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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33597067

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Fecha 23/09/2022 19:56:06 IPS Atiende 2325 - IPS COBERSALUD INTEGRAL EN SALUD - ITAGUI
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Afiliado CC - 1040754078 LUISA FERNANDA GALVIS IPS Afiliado 2325 - IPS COBERSALUD INTEGRAL EN SALUD
JIMENEZ
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Diagnóstico G439
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio SÁBADO 24 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin SÁBADO 24 DE
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SEPTIEMBRE DE 2022 SEPTIEMBRE DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1140839282 TATIANA DEL CARMEN BARROS CRUZ
Responsable
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Registro Médico 1140839282 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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