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El viaje continuo de unShigelaVacuna Bioconjugada

Patricia Martín * y Cristina Alaimo *

LimmaTech Biologics AG, 8952 Schlieren, Suiza

* Correspondencia: [email protected] (PM); [email protected] (CA)

Resumen:La shigelosis es una enfermedad grave con un gran impacto, especialmente en países de bajos
ingresos donde la mortalidad y la morbilidad son altas. Además, la shigelosis entre los viajeros y el personal
militar es una causa de morbilidad importante y contribuye al aumento de la resistencia a los antimicrobianos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el desarrollo de unShigelavacuna una prioridad para la
salud pública. En los últimos 60 años, varios esfuerzos para desarrollar unaShigelase ha buscado la vacuna, sin
éxito. El principio de prevención de la shigelosis con una vacuna conjugada se demostró en la década de 1990′s,
pero esta vacuna no se desarrolló más. La bioconjugación es una tecnología innovadora que permite la
producción de vacunas conjugadas en un entorno biológico para preservar las estructuras inmunogénicas
nativas. En esta revisión, describimos el viaje del bioconjugadoShigelavacuna, uno de los programas clínicos
más avanzados para unaShigelavacuna.

Palabras clave:Shigela; vacunas; antígeno O; bioconjugado

1. Introducción
La shigellosis es causada por la infección con Gram-negativosShigelaspp. bacteria, un género
---- perteneciente a la familia Enterobacteriaceae y que abarca cuatro especies:S. dysenteriae,
---
S. boydii,S. flexneriyS. sonnei. En particular, las especies flexneri y sonnei han sido identificadas
Citación:Martín, P.; Alaimo, C. El por el estudio GEMS [1] como la especie más prevalente (65,9% y 23,7% deShigela aislados de
viaje en curso de unShigela Vacuna
casos, respectivamente), con cinco serotipos flexneri que representan el 89,4% deS. flexneri casos,
Bioconjugada.Vacunas2022, 10, 212.
a saber, los serotipos 2a, 6, 3a, 2b y 1b [2].
https://doi.org/
La OMS ha informado que la shigelosis es la principal causa bacteriana de diarrea, lo que
10.3390/vacunas10020212
representa aproximadamente 212 000 muertes, aproximadamente el 13 % de todas las muertes debidas
Editores académicos: Duncan Steele y a la diarrea.3]. Tales resultados clínicos siguen a la ruptura del epitelio intestinal como resultado de la
Calman A. MacLennan invasión porShigelamicroorganismos, que son capaces de sobrevivir a la fagocitosis de los macrófagos,
inducir la muerte de los macrófagos y diseminarse a las células adyacentes.4].
Recibido: 17 de diciembre de 2021
Se estima que la shigelosis provoca alrededor de 188 millones de infecciones al año, incluidas
Aceptado: 19 de enero de 2022
62,3 millones de casos en niños menores de 5 años [5]. Esta enfermedad es una de las principales causas
Publicado: 29 de enero de 2022
de morbilidad y mortalidad.6] debido a la diarrea no solo en niños de países de bajos ingresos, sino
Nota del editor:MDPI se mantiene neutral
también en viajeros y personal militar desplegado que visitan regiones endémicas. Las buenas prácticas
con respecto a reclamos jurisdiccionales en
de higiene, el agua limpia y el saneamiento son importantes para reducir la transmisión de la
mapas publicados y afiliaciones
enfermedad. Sin embargo, las dificultades técnicas para implementar tales medidas, así como la baja
institucionales.
dosis infecciosa, hacen que sea muy difícil controlar la propagación bacteriana en áreas con saneamiento
deficiente. El tratamiento estándar para la shigelosis se centra en la rehidratación oral y la terapia con
antibióticos. Sin embargo,Shigelaspp. han adquirido resistencia a muchos antibióticos, lo que hace que el
tratamiento sea más difícil y costoso [7]. Aunque es mayor para los viajeros y los niños o bebés en las
Derechos de autor:© 2022 por los
autores. Licenciatario MDPI, Basilea,
regiones hiperendémicas de shigellosis, el riesgo de shigellosis también está aumentando en los países
Suiza. Este artículo es un artículo de
industrializados. Cada vez se notifican más brotes de shigelosis y la resistencia ha aumentado
acceso abierto distribuido bajo los considerablemente desde 2013. A medida que los antibióticos orales de bajo costo, como la ampicilina y
términos y condiciones de la licencia la trimetoprima, se vuelven menos efectivos, se utilizan habitualmente fármacos alternativos, como la
Creative Commons Attribution (CC BY) ciprofloxacina y la azitromicina, para tratar las infecciones. Aún así, unos 77.000ShigelaCada año se
(https:// creativecommons.org/ informa que las infecciones en los Estados Unidos son resistentes a dichos tratamientos [8], y en
licenses/by/ 4.0/). consecuencia, el CDC (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades)

Vacci nep2022,10, 212. https://doi.org/10.3390/vaccines10020212 https://www.mdpi.com/journal/vaccines

Vacunas2022,10, 212 2 de 11

Prevención) considera resistente a los antibióticosShigelauna seria amenaza De manera similar, la

incidencia de resistencia a los antibióticosShigelaha aumentado en los LMIC, con valores
agrupados de cepas multirresistentes generalmente por encima del 50 % para ambosS. flexneriyS.
sonneien Asia, África y América del Sur, y por encima del 70 % para la resistencia a la ampicilina y la
tetraciclina, o tetraciclina y sulfametoxazol trimetoprim/cotrimoxazol [9].
Dado que el tratamiento inicial puede fallar, las infecciones resistentes pueden durar más que las infecciones con
bacterias susceptibles, con los consiguientes costes más elevados para el sistema sanitario. Por lo tanto, la prevención
de la shigelosis mediante una vacuna tendrá un impacto mucho más allá de la enfermedad y la muerte, y también
reducirá la propagación de la resistencia a los antibióticos. En última instancia, dado que los seres humanos son el
principal reservorio deShigela, una vacuna asequible y eficaz podría potencialmente conducir a la erradicación de la
shigellosis [10]. De acuerdo con estos pensamientos, el Comité Asesor de Desarrollo de Productos para Vacunas
(PDVAC) de la OMS ha identificado el desarrollo de unShigelala vacuna como una prioridad para los LMIC y un objetivo
importante para la salud pública [3].
Aunque variosShigelaSe están desarrollando vacunas candidatas, todavía no hay una vacuna
autorizada disponible. Se han seguido múltiples estrategias, incluida la administración oral atenuada en
vivo [11–13] o asesinadoShigelavacunas [14], y recombinanteShigelavacunas administradas por vía
parenteral [15–18]. La mayoría de estos candidatos han llegado hasta ahora a la fase 1 o 2 en el
desarrollo clínico, lo que proporciona datos sobre su seguridad e inmunogenicidad, y algunos también
han sido probados para determinar su eficacia en modelos humanos de desafío deShigelainfección [19–
21] o en ensayos de campo [10,22,23]. Hasta donde sabemos, los programas clínicos en curso más
avanzados son aquellos con los candidatos recombinantes y administrados por vía parenteral; el
monovalenteS. flexneri2a conjugado sintético SF2a-TT15 (NCT04602975), previamente probado como
seguro e inmunogénico en adultos sanos [15]; el candidato multivalente de GMMA altSonflex1-2-3
(NCT05073003), cuyo monovalenteS. sonneiSe demostró que el precursor es seguro e inmunogénico en
adultos sanos, pero no logró demostrar la eficacia de la vacuna en el modelo de desafío con sonnei.17,20,
24]; el bioconjugado multivalente S4V (NCT04056117), para el cual se demostró seguridad,
inmunogenicidad y eficacia con suS. flexneri2a componente [19,25]. Estos tres candidatos se están
probando actualmente en poblaciones pediátricas en Kenia. Además, un estudio de fase 3 en China con
un bivalenteS. flexneri-S. sonneiconjugate se acaba de anunciar (NCT05156528), y una fase 1 con un vivo,
oral, combinadoShigela-Candidata a vacuna ETEC (NCT04634513) y un ensayo de desafío de fase 2 con
una vacuna viva atenuada oral
S. sonneila vacuna candidata (NCT04242264) comenzará pronto.
En esta revisión, describimos el desarrollo clínico de laShigelabioconjugado, uno de los
más avanzadosShigelavacunas candidatas actualmente en desarrollo.

2. Basado en antígeno OShigelaVacunas: de químicas a bioconjugadas

Un glicoconjugado es una molécula híbrida compuesta por una proteína transportadora y múltiples
cadenas de polisacáridos, donde los polisacáridos están unidos covalentemente a la proteína. Este enlace
del polisacárido antigénico a una proteína portadora ha traído avances significativos en el campo de la
vacunología, provocando una respuesta dependiente de células T caracterizada por la inducción de
memoria inmunológica y una inmunogenicidad mejorada.26,27]. Esto es particularmente relevante para
algunas poblaciones con alto riesgo de desarrollar enfermedades, como niños, ancianos o personas
inmunodeprimidas, donde los polisacáridos por sí solos generalmente no logran generar una respuesta
inmune adecuada y persistente.28–31]. De hecho, se ha demostrado que las vacunas glicoconjugadas
son seguras y eficaces para diferentes patógenos (es decir,Neisseria meningitidis,neumonía
estreptocócica,Haemophilus influenzae) durante más de 30 años [32–34].

Los bioconjugados son glicoconjugados producidos in vivo en células bacterianas (Figura1). En el centro
de la bioconjugación se encuentra PglB, una enzima bacteriana capaz de formar un enlace específico entre un
glicano y sitios definidos en un resto de proteína mientras se preserva la conformación de todos los
componentes antigénicos.35,36]. Utilizando tecnologías de ADN recombinante, la Escherichia coliLa maquinaria
de biosíntesis de glicanos se modifica genéticamente para producir los polisacáridos objetivo y transferirlos a las
proteínas aceptoras. En el proceso de bioconjugación, la vacuna glicoconjugada se produce íntegramente enE.
colien un proceso de un solo paso, lo que resulta en
Vacunas2022,10, 212 3 de 11

ventajas para la reproducibilidad y robustez del proceso, al mismo tiempo que disminuye el costo de
fabricación. Usando esta tecnología, varias vacunas contra diferentes patógenos incluyendoShigela (ver
tabla1) han sido desarrollados y probados en ensayos clínicos. Aparte de algunos bioconjugados contra
bacterias Gram-positivas comoestafilococo aureusoS. pneumoniae[37], la mayoría de los bioconjugados
hasta ahora se han dirigido a bacterias Gram-negativas comoShigela, y en particular el antígeno O
expresado en la superficie de estos microorganismos.

Figura 1.(A) Los bioconjugados se purifican después de la fermentación y el choque osmótico de recombinantes
E. colicélulas que expresan las glicoproteínas solubles en el periplasma. (B) Pasos clave del ensamblaje in vivo de
un bioconjugado de antígeno O; Las unidades repetitivas del antígeno O se ensamblan en el citoplasma sobre
lípidos de undecaprenol (línea gris en forma de S)-pirofosfato (círculos rosados con P), se transfieren al
periplasma y luego se polimerizan; en paralelo, la proteína transportadora desplegada (uEPA) se transfiere al
periplasma por el poro de translocación SEC (verde); en el periplasma, EPA se pliega (fEPA) y la
oligosacariltransferasa PglB transfiere el polisacárido del antígeno O del donante de pirofosfato de
undecaprenol a las secuencias consenso presentes en la proteína transportadora EPA, formando un enlace
covalente. El ejemplo ilustra un bioconjugado con elShigella flexneriantígeno 2a O. El antígeno O se representa
utilizando la nomenclatura de monosacáridos del Consortium for Functional Glycomics (http://
www.funcionalglycomics.org/static/consortium/Nomenclature.shtml(consultado el 17 de diciembre de 2021)).
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Tabla 1.Resumen de los estudios clínicos realizados conShigelabioconjugados.

Identificación del estudio bioconjugado Dosis * y horario Número (norte) & Años Resultados

- Sin problemas de seguridad

- Aumento de IgG sérica anti-O1 en el
2µGPS día 30 frente al valor inicial
2µg PS + AlOH3 - Ningún aumento adicional/significativo de
NCT01069471 vacuna contra
10µGPS norte=40 IgG sérica anti-O1 después de la
Fase I, S.disenteriae
10µg PS + AlOH3 18–50 años segunda dosis o
Suiza, en 2010 (GVXN SD133-EPA)
2 inyecciones: con adyuvante
Día 0 y 2 meses - Títulos séricos de IgG anti-O1
mantenidos durante 5 meses
(última evaluación)

- Sin problemas de seguridad

- Aumento de los títulos
séricos anti-2a IgG, IgA y SBA
después de la vacunación
- Sin más/significativo
aumento de IgG sérica anti-2a
después de la segunda dosis o
con adyuvante
10µGPS - Adicionalmente, para el
10µg PS + AlOH3 fase IIb:
NCT02388009 norte=30
Placebo - Correlación positiva entre la
Fase I, EE. UU., en 2015 18–50 años
vacuna contra 2 inyecciones: respuesta inmune y
S. flexneri-2a Día 0 y 1 mes protección contra la shigellosis
(Flexyn2a-EPA) - Eficacia de la vacuna contra la
shigellosis: 30% a 50%
(dependiendo de
definición de resultado)
- Eficacia de la vacuna frente a
diarreas más graves > 70 %
- Vacunación reducida
incidencia y severidad de
10µGPS constitucional
NCT02646371
Placebo norte=67 síntomas entéricos
Fase IIb, EE. UU., en
2 inyecciones: 18–50 años - Vacunación reducida
2016
Día 0 y 1 mes puntuación de la enfermedad de shigelosis

- Dos dosis de Vacuna:

Media y Alta
±AlOH3
- 2 inyecciones: día 0 y
1 mes
- Dos dosis de Vacuna: norte=dieciséis

NCT04056117 vacuna contraS. Media y Alta 18–50 años

Fase I/II, Kenia, flexneri2a, 3a, 6y ±AlOH3 norte=48
En curso, inscripción completada
Inició en sonnei - 3 inyecciones: día0, 1 y 2–5 años
2019, en curso (S4V-EPA) 7 meses norte=528
- Cuatro dosis de Vacuna: 9 meses
Muy Baja, Baja,
Medio y Alto
±AlOH3
- 3 inyecciones: día 0, 3 y
9 meses

* las dosis se indican como cantidad de polisacáridos (PS) específicos del antígeno O conjugados con EPA.

Basado en una combinación de estudios de exposición en voluntarios, vigilancia epidemiológica y

estudios en primates no humanos, el antígeno O en el lipopolisacárido de la superficie celular bacteriana
deShigelaspp. ha sido identificado como un objetivo antigénico clave y, por lo tanto, un foco para el
diseño de vacunas. De vuelta en el 1990′s, Robbins y colaboradores produjeron vacunas conjugadas que
consistían enShigelapolisacárido conjugado con una proteína transportadora [38]. Tres químicamente
conjugadosShigelavacunas de antígeno O [39] han sido probados en fases clínicas; Shigeladysenteriae
tipo 1 polisacárido conjugado con toxoide tetánico yS. flexneri2a yS. sonneipolisacáridos ambos
conjugados con exoproteína A recombinante de Pseudomonas aeruginosa (EPA). Los tres conjugados
demostraron ser seguros e inmunogénicos. Pelaje-
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además, elS. sonneiSe demostró que la vacuna conjugada en un ensayo de fase 3 es eficaz en
soldados israelíes y niños mayores de 3 años [22,40,41]. Esto demostró la validez deShigela
antígenos O como objetivos de la vacuna y que la inmunización parenteral puede ser eficaz contra
la shigellosis.
Sin embargo, ninguno de estos conjugados se desarrolló más. Tras la respuesta inmunitaria
dependiente de la edad observada en el ensayo de campo en niños israelíes, con una caída de la eficacia
por debajo de los 3 años, se invirtió más esfuerzo en laS. sonneiconjugado químico, generando
diferentes configuraciones conjugadas con oligosacáridos de menor masa molecular que comprenden el
núcleo de LPS más algunas unidades de repetición de antígeno O [42]. Cuando se prueba de forma
preclínica, talS. sonneilos conjugados químicos demostraron ser más inmunogénicos que el precursor;
sin embargo, no se publicaron más informes sobre su desarrollo. La alta complejidad de un enfoque de
conjugación química de este tipo, que probablemente resulte en un proceso de fabricación GMP difícil y
costoso, así como la discrepancia entre la longitud del glicano conjugado y su objetivo bacteriano,
podrían postularse como razones por las que esto
S. sonneiconjugado no se desarrolló más. losShigelaEl bioconjugado pertenece a la próxima generación
de estos conjugados químicos, con los que comparte las características estructurales de los restos de
polisacáridos unidos a una proteína transportadora, pero al mismo tiempo difiere debido a su proceso
biosintético único, que finalmente da como resultado la preservación del epítopo y la composición de
glicanos conservada. .

2.1. Vacuna bioconjugada contra Shigella Dysenteriae

S. dysenteriaeno es una causa común de shigellosis endémica sino más bien de epidemia
brotes, como se ha visto en América Central, África Central y el Sudeste Asiático, o brotes viciosos
en poblaciones confinadas, sobre todo durante situaciones de refugiados.
Como prueba de principio de la tecnología, la primera vacuna bioconjugada evaluada en humanos
fue contraShigeladisentería [43]. El polisacárido del antígeno O deS. dysenteriae el tipo O1 se bioconjugó
con una versión genéticamente desintoxicada de la exotoxina A (EPA) de P. aeruginosa. La vacuna fue
producida enE. coli, purificado y caracterizado para pruebas clínicas. En Suiza se llevó a cabo un estudio
de fase 1 en voluntarios sanos [44] con el objetivo de demostrar la seguridad e inmunogenicidad delS.
dysenteriaebioconjugado (llamado GVXN SD133). La vacuna se usó sola o en combinación con hidróxido
de alumbre en dos dosis diferentes de polisacáridos, 2 o 10µg, y se administró dos veces a 40 sujetos
sanos, el día 0 y el día 60. En resumen, ambas dosis de esta vacuna prototipo fueron bien toleradas y
mostraron un perfil de seguridad aceptable, similar al de otras vacunas conjugadas autorizadas. Obtuvo
respuestas séricas de IgG e IgA específicas de O1 estadísticamente significativas en comparación con la
línea de base en todos los grupos, independientemente de la formulación y la dosis de la vacuna, sin que
se observaran diferencias significativas entre los grupos. Se detectó el mismo nivel de respuesta
sistémica (en términos de anticuerpos séricos específicos de O1) al final del ensayo, aproximadamente 5
meses después (consulte la Tabla1). La funcionalidad de los anticuerpos generados contra la proteína
transportadora, EPA, también se demostró mediante un ensayo de neutralización in vitro, lo que
confirma que la configuración nativa de la proteína transportadora se conserva durante el proceso de
bioconjugación, como se ha demostrado previamente para otras proteínas transportadoras.45].

Este primer estudio en humanos allanó el camino para que la tecnología de bioconjugación
avance con objetivos de vacunas adicionales [46,47], incluyendo un multivalenteShigelavacuna con
antígenos O deS. sonneiy deS. flexneri2a, 6 y 3a, para proporcionar una amplia cobertura contra
los más frecuentesShigelaSerotipos del antígeno O [2].

2.2. Vacuna bioconjugada de Shigella Flexneri

En el proceso de desarrollo de un multivalenteShigelavacuna, y para demostrar aún más la
robustez de la plataforma de bioconjugación, otroShigelaSe generó y evaluó clínicamente una
vacuna bioconjugada. El antígeno O deS. flexneri2a fue elegido en base a su alta prevalencia en la
shigellosis endémica. También ofreció la posibilidad de utilizar un modelo de desafío humano
existente para la evaluación preliminar de la eficacia de la vacuna, avanzando así en la
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desarrollo de unShigelabioconjugado. Se seleccionó la misma proteína portadora utilizada

previamente para el bioconjugado O1, EPA.
El estudio inicial de la fase I [dieciséis] se llevó a cabo en un solo centro en el NMRC (Centro de
Investigación Médica Naval) para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna. Treinta
voluntarios adultos sanos se inscribieron en el estudio y recibieron dos inyecciones con un mes de
diferencia de 10µg polisacárido de laS. flexneri2a bioconjugado (llamado Flexyn2a), solo o en
combinación con un adyuvante de aluminio.
Se confirmaron la seguridad y la inmunogenicidad de este segundo prototipo de vacuna
bioconjugada y, de manera similar a las observaciones en el estudio con la vacuna dysenteriae, la
inmunización con Flexyn2a provocó un aumento significativo en los títulos de IgG e IgA contraS. flexneri
2a LPS (ver Tabla1). Ambos grupos de vacunas, con o sin adyuvante, mostraron una≥aumento de 16
veces enS. flexneriIgG e IgA GMT específicas de 2a después de la primera dosis y, en general,≥92% de los
participantes seroconvertidos (≥aumento de 4 veces desde el inicio). El análisis entre grupos no mostró
diferencias significativas entre los grupos con adyuvante y sin adyuvante o entre la primera o la segunda
inyección, aunque el estudio no tuvo el poder estadístico para identificar diferencias. A pesar del
pequeño tamaño de la muestra analizada, la falta de diferencia observada podría indicar que una sola
inyección sin adyuvante es suficiente para generar una respuesta inmune en la población adulta. La
funcionalidad de las respuestas de anticuerpos inducidas por la vacuna se confirmó mediante ensayo
bactericida en suero (SBA). Además,S. flexneriLas células plasmáticas secretoras de anticuerpos
específicos de 2a (IgA e IgG) pudieron identificarse después de la vacunación.
Los resultados positivos obtenidos en este ensayo de fase 1 justificaron la evaluación adicional del
prototipo de vacuna monovalente Flexyn 2a en el modelo de infección humana controlada (estudio
CHIM) para proporcionar una base preliminar para evaluar la eficacia de la vacuna.
El ensayo de fase 2b aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo [19] se llevó a cabo
en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg. Sesenta y siete participantes recibieron
dos inyecciones de 10µg de vacuna Flexyn2a o placebo, con un mes de diferencia. Un mes después
de la segunda dosis, 59 participantes recibieron un desafío oral objetivo de 1500 CFU (unidades
formadoras de colonias) deS. flexneri2a cepa 2457T (ver Tabla1).
La vacuna mostró un buen perfil de seguridad, similar al observado en el estudio de fase I. En términos de
inmunogenicidad, después de la primera dosis, las respuestas de IgG ya aumentaron alrededor de 10 veces en
comparación con la línea de base. La segunda vacunación o la exposición subsiguiente no aumentaron más los
títulos de anticuerpos de los vacunados, que permanecieron significativamente más altos en comparación con el
nivel alcanzado en los receptores de placebo después de la exposición (aumento de 2,5 veces en los títulos de
IgG en los receptores de placebo). En términos de respondedores (receptores que tenían al menos un aumento
de 4 veces en IgG), cuatro semanas después de la primera dosis, la tasa de respuesta fue del 76,5 %, y cuatro
semanas después de la segunda dosis, la tasa fue del 81,8 %. Como se describe con más detalle en Clarkson et
al. [25], se investigaron varios otros parámetros en este estudio, incluidas las respuestas de células B de
memoria, ensayos bactericidas y respuestas de anticuerpos específicos de LPS dirigidos al intestino. Todos
confirmaron que la vacuna indujo una respuesta inmunitaria sistémica robusta y funcional y también apoyaron
la activación de una respuesta específica de la vacuna a nivel de las mucosas.

Para determinar la eficacia de la vacuna, la definición principal de shigelosis establecida

incluía “diarrea grave” (seis o >800 g de heces blandas en 24 h) o “diarrea moderada (cuatro a cinco
o 401–800 g de heces blandas en 24 h) con fiebre o con uno o más síntomas constitucionales o
entéricos moderados” o “disentería” (que incluía al menos dos deposiciones blandas con sangre
macroscópica dentro de las 24 h y cualquier síntoma constitucional notificable). Según esta
definición, la eficacia de la vacuna (EV) fue del 30 % (13/30 frente a 18/29;pags=0,11; IC del 95%:−15
a 62.6). Sin embargo, se observó que la vacunación con el bioconjugado confería una protección
significativa contra la diarrea más grave (≥10 o≥1000 g de heces sueltas en 24 h) con una eficacia
del 72 % (2/30 vs. 7/29;pags=0,07; IC95%:−9.5 a 64.3), redujo la gravedad de los síntomas y fue
eficaz para otros criterios de valoración clínicos, incluida la administración de antibióticos y la
necesidad de rehidratación oral. La eficacia del bioconjugado frente a los resultados clínicos más
graves de la shigelosis se confirmó luego con un análisis post hoc, en el que se consideraron
criterios de shigellosis más graves, como fiebre o
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síntomas (en lugar de síntomas moderados o leves como en el criterio principal de valoración por
protocolo) junto con diarrea (al menos moderada). El VE notablemente más alto, a saber, 51,7%
(8/30 vs. 16/29;pags=0,02; IC del 95 %: 5,3 a 77,9), obtenido con la definición de shigellosis más
grave indicó que la vacuna era realmente eficaz. Una definición de shigellosis basada en resultados
más graves fue más apropiada para demostrar la eficacia de la vacuna en el contexto de CHIM,
además de reflejar mejor los síntomas más incapacitantes para los sujetos con shigelosis.

Como se describe en Talaat et al., la eficacia del bioconjugado se confirmó adicionalmente mediante
diferentes análisis, incluida una puntuación de la enfermedad de shigellosis. Se demostró que esto era más bajo
en los vacunados, incluso aquellos que desarrollaron shigelosis, que en los que recibieron placebo, lo que
demuestra aún más que incluso si la vacunación no previno totalmente la enfermedad, la gravedad disminuyó.

En general, el estudio mostró una clara asociación entre las respuestas inmunitarias
provocadas por la vacunación y la protección contra la shigelosis después de la
exposición oral, siendo las respuestas IgG séricas específicas de 2a-LPS el parámetro
mejor asociado con la protección. También se informó una menor excreción para
aquellos vacunados con el nivel más alto de IgG anti Sf2a-LPS y viceversa para los
vacunados con una respuesta de IgG más débil, lo que sugiere un papel para la IgG
sérica anti-Sf2a LPS en la limitación de la replicación bacteriana en el intestino. En cuanto
a la duración de la respuesta, aproximadamente un año después de la vacunación, el
nivel de IgG sérica anti SF2a LPS en el grupo vacunado seguía siendo significativamente
más alto que al inicio y significativamente más alto en comparación con los receptores
de placebo desafiados.48].

2.3. Vacuna tetravalente bioconjugada contra Shigella

Los prometedores resultados obtenidos con el prototipo Flexyn2a respaldaron aún más el
desarrollo de una vacuna bioconjugada multivalente, con el objetivo de brindar una amplia
protección contra los serotipos más prevalentes deShigela. La S4V es una vacuna bioconjugada
tetravalente que transporta antígenos O deShigella flexneriserotipos 2a, 3a, 6 yShigella sonnei
bioconjugado a la proteína transportadora EPA. Estos antígenos O se eligieron por ser de las cepas
más prevalentes y permitirán que la cobertura alcance alrededor del 85 % [49]. Residencia en
Shigeladatos de incidencia del estudio GEMS [50], tal vacuna puede resultar en una cobertura
directa del 64%. Cobertura adicional de aproximadamente 20% haciaShigelalos serotipos no
incluidos en la vacuna podrían alcanzarse debido a la reactividad cruzada, como se mostró
previamente en forma preclínica con sueros inmunes contra 2a y 3aShigelaserotipos [2].
Actualmente se está llevando a cabo en Kenia un estudio doble ciego de fase 1/2 de búsqueda de
dosis y descenso de la edad (adultos-niños-lactantes) con S4V para evaluar la seguridad y la
inmunogenicidad de la vacuna en la población objetivo de lactantes de 9 meses (NCT04056117) . El
ensayo inscribió a unos 600 participantes en dos sitios del Instituto de Investigación Médica de Kenia
(KEMRI) en Kilifi y Kericho. Se están evaluando cuatro dosis diferentes con o sin adyuvante de aluminio
con un calendario de vacunación de dos dosis a los 9 y 12 meses seguido de un refuerzo 6 meses
después. Los datos recopilados en este estudio serán un paso importante en el desarrollo de unShigela
vacuna para ayudar a proteger a las poblaciones más vulnerables en países de bajos ingresos y también
contribuirá al conocimiento científico sobre las respuestas inmunitarias contraShigelaAntígenos O en la
población pediátrica. La finalización del estudio está prevista para principios de 2023, y se espera que los
resultados estén disponibles durante 2023. Un resultado positivo para la seguridad y la inmunogenicidad
de este ensayo respaldará significativamente los ensayos fundamentales de eficacia con la Shigela
bioconjugado en la población pediátrica objetivo, así como en viajeros y personal militar que va aShigela
regiones endémicas.

3. Perspectivas y Conclusiones
Aunque han sido muchos años de esfuerzos, una vacuna segura y eficaz contra Shigelaaún
no está disponible. Con la incorporación del diagnóstico molecular, la carga deShigelala
enfermedad es ahora más clara que nunca y unShigelala vacuna tendrá un impacto significativo
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impacto en la reducción de la morbilidad, la mortalidad y la resistencia a los antimicrobianos. Aunque los

esfuerzos para mejorar la higiene y el saneamiento adecuado pueden ayudar a reducir la incidencia de la
shigellosis, una vacuna eficaz sigue siendo una prioridad. Según el informe de Wellcome Trust de 2018 "Vacunas
para combatir las infecciones resistentes a los medicamentos", las enfermedades entéricas tienen un impacto
enorme en el desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos debido a la cantidad de antibióticos utilizados
para tratar estas infecciones. Como se informó, los expertos creen que una vacuna que ayude a reducir la
gravedad de la enfermedad, incluso si no la previene por completo, será valiosa para disminuir el uso de
antibióticos.
Un idealShigelala vacuna debe ser segura y eficaz en lactantes, niños y adultos, y ser sencilla y
asequible de fabricar. El bioconjugadoShigelavacuna podría cumplir con todas estas características.
A partir de los mecanismos de acción, se espera que las vacunas bioconjugadas funcionen igual
que otras vacunas conjugadas. Se ha demostrado que las vacunas conjugadas son bien toleradas y
se usan de forma rutinaria para proteger contra varias enfermedades infantiles. Hay varios
ejemplos de vacunas conjugadas exitosas en el mercado que generan inmunidad y protección
duradera. Por lo tanto, las expectativas son que el bioconjugado Shigelavacuna generará una
respuesta inmunitaria adecuada en lactantes y niños. Los datos de seguridad, inmunogenicidad y
eficacia recopilados durante los estudios de fase I y 2b (CHIM) con Flexyn2a en adultos confirmaron
que la tecnología es apropiada para la generación de unShigelavacuna.

Desde la perspectiva de la fabricación, la tecnología de bioconjugación es muy prometedora

y puede producir una vacuna de bajo costo debido a la simplicidad de la tecnología y la reducción
de los pasos de fabricación. Al producir las vacunas en un sistema biológico bien establecido y
evitar los pasos químicos, la tecnología de bioconjugación genera un producto homogéneo con
baja variabilidad de lotes y pocos requisitos analíticos.
En esta revisión, resumimos el desarrollo del bioconjugadoShigelavacuna. Este es, hasta
donde sabemos, el programa activo más avanzado en elShigelafivejez. Con la eficacia observada
frente a los resultados de la shigellosis grave, el ensayo de desafío de fase 2b proporcionó una
prueba clínica del concepto de eficacia con el bioconjugado monovalente. Además, eliminó y
simplificó el desarrollo de S4V, el producto final multivalente. En el ensayo clínico en curso, queda
por ver si la vacuna tetravalente bioconjugada puede generar una inmunogenicidad significativa
por encima del nivel de anticuerpos preexistentes en niños y en bebés inmunológicamente
ingenuos. Siendo este el caso, existe la esperanza de que este bioconjugado tetravalente pueda ser
eficaz contra la enfermedad.
De hecho, aunque los resultados que identifican un correlato de protección (CoP) todavía se
consideran preliminares, la fuerte asociación con la protección identificada para la IgG sérica con el
bioconjugado Flexyn2a está en línea con informes anteriores sobre la relevancia de la IgG sérica en la
protección contra la shigelosis. En particular, los estudios de campo en Israel con la vacuna química
conjugada paraS. sonnei, con una eficacia del 70% contra la shigelosis en niños >3 años [22], destacó la
asociación entre la IgG sérica anti-LPS y la protección frente a la shigelosis. Los resultados del estudio
CHIM con Flexyn2a confirmaron estos hallazgos anteriores y destacaron la importancia de una fuerte
respuesta de anticuerpos séricos contraShigela-LPS para conseguir protección frente a enfermedades.
Aunque las diferentes estrategias de inmunización (oral, parenteral, intranasal, etc.) pueden dar lugar en
última instancia a múltiples CoP (mecanicistas o no), al menos para la inmunización parenteral, los títulos
séricos de IgG anti-LPS actualmente se admiten como candidatos para CoP.

Es importante tener en cuenta que el tamaño del inóculo administrado en un CHIM (significativamente
más alto de lo que generalmente se ve en la naturaleza) puede establecer un estándar artificialmente alto para
una vacuna candidata, lo que podría resultar en una menor eficacia en este entorno de lo que se observaría
para la misma vacuna candidata en un ensayo de campo. Sin embargo, los ensayos de desafío en humanos
generalmente representan una herramienta poderosa para dilucidar la patogenia de las enfermedades,
identificar las CoP y acelerar el desarrollo de vacunas, como se muestra para las vacunas contra el cólera o la
fiebre tifoidea.51,52]. Para acelerar el desarrollo de la vacuna bioconjugada, una estrategia podría ser la
demostración de la eficacia contraShigella sonneiy Flexneri 2a, los dos serotipos para los que se establece una
CHIM. La vacuna tetravalente S4V podría entonces
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utilizarse, acompañado de la recopilación de datos adicionales de seguridad, inmunogenicidad y posiblemente

datos preliminares de eficacia de campo, en la población objetivo de lactantes. La confirmación completa de la
eficacia podría seguir en estudios de fase IV posteriores a la aprobación [53]. Tal estrategia podría evitar largos
y costosos estudios de campo de fase 3 y garantizar la entrega más temprana de una vacuna muy necesaria en
la población pediátrica. Al mismo tiempo, estos resultados podrían respaldar la concesión de licenciasShigela
vacuna para viajeros o militares. Será importante trabajar con las agencias reguladoras para identificar posibles
vías no tradicionales para obtener la licencia a fin de llevar una vacuna segura y eficaz a las poblaciones que la
necesitan en el menor tiempo posible.

Contribuciones de autor:PM y CA conceptualizó el manuscrito y el proyecto de redacción y finalización

del documento. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Fondos:El trabajo de la vacuna fue apoyado por Wellcome Trust (211475/Z/18/Z) y GSK. El
manuscrito fue apoyado por la fundación Bill y Melinda Gates.

Declaración de la Junta de Revisión Institucional:Todos los estudios descritos conShigelalos bioconjugados se

realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fueron aprobados por las Juntas de Revisión Institucional
(o Comité de Ética) competentes. El estudio en curso con bioconjugado S4V se lleva a cabo de acuerdo con la
Declaración de Helsinki y está aprobado por la Junta de Revisión Institucional de KEMRI-CGMR-Cost y KEMRI
MRD-K, Kericho (código de protocolo S4V01 y fecha de aprobación 10 de julio de 2019).

Declaración de consentimiento informado:Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos involucrados en el estudio.

Declaración de disponibilidad de datos:No aplica.

Expresiones de gratitud:Agradecemos a Laura Yates y Paul Wolfrom por su revisión del manuscrito y a Michael
Kowarik por su apoyo en la preparación de la Figura1.

Conflictos de interés:Los autores de esta revisión son empleados de LimmaTech Biologics. Los financiadores
no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio; en la recopilación, análisis o interpretación de datos; en la
redacción del manuscrito, o en la decisión de publicar los resultados.

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