Posicionamiento Estrat Gico 2018-2022

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022
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30 / NOVIEMBRE / 2018
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PRESENTACIÓN
Aunque está vinculado a más de cuatro siglos de historia de la sanidad

madrileña, el Hospital General Universitario Gregorio Marañón acaba de
celebrar el 50 aniversario de la inauguración de sus actuales instalaciones.
Han sido 50 años de compromiso con la calidad asistencial, la docencia y
la investigación, que lo han consolidado como uno de los tres mejores
centros sanitarios de España y lo han situado en el primer plano de la
actualidad científica, nacional e internacional.
Pero el Gregorio Marañón mira ya hacia el futuro, a través de un proceso

de reflexión estratégica que pretender reforzar lo que somos y sentar las
bases de lo que queremos ser: un hospital excelente, preparado para
afrontar los desafíos que los vertiginosos avances de la medicina nos
plantean.
La planificación estratégica 2018-2022 hace una apuesta decidida por combinar la experiencia
acumulada con la innovación y la modernización. La participación de los profesionales ha sido esencial
en este proceso. Más de cuatrocientas personas de todos los estamentos han colaborado, durante
muchos meses, en la revisión de nuestra misión, visión, valores y líneas estratégicas, para adecuarlos al
proceso de cambio científico, tecnológico y social que vivimos. Todo ello enmarcado en las líneas de
actuación y objetivos del Servicio Madrileño de Salud para garantizar una sanidad pública de calidad.
Uno de los ejes fundamentales de este diseño estratégico es situar al paciente en el centro de la
asistencia sanitaria, con una atención integral que pasa por una colaboración directa y permanente con
Atención Primaria y con las instituciones sociosanitarias y por otorgar un papel activo al propio paciente.
Queremos un hospital abierto y colaborativo, del que todos se sientan parte y en el que todos participen.
Para abordar este ilusionante proyecto de futuro contamos con una completa cartera de servicios y una
amplia casuística asistencial que nos permiten el continuo desarrollo de técnicas y procedimientos.
Pero, por encima de todo, contamos con un formidable equipo de profesionales, unidos por una de las
grandes fortalezas de nuestro Hospital: el orgullo de pertenecer al Marañón.
La trasformación digital, la evolución tecnológica y la incorporación de la robótica son los retos de futuro
que abordamos en este proyecto pero también lo es la renovación de nuestras instalaciones. El Hospital
aborda ahora la reforma integral del Hospital Oncológico y la construcción de un nuevo Centro
Quirúrgico que, sin duda, van a suponer una gran mejora para los usuarios y para los profesionales,
pero que nos obligan a encontrar la forma de mantener la calidad asistencial durante el desarrollo de las
obras.
El futuro del Marañón ya está aquí. Hemos dibujado sus líneas maestras como un proyecto colaborativo
y entre todos las haremos realidad. Por ello, quiero manifestar mi reconocimiento a todos los
profesionales del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, por su compromiso con la sanidad
pública, con el Marañón y con la búsqueda permanente de la excelencia sanitaria en la atención a
nuestros pacientes, razón de ser y eje fundamental de toda nuestra actividad.
Joseba Barroeta
Director Gerente

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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. METODOLOGÍA DE TRABAJO
2.1. Marco de desarrollo del posicionamiento estratégico del HGUGM
2.2. Grupos de trabajo
2.3. Metodología
2.4. Seguimiento
2.4.1. Estructura
2.4.2. Cuadro de mando estratégico
3. ELEMENTOS PARA LA REFLEXIÓN ESTRATÉGICA
 Cambios sociodemográficos que impactan en la utilización de servicios sanitarios.
 El Hospital General Universitario Gregorio Marañón es una organización sanitaria

compleja, en su distribución física, tamaño y tecnología y capacidad asistencial.
 Múltiples niveles de atención según las necesidades de la población y la capacidad

asistencial y científica como hospital de tercer nivel.
 Las personas que trabajan en la organización tienen un fuerte sentido de pertenencia y

orgullo de marca hacia el hospital.
 El rendimiento de la organización en términos de producción y eficiencia en

hospitalización convencional presenta aún margen de mejora, no obstante la
evaluación debe orientarse cada vez más a la capacidad de resolución de los
problemas de salud a través de la innovación asistencial.
 El Hospital atiende una casuística compleja propia de un hospital de referencia.
 El hospital, al igual que el resto del sector sanitario, ha sufrido en los últimos años un
desajuste entre la demanda y la oferta disponible que ha generado listas de espera
para la atención no urgente.
 En los últimos años, el hospital muestra una mejora en diferentes indicadores de la

calidad asistencial, reflejo del compromiso para ofrecer unos servicios que cumplan las
expectativas de la población.

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ÍNDICE
 El Hospital tiene una amplia capacidad de atracción de población de fuera del área
de referencia.
 La atracción hospitalaria de población de fuera de la Comunidad de Madrid ha

aumentado en los últimos años.
 El hospital es uno de los centros de referencia a nivel regional y nacional para la

formación en ciencias de la salud.
 Los indicadores económicos del hospital reflejan un menor coste relativo por
patologías y un incremento global de gasto en personal.
 El hospital ha mejorado la generación de ingresos por su labor investigadora, el

impacto de las publicaciones científicas, la actividad de I+D+i y el retorno de valor
a la sociedad.
4. EVALUACIÓN DEL CONTEXTO
4.1. Mapa de procesos HGUGM
4.2. Análisis DAFO

4.2.1. Fortalezas
4.2.2. Debilidades
4.2.3. Amenazas
4.2.4. Oportunidades
4.3. Grupos de interés
4.4. Análisis de riesgos

4.4.1. Principales riesgos asociados a los procesos estratégicos
4.4.2. Principales riesgos asociados a los procesos operativos
4.4.3. Principales riesgos asociados a los procesos apoyo

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ÍNDICE
5. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES
6. FUNDAMENTOS Y ENFOQUE
7. GRANDES LÍNEAS DE ACTUACIÓN
Línea 1. Un proyecto de todos

Línea 2. Dar voz y escuchar a los pacientes
Línea 3. Compromiso con la calidad asistencial y seguridad del paciente
Línea 4. Priorizar y consolidar líneas de excelencia
Línea 5. Liderazgo eficaz y participativo
Línea 6. Agilidad y eficiencia en el funcionamiento
Línea 7. Innovación en modelos asistenciales y atención pluridisciplinar
Línea 8. Desarrollo de competencias orientada a resultados y gestión del conocimiento
Línea 9. Investigación e innovación
Línea 10. Promoción de la “Marca Marañón” en la sociedad y el sector salud
Línea 11. Transferir conocimiento a las nuevas generaciones
Línea 12. Desarrollo de una estructura y tecnología de vanguardia sostenible y un
entorno saludable

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1. INTRODUCCIÓN

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1. INTRODUCCIÓN
El Hospital General de Madrid nació en 1567 de la reunión de hospitales de la Villa y Corte,

solicitada por las Cortes de Castilla y tramitada por Felipe II .Tras una breve permanencia en el
que fuera hospital de convalecientes, se ubicó en unos locales situados en la confluencia del
paseo del Prado con la carrera de San Jerónimo. Bernardino de Obregón fue el primer director.
A principios del siglo XVII, durante el reinado de Felipe III, el Hospital se trasladó de nuevo;
esta vez, a un albergue de mendigos que se había edificado, por iniciativa del doctor Cristóbal
Pérez de Herrera, en el camino de Nuestra Señora de Atocha.
Arquitectonicamente, se decidió rehacer el vetusto caserón iniciado por Felipe II. Ventura
Rodríguez, Hermosilla y, por fin, Sabatini, llevan a cabo el proyecto del nuevo edificio, que se
inauguró en agosto de 1781. En ese momento, el Hospital General disponía de 1.561 camas.
Ya en 1849, el Hospital General de Madrid, a raíz de la reforma administrativa que siguió a las
Cortes de Cádiz de 1812, pasó a ser regido y administrado por la Diputación Provincial y se
rebautizó como Hospital Provincial de Madrid.
En julio de 1968 se inauguró, oficialmente, la nueva Ciudad Sanitaria Francisco Franco,

levantada en la tierra del que fue hospital de San Juan de Dios, lejos del edificio de Atocha.
Ciudad Sanitaria cuyo Reglamento incluía: Hospital Provincial o Instituto Médico-Quirúrgico,
Instituto Provincial de Obstetricia y Ginecología, Instituto Provincial de Puericultura, Instituto de
Oncología Marquesa de Villaverde, Clínica Psiquiátrica, Hospital Psiquiátrico Alonso Vega, así
como los que en el futuro puedan crearse, explicitaba el Reglamento.
En 2001 con la transferencia en materia de sanidad a las Comunidades Autónomas el hospital

pasa a integrarse en la red asistencial del Servicio Madrileño de Salud, junto con el resto de
hospitales dependientes de INSALUD ubicados en la región.
Los años trascurridos hasta ahora han supuesto un período en el que se han sucedido varias
reestructuraciones, administrativas y arquitectónicas. El Hospital ha recuperado su nombre
original, el de General de Madrid; se apellida Universitario -condición que siempre tuvo- y
Gregorio Marañón- por uno de sus más eminentes profesionales. Aunque casi todo ha
cambiado en el devenir de esta institución, su arraigo como referente en la ciudad de Madrid
y en la región y en el imaginario de su población ha sido una constante a lo largo de su
dilatada historia.

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2. METODOLOGÍA
DE TRABAJO

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2. METODOLOGÍA DE TRABAJO
2.1. Marco de desarrollo del posicionamiento estratégico del HGUGM
El actual posicionamiento estratégico del Hospital nace de la necesidad de disponer de un

modelo conceptual coherente, reflexivo y con vocación de futuro que guíe las principales líneas
de fuerza en el desarrollo y búsqueda de la excelencia de nuestro hospital en los próximos
años. Intenta recoger y hacer explícitas de una manera ordenada iniciativas que en las
distintas dimensiones de la organización se han puesto en marcha en los últimos años y que
son de largo recorrido y también incorporar nuevas líneas de trabajo adicionales derivadas del
análisis de un entorno cambiante y de las tendencias emergentes en el sector sanitario, en los
servicios públicos y en la sociedad en su conjunto.
2.2. Grupos de trabajo
La participación de profesionales del hospital en el desarrollo de la misión, visión, valores y en

la identificación de las grandes líneas estratégicas a desarrollar ha sido muy amplio, a través
de grupos de discusión, y en este proceso han participado más de 400 profesionales de todos
los estamentos del hospital. Para los aspectos más técnicos de desarrollo de este plan,
liderado por el equipo directivo, se ha conformado un grupo redactor que ha abordado el
desarrollo específico de cada línea estratégica y los resultados se han sometido a las
aportaciones de un panel de revisores integrado por profesionales del hospital (jefes de
Servicio, de Departamento de Enfermería, presidentes de Comisiones Clínicas, miembros de
la Junta Técnico Asistencial y del Servicio de Comunicación).
2.3. Metodología
La metodología utilizada ha incluido sesiones de discusión grupal, entrevistas estructuradas a

informadores clave de la organización, elaboración de mapas conceptuales, elaboración del
mapa de procesos del hospital, análisis de riesgos estratégicos y operacionales (análisis modal
de fallos y efectos), identificación de necesidades y expectativas de los grupos de interés y
análisis estructurado de contexto (DAFO). Las fases en las que se ha desarrollado el
posicionamiento estratégico se muestran en la figura 1.

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Definición misión, visión , valores y grandes líneas estratégicas
Grupos de discusión de todos los estamentos del
Junio 2016
hospital
Incorporación de objetivos estratégicos en pacto de objetivos por servicio
Marzo 2017 Equipo directivo y mandos Intermedios
Revisión y desarrollo de acciones para cada línea estratégica
Marzo 2018- Octubre 2018 Equipo directivo, grupo redactor ,
Validación Posicionamiento estratégico

Junta Técnico Asistencial, Comision Central de
Noviembre 2018
Calidad, Comision Seguimiento Estratégico
Figura 1. Fases de desarrollo del Posicionamiento Estratégico 2018-2022
2.4. Seguimiento
2.4.1. Estructura
Para validar cada paso en la construcción de este posicionamiento, se ha constituido una

Comisión Estratégica integrada por el equipo directivo, mandos intermedios (del área médica,
de enfermería y del área de gestión), lideres clínicos del hospital, responsables del Instituto de
Investigación y representantes de la Universidad, apoyada técnicamente por miembros del
Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. Esta comisión junto con el equipo
directivo asumirá también la evaluación anual del plan estratégico y el seguimiento del mismo.
2.4.2. Cuadro de mando estratégico
Derivado del desarrollo de las líneas estratégicas se ha construido un cuadro de mando

estratégico que permita el seguimiento en la consecución de los objetivos planteados en las
distintas líneas del posicionamiento estratégico.

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3. ELEMENTOS PARA
LA REFLEXIÓN ESTRATÉGICA

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3. ELEMENTOS PARA LA REFLEXIÓN ESTRATÉGICA
 Cambios sociodemográficos que impactan en la utilización de servicios

sanitarios.
De las tres CCAA con mayor volumen de población en el estado, la Comunidad de Madrid es
la que presenta una mayor esperanza de vida, con una estimación en 2017 de 84,55 años
(81,9 en varones y 86,8 en mujeres) (gráfico 1). El envejecimiento de la población conlleva una
mayor prevalencia de pacientes crónicos con múltiples morbilidades y necesidades de
entornos asistenciales adaptados a su situación. En este contexto, la figura del trabajador
social dentro del equipo asistencial y la valoración del riesgo social desde el inicio de la
asistencia se convierten en elementos fundamentales tanto para la gestión como para el
bienestar de los pacientes.
La utilización de los servicios sanitarios está íntimamente ligada con la autopercepción del
estado de salud. En este sentido, los datos de la última encuesta nacional de salud (MSSSI)
muestran la relación entre esta percepción y la edad, de manera que la proporción de
personas con percepción regular o mala de su salud se incrementa paralelamente a la edad
(gráfico 2).
Gráfico 1. Esperanza de vida al nacimiento por CCAA. Fuente: INE.2017. Elaboración propia

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Gráfico 2. Valoración del estado de Salud Autopercibido
Fuente: Encuesta Nacional de Salud .MSSI 2017. Elaboración propia
Si nos limitamos a la población asignada a los centros de salud adscritos al hospital, en la

evolución poblacional de los últimos cinco años, se observa como disminuye la población
pediátrica en un 3,4 % y se incrementa la mayor de 65 años en 2,6%.
Gráfico 3. Población Asignada HGUGM

Fuente: Contrato de Gestión 2018. Elaboración propia

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 El Hospital General Universitario Gregorio Marañón es una organización
sanitaria compleja, en su distribución física, tamaño y tecnología y capacidad
asistencial.
Estructura física del HGUGM
La complejidad comienza con la propia estructura física. El complejo hospitalario Gregorio

Marañón está formado por varios edificios, en la manzana urbana comprendida entre las calles
O´Donnell, Máiquez , Doctor Esquerdo e Ibiza.
Se integran funcionalmente en el complejo hospitalario otras instalaciones asistenciales

ubicadas geográficamente en distintos puntos del municipio de Madrid:
• Instituto Provincial de Rehabilitación

• Instituto de Oftalmología
• Centros de Especialidades de Hermanos Sangro y Moratalaz
• Centros de Salud Mental de Retiro y Moratalaz.

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Gráfico 4: Camas funcionantes 2007-2017
Fuente: Cuadro de mando HGUGM
El HGUGM ha sido durante muchos años el hospital más grande de España en capacidad de
hospitalización, actualmente es el mayor de Madrid (Catálogo Nacional de Hospitales 2017).
Las camas funcionantes se han ido reduciendo en los últimos 10 años en la medida en que se
han abierto nuevos hospitales, mejorado la eficiencia en la gestión de la hospitalización y
nuevas modalidades de asistencia ambulatoria se incorporaban a la asistencia (véase
producción asistencial). A 31 de diciembre de 2017 se dispone de 1.183 camas en
funcionamiento y una capacidad de camas instaladas de 1.351.
El hospital dispone de una completa cartera de servicios y de recursos tecnológicos

correspondientes a un hospital de tercer nivel.
ALTA TECNOLOGÍA 2014 2015 2016 2017
Tomografía por emisión de positrones (PET) 1 1 1 1

Acelerador lineal 4 5 4 3
Planificador 4 6 6 6
Simulador 2 2 2 1
Gammacámara 2 3 3 3
Litotriptor 1 1 1 1
Angiógrafo digital 2 2 2 2
Sala de hemodinámica 4 4 4 4
Tabla 1. Alta Tecnología 2014 - 2017
Fuente: Memoria HGUGM 2017

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En el hospital trabajan alrededor de 7500 personas y conviven distintos regímenes laborales
(personal estatutario, laboral y funcionario). Esta dimensión de la plantilla y la distribución del
horario laboral en turnos contribuyen a que la difusión de la información, la formación
continuada o el establecimiento de una comunicación eficaz en toda la organización sean un
auténtico reto.
CATEGORÍA PROFESIONAL AÑOS
EQUIPO DIRECTIVO 2014 2015 2016 2017

Director Gerente 1 1 1 1
Subgerentes 1 1 1 1
Director Médico 1 1 1 1
Subdirector Médico 4 4 3 2
Director de Gestión 2 2 2 2
Director de Enfermería 1 1 1 1
Subdirector de Gestión 3 3 3 3
Subdirector de Enfermería 2 2 3 3
Subtotal 15 15 15 14
DIVISIÓN MÉDICA
Facultativos 987 1.028 1.041 1.063
MIR 534 523 522 526
Subtotal 1.521 1.551 1.563 1.589
PERSONAL SANITARIO
Enfermeras/os 1.873 1.900 1.935 1.955
Matronas 46 53 54 53
Fisioterapeutas 49 56 57 58
Terapeutas 17 18 17 15
Técnicos 359 363 367 370
T. Cuidados Auxiliares de Enfermería 1.343 1.354 1.389 1.405
Subtotal 3.687 3.744 3.819 3.856
PERSONAL NO SANITARIO
G. Técnico F. Administrativa 20 17 17 12
G. Gestión F. Administrativa 53 51 55 49
Grupo Administrativo y resto C 444 405 394 343
Fuente: Memorias HGUGM 2014 - 2017
Trabajadores Sociales 33 33 33 33
Auxiliar Administrativo y resto D 399 426 437 463
Tabla 2. Personal HGUGM 2017
Celadores y resto 1.079 1.089 1.108 1.111

Subtotal 2.028 2.021 2.044 2.008
DOCENCIA
E.U.E. (Otros residentes) 12 12 12 12
Personal en Formación (Matronas) 10 10 10 10
Subtotal 22 22 22 22
TOTAL 7.273 7.353 7.463 7.489

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El HGUGM es una estructura feminizada, formada por un 21% de hombres y un 79% de
mujeres, mayoritariamente, en la franja de edad comprendida entre los 41 y los 60 años de
edad (gráfico 5).
Gráfico 5: Estructura por edad y sexo del personal del HGUGM.

Fuente: Dirección de Recursos Humanos. Elaboración propia
El porcentaje de personal femenino difiere entre las distintas categorías. Si se compara la

evolución desde 2011 se observa que en el personal facultativo ha aumentado la proporción
de mujeres en todos los grupos de edad, mientras que en el resto de personal sanitario se
mantiene similar a la de 2011, Por el contrario, en el personal no sanitario y aunque en menor
valor relativo, el porcentaje de hombres ha aumentado en prácticamente todos los grupos edad
(excepto en la franja comprendida entre 51-60 años).
En cuanto a la edad, ha disminuido ligeramente la edad media (edad media: 52,2 en 2011 y
51,4 en 2018). El proceso de rejuvenecimiento se ha dado especialmente entre el personal
facultativo, donde ha disminuido la proporción de personas entre 51-70 años y ha aumentado
la de personas entre 31-40 años (2011: 9% a 2018: 23%). Se muestra la situación inversa
entre el personal no sanitario que ha sufrido un envejecimiento con respecto a 2011 (gráficos
6,7 y 8).

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Gráficos 6, 7 y 8: Estructura por edad de los estamentos sanitarios en el HGUGM. 2011 - 2018
Fuente: Dirección RRHH. HGUGM

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 Múltiples niveles de atención según las necesidades de la población y la
capacidad asistencial y científica como hospital de tercer nivel.
El HGUGM actúa como hospital general con cobertura de toda la cartera de servicios para una
población de 325.106 habitantes distribuidos en 11 zonas básicas de salud.
POBLACIÓN DE REFERENCIA (31/12/2017)

<14 14-64 >=65 Total
C.S. TORITO 3.712 21.530 9.476 34.718
C.S. PACIFICO 3.602 23.280 8.077 34.959
C.S. IBIZA 4.285 22.628 7.392 34.305
C.S. ARROYO MEDIALEGUA 3.805 23.552 10.357 37.714
C.S. NUMANCIA 3.351 17.461 4.894 25.706
C.S. PEÑA PRIETA 2.381 14.263 2.677 19.321
C.S. PAVONES 4.478 28.053 7.643 40.174
C.S. ADELFAS 3.436 18.620 5.211 27.267
C.S. VALDEBERNARDO 2.453 14.629 1.941 19.023
C.S. VICALVARO - ARTILLEROS 2.366 13.659 4.824 20.849
C.S. VILLABLANCA 6.722 20.846 3.502 31.070
TOTAL 40.591 218.521 65.994 325.106
Tabla 3. Población adscrita al HGUGM según centro de salud y tramo etario.
Fuente: Contrato de gestión 2018
Es hospital de referencia para la zona sureste de Madrid y para el conjunto de la región en

varias especialidades o procedimientos complejos, lo que incrementa su población
referenciada hasta casi 750.000 personas en el ámbito de la Comunidad de Madrid. Además,
recibe población procedente de todo el país al tratarse de uno de los hospitales de referencia a
nivel nacional para 11 patologías o procedimientos.
Gráfico 9: CSUR designados 2018. Hospitales SERMAS.

Fuente: MSSI. 2018
Actualmente cuenta con el reconocimiento como centro de referencia nacional (CSUR), para
11 patologías complejas en el área cardiológica, neurológica y oncológica fundamentalmente.

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 Las personas que trabajan en la organización tienen un fuerte sentido de
pertenencia y orgullo de marca hacia el hospital.
Los resultados de la encuesta de satisfacción laboral de 2016 muestran buenos resultados.

Casi un 74% de los trabajadores del hospital se muestra satisfecho o muy satisfecho por
trabajar en el hospital. El 77% recomendarían a amigos y familiares el HGUGM.
Respecto a la imagen de la empresa, el 84% de los participantes considera al hospital como

un centro de alto prestigio entre sus pacientes y usuarios y entre otros hospitales y el sector
sanitario. El 72% manifiesta que pertenecen a una organización de calidad y prestigio.
Gráfico 10: Resultados encuesta de satisfacción y clima laboral 2017.Global y por estamentos.
Fuente: Dirección RRHH
La producción asistencial del hospital se ha visto modificada por los cambios en la

organización sanitaria regional y por el impacto de la ambulatorización y de las nuevas
tecnologías.

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Gráfico 11: Evolución en el numero de ingresos 2007-2017.
Fuente: cuadro de mando HGUGM. Elaboración propia
Gráfico 12: evolución de la actividad quirúrgica .2007-2017.

Fuente: Cuadro de mando HGUGM. Elaboración propia
La apertura de los nuevos hospitales de Arganda y Vallecas, que empezaron a estar

plenamente operativos en 2008, supuso una reducción de la actividad en el Hospital que
afectó especialmente a la hospitalización y a la atención urgente y, en menor medida, a la
actividad quirúrgica.
La actividad de ingresos e intervenciones quirúrgicas remontó en los años 2009 y 2011 al

trasladarse al HGUGM, transitoriamente, servicios del Hospital Clínico San Carlos por obras y
se ha estabilizado en los últimos cinco años.
En los últimos seis años, el número de ingresos se mantiene estable (en torno a 48.000) con
una presión de urgencias del 60%. El número de urgencias se ha incrementado en los dos
últimos años y superan las 250.000, mientras que la tasa de ingreso desde urgencias ha
disminuido dos puntos respecto a 2012.

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2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nº ingresos TOTAL 49336 48247 48238 48838 48652 48059
Nº ingresos programados 19537 18579 18692 18428 18826 18761
Nº ingresos urgentes 29799 29668 29546 30410 29826 29298
Nº urgencias 224698 228120 229365 238637 250249 251479
Presión de urgencias 60,40 61,49 61,25 62,27 61,30 60,96
Tasa de ingresos desde urgencias 13,26 13,01 12,88 12,74 11,92 11,65
Tabla 4. Actividad Asistencial. 2012 - 2017

Las intervenciones quirúrgicas en los últimos cinco años se han mantenido algo por encima de
las 30.000 anuales, de las que casi la mitad se lleva a cabo de forma ambulatoria. La actividad
quirúrgica ambulatoria ha aumentado con respecto a 2007 en un 61%.
No obstante, el incremento paulatino en los últimos años la ambulatorización de

determinados procesos quirúrgicos presenta aún margen de incremento
Gráfico 13. Intervenciones quirúrgicas 2007 - 2017


23
Gráfico 14. Actividad de Hospital de día según tipo
La actividad prestada en el Hospital de Día Médico se ha incrementado en casi 5000

asistencias en los tres últimos años. En 2017, hubo un total de más de 65.000 pacientes en
este régimen.
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nº consultas TOTALES 850994 884515 903965 904220 913601 909224
Nº consultas 1ª 258631 267145 263368 263661 261508 257708
Nº consultas sucesivas 592363 617370 640597 640559 652093 651516
Razón sucesivas/Primeras 2,29 2,31 2,43 2,43 2,49 2,53
% de consultas de alta resolución sobre

---- 3,4% 2,6% 7% 7,9% 8,2 %
primeras consultas ( E. Medicas)
Tabla 5. Actividad en consultas externas 2012 - 2017

Fuente: Cuadro de Mando HGUGM
Respecto a la actividad en consultas externas, en el año 2009 se adscribieron formalmente al

hospital los centros de especialidades de Hermanos Sangro y Moratalaz y los centros de salud
mental de Retiro y Moratalaz, por lo que en la serie temporal de actividad se pasó de algo más
de 100.000 consultas nuevas al año a más de 250.000. Las consultas totales se han
incrementado en los últimos años en un 7%, a expensas de las consultas sucesivas. Los
supervivientes de larga duración y la creciente prevalencia de comorbilidades en pacientes
crónicos deben ser elementos a considerar al analizar este dato. Tampoco es despreciable la
preferencia de los pacientes a ser seguidos en el hospital o el impacto de aspectos
administrativos que pueden afectar a la estadística.
En este ámbito de asistencia es de destacar el incremento de las consultas de alta resolución

que, aún con un volumen discreto con respecto al total de actividad, presentan una tendencia.

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creciente, especialmente en algunas especialidades como cardiología, neumología o
endocrinología. Por su diseño innovador este tipo de asistencia presenta ventajas para el
paciente en cuanto a agilidad en la resolución del problema de salud y suponen un elemento
cohesionador y de continuidad asistencial con Atención Primaria con la que se consensuan los
protocolos de derivación , el seguimiento de pacientes y la evaluación conjunta de los mismos.
Las primeras consultas son, junto con las urgencias. las grandes puertas de entrada al
hospital. La libre elección en esta modalidad asistencial debe ser monitorizada y comprendidos
los mecanismos que subyacen en la misma. En el caso de un hospital como el HGUGM con
enorme dependencia de población de fuera del área de referencia (véase apartado de
atracción hospitalaria), la disminución de la atracción en consultas puede convertirse en una
amenaza.
 El rendimiento de la organización en términos de producción y eficiencia en

hospitalización convencional presenta aún margen de mejora, no obstante la
evaluación debe orientarse cada vez más a la capacidad de resolución de los
problemas de salud a través de la innovación asistencial.
Los indicadores de rendimiento asistencial, presentan una mejoría discreta en los últimos
años, es de destacar la disminución de la estancia media, especialmente en la gestión de los
ingresos quirúrgicos programados o el incremento de la rotación de enfermo cama. Sin
embargo, aunque la estancia media ha disminuido en los últimos años, los indicadores ligados
a la hospitalización y asistencia presencial convencional presentan margen de mejora.
2012 2013 2014 2015 2016 2017

% suspensiones cirugía 3,36% 4,79% 4,59% 4,41% 3,91% 3,79%
Ocupación quirófanos 67,8% 73,0% 74,3% 72,9% 75,0% 75,1%
Rotación enfermo-cama 38,42 40,07 40,71 40,46 41,16 40,62
EM depurada HGUGM 6,38 6,37 6,44 6,24 6,35 6,25
EM Depurada Grupo 3 SERMAS 6,48 6,43 6,24 6,14 5,65 5,83
Tabla 6. Indicadores de funcionamiento en hospitalización convencional.
Fuente: Cuadro de mando HGUGM 2012 - 2017

25
Gráfico 15. Estancia media global y prequirúrgica según tipo de ingreso.
Fuente: Cuadro de mando HGUGM 2012 - 2017
Gráfico 16: Índice de Estancia Media Ajustada hospitales grupo 3 SERMAS.

Fuente: Observatorio de Resultados del SERMAS.
La eficiencia en la gestión de la casuística atendida con respecto a la del grupo 3 del

SERMAS, valorada a través del Índice de Estancia Media Ajustada (IEMA), muestra en los dos
últimos años un ligero cambio de tendencia que nos ubica por encima del valor de referencia
del grupo (lo cual indica un peor comportamiento en la gestión ajustado en cuanto a
complejidad de la casuística atendida).
Como elemento para valorar la efectividad en la resolución de las patologías atendidas se

puede observar que en los últimos cinco años la proporción de reingresos urgentes por la
misma categoría diagnóstica mayor en los 30 días después del alta, se mantiene por debajo
del 4,5%.
Gráfico 17: Proporción de reingresos en 30 días tras el alta hospitalaria por la misma CDM (numero absoluto y % sobre el total).
Fuente: CMBD al alta hospitalaria. Elaboración Unidad de Codificación HGUGM

26
No obstante, las patologías asociadas al proceso de envejecimiento y cronificación
constituyen para nuestro hospital, al igual que para el conjunto del SNS, un reto, así tanto en
Insuficiencia cardiaca como en EPOC se ha abordado el diseño de procesos clínicos
integrados (PCI) consensuados de forma multidisciplinar y con Atención Primaria para evitar
reingresos.
En el caso de la Insuficiencia cardiaca, los resultados de dicho plan han comenzado a ser
apreciables en los datos del observatorio de resultados correspondientes a 2017, en los que la
razón estandarizada se encuentra ya dentro del intervalo de confianza del valor de referencia.
Gráficos 18 y 19. Razón Estandarizada de reingresos por EPOC e Insuficiencia cardiaca a los 30 días tras el alta (RE e IC)
Fuente: Observatorio de resultados del SERMAS
En el caso de los reingresos por patologías quirúrgicas, nuestro hospital es el que presenta
menor ratio dentro del grupo 3 de hospitales, después del hospital Puerta de Hierro (Fuente:
Observatorio de resultados del SERMAS 2017).
La realización de procedimientos complejos pero mínimamente invasivos (intraluminales,

transendoscopicos …) y con alta capacidad de resolución del problema de salud, ha permitido
minimizar las molestias y riesgos para los pacientes y adicionalmente la eficiencia al permitir
resolver problemas de salud que antes requerían ingreso hospitalario de forma ambulatoria, o
bien reducir la necesidad de ingresos prolongados al causar menos efectos secundarios.
PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS DE CARÁCTER AMBULATORIO HGUGM 2013-2017
2013 2014 2015 2016 2017
Cardiología invasiva
1755 1876 2731 3130 3321
(Pr. Hemodinámicos y Electrofisiológicos)
Broncoscopias 660 663 844 848 828
Tabla 7. Procedimientos invasivos de carácter ambulatorio.

Fuente: Cuadro Mando HGUGM

27
La introducción de nuevas fórmulas asistenciales como la telemedicina, es muy escasa aún y
heterogénea entre áreas y servicios, pero constituye sin duda una de las áreas de futuro a
desarrollar. Asimismo la aplicación de la medicina de precisión personalizada es un área
actualmente en pleno desarrollo en nuestro hospital, que se beneficia de la estrecha relación
entre la investigación y la asistencia, que permite la rápida traslación a la clínica de la
innovación y que es sin duda uno de los elementos diferenciadores para mantener nuestro
liderazgo en la gestión del conocimiento en ciencias de la salud (véase apartado de
investigación).
La evaluación de la eficiencia tras incorporar estas nuevas fórmulas asistenciales debe

modificarse a futuro, ya que el análisis basado tan solo en la hospitalización convencional
puede no sólo enmascarar mejoras en la efectividad, sino mostrar incluso una tendencia
negativa al producirse un sesgo de selección en el ingreso hacia los pacientes más graves.
 El Hospital atiende una casuística compleja propia de un hospital de

referencia.
Gráfico 20. Peso medio de la casuística atendida. Hospitales grupo 3 SERMAS.

Fuente: Observatorio de Resultados del SERMAS 2017
El Hospital Gregorio Marañón, presenta una casuística compleja con un peso medio de la
misma que lo coloca en el tercer lugar en cuanto a complejidad dentro de los grandes
hospitales de Madrid.
Aproximadamente dos terceras partes de la casuística corresponden a GRD´s médicos de

forma sostenida en los últimos 6 años.

28
Gráfico 21. Distribución porcentual de GRD´S médicos y Quirúrgicos 2012 - 2017
Fuente: CMBD. Elaboración Unidad de Codificación HGUGM
En las siguientes tablas se presenta de forma detallada la distribución de la casuística atendida

en régimen de hospitalización y la proporción relativa de complejidad que aporta cada
categoría diagnóstica. Si se consideran las categorías de digestivo más las de sistema
hepatobiliar y pancreático, la casuística correspondiente a estos diagnósticos sería la que
ocuparía el primer lugar en número de casos, seguida por aparato respiratorio, embarazo parto
y puerperio, aparato circulatorio y sistema osteomuscular.
El mayor peso medio por categoría corresponde a la categoría de patología perinatal y, si se

combinan ambos características (numero de casos y peso), la categoría con mayor impacto en
la complejidad de la hospitalización es la de aparato circulatorio.

29
Proporción
Código CDM Descriptivo CDM Episodios 2017 PM GRD 2017 Peso Total
de Peso
TOTAL 2017 47418 1,10265278 52285,5893 100,00
5 AP.CIRCULATORIO 5403 1,75540718 9484,465 18,14
8 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO 4288 1,35553535 5812,5356 11,12
4 AP. RESPIRATORIO 6177 0,91964177 5680,6272 10,86
6 AP. DIGESTIVO 4474 1,07362063 4803,3787 9,19
7 SIST. HEPATOBILIAR Y PANCREATICO 3142 1,24221337 3903,0344 7,46
1 SISTEMA NERVIOSO 2479 1,34243852 3327,9051 6,36
11 RIÑON Y VIAS URINARIAS 2945 0,89564384 2637,6711 5,04
17 TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS 1317 1,82781572 2407,2333 4,60
14 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO 5807 0,39587305 2298,8348 4,40
15 PATOLOGIA PERINATAL 875 2,59210914 2268,0955 4,34
3 OIDO, NARIZ, BOCA Y FARINGE 1667 0,88896161 1481,899 2,83
9 PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO Y MAMA 1528 0,96905196 1480,7114 2,83
18 ENF.INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 1145 1,2550421 1437,0232 2,75
13 APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 894 0,90668971 810,5806 1,55
10 ENDOCRINO, NUTRICION Y METABOLISMO 853 0,84921758 724,3826 1,39
16 SANGRE Y SISTEMA INMUNITARIO 663 0,97911765 649,155 1,24
19 TRANSTORNOS MENTALES 1261 0,51454282 648,8385 1,24
12 APARATO REPRODUCTOR MASCULINO 688 0,90028169 619,3938 1,18
23 OTRAS CAUSAS DE ATENCION SANITARIA 611 0,8458455 516,8116 0,99
21 LESIONES Y ENVENENAMIENTOS 499 1,01654449 507,2557 0,97
24 INFECCIONES POR HIV 338 0,96930178 327,624 0,63
25 TRAUMATISMOS MULTIPLES 83 3,14389759 260,9435 0,50
2 OJO 176 0,81733523 143,851 0,28
20 ALCOHOL Y DROGAS 98 0,49835306 48,8386 0,09
22 QUEMADURAS 5 0,90002 4,5001 0,01
Tabla 8. Patología atendida según Categoría Diagnóstica Mayor (CDM)

Fuente: CMBD al alta hospitalaria 2017. Elaboración unidad de codificación HGUGM
Si comparamos la distribución porcentual del peso o complejidad de cada categoría

diagnóstica con la situación hace cinco años (2012), se observa que algunas categorías han
variado su posición relativa, así la patología musculo esquelética y la de aparato digestivo han
incrementado su aportación a la complejidad total del centro, mientras que otras como la de
sistema hepatobiliar y pancreático, patología perinatal y sistema nervioso la han disminuido.
Los cambios en el perfil de la casuística de los pacientes ingresados deben interpretarse en

términos relativos, ya que la probabilidad de ingreso puede deberse tanto a modificaciones en
la demanda, como a cambios de indicación o a la incorporación de tecnología que permite el
tratamiento ambulatorio.

30
Gráfico 22. Distribución porcentual de la casuística según CDM 2012 - 2017
Fuente: CMBD. Elaboración SMPGC HGUGM
Gráfico 23. Diferencia porcentual en el peso por CDM.2012 - 2017

Fuente: CMBD. Elaboración SMPGC

31
 El hospital, al igual que el resto del sector sanitario, ha sufrido en los últimos
años un desajuste entre la demanda y la oferta disponible que ha generado
listas de espera para la atención no urgente.
Mientras que en la atención quirúrgica no urgente la habilitación de programas específicos en

los dos últimos años ha conseguido disminuir tanto la espera media como el volumen de
pacientes, en la actividad de consultas y en determinadas exploraciones esta demora sigue
constituyendo un reto, que previsiblemente se mantendrá en los próximos años, para intentar
conciliar libre elección, equidad y eficiencia. En algunos casos, como la colonoscopia, a pesar
de haber incrementado la actividad, la implantación de los programas de cribado poblacional
han generado nuevas necesidades y desajustes.
LISTA DE ESPERA 2014 2015 2016 2017

LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA
Espera media (incluye estructural y pacientes que
69 78 107 103
rechazan)
LISTA DE ESPERA CC.EE.

Espera media para primera cita 54 55 67 55
Paciente en LE CC.EE. > 60 días 12.942 14.136 19.301 14.333
Actividad Realizada 263.368 263.661 261.508 257.708
LISTA DE ESPERA RESONANCIA MAGNÉTICA

Espera media 12 25 16 26
Paciente en LE > 45 días 38 514 212 888
LISTA DE ESPERA TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA

Pacientes en LE > 45 días 625 913 944 909
LISTA DE ESPERA COLONOSCOPIA

Pacientes en LE > 45 días 575 864 1.037 1886
Tabla 9. Indicadores de Accesibilidad 2012-2017.

Fuente: Sistema de Información HGUGM. Elaboración: Servicio de Información Integrada

32
 En los últimos años, el hospital muestra una mejora en diferentes indicadores
de la calidad asistencial, reflejo del compromiso para ofrecer unos servicios
que cumplan las expectativas de la población.
La evolución en los últimos años de los resultados de indicadores que reflejan el grado de
adecuación de la atención sanitaria con las diferentes dimensiones de la calidad se muestra a
continuación:
Satisfacción de pacientes
En general, a lo largo de los últimos años, los resultados se han situado por encima del 80%,
pudiéndose destacar el nivel de satisfacción logrado en el ámbito de Cirugía Mayor
Ambulatoria. El segmento en que de forma continuada se presentan resultados menos
satisfactorios es el de consultas externas seguido del de urgencias.
Gráfico 24. Satisfacción según segmento asistencial HGUGM y Grupo 3 de hospitales 2012 - 2017
Fuente: Encuesta de satisfacción del SERMAS. Elaboración SMPGC

33
Efectividad y seguridad
Razón de Mortalidad Estandarizada (general y por procesos)
La razón ajustada de mortalidad (expresada en relación al valor 1) general del hospital, se ha

mantenido durante los últimos años alrededor del estándar del grupo 3 de hospitales, aunque
se ha identificado un repunte en el último año, especialmente en IAM e Insuficiencia Cardíaca.
Los resultados de mortalidad en términos comparativos en neumonía e ictus son sin embargo
similares o mejores a los del grupo 3 de hospitales en los últimos años.
Gráfico 25: Razón de mortalidad estandarizada global del HGUGM en referencia al conjunto de hospitales del grupo 3 del SERMAS.
Fuente: Observatorio de Resultados de la Comunidad de Madrid
Gráfico 26: Razón de mortalidad estandarizada por distintas patologías en referencia al conjunto de hospitales del grupo 3 del SERMAS.
Fuente Observatorio de Resultados del SERMAS

34
Complicaciones
La importancia de analizar el porcentaje de complicaciones médicas y quirúrgicas en la

atención sanitaria radica en el hecho de que, en muchas ocasiones, éstas se podrían evitar.
Este indicador está muy influido por la exhaustividad de los datos registrados en el informe de
alta, lo que puede justificar la heterogeneidad de los datos en la comparación con otros centros
hospitalarios. En comparación con el período anterior, durante los 3 últimos años, hemos
detectado un significativo descenso en las complicaciones médico-quirúrgicas. Buen ejemplo
de ello es el ratio de enfermedad tromboembólica postquirúrgica (ajustado por edad, sexo y
enfermedades crónicas) que, si bien ha experimentado un ligero incremento en el último año,
se mantiene alrededor del estándar de los hospitales de nuestro mismo nivel de complejidad.
Gráfico 27.Complicaciones medico - quirúrgicas HGUGM y media del grupo 3 de hospitales.

Fuente: Observatorio de Resultados del SERMAS
Gráfico 28. Complicaciones tromboembólicas postquirúrgicas HGUGM en referencia a grupo 3 de hospitales.

Fuente: Observatorio de resultados del SERMAS

35
Cesáreas
El HGUGM es un hospital de referencia en relación al indicador que evalúa el porcentaje de

cesáreas que se realizan en situaciones de parto de bajo riesgo, manteniendo una cifra muy
inferior al conjunto de la Comunidad de Madrid.
Gráfico 29. Proporción de cesáreas en partos de bajo riesgo HGUGM y media del grupo 3 de hospitales del SERMAS.
Fuente: Observatorio de Resultados de la CM
Identificación de factores de riesgo
En los últimos años, a partir del despliegue de la estrategia de seguridad del paciente del
SERMAS y de la agenda de mejora basada en el modelo de JOINT COMMISSION
INTERNACIONAL (JCI), el hospital ha llevado a cabo un esfuerzo importante para mejorar la
detección de factores de riesgo ligados a las características personales del paciente (fragilidad,
riesgo de caídas…), o del propio proceso asistencial (prevención dolor en procedimientos,
manejo de riesgo de trombosis perioperatoria…). La desnutrición al ingreso o durante el propio
proceso asistencial es un factor de riesgo de primera magnitud que debe ser abordado cuanto
antes para evitar que interfiera negativamente en la evolución clínica de los pacientes. El
hospital ha implementado un cribado nutricional al ingreso que permite detectar precozmente
este problema y actuar sobre el mismo.
Gráfico 30. Porcentaje de pacientes con cribado nutricional al ingreso 2015-2018 HGUGM.
Fuente: Sección nutrición clínica y dietética. HGUGM

36
Infección relacionada con la atención sanitaria (IRAS)
En los últimos años, la prevalencia de IRAS ha disminuido (de acuerdo a los resultados de los
diferentes estudios EPINE), y se ha mantenido por debajo de los valores de referencia para
hospitales de más de 500 camas que participan en el estudio. La incidencia de infecciones
quirúrgicas (ILQ) en procedimientos de colon y prótesis de rodilla se ha mantenido por debajo
de los estándares de referencia.
Gráfico 31. Prevalencia de infección nosocomial HGUGM y media de hospitales de más de 500 camas.
Fuente: Estudio EPINE. Elaboración SMPGC
Gráfico 32 Infección de localización quirúrgica: Colon y rodilla.

Fuente: Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. HGUGM

37
Comunicación de incidentes y eventos adversos
Como reflejo del grado de cultura de seguridad del paciente entre los profesionales del
HGUGM, se evalúa el volumen de notificaciones voluntarias de incidentes y eventos adversos
realizadas a CISEM, que es la herramienta on-line implantada en nuestro centro desde el año
2016. Previamente, las notificaciones se efectuaban en formato papel. Desde el año 2012
hasta la actualidad se ha mantenido una tendencia ascendente en el número de notificaciones
efectuadas. Cada uno de estos incidentes que pueden suponer un potencial riesgo son
analizados y de los mismos se extraen mejoras en el diseño de la asistencia. La sensibilización
e implicación de los profesionales del hospital es un factor crítico para consolidar esta cultura
de seguridad y, en este sentido, la red de referentes de seguridad desplegada en todas las
unidades constituye un elemento clave. Actualmente más de 200 personas de la organización
están incluidas en la misma y lideran a nivel local las estrategias de mejora.
Gráfico 33: Incidentes de seguridad comunicados a la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) del HGUGM 2012-2017
Fuente: Memoria de la UFGR.

38
 El Hospital tiene una amplia capacidad de atracción de población de fuera del
área de referencia.
Globalmente algo más del 50% de las altas del hospital corresponden a pacientes de fuera del
área de referencia (población asignada y especialidades de referencia para otras zonas
sanitarias) (53% en 2017). Sin embargo esta dependencia de otras zonas de Madrid siendo
muy importante en todas las áreas de atención, es especialmente relevante en Obstetricia,
Especialidades Pediátricas, y Psiquiatría.
Gráfico 34: Dependencia poblacional del hospital HGUGM. 2017.

Fuente: Servicio de Información Integrada. Elaboración propia
Si analizamos esta característica de forma individualizada por servicios con mayor volumen
asistencial se puede observar que algunas unidades exceden con mucho la norma del 50%,
además de la obstetricia, aparato digestivo o las especialidades quirúrgicas infantiles se
encuentran alrededor del 70% de atracción.
Un caso especial lo constituye la cardiología, para esta especialidad se ha llegado a una

alianza específica con el hospital de Arganda y funciona como un único servicio, por lo que su
población se considera de referencia de este hospital y se contabiliza como propia.

39
Gráfico 35. Atracción hospitalaria por servicios. Fuente: CMBD. Elaboración SMPGC
Gráfico 36. Atracción en primeras consultas por grandes áreas asistenciales.

Fuente: Servicio de Información Integrada. Elaboración SMPGC
En el caso de las primeras consultas, la regla del 50% solo se cumple para las especialidades
pediátricas y Obstetricia. En el resto de áreas asistenciales la atracción se encuentra entre el
25 y el 45 %. Considerando estas consultas una puerta de entrada de pacientes, atraídos por
el hospital, sería de interés monitorizar y analizar en profundidad las zonas de residencia de
estos pacientes y la especialidad o proceso asistencial concreto que ha motivado su atención,
así como otras características cualitativas del propio paciente y del médico remitente en su
caso, para identificar líneas emergentes de atracción.

40
 La atracción hospitalaria de población de fuera de la Comunidad de Madrid ha
aumentado en los últimos años.
El hospital está acreditado actualmente como centro de referencia nacional (CSUR) en 11

procesos de alta complejidad, para los que recibe entre 5.000 y 6.000 pacientes de toda
España.
PACIENTES ATENDIDOS CSUR 2015 2016 2017
Trasplante cardiaco infantil 7 6 5
Asistencia integral del neonato con

cardiopatía congénita y del niño con 730 766 820
cardiopatía congénita compleja
Asistencia integral del adulto con

1750 1826 1720
cardiopatía congénita
Cirugía Reparadora Compleja de

103 98 127
válvula mitral
Cardiopatías familiares 2489 2512 3411
Enfermedades raras que cursan con

287 302 344
trastornos del movimiento
TOTAL 5366 5510 6427
Tabla 10. Pacientes atendidos como CSUR. Fuente: Memoria HGUGM 2017
Además de los referenciados en la tabla 10, el hospital ha recibido recientemente la

acreditación como CSUR para los siguientes procesos:
• Sarcomas (25/07/2018)
• Tumores renales con invasión vascular (24/07/2017)
• Tumores germinales (25/07/2017)
• Eritropatología congénita (29/05/2018)
• Cirugía reparadora de ventrículo izquierdo (29/05/2018)
En comparación con el periodo 2012 - 2014, en los últimos años ha aumentado el número de
pacientes atendidos por CSUR, especialmente en aquellas patologías relacionadas con las
cardiopatías familiares y congénitas, tanto del adulto como del niño. Esta tendencia positiva
refleja la visión del hospital como referente a nivel nacional en el manejo de estas
enfermedades.

41
Gráfico 37. Pacientes atendidos por vía SIFCO.
Fuente: Servicio de Admisión
Respecto a los pacientes atendidos de otras CCAA , sin tener consideración de CSUR (gestión
SIFCO), también se observa un aumento progresivo desde el año 2014, siendo especialmente
notable el aumento en el año 2017. Las especialidades que reciben más pacientes por este
sistema son Cardiología, en especial Cardiología Pediátrica, y Digestivo.
 El hospital es uno de los centros de referencia a nivel regional y nacional para

la formación en ciencias de la salud.
El HGUGM tiene un gran poder de atracción docente relativa a los médicos internos residentes
(MIR). Respecto a otros hospitales en España, se mantiene en los últimos años entre los tres
primeros centros elegidos por los residentes con mejor puntuación (en 2016 fue el más elegido
entre los 100 primeros residentes).
Gráfico 38. Comparativa de elección MIR grandes hospitales.

Fuente: MSSI. Elaboración propia

42
Gráfico 39. Número de residentes del HGUGM entre los 100 primeros.
Fuente: MSSI. Elaboración propia
La media de la posición MIR del total de médicos internos residentes que eligen el HGUGM no
ha tenido grandes variaciones desde 2012, encontrándose en el rango entre el puesto 1.425 y
el 1.622 (2018)
Gráfico 40. Numero de especialidades de primera elección en el HGUGM (Madrid y España).

Fuente: MSSI. Elaboración propia.
En los últimos cuatro años entre 12-13 especialidades han sido elegidas en nuestro hospital
por el primer residente que ha elegido la Comunidad de Madrid. En 2018 se ha duplicado el
numero de especialidades que son elegidas por el primer residente en el conjunto del estado
(6 en 2018).
El número total de residentes que se forman anualmente en el HGUGM no ha variado de modo

significativo en los últimos años, situándose en algo más de 500.
En la formación de pregrado, el hospital alberga anualmente más de 1.000 futuros

profesionales de la salud que realizan su formación en nuestro centro tanto en la licenciatura
de medicina (UCM), como en enfermería (distintas universidades) y en menor medida en otras
profesiones sanitarias.

43
Gráfico 41. Alumnos de pregrado de Medicina y Enfermería.
Fuente: UCM y Unidad de formación de Enfermería HGUGM

44
 Los indicadores económicos del hospital reflejan un menor coste relativo por
patologías y un incremento global de gasto en personal.
La evolución de gastos muestra la disponibilidad de recursos económicos de los que el

hospital dispone para su desempeño y, de manera indirecta, el contexto económico que
condiciona el volumen de esos recursos.
Gráfico 42. Gasto por capítulos 2012-2017. Fuente Dirección de Gestión
En números absolutos, como se puede observar, el presupuesto de farmacia se incrementó en

2015 debido a la introducción de las terapias para la hepatitis C. Los gastos de personal
también se incrementan en esa fecha, en la que se inician los procesos de consolidación de
personal y la política de contrataciones se reactiva.
El coste medio de farmacia por patologías es un indicador que refleja la carga económica que
supone cada enfermedad al hospital, así como una información sobre los costes del
tratamiento y del volumen de pacientes. En los últimos años, se ha reducido, en líneas
generales, el gasto medio para algunas de las patologías crónicas (VIH, esclerosis múltiple,
etc.) y el coste por paciente ingresado, mientras que ha aumentado el gasto que representa la
atención de pacientes en el Hospital de Día de Oncología.

45
Gráfico 43. Gasto farmacéutico por patología. Fuente: Servicio de Farmacia Hospitalaria
 El hospital ha mejorado la generación de ingresos por su labor investigadora,

el impacto de las publicaciones científicas, la actividad de I+D+i y el retorno
de valor a la sociedad.
El volumen de financiación ligada a proyectos es un indicador que muestra la capacidad de los

diferentes grupos que conforman el Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón de
generar ingresos. La tendencia desde el año 2013, en líneas generales, es positiva y traduce
el nivel de competencia que tiene nuestro personal investigador.

46
Gráfico 44. Financiación total y segmentada IiSGM 2013-2017. Fuente: IiSGM
Gráfico 45. Total de investigadores acreditados y con proyecto competitivo.

Fuente: Observatorio Resultados del SERMAS
Otra muestra del compromiso con la investigación del centro son las ayudas económicas
intramurales para la investigación que permiten retener talento investigador (2017: 167.000
euros en 2018: 359.000).
Como podemos observar, la tendencia del factor de impacto (medida de la importancia de una
publicación científica) es positiva, habiendo aumentado desde el 2013 de forma muy
importante.

47
Gráfico 46. Evolución del factor de impacto de las publicaciones científicas. HGUGM. 2013-2017
Gráfico 47. Proyectos de investigación según fase de desarrollo 2017. Fuente: IiSGM

48
Gráfico 48. Propiedad intelectual con capacidad de trasferencia a la practica asistencial 2016-2017.
Fuente: Observatorio de Resultados SERMAS
Entre los hospitales del grupo 3 del SERMAS, el HGUGM es líder en innovación con 135
proyectos activos y en la generación de licencias de propiedad intelectual que puedan ser
incorporadas a la práctica asistencial, generando un elevado valor de retorno a la sociedad
derivado de su actividad investigadora.
Durante el año 2017 el número de estudios clínicos (ensayos clínicos y estudios

observacionales) activos en nuestro Hospital fue de 1226 y se iniciaron un total de 231
estudios. Aproximadamente el 93% los ensayos clínicos con medicamentos iniciados durante
el año 2017 correspondieron a estudios de fase I, II y III.
ESTUDIOS CLÍNICOS NUEVOS

Ensayos Clínicos Estudios observacionales
2014 127 62
2015 150 73
2016 125 57
2017 148 83
Tabla 11. Evolución de los estudios clínicos nuevos 2014-2018. Fuente: IiSGM

49

50
4.1. Mapa de procesos
Figura 2. Mapa de procesos Hospital General Universitario Gregorio Marañón 2018.

*PCI: Procesos Clínicos Integrados
El HGUGM se organiza para su actividad en un esquema de gestión por procesos

estratégicos, clave, de apoyo clínico y de soporte. Para cada uno de ellos se han definido,
entradas, salidas, indicadores de evaluación y propietarios de los mismos que se encargan de
la monitorización y mejora de los mismos.
Para procesos de elevada frecuencia y atención interdisciplinar el hospital diseña procesos

clínicos integrados, en los que se incorporan distintos servicios y profesionales y que se
consensuan más allá de los límites del hospital, garantizando la continuidad asistencial con
Atención Primaria.

51
4.2. Análisis DAFO
De cara a la planificación estratégica, uno de los primeros pasos que ha llevado a cabo el
hospital ha sido describir la situación actual, tanto internamente como en relación al entorno,
para después identificar las líneas o acciones que deberían llevarse a cabo. Para el mismos se
ha utilizado la metodología DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades).
4.2.1. Fortalezas
 Dotación de estructura hospitalaria que permite un gran volumen de actos sanitarios.

 Cartera de servicios completa.
 Compromiso de los profesionales con la visión humanizadora de la asistencia.
 Sentimiento de pertenencia al proyecto Marañón
 Gestión participativa en la dirección por objetivos.
 Existencia de Servicios/Unidades de excelencia que actúan como catalizadores del cambio.
 Cuadro profesional con buena reputación en el sector y alta cualificación.
 Importante capacidad de atracción de pacientes.
 Casuística asistencial de alta especialización y complejidad.
 Liderazgo en programas de atención de ámbito comunitario y nacional.
 Excelente actividad y resultados de investigación.
 Gran capacidad de atracción de ensayos clínicos.
 Capacidad de rediseño e incorporación tecnológica con alto impacto en la resolución de
procesos complejos de forma altamente eficiente (medicina personalizada, procedimientos
mínimamente invasivos..).
 Tendencia positiva en el número de trasplantes y en la concesión de CSUR.
 Resultados en seguridad del paciente que demuestran que existe una CRECIENTE cultura
de seguridad.
 Presencia de HCE en todo hospital.
 Liderazgo del hospital para generar salud a través del conocimiento: conocimiento
trasferible a la asistencia a través de la innovación y de la docencia pregrado y postgrado
consolidada y de prestigio. (Atracción de los mejores candidatos para FIR, MIR, EIR, BIR)
 Buenos resultados en la satisfacción de pacientes en la mayoría de las áreas.
 Imagen de prestigio en el sector salud y en la sociedad.
 Ubicación en el centro de Madrid (accesibilidad).

52
4.2.2. Debilidades
 No existe una suficiente sensibilización en los profesionales acerca de la importancia de la

atracción de pacientes.
 No disponer de un modelo estructurado de comunicación interna.
 Resistencia al cambio de procedimientos de trabajo y a la incorporación a la era digital.
 Adaptación de las estructuras de los sistemas de información a las nuevas demandas
generadas por la HCE.
 Falta de bolsas especificas de contratación para unidades especiales (Críticos, quirófanos,
unidades de diálisis...) en las diferentes categorías, actualmente solo existe para DUE.
 Proceso de evaluación de competencias a los profesionales incipiente y solo en el área de
enfermería.
 Escasa formación de los profesionales en herramientas emocionales y gestión de conflictos.
 Bolsas de ineficiencia en áreas específicas de la organización: alto número de estancias
prolongadas y estancias inadecuadas.
 Insuficiente implantación de ambulatorización de procesos y teleasistencia.
 Agilidad: baja satisfacción de pacientes por tiempos de espera intraproceso.
 Baja accesibilidad por altas demoras (LE PRUEBAS, LECEX).
 Infraestructura de instalaciones y equipamientos con alto grado de obsolescencia.
 Ausencia de una política activa de colaboración con las asociaciones de pacientes y
familiares.
 Bajo desarrollo de la continuidad asistencial.
 Baja satisfacción de pacientes en el área de consultas externas y urgencias.
 Complejidad de la gestión de los recursos humanos por diferentes regímenes laborales con
excesiva rotación del personal y rigidez en los sistemas de selección.
 Difusión insuficiente del impacto de la investigación y la innovación generada por el hospital
a la sociedad.
 Desarrollo incipiente del apoyo a investigación de carácter internacional.
 Dificultad para instaurar incentivos profesionales atractivos.
 Escasa implantación de una efectiva gestión por procesos.

53
4.2.3. Amenazas
 Alta dependencia del hospital de población de fuera del área de referencia que incluye una
población que es escasa para la actual capacidad del hospital
 Capacidad de competitividad mayor de otras estructuras hospitalarias diferentes a las de un
gran complejo.
 Entorno económico general, restrictivo para afrontar inversiones.
 Impacto de la cronicidad y aumento de expectativa de vida.
 Perdida del apoyo de amplios sectores de la población hacia la sanidad pública.
 Presión asistencial creciente.
 Saturación de la asistencia en el entorno de Atención Primaria derivando hacia el hospital
muchos pacientes con patología que se podría resolver en este nivel asistencial.
 Ausencia de una red de apoyo social efectiva (familiar, ayudas institucionales, centros de
apoyo y convalecencia) que trasfiere cuidados sociales a las organizaciones sanitarias.
 Política de selección de personal que no incorpora habilidades y competencias que
permitirían priorizar y retener talento.
 Entorno competitivo con otros hospitales de Madrid de dentro y fuera del Área.
 Libre elección de hospital por parte de los ciudadanos.
 Interés de Atención Primaria del área de referencia, para establecer sistemáticas conjuntas
de trabajo con el hospital.
 Paciente cada vez mas informado y activo.
 Política de consolidación de empleo en el sector que permite la renovación generacional de
los líderes de los equipos y la oferta de estatutarizacion al personal laboral.
 Alianzas estratégicas con otros hospitales o instituciones, que permitan el trabajo en red y
potencien la eficiencia y la gestión del conocimiento.
 Proyectos de reforma de infraestructuras en el ámbito del SERMAS.
 Desarrollo de nuevas competencias en el personal de enfermería.
 Desarrollo de las especialidades de enfermería.
 Impulso de nuevos programas de trasplantes en la ONT y reactivación de la concesión de
CSUR por parte del MSSSI.
 Interés de la industria del sector salud en generar alianzas y aplicar desarrollos
innovadores (EECC , nuevas tecnologías..) en colaboración con investigadores del hospital.
 Desarrollo de tecnologías de la información y comunicación, útiles en el diseño de formulas
innovadoras de prestación de asistencia.
 Generación de empleo y riqueza en el entorno.

54
4.3. Grupos de interés
Otro de los aspectos clave que debe afrontar el hospital para la planificación estratégica es
identificar sus grupos de interés, es decir, aquellas personas, colectivos u organizaciones que
son esenciales para alcanzar los objetivos y lograr la excelencia, los cuales pueden resultar
afectados si no se cumplen sus expectativas o necesidades.
Identificamos dos niveles de grupos de interés, internos y externos a la propia organización y

su funcionamiento. El cumplimiento de sus necesidades y expectativas genera la necesidad de
establecer y mejorar nuestros requisitos de servicio para cada una de ellos. Entre los grupos
de interés del hospital se consideran clave los pacientes y sus familias, las personas de la
organización, los profesionales sanitarios en formación y la Atención Primaria, ya que están
íntimamente ligados a la misión de nuestra organización.
Figura 3. Grupos de interés Hospital General Universitario Gregorio Marañón

55
4.4. Análisis de riesgos
El pensamiento basado en riesgos nos permite determinar los factores que podrían causar que
nuestros objetivos se desvíen de los resultados planificados, para poner en marcha medidas
preventivas y para maximizar el aprovechamiento de las oportunidades a medida que surjan.
Utilizando la metodología AMFE se han identificado los principales riesgos y oportunidades

asociados a los procesos del hospital. De forma sintética los riesgos más relevantes se
resumen a continuación.
4.4.1. Principales riesgos asociados a los procesos estratégicos

Incumplimiento objetivos de Contrato de Gestión.
Incumplimiento presupuesto asignado.
Perdida de profesionales con talento y experiencia.
Desviación estándares de desempeño grupo 3 de hospitales (Observatorio de Resultados).
Riesgo catástrofe externa / interna.
Disfunciones en el circuito de comunicación interna y externa.
Pérdida de prestigio del hospital.
Dificultad en la adaptación de los procesos asistenciales durante el proyecto de reforma del
hospital.
4.4.2. Principales riesgos asociados a los procesos operativos

Variabilidad en la práctica clínica.
Gestión ineficiente de la asistencia (prolongación inadecuada de estancia, suspensión actos
asistenciales por motivos de la organización).
Demoras en la atención.
Gestión de alta inadecuada. Pérdida de continuidad asistencial.
Desarrollo de eventos adversos relacionados con la asistencia (infecciones relacionadas con la
atención sanitaria, caídas, heridas crónicas, administración errónea de medicación..).
Rigidez para la modificación del soporte a datos clave en la historia clínica: valoración
funcional, dolor, medicación habitual, alergias,…
Errores de sistema en el manejo de HCE.
Errores en la gestión del flujo de pacientes (gestión de citas, asignación de cama..).
Falta de información suficiente y comprensible para la participación del paciente en su
proceso asistencial.
Variabilidad en la identificación y gestión de incidentes de seguridad y eventos adversos.
Errores en la gestión de la medicación (de alto riesgo, aportada por el paciente,..).
Inadecuada conciliación de la medicación al ingreso y alta.
Errores de comunicación de información clínica relevante entre profesionales (implantación de
sistema de comunicación efectiva).
Inadecuada protección de la confidencialidad/ intimidad de pacientes.

56
4.4.3. Principales riesgos asociados a los procesos apoyo
Obsolescencia de los equipos y estructura.
Roturas de stock y problemas de abastecimiento.
Inadecuado control de los riesgos laborales.
Falta de sensibilización con la protección y gestión de riesgos ambientales.
Violación de accesos por personal no autorizado.
Implantación requisitos Joint Commission Internacional.
Próxima reforma estructural (bloque quirúrgico y pabellón oncológico).
Agenda EMRAM para la transformación digital.

57
5. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES

58
5. MISION, VISION Y VALORES

59

60
La estrategia a seguir en los próximos años se inspira en el modelo EFQM, como elemento de
referencia para conducir nuestra organización en el camino de la excelencia en la gestión y en
las directrices del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social que conforman las
prioridades del Sistema Nacional de Salud y del SERMAS como organización de la que
nuestro hospital forma parte y que las sustancia en el ámbito de la Comunidad de Madrid
(véase anexo I: mapas conceptuales del posicionamiento estratégico del HGUGM). De
especial relevancia en este sentido son las líneas de actuación que fundamentan el contrato
de gestión de los centros y las estrategias a medio y largo plazo que desarrollan las políticas
nacionales y conforman la política sanitaria regional (Estrategia de Seguridad del Paciente
2015-2020 y Plan de humanización de la asistencia sanitaria 2016- 2019).
Con carácter específico en nuestro hospital la implantación de sistemas de gestión de la

calidad basados en la certificación ISO (9001, 14001, 17003, 15189) y la aplicación de una
agenda de mejora basada en el modelo de JOINT COMMISSION INTERNACIONAL son
elementos instrumentales para operativizar los objetivos y líneas institucionales desarrollados
en este plan estratégico.
ELEMENTOS CONCEPTUALES Y OPERATIVOS PARA EL DESPLIEGUE

ESTRATÉGICO. HGUGM. 2018-2022
Estrategia de Seguridad del paciente. MSCBS
Plan de Estrategia de
Contrato de seguridad de Modelo de
Humanización
PAI
competencias
Consejería de gestión anual pacientes
SERMAS
Sanidad SERMAS
MODELO EFQM
Propuestas servicios y CC PE del IiSGM PCI
AGENDA DE MEJORA JOINT COMMISSION
Objetivos
Objetivos por Agenda EMRAM
Comisiones Clínicas /
Servicio / Unidad
Grupos de Mejora Adecuación HCE
Figura 4. Elementos conceptuales y operativos para el despliegue estratégico. HGUGM. 2018 - 2022

61

62
EL HGUGM ha formulado una visión claramente orientada a lograr la excelencia en todas

sus líneas de actividad, considerando que sólo a través de ello conseguirá ser reconocido
como un hospital de referencia que está a la vanguardia en el sector.
Derivado de esta visión y de los factores claves de éxito identificados se han establecido 12
líneas estratégicas de actuación, donde el HGUGM debe concentrar sus esfuerzos de
gestión y de innovación (mejora continua) en los próximos años. Es por ello que estas 12
líneas de acción deben ser consideradas como elementos que conforman un mismo
proyecto: ”Marañón, un hospital excelente” y por tanto deben orientar e inspirar todas las
iniciativas de gestión e innovación que el hospital aborde en el futuro próximo.
1. Un proyecto de todos
2. Dar voz y escuchar al paciente
3. Compromiso con la calidad y seguridad del
paciente
4. Priorización y consolidación de líneas de
excelencia
5. Liderazgo participativo
6. Agilidad y eficiencia en el funcionamiento
7. Innovación en modelos asistenciales y
trabajo multidisciplinar
8. Desarrollo de competencias orientado a
resultados
9. Investigación e innovación
10. Promoción de la “Marca Marañón” en la
sociedad y el sector salud
11. Transferencia de conocimiento a las nuevas
generaciones
12. Desarrollo de una estructura y tecnología de
vanguardia, sostenible y en un entorno
saludable

63
LÍNEA 1. UN PROYECTO DE TODOS
OBJETIVO GENERAL:
Implicar a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios, para que sientan como propio el
“Proyecto Marañón: entre todos, un hospital excelente”
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
L1.1. Sensibilizar a todos los profesionales con la misión, visión, valores y estrategia del
hospital
L1.1.1. Incorporar la comunicación de la misión, visión, valores y estrategia del hospital

en los distintos ámbitos y momentos de la vida profesional de los trabajadores
(acogida, evaluación periódica de objetivos, constitución de grupos de mejora…).
L1.1.2. Desplegar de forma efectiva los objetivos estratégicos anuales (contrato-
programa y plan estratégico) en los servicios del hospital para que sean
conocidos por todos los profesionales y en atención primaria como grupo clave de
interés.
L1.1.3. Difundir a los principales grupos de interés del hospital la misión, visión, valores y
líneas estratégicas, revisando específicamente con atención primaria del área de
referencia las sinergias y aspectos referidos a continuidad asistencial.
L1.2. Desarrollar mecanismos de comunicación efectivos
L1.2.1. Delegaren los mandos intermedios el papel de comunicadores y líderes

sectoriales del proyecto, dotándolos de las habilidades y competencias para ello
(ver también L5 y L8).
L.1.2.2. Establecer programa de visitas, relación y comunicación directa entre equipo
directivo y personal de base.
L1.2.4. Potenciar el uso de la INTRANET como herramienta de información y trabajo
compartido y facilitar espacios virtuales de trabajo colaborativo a los
profesionales.
L1.2.5. Documentar la estrategia de comunicación en un plan o programa específico,
cuya efectividad se evalúe periódicamente.
L1.3. Potenciar la participación de los profesionales en los órganos de decisión y

asesoramiento a la dirección
L1.3.1. Potenciar la repercusión y conocimiento entre los profesionales de las actividades

de los diferentes órganos de participación del hospital.
L1.3.2. Potenciar la incorporación de los profesionales a comisiones clínicas y grupos de
mejora, estableciendo reconocimientos por la implicación en los mismos y
considerándolos en la promoción y evaluación de la carrera profesional.

64
L1.4. Reconocer las aportaciones de los profesionales al “Proyecto Marañón: ENTRE TODOS
UN HOSPITAL EXCELENTE”
L1.4.1. Potenciar la difusión a través de la INTRANET de los logros específicos de los

profesionales, equipos pluridisciplinares y del hospital como organización.
L1.4.2. Implementar convocatorias de “mejores ideas o buenas prácticas en el Proyecto
Marañón” que desarrollen cualquiera de las líneas estratégicas del mismo
(organización asistencial, seguridad del paciente, humanización…), reconociendo
las mejores y difundiéndolas al resto de la organización.

65
LÍNEA 2. DAR VOZ Y ESCUCHAR A LOS PACIENTES
OBJETIVO GENERAL:
Incorporar las necesidades y expectativas de los pacientes en el desarrollo de los procesos
asistenciales y generar una cultura de escucha activa y compromiso con los derechos de los
pacientes, entre los profesionales del hospital.
L2.1. Sistematizar la evaluación de la calidad percibida durante la asistencia trasladando los

resultados a los servicios y personas de la organización
L2.1.1. Establecer un programa sistemático de evaluación de calidad percibida, con

definición de instrumentos, plazos y responsables progresivamente en todos los
servicios/unidades del hospital incorporándolo como elemento de evaluación del
desempeño de las unidades.
L2.1.2. Consolidar la evaluación cualitativa de necesidades y expectativas de pacientes
de subpoblaciones específicas especialmente vulnerables (unidades de críticos,
geriatría, pacientes oncológicos, niños,...).
L2.1.3. Promover sesiones informativas periódicas en los servicios con la información de
las felicitaciones, reclamaciones y acciones de mejora derivadas.
L2.2. Rediseñar los procesos asistenciales y organizativos incorporando en los mismos las
necesidades y expectativas de los pacientes
L2.2.1. Incluir la experiencia del paciente en el diseño de los procesos asistenciales,

promoviendo la incorporación directa de los mismos en grupos y comisiones de
trabajo del hospital.
L2.2.2. Impulsar la creación de un Foro de pacientes, que promueva la mejora de la
experiencia del paciente.
L2.2.3. Desarrollar al menos cinco áreas de mejora transversales anuales basadas en la
gestión y análisis de las reclamaciones y sugerencias de pacientes.
L2.2.4. Monitorizar y reforzar los canales de comunicación bidireccionales entre el
hospital y los pacientes, a través de los cuales se vehiculice toda la información
que el paciente precise obtener o aportar al hospital, garantizando que obtenga
respuesta de la organización.

66
L2.3. Dar protagonismo al paciente en el proceso asistencial
L2.3.1. Sistematizar la evaluación de necesidades educativas específicas en función de

las características de cada paciente y proceso asistencial.
L2.3.2. Elaborar planes de cuidados personalizados y consensuados, en los que los
pacientes adquieran compromisos relacionados con su propio cuidado que
faciliten el afrontamiento eficaz en los cambios de salud.
L2.3.3. Impulsar como política institucional y dar soporte a programas de educación en
autocuidados impartidos por los propios pacientes (programas de paciente
experto o paciente activo).
L2.3.4. Potenciar el desarrollo institucional de programas de promoción y educación
para la salud (promoción lactancia materna, hábitos saludables...) de carácter
general.
L2.4. Sensibilizar y formar a los profesionales en la escucha activa, integración del paciente
en la toma de decisiones y humanización de la asistencia
L2.4.1. Elaborar una política general del hospital sobre el posicionamiento ético del
mismo y la gestión especifica de los derechos de los pacientes en la
organización, difundiéndola a todo el personal y evaluando su aplicación.
L2.4.2. Garantizar la inclusión en el plan de formación continuada del hospital de
actividades para la adquisición de habilidades y sensibilización con la
humanización de la asistencia y derechos de los pacientes (técnicas de
comunicación con pacientes, simulación de comunicación de malas noticias...)
(ver también L8).
L2.4.3. Desarrollar un plan de mejora específico del proceso de información a pacientes
y familiares, como elemento clave para la participación activa en el proceso
asistencial, incidiendo especialmente en el otorgamiento del consentimiento
informado.
L2.4.4. Fomentar la incorporación de mesas de pacientes en jornadas divulgativas y/o
científicas de los profesionales que se lleven a cabo en el hospital.
L2.4.5. Desarrollar una campaña de formación y difusión para mejorar la accesibilidad a
la Comisión de Ética Asistencial tanto a los pacientes como a los profesionales.

67
LÍNEA 3. COMPROMISO CON LA CALIDAD ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
OBJETIVO GENERAL:
Incorporar la mejora continua en la práctica clínica, en los aspectos de seguridad,
actualización científica, asistencia integrada y equidad.
L3.1. Promover la mejora de la seguridad de los pacientes atendidos mediante el despliegue

de buenas prácticas y la adecuada gestión de los riesgos asistenciales
L3.1.1. Consolidar la implantación y evaluación de programas de buenas prácticas en

seguridad del paciente, basados en los Objetivos Internacionales para la
Seguridad del Paciente de la OMS, en los requerimientos de la Estrategia de
Seguridad del paciente del SERMAS y los estándares de JOINT COMMISSION
INTERNACIONAL (JCI).
L3.1.2. Impulsar las notificaciones al sistema de comunicación de incidentes de
seguridad y de incidentes de medicación del SERMAS (CISEMADRID) de forma
homogénea en los diferentes servicios y unidades del hospital, así como el
análisis de los mismos y el desarrollo de acciones correctivas.
L3.1.3. Desarrollar junto a Atención Primaria la gestión compartida de incidentes de
seguridad y la implantación de prácticas seguras en las transiciones
asistenciales.
L3.1.4. Potenciar la red de referentes de seguridad y la consolidación de una cultura de
seguridad entre todos los profesionales, incorporando objetivos específicos en
relación a la mejora de la seguridad en el pacto de gestión anual de los servicios
y unidades.
L3.1.6. Implantar y evaluar la efectividad del protocolo de gestión de eventos adversos
graves, incluyendo la atención a segundas y terceras víctimas.

68
L3.2. Impulsar la Práctica Basada en la Evidencia en la atención y evaluación de los pacientes
con el fin de minimizar la variabilidad de la asistencia
L3.2.1. Establecer una política institucional de protocolización de la asistencia basada en

la evidencia científica, que garantice la homogeneidad en la atención y la
actualización del conocimiento.
L3.2.2. Protocolizar la atención a las patologías más prevalentes en las diferentes áreas
asistenciales del hospital, desarrollando protocolos específicos por servicio o
procesos asistenciales integrados (PCI) cuando la asistencia a los mismos pueda
prestarse en diferentes unidades y por equipos multidisciplinares , incluyendo
Atención Primaria.
L3.2.4. Mejorar la adecuación de procedimientos diagnósticos/terapéuticos de alto
riesgo o coste y la trazabilidad y monitorización del uso de los medicamentos y
productos sanitarios (ver también L6).
L3.2.5. Incorporar la tecnología de última generación como elemento de mejora de la
eficiencia y la seguridad (cirugía robotizada).
L.3.2.6. Creación de un programa de abordaje integral del paciente que necesita ser
transfundido (Patient Blood Management) transversal a toda la organización.
L3.2.7. Integrar Atención Primaria y sociosanitaria en el diseño y evaluación de los
procesos asistenciales (ver también L6 y L7).
L3.3. Potenciar el compromiso del hospital con la mejora de la accesibilidad y continuidad de

la atención
L3.3.1. Elaborar y difundir la carta de servicios del hospital con compromisos explícitos
respecto a tiempos máximos de atención, información y otros derechos del
paciente.
L3.3.2. Monitorizar y optimizar la gestión de la lista de espera para las distintas
modalidades asistenciales.
L3.3.3. Potenciar la figura de enfermería de continuidad, trabajador social y
especialistas de referencia en las especialidades con mayor frecuentación,
desplegando herramientas que faciliten la comunicación entre niveles
asistenciales.
L3.4. Dotar al Hospital de un marco organizativo y conceptual que permita sistematizar la

gestión de la calidad
L3.4.1. Consolidar los elementos existentes para la gestión de la calidad, incluyendo su

estructura y su política y modelos a aplicar.
L3.4.2. Desarrollar mecanismos de auditoría interna y externa por evaluadores
independientes para verificar la implantación de buenas prácticas o requisitos de
la calidad (ISO, JOINT COMMISSION) o para detectar áreas de mejora en la
gestión del centro (EFQM), facilitando a toda la organización los resultados
obtenidos y los planes de mejora derivados de las mismas.
L3.4.3. Establecer un sistema de gobierno y monitorización prospectiva de indicadores
de buenas prácticas, reconocidos a nivel nacional e Internacional, que permitan
establecer comparaciones con los mejores.

69
LÍNEA 4. PRIORIZAR Y CONSOLIDAR LÍNEAS DE EXCELENCIA
OBJETIVO GENERAL:
Orientar los esfuerzos de innovación y excelencia hacia aquellas líneas específicas donde
concurran ventajas competitivas y criterios de oportunidad, tanto en la asistencia como en la
gestión y organización sanitaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
L4.1. Definir y consolidar líneas de excelencia asistenciales (ver también L7.1.)
L4.1.1. Definir y consensuar los criterios para identificar estas áreas de excelencia
L4.1.2. Alinear las modificaciones estructurales y tecnológicas sustanciales (oncología,
bloque quirúrgico y laboratorios centrales), con los planes funcionales y
organizativos de la asistencia para la consecución de niveles de desempeño
excelentes (ver también L12).
L4.1.3. Impulsar la participación en redes nacionales e internacionales y foros
específicos (en aspectos asistenciales, de investigación, innovación tecnológica o
gestión).
L4.1.4. Consolidar la sistemática de difusión de los resultados clínicos y de gestión
excelentes conseguidos por el hospital (ver también L1 y L10).
L4.1.5. Reconocer y apoyar a los servicios que desarrollen iniciativas encaminadas al
reconocimiento externo de la excelencia, tanto en el ámbito clínico como de
gestión.
L4.1.6. Establecer mecanismos de benchmarking interno que permitan aprender de la
experiencia de servicios/unidades con logros de excelencia en la asistencia,
gestión u organización.
L4.2. Establecer estrategias para atraer y retener talento como base del desarrollo de áreas
de excelencia.
L4.2.1. Consolidar, a través de procesos de selección abiertos, la estructura de mandos

intermedios del hospital.
L4.2.2. Desarrollar alianzas con otros centros hospitalarios para constituir equipos de alto
rendimiento integrados.
L4.2.3. Potenciar las convocatorias intramurales y de prolongación de estancia en el
centro para los investigadores formados en el hospital y la participación en
convocatorias externas que permitan atraer nuevos investigadores (ver también
L9).
L4.2.3. Llevar a cabo anualmente una campaña de difusión de las ventajas competitivas
del Hospital como centro de formación de postgrado para cursar la especialidad
(ver también L11).

70
L4.3. Consolidar la atracción del hospital para el tratamiento de patologías complejas y de
referencia
L4.3.1. Dotar el sistema de información del hospital con herramientas eficientes de

seguimiento de los pacientes por las unidades multidisciplinares ya reconocidas
como Centros, Servicios y Unidades de referencia (CSUR).
L4.3.2. Revisar de forma periódica junto con los servicios clínicos aquellos procesos
definidos por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad como CSUR,
a los que se pueda presentar candidatura en cuanto se acumule la casuística
mínima necesaria.
L4.3.3. Facilitar la canalización de pacientes de otras comunidades autónomas para ser
atendidos de patologías complejas en nuestro centro.

71
LÍNEA 5. LIDERAZGO EFICAZ Y PARTICIPATIVO
OBJETIVO GENERAL:
Impulsar a los líderes para que gestionen sus Unidades en base a la mejora continua,
implantando una sistemática de evaluación basada en hechos y datos, compartida dentro de
cada servicio y con la dirección.
OBJETIVOS EXPECÍFICOS:
L5.1. Definir el modelo de liderazgo y competencias de los líderes en el HGUGM
L5.1.1. Establecer un modelo de evaluación del desempeño de los líderes.

L5.1.2. Incluir la evaluación de la satisfacción con el liderazgo en las encuestas a los
profesionales del hospital.
L5.2. Potenciar la autonomía y responsabilidad de los profesionales en la gestión de las áreas

asistenciales
L5.2.1. Crear Comités de Dirección como órganos colegiados de gestión en los servicios
clínicos.
L5.2.2. Consolidar el proceso de pacto de objetivos anuales conjuntos de todo el equipo
asistencial con la dirección.
L5.2.3. Dotar de autonomía a los comités de dirección para diseñar la política interna de
incentivos en cada servicio.
L5.3. Facilitar a los líderes un sistema de monitorización y gestión basada en hechos y datos
(resultados de actividad, económicos y de calidad / seguridad) que les permita la toma
oportuna de decisiones.
L5.3.1. Establecer una sistemática periódica de revisión interna de los resultados del
servicio/ unidad para compartirlos con todo el personal.
L5.3.2. Desplegar un cuadro de mando por servicio/unidad, incorporando la opinión de
los líderes en su diseño.

72
LÍNEA 6. AGILIDAD Y EFICIENCIA EN EL FUNCIONAMIENTO
OBJETIVO GENERAL:
Implantar una metodología de gestión por procesos en el funcionamiento del Hospital,
monitorizando los aspectos clave que permitan incrementar la agilidad en la resolución de los
problemas de salud de los pacientes y optimicen el uso de los recursos.
L6.1. Revisar la arquitectura de procesos del hospital y monitorizar y mejorar el desempeño de

los mismos
L6.1.1. Revisar la relación entre procesos estratégicos, clave y de soporte, identificando

sus entradas, salidas e interacciones.
L6.1.2. Eliminar o simplificar procesos y estructuras que no aporten valor añadido a la
organización de forma sistemática y empleando para ello métodos y
herramientas validados.
L6.1.3. Establecer como herramienta de mejora, un sistema de monitorización de
indicadores de desempeño de los procesos a partir de HCE, comparándolos con
estándares de excelencia.
L6.1.4. Incorporar el análisis de costes en la sistemática de evaluación de procesos y
proyectos.
L6.2. Mejorar la adecuación de la asistencia hospitalaria en base a la evidencia científica y la

eficiencia
L6.2.1. Favorecer el ingreso hospitalario sólo para aquellos pacientes con mayor
complejidad que lo requieran, aumentando la ambulatorización de procesos
quirúrgicos, la utilización de técnicas mínimamente invasivas y la utilización de los
hospitales de día.
L6.2.2. Potenciar y orientar la hospitalización a domicilio hacia procesos agudos (desde
el servicio de Urgencias) como alternativa a la hospitalización convencional.
L6.2.3. Sistematizar la evaluación por parte de los mandos intermedios de cada servicio
de los ingresos inadecuados y las estancias potencialmente evitables en los GRD
de mayor prevalencia.
L6.2.4. Adoptar progresivamente las recomendaciones de “no hacer” (Compromiso por
la calidad de las sociedades científicas en España. MSSSI), tanto en las
indicaciones terapéuticas como diagnósticas.

73
L6.3. Mejorar la ubicación del paciente en el dispositivo más adecuado a sus necesidades y la
continuidad asistencial con Atención Primaria
L6.3.1. Aumentar el porcentaje de consultas de alta resolución, y de interconsultas

profesionales virtuales, protocolizando su diseño de forma consensuada con
Atención Primaria.
L6.3.2. Desarrollar procesos asistenciales integrados con Atención Primaria, que
anticipen y prevengan ingresos recurrentes (pacientes multifrecuentadores) en
patologías de larga evolución y que garanticen la continuidad asistencial a lo largo
de la historia natural de la enfermedad en cada paciente (ver también línea 7).
L6.3.3. Definir una estrategia de atención compartida con los recursos sociosanitarios del
área, potenciando la evaluación del riesgo social desde el inicio de la atención, y
la planificación del alta en colaboración con el trabajador social.
L6.4. Promover un uso eficiente de los medicamentos y productos sanitarios
6.4.1. Impulsar una práctica clínica protocolizada y permanentemente actualizada y

orientada a la mejora de resultados en salud (protocolización de los
medicamentos de alto coste/riesgo y productos sanitarios, monitorización de los
resultados obtenidos con los nuevos medicamentos incorporados en la Guía
Farmacoterapéutica).
6.4.2. Impulsar el desarrollo de sistemas de información inteligentes como soporte a la
toma de decisiones desde la prescripción hasta la administración de los
medicamentos
6.4.3. Potenciar y consolidar una farmacoterapia de precisión: Farmacocinética y
Farmacogenética.
6.4.4. Promover la desinversión terapéutica y procesos que no aporten valor.
L6.5. Mejorar la organización y eficiencia de los circuitos asistenciales haciéndolos

transparentes para los pacientes
L6.5.1. Enfatizar la importancia de la información previa y durante el proceso al paciente

y familiares, adecuando el modelo de “chaquetas verdes” a las áreas quirúrgicas
y de consultas externas.
L6.5.2. Potenciar la participación del voluntariado, coordinándolo activamente con el área
de chaquetas verdes y SAP.
L6.5.3. Simplificar y automatizar los “tramites”, asumiéndolos como parte intrínseca de la
organización y liberando a los pacientes de su articulación.
L6.5.4. Mejorar la accesibilidad física y organizativa (listas de espera) (ver también
L3.3.2) y circulación de pacientes.

74
LÍNEA 7. INNOVACION EN MODELOS ASISTENCIALES Y ATENCION
PLURIDISCIPLINAR
OBJETIVO GENERAL:
Promover nuevos modelos asistenciales que permitan la innovación y se anticipen a
tendencias y necesidades en el sector, mejorando la efectividad y la satisfacción de los
pacientes y profesionales.
L7.1. Promover la creación de unidades o programas interdisciplinares de alta especialización,

orientados a procesos complejos o a la innovación tecnológica (ver también L4)
L7.1.1. Potenciar los comités multidisciplinares para el abordaje de patologías complejas

(de tumores, de trasplantes, cirugías de alto riesgo …) y las consultas de
transición para patologías crónicas entre la niñez y la edad adulta.
L7.1.2. Estructurar como programas institucionales las iniciativas innovadoras en
asistencia, docencia o investigación que puedan ser útiles a varios servicios o
unidades (aprendizaje por simulación, aplicación de tecnología 3D).
L7.1.3. Potenciar el desarrollo de la medicina de precisión, personalizada y de las
técnicas mínimamente invasivas.
L7.2. Potenciar el desarrollo de líneas asistenciales basadas en modelos de enfermería de

practica avanzada
L7.2.1. Aumentar la orientación a las necesidades al paciente, implantando planes de

cuidados personalizados y la asignación de enfermeras referentes.
L7.2.2. Definir el marco de desarrollo de los perfiles de enfermera de practica avanzada
(EPA) para su reconocimiento institucional y social, así como las condiciones de
acceso al puesto y su desarrollo profesional.
L7.2.3. Promover los perfiles competenciales de los gestores de cuidados.
L7.3. Desarrollo de alianzas estratégicas con otros centros asistenciales en áreas de alta
especialización o capacidad de producción
L7.3.1. Establecer alianzas asistenciales con los centros hospitalarios del área de
influencia para la asistencia a patologías y procesos complejos.
L7.3.2. Integrar la dirección y recursos entre servicios homólogos de hospitales de
nuestra área de referencia, para incrementar la eficiencia.
L7.3.3. Establecer alianzas funcionales con otros hospitales de Madrid para la gestión
compartida de la demanda en función de la capacidad y experiencia de cada
centro.

75
L7.4. Innovación en modelos para el abordaje de la cronicidad
L7.4.1. Desarrollo de comités pluridisciplinares e integrados entre el hospital y Atención

Primaria para consensuar la ruta asistencial y la gestión de pacientes por grupo
patológico / síndrome y severidad.
L7.4.2. Implantación para patologías seleccionadas de programas de monitorización
domiciliaria.
L7.5. Plan de transformación digital para la Implantación de atención a distancia y apoyo a la

toma de decisiones clínicas
L7.5.1. Acercar el profesional al paciente y a otros profesionales mediante la tecnología

con aplicaciones departamentales que permitan conexión a distancia para
teleconsulta con pacientes e interconsulta virtual entre profesionales.
L7.5.2. Implantación de sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas.

76
LÍNEA 8. DESARROLLO DE COMPETENCIAS ORIENTADA A RESULTADOS Y
GESTION DEL CONOCIMIENTO
OBJETIVO GENERAL:
Generar herramientas efectivas para aflorar y aumentar el conocimiento compartido en el
hospital y alinear el despliegue de los objetivos estratégicos y operativos de la organización
con el crecimiento/desempeño profesional de las personas.
L.8.1. Implantar la evaluación del desempeño basada en un modelo de gestión por

competencias
L8.1.1. Complementar la definición de competencias por puesto de trabajo del SERMAS

con las competencias técnicas específicas ligadas al área de trabajo en el caso
de personal sanitario.
L8.1.2. Definir la sistemática para la evaluación del desempeño y desplegarla
L8.1.3. Elaborar planes de formación individualizados adaptados a la evaluación del
desempeño de los diferentes profesionales.
L.8.2. Establecer una sistemática para el diseño del plan de Formación Continuada que
garantice su alineación con los objetivos estratégicos
L.8.2.1. Asegurar una formación específica de los líderes en el ámbito de la gestión

clínica.
L.8.2.2. Desarrollar un plan de formación específico en gestión de competencias.
L8.3. Generar una cultura de aprendizaje organizacional
L8.3.1. Promover las visitas de formación y entrenamiento en otros centros y las visitas
de profesionales externos para formación y entrenamiento de nuestros
profesionales.
L8.3.2. Potenciar las visitas, auditorías y participación en sesiones de forma cruzada
entre distintos servicios y con otros centros como elemento de aprendizaje
compartido.
L8.3.3 Acreditación de los programas de sesiones clínicas en todas las unidades y
servicios.
L8.3.4. Implantación de una sesión clínica general al menos trimestral.
L8.3.4. Publicitar las sesiones clínicas, cursos y seminarios científicos (abiertos o
específicos de cada servicio) que puedan ser de interés general al resto de la
organización, y grabarlas ofreciendo un “rincón de seminarios” en la intranet del
hospital.

77
LÍNEA 9. INVESTIGACION E INNOVACION
OBJETIVO GENERAL:
Fortalecer el desarrollo de la investigación y de la innovación en el hospital como elementos de
impulso para la excelencia de toda la organización y de retorno de valor a la sociedad.
L9.1. Consolidar el liderazgo científico e innovador del IiSGM
L9.1.1. Retención y captación de talento investigador y consolidación del Plan de

Formación en I+i, para investigadores noveles.
L9.1.2. Reforzar las colaboraciones con las universidades del IiSGM para fomentar el
desarrollo de proyectos de innovación conjuntos y su integración a nivel
organizativo.
L9.1.3. Optimización y concentración de espacios de investigación e innovación. Nuevo
edificio de investigación e innovación.
L9.2. Contribuir a la generación de innovaciones sanitarias relevantes, eficientes y

diferenciadoras que den respuesta a los retos de la sociedad
L9.2.1. Consolidar relaciones nacionales e internacionales con empresas y otras partes

interesadas en el desarrollo de proyectos conjuntos.
L9.2.2. Potenciar la investigación e innovación en áreas transversales identificativas del
IiSGM.
L9.2.3. Potenciar la investigación e innovación en enfermería.
L9.2.4. Potenciar la investigación e innovación con Atención Primaria.
L9.3. Aumentar el alcance y relevancia de la investigación e innovación a través de una mayor

integración, colaboración y generación de alianzas
L9.3.1. Definición de la política y marco general de actuación del IiSGM respecto a la

venta de servicios y a las iniciativas de participación de investigadores en
empresas de base tecnológica y otros modelos de colaboración con el sector
empresarial.
L9.3.2. Explorar oportunidades de consolidación de relación con otros centros /
Organismos Públicos de Investigación (OPis) en otras CCAA o internacionales.
L9.3.3. Explorar oportunidades de desarrollo de colaboraciones con empresas en el
sector de desarrollo de investigación clínica de fases tempranas.
L9.3.4. Identificación de los grupos con mayor capacidad e interés en participar en
proyectos internacionales. Creación de una Plataforma de Soporte a la
Internacionalización en el IiSGM.
L9.3.5. Aumento de la competitividad del IiSGM como centro de realización de EECC.

78
L9.4. Aumentar la visibilidad y difusión de las actividades y resultados del IiSGM
L9.4.1. Formalizar nuevas alianzas estratégicas con otros centros para su progresiva
integración en el IiSGM bajo diferentes modalidades de asociación.
L9.4.2. Definir imagen corporativa del IiSGM y su utilización en eventos científicos.
L9.4.3. Impulsar la participación en redes nacionales e internacionales y foros
específicos en (aspectos asistenciales, de investigación, innovación tecnológica
o gestión).

79
LÍNEA 10. PROMOCIÓN DE LA “MARCA MARAÑÓN” EN LA SOCIEDAD Y EL
SECTOR SALUD
OBJETIVO GENERAL:
Posicionar y visibilizar el hospital Gregorio Marañón en la sociedad en general y
particularmente entre los profesionales del sector sanitario, promocionando los avances,
logros y actividad del centro.
L10.1. Dar a conocer resultados y avances del hospital e incrementar su presencia en el sector
sanitario
L10.1.1. Uso de las redes sociales profesionales dentro del marco definido por el
SERMAS para la difusión de los resultados del hospital.
L10.1.2. Sistematizar jornadas y encuentros con profesionales de los medios de
comunicación específicos o generales especializados en el sector salud.
L10.1.3. Publicación en la web de protocolos y herramientas de uso profesional
generadas por el hospital permitiendo su libre uso.
L10.1.4. Definición de la imagen de marca y su uso en las presentaciones y actos
científicos en los que se presenten resultados del hospital.
L10.2. Difundir la “Marca Marañón” entre la ciudadanía
L10.2.1. Consolidar jornadas de puertas abiertas y actividades formativas- lúdicas

dirigidas a distintos colectivos sociales (alumnos de centros educativos,
asociaciones de vecinos del área de influencia…).
L10.2.2. Desarrollo de contenidos divulgativos de educación sanitaria destinados a
pacientes en la web del hospital.
L10.2.3. Impulsar campañas de prevención de enfermedades destinadas a la
ciudadanía en general.
L10.3. Difundir la “ Marca Marañón” entre los usuarios del hospital
L10.3.1. Instalar medios audiovisuales en el entorno hospitalario que permitan difundir

información divulgativa de salud, recomendaciones para la seguridad del
paciente y los logros y proyectos del propio hospital.
L10.3.2. Implantación de expositores de folletos y guías informativas dirigidas a
pacientes y familiares en puntos de transito del hospital.
L10.3.3. Favorecer la coordinación y relación con las asociaciones de pacientes.

80
L10.4. Impulsar la implantación de acciones que adecuen el hospital al marco de
reconocimiento de las organizaciones del SERMAS en materia de Responsabilidad
Social Sociosanitaria (RSS)
L10.4.1. Consolidar una estructura organizativa para el desarrollo de las acciones de

RSS.
L10.4.3. Establecer un plan de acción específico.

81
LÍNEA 11. TRANSFERIR CONOCIMIENTO A LAS NUEVAS GENERACIONES
OBJETIVO GENERAL:
Retornar valor a la sociedad a través de la transferencia del conocimiento técnico y actitud
humana en la atención a los pacientes y sus familias, creando escuela entre los futuros
profesionales de la salud (grado, postgrado y formación de especialistas).
L11.1. Mejora continua de la formación de los alumnos de grado facilitando una educación
centrada en el paciente
L11.1.1. Profundizar en la enseñanza y el aprendizaje de competencias clínicas.

L11.1.2. Implantar acciones para la enseñanza del profesionalismo, especialmente
relacionados con la formación en valores.
L11.1.3. Consolidar proyectos de innovación educativa y enseñanza basada en
problemas. Desarrollo progresivo del “aula invertida” como modelo docente.
L11.2. Facilitar y fomentar la preparación del profesorado
L11.2.1. Incremento del número y rango del profesorado con vinculación permanente
en el hospital, facilitando su acceso a los cuerpos docentes.
L11.2.2. Exploración de nuevas formas de vinculación docente intermedia entre el
profesor asociado y el profesorado con vinculación permanente.
L11.2.3. Reconocimiento expreso de las mejores prácticas docentes.
L11.2.4. Facilitar la formación de profesorado en programas de pedagogía en ciencias
de la salud y sistematizar la evaluación del profesorado por parte de los
alumnos.
L11.3. Promover la excelencia en la formación sanitaria especializada de postgrado
L11.3.1. Evaluar y optimizar periódicamente la adecuación de los itinerarios formativos

de los residentes de cada especialidad, incorporando las peculiaridades de
nuestro hospital.
L11.3.2. Desarrollar nuevas capacidades docentes basadas en las mejores prácticas y
la innovación tecnológica poniendo a disposición de la sociedad la máxima
capacidad docente del centro en las distintas áreas clínicas.
L11.3.3. Definir un modelo institucional que facilite la evaluación del rendimiento
formativo de acuerdo a parámetros objetivos.

82
L11.4. Fomentar el atractivo docente del centro
11.4.1. Revisando e implantando las mejores prácticas docentes y la plena capacitación

del personal para la docencia.
11.4.2. Desarrollando un programa activo de difusión de las excelencias de la formación
pre y postgrado en nuestro hospital en los foros de estudiantes y candidatos a
formación de posgrado.
L11.4. Impulsar y reconocer la labor tutorial
L11.4.1. Adaptación de perfil de “tutor de residentes” y “colaboradores docentes de

postgrado”, promoviendo su evaluación, incentivación y mejora de
competencias.
L11.4.3. Reconocimiento institucional a todos los niveles de la labor tutorial.
L11.7. Desarrollar estrategias de aprendizaje basadas en la “simulación” de procedimientos

diagnósticos y/o terapéuticos
L11.7.1. Generación de espacios para aulas de habilidades (procedimientos sencillos

de baja complejidad) y de simulación (procedimientos de alta complejidad).
L11.7.2. Estructuración de programas docentes específicos en entornos de simulación.
L11.7.3. Evaluación de la adquisición de competencias en el entorno simulado.

83
LÍNEA 12. DESARROLLO DE UN ESTRUCTURA Y TECNOLOGÍA DE
VANGUARDIA SOSTENIBLE Y EN UN ENTORNO SALUDABLE
OBJETIVO GENERAL:
Disponer de una estructura física, tecnológica y de sistemas de información, que mejoren la
experiencia del paciente y sirvan al interés profesional en asistencia, docencia e investigación,
facilitando el objetivo de prestar asistencia médica personalizada y más humana en una
organización respetuosa con el medio ambiente, sostenible y saludable para usuarios y
trabajadores.
L12.1. Plan de rehabilitación y reorganización de espacios para la mejora en la eficiencia de

los procesos asistenciales y la humanización de los espacios (ver también L6 y L7)
L12.1.1. Rehabilitación integral pabellón oncológico.

L12.1.2. Creación del nuevo bloque quirúrgico.
L12.1.3. Reubicación y unificación de laboratorios y área de extracciones.
L12.1.4. Inclusión en el plan de mantenimiento y rehabilitación general de espacios del
complejo hospitalario, la dimensión de humanización de los mismos como
elemento de diseño funcional.
L12.2. Renovar el parque tecnológico del centro en al menos el 40%
L12.2.1. Identificación de aliados tecnológicos y formas de colaboración con los mismos

que potencien el desarrollo de innovación tecnológica, a través de líneas y
proyectos de investigación (ver también L9).
L12.2.2. Identificación de fuentes alternativas de financiación y/o reposición tecnológica
(mecenazgo…).
L12.3. Soporte a la disponibilidad de información relevante para la gestión y mejora de la

calidad asistencial y del desempeño de la organización
L12.3.1. Explotación de la información asistencial necesaria para la toma de decisiones

a través de un cuadro de mando corporativo basado en herramientas de
inteligencia de negocio. (ver L3, L5 y L6.1).
L12.3.2. Desarrollo de herramientas automatizadas para el seguimiento específico de
planes de mejora estratégicos en la organización (Joint Commission Intl,
Planes de mejora basados en autoevaluación EFQM, seguimiento de agenda
de mejora basada en el modelo EMRAM de HIMSS).
L12.3.3. Optimización de los recursos bibliográficos disponibles para contribuir a la
formación de los profesionales y al desarrollo de la práctica asistencial basada
en la evidencia.

84
L12.4. Plan de transformación digital para adopción de modelos de madurez “Papel 0”
L12.4.1. Desarrollo e implantación de sistemas de documentación digital para la

obtención del Consentimiento Informado.
L.12.4.2. Inclusión en la plataforma de Historia Clínica Electrónica de todos los sistemas
de información departamentales.
L12.4.3. Sistemas de Direccionamiento y Guiado de Pacientes en movilidad.
L12.4.4. Diseñar e implementar un plan de formación específico y accesible a todos los
trabajadores del hospital para la capacitación en competencias digitales y uso
de TICs.
L12.4.5. Fomentar la difusión y uso adecuado de las aplicaciones institucionales
existentes y las de nueva incorporación.
L12.5. Implantación de estrategias de mejora en la cadena logística y de aprovisionamiento y

en la gestión medioambiental
L12.5.1. Extensión del sistema de doble cajetín y lectura automática de stocks para el
aprovisionamiento de las unidades asistenciales y rediseño de la cadena de
suministro en líneas específicas.
L12.5.2. Implantación de armarios inteligentes de dispensación de materiales y
productos sanitarios para el impulso de la eficiencia y el análisis de costes.
L12.5.3. Potenciar la dispensación desde el Servicio de Farmacia de los medicamentos
"listos para su uso", minimizando la exposición y contaminación en las
unidades asistenciales.
L12.5.4. Desarrollar una política explícita de alianzas con los proveedores para la
gestión del ciclo de vida de los productos y el compromiso medioambiental
compartido.
L12.5.5. Consolidar la disminución progresiva de impacto medioambiental derivada de
la actividad hospitalaria.
L12.5.6. Implantar políticas activas de eficiencia energética, uso racional de recursos
naturales y minimización y gestión adecuada de residuos.
L12.6. Desarrollar el Plan de Prevención y el programa Promoción de la Salud en el Lugar de

Trabajo (PST) del hospital, más allá del cumplimiento de las obligaciones legales
L12.6.1. Impulsar programas de hábitos saludables (deshabituación tabáquica).

L12.6.2. Asesorar junto con Endocrinología y Nutrición para que la dieta en las
cafeterías y para los trabajadores del hospital sea saludable.
L12.6.3. Desarrollo del Programa de Salud Mental, basado en la gestión del estrés, con
el fin de dimensionar el impacto del síndrome de desgaste profesional,
fomentar su detección y reducir las consecuencias negativas.
L12.6.4. Potenciar programas activos de gestión de la edad mediante actividades de
formación en las condiciones de trabajo, para conseguir un entorno facilitador
basado en la ergonomía del puesto de trabajo.
L12.6.5. Potenciar programas activos de detección precoz de patologías prevalentes
entre los trabajadores del hospital.

85
ANEXO 1. MAPA CONCEPTUAL
POSICIONAMIENTO ESTRATÉGICO Y SU RELACIÓN CON EL MODELO EFQM
MODELO EFQM DE EXCELENCIA

PROCESOS
LINEAS DE ACCION POSICIONAMIENTO ESTRATEGICO ALIANZAS Y RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS
LIDERAZGO ESTRATEGIA PERSONAS PRODUCTOS
HGUGM 2018-2021 RECURSOS
Y SERVICIOS
EN CLIENTES EN PERSONAS SOCIEDAD CLAVE
UN PROYECTO DE TODOS
DAR VOZ Y ESCUCHAR A LOS PACIENTES
COMPROMISO CON LA CALIDAD ASISTENCIAL

Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
PRIORIZACION Y CONSOLIDACION
DE LINEAS DE EXCELENCIA
LIDERAZGO PARTICIPATIVO
AGILIDAD Y EFICIENCIA EN EL
FUNCIONAMIENTO
INNOVACION EN MODELOS ASITENCIALES

Y TRABAJO MULTIDISCIPLINAR
DESARROLLO DE COMPETENCIAS
ORIENTADO A RESULTADOS Y
GESTION DEL CONOCIMIENTO
INVESTIGACION E INNOVACION
PROMOCION DE LA MARCA MARAÑON

EN EL SECTOR SALUD Y LA SOCIEDAD
TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTO A NUEVAS
GENERACIONES
DESARROLLO DE ESTRUCTURA Y TECNOLOGIA DE
VANGUARDIA SOSTENIBLE Y EN UN ENTORNO SALUDABLE

86
POSICIONAMIENTO ESTRATÉGICO Y SU RELACIÓN CON CONTRATO PROGRAMA
DIMENSIONES DE CONTRATO DE GESTIÓN
PERSPECTIVA CALIDAD
PERSPECTIVA PERSPECTIVA PERSPECTIVA
HUMANIZACION PERSPECTIVA PROCESOS EQUIPAMIENTO/
FINANCIERA CIUDADANOS AT PACIENTE
INFRAESTRUCTURAS
LINEAS POSICIONAMIENTO ESTRATEGICO ACCESIBILIDAD

CALIDAD CONTINUIDAD CALIDAD
HUMANIZACION
SIST. ORGANIZACIÓN Y CONTINUIDAD LINEAS USO RACIONAL
CUIDADOS ASISTENCIAL ASISTENCIAL INFORMACION GESTION CLINICA PROCESOS ESPECIFICAS MEDICAMENTO
HGUGM 2018-2022
UN PROYECTO DE TODOS
DAR VOZ Y ESCUCHAR A LOS PACIENTES
COMPROMISO CON LA CALIDAD ASISTENCIAL

Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
PRIORIZACION Y CONSOLIDACION DE LINEAS

DE EXCELENCIA
LIDERAZGO PARTICIPATIVO
AGILIDAD Y EFICIENCIA EN EL
FUNCIONAMIENTO
INNOVACION EN MODELOS ASITENCIALES Y

TRABAJO MULTIDISCIPLINAR
DESARROLLO DE COMPETENCIAS ORIENTADO

A RESULTADOS Y GESTION DEL
CONOCIMIENTO
INVESTIGACION E INNOVACION
PROMOCION DE LA MARCA MARAÑON EN EL

SECTOR
SALUD Y LA SOCIEDAD
TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTO A
NUEVAS GENERACIONES
DESARROLLO DE ESTRUCTURA Y TECNOLOGIA

DE VANGUARDIA SOSTENIBLE Y EN UN
ENTORNO SALUDABLE

87
88
Coordinación del Plan
Joseba Barroeta Urquiza Director Gerente
Sonia García de San José Subgerente Asistencial
Grupo Redactor
Carmen Oñate Heredero Directora de Gestión
Javier Muñoz González Director Medico
Rubén Flores García Director de Enfermería
José Miguel Blanco Cisneros Director de Recursos Humanos
Manuel Pérez-Vallina Subdirector de Sistemas de Información
Rosa Pla Mestre Coordinadora de Calidad
Cesar Llorente Parrado Adjunto Servicio Medicina Preventiva y Gestión de Calidad
Alicia Díaz Redondo Adjunto Servicio Medicina Preventiva y Gestión de Calidad
Diana Molina Villaverde Supervisora Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad
David García García Jefe de Servicio de Comunicación
Ignacio Sánchez Arcilla Jefe de Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
Ana Cabrero López Subdirectora de Ingeniería
Camino Enríquez Gabeiras Subdirectora de Servicios Generales
Ismael Buño Borde Director Científico del IiSGM
Thierry Bardinet Gerente de la Fundación de Investigación
Jesús Millán Núñez-Cortes Presidente de la Comisión de Docencia
Rafael Bañares Cañizares Jefe de Servicio de Aparato Digestivo

89
Grupo de trabajo Misión - Visión
Juan Carlos Alonso Farto Jefe Servicio de Medicina Nuclear
Pilar Alonso Ruiz-Ojeda Servicio de Admisión Materno-Infantil
Juan Antonio Andueza Lillo Coordinador de Urgencias
Javier Anguita Velasco Servicio de Hematología y Hemoterapia
Mercedes Antón Arribas Subdirección Servicios Generales
Celso Arango López Jefe Servicio de Psiquiatría
Olga Arroyo Riaño Servicio de Rehabilitación
Rafael Bañares Cañizares Jefe Servicio de Medicina Digestivo
Cristina Baños de Haro Jefe Unidad de Consultas Externas
Mª Luz Becares Mayo Subdirección de Servicios Generales
Marta Bergón Sendín Servicio de Dermatología
Lourdes Bermejo Albares Servicio de Anestesia y Reanimación
Juan Antonio Bermejo Pícola Dirección de Recursos Humanos
Francisco Javier Bermejo Thomas Jefe Sección de Cardiología
Mar Bernal Collado DUE Psiquiatría
Emilio Bouza Santiago Jefe Servicio de Microbiología
Ismael Buño Borde Director Instituto de Investigación
Raquel Calvillo Bustamante DUE Medicina Interna 4400 Turno de tarde
José Antonio Calvo Haro Servicio de Traumatología
Felipe Calvo Manuel Jefe Departamento de Oncología
Minia Campos Domínguez Servicio de Dermatología
Roberto Cano Fernández Dirección de Recursos Humanos
Ángel Carrillo Álvarez Jefe Servicio de UVI Pediátrica
Pablo Castellano Hernández Subdirección de Servicios Generales
Ramón Castillo Brazalez Servicio de Contratación
Rafael Castillo Jiménez Servicio de Gestión Económica
Julio Cerdá Berrocal Jefe Sección de Cirugía Pediátrica
Mercedes Cid Artigas Jefe Unidad de Enfermería Endoscopias
Arturo Colón Rodríguez Servicio de Cirugía General
Elena Corrales Moreno Jefe Departamento de Enfermería IPR - Oftálmico - A. Ambulatoria
Carmen Cristóbal Sanjosé Auxiliar de Enfermería Medicina Interna 3100
Víctor Cuadrado Martínez Subdirección de Informática
Alfonso Cuadrado Rodríguez Control de Gestión
Luisa Cuesta Santamaría Jefe Departamento de Enfermería IPR - Oftálmico
Juan Carlos De Agustín Asensio Jefe Servicio de Cirugía Pediátrica
Miryan de la Puente Maroto Subdirección de Ingeniería
José De Miguel Yanes Jefe Sección de Medicina Interna
Emilio Del Valle Hernández Jefe Sección de Cirugía General
Manuel Desco Menéndez Jefe Servicio de Medicina y Cirugía Experimental
Reyes Díaz Rubio Coordinación de Secretarias Médicas
Pilar Díaz Sánchez Trabajo Social

90
José Luis Díez Martín Jefe Servicio de Hematología y Hemoterapia
María Domínguez Bidagor Jefe Unidad de Enfermería Consultas Materno Infantil
Camino Enríquez Gabeiras Subdirectora de Servicios Generales
José Luis Escalante Cobo Jefe Programa de Trasplantes
Juan Feijoo Sánchez Subdirección de Ingeniería
Carmen Fernández Álvarez Servicio de Radiodiagnóstico
Dolores Fernández Aragón Subdirección de Servicios Generales
Julia Fernández Arranz Matrona
Carlos A. Fernández Macías Subdirección de Servicios Generales
Consuelo Fernández Tirados Auxiliar de Enfermería CEP Hermanos Sangro
Francisco Fernández-Avilés Díaz Jefe Servicio de Cardiología
Eduardo Fernández-Cruz Pérez Jefe Servicio de Inmunología
Lorenzo Fernández-Quero Bonilla Jefe Servicio de Anestesia y Reanimación
Francisco Ferre Navarrete Jefe Servicio de Psiquiatría
Guadalupe Fontán Vinagre Subdirectora de Enfermería
Carmen García Arias DUE Obstetricia y Ginecología
Enrique García Bernardo Jefe Servicio de Psiquiatría
Mercedes García Bravo Auxiliar de Enfermería Bloque Quirúrgico
Lucía García Cobo Dirección de Recursos Humanos
Dolores García García Técnico de Laboratorio Microbiología
Beatriz García Mateo Jefe Departamento de Enfermería Bloque Quirúrgico
Ana García Pozo DUE Psiquiatría
Eva García Ventosa Subdirección de Ingeniería
Nieves Garrido Gómez Técnico de Laboratorio Análisis Clínicos
Alejandro Garrido Sánchez Servicio de Anestesia y Reanimación
Jorge Gayoso Cruz Jefe Sección de Hematología y Hemoterapia
Ignacio Gómez Campderá Servicio de ORL
David Gómez Pose Subdirección de Servicios Generales
Federico González Aragoneses Jefe Servicio de Cirugía Tórax
Luis González Bayón Servicio de Cirugía General
Mª José González de Castro Jefe Servicio de Gestión Económica
Ángel González Pinto Jefe Servicio de Cirugía Cardiovascular
Francisco Grandas Pérez Jefe Servicio de Neurología
José Eugenio Guerrero Sanz Jefe Servicio de Medicina Intensiva
Mª Eugenia Hernández Domínguez Jefe Departamento de Enfermería Especialidades Quirúrgicas
Carlos Hernández Fernández Jefe Servicio de Urología
Agustín Hernández Hernández Unidad de Control e Información
José Javier Hernández Mora Subdirección de Servicios Generales
Luis Hernández Moreno Jefe Servicio de Radiodiagnóstico
Teresa Hernández-Sampelayo Matos Jefe Servicio de Pediatría
Ana Hernández-Sampelayo Matos Jefe Unidad de Enfermería Admisión
Pilar Hernando Sancho Auxiliar de Enfermería UVI

91
Ana Mª Herranz Alonso Servicio de Farmacia
Giovanna Herranz Borrego Jefe Departamento de Enfermería Especialidades Médicas
Mercedes Herranz Puebla Jefe Servicio de Bioquímica
Francisco Javier Hortal Iglesias Jefe Sección de Anestesia y Reanimación
José Manuel Infante García Jefe Departamento de Cirugía General
Ana Iriarte Barros DUE Atención al Paciente
Consuelo Jiménez de la Fuente Coordinadora de Quirófanos
Eduardo Junco Petrement T.S.E. Docencia
Mª Jesús Landa León Auxiliar de Enfermería Urgencias
Juan Antonio León Luis Servicio de Obstetricia y Ginecología
Santiago Lizarraga Bonelli Jefe Servicio de Obstetricia y Ginecología
Enrique Lledó García Servicio de Urología
José Ángel López Baena Servicio de Cirugía General
Diego López Díaz Servicio de Admisión
Carmen López Fresneña Jefe Unidad 4ª pta. IPO
Mª Teresa López Gil Jefe Servicio de Anestesia y Reanimación
Francisco López Sanz Técnico de Imagen y RM IPMQ
José Luis López-Herce Cid Servicio de UVI Pediátrica
Alejandro Lowy Benoliel Servicio de ORL
Miguel Ángel Lozano Barriuso Jefe Servicio de Oncología Radioterápica
Sergio Lozano Fernández Subdirección de Servicios Generales
Ana Luna Caballero Jefe Unidad de Enfermería Recursos Materiales
José Luño Fernández Jefe Servicio de Nefrología
Enrique Maldonado Belmonte Subdirección de Informática
Iván Márquez Rodas Servicio de Oncología
Esther Martín Corroto Auxiliar de Enfermería IPR
Ana Isabel Martín Domínguez Subdirección de Servicios Generales
Miguel Martín Jiménez Jefe Servicio de Oncología
Antonia Martín León Subdirección de Servicios Generales
Carmen Martínez Asensio Servicio de Obstetricia y Ginecología
Belén Martínez Cruz Jefe Unidad de Enfermería Formación
Marta Martínez Latorre Auxiliar de Enfermería Pediatría
Mercedes Martínez Mateos DUE Unidad Coronaria
Manuel Martínez-Sellés D’Oliveira Jefe Sección de Cardiología
Javier Mayor de Castro Servicio de Urología
Concepción Mayor López Jefe Departamento de Enfermería
Constancio Medrano López Jefe Unidad de Cardiología Pediátrica
Luis Menchén Viso Servicio de Medicina Digestivo
Dulce Méndez Morillejo Subdirectora de Enfermería
Consuelo Mezquita Núñez DUE Neurocirugía
Jesús Millán Núñez Cortés Jefe Servicio de Medicina Interna
Gregorio Mínguez Ruiz Servicio de Contabilidad

92
Luis Miño García Servicio de Traumatología
Nuria Mira Carballo Jefe Departamento de Enfermería Materno Infantil HAMBU
José Miranda Bautista Servicio de Digestivo
Julio César Modino Alonso Administrativo IPOG
Susana Monereo Mejías Jefe Servicio de Endocrinología
Indalecio Monteagudo Sáez Jefe Servicio de Reumatología
Esmeralda Moñux Gijón Subdirección de Informática
Carmen Moragón Fernández Jefe Unidad de Enfermería Quirófanos IPMQ
Mª José Moyano Tost Jefe Departamento de Enfermería Materno Infantil Bloque Quirúrgico
Javier Muñoz González Jefe Sección de Medicina Intensiva
Carlos Navarro Vila Jefe Servicio de Cirugía Maxilofacial
José Manuel Núñez Olarte Coordinador de Unidad de Paliativos
Luis Olmedilla Arnal Jefe Sección de Anestesia y Reanimación
Belén Ordoñez Miyar Logopeda de Hospital Materno Infantil
María Oria Martín Jefe Servicio de Admisión
Nieves Ortiz de Pinedo García Jefe Departamento de Enfermería Cardiología y Críticos
Nuria Palmero Hernández Jefe Departamento de Enfermería Especialidades Médicas
Mercedes Pañero Taberna Jefe Unidad de Enfermería Farmacia
Francisco Parras Vázquez Servicio de Microbiología
Purificación Pazos Ramos Jefe Unidad de Enfermería U.H. 2100
Ana Peña Picaza Jefe Servicio A. Vigilancia de la Salud
Rosa Pérez Cano Jefe Servicio de Cirugía Plástica
Carlos Pérez de Oteyza Jefe Servicio de Medicina Interna
Jesús Pérez Díaz Subdirección de Ingeniería
Laura Pérez Martín Fisioterapia IPMQ
Cristina Pineda Ginés Subdirectora de Enfermería
Andrés Francisco Pino Ruiz Servicio de Admisión
Julio Prieto Montalvo Servicio de Neurofisiología Clínica
Dolores Puente González DUE Servicio Calidad
Luis Puente Maestu Jefe Servicio de Neumología
Juan Francisco Pulido Pulido DUE Nefrología
Francisco Querol Aragón Auxiliar de Enfermería IPO
Mar Quintana Blanco DUE 4ª Planta IPO
Enrique Ramón Botella Servicio de Radiodiagnóstico
Enrique Ramos Sanz Subdirección de Ingeniería
Luis Reparaz Asensio Jefe Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Julio Rodríguez Costa Servicio de Anatomía Patológica
Rosa Rodríguez Fernández Servicio de Pediatría
Mª Isabel Rodríguez Fernández Terapeuta Ocupacional IPR
Dolores Rodríguez Jordá Jefe Unidad de Enfermería IPOF
Mª Isabel Rojo Ortega Técnico de Imagen IPMQ

93
Marta F. Rozas Olmedo DUE Neonatología
Gloria Ruano de Andrés Técnico de Laboratorio Hematología
Amparo Ruiz Castillo Subdirección de Servicios Generales
J. Manuel Ruiz de Henestrosa Campos Jefe Unidad de Enfermería Urgencias
Diego Ruiz Molina Jefe Servicio de Rehabilitación
Enrique Sainz Cortón Jefe Departamento de Psiquiatría
Magdalena Salcedo Plaza Jefe Sección de Medicina Digestivo
Guiomar Sánchez Fernández Jefe Departamento de Enfermería Urgencias
Manuel Sánchez Luna Jefe Servicio de Neonatología
Santiago Sánchez-Alarcos Ramiro Jefe Servicio de Neurocirugía
María Sanjurjo Sáez Jefe Servicio de Farmacia
Visitación Sanz Cuevas Auxiliar de Enfermería UCI Pediátrica
Gloria Sanz Prades DUE Neonatología
Mercedes Sanz Sánchez Jefe Sección de Cirugía General
Bartolomé Scola Yurita Jefe Servicio de ORL
José Antonio Serra Rexach Jefe Servicio de Geriatría
Prado Simón Moreno Servicio de Admisión
Ricardo Suarez Fernández Jefe Servicio de Dermatología
José Ramón Suarez González DUE Cuidados Paliativos
Carmen Suarez Rubio Jefe Unidad de Medicina Preventiva y Calidad
Teresa Tavora López Jefe Servicio de Atención al Paciente
José Mª Tellado Rodríguez Servicio de Cirugía General
Mª Jesús Tomey Soria Jefe Departamento de Enfermería Recursos Humanos y D.P.
Paloma Úbeda Jaén Auxiliar de Enfermería Urología
José Mª Ubiera Fiestas Coordinador de Fisioterapeutas Logopedas IPR
José Luis Urcelay Segura Jefe Servicio de Oftalmología
Javier Vaquero Martín Jefe Servicio de COT
David Vázquez Domínguez DUE Área de Dependencia Alta
David Vázquez Domínguez DUE Urgencias
Paula Vázquez López Jefe Sección de Urgencias Pediátricas
Susana Velasco Cabezas DUE Cirugía General
Enrique Velasco Sánchez Servicio de Cirugía General
Eduardo Verde Moreno Servicio de Nefrología
Ana Villanueva Domínguez Dirección de Recursos Humanos
Jerónimo Vivas Marabel Subdirector de Ingeniería
Raquel Yotti Álvarez Servicio de Cardiología
Matilde Zaballos García Servicio de Anestesia y Reanimación
José Manuel Zubeldia Ortuño Jefe Servicio de Alergia

94
Grupo de trabajo Valores
Soraya Abad Estébanez Servicio de Nefrología
Gladys M Anhuaman Centeno DUE Quirófanos
Antonio Aragonés Cuello DUE Urgencias
Mª Luisa Baeza Ochoa de Ocariz Servicio de Alergia
Paula Blanco Soto Servicio de Bioquímica
Irene Bretón Lesmes Servicio de Endocrino
Gonzalo Bueno Chomón Servicio de Urología
Begoña Cerón Gil DUE Psiquiatría
María Santoa Chico Carrera Auxiliar de Hostelería
Mª Jesús Cobos Fernández Técnico Auxiliar de Cuidados Enfermería Consultas Externas
Carmen Dabrio Rodríguez Auxiliar de Obras y Servicios
Carlos Elena Lamparero Calefactor
Mª Luisa Gálvez Álvarez Administrativo
Mª Isabel García Delgado Servicio de Rehabilitación
Mª Carmen García Menéndez DUE Oncología
José Antonio García Robles Servicio de Cardiología
Ainhoa Garibi Pérez Servicio de Psiquiatría
Álvaro Giménez Manzorro Servicio de Farmacia
Miguel Ángel Gómez Grande DUE Cuidados Intensivos
Carmen Herreros Carbajo Técnico Auxiliar de Cuidados Enfermería Especialidades Médicas
José Manuel Ligero Ramos Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Ramón Luque Aguilar DUE Endoscopias
Carlos Martín Zabala Cocinero
Beatriz Merino Rodríguez Endoscopias Digestivo
Patricia Muñoz García Servicio de Microbiología
José Joaquín Navarro Capistegui Servicio de Inmunología
Mª Luisa Navarro Gómez Servicio de Pediatría
Aránzazu Oroquieta Gil DUE Ginecología
Verónica Parra Blanco Servicio de Anatomía Patológica
Ana María Pastor Cordero DUE Especialidades Quirúrgicas
Rubén M. Pérez González Electricista
José Manuel Periañez Concepción Auxiliar de Obras y Servicios
Rocío Retamar Paredes Pinche de Cocina
Rosa María Rodríguez Fernández Servicio de Pediatría
Antonio Roldán Rodríguez Marín Servicio de Obstetricia y Ginecología
Antonio Salcedo Posadas Servicio de Pediatría
Salvador Sánchez Castellanos Fontanero
Lidia Tomé Lavera Administrativo

95
Grupo de trabajo Líneas de acción
Manuel Abeytua Jiménez Servicio de Cardiología
Luisa Aurora Alonso Herranz Subdirección de Servicios Generales
Juan Antonio Andueza Lillo Coordinador de Urgencias
José Mª Angulo Madero Servicio de Urología Infantil
Mª Gracia Aranguez Moreno Servicio de ORL Infantil
Cristina Baños de Haro Jefe Unidad de Enfermería Consultas Externas
Juan Antonio Bermejo Pícola Dirección de Recursos Humanos
Sonia Bravo Turpín Jefe Unidad de Enfermería IPO
Felipe Calvo Manuel Jefe Departamento de Oncología
Ana Castaño Romero Servicio de Psiquiatría
Elena Corrales Moreno Jefe Departamento de Enfermería IPR
Víctor Cuadrado Martínez Subdirección de Informática
Alfonso Cuadrado Rodríguez Control de Gestión
Miguel Cuervo Dehesa Servicio de Traumatología
Braulio de la Calle Reviriego Coordinador de Trasplantes
Javier de Miguel Díez Servicio de Neumología
Elena de Tomás Palacios Servicio de Cirugía Plástica Pediátrica
Juan Francisco Del Cañizo López Servicio de Medicina y Cirugía Experimental
José Luis Díez Martín Jefe Servicio de Hematología y Hemoterapia
María Domínguez Bidagor Jefe Unidad de Enfermería Consultas Externas Infantil
Isabel Durango Limarquez Jefe Unidad de Enfermería 6300
Dolores Fernández Aragón Subdirección de Servicios Generales
Lorenzo Fernández-Quero Bonilla Jefe Servicio de Anestesia y Reanimación
Carmen Gadea Cedenilla DUE Continuidad de Cuidados
Jesús García Castaño Servicio de Medicina Interna
Rogelio García Centeno Servicio de Endocrinología
Lucía García Cobo Dirección de Recursos Humanos
Luisa García Moreno Jefe Unidad de Enfermería 3200
Ana Mª García Pozo DUE Psiquiatría
Juan Miguel Gil Jaurena Servicio de Cirugía Cardiaca Infantil
Antonio C. Gil Núñez Servicio de Neurología
Pilar Gómez de Liaño Sánchez Servicio de Oftalmología
Beatriz Gómez Maroto Jefe Unidad de Enfermería 4400
Esperanza González Ávila Servicio de Contabilidad
Mª José González de Castro Servicio de Gestión Económica
Esmeralda González Fernández Jefe Servicio de Compras
Víctor González Ramallo Hospitalización a Domicilio
Isabel Gordillo Gutiérrez Servicio de Radiodiagnóstico
Mª Jesús Granda Martín Unidad de Corta Estancia
Francisco Grandas Pérez Jefe Servicio de Neurología

96
Gloria Guerrero Adán Jefe Unidad de Enfermería Urgencias
Gloria Guerrero Márquez DUE Urgencias Infantil
Giovanna Herranz Borrego Jefe Departamento de Especialidades Médicas
Cristina Herrera Alonso DUE UCI
José Manuel Infante García Jefe Departamento de Cirugía General
Dolores Isac Pérez Jefe Unidad de Enfermería Turno de tarde
Elena Jiménez Carro Jefe Unidad de Enfermería 2300
Ana María Lajara Montell Servicio de Reanimación
Santiago Lizarraga Bonelli Jefe Servicio de Obstetricia y Ginecología
Fausto López Mombiela Servicio de Traumatología
Sara López Tarruella Cobo Servicio de Oncología
Mª Josefa Macías Martínez Jefe Unidad de Enfermería IPR
Enrique Maldonado Belmonte Subdirección de Informática
Mª Silvia Martín López Dirección Recursos Humanos
Ángel Meca Ávila Seguridad
Mª Cruz Menárguez Palanca DUE CEP Moratalaz
Rafael Mendizabal Castellanos Servicio de Ginecología
Elsa María Mendizábal Vicente Servicio de Ginecología
Beatriz Merino Rodríguez Servicio de Digestivo
Gregorio Mínguez Ruiz Servicio de Contabilidad
Pilar Miralles Martín Servicio de Microbiología
José Cándido Moreno Martín CEP Hermanos Sangro
Carlos Navarro Cuellar Servicio de Cirugía Maxilofacial
Silvia Orozco García Jefe Unidad de Enfermería CMA
Mª Ángeles Palma Ramírez Jefe Unidad de Enfermería 5200
Mercedes Peña Granger Jefe Unidad de Enfermería Psiquiatría
Juan Carlos Percovich Hualpa Servicio de Endocrinología
Ricardo Pérez Fernández-Pacheco Servicio de Obstetricia
Julio Pérez Ferreiroa Servicio de Cirugía General
Mª Rosario Pérez Pérez DUE Quirófanos
Blanca Pinilla Llorente Servicio de Medicina Interna
César Provencio de las Heras Subdirección de Ingeniería
Monserrat Rodríguez Calero Dirección de Recursos Humanos
Carmen Román Rodríguez DUE UCI Pediátrica
Amanda Rotger Regi Servicio de Medicina Nuclear
Enrique Sainz Cortón Jefe Departamento de Psiquiatría
José Antonio Serra Rexach Jefe Servicio de Geriatría
Juana Talavera Gallego Servicio de Contabilidad
Teresa Távora López Jefe Servicio de Atención al Paciente
Mª Luisa Vals Ballesteros DUE Endoscopias
Carmen Varea Rodríguez Jefe Unidad de Neonatología
Wenceslao Vásquez Jiménez Servicio de Cirugía General
Ana Villanueva Domínguez Dirección de Recursos Humanos

97
Grupo de trabajo Factores críticos de éxito
Mª Yolanda Acebes Hernansanz DUE U.H. 3400
Elena Agüeros Luena Matrona
Carmen Alarcón Ruiz DUE Radiodiagnóstico
Mariano Alarcos Hernández Subdirección de Servicios Generales
Pablo Almazán Aguilera Subdirección de Ingeniería
Esther Álvarez Ferreiro Oficial Administrativo Admisión
Susana Antón Rodríguez DUE Cirugía Infantil
Laura Arribas Gómez DUE Servicio de Geriatría
Thierry Bardinet Fundación de Investigación Biomédica
Jesús Barrientos Valcarcel Servicio de COT
Mª del Puerto Batuecas García Auxiliar de Enfermería Psiquiatría
Carmen Bocos Rodríguez Técnico de Laboratorio Microbiología
Aitana Calvo Ferrándiz Servicio de Oncología
José Luis Cantarero Ruiz Subdirección de Ingeniería
Cristina Nerea Cañadas Cortés DUE U.H. 3ª IPO
Rafael C. Castillo Jiménez Gestión Económica
Gerardo Clemente Ricote Servicio de Medicina Digestivo
Arturo Colón Rodríguez Servicio de Cirugía General
Pedro Conthe Gutiérrez Servicio de Medicina Interna
Elena Corrales Moreno Jefe Departamento de Enfermería IPR - Instituto Oftálmico
Braulio De la Calle Reviriego Coordinador de Trasplantes
Julián De Miguel de Diego Control de Gestión
Mª Ángeles De Miguel Guijarro Servicio de Anestesia
José Mª De Miguel Yanes Servicio de Medicina Interna
Pilar Díaz Sánchez Trabajo Social
Ana Belén Enciso Aparicio DUE U.H. 4300
Gregorio Escribano Patiño Servicio de Urología
Francisco Ferre Navarrete Jefe Servicio de Psiquiatría
Carmen Fresnedo González Auxiliar de Hostelería
Marina Gálvez Ochoa Técnico de Radiodiagnóstico
Concepción García Aroca Jefe Unidad de Enfermería Oncología
Pilar García Peris Dietética y Nutrición
Pilar García Santos Jefe Unidad de Enfermería URPA II
Mª Teresa Gargallo López DUE Consultas Externas
Esmeralda González Fernández Jefe Servicio de Compras
Juan Carlos González Herrero Subdirección de Informática
Teresa González Vadillo Gobernanta
Arturo Hernando Arce Subdirección de Servicios Generales
Giovanna Herranz Borrego Jefe Departamento de Enfermería Especialidades Médicas
Eugenio Herrero Alonso Subdirección de Ingeniería

98
Lorena Jiménez Aguilera Auxiliar de Enfermería Oncología
José Mª Lasso Vázquez Servicio de Cirugía Plástica
Juan Antonio León Luis Servicio de Obstetricia y Ginecología
Miguel Ángel López Bote Servicio de Dosimetría y Radioprotección
Sergio Lozano Fernández Auxiliar de Obras y Servicios
Mª Pilar Martín García Auxiliar de Enfermería Urgencias Infantil
Mª Silvia Martín López Dirección Recursos Humanos
Eduardo Mascías Corrochano Servicio de Radiodiagnóstico - FALLECIÓ el 5 de marzo de 2016
Gregorio Mínguez Ruiz Contabilidad y Presupuestos
José Miranda Bautista Servicio de Medicina Digestivo
Felipe Moreno López Subdirección de Servicios Generales
Antonio Muiño Míguez Servicio de Medicina Interna
Ana Muriel Castilla Fisioterapeuta CEP Moratalaz
Cristina Oliver Barrecheguren Servicio de Obstetricia y Ginecología
Montserrat Ontañón Ballesteros Servicio de Cirugía General
Carmen Pérez Alonso Terapeuta Ocupacional
Diego Rincón Rodríguez Servicio de Medicina Digestivo
Oscar Riquelme García Servicio de Traumatología Infantil
Eloy Roa Campillo Informática
Dolores Rodríguez Arnao Servicio de Endocrinología Infantil
Monserrat Rodríguez Calero Dirección de Recursos Humanos
Mª Luisa Rodríguez Guaza DUE Quirófanos
Amelia Sánchez Galindo Servicio de UCI Pediátrica
Estefanía Sanz de Luis DUE U.H. 3200
Cristina Sanz de Luis DUE Unidad Coronaria
Fernando Sarnago Cebada Servicio de Cardiología
Camino Sarobe González Servicio de Farmacia
José Sevillano Fernández Servicio de Urgencias
Bárbara Surjo de Bulnes Auxiliar de Enfermería Servicio de Urgencias
Francisco José Urosa Gayoso Servicio de Contratación
Marta Vázquez Hernández DUE Servicio de Urgencias
Paula Vázquez López Servicio de Urgencias Infantil
Mª Teresa Vázquez Piñeiro Jefe Servicio de Estomatología
José Luis Zunzunegui Martínez Cardiología Infantil

99
Tratamiento de datos y elaboración de información
Aura Piedad Silva Barajas Unidad de Codificación. Archivo de Historias Clínicas
María Amor Jiménez Sanz Servicio de Información Integrada
Elena Cubero López Servicio de Información Integrada
Victoria Vicente González Servicio de Información Integrada
Carmen Muñoz Muñoz Servicio de Información Integrada
Mario Fontan Vela MIR Medicina Preventiva y Salud Pública
Elena Plans Beriso MIR Medicina Preventiva y Salud Pública
David Sanz Martin de la Mota MIR Medicina Preventiva y Salud Pública
Alejandro Rodríguez Quirós MIR Medicina Preventiva y Salud Pública
Ana Villanueva Domínguez Dirección Recursos Humanos
Ana Martínez Rodríguez Dirección Recursos Humanos
María Rayón Luque Dirección Recursos Humanos
Nieves Villalón Rodríguez Dirección Recursos Humanos
Alfonso Cuadrado Rodríguez Servicio de Control Interno

100
Grupo de revisores
Juan Carlos De Agustín Asensio Ángeles García Galán
Juan Carlos Alonso Farto Ana García Garbaya
Mª Pilar Álvaro Ruiz Amparo García García
Elena Del Amo Muñoz Roberto García Leal
Emilio Ricardo Andrés Santamaría Nuria García López
Juan Antonio Andueza Lillo Ana Isabel García Martín
Alfredo Antón De Dios Paloma García Merino
Sonia Aparicio Ibáñez Luisa García Moreno
Celso Arango López Ana García Pozo
Miguel Ángel Aristegui Ruiz Esperanza García Ramos
María Olga Arroyo Riaño Esther García Ruiz
Pascual Balsalobre López Pilar García Santos
Rafael Bañares Cañizares Mª Teresa Gargallo López
Vanesa Barrera Brito Beatriz Gómez Maroto
Isabel Bermejo Arrojo Federico González Aragoneses
Cristina Blázquez Villacastín María Concepción González Lluva
Mª Carmen Bravo Nieto Esther González Palomar
Sonia Bravo Turpín Ángel González Pinto
Javier Calatayud García Esther González Turiño
Mª del Mar Calvo Calvo Yassira Gracia de San Román
Verónica Campos Paredes Francisco Grandas Pérez
Marta Cantero Martín Carmen Grijalba González
Enrique Carcelén Rodríguez Luis Guerra Sánchez
Alicia Carmona Vegas Gloria Almudena Guerrero Adán
Mª Elena Chamberlain Apellañiz José Eugenio Guerrero Sanz
José Manuel Collado Castillo Mª Esther Guijarro Jiménez
Inmaculada Collado Sáiz Emilia Gutiérrez Diego
Elena Corrales Moreno Mª Eugenia Hernández Domínguez
María Alejandra Cuenca Yunta Carlos Hernández Fernández
Luisa Cuesta Santamaría Luis Hernández Moreno
Petra Díaz Alvarado Ana Hernández-Sampelayo Matos
José Luis Díez Martín Paloma Hernández-Sampelayo Matos
Cristina Díez Sáenz Teresa Hernández-Sampelayo Matos
María Domínguez Bidagoer Mª Teresa Hernando Cubas
Isabel Durango Limárquez Joana Hernanz Borrego
Concepción Estepa Carmona Cristina Angélica Hurtado Arroyo
Francisco Fernández Avilés Díaz Mª Dolores Isaac Pérez
Eduardo Fernández-Cruz Pérez Mª Elena Jiménez Carro
Francisco Ferre Navarrete Consuelo Jiménez De La Fuente
Guadalupe Fontán Vinagre Mónica Juncos Gozalo
Laura Frías Soriano Paloma Laosa Serrano
Concepción García Aroca José Lázaro García

101
José Manuel Ligero Ramos Mª Mercedes Peña Granger
Santiago Lizarraga Bonelli Coro Pérez Aznar
Carmen Lobo Rodríguez Rosa Pérez Cano
Sara López Arango Elena Pérez Mira
Miguel Ángel López Bote Julio Prieto Montalvo
Carmen López Fresneña Luis Puente Maestu
Mª Teresa López Gil Francisco Javier Pulido Pulido
Jesús López Herce Cid Zita Quintela González
Aránzazu López Rubio Raquel Ribón Liberal
Miguel Lozano Barriuso Cristina Rodríguez Cruz
José Luño Fernández Eva Mª Rodríguez de La Madrid
Atanasia Madrigal Fernández Mª Dolores Rodríguez Jorda
Victoria Manzanal Manero Mª Gracia Rodríguez Venegas
Elena Manzano López Carmen Román Rodríguez
Mª Mercedes Martin Gómez Manuel Jesús Ruiz Henestrosa Campos
Miguel Martín Jiménez Carmen Ruiz Vilchez
Silvia Martín Lozano Isabel Salas Villar
Elena Martín Palacios José Ignacio Salmerón Escobar
María Luisa Martínez González Emilio Ignacio Sánchez Díaz
Concepción Mayor López Manuel Sánchez Luna
Jesús Millán Núñez-Cortes Ignacio Sánchez-Arcilla Conejo
Nuria Mira Carballo María Sanjurjo Sáez
Diana Molina Villaverde José Antonio Serra Rexach
Susana Monereo Megías Rosa Serradilla Alfonso
Indalecio Monteagudo Sáez Rosa Serrano Santiago
Carmen Moragón Fernández Pilar Sotelo Plaza
Gema Moral López Andrés Stunt Puyoles
Piedad Morales Lozano Ricardo Suárez Fernández
Ana María Moro Ansoleaga Ernestina Talavera Ballesteros
Mª José Moyano Tost Mª Carmen Tamarit Garrido
Patricia Muñoz García María Teresa Távora López
Rodolfo Muñoz Martín Verónica Torrijos Delgado
Mª Ángeles Oller Alarcón Fernando Trujillo Gallego
María Del Carmen Oria Martín José Luis Urcelay Segura
Aránzazu Oroquieta Gil Emilio Del Valle Hernández
Mª Ángeles Palma Ramírez Mª Teresa Valle Vicente
Nuria Palmero Hernández Javier Vaquero Martín
Mercedes Pañero Taberna Carmen Varea Rodríguez
Mª Cristina Pascual Fernández María Teresa Vázquez Piñeiro
Marina Paz González Sonia Zamorano Caballero
Purificación Pazos Ramos José Manuel Zubeldia Ortuño
Ángeles Pedregal Dueñas

102
DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Unidad de Imagen. Servicio de Comunicación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón

103
104

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Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

Aunque está vinculado a más de cuatro siglos de historia de la sanidad

Pero el Gregorio Marañón mira ya hacia el futuro, a través de un proceso

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

2.1. Marco de desarrollo del posicionamiento estratégico del HGUGM

2.2. Grupos de trabajo

3. ELEMENTOS PARA LA REFLEXIÓN ESTRATÉGICA

 Cambios sociodemográficos que impactan en la utilización de servicios sanitarios.

 El Hospital General Universitario Gregorio Marañón es una organización sanitaria

 Múltiples niveles de atención según las necesidades de la población y la capacidad

 Las personas que trabajan en la organización tienen un fuerte sentido de pertenencia y

 El rendimiento de la organización en términos de producción y eficiencia en

 El Hospital atiende una casuística compleja propia de un hospital de referencia.

 En los últimos años, el hospital muestra una mejora en diferentes indicadores de la

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

 La atracción hospitalaria de población de fuera de la Comunidad de Madrid ha

 El hospital es uno de los centros de referencia a nivel regional y nacional para la

 El hospital ha mejorado la generación de ingresos por su labor investigadora, el

4. EVALUACIÓN DEL CONTEXTO

4.1. Mapa de procesos HGUGM

4.2. Análisis DAFO

4.3. Grupos de interés

4.4. Análisis de riesgos

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

7. GRANDES LÍNEAS DE ACTUACIÓN

Línea 1. Un proyecto de todos

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

El Hospital General de Madrid nació en 1567 de la reunión de hospitales de la Villa y Corte,

En julio de 1968 se inauguró, oficialmente, la nueva Ciudad Sanitaria Francisco Franco,

En 2001 con la transferencia en materia de sanidad a las Comunidades Autónomas el hospital

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

2.1. Marco de desarrollo del posicionamiento estratégico del HGUGM

El actual posicionamiento estratégico del Hospital nace de la necesidad de disponer de un

2.2. Grupos de trabajo

La participación de profesionales del hospital en el desarrollo de la misión, visión, valores y en

La metodología utilizada ha incluido sesiones de discusión grupal, entrevistas estructuradas a

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

Incorporación de objetivos estratégicos en pacto de objetivos por servicio

Marzo 2017 Equipo directivo y mandos Intermedios

Revisión y desarrollo de acciones para cada línea estratégica

Marzo 2018- Octubre 2018 Equipo directivo, grupo redactor ,

Validación Posicionamiento estratégico

Figura 1. Fases de desarrollo del Posicionamiento Estratégico 2018-2022

Para validar cada paso en la construcción de este posicionamiento, se ha constituido una

2.4.2. Cuadro de mando estratégico

Derivado del desarrollo de las líneas estratégicas se ha construido un cuadro de mando

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

 Cambios sociodemográficos que impactan en la utilización de servicios

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

Si nos limitamos a la población asignada a los centros de salud adscritos al hospital, en la

Gráfico 3. Población Asignada HGUGM

Posicionamiento Estratégico 2018 - 2022

Estructura física del HGUGM

La complejidad comienza con la propia estructura física. El complejo hospitalario Gregorio

Se integran funcionalmente en el complejo hospitalario otras instalaciones asistenciales

• Instituto Provincial de Rehabilitación