Ficha De Identificación Del Cliente LUGAR: Caracas

FECHA DE ELABORACIÓN: 24/09/2022

Persona Natural
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: 210849958

DATOS DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: BANESCO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: J-07013380-5 SUCURSAL O AGENCIA: 1731 - Mis Solicitudes Banesco
BANCO UNIVERSAL C.A
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:

V-29692808 MICHELANGELO TUSA VASQUEZ 14/04/2001
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO: CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
VENEZUELA VENEZUELA VENEZUELA MASCULINO REPRESENTANTE DE VENTAS / FAMILIAR
CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL FUENTE DE INGRESOS DEL CÓNYUGE:
N/A SOLTERO N/A CÓNYUGE: N/A N/A
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: AVENIDA UNIVERSIDAD / EDIFICIO CAPIN MELAO / N° 5-1A / PISO 5-1 / PARROQUIA MARIO BRICENO IRAGORRY / MUNICIPIO MARIO BRICENO IRAGORRY / EL LIMON / ARAGUA TELÉFONO:
424 3003392
CORREO ELECTRÓNICO:
[email protected]
PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP): NOMBRE DEL ENTE DE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

EL CLIENTE ES (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

TIENE PARENTESCO CON (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

EN CASO DE ACTUACIÓN COMO REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO / AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:

N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL DOCUMENTO: N/A

REFERENCIAS DEL CLIENTE

REFERENCIAS BANCARIAS INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO

N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A

REFERENCIAS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÉFONO (LÍNEA FIJA) CELULAR (MÓVIL)

ALEJANDRO JOSE PECHECO GUERRA V-26519995 243 2326434 414 5980809

ANDRES EDUARDO SEIJAS ALVAREZ V-25708896 243 2835758 424 3582650

INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA: CATEGORÍA ESPECIAL:

COMERCIO AL POR MAYOR Y AL POR MENOR Y RESTAURANTES Y HOTELES JUGUETES Y ARTICULOS DE ENTRETENIMIENTO NO APLICA
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: ☒ NEGOCIO PROPIO: ☐ OTRAS FUENTES DE INGRESOS: ☐

RELACIÓN DE DEPENDENCIA NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
GAME PALACE GP, C.A J-412169181 BS 0.4 26/11/2019 COMERCIANTE
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: AVENIDA LAS DELICIAS / CENTRO COMERCIAL CC. LAS AMERICAS / N° A1 / PISO PB / PARROQUIA URBANA LAS TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
DELICIAS / MUNICIPIO GIRARDOT / MARACAY / ARAGUA 243 2331440 COMERCIO AL POR MAYOR Y AL
NEGOCIO PROPIO NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL REGISTRO: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
N/A N/A N/A
DIRECCIÓN FISCAL: N/A

PRINCIPALES PROVEEDORES PRINCIPALES CLIENTES

NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):

N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
OTROS INGRESOS N/A INGRESOS MENSUALES: N/A

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: DDA SIN CHEQUERA NÚMERO DEL PRODUCTO: 01340881558811012224 MONEDA: BOLÍVARES

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES: ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:

MONTO MENSUAL: BS 4 CRÉDITO: 51 O MÁS DÉBITO: 51 O MÁS PAÍS DE ORIGEN: N/A PAÍS DESTINO: N/A USO MONEDA VIRTUAL: N/A

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: AHORRO ORIGEN DE LOS FONDOS: SALARIO FIJO DESTINO DE LOS FONDOS: PAGO DE SERVICIOS PERSONAL

DECLARACIÓN JURADA

EL CLIENTE DECLARA:
(I) QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA Y EN LOS DOCUMENTOS Y RECAUDOS QUE LA ACOMPAÑAN SON CIERTOS Y AUTORIZA A BANESCO BANCO UNIVERSAL (EN LO ADELANTE BANESCO) A CONFIRMAR SU LEGITIMIDAD Y VERACIDAD, 
(II) QUE TIENE INTERÉS EN ESTABLECER UNA RELACIÓN BANCARIA CON BANESCO, EN CONSECUENCIA,  ACEPTA Y SE ADHIERE A LAS CONDICIONES GENERALES DEL SERVICIO DE CUENTA, ASÍ COMO AQUELLAS QUE EN EL FUTURO LAS MODIFIQUEN O SUSTITUYAN
TOTAL O PARCIALMENTE. POR CONSIGUIENTE, CONOCE EN SU TOTALIDAD EL CONTENIDO DE LAS MISMAS, POR CUANTO FUERON ENTREGADAS PREVIAMENTE, Y LAS MISMAS SE ENCUENTRAN DISPONIBLES EN LA PÁGINA WEB DE BANESCO, 
(III) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS EN LAS CUENTAS BANCARIAS ABIERTAS EN BANESCO SERÁN DE PROCEDENCIA LÍCITA Y LEGÍTIMA, 
(IV) QUE AUTORIZA A BANESCO PARA COMPARTIR E INTERCAMBIAR CON TERCERAS PERSONAS VINCULADAS A ÉL, LA INFORMACIÓN CONTABLE, ECONÓMICA Y FINANCIERA QUE LE HAYA ENTREGADO A PROPÓSITO DE LAS OPERACIONES BANCARIAS SOLICITADAS,
SIEMPRE QUE ESAS PERSONAS ASUMAN LA OBLIGACIÓN DE GUARDAR LA MÁS ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA, EN LOS MISMOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ASUMIDOS POR BANESCO; Y 
(V) QUE AUTORIZA A BANESCO A DEBITAR DE LA CUENTA DE DEPÓSITO OBJETO DE LA PRESENTE SOLICITUD, ASÍ COMO DE LAS OTRAS CUENTAS BANCARIAS DE LAS CUALES SEA O PUEDA LLEGAR A SER TITULAR, SEAN A LA VISTA, A PLAZO Y DE AHORRO, INCLUSIVE
DE AQUELLAS DONDE FUERE ACREDITADO EL SALARIO, ASÍ COMO CUALQUIER OTRA REMUNERACIÓN E INDEMNIZACIÓN DE NATURALEZA LABORAL; E INCLUSO FUEREN ACREDITADAS PENSIONES Y JUBILACIONES; LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DE CUALQUIER
OPERACIÓN DE CRÉDITO QUE ME HUBIERE SIDO O SEA CONCEDIDO POR BANESCO. LOS CARGOS O DÉBITOS PODRÁN SER TOTALES O PARCIALES SEGÚN LA DISPONIBILIDAD DE LOS HABERES PARA EL MOMENTO DEL VENCIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ASUMIDAS
FRENTE A BANESCO.

PREPARADO POR FIRMA DEL CLIENTE HUELLA DACTILAR

MICHELANGELO MICHELANGELO
COD:1731 TUSA VASQUEZ TUSA VASQUEZ
24-09-2022 V-29692808 V-29692808
24-09-2022 24-09-2022
10:30 AM 10:30 AM
NOMBRE Y APELLIDO

PM-UNIF-001/022018
01340881558811012224-24-09-2022-10:32-MICHELANGE-TUSA-V29692808