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    New 013804

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    El documento es un certificado médico de incapacidad temporal expedido por el Hospital Dr. Raúl Dávila Mena para un paciente. El médico certifica que el paciente ha sido examinado y considera que está incapacitado para realizar sus labores habituales durante cierto número de días, especificando las fechas de inicio y fin de la incapacidad temporal. El médico firma el certificado.

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    Cod.

    02-354-12
    CAJA DEL SEGURO SOCIAL
    SERVICIOS MÉDICOS

    3388486 DIRECCIÓN MEDICA


    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
    No. S.S.
    CAJA DE SEGURO SOCIAL

    HOSPITAL DR. RAÚL DÁVILA MENA FECHA

    Teléfono 758-8238
    EL SUSCRITO MEDICO CIRUJANO CERTIFICA A QUE EL SR. (A)_________________________________________
    HA SIDO EXAMINADO (A) Y CONSIDERO QUE ESTA (HA ESTADO) INCAPACITADO (A) POR _______ DÍAS
    PARA EFECTUAR SUS LABORES HABITUALES DESDE: (HORAS)

    LAS ________ (HORA) DEL DIA _______ MES ______________________ AÑO ___________HASTA
    LAS ________ (HORA) DEL DIA _______ MES ______________________ AÑO____________

    __________________________ _____________________________ __________________ No. DE REG.___________


    SELLO Y CÓDIGO DE MEDICO NOMBRE DEL MEDICO FIRMA
    Cod. 02-354-12
    CAJA DEL SEGURO SOCIAL
    SERVICIOS MÉDICOS

    3388486 DIRECCIÓN MEDICA


    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
    No. S.S.
    CAJA DE SEGURO SOCIAL

    HOSPITAL DR. RAÚL DÁVILA MENA FECHA

    Teléfono 758-8238
    EL SUSCRITO MEDICO CIRUJANO CERTIFICA A QUE EL SR. (A)_________________________________________
    HA SIDO EXAMINADO (A) Y CONSIDERO QUE ESTA (HA ESTADO) INCAPACITADO (A) POR _______ DÍAS
    PARA EFECTUAR SUS LABORES HABITUALES DESDE: (HORAS)

    LAS ________ (HORA) DEL DIA _______ MES ______________________ AÑO ___________HASTA
    LAS ________ (HORA) DEL DIA _______ MES ______________________ AÑO____________

    __________________________ _____________________________ __________________ No. DE REG.___________


    SELLO Y CÓDIGO DE MEDICO NOMBRE DEL MEDICO FIRMA

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