipo de paciente de rehidratación oral y administrar un antidiarreico,
sobre el que incide la infección. Las tablas 6, 7 y 8 como loperamida. El tratamiento antibiótico con qui-
exponen las indicaciones de tratamiento antibióti- nolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino
co en función de la etiología, especificando el anti- 400 mg/12 h durante 3 días) o azitromicina (500
biótico de elección 5,9. Respecto al paciente, existe mg o 1.000 mg en una sola dosis) ha demostrado
consenso en que determinadas circunstancias son acortar la duración de los síntomas cuando éste
subsidiarias de tratamiento antibiótico con inde- se administra en las primeras 24 h. Sin embargo,
pendencia del agente causal: 1) diarrea aguda con solamente se debe emplear en aquellos casos de
criterios de gravedad (tabla 4); 2) edades extremas afectación más grave (más de 4 deposiciones/día, o
(lactantes o ancianos); 3) inmunosupresión o enfer- bien fiebre o presencia de moco, sangre y pus en las
medad crónica grave; 4) prótesis valvular cardiaca; heces) o cuando existe una enfermedad sistémica
5) anemia hemolítica. En estos casos, se puede uti- de base (enfermedad cardiovascular, insuficiencia
lizar empíricamente una quinolona via oral (cipro- renal o inmunosupresión) 7. Rifaximina a la dosis de
floxacino 500 mg/12 h; norfloxacino 400 mg/12 200 mg/8 horas durante 3 días ha demostrado ser
h; o levofloxacino 500 mg/24 h) hasta disponer del eficaz en la diarrea acuosa no disenteriforme (90%
resultado del coprocultivo. En caso de alergia o sos- de los casos de diarrea del viajero) 11.
pecha de infección por Campylobacter resistente
a quinolonas, se puede utilizar azitromicina (500 Clostridium difficile y diarrea
mg/24 h) trimetropim-sulfametoxazol (160-800
relacionada con antibióticos (DRA)
mg/12 h). El empleo de probióticos del género Lac-
tobacillus podría acortar la duración de la diarrea. La diarrea es un síntoma que aparece en el 5% de
Sin embargo, no está claro si estos modestos bene- los pacientes tratados con antibióticos, especial-
ficios justifican el uso rutinario de los mismos en mente cefalosporinas, clindamicina y ampicilina.
una patología que en la mayoría de los casos cede Los mecanismos que pueden explicar este síndro-
espontáneamente en 2-3 días. me son diversos y no siempre guardan relación con
la proliferación de Clostridium difficile. Éste es un
bacilo anaerobio, presente en menos del 3% de los
Situaciones especiales sujetos sanos, que llega a identificase en el 10%
de los casos de DRA registrados en la comunidad
Diarrea del viajero y en el 60% de los ocurridos en pacientes hospi-
talizados. Deben distinguirse tres formas clínicas:
La prevalencia de diarrea en turistas del mundo oc-
1) diarrea leve sin colitis (forma más frecuente).
cidental que viajan por áreas subdesarrolladas o en
Este tipo evolutivo no siempre se relaciona con la
vías de desarrollo se cifra en alrededor del 40%. En
proliferación de C. difficile, pudiendo tratarse, en
general, se trata de un proceso leve y autolimitado,
algunos casos, de una diarrea osmótica relacionada
pero puede tener ciertas consecuencias en pacien-
con un déficit en la fermentación de carbohidratos
tes con enfermedades de base, y no deja de ser un
en el colon; 2) otro subgrupo desarrolla colitis sin
trastorno de notable magnitud al distorsionar un
seudomembranas. Suelen presentar diarrea acuo-
periodo vacacional o un viaje de trabajo.
sa, dolor abdominal y fiebre de bajo grado; 3) el
La mayoría de los episodios son producidos por tercer grupo incide en personas mayores, a menu-
cepas de E. coli, especialmente enterotoxígenas. do hospitalizadas, con comorbilidades y deterioro
Otros agentes implicados son las bacterias del de la condición inmune. Este grupo desarrolla con
genero de Salmonella y Shigella y parásitos como frecuencia colitis seudomembranosa con diarrea
Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. En todos mucosanguinolenta, fiebre alta y leucocitosis (fi-
los casos, la transmisión es fecal oral, a través de gura 2). Pueden presentarse complicaciones graves

604
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

como deshidratación, hipoalbuminemia y acidosis y dicitis y se han descrito casos de colitis isquémica.
se han descrito casos de megacolon tóxico, perfora- Dos hechos deben despertar la sospecha clínica: la
ción y sepsis con peritonitis 12. ausencia de fiebre y el predominio de sangre en las
heces (E- coli O157/H7 es la causa más frecuente
El diagnóstico debería sospecharse ante cualquier
de diarrea con sangre de origen infeccioso). En-
paciente que desarrolle diarrea durante el curso de
tre un 5%-15% desarrollan un síndrome urémico-
un tratamiento antibiótico o en las 6-8 semanas si-
hemolítico, caracterizado por la triada: anemia
guientes a su interrupción y puede ser confirmado
microangiopática, fallo renal (50% requieren diá-
mediante la investigación de la toxina de C. difficile
en las heces (80-95% sensibilidad; 99% especificidad) lisis) y trombocitopenia. Su mortalidad es del 5%.
o por cultivo tisular. La colonoscopia debe reservarse Un serotipo distinto del O157/H7, el O104:H4 fue
para los casos dudosos o que requieren un diagnósti- el causante de la epidemia ocurrida en el norte de
co rápido debido a su condición de gravedad. La mu- Alemania en el año 2011 donde la frecuencia de
cosa suele mostrar un aspecto eritematoso, granular síndrome urémico-hemolítico se elevó al 25% con
y friable con ulceración y seudomembranas típicas. una tasa de mortalidad del 3,3% 14.
Hasta un 30% no muestra seudomembranas o éstas
quedan limitadas al colon derecho. El metronidazol Diarrea en pacientes
y la vancomicina, en los casos en que el primero fra- inmunodeprimidos
casa, administrados por vía oral constituyen el trata-
miento de elección 13 (tabla 8). Aquellos pacientes con enfermedades que conlle-
van un estado de inmunosupresión tienen un ries-
En la última década se ha aislado una nueva cepa go aumentado de infección por patógenos entéri-
de Clostridium difficile caracterizada por un mayor cos. Dentro de este grupo, los pacientes con sida
grado de virulencia, resistencia a fluoroquinolonas tienen un riesgo especialmente alto. Hasta un 60%
y mayor morbimortalidad. Esta cepa, denominada de estos pacientes desarrollan diarrea en los paí-
NAP1/BI/027, expresa una toxina binaria, similar ses desarrollados y hasta un 95% en los países en
a la de Clostridium perfringens, y carece del gen vías de desarrollo. Una investigación de bacterias
que regula de forma negativa la expresión de las y parásitos está indicada en cualquier paciente con
toxinas A y B. Se la ha relacionado con una mayor sida o inmusupresión de otro origen que presente
frecuencia de casos de megacolon tóxico, reaccio- diarrea. Su finalidad es la identificación de micro-
nes leucemoides, shock, necesidad de colectomía organismos más comunes y la búsqueda intencio-
y fallecimientos. En estos casos, el tratamiento de nada de Criptosporidium, Microsporidium, Isospora
elección es vancomicina 125 mg/6 horas vía oral, belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia
que se puede aumentar a 500 mg/6 horas y asociar y Giardia. Si los cultivos son negativos se debe rea-
metronidazol 500 mg/8 horas si existe una evolu- lizar una sigmoidoscopia con toma de biopsias, que
ción desfavorable (hipotensión, acidosis láctica, puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis is-
megacolon tóxico) 13. quémica o sarcoma de Kaposi. Si ésta no muestra
alteraciones, puede llevarse a cabo una panendos-
Escherichia coli O157/H7 copia oral con biopsia y un aspirado y cultivo del
jugo duodenal que puede demostrar la presencia
El serotipo O157/H7 del E. coli enterohemorrágico
de Giardia lamblia y Norovirus entre otros. El tra-
(productor de toxina Sigha) es una causa frecuente
tamiento de estos pacientes vendrá condicionado
de casos epidémicos y esporádicos de diarrea in-
por el agente causal 7 (tabla 8).
fecciosa y representa un serio problema de salud
pública debido a las complicaciones potencialmen-
te letales que comporta. La mayoría de los brotes Bibliografía
se relacionan con el consumo de carne de terne-
ra poco cocinada. Otros vehículos son la leche, así 1. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious
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605
Sección 4. Intestino delgado y colon

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