Semiología del sistema

osteomioarticular
Guía SOMA 2
CLASE PRACTICA DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO 2.

I. MANIOBRAS ESPECIALES:
 Compresión radicular cervical

Debe realizarse la compresión (complementada con la percusión) y la movilización de las

apófisis espinosas. Al comprimir entre dos apófisis espinosas (1.5cm por fuera de la línea
media), la presencia de dolor indica irritación de la raíz explorada. Se llevará a cabo la
movilización pasiva de la cabeza en sentido anterior, posterior y lateral, para demostrar
limitación del movimiento o la existencia de dolor provocado. Se deben realizar movimientos
de rotación activa; normal hasta 60° sin ocasionar dolor.

La maniobra conjunta de movilización-palpación permite comprobar si existe o no

crepitación. También se realiza la compresión del vértice del cráneo en sentido vertical, que
normalmente no debe causar dolor.

 Síndrome del túnel del carpo y del tarso

 Túnel del carpo

Es el conjunto de síntomas y signos, secundarios a la afectación del nervio mediano a su paso

por el túnel carpiano. Los signos de este síndrome incluyen disminución de la sensibilidad
del área de distribución del nervio mediano, signos de Phalen y Tinel presentes, atrofia de la
eminencia tenar y oposición pobre del pulgar de la mano afectada.

– Signo de Phalen: está presente si la parestesia de la muñeca se agrava, cuando esta se

mantiene en flexión prolongada.

– Signo de Tinel: existe si la percusión palmar produce dolor punzante o en forma de

corrientazo

Cuando se presenta con trastornos sensitivos y motores es de fácil diagnóstico. En ocasiones

solo existen parestesias y los trastornos motores están ausentes, por lo que es necesario
realizar algunas maniobras, para estar seguros que estamos frente a una neuritis del nervio
mediano

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Maniobras:

a) Codo flexionado: realizamos extensión forzada de la muñeca y los dedos. A

continuación, extendemos el codo. Si hay neuritis, aparecen síntomas sensitivos de la
mano.
b) Codo y muñeca en extensión: ordenamos al paciente que flexione y extienda los
dedos repetidamente, apareciendo las parestesias.

 Túnel del tarso

Cuando el nervio tibial abandona el compartimento posterior de la pierna, pasa en

profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores en el espacio situado entre el
maléolo medial y el calcáneo. El atrapamiento y compresión del nervio tibial (síndrome del
túnel del tarso) tiene lugar cuando aparece edema y rigidez en el tobillo y se ven afectadas
las vainas sinoviales de los tendones de los músculos del compartimento posterior de la
pierna. El área afectada se extiende desde el maléolo medial hasta el calcáneo, y aparece
dolor en el talón debido a la compresión que ejerce el retináculo de los músculos flexores
sobre el nervio tibial.

El examen de un paciente con sospecha de síndrome del túnel tarsal debe incluir el examen
de la sensibilidad cuidadoso que confirme las anomalías limitadas al talón, la planta del pie
y los dedos de los pies, así como el examen motor, para evaluar la debilidad de la flexión o
la abducción de los dedos (Intramed, 2019).

La evidencia de pérdida franca de la sensibilidad ayuda a limitar el diagnóstico diferencial a

las condiciones neurológicas y a descartar los cuadros miméticos musculoesqueléticos.

2
Se han propuesto muchas maniobras provocativas que pueden ayudar a hacer el diagnóstico.
El signo de Tinel, caracterizado por la aparición de parestesias en la distribución del nervio
cuando se percute el túnel tarsal, tiene poca sensibilidad y puede ser positivo tanto en
pacientes con polineuropatía como en sujetos normales.

Las maniobras de provocación adicionales son las siguientes:

1. Prueba de la dorsiflexión-eversión: se realiza la dorsiflexión pasiva y la eversión

del tobillo durante 5-10 segundos. Es positiva si produce dolor o entumecimiento en
el tobillo o en la planta del pie.
2. La prueba de Trepman: se realiza la flexión plantar pasiva y la inversión del pie.
Es positiva si provoca dolor o entumecimiento en el tobillo o la planta del pie.

3. Prueba de la compresión triple, que combina las pruebas de Trepman y Tinel.

 Fabere-Patrick
Maniobra FABERE (palabra formada por las iniciales en inglés de flexión,
abducción, rotación externa y evaluación): se flexiona la pierna de la cadera a
explorar y se coloca el talón de ese pie sobre la rodilla opuesta, para que la cadera
quede en abducción. Encontes, con una mano fijamos la cresta iliaca opuesta y con
la otra hacemos presión hacia abajo, por la cara interna de la rodilla flexionada,
llevándola contra el plano de la mesa para provocar la rotación externa de la cadera
explorada. El signo de Patrick se evidencia con esta maniobra, cuando hay dolor.

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  Prueba de Thomas

Pruebas de pasividad de Andre Thomas

Son múltiples, solo describiremos una de ellas. Está basada en que el miembro que tiene sus
músculos hipotónicos (tono disminuido) al imprimírsele movimientos pasivos presenta
oscilaciones mayores que el sano. Así pues, si a un sujeto que tiene hipotonía de los músculos
de un brazo se le coloca en posición de pie, se le toma por el tronco y a este se le imprime un
movimiento de rotación, de modo que sus brazos oscilen, se verá que el brazo del lado
enfermo lo hace más ampliamente que el del lado sano.

 Prueba de Trendelenburg
La negatividad de la maniobra de Trendelenburg garantiza la integridad de la cadera.
Con el paciente desnudo, de pie, de espaldas, se traza una línea por los pliegues
glúteos y se ordena al paciente flexionar una cadera en el aire mientras mantiene el
cuerpo descansando sobre la otra pierna. Si el pliegue de la cadera flexionada queda
por debajo de la línea, la maniobra es positiva de patología coxofemoral

 Estabilidad de la rodilla y lesión de meniscos (prueba de Apley, Prueba de

Böler, prueba del cajón anterior y posterior, etc.)
 Pruebas de Apley

Debe realizarse con la persona en posición prona. También detecta lesiones del menisco y
cuerpos extraños o flotantes en la articulación. El sujeto debe estar boca abajo con la rodilla
flexionada a 90°. Agarre el pie de la persona y aplique presión. Entonces, rote el pie interna
y externamente. Las rodillas trancadas o sonidos repentinos y resonantes indican lesión o
cuerpos sueltos.

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  Prueba de Böler

El paciente se encuentra en decúbito supino. Con una mano el clínico estabiliza el fémur
desde la parte lateral y con la otra sujeta el maléolo interno. Con la pierna en abducción
(posición en valgo) se lleva a cabo una flexoextensión de la rodilla. A continuación. el clínico
sujeta el maléolo externo y el fémur desde la parte interna y efectúa una flexoextensión de la
rodilla con la pierna en aducción (posición en varo).

Con la flexoextensión de la articulación de la rodilla (con la pierna en aducción o abducción)

los meniscos interno y externo soportan una gran presión. La aparición de dolor en la
interlínea articular interna durante la flexoextensión de la rodilla con la pierna en aducción
sugiere una alteración del menisco interno; con la pierna en abducción. Indica una alteración
del menisco externo.

 Prueba de cajon anterior y posterior

Cuando existen antecedentes de traumatismo de rodilla, estamos obligados a incluir en el

examen físico, la exploración de los ligamentos.

Los ligamentos laterales se exploran con la pierna extendida y realizando movimientos de

adducción y abducción forzados. Normalmente, no es posible efectuar ningún movimiento.
Si existe rotura o lesión del ligamento medial, provocaremos dolor, logrando cierto grado de
movilidad en la abducción; si la lesión asienta en el ligamento lateral, los síntomas aparecen
en la adducción.

Los ligamentos cruzados se exploran con la pierna en flexión de 90°, desplazando la pierna
hacia atrás y adelante, como si se intentara una luxación anterior o posterior de la rodilla,
mientras se estabiliza el pie, sentándose la persona sobre él. Normalmente no hay
movimiento. Se ocasiona dolor y se comprueba movilidad anormal, cuando los ligamentos
cruzados están lesionados (signo del cajón). El movimiento hacia delante indica lesión del
ligamento cruzado anterior y el movimiento hacia atrás, del cruzado posterior.

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  Derrame articular de la rodilla (signo de bamboleo, etc.)

Por medio de la palpación investigamos la presencia de derrame por tres maniobras distintas:

a) Maniobra I: rodilla completamente extendida. Se presiona la rótula con los dedos

medios, mientras que con el resto de los dedos de ambas manos se ejerce presión por
arriba y por abajo, como si hiciéramos expresión del líquido hacia la rótula. Si el
derrame es abundante, se percibe cómo la rótula contacta con la superficie ósea
femoral, ascendiendo después (signo del peloteo rotuliano).
b) Maniobra II: se sitúa el dedo pulgar en el borde medial de la rótula y los dedos índice
y del medio en el borde lateral; con la otra mano se imprimen presiones sobre el
tendón del cuádriceps. Si existe derrame, se trasmite cierta tensión a los dedos
situados al lado de la rótula; si el derrame es abundante, los dedos son desplazados.
Esta maniobra es posiblemente la más sensible.
c) Maniobra III: es útil para descubrir pequeños derrames. Con la cara palmar de los
dedos de una mano se presiona de abajo hacia arriba, a la altura de la interlínea
patelofemoral medial, con la idea de verificar un vaciado del posible derrame;
inmediatamente se presiona de arriba hacia abajo, a la altura del fondo de saco
patelofemoral lateral; si hay derrame, el líquido se desplaza hacia el otro lado, y se
observa un abultamiento a la altura de la interlínea patelofemoral, en la parte medial
de la articulación.

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  Compresión radicular ciática.

La compresión de la raíz del nervio raquídeo a su salida del agujero vertebral produce una
radiculopatía dolo- rosa con debilidad muscular asociada y pérdida dermatómica de la
sensibilidad, por lo general por una hernia discal. Más del 95% de las hernias discales se
producen en L5-S1, donde la columna muestra una brusca angulación posterior. Explora si
hay atrofia homolateral de la pantorrilla y debilidad para la dorsiflexión del tobillo, que
quintuplican las posibilidades de diagnóstico de ciática

Si el paciente sufre lumbalgia y el dolor irradia hasta el miembro inferior, lo que se conoce
de forma habitual como ciática si la distribución es en el nervio ciático, realiza la prueba
levantando la pierna recta en cada lado de manera sucesiva. Coloca al paciente en decúbito
supino. Levántale la pierna, que debe estar relajada y extendida, flexionándola por la cadera.
Algunos médicos levantan primero el miembro inferior del paciente con la rodilla flexionada
y luego extienden la pierna.

Evalúa con qué grado de elevación aparece el dolor, su calidad y distribución, así como los
efectos de la dorsiflexión. La presencia de opresión o malestar en las nalgas o en el
compartimento femoral posterior es frecuente durante estas maniobras, aunque no debe
interpretarse como “dolor radicular” ni como una prueba positiva.

 Prueba de McMurray
Se usa para detectar lesiones del menisco. Con la persona sentada o acostada,
coloque una de sus manos contra el lado medial de la rodilla para estabilizarla. Con

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 la otra mano agarre el tobillo y rote la pierna y el pie hacia adentro, mientras trata de
extender la pierna. Si está presente alguna lesión del menisco, la pierna no puede
extenderse
 Prueba de Lassegue
Con el paciente en decúbito supino, se levanta la pierna extendida (flexión del muslo
sobre la pelvis). Es positiva si aparece dolor al alcanzar los 45°

 Prueba de Goldwaith
Posee gran sensibilidad para la detección de la lumbalgia. Con el paciente en
decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida (como en la prueba de
Laségue) mientras se coloca la otra mano en la región lumbar con el fin de detectar
el instante en el que la columna comienza a moverse. La aparición de dolor lumbar
bajo este momento indica compromiso de la columna lumbar, esta maniobra es
válida siempre y cuando la cadera y las articulaciones sacroilíacas se hallen libres de
dolor a la exploración
 Prueba de Soto Hall

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino y levanta ligeramente la cabeza,

con el fin de acercar el mentón al esternón. A continuación, el clínico efectúa un movimiento
pasivo de la cabeza del enfermo hacia delante, al tiempo que presiona ligeramente el esternón
con la otra mano.

Valoración: El dolor en la nuca, cuando se presiona ligeramente el esternón al elevar

pasivamente la cabeza, sugiere una enfermedad ósea o ligamentosa en la zona cervical.
Asimismo los dolores tensionales que aparecen durante la elevación activa de la cabeza
indican un acortamiento de la musculatura cervical

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  Prueba de Neri.
Este signo menos divulgado que el de Laságue, posee, no obstantes más valor, es
más constante, hasta el punto de que su negatividad debe hacer dudar del diagnóstico
de ciática radicular. Enfermo sentado en la mesa de exploración, con las piernas
colgando. Flexionamos la cabeza y el cuello. Con esto producimos una tracción
sobre la medula y a través de ella sobre sus raíces, si hay una raíz comprimida o
inflamada, al ser traccionada origina dolor.

Si el signo de Neri es negativo, debe buscarse el llamado signo de Neri reforzado,

que consiste en elevar la pierna del lado enfermo hasta el punto de que inicia el dolor,
y se retrocede un poco hasta que este cese, luego se flexiona la cabeza y el cuello; si
aparece dolor ciático, la maniobra es positiva. Es muy raro hallar una ciática
radicular con un Neri reforzado negativo.

Si desencadena dolor lumbar, por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y

acentuarse la compresión sobre las estructuras que originan el dolor.

Neri I: flexión de la cabeza con el paciente sentado, para detectar dolor lumbar provocado.

Neri II: si no se presenta dolor con la maniobra anterior, se levantan ambas piernas
alternativamente, manteniendo la cabeza flexionada

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 II. ANORMALIDADES
 Nódulos de osler, (Osler, Weber, Bouchard, Heberden, Haygarth, etc.)

Osler: son pequeñas formaciones del tamaño de un grano de millo o de una cabeza de alfiler,
que aparecen bruscamente en la punta de los dedos, en las regiones tenares e hipotenares de
las manos y con menor frecuencia en los dedos y plantas de los pies, y en las membranas
interdigitales. Son dolorosos y se observa una pápula de color azul o rojo.

Weber: Son aquellos que se manifiestan en la paniculitis de Weber-Christian que se

caracteriza por un proceso del tejido celular subcutáneo, secundario a una alteración vascular
local o por un daño directo al adipocito.

Bonchard: Son aquellos que se observan en las articulaciones interfalángicas proximales a

causa de artrosis.

Heberden: Son aquellos que se observan en las articulaciones interfalángicas distales por
causa de artrosis.

Nódulos de Haygarth: Son los que se presentan como una tumefacción en las articulaciones
interfalángicas proximales que corresponden con la fase aguda de una artritis reumatoidea.

 Desviaciones
- En el plano lateral:

Varo: el segmento distal al punto de referencia se desplaza hacia medial.

Valgo: el segmento distal al punto de referencia se desplaza hacia lateral.

Este desplazamiento hacia medial en el caso de la cadera hace referencia al ángulo

cervicodiafisiario: Valgo es el aumento del ángulo, y Varo la disminución del ángulo.

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 - En el plano anteroposterior:

Recurvatum: deformidad con convexidad hacia posterior.

Antecurvatum: deformidad con convexidad hacia anterior.

 Deformidades en cuello de cisne: hiperextensión de la articulación interfalángica

proximal con flexión fija de la articulación interfalángica distal. En botonera o en
ojal: flexión fija de la articulación interfalángica proximal asociada a hiperextensión
de la articulación interfalángica distal.
 Deformidades Angulares de la Rodilla.

Las deformidades angulares más frecuentes de la rodillas son: GENU VARUM, GENU
VALGUM, GENU RECURVATUM, aunque las más frecuentes son el genu varum y el genu
valgum muy frecuentes en los niños y generalmente tiene carácter fisiológico ya que la
deformidad se autocorrige a los 6 u 8 años de edad. En el viejo son frecuentes estas
deformidades a causa de trastornos degenerativos.

- GENU VARUN: Es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal del

fémur se coloca en abducción y la tibia en aducción formando ambos un ángulo
abierto hacia adentro.
- GENU VALGUN: Es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal del
fémur se dirige en aducción y la tibia en abducción formando entre los dos un ángulo
abierto hacia fuera.

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 - GENU RECURVATUM: La rodilla se desplaza hacia atrás. El eje longitudinal del
fémur tiene una dirección posterior y la tibia se dirige anteriormente formando los
dos un ángulo abierto hacia delante.

ETIOPATÓGENIA: La causa más

frecuente de estas enfermedades tiene
un carácter fisiológico son bilaterales
y se autocorrigen

Las deformidades también pueden

ser:

Idiopáticas Idiopáticas
Congénitas Congénitas
Traumáticas Traumáticas
Tumorales Tumorales
Degenerativas Degenerativas

Las alteraciones de la deformidad se pueden localizar sobre los cóndilos femorales, los
platillos tibiales y los elementos cápsulologamentosos y musculares. La deformidad también
puede tener carácter compensatorio de otras deformidades vecinas.

 Deformidades del Pie.

Pie Talo: cuando el pie se mantiene en dorsiflexion.

Pie Equino: cuando el pie se mantiene en flexion plantar.

Pie Cavo: cuando el arco longitudinal esta Pie Plano: cuando el arco longitudinal
exagerado. esta disminuido.

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Pie zambo o equinovaro: El pie zambo o equinovaro es un defecto congénito del tobillo y
del pie.

 Sindactilia: La sindactilia (del griego, syn: con - dáktilos: dedo), es la fusión del
tejido blando y/o hueso entre dedos adyacentes, de las manos o pies, generando una
ausencia total o parcial del espacio entre dos dedos.

Puede presentarse en el recién nacido, por una alteración del desarrollo entre el primer y
segundo mes de vida intrauterina. En la edad infantil, puede ser secundario a un trauma
(principalmente quemaduras) o una secuela de heridas complejas de manos o pies que
comprometen cicatricialmente los espacios interdigitales.

Tipos de sindactilia. a) Componente de tejido blando parcial; b) componente de tejido

blando total; c) componente de tejido blando total con fusión ósea; d) componente de tejido
blando total asociado a deformidad de más de 2 ejes y gran deformación ósea.

 Polidactilia: se define como un aumento en

el número de dedos (ejes), ya sea en la mano
o en el pie. Ambas condiciones pueden
presentarse en un mismo paciente:
polisindactilia (aumento del número de
dedos, asociado a su fusión).

Otras condiciones, aunque menos frecuentes, son la

braquidactilia (acortamiento de las falanges) y la
oligodactilia (ausencia de dedos). Las
polisindactilias y las sindactilias son más frecuentes
en la mano.

 Pliegue Simiano: Pliegue palmar único

Es una sola línea que se extiende a través de la palma de la mano. Las personas a menudo
tienen 3 pliegues en las manos. Este pliegue a menudo se denomina pliegue palmar único. El
viejo término "pliegue simiesco" ya no se utiliza mucho, dado que tiende a tener una
connotación negativa (la palabra "simiesco" se refiere a un mono o primate).

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Nombres alternativos: Pliegue palmar transversal; Pliegue palmar; Pliegue simiesco

Consideraciones: En las palmas de las manos y en las plantas de los pies aparecen líneas
marcadas que forman pliegues. En la mayoría de los casos, las palmas de las manos tienen 3
de estos pliegues. Sin embargo, algunas veces, los pliegues se fusionan para formar uno solo.

Los pliegues palmares se desarrollan mientras un bebé está creciendo en el útero, a menudo
hacia la semana 12 de gestación. Un pliegue palmar único aparece en alrededor de 1 de cada
30 personas. Los hombres tienen el doble de probabilidades con respecto a las mujeres de
presentar esta afección. Algunos pliegues palmares únicos pueden indicar problemas con el
desarrollo y estar asociados con ciertos trastornos.

Causas: Tener un pliegue palmar único a menudo es normal. Sin embargo, también puede
estar asociado con múltiples padecimientos que afectan el crecimiento físico y mental de una
persona, por ejemplo:

Síndrome de Down Síndrome de Aarskog

Síndrome de Cohen Síndrome de alcoholismo fetal
Trisomía 13 Síndrome de rubéola
Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter
Seudohipoparatiroidismo Síndrome del maullido del gato

 Espina bífida: Es un defecto congénito que

puede dañar nervios. Coloque al bebé con el tronco
flexionado y palpe cada apófisis espinosa. Palpe la
forma de cada una y observe si son delgadas y están
bien formadas, como es de esperar, o si están
divididas, lo cual podría indicar espina bífida
 Prueba del signo de Allis

Se utiliza para detectar luxación de cadera o fémur acortado. Con el bebé en decúbito supino
sobre la camilla de exploración, flexione ambas rodillas, manteniendo los pies planos sobre
la camilla y los fémures alineados entre sí. Colóquese a los pies del niño y observe el nivel
de las rodillas. Cuando una rodilla se muestra más baja que la otra, el signo de Allis es
positivo.

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  Signo de Gower

Es indicativo de debilidad muscular generalizada y consiste en que el niño se levanta desde

la posición de sentado apoyando las manos en las piernas e impulsando el tronco hacia arriba.

 Espondilolistesis Anquilopoyética

Enfermedad inflamatoria, crónica y hereditaria, la espondilitis anquilosante afecta

inicialmente a la columna lumbar y a las articulaciones sacroilíacas. Los discos
intervertebrales inflamados y ligamentos longitudinales osificados. Puede dar lugar a fusión
y grave deformidad de la columna vertebral.

Se desarrolla fundamentalmente en hombres de edades comprendidas entre 20 y 40 años.

Comienza de manera insidiosa con dolor lumbar, que afecta también a las caderas y a los
hombros; el dolor puede fluctuar de un lado al otro y evolucionar hacia movilidad espinal
reducida. Se observa una restricción de la flexión lumbar del paciente. Los hombros, las

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caderas y las rodillas pueden estar afectados, desarrollándose más tarde limitación de la
amplitud de movimiento.

 Signo del túnel de carpo: Es el conjunto de síntomas y signos, secundarios a la

afectación del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano. Los signos de este
síndrome incluyen disminución de la sensibilidad del área de distribución del nervio
mediano, signos de Phalen y Tinel presentes, atrofia de la eminencia tenar y oposición
pobre del pulgar de la mano afectada.
- Signo de Phalen: está presente si la parestesia de la muñeca se agrava, cuando esta se
mantiene en flexión prolongada.
- Signo de Tinel: existe si la percusión palmar produce dolor punzante o en forma de
corrientazo.

Cuando se presenta con trastornos sensitivos y motores es de fácil diagnóstico. En ocasiones

solo existen parestesias y los trastornos motores están ausentes, por lo que es necesario
realizar algunas maniobras, para estar seguros que estamos frente a una neuritis del nervio
mediano.

Maniobras:

a) Codo flexionado: realizamos extensión

forzada de la muñeca y los dedos. A
continuación extendemos el codo. Si hay
neuritis, aparecen síntomas sensitivos de la
mano.
b) Codo y muñeca en extensión: ordenamos
al paciente que flexione y extienda los
dedos repetidamente, apareciendo las
parestesias.
 Enfermedad de Paget:

Es un proceso crónico caracterizado por áreas focales de reabsorción ósea acompañadas de

un aumento en la actividad osteoblástica. Produce dolor, deformidad y complicaciones como

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fracturas, deformidades y atrapamientos nerviosos. Responde al patrón descriptivo de osteítis
deformante, como se denominó clásicamente.

Es una enfermedad poco frecuente antes de los 55 años (muy rara antes de los 40 años) con
una frecuencia máxima hacia la sexta década, aumenta su prevalencia con la edad y es
ligeramente más común en el hombre que en la mujer.

Su presentación clínica es muy variable. No es infrecuente el diagnóstico de casos

asintomáticos por un aumento de la fosfatasa alcalina o como hallazgo casual en una
radiografía ósea. Otras formas de presentación son: dolor, artropatía, deformidad, fracturas,
síntomas neurológicos por atrapamiento e incluso una complicación tumoral como el
osteosarcoma.

La transformación maligna del hueso pagético ocurre en menos del 1% de los casos. Se
manifiesta como dolor intenso que no responde al tratamiento supresor, suele aparecer una
masa de partes blandas adyacente y en la radiografía se observa un patrón infiltrado agresivo
con destrucción de la cortical.

Los huesos que con más frecuencia se afectan son: pelvis, columna vertebral, cráneo, fémur
y tibia. Pueden estar afectadas una o más estructuras óseas. El dolor es un síntoma que ocurre
en una minoría de pacientes, suele ser constante (diurno y nocturno), pobremente localizado
y quemante. Si se localiza puede corresponder a microfracturas en un área lítica.

La complicación neurológica más frecuente se relaciona con la afectación del hueso temporal
a nivel intrapetroso, lo que produce sordera, de conducción (por afectación de la cadena de
huesecillos), neurosensorial (por compresión del nervio auditivo) o mixta. Puede producir
vértigo, compresión medular y síndrome de compresión radicular periférica.

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Manifestaciones clínicas: Hay una gran variabilidad clínica, desde casos asintomáticos, que
se detectan de forma casual, hasta formas con complicaciones graves. En la práctica
hospitalaria, la proporción de
casos sin síntomas alcanza el
40%, y se incrementa hasta el
80% en estudios realizados en
la población general.

Tratamiento: A pesar de los

avances producidos en el
conocimiento de la enfermedad
de Paget, todavía no se ha
descifrado de forma completa
su cadena causal. En ausencia
de un tratamiento curativo, los
esfuerzos deben orientarse a la
obtención de un fármaco que
permita aliviar los síntomas
(objetivo a corto plazo) y
minimizar las complicaciones
evolutivas (objetivos a largo plazo).

Lo primero requiere corregir la alteración patógena primordial, es decir, disminuir, y

eventualmente normalizar, la intensa actividad del remodelado presente en las lesiones óseas.
Esto se manifiesta como una vuelta a la normalidad de los marcadores bioquímicos de
formación y resorción. Para prevenir el desarrollo de las complicaciones evolutivas, es
preciso que la normalización del remodelado se mantenga en el tiempo. Además, aunque éste
es un aspecto peor conocido y más difícil de medir, probablemente se requiera un control de
las alteraciones del modelado, responsable del aumento de tamaño del hueso.

Muchos pacientes no requieren tratamiento al estar la enfermedad localizada y ser

asintomática. El tratamiento comienza a ser necesario cuando hay complicaciones como
dolor persistente en algunos huesos, compresión neural, deformidades óseas que afectan a la

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marcha, hipercalciuria grave con o sin formación de cálculos renales y la repetición de
fracturas.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el paracetamol o los inhibidores de la COX2

pueden ser útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores graves de cadera o de rodilla
pueden ser candidatos a una sustitución de estas articulaciones. Estas intervenciones
conducen en muchos casos a excelentes resultados.

Las manifestaciones que dependen directamente del remodelado anómalo (dolor óseo
primero, algunos síntomas neurológicos, hipercalciuria, hipercalcemia, insuficiencia
cardíaca, etc.) responden de manera satisfactoria al tratamiento con inhibidores de la
resorción y son indicaciones absolutas del tratamiento supresor.

También se debe administrar tratamiento durante las semanas previas a la cirugía ortopédica,
pues reduce el sangrado masivo que resulta habitual en estos casos. Las fisuras corticales y
la mayoría de las fracturas completas también responden adecuadamente al tratamiento
antirresortivo.

La artropatía pagética de vecindad y los síndromes neurológicos por compresión son

indicaciones de tratamiento relativas. En general, las complicaciones evolutivas que
dependen de las alteraciones estructurales del hueso acaban evolucionando de forma
autónoma respecto a la lesión original, por lo que la eficacia del tratamiento supresor es
menor cuanto más evolucionada se encuentre la enfermedad.

Con varios de los bifosfonatos más potentes se ha comprobado una mejoría en el aspecto
radiográfico de las lesiones y una menor velocidad de progresión. Por otra parte, los
resultados de los estudios histopatológicos coinciden en que el hueso formado durante el
tratamiento con estos compuestos es de estructura lamelar. Si la formación de hueso normal
se mantiene, y si los demás factores implicados en la alteración del remodelado son,
asimismo influenciados positivamente, se podría postular que la supresión a largo plazo de
la enfermedad de Paget previene el desarrollo de complicaciones evolutivas. De confirmarse
esta idea, se podrían utilizar estos fármacos con carácter preventivo en los pacientes más
predispuestos: menores de 60 años con una concentración de fosfatasa alcalina superior al
doble del valor de referencia o que presentan lesiones susceptibles de ocasionar

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complicaciones graves (las situadas en el cráneo, en las vértebras o en las extremidades
inferiores).

El tratamiento supresor se basa en el uso de fármacos antirresortivos (calcitonina o

bifosfonatos), con capacidad para disminuir la velocidad de recambio óseo y reducir la
actividad de los osteoclastos, núcleo patógeno fundamental de la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico: Se realiza si hay fractura del cuello femoral, compresión radicular,
huesos muy deformados o cuando la enfermedad motive una gran impotencia funcional.

Etiología, patogenia y epidemiología: En los osteoclastos de los pacientes con enfermedad

de Paget se han descrito partículas que recuerdan los nucleocápsides de los mixovirus, lo que
sugiere un origen vírico de la enfermedad. Inclusiones similares se han descrito en la
panencefalitis esclerosante subaguda. Podría tratarse, por tanto, de una enfermedad por virus
lentos.

La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad. En España probablemente se sitúa,

como media, en torno al 2% para las personas de más de 40 años. En los ancianos puede
superar el 5%.

La característica fundamental de la enfermedad de Paget es el aumento de la remodelación

ósea. Inicialmente, la proliferación y la hiperactividad funcional de los osteoclastos
predominan sobre la actividad osteoblástica (fase osteolítica). A continuación, se activan los
osteoblastos, que sintetizan la nueva matriz ósea (fase mixta). En una tercera fase predomina
la osteoformación (fase esclerótica). Debido a la intensidad del proceso, las fibras de
colágeno se disponen desordenadamente, con lo que se forma un tejido óseo primitivo de
tipo plexiforme, muy vascularizado y de menor resistencia que el hueso laminar del adulto,
de ahí que, pese al aumento de densidad radiológica que se observa cuando predomina la
formación, esté aumentada la incidencia de fracturas.

Por otra parte, esta alteración hace a los huesos no sólo más frágiles, sino también más
blandos, de manera que tienden a deformarse. El exceso de formación provoca que el hueso
aumente de tamaño, lo que puede determinar compresiones de estructuras vecinas. Si la
enfermedad afecta a uno de los elementos óseos de una articulación, la incongruencia

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articular que supone tanto el aumento de tamaño como la deformidad del hueso, facilita el
desarrollo de artrosis.

La propia lesión ósea, bien sea por distender el periostio, bien por aumentar la presión
intramedular como consecuencia de la hipervascularización, puede producir dolor, lo mismo
que la artrosis. El aumento de circulación es suficientemente importante como para
determinar una situación circulatoria hiperdinámica con gasto alto. La repetición de frentes
de reabsorción y formación confiere al hueso pagético una estructura abigarrada
característica (estructura en mosaico).

Diagnóstico: Se realiza por radiografía simple. La imagen suele ser característica en la

mayoría de los casos, aunque en ocasiones hay que realizar el diagnóstico diferencial con
lesiones metastásicas líticas o escleróticas. Se recomienda que el diagnóstico esté confirmado
al menos por la afectación de un hueso mediante radiografía simple.

La gammagrafía es útil para conocer la extensión del proceso y para el estudio de probables
complicaciones neurológicas por afectación de huesos de la base del cráneo, columna
vertebral o huesos largos. Es más sensible que la radiografía simple para identificar los
huesos afectados (un estudio ha demostrado que detecta un 50% más de lesiones que la
radiografía).

La tomografía axial computarizada se utiliza para diagnosticar estenosis de canal vertebral,

afectación craneal o complicaciones neurológicas. Un 85% de los pacientes sin tratamiento
presenta elevación de los valores plasmáticos de fosfatasa alcalina. Puede estar normal en
afectación de un solo hueso o de huesos pequeños.

La fosfatasa alcalina total es el marcador más sensible. En

pacientes sin elevación de la fosfatasa alcalina total, así como
en pacientes con enfermedad hepática, se recomienda la
determinación de la fracción ósea como marcador de
remodelado. Hay una correlación entre la extensión de la
afectación y los valores de fosfatasa alcalina. Para el
seguimiento, ésta es el indicador de actividad más utilizado.

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 Algunas pruebas especiales para distintas patologías.
 Hombro
1. Hawkins (Manguito rotador)

Es una maniobra para determinar el conflicto en el espacio subacromial, tanto por

patología del manguito rotador como de la bolsa subacromial.

El explorador se sitúa de cara al paciente, le coloca el brazo en flexión de 90 con el codo

en flexión de 90 y realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo. El
descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o
anterointerno.

2. Jobe (Manguito rotador)

El examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en 90 de abducción,

30 de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente
empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial. Si
se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una
ruptura del supraespinoso.

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 3. Yergason (Tendinitis bicipital).

Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro

bloqueado y el codo pegado al tronco con una flexión de 80. El dolor en la región bicipital
indica afectación del bíceps y/o su vaina.

 Mano
1. Phalen (Túnel carpiano).

Esta maniobra busca síntomas del síndrome del túnel del carpo. Se hace flexión en ambas
muñecas al grado máximo sosteniéndola durante 60 segundos. Es positivo si hay parestesia
en la muñeca.

2. Tinel (Túnel carpiano).

La mano se sitúa en ligera flexión dorsal, apoyada sobre un pequeño almohodón en la mesa
de exploración con un martillo de los reflejos o con el dedo índice se percute sobre el nervio
mediano en la articulación de la muñeca. Es positivo si hay dolor punzante o en forma de
corrientazo.

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 3. Finkelstein (Tenosinovitis de Quervain).

Consiste en situar la muñeca en desviación cubital y flexionar los dedos sobre el pulgar,
colocado en oposición a la base de quinto dedo con los cuatro restantes. Es positivo cuando
se produce dolor al estiramiento de los extensores y abducotes.

 Rodilla
1. Apley (Meniscopatias).
Debe realizarse con la persona en posición prona. También detecta lesiones del
menisco y cuerpos extraños o flotantes en la articulación. El sujeto debe estar boca
abajo con la rodilla flexionada a 90 grados. Agarre el pie de la persona y aplique
presión. Entonces, rote el pie interna (menisco externo) y externamente (menisco
interno). Las rodillas trancadas o sonidos repentinos y resonantes indican lesión o
cuerpos sueltos. Se debe realizar tracción para diferenciar el olor de ligamentos.

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2. McMurray (Meniscopatias).
Se usa para detectar lesiones del menisco. Con la persona sentada o acostada, coloque
una de sus manos contra el lado medial de la rodilla para estabilizarla. Con la otra
mano agarre el tobillo y rote la pierna y el pie hacia adentro, mientras trata de extender
la pierna. Si está presente alguna lesión del menisco, la pierna no puede extenderse.

3. Lachman (Ligamento cruzado anterior).

Se efectúa con el paciente en decúbito dorsal con la rodilla flexionada a 20 grados,
estabilizando el fémur distal con una mano y tirando hacia delante de la tibia proximal
con la otra.

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 Cadera
1. FABER (Pinzamiento de cadera),
Se flexiona la pierna de la cadera a explorar y se coloca el talón de ese pie sobre la
rodilla opuesta, para que la cadera quede en abducción. Entonces, con una mano
fijamos la cresta iliaca opuesta y con la otra hacemos presión hacia abajo, por la cara
interna de la rodilla flexionada, llevándola contra el plano de la mesa para provocar
la rotación externa de la cadera explorada. Se evidencia el signo de Patrick.

2. Ortolani-Barlow (Displasia de cadera).

Sirve para detectar luxación o subluxación de cadera en el bebé durante el primer año
de vida. Sin hacer mucha fuerza, valore una cadera y después la otra, al mismo tiempo
que estabiliza la pelvis con la otra mano. Sitúese a los pies del niño colocado en
decúbito supino y flexione 90° la cadera y las rodillas del bebé. Para una maniobra
perfecta se debe agarrar la pierna del bebé situando el pulgar en el interior del muslo,
con la base del pulgar sobre la rodilla y los demás dedos agarrando el muslo por fuera,
con las yemas descansando sobre el trocánter mayor.

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 Tobillo
1. Thompson- Doherty (Rotura del tendón de Aquiles).
Esta maniobra nos permite estudiar la integridad del tendón de Aquiles. Esta prueba
se realiza comprimiendo la pantorrilla mientras se observa el movimiento del pie.
Normalmente, la compresión produce flexión plantar; cuando hay rotura del tendón
se produce un movimiento escaso o nulo. Cuando se explora el tendón para
determinar su continuidad, recuerde que el punto más frecuente de rotura está
aproximadamente 2,5-5 cm proximal a su inserción en el calcáneo.

 Columna
1. Lasegue/TEPE (Lumbociatica),
Con el paciente en decúbito supino, levantamos la pierna del paciente manteniéndola
extendida. Aparece dolor ciático cuando la pierna en extensión está en ángulo entre
30 y 70 grados.

2. Spurling (Cervicobraquialgia)
Con el paciente sentado se le inclina la cabeza a cada uno de los lados, haciendo a la
vez presión axial; resulta positivo cuando se produce dolor en caso de hernia cervical
o dorsal.

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 3. Adson (Síndrome del opérculo torácico).
Tomamos el pulso radial del paciente en el lado afectado ya sea bajo o a la altura del
corazón. Pedimos al paciente que haga una inspiración profunda y que gire la cabeza
hacia el lado afectado. Es positivo cuando percibimos un pulso radial disminuido y
cuando el paciente refiere disestesias lo cual nos indica compresión de la arteria
subclavia.

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