INFORME DE VALORACIÓN POR TERAPIA ENTEROSTOMAL

1. DATOS PERSONALES

Nombres: JULIETA DE LOS DOLORES Apellidos: CARRASQUILLA GIRALDO DOCUMENTO: CC CE RC TI No. 21333574

Genero: F M Edad: 81 Aseguradora: ECOPETROL S.A Fecha: 16/03/2022

Fecha de Nacimiento: 01/09/1940 Estado Civil: Raza: NINGUN Tutela: NO APLICA Dirección: AV 2DA G N 52AN 77 AP 503 T C CONJ SANTA MARGARITA
A
Ocupación:

Teléfono: Teléfono Celular: 3207331303 Diagnóstico Principal: [Z988] OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS

Tipo de Usuario: ESPECIALES O DE EXCEPCIÓN

Parentesco: HC: HIJOS Nombre Cuidador Primario: CLARA.MEJIA
BENEFICIARIO

2. DIAGNÓSTICOS
FECHA REGISTRO TIPO DE DIAGNÓSTICO CÓDIGO DESCRIPCIÓN
2022-03-16 22:07:15 PRINCIPAL M960 SEUDOARTROSIS CONSECUTIVA A FUSION O
ARTRODESIS
2022-03-16 22:10:12 RELACIONADO 1 S119 HERIDA DE CUELLO, PARTE NO ESPECIFICADA

3. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

10:39 PM: previolavado de manos segun recomendaciones de oms tiempo y duracion y con todos los epp ingreso a habitacion de paciente acompñlada de hijas, paciente deambulante, consciente,
orientada entiempo lugar y persona, se oserva herida suturada en triangulo anterior de cuello , suturada con un solo punto de borde borde, bordes unidos , sin signos de infeccion, en procesdo
adecuado de cicatrizacion , se retira aposito transparente colocada en cirugia , se lava bien con solucion hipoclorosa, se seca bien y se aplica un poco de triticum vulgary se fija co aposito transparente
para visualizar cambios , control en 3 dias

4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

10:21 PM: limpieza total del leve exudado que elimina la herida sutruada para asi evitar maceracion o deshiscencia de sutura

5. PLAN DE TRATAMIENTO
10:15 PM: curacioones de baja complejidad cada 3 dias # 5 con solucion salina gasa esteril, y adhesivo transparente , hasa retiro de puntos segun orden medica

6. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

10:17 PM: no manipular la herida para evitar dehiscencia de sutura , no mojar ni retirar aposito

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7. SOPORTE DE IMÁGENES

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8. ESCALA DE ASIGNACIÓN DE COMPLEJIDAD
INSTRUMENTO PARA CALCULO DE LA ESCALA DE ASIGNACION DE PAQUETES DE TRATAMIENTO

No. Variables Valores Sub categoria Observaciones Acumulado

1 Clasificacion de la Herida 1 Heridas Agudas POP Quirurgicas 1

2 Heridas Especiales Por picaduras, mordeduras,
Armas cortopunsantes y de
fuego
3 Heridas Cronicas Ostomias
Heridas Cronicas Escaras
Heridas Cronicas Ulceras por presion
Heridas Cronicas Ulceras tumorales /
vasculares

2 Dimension de la herida 0 1. superficie < 4 cm2 Seleccione el dato según 1

1 2. superficie = 4 - < 16 cm2 la(a) medicion(es) de la(s)
2 3. superficie = 16 - < 36 cm2 herida(s) total, de la superficie
3 4. superficie = 36 – < 64 cm2 corporal afectada
4 5. superficie = 64 - < 100 cm2
5 6. superficie >= 100 cm2

3 Profundidad / Tejidos 0 Piel intacta o cicatrizada Seleccione según la 0

afectados 1 Afectación de la dermis-epidermis afectacion evidenciada en la
2 Afectación del tejido subcutáneo (tejido adiposo sin llegar a revision de la herida
la fascia del músculo)
3 Afectación del músculo
4 Afectación del hueso y tejidos anexos. (tendones,
ligamentos, cápsula articular o escara negra que no permite
ver los tejidos debajo de ella)
4 Comorbilidad 0 Sin Patologias asociadas Seleccione según informacion 3
2 Con 1 patologia como Comorbilidad asociada de antecedentes patologicos
3 Con 2 patologias como Comorbilidad asociadas

5 Estadio de la Herida 1 Estadio I Epidermis y dermis no 1

destruidas. Eritema y piel
intacta que se blanquea con
la presión. En pacientes con
piel oscura se pude ver como
edema, induración,
decoloración y calor.

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 2 Estadio II Epidermis y/o dermis
destruidas. Úlcera superficial
que se presenta como una
erosión, flictenas Úlcera
superficial que se presenta
como una erosión, flictenas
3 Estadio III Destrucción de la epidermis,
dermis y capa subcutánea
que puede afectar la fascia
subyacente pero no la
atraviesa. La ulcera se
presenta clínicamente como
un cráter profundo,
generalmente con ligero
exudado y con los márgenes
bien definidos.
4 Estadio IV Perdida de todo el espesor
cutáneo y destrucción
extensa, necrosis tisular o
afectación del tejido
muscular, óseo y estructuras
de soporte (tendones y
capsula articular). También se
pueden observar oquedades
y trayectos fistulosos.
6 Infección 0 No evidencia signos de infección Seleccione según el examen 0
3 Si evidencia signos de infección fisico realizado a la herida

7 Tiempo de evolucion en 1 De 1 a 4 Meses Selección según la 1

tratamiento con Clinica de 2 De 5 a 8 Meses antigüedad del paciente en el
Heridas 3 De 9 a 12 Meses programa
4 Mas de 12 meses

8 Registro Fotografico 1 Con evidente evolucion Seleccione según la 1

2 Evolucion estancada evidencia del registro
4 Con retroceso evidente en la evolucion fotografico

PUNTAJE ACUMULADO PARA ASIGNACION DE COMPLEJIDAD 8

9. ORDENES MEDICAS

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 FIRMA DE PACIENTE O FAMILIAR STEPHANY CHAVEZ MORENO CC-1107059225 TERAPIA ESTEROSTOMAL
RM. 76-7525

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