CASO CLÍNICO

Disfunción de marcapaso definitivo

Carlos Felipe Barrera-Ramírez* , Hermes Ilarraza-Lomelí*,
Héctor Barragán-Campos,** Pedro Iturralde-Torres*

Recepción: 7 de julio de 1999 aceptación: 18 de agosto de 1999

Resumen Summary

Han transcurrido poco más de 40 años desde el Forty years have gone by since the first pacemaker
implante del primer marcapaso, hecho que ha tenido implant; this fact had strong impact in the life of thousands
gran impacto y trascendencia en la vida de miles de of persons. The objective of this work is to report the case
pacientes. Este trabajo tiene como objetivo reportar un of definitive pacemaker malfunction with epicardiac
caso de disfunción de marcapaso definitivo con sonda- lead and review the literature concerning the important
electrodo epicárdica, además hacemos una revisión de aspects of the causes and diagnosis of pacemaker
los aspectos más relevantes en cuanto a las causas y malfunction. We consider that physicians dealing with
forma de realizar el diagnóstico de disfunción de patients implanted these devices must be prepared to
marcapaso. Consideramos que los médicos en contacto diagnose and treat them adequately.
con pacientes portadores de estos dispositivos deben
estar preparados para diagnosticar y tratar adecua-
damente a estos enfermos.

Palabras clave: Disfunción de marcapaso, dispositivos Key word: Pacemaker malfunction, cardiac devices,
cardíacos, electrodo epicárdico epicardiac lead

Caso clínico cambió y al mes siguiente debido a exteriorización

del cable e infección por Escherichia coli, se retiró
Mujer de 66 años de edad portadora diabetes de nuevo el generador y se implantó en abdomen
mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. En 1990 con electrodo epicárdico. La paciente acudía regu-
presentó episodios de síncope y crisis de Stokes- larmente a sus citas para revisión del marcapaso.
Adams, se diagnosticó bloqueo auriculoventricular En mayo de 1999, la paciente presentó un síncope
completo (BAVC) y se implantó marcapaso defini- y crisis de Stokes-Adams, por lo que fue hospitali-
tivo VVI. En 1997 por agotamiento de la batería se zada. A su ingreso el electrocardiograma (ECG)

*Departamento de Electrofisiología. Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez", México D.F.

* * Departamento de Radiología. Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" , México D.F.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Felipe Barrera-Ramírez. Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez,
Juan Badiano 1, Col. Sección XVI, 14080, Tlalpan, México D.F. E-mail: [email protected]

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mostró BAVC con arritmia ventriculofásica, fre- La disfunción del marcapaso, aunque poco fre-
cuencia auricular de 68 por minuto, frecuencia cuente, puede tener serias consecuencias. La falla
ventricular de 34 por minuto y espigas de marcapa- de un sistema de marcapaso puede residir en un
so sin captura (Figura 1). Se instaló marcapaso defecto electrónico o mecánico dentro del marca-
transitorio transvenoso. El análisis electrónico digi- paso, un trastorno fisiológico o por mal acopla-
tal del marcapaso definitivo demostró que la bate- miento con la función cardíaca normal o inclusive
ría se encontraba en buen estado. La radiografía por fuentes de interferencia extrínsecas, tanto cor-
simple de abdomen mostró el generador de pulso porales como ambientales mediante diferentes
en buena posición, pero se hizo evidente fractura fuentes de energía electromagnética.3 El cuadro
con desplazamiento de la sonda-electrodo del mar- clínico de esta entidad es muy variado y puede
capaso (Figura 2 y 3), la radiografía de tórax no expresarse desde crisis de Stokes-Adams, sínco-
mostró defectos del electrodo epicárdico. Se retiró pe, lipotimias, síndrome de bajo gasto, arritmias o
el generador abdominal mediante cirugía y se ser asintomático.
reimplantó en tórax con colocación de nueva son- El ECG es de gran utilidad para el diagnóstico de
da-electrodo por vía transvenosa. La paciente disfunción de marcapaso (Figura 4) porque puede
egresó con el marcapaso capturando al 100% y orientar hacia algunas de las principales causas;4-6
asintomática. los datos que puede brindar son: 1) falla en la salida
(ausencia de espigas); presupone depleción total

Figura 1. Tira de ritmo del electrocardiograma de superficie

con Dll; se aprecia bloqueo auriculoventricular completo con
arritmia ventriculofásica, nótese la inscripción de las ondas P
sobre las ondas T con la deformación en la morfología de
éstas últimas, el P-P sin QRS intermedio es mayor que el P-
P con QRS intermedio. Frecuencia auricular 68 por minuto,
frecuencia ventricular 34 por minuto, QTc 0.56; se observan
espigas de marcapaso de 0.3 mV cada 860 mseg (frecuencia
programada 70 por minuto) y falla en la captura. Velocidad del
papel-25.0 mm/seg. Voltaje: 1 cm/mV.

Discusión

Desde que se implantó en Estocolmo el primer

marcapaso en 1958, el progreso en el diseño de
estos dispositivos ha sido continuo y las indicacio-
nes clínicas para su implantación se han expandi-
do. Actualmente son implantados anualmente alre-
dedor de 426 marcapasos nuevos por millón de
personas en Estados Unidos, en Europa 370 por
millón y en Reino Unido 270 por millón de habitan-
tes.1 El éxito del implante de un marcapaso cardía-
co depende de que se pueda establecer una rela-
ción armoniosa entre el marcapaso artificial y el
receptor humano.2 Figura 3. Detalle de la fractura de la sonda-electrodo.

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 Barrera-Ramírez CF. y cols.

Figura 2. Radiografía simple de abdomen, se observa el

generador de marcapaso en posición adecuada y fractura
completa con desplazamiento de la sonda-electrodo.

de la batería, falla del circuito de salida o la interrup-

ción en algún punto del circuito eléctrico genera-
dor/sonda/electrodo/interfase electrodo-endo-
cardio,6 2) sobresensado: cuando el generador
detecta como señales válidas aquellas que no lo
son y afecta casi exclusivamente los marcapasos
monopolares, se manifiesta en el ECG por pausas
continuas o intermitentes de duración variable y la
causa generalmente es la detección de miopoten-
ciales,7 3) falla en la captura (espigas que no son
seguidas de despolarización ventricular): las cau-
sas pueden ser desplazamiento del electrodo o
pérdida de su aislamiento, bloqueo de salida, ago-
tamiento de la batería o anormalidades metabóli-
cas,8-9 4) infrasensado: cuando el marcapaso no
detecta señales que deberían provocar su inhibi- Figura 4. Disfunción de marcapaso. A, falla en la captura
ción, y entre sus causas podemos citar: batería con ventricular con espigas que no inducen despolarización
voltaje insuficiente para activar el circuito sensor, ventricular. B, falla en la salida con ausencia completa de
amplitud insuficiente del complejo espontáneo o espigas de marcapaso. C, inhibición del marcapaso por
periodo refractario de detección excesivamente miopotenciales originados cerca del generador de impulsos
(sobresensado). D y E, cambios en la frecuencia del generador
largo,5-7 5) frecuencia inapropiada: un fallo de la de impulsos (disminución y aumento).
batería, de los componentes del generador, ya sea
por causas intrínsecas (raro) o inducido por radia-
ción terapéutica, puede originar un "marcapaso vamente rápida originará inestabilidad hemodiná-
desbocado", que cuando ocurre es una verdadera mica en el paciente. En ocasiones los sistemas de
urgencia porque la estimulación eléctrica excesi- vigilancia, de las tiendas por ejemplo, que generan

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campos electromagnéticos, pueden interferir con Conclusión

los marcapasos DDD-R y ocasionar taquicardia
ventricular aunque el mecanismo es el sobresen- Desde su introducción a fines de 1950, la esti-
sado auricular.10 mulación cardiaca ha transformado la vida de miles
El clínico avezado deberá además siempre te- de pacientes. El avance tecnológico ha permitido
ner en mente la posibilidad de infecciones que poner al alcance de más personas estos dispositi-
aunque no se considera una disfunción del marca- vos por lo que los médicos que tienen contacto con
paso, si es una complicación con importante reper- estos pacientes deben encontrarse preparados
cusión clínica y puede presentarse tanto en el sitio para reconocer y tratar adecuadamente los casos
de implantación del generador como afectar las en que se presente disyunción de los marcapasos,
sonda-electrodo, hecho que implica una mayor dispositivos muy nobles, pero que desde luego
morbilidad y mortalidad.11 requieren de vigilancia y seguimiento médico apro-
En este caso es necesario puntualizar que la piados.
paciente era portadora de una sonda-electrodo
epicárdica, modalidad poco frecuentemente utili-
zada en nuestro medio, pero que había sido nece- Referencias
saria debido al antecedente de infección y que la
disfunción del marcapaso obedeció a ruptura del 1. Morley DA, Cobbe SM. Cardiac pacing. Lancet 1997;
cable. Las causas de disfunción mencionadas son 349:41-46.
2. Puech P, Iturralde P. Tratamiento de las arritmias. En:
válidas tanto en los casos de marcapaso con cable Chávez Rivera I. Cardiología. ed. Panamericana; Méxi-
endocárdico como en aquellos en que es epicárdico. co: 1993, pp 413-464.
Es interesante señalar que al ingreso de la paciente 3. Wilke A, Kruse T, Hesse H, Funck R, Maisch B. Interactions
el ECG mostraba espigas sin captura, la radiogra- between pacemakers and security systems. Pacing Clin
Electrophysiol 1998;21:1784-1788.
fía de abdomen tomada después de implantar un
4. Mond HG, Sloman JG. The malfunctioning pacemaker
marcapaso transitorio mostró fractura completa y system. Part 1. Pacing. Clin Electrophysiol 1981;4:49-60.
desplazamiento de la sonda-electrodo, esto último 5. Iturralde TP. Estimulación eléctrica por marcapasos y
debería haberse manifestado en el ECG como falla desfibriladores. En: Iturralde TP ed. Arritmias cardíacas.
en la salida, es decir, completa ausencia de espi- México: McGraw-Hill Interamericana; 1997. pp 393-432.
6. Hayes DL, Vliestra MB. Pacemaker malfunction. Ann
gas; la explicación de que esto no sucediera así, Inter Med 1993;119:828-35.
radica en que al ingreso de la paciente, segura- 7. Mujica J, Ripart A. Twelve years' experience with cardiac
mente la sonda-electrodo tenía una solución de pacing leads: clinical conclusions for 8004 cases. Clin
continuidad importante, pero al momento de obte- Prog Pacing Electrophysiol 1984;2:513-32.
ner la radiografía, la fractura completa con despla- 8. Solow E, Bacharach B, Chung EK. Runaway pacemaker.
Unpredictable pacemaker failure. Arch Intern Med 1979;
zamiento del cable se había hecho patente. La 139:1190-1191.
fractura o desplazamiento de la sonda-electrodo 9. Helguera ME, Maloney JD, Fahy GJ, Pinsky SL. Clinical
tiene una incidencia entre 0.1 a 4.2% por paciente- presentation of endocardial pacing lead malfunction. Am
año.12 A menudo, las fracturas ocurren adyacentes J Cardiol 1996;78:1297-1299.
10. Mclvory ME, Sridhar S. Interactions between cardiac
al generador o cerca del sitio de acceso venoso,
pacemakers and antishoplifting security systems. N Engl
esto es en el punto de máximo estrés, menos J Med 1998;339:1394-1395.
comúnmente un traumatismo directo puede origi- 11. Cruz-Cruz F, Espinola-Zavaleta N, Hernández LJ,
nar daño del electrodo. Es importante señalar que Iturralde-Torres P, González-Hermosillo A, Romero
los cables epicárdicos se utilizan poco en nuestro CA, et al. Infectious endocarditis in pacemaker
endocardial leads: report of three cases. Arch Inst Cardiol
medio, pero frecuentemente se fracturan, lo que Mex 1999;69:139-43.
obliga a nuevas intervenciones para reemplazar- 11. Alt E, Völker R, BIömer H. Lead fracture in pacemaker
los. Sabemos que en quienes se ha instalado un patients. Thorac Cardiovasc Surg 1987;35:101-104.
desfibrilador cardioverter automático implantable 12. Brady PA, Friedman PA, Trusty JM, Grice S, Hammill
SC, Stanton MS. High failure rate for an epicardial
con cable epicárdico, la disfunción del cable
implantable cardioverter-defibrillator lead: implications
epicárdico se ha presentado hasta 28% en cuatro for long-tern follow-up of patients with an implantable
años de seguimiento.13 cardioverter-defibrihator. J Am Coll Cardiol 1998;31:616-22.

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