Diario Del Sueño - DR - JorgeMontoya
Diario Del Sueño - DR - JorgeMontoya
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FECHA
1. A Qué horas te
metes en la cama?
2. A qué horas te
intentas dormir?
3. Cuánto tiempo te
toma para conciliar el
sueño?
4. Cuántas veces te
despiertas?; (sin
contar tú despertar
final)
5. En total, cuánto fue
el tiempo que duraron
éstos despertares?
6a. A qué horas fue su
despertar Final?
6b. Después de su
despertar final, cuánto
tiempo pasó
intentando dormir
nuevamente
6c. Usted se despertó
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
antes de lo planeado?
6d. Si se despertó
antes de lo planeado
escriba cuántos
minutos antes se de lo
planeado se despertó
7. A qué horas se
levanta de la
cama?
8. En total cuánto
tiempo has
dormido
9. Cómo calificarías la Muy malo Muy malo Muy malo Muy malo Muy malo Muy malo Muy malo Muy malo
calidad de su sueño Malo Malo Malo Malo Malo Malo Malo Malo
Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular
Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno
Muy Muy Muy Muy Muy Muy Muy Muy
Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno
10. Su sueño fue No fue No fue No fue No fue No fue No fue No fue No fue
reparador al reparador reparador reparador reparador reparador reparador reparador reparador
despertarse? Muy poco Muy poco Muy poco Muy poco Muy poco Muy poco Muy poco Muy poco
reparador reparador reparador reparador reparador reparador reparador reparador
Algo Algo Algo Algo Algo Algo Algo Algo
reparador reparador reparador reparador reparador reparador reparador reparador
Reparador Reparador Reparador Reparador Reparador Reparador Reparador Reparador
Muy Muy Muy Muy Muy Muy Muy Muy
reparador reparador reparador reparador reparador reparador reparador reparador
DIARIO DEL SUEÑO (DIA)
(Llenar Antes de ir a la cama a dormir)
Favor llenar el reporte en la primera hora que se levanta de su cama
FECHA
11a. Cuántas veces realizó siestas hoy o se quedó dormido en el
día ( Si no realizó siestas favor anotar N/A , no aplicable)
11b. En total, cuánto fue el tiempo que dedico hoy a dormir
en el día (siestas o momentos en los que se haya quedado
dormido) ( Si no se quedó dormido en el día
favor anotar N/A, no aplicable)
12a. Cuántas copas y que tipo de bebidas alcohólicas consumió el
día de hoy. ( Si no consumió bebidas alcohólicas el día de hoy
favor anotar N/A no aplicable)
12b. A qué horas fué su última copa? ( Si no consumió bebidas
alcohólicas el día de hoy favor anotar N/A, no aplicable)
13a. ¿Cuántas bebidas con cafeína (café, té, refrescos, bebidas
energéticas) consumió hoy ( Si no consumió bebidas con
cafeína el día de hoy favor anotar N/A no aplicable)
13b. A qué horas fue su última bebida con cafeína ( Si no consumió
bebidas con cafeína el día de hoy favor anotar N/A no
aplicable)
14. Tomó algún medicamento o sustancia para dormir?
( Si no realizó consumió medicamentos o sustancias para
dormirel día de hoy favor anotar N/A no aplicable)
15a. Realizó el día de hoy algún tipo de actividad física? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
15b. Si realizó ejercicio hoy, Cuánto tiempo le dedicó?
15c. Sí realizó ejercicio hoy, A qué horas lo práctico?
16. Presentó algún problema familiar, personal, laboral, social, Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
afectivo o económico el día de hoy
17. Está realizando actividades para mejorar su higiene del sueño
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
18. COMENTARIOS (Si tiene algo que le gustaría decir que es relevante para su sueño lo puede anotar aquí)
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