MINISTERIO DE SALUD

ESCUELA NACIONAL DE SALUD

AREA DE SABER Y CONOCIMIENTO: REGISTROS MEDICOS Y PROGRAMAS DE SALUD

TEMA N° 1

DEPARTAMENTO DE REGISTROS MÉDICOS

1.1 INTRODUCCIÓN.
El departamento de Registros Médicos es el que contribuye a
dos funciones grandes del hospital que es la atención del
paciente y el apoyo institucional.

A principios de la década de los 80, a los departamentos de

Estadística de las unidades del Sistema Nacional de Salud, se
les cambió el nombre por el de Registros Médicos. Éste último
es más usado en los países de América Latina para denominar la
unidad organizativa que tiene bajo su responsabilidad el
control de los pacientes inscritos, la entrega de turnos para
servicio ambulatorio, el control de pacientes hospitalizados,
el archivo de Expedientes Clínicos y procesar la información
para calcular los indicadores que permiten evaluar las
actividades que realiza la institución.

Desde los inicios de la práctica médica se conoce la

importancia de consignar y almacenar la información que se
genera durante la atención de un paciente en particular. Ya
sea como elemento de soporte a la memoria de quienes atienden
o como fuente capaz de responder las preguntas de la ciencia
con respecto a una enfermedad en toda una comunidad, los
registros que los médicos y otros miembros del equipo de salud
realizan tienen un rol central de importancia cada vez mayor a
medida que transcurren los años. El espíritu central radica en
aquello que no se registra no puede ser consultado y esta es
la piedra fundamental sobre la cual se construyen complejos
sistemas de información sanitaria.

Es así, que los cambios conceptuales y operativos en la

prestación de atención de salud, han señalado la importancia

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de contar con sistemas de información que aseguren más
precisión y agilidad en el proceso de programación, control y
evaluación del sistema de salud. Esto incluye contar con base
de datos para la administración, la prestación de servicios de
salud la docencia e investigación.

Lo cual exige la sistematización de registro de la información

comenzando con los registros médicos y de salud en general,
los cuales ofrecen los datos básicos sobre la población, sus
problemas, necesidades y la respuesta a los servicios.

1.2 RESEÑA HISTORICA.

Las primeras manifestaciones de lo que hoy conocemos como
Registros Médicos, vienen simultáneamente con la historia del
mismo hombre, cuando empezó a dejar grabados jeroglíficos en
papiros, templos, tumbas etc., remontándose la historia a la
época de los egipcios, griegos y romanos en el año 4500 A.C.

Se han encontrado dibujos grabados en tumbas que representan

ciertas cirugías de extremidades y cuello del ser humano;
también se han encontrado escritos que describen enfermedades
e inclusive la aplicación de ciertos tratamientos y remedios.

Se ha tratado de registrar la evolución de los registros

médicos dividiéndolos en ocho períodos:

1.2.1 Período Egipcio.

En el 4.500 A.C., vivió Tot, un egipcio que escribió 36 libros,
6 de los cuales fueron de naturaleza médica. Los reportes de
operaciones que datan de la época, 3.000 años antes de
Jesucristo, han sido hallados en Egipto. La principal fuente
de estos reportes, son papiros médicos y dibujos grabados sobre

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las puertas de las tumbas, donde se representan circuncisiones
y cirugías de las extremidades y el cuello.

Registros médicos en el antiguo Egipto

Uno de los más valiosos papiros médicos hallados, es conocido

con el nombre de Papiro de Edwin Smith (uno de los primeros
estudiantes de la lengua egipcia), siendo éste el más viejo de
los 6 papiros Egipcios que tratan de artículos médicos.

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1.2.2 Período Clásico.
Apareció Hipócrates, mejor conocido
como el Padre de la Medicina. Nació
460 años antes de Jesucristo, en la
isla Griega de Cos. Fue el primero en
descartar la superstición y practicar
la medicina sobre principios
científicos. Él fue el autor del
Juramento de Hipócrates, el cual es
usado por los Médicos.

Su sutil observación de la historia,

síntomas y signos de la enfermedad
hizo de él, el clínico sobresaliente de su tiempo.
Hipócrates

1.2.3 Período Griego y Romano.

En este período surgió un médico
griego llamado Galeno quien se hizo
famoso por haber curado al Emperador.
Se dice que fue el primero en
reconocer la verdadera función de las
arterias.

También se destacó San Jerónimo.

Algunas autoridades le acreditan el
haber sido el primero en mencionar la
palabra Hospital

1.2.4 Período Bizantino.

El único trabajo en anotaciones y preservación de las historias
médicas lo realizaron los concienzudos monjes, quienes copiaban

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a mano los escritos de Hipócrates, Celso, Galeno y otros
médicos antiguos.

1.2.5 Período Judío.

La principal fuente de la información de la medicina judía fue
la Biblia y el Talmud. Los hebreos fueron los fundadores de la
profilaxia.

1.2.6 Período Mahometano.

Durante este tiempo y en los períodos Bizantinos, Judíos y los
primeros períodos Medioevales, la calidad de la medicina se
deterioró con la declinación de la moral y el estado espiritual
del pueblo; por ello muy pocas historias médicas fueron
guardadas.

1.2.7 Período Medieval.

El Hospital de San Bartolomé en Londres, Inglaterra fue el
único Hospital que existió y existe todavía. Es interesante
conocer los consecuentes viajes a Roma de Roher, el fundador,
a quien se le apareció San Bartolomé en una visión y le dijo
que en su nombre fundara una “iglesia”. (En aquellos tiempos,
el hospital era comúnmente tomado por una iglesia)

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1.2.8 Renacimiento.
Con el renacimiento de la civilización Europea y el reinado de
Enrique VIII se mejoran las condiciones del Hospital San
Bartolomé y se establecieron reglas para su gobierno. Este
hospital se puede decir que fue el primero en establecer lo
que hoy en día corresponde a nuestros archivos de Historias
Médicas. El secreto de las historias clínicas, así como su
importancia, fue reconocido en este período.
Así han venido evolucionando los registros médicos, pasando
por el siglo XVII, en el cual se estableció la importancia de
dejar asentado novedades médicas y las respectivas
instrucciones de los galenos.

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En Venezuela, para los años de 1888 y 1889, la preocupación
oficial se hizo presente; se realizaron extensos trabajos de
reforma en los hospitales, fue redactado un reglamento para
cada uno de ellos, se les proveyó de nuevas materias, y en cada
uno de ellos se instalaron las Hermanas de la Caridad.
La transformación definitiva culminó al fundarse el Hospital
Vargas de Caracas, el 5 de julio de 1891. No solo cubre
necesidades apremiantes de la capital, sino que, por su
amplitud, su magnífica dotación de material y personal

facultativo, se convierte en el centro Médico más importante

del país.

Se necesitó de una nueva etapa que comenzó a partir de 1936,

para que resaltaran de nuevo los criterios de tecnificación de
proyectos y de moderna administración de hospitales y que el
estado a través de su órgano especializado, el Ministerio de

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Sanidad y Asistencia Social, tomara parte activa en la
vigilancia y fomento de la asistencia hospitalaria.

En Venezuela, en la sede del Hospital Vargas, Caracas, se habló

por primera vez de lo que es “Historia Clínica”, pero con
anterioridad ya había médicos que se pronunciaban sobre este
factor tan importante de la salud. En 1945, para esa época era
prematuro hablar de organización y funcionamiento de los
archivos de historias clínicas, ya que el país no contaba con
el recurso humano preparado para esta materia, por lo que fue
necesario enviar en 1948 a la Sra. Irma Senior de Blankenburg,
para realizar el curso de “Medical Records Librarians” en la
Universidad de Northwestern y en el Hospital Wesley Memorial
de Chicago, convirtiéndose así en la primera Bibliotecaria de
Historias Médicas del país y de América Latina.

A su regreso, la Sra. Blankenburg ocupa el cargo de Jefe de la

sección de Estadísticas del Instituto de Hospitales del
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.
Fue para el año 1950 cuando se organizó y creó la primera
Escuela de Bibliotecarios de Historias Médicas, ya que no
existía personal calificado ni lugar para formarlos. Con la
preparación del personal, se organizan los departamentos de
Registros Médicos y Estadísticas de salud en el país y se logra
mayor custodia y conservación de las historias clínicas.

En el año 1950, se organiza el Departamento de Registros

Médicos y Estadísticas de Salud del Antituberculoso Infantil
“Luisa Cáceres de Arismendi” en Caracas; el primero en adoptar
la Historia Clínica semi-tabulada vigente hasta nuestros días.

En el año 1960 con la puesta en marcha del Hospital

Universitario de Maracaibo, se inauguró el primer Departamento
de Historias Médicas estructurado con cuatro secciones

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conocidas como: admisión, estadística y codificación, consulta
externa y archivo central.

Entonces, podemos asegurar que los registros médicos se han

perfeccionado con el pasar del tiempo y con esto se puede
afirmar que los Departamentos de Registros y Estadísticas de
Salud, son quienes realmente asumen la responsabilidad en
cuanto a la producción de la información a partir de los datos
estadísticos derivados de la atención prestada a los pacientes
y comunidad en general, permitiendo de esta manera el estudio
cuantitativo y cualitativo de los problemas de salud.

1.3 GENERALIDADES.

1.3.1 Mandatos generales.

Trabajar por la integración de las Estadísticas en Salud.
Garantizar la calidad oportuna de la información estadística.
Satisfacer las crecientes necesidades de información
estadística del Sistema Nacional de Salud.

1.3.2 Características de los Recursos Humanos.

Especialista en Bioestadística, Licenciado en Gestión de la
Información en Salud, Técnico en Estadística de salud o
profesionales y técnicos de especialidades afines a la
Estadística de salud y los Registros Médicos.
En igualdad de condiciones, para ocupar un área determinada y
dar prioridad a las tres primeras especialidades relacionadas.

1.3.3 Funciones comunes de los Jefes de Departamento y

Secciones de todos los tipos de unidades y niveles
administrativos.
Cumplir y hacer cumplir los deberes, atribuciones y funciones
establecidos por los reglamentos vigentes para las unidades
organizativas.

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Organizar y controlar al personal que trabaja en la unidad
funcional, siendo el máximo responsable del cumplimiento de la
disciplina laboral.

1.3.4 Responsabilidad del Expediente clínico.

El Departamento de Registros Médicos y Estadística de salud es
el responsable de la guarda y cuidado del expediente clínico,
los datos obtenidos en el expediente Clínico son para uso
médico, científico, docente y legal.

1.3.5 Uso de las herramientas informáticas y la

automatización de los sistemas de información.
Todo documento o registro médico primario que se pretenda
automatizar y sustituir el soporte en papel o cartulina por
soporte digital, debe tener la aprobación de la Dirección de
Registros Médicos y Estadística de salud.

1.3.6 La conservación de los documentos.

Organizar el archivo en secciones y divisiones acorde con la
forma de trabajo e interés de la institución. Deben utilizarse
guías que faciliten el control y localización inmediata de
cualquier documento archivado.
Los documentos no deben extraerse del mismo, excepto por
asuntos de trabajo o para su eliminación.

1.3.7 Regulaciones generales para el tratamiento y uso

de datos, información estadística, registros y
documentos primarios.
Conciliación de los datos con usuarios, al enviar información
estadística a niveles superiores, será obligación
identificar las discrepancias con los Jefes de Programas.
Uso de la información estadística, puede ser categorizado de
diversas maneras, pero en estadísticas, las categorías más
utilizadas son:

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Definitiva, cuando tras un período de revisión variable se
puede garantizar su integridad, calidad y confiabilidad.
Provisional, cuando es aún un producto imperfecto susceptible
de sufrir modificaciones por adiciones, reparos u otras
razones.
La custodia del Certificado Médico de Defunción y la
información que contiene, corresponde a los departamentos de
Registros Médicos y Estadísticas de cada nivel por donde fluye.
Solo con fines estadísticos por lo que, ante cualquier
solicitud de datos o fotocopia de este documento será realizada
por funcionarios del propio organismo.

1.3.8 Algunas características que deben tener los

registros
Los registros deben ser continuos, es decir, no puede haber
ningún reglón en blanco.
No pueden tener tachaduras, ni enmiendas, ni omisiones de
datos.
En caso de error, pase una línea sobre lo escrito en todo el
renglón.

1.4 IMPORTANCIA.
 Trabajar por la integración de las estadísticas de salud.

 Garantizar la calidad y oportunidad de la información

estadística.

 Satisfacer las crecientes necesidades de información

estadística del Sistema Nacional de Salud.

 Adecuar los propósitos y funciones de las instancias

administrativas de la estructura estadística, así como de los
departamentos de Registros Médicos y estadísticas de salud.

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 Contribuir a fortalecer el nivel científico técnico de
los recursos humanos de la estructura estadística del Sistema
Nacional de Salud

 Optimizar el aprovechamiento de los recursos y la

seguridad informática

1.5 PROPÓSITO.
Planificar, coordinar, dirigir, supervisar y evaluar las
funciones del departamento de Registros Médicos, siguiendo las
pautas establecidas, de modo que sus datos otorguen a la
institución el aporte debido para la asistencia, la docencia y
la investigación.

Los objetivos del departamento de Registros Médicos y

estadísticas son:

 Contribuir a la presentación de la mejor atención posible

al paciente, dándole una atención pronta, amable y asegurando
que su expediente clínico único sea exacto, oportuno,
confidencial y accesible.

 Promocionar a la dirección del hospital información exacta

y oportuna sobre los recursos humanos y materiales, para la
determinación de necesidades presupuestarias.

 Proveer al país la información estadística necesaria para

la óptima utilización de los medios con que cuenta en el momento
y para la planificación de las necesidades futuras.

 Proporcionar Expedientes Clínicos y otros datos al

personal de salud para uso en estudios e investigaciones.

 Contribuir a la educación y capacitación del personal

médico y otro personal de salud.

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 Contribuir a proteger los intereses legales del paciente,
del cuerpo médico y del establecimiento de salud.

1.6 FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO DE REGISTROS MÉDICOS.

 Realizar los trámites administrativos relacionados con la
inscripción y admisión de pacientes

 Mantener el archivo central con los Expedientes Clínicos

actualizados y completos de todos los pacientes asistidos en
el establecimiento de salud, bajo secreto profesional.

 Realizar la evaluación técnica de los Expedientes

Clínicos.

 Archivar, desarchivar y recuperar Expedientes Clínicos.

 Mantener un sistema racional para la admisión de

pacientes, de adjudicación de horas camas, acorde con las
políticas y reglamentos establecidos en el establecimiento de
salud.

 Elevar informes estadísticos periódicos del movimiento de

pacientes en consulta externa.

 Elaborar los informes estadísticos diarios, mensuales y

anuales de todos los registros relacionados con pacientes y/o
médicos, controlando el correcto análisis y clasificación de
los datos, así como su actualización y fiabilidad.

 Iniciar, promover y ejecutar programas regulares de

orientación y educación en servicio, para así coordinar con
quien corresponda permanente del personal a su cargo evaluando
los resultados.

 Proporcionar información de manera fácil, en respuesta a

solicitudes de pacientes o requerida por las autoridades para

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datos sobre el tratamiento brindado a un paciente y
procedimientos.

 Supervisar en todas sus etapas el procesamiento de datos

en los programas informáticos que se definan para el servicio
y la gestión global del establecimiento de salud.

1.7 FUNCIONES DEL PERSONAL DEL DEPARTAMENTO DE REGISTROS

MÉDICOS.
 Mantener eficientemente los registros hospitalarios.

 Proporcionar en forma oportuna los Expedientes Clínicos

de los pacientes del establecimiento de salud para su atención
o para utilizarlas en la docencia, la investigación, y con
fines legales.

 Realizar los trámites relativos a la admisión de los

pacientes ambulatorios y de hospitalización.

 Custodiar el Expediente Clínico de cada paciente y su

manejo adecuado.

1.8 UBICACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE REGISTROS MÉDICOS EN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y OTRAS UNIDADES DE SALUD.
El Departamento de Registros Médicos depende en gran parte de
su ubicación dentro del establecimiento de salud, del espacio
que se le ha otorgado y de la distribución del equipo y los
muebles dentro del espacio que generalmente se deben situarse
en la planta baja de las instalaciones.

Las funciones del departamento de Registros Médicos representan

un factor más importante para decidir sobre la ubicación del
departamento y la cantidad de espacio destinada a ello.

Las secciones del área de estadística tienen un alto volumen

de contacto con pacientes deben estar situados de tal manera
que se reduzca a un mínimo lo que el paciente deba caminar.

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Si el flujo de pacientes, personal o papeles entre dos
departamentos es grande o si dos áreas de trabajo comparten el
mismo equipo, conviene que se ubiquen juntos o lo más cerca
posible.

Los locales destinados a la inscripción de pacientes

ambulatorios o la admisión a hospitalización deben estar cerca
de la entrada de dichos pacientes.

La sección de archivo activo debe estar cerca de consulta

externa, internación y admisión, el piso debe ser lo
suficientemente fuerte para soportar el peso de los Expedientes
clínicos.

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El área donde se realiza la evaluación técnica del expediente

clínico debe ser fácilmente accesible a los médicos, ya que es
deseable que ellos completen sus expedientes clínicos dentro
del área de estadística.

1.9 ORGANIGRAMA.
DIRECCIÓN
GENERAL

ÁREA DE
ESTADÍSTICA

SECCIÓN DE SECCIÓN DE
ADMISIÓN PROCESAMIENTO DE
SECCIÓN DE
DATOS
ARCHIVO

SUB SECCION SUB SECCION

ARCHIVOS ACTIVOS ARCHIVOS PASIVOS

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1.10 BIBLIOGRAFIA

1. Eduardo Zacca Peña , Sonia Bess Constanten , José D.

Ramil Valdés. MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS EN
REGISTROS MÉDICOS Y ESTADÍSTICAS. 2012th ed. CUBA: Molinos
Trade S.A.; 2013.

2. Organización panamericana de salud. EL DEPARTAMENTO DE

REGISTROS MEDICOS REGISTROS MEDICOS GUIA PARA SU
ORGANIZACION. Organización panamericana de la salud ed. NW
Washington, D.C. 20037: Oficina Sanitaria Panamericana; 1990.

3. Programa Oficial. LICENCIADO EN REGISTROS MÉDICOS. EUTM

1. Programa Oficial de Licenciado en Registros Médicos.
Facultad de Medicina ed. Médica EUdT, editor. Uruguay; 2006.

4. Lourdes Duran. LOS REGISTROS MÉDICOS. 11 julio de 2012.

http://tsuesulabarquisimeto.blogspot.com/2012/07/los-
registros-medicos.html?m=1.

5. Omar Jose Montilla Suarez. NOTAS SOBRE EL ORIGEN DE LOS

REGISTROS MÉDICOS.Administrador-WEBMASTER.
http://estadisticassalud.blogspot.com/2010/05/notas-sobre-el-
origen-de-los-registros.html?m=1.

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