GUIDELINES AND STANDARDS

Guía Para Realización, Interpretación y Aplicación de la

Ecocardiografía de Estrés en Cardiopatía Isquémica: De la
American Society of Echocardiography
Patricia A. Pellikka, MD, FASE, Chair, Adelaide Arruda-Olson, MD, PhD, FASE,
Farooq A. Chaudhry, MD, FASE, Ming Hui Chen, MD, MMSc, FASE, Jane E. Marshall, RDCS, FASE,
Thomas R. Porter, MD, FASE, and Stephen G. Sawada, MD, Rochester, Minnesota; New York, New York;
Boston,Massachusetts; Omaha, Nebraska; Indianapolis, Indiana

TRADUCCIÓN: Maria Laura Plastino, MD, FASE, Fellow SISIAC; Brigitte Pizarro Alvarado,MD; Cristian Toldo,MD;
Denisse Guzman Ramirez,MD
Sociedad de Imágenes Cardiovasculares de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SISIAC)

Palabras clave: Ecocardiografía, Estrés, Guías, Imágenes, Cardiopatía isquémica, Prueba de estrés, Pediátrico

Este documento es apoyado por los siguientes ASE International Alliance Partners: Argentine
Federation of Cardiology, Argentine Society of Cardiology, ASEAN Society of Echocardiography,
Association of Echocardiography and Cardiovascular Imaging of the Interamerican Society of
Cardiology, Australasian Sonographers Association, Canadian Society of Echocardiography, Chinese
Society of Echocardiography, Cuban Society of Cardiography Echocardiography Section, Department of
Cardiovascular Imaging of the Brazilian Society of Cardiology, Indian Academy of Echocardiography,
Indian Association of Cardiovascular Thoracic Anaesthesiologists, Indonesian Society of
Echocardiography, Iranian Society of Echocardiography, Israeli Working Group on Echocardiography,
Italian Association of Cardio Thoracic and Vascular Anaesthesia and Intensive Care, Japanese Society of
Echocardiography, Korean Society of Echocardiography, Mexican Society of Echocardiography and
Cardiovascular Imaging, National Association of Cardiologists of Mexico, National Society of
Echocardiography of Mexico, Philippine Society of Echocardiography, Saudi Arabian Society of
Echocardiography, Venezuelan Society of Cardiology, Vietnamese Society of Echocardiography.

TABLA DE CONTENIDOS

I. Introducción …3 c. Uso de Agentes Potenciadores de

II. Metodología …4 Ultrasonido …8
a. Imágenes …4 III. Modalidades de Pruebas de Estrés …10
b. Formato para Visualización de Imagen …4 a. Prueba de Estrés con Ejercicio …10
b. Prueba de Estrés Farmacológica …12

1
 Abreviaturas SPECT: Tomografía computarizada por emisión de fotón
ACC: Colegio Americano de Cardiología único
AI: Aurícula izquierda STE: Ecocardiografía speckle tracking
APS: Acortamiento post sistólico STICH: Tratamiento quirúrgico para falla cardiaca
APU: Agentes potenciadores de ultrasonido isquémica
ASE: Sociedad Americana de Ecocardiografía TAPSE: Excursión sistólica del plano del anillo tricuspideo
ASO: Operación de cambio arterial TDI: Imagen doppler tisular
BRI: Bloqueo de rama izquierda TSVI: Tracto de salida del ventrículo izquierdo
CI: Cardiopatía isquémica UCI: Unidad de cuidados intensivos
CK: Color Kinesis VD: Ventrículo derecho
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica VI: Ventrículo izquierdo
DA: Arteria descendente anterior 2D: Bidimensional
d-TGA: Dextro-Transposición de grandes arterias 3D: Tridimensional
EAC: Enfermedad arterial coronaria
ECG: Electrocardiograma
IV. Interpretación de la Imagen …14
ECMTR: Ecocardiografía de contraste miocárdico en
a. Fisiopatología y Detección de Anomalías
tiempo real Regionales de la Motilidad Parietal en la
EcoEstres Dob: Ecocardiografía estrés con dobutamina Enfermedad Coronaria …14
b. Calificación de la Función Regional …16
EcoEstres EX: Ecocardiografía estrés con ejercicio
c. Evaluación Durante Estrés y Recupera ..17
EK: Enfermedad de Kawasaki d. Evaluación de la Función Ventricular
ETT: Ecocardiografía trasntorácica Derecha …18
e. Diferencias Específicas de las Modalidades
FC: Frecuencia cardiaca
en la Respuesta Ventricular Izquierda
FE: Fracción de eyección Regional y Global al Estrés …19
FFR: Reserva de flujo fraccional f. Informe …20
g. Evaluación de Imágenes de Perfusión con
IM: Insuficiencia mitral
Agentes Potenciadores de Ultrasonido ...21
IMec: Índice mecánico V. Métodos de Análisis Cuantitativo …22
IPMP: Índice de puntuación de motilidad parietal VI. Precisión …28
a. Respuesta de la PA al Estrés …28
IT: Insuficiencia tricuspidea
b. Enfermedad Microvascular …29
LDL: Lipoproteina de baja densidad c. Impacto de las Imágenes de Perfusión …30
MACE: Eventos adversos cardiovasculares mayores d. Reserva de Flujo Coronario …30
e. Ecocardiografía de Estrés Tridimensional 31
MBIMec: Muy bajo índice mecánico
VII. Estratificación de Riesgo y Pronóstico …31
MPR: Motilidad parietal regional a. Extensión y Severidad de Anormalidades de
mSv: milisieverts Motilidad Parietal …32
b. Dilatación Isquémica Transitoria del VI ...32
OVI: Opacificación del ventrículo izquierdo
c. Isquemia de VD …32
PA: Presión arterial d. Ecocardiografía de Estrés en Pacientes con
PET: Tomografía por emisión de positrones Disnea …33
e. Ecocardiografía de Estrés en Pacientes con
PROMISE: Estudio prospectivo multicéntrico de imágenes
Bloqueo de Rama Izquierda …34
para evaluación del dolor torácico f. Estratificación del Riesgo Prequirúrgico .35
PW: Onda pulsada g. Impacto del uso de contraste sobre el
Pronóstico …36
QA: Cuantificación acústica
VIII. Evaluación de Viabilidad Miocárdica …36
RMC: Resonancia magnética cardiaca. a. Evaluación de la Reserva Contráctil …37
RMN: Resonancia magnética b. Protocolos de EcoEstrés Dob para evaluar
viabilidad …37
ROC: curva operativa del receptor
c. Interpretación de la Respuesta de Motilidad
Parietal para la Evaluación de Viabilidad 39

2
 REPOSO POST EJERCICIO

REPOSO POST EJERCICIO

d. Precisión del EcoEstrés Dob para la XIII. Criterios Apropiados de Uso y Ecocardiografía
Detección de Viabilidad …39 de Estrés …50
e. Métodos Cuantitativos para Evaluación de XIV. Resumen …53
Viabilidad …40
f. Consideraciones Actuales en la Valoración
de la Viabilidad …40
IX. Comparación con Otras Modalidades de Imagen I. INTRODUCCION
42
X. Enfermedad Arterial Coronaria Inducida por Desde la publicación de la guía para
Radiación …44 ecocardiografía de estrés por la American
XI. Ecocardiografía de Estrés en Pacientes Society of Echocardiography (ASE) en el
pediátricos y con Cardiopatías Congénitas 44 2007,1 nueva información ha estado
a. Trasplante Cardiaco Pediátrico …46
disponible sobre esta metodología,
b. Enfermedad de Kawasaki …46
c. Origen Anómalo de Arteria Coronaria 46 incluyendo protocolos de la prueba,
d. Transposición de Grandes Vasos, Estado estándares de interpretación (incluidos los
Postquirúrgico de Operación de Cambio métodos cuantitativos de evaluación y
Arterial …47 aplicación de imágenes de strain rate),
e. Hipercolesterolemia familiar …47 pertinencia de las pruebas, comparación
XII. Requerimientos de Formación y Mantenimiento con otras modalidades para evaluar la
de Competencias …47 cardiopatía isquémica (CI), seguridad de la
a. Formación del Ecografista …47 ecocardiografía de estrés, aplicación de la
b. Formación del Médico …49
técnica en niños y poblaciones especiales,
c. Formación en Imagen de Perfusión con
Contraste …50 valor pronóstico, papel de los agentes
d. Formación para Ecocardiografía de Estrés potenciadores de ultrasonido (APU) e
Pediátrico …50 imagen de perfusión. Este documento

3
actualizado incluye esta nueva información paciente sitico). En tales circunstancias, la
y resume las recomendaciones de práctica prueba de estrés puede posponerse o
actuales y requisitos de capacitación. cancelarse, decisión que debe
Además, se ha agregado la clase de individualizarse para cada paciente. La
recomendación y nivel de evidencia para imagen armónica proporciona una mejor
las estrategias de diagnóstico mediante resolución de los bordes endocárdicos y
ecocardiografía de estrés. Estas debe usarse. El color-B también puede
recomendaciones se realizan de acuerdo mejorar la discriminación visual de los
con las guías de práctica clínica de la bordes endocárdicos y debe usarse según
American College of Cardiology/American sea necesario.
Heart Association del 2015.2 Las Las vistas estándar para la evaluación del
recomendaciones específicas y los puntos movimiento y engrosamiento parietal
principales se identifican en negrita. regional incluyen imágenes paraesternal
Aunque la ecocardiografía de estrés puede de eje largo y corto y vistas apicales de 4 y
aplicarse en la evaluación de muchas 2 cámaras. Otras vistas adicionales útiles
afecciones cardíacas,3,4 el documento son el eje largo apical, que muestra las
actual describe sus aplicaciones en CI. El mismas paredes que la vista del eje largo
contenido complementario en línea de este paraesternal, pero puede ser de mejor
documento incluye 32 videoclips calidad en algunos pacientes, y la vista del
ilustrativos y sus leyendas (ver Vídeos 1- eje corto del ápex, que se puede obtener
32, disponibles en línea en desde una ventana paraesternal, apical, o
www.onlinejase.com) para lectores ambas. La adquisición y visualización de
interesados en ejemplos visuales de las imágenes apicales con el ventrículo
ecocardiogramas de estrés normales, izquierdo en el lado izquierdo se ilustra con
isquémicos, de contraste, de perfusión y de frecuencia en este documento. Esto
viabilidad, así como métodos de análisis permite la adquisición de vistas de 4
cuantitativos (para datos adicionales, ver cámaras, eje largo y 2 cámaras con una
Tablas Suplementarias 1-5). simple rotación del transductor de 90º en
sentido horario. Todos los segmentos se
II. METODOLOGIA pueden ver muy rápidamente con esta
maniobra. Ocasionalmente, las vistas
a. Imágenes subcostales pueden proporcionar
El ecocardiograma de reposo basal información adicional.
realizado antes del inicio del estrés debe
incluir una evaluación de la estructura y b. Formato para visualización de
función cardíaca, incluida la función imagen
ventricular segmentaria y global, tamaño Actualmente los sistemas de ultrasonido
de las cámaras, grosor de la pared y proporcionan salida digital directa para la
válvulas cardíacas, a menos que se haya visualización de imágenes. El software de
realizado recientemente una imágenes de estrés permite la adquisición
ecocardiografía. Estas imágenes basales y visualización de imágenes en reposo y
pueden demostrar las causas de los estrés lado a lado, lo que maximiza la
síntomas cardíacos, como derrame precisión en la interpretación. Esto es
pericárdico, miocardiopatía hipertrófica, particularmente útil cuando existen
isquemia miocárdica activa, disección anomalías en la motilidad parietal en
aórtica o miocardiopatía por reposo. La mayoría de las computadoras
takotsubo/estrés, y en ocasiones pueden portátiles y sistemas más grandes tienen
obviar la necesidad de realizar una prueba dicho software. Las estaciones de trabajo y
de estrés. Debe tenerse en cuenta la software de revisión de imágenes suelen
presencia de cualquier afección que haga permitir la visualización simultánea de al
que el estrés no sea seguro (por ejemplo,
enfermedad cardíaca valvular grave en un

4
REPOSO BAJAS DOSIS

PRE PICO PICO

5
menos 4 imágenes, cada imagen ejercicio en cinta sin fin, se deben mostrar
representa un solo ciclo cardíaco que tres ciclos cardíacos inmediatamente post
puede reproducirse en forma de bucle esfuerzo con una imagen de reposo para
continuo, ajustado para la frecuencia cada vista si no estuviera disponible un
cardíaca (FC), para que las imágenes de registro de vídeo continuo (Vídeo 4,
reposo y estrés aparezcan sincronizadas, disponible en línea en
reproduciéndose a velocidades similares www.onlinejase.com). Para estudios multi-
(Figura 1, Vídeos 1-2, disponible en línea etapas en bicicleta, farmacológicos y
en www.onlinejase.com). Previamente se marcapaseo, también es preferible tener
demostró que la precisión en la más de una imagen del estrés máximo en
interpretación de la ecocardiografía de cada vista disponible para su revisión. Las
estrés mejora mediante la visualización de imágenes adicionales obtenidas en el
más de un ciclo cardíaco en cada vista.5 período de recuperación precoz pueden
Esto es particularmente cierto para las mejorar la sensibilidad de la
imágenes de estrés, ya que artefactos ecocardiografía de estrés con dobutamina
respiratorios, arritmias y el movimiento (EcoEstres Dob) y ecocardiografía de
traslacional del corazón pueden estrés con ejercicio (EcoEstres EX),
comprometer la visualización de una pared particularmente en pacientes con
o parte de la vista. Por lo tanto, se deben remodelado concéntrico y cavidades
revisar múltiples ciclos cardíacos para ventriculares izquierdas (VI) muy
cada vista, particularmente en el pico del pequeñas. Las imágenes de recuperación
estrés. Esto se logró anteriormente con también pueden identificar regiones con
una cinta de video, pero ahora se hace aturdimiento.
mediante un software de grabación digital Para EcoEstres Dob, las imágenes de la
(Vídeo 3, disponible en línea en etapa de estrés máximo generalmente se
www.onlinejase.com). La grabación digital comparan con las imágenes de reposo,
tiene la ventaja de mejorar la resolución de dosis baja y dosis intermedia o pre-pico
la imagen, evitar el deterioro con el tiempo (Figura 2, Vídeo 2, disponible en línea en
y requerir menor espacio físico comparado www.onlinejase.com); sin embargo,
con la cinta de vídeo. Sin embargo, en algunos laboratorios prefieren mostrar las
caso de no disponer de un software de etapas de reposo, dosis baja, estrés
grabación digital, una posibilidad es dividir máximo y recuperación precoz en un
la pantalla en 4 cuadrantes y mostrar en formato de pantalla subdividida en cuatro.
uno la imagen de reposo y en los otros tres En el caso de ejercicio en bicicleta, como
las de esfuerzo. Para los estudios de las imágenes se obtienen durante el

6
7
esfuerzo, las imágenes de las etapas de para mejorar la delimitación del borde
carga baja e intermedia deben compararse endocárdico. El uso de APU ha mejorado
con las de reposo y estrés máximo. Con en gran medida la calidad de imagen y
cualquier forma de ecocardiografía de confianza de interpretación por parte del
estrés, las anormalidades de la motilidad operador, así como la aplicabilidad de la
parietal a veces son más evidentes en la ecocardiografía de estrés.6-10 Abundante
recuperación inmediata o temprana. Por lo literatura respalda la seguridad del uso de
tanto, se recomienda tener imágenes de estos agentes en adultos no gestantes. Las
este momento en todas las vistas. reacciones anafilácticas son raras, pero los
Las imágenes digitales pueden transferirse laboratorios deben estar familiarizados con
desde el equipo de ultrasonido a través de su reconocimiento y tratamiento.11 Los
una red informática a servidores, luego a APU puede administrarse como bolos
estaciones de trabajo para su análisis e pequeños (0,1 ml para Definity; 0,2-0,4 ml
interpretación fuera de línea. Se requieren para Optison y 0,5-1 ml para Lumason) o
sistemas de red con gran ancho de banda como infusión continua diluida (en un
y servidores con gran capacidad de rango de 3-10%; ver Tabla 1). Cuando se
almacenamiento. Los estudios de usa para la opacificación del ventrículo
ecoestrés seriados pueden almacenarse y izquierdo (OVI), las pautas actuales
recuperarse digitalmente para comparar recomiendan su uso siempre que dos o
las imágenes lado a lado. En la Figura 3 se más segmentos contiguos o cualquier
muestra un ejemplo de la arquitectura del territorio coronario no se puedan visualizar
sistema de un laboratorio de adecuadamente.12,13 La visualización
ecocardiografía de estrés. segmentaria es crítica para la detección de
enfermedad arterial coronaria (EAC). La
Puntos clave visualización de todos los segmentos en
1. Para los protocolos de ejercicio en reposo y durante el estrés es fundamental
cinta sin fin, las imágenes obtenidas en para determinar el alcance de la isquemia
reposo e inmediatamente post-esfuerzo inducible o la presencia de infarto. Las
deben compararse lado a lado utilizando guías de la ASE 201811 describen
el formato de pantalla subdividida en protocolos específicos para la
cuatro. administración de APU.
2. Para la ecocardiografía de estrés La administración (ya sea en bolo o
farmacológico, las imágenes de las infusión continua) debe ser suficiente para
etapas de estrés máximo deben opacificar toda la cavidad del ventrículo
compararse con las etapas de reposo, izquierdo sin artefactos en remolino a nivel
dosis bajas y pre-pico o recuperación del ápex o atenuación de los segmentos
precoz utilizando el formato de pantalla basales debido a la sombra acústica. Para
subdividida en cuatro. lograr estos objetivos, el índice mecánico
3. La obtención de datos de múltiples (IMec) debe reducirse a menos de 0,3, y
ciclos cardíacos en el pico de estrés debería usarse un seteo con armónica y
mejora la precisión de la interpretación bajo IMec (0,2- 0,3) o muy bajo IMec
de la prueba. Para la grabación continua (<0,2), con esquema de secuencia de
de imágenes de reposo y estrés, es pulso no lineal.13 Los esquemas de
preferible utilizar un software de secuencia multipulso de muy bajo IMec
grabación digital por sobre la cinta de (MBIMec) evitan la destrucción de
video. microburbujas, mejoran la señal de
microburbujas y reducen la señal de
artefactos y tejido de fondo, lo que permite
una excelente delineación de los bordes
c. Uso de Agentes Potenciadores de
endocárdicos (Vídeos 5 y 6, disponibles en
Ultrasonido
línea en www.onlinejase.com). Dado que
Actualmente existen tres agentes
las imágenes con esquema de secuencia
potenciadores de ultrasonido aprobados

8
de pulso de MBIMec detectan señales de administración de APU se mencionan en la
frecuencia fundamental no lineal, hay una Tabla 1.
menor atenuación del campo lejano en
pacientes de difícil obtención de imágenes, Puntos clave
lo que resulta en una mejor delineación de 1. Los APU deben utilizarse en
los segmentos basales en comparación ecocardiografía de estrés siempre que
con la imagen armónica estándar de bajo no puedan visualizarse dos o más
IMec (Vídeos 7 y 8, disponible en línea en segmentos contiguos o el territorio
www.onlinejase.com). La configuración completo de una arteria coronaria (Clase
específica del ecógrafo para la adquisición de Recomendación I; Nivel de evidencia
de imágenes de reposo y estrés, y la B).

9
 2. El uso de inyecciones en bolo a dosis
muy baja (0,1 ml de Definity, 0,2-0,4 ml
de Optison y 0,5-1 ml de Lumason)
seguido de lavado salino lento ayuda a
reducir el sombreado de la cavidad.
Alternativamente, Definity se ha
administrado como una dilución de 3-5%
en solución salina normal, y Optison se
ha infundido como una dilución al 10%.
(Clase de Recomendación I, Nivel de
evidencia C).
3. Se recomiendan esquemas de
secuencia de pulso de MBIMec que
detectan respuestas de frecuencia
fundamental no lineal a un IMec <0,2
para una óptima OVI y menor
atenuación de segmentos basales obtienen en reposo, inmediatamente
(Vídeos 5-8, disponible en línea en después del ejercicio máximo y en fase de
www.onlinejase.com). Breves impulsos recuperación.14 El paciente se ejercita en
(5-15 cuadros) con alto IMec (>0,8) etapas de 3 minutos con dificultad
pueden usarse para limpiar el miocardio progresivamente creciente y se finaliza
y mejorar la resolución del borde limitada por síntomas, anormalidades
endocárdico.10 (Clase de significativas en la presión arterial, ritmo
Recomendación IIa, Nivel de evidencia cardíaco o del segmento ST.15 Es
B). fundamental obtener las imágenes
posteriores al ejercicio lo antes posible
(dentro de 1 a 2 minutos) ya que los
III. MODALIDADES DE PRUEBAS DE cambios en el movimiento de la pared
ESTRÉS pueden normalizarse.16 Las imágenes
deben ser de buena calidad dentro de este
Las modalidades de pruebas periodo para considerarse diagnósticas.
farmacológicas y ejercicio, incluidos el Aunque la frecuencia cardíaca se recupera
efecto fisiológico, selección de la prueba, rápidamente en algunos pacientes
respuesta hemodinámica y después del ejercicio, esto es una señal de
contraindicaciones se comparan en la buen pronóstico y no disminuye la utilidad
Tabla 2. del EcoEstres EX. Para la prueba con
bicicleta, la carga de trabajo inicial
a. Prueba de estrés con ejercicio comienza en 25 watts y aumenta cada 2 a
Si el paciente puede realizar ejercicio, el 3 minutos hasta que se presentan
estrés por ejercicio se considera la prueba síntomas limitantes o arritmias, o hallazgos
de elección para la mayoría de las significativamente anormales en las
evaluaciones de isquemia miocárdica imágenes ecocardiográficas obtenidas
porque conserva la respuesta durante el ejercicio17 (Figura 5). Aunque
electromecánica normal y puede algunos centros finalizan la prueba cuando
proporcionar información pronóstica se alcanza el 85% de la frecuencia
importante sobre el estado funcional. El cardíaca máxima predicha por la edad,
ejercicio en cinta o bicicleta (vertical o continuar con el esfuerzo hasta el
supino) se puede usar en EcoEstres EX. desarrollo de síntomas aumenta la
Para la prueba con cinta sin fin, el sensibilidad de la prueba y puede descubrir
protocolo de Bruce (Figura 4) se utiliza con anomalías que ocurren sólo con una carga
mayor frecuencia en el laboratorio de de trabajo alta. Se deben registrar la carga
ecocardiografía y las imágenes se alcanzada de trabajo y el porcentaje de la

10
carga de trabajo predicho para edad y evaluar miocardio viable. El estudio de
sexo; si no se logra al menos el 80% de la ejercicio de bajo nivel utiliza un protocolo
carga de trabajo predicha, la sensibilidad de 3 minutos a 25 watts con controles de la
de la prueba para predicción de isquemia FC, motilidad parietal y presión arterial
disminuye. La atropina se ha administrado (PA) cada minuto. La viabilidad se
junto con EcoEstres EX en un intento de demuestra por la aparición de
aumentar la taquicardia y facilitar la engrosamiento miocárdico, mediante
detección de isquemia.17 Sin embargo, se estrés, de los segmentos que están
ha demostrado que la frecuencia cardíaca marcadamente hipoquinéticos a
disminuye exponencialmente durante la aquinéticos en reposo. Para determinar si
recuperación y, por lo tanto, no se hay viabilidad, se requiere una observación
recomienda el uso de atropina durante las cuidadosa del engrosamiento miocárdico
pruebas de ejercicio. Una de las de estos segmentos durante el bajo nivel
principales ventajas de la prueba de estrés de estrés evitando un aumento rápido de la
con bicicleta supina es que se puede FC que podría producir una respuesta
evaluar la función cardíaca en forma isquémica.19-21 La ecocardiografía de
continua durante los niveles incrementales estrés tiene una precisión similar a la
de ejercicio, particularmente en pacientes tomografía por emisión de positrones
con trastornos de motilidad parietal en (PET) para la detección de disfunción
reposo y también se puede aplicar a la reversible en pacientes con miocardio
evaluación de viabilidad miocárdica.18 hibernado.22
Varios estudios han evaluado el uso de Además de la evaluación de la reserva de
EcoEstres EX de baja intensidad para flujo coronario, se puede valorar la

11
respuesta hemodinámica cardíaca al modalidad alternativa para la evaluación
ejercicio para distinguir síntomas de de isquemia miocárdica cuando el paciente
isquemia versus síntomas causados por no puede realizar ejercicio. El EcoEstres
disfunción diastólica.23-26 Pueden ocurrir Dob es también la modalidad más utilizada
cambios anormales en la función diastólica para la evaluación de viabilidad miocárdica
antes de las anormalidades del movimiento mediante ecocardiografía de estrés. La
parietal en sístole. Los parámetros dobutamina generalmente se administra
diastólicos se pueden registrar próximo al en dosis graduales comenzando con 5
ejercicio máximo o, cuando la detección de ug/kg/min y aumentando a intervalos de 3
isquemia es el objetivo principal de la minutos a 10, 20, 30 y 40 ug/kg/min29,30
prueba, después de evaluar la motilidad (Figura 7).4 Dosis pequeñas de
parietal. La obtención de los parámetros dobutamina, con un comienzo tan bajo
diastólicos poco después del ejercicio como 2,5 ug/kg/min, pueden facilitar el
máximo puede permitir una menor fusión reconocimiento de la viabilidad miocárdica
de las ondas E y A mediada por la en segmentos anormales.31 Cuando no se
frecuencia cardíaca, y por ende, una puede lograr la FC objetivo con
medición más precisa. Los parámetros de dobutamina sola, se puede agregar
la función diastólica que deben obtenerse atropina para aumentar la sensibilidad del
en reposo y estrés, particularmente en los EcoEstres Dob, particularmente en
pacientes referidos para evaluación por aquellos pacientes que toman beta-
disnea, incluyen las velocidades de llenado bloqueantes y con enfermedad de un solo
mitral E y A, velocidad del anillo mitral e` y vaso.32 La imposibilidad de alcanzar la FC
velocidad máxima de regurgitación objetivo reduce la sensibilidad del
tricúspidea (IT) (Clase de recomendación EcoEstres Dob para la detección de
IIa, Nivel de evidencia B). El promedio E/e` isquemia. La atropina se administra en
>14 o E/e` septal >15 con ejercicio indica dosis de 0,25 a 0,5 mg con intervalos de 1
presiones de llenado elevadas; la minuto, según sea necesario para lograr la
velocidad de IT debe considerarse en el FC objetivo, con una dosis máxima de 1 a
contexto del aumento del flujo sanguíneo 2 mg. Se sugiere un incremento de dosis
pulmonar. Las velocidades en las venas más pequeño (0,25 mg) en pacientes de
pulmonares, el tiempo de desaceleración edad avanzada o con baja superficie
mitral y el volumen indexado de la aurícula corporal y en aquellos cercanos a la
izquierda (AI) también pueden ser útiles, frecuencia cardíaca objetivo. La dosis
particularmente si no se cuenta con un mínima debe usarse para evitar efectos
ecocardiograma transtorácico previo. La secundarios, incluida la toxicidad del
evaluación con Doppler color de la sistema nervioso central, y se recomienda
regurgitacion mitral (IM) al inicio del estudio una dosis total más baja (1 mg) en aquellos
y durante el ejercicio máximo puede pacientes con síntomas neuropsiquiátricos
permitir la detección de insuficiencia mitral conocidos o índice de masa corporal
isquémica. La Figura 6 ilustra las diversas inferior a 24 kg/m2.33 La administración de
etapas y parámetros que se pueden atropina en la fase de la dosis de 20 o 30
evaluar durante el EcoEstres EX. 4 El ug/kg/min de dobutamina, en lugar de la
EcoEstres EX es extremadamente seguro dosis de 40 ug/kg/min, facilita la obtención
con poco riesgo de daño grave.27,28 de la FC objetivo (85% de la FC máxima
Pueden ocurrir arritmias o anormalidades predicha para edad) antes y con menores
de la presión arterial, pero generalmente efectos secundarios y acorta el tiempo de
se resuelven de manera rápida luego de la prueba, particularmente si la frecuencia
finalización de la prueba. cardiaca no está aumentando como se
esperaba.34,35 Los puntos finales para
b. Prueba de estrés farmacológica terminar la prueba incluyen alcanzar la FC
La prueba de esfuerzo farmacológica objetivo, hipotensión arterial, nuevo o
(dobutamina o vasodilatadores) es una empeoramiento de anomalías del

12
movimiento de la pared, arritmias después de suspender la infusión, aunque
significativas, hipertensión severa y pueden persistir y requerir tratamiento
síntomas intolerables.30 La suspensión de farmacológico.37 En caso de ocurrir una
los betabloqueantes facilitará el logro del taquicardia ventricular sostenida, es muy
objetivo de FC, pero puede estar probable que sea debido a isquemia.
acompañada de hipertensión o arritmias, Se pueden realizar pruebas de esfuerzo
según la indicación del medicamento. La con vasodilatadores (dipiridamol o
eliminación del efecto betabloqueante adenosina) para evaluar isquemia,
requeriría retirar estos agentes durante 5 perfusión miocárdica y viabilidad
vidas medias, una práctica que rara vez se miocárdica. 38 Estos agentes están
realiza. Los betabloqueantes pueden contraindicados en pacientes con
administrarse para revertir los efectos de la obstrucción reactiva de las vías
dobutamina y pueden aumentar la respiratorias o hipotensión severa. El
sensibilidad de la prueba cuando se dipiridamol es seguro hasta 0,84 mg/kg
administran en el pico de estrés o en la durante 6 a 10 minutos. La administración
recuperación.30,36 Se ha demostrado que de atropina o compresiones manuales
las pruebas de esfuerzo farmacológicas (handgrip) durante la infusión máxima
son muy seguras y pueden ser aumentan la sensibilidad de la prueba. La
supervisadas por personal médico o no adenosina, junto con la ecocardiografía de
medico debidamente capacitados.27 Los contraste, también se puede usar para
pacientes pueden desarrollar arritmias evaluar perfusión miocárdica. La velocidad
leves, como extrasístoles auriculares o de perfusión de adenosina es de 140
ventriculares, o bien arritmias más ug/kg/min durante 4 a 6 minutos hasta un
significativas como fibrilación auricular y/o máximo de 60 mg. La adenosina tiene una
taquicardia ventricular no sostenida. Estas vida media muy corta y, por lo tanto, un
arritmias generalmente se resuelven tiempo de acción más corto que el
13
dipiridamol. La mayoría prefiere el una reducción en el movimiento parietal
EcoEstres Dob en lugar de estrés con (hipoquinesia) durante el estrés en relación
vasodilatadores debido a una mayor con la función en reposo de la misma
sensibilidad para detectar EAC a menos región o en relación al estrés de regiones
que también se quiera evaluar perfusión. con suministro sanguíneo coronario
Las contraindicaciones para todas las normal. En reposo, la mitad interna del
modalidades de pruebas de esfuerzo miocardio (subendocardio) contribuye
incluyen síndromes coronarios agudos, proporcionalmente más al engrosamiento
arritmias cardíacas graves, hipertensión sistólico total y recibe más flujo sanguíneo
arterial maligna, obstrucción significativa que la mitad externa del miocardio
del tracto de salida del ventrículo izquierdo (subepicardio). Incluso en ausencia de
(TSVI) y estenosis aórtica severa obstrucción coronaria, la taquicardia
sintomática. inducida por estrés conduce a una
reducción relativa del flujo sanguíneo
Puntos Clave subendocárdico en comparación con el
1. Las pruebas de esfuerzo con ejercicio subepicardico. En presencia de
son más fisiológicas que las obstrucción coronaria y taquicardia, el flujo
farmacológicas, además de permitir sanguíneo subendocárdico es el más
obtener valor pronóstico con la afectado, lo que resulta en una reducción
capacidad de ejercicio del paciente. Por correspondiente del engrosamiento
lo tanto, si un paciente puede hacer parietal y excursión endocárdica.39,40 En
actividad física, ésta es la modalidad de presencia de obstrucción coronaria severa,
estrés preferida. (Clase de puede aparecer isquemia con anomalías
recomendación I, nivel de evidencia A) bioquímicas y anormalidades más
2. La ecocardiografía de esfuerzo en persistentes de la motilidad parietal
bicicleta (vertical o supina) es (aturdimiento miocárdico), lo que mejora la
técnicamente más factible para evaluar detección de la enfermedad cuando se
tanto la reserva de flujo coronario como emplean imágenes post-estrés.
la función diastólica. El análisis de la función parietal regional
3. El EcoEstres Dob es la prueba debe incluir la evaluación del
alternativa preferida para la evaluación engrosamiento de la pared en lugar de solo
de isquemia miocárdica cuando un la extensión del movimiento. El
paciente no puede hacer ejercicio. engrosamiento de la pared se debe
4. Los puntos finales de diagnóstico preservar en los segmentos basales
incluyen alcanzar al menos el 80% de la inferiores y septales que han disminuido su
carga de trabajo predicha para edad y movimiento debido al anclaje a estructuras
sexo en las pruebas de ejercicio y la FC fibrosas mitroaórticas en lugar de ser
objetivo para el EcoEstres Dob. causadas por isquemia. La evaluación del
engrosamiento de la pared también puede
ser de ayuda para detectar áreas
isquémicas más pequeñas que están
IV. INTERPRETACION DE LA IMAGEN
unidas a segmentos miocárdicos no
isquémicos y que se vuelven
a. Fisiopatología y detección de
hiperquinéticas con el estrés.
anomalías regionales de la motilidad
Las estaciones de trabajo y el software
parietal en la enfermedad coronaria
utilizado para el análisis de los
La valoración visual del movimiento de la
ecocardiogramas de estrés pueden
pared (engrosamiento y excursión
proporcionar herramientas para mejorar la
endocárdica hacia adentro) sigue siendo el
evaluación visual del grado de
método principal de análisis del
engrosamiento y movimiento parietal. Se
ecocardiograma de estrés. Las regiones
puede usar un cursor para marcar la
miocárdicas perfundidas por arterias
ubicación del borde endocárdico en fin de
coronarias obstruidas se identifican por

14
diástole y así proporcionar un punto de resultado una contracción post-sistólica.
referencia fijo para la evaluación del Estas anomalías se detectan más
movimiento y engrosamiento sistólico. Hay fácilmente mediante técnicas cuantitativas,
software que proporcionan una máscara o aunque también puede hacerse por
imagen coloreada en fin de diástole y evaluación visual mediante tecnología
representa la extensión de la excursión digital. El retraso en el inicio de la
endocárdica sistólica como un color contracción y la relajación de los
alternativo que puede ayudar en la segmentos isquémicos puede variar de
evaluación de la extensión del menos de 50 a más de 100 milisegundos.41
engrosamiento de la pared e identificación El aumento de la frecuencia de cuadros
de anormalidades debido al movimiento proporcionada por los sistemas de
traslacional cardíaco excesivo en lugar de ultrasonido actuales brindan la resolución
isquemia (Vídeo 9, disponible en línea en temporal necesaria para permitir el
www.onlinejase.com). reconocimiento visual de la contracción
Además de disminuir la amplitud de la retrasada por un operador capacitado
contracción, la isquemia retrasa el inicio de (Vídeo 10, disponible en línea en
la contracción (tardocinesis), disminuye la www.onlinejase.com).42,43 Se ha
velocidad de contracción y da como demostrado que la evaluación visual del

15
periodo de la contracción mejora la b. Calificación de la función regional
sensibilidad y concordancia Para la evaluación de la función miocárdica
interobservador.44 regional, puede usarse el modelo de 16 o
El software utilizado para el análisis del 17 segmentos del VI47 (Figura 8). Cuando
ecocardiograma de estrés debería permitir se quiere evaluar la motilidad parietal
comparar el periodo de la contracción regional (MPR) y su engrosamiento, en la
segmentaria cuadro por cuadro entre las práctica se utiliza comúnmente el modelo
vistas de reposo y estrés y hacer una de 16 segmentos. El modelo de 17
revisión en la sístole temprana para segmentos que incluye la tapa apical, un
detectar retrasos en el inicio de la área más allá de la cavidad del VI, se
contracción.46 Aunque la revisión de los recomienda si se desea evaluar perfusión
cuadros sistólicos es fundamental, siempre miocárdica o si se quiere comparar la
deben adquirirse y revisarse los ciclos ecocardiografía con otras modalidades de
cardíacos completos tanto en reposo como imagenes.47
en estrés. Se podría requerir la revisión del Para evaluar el movimiento parietal, cada
ciclo cardiaco completo para diferenciar la segmento debe analizarse de forma
tardocinesis y acortamiento post-sistólico individual e idealmente desde múltiples
de otras afecciones que causan disincronía vistas. La función de cada segmento se
del movimiento parietal, como la relajación clasifica en reposo y con estrés según un
temprana del septum (Vídeo 11, disponible score de puntuación de cinco puntos. Las
en línea en www.onlinejase.com), bloqueo puntuaciones son las siguientes: normal o
completo de rama izquierda (BCRI) y hiperquinesia = 1 (aumento sistólico del
estimulación ventricular derecha. grosor >50%), hipoquinesia = 2 (<40%),
hipoquinesia severa o aquinesia = 3
16
(<10%), disquinesia (movimiento sistólico subendocárdico, con el correspondiente
paradójico alejándose del centro del VI) = deterioro en la función regional. La
4, y aneurisma (deformación diastólica) = identificación de esta respuesta bifásica
5, como se recomendó previamente1 del movimiento parietal, manifestada por la
(Figura 9). Aunque las guías recientes no mejoría de la función miocárdica con bajos
recomiendan la clasificación por separado niveles de estrés y el posterior
de acuerdo a la presencia de aneurisma,48 empeoramiento con el estrés máximo,
su existencia debe remarcarse cuando sea puede mejorar la sensibilidad de la
evidente, debido a su implicancia ecocardiografía de estrés (Vídeo 12,
pronóstica y terapéutica.49 El índice de disponible en línea en
puntuación de motilidad parietal (IPMP) se www.onlinejase.com) Debe realizarse la
obtiene de dividir la suma de puntajes de evaluación de una respuesta bifásica
segmentos individuales sobre el número durante el estrés con dobutamina o
de segmentos visualizados. En la bicicleta para una óptima detección de
evaluación de la función regional en reposo viabilidad e isquemia. (Clase de
debe remarcarse aquellos segmentos que recomendación I, nivel de evidencia B).
tienen una disminución sustancial del La monitorización continua del movimiento
grosor de la pared diastólica (<70% del parietal durante el ejercicio en bicicleta o
grosor en segmentos normales o grosor estrés farmacológico permite la
absoluto menor o igual a 6 mm), lo cual es determinación del umbral isquémico y
indicativo de infarto transmural y cicatriz.50 frecuencia cardíaca a la que aparecen las
anomalías del movimiento parietal. Esta
c. Evaluación durante el estrés y información se puede utilizar para estimar
recuperación la severidad y extensión de la enfermedad,
Las modalidades de estrés con y para estratificar el riesgo de pacientes
dobutamina, bicicleta, marcapaseo o con enfermedad coronaria conocida o
vasodilatadores permiten obtener sospechada. Las anomalías en la motilidad
imágenes durante las etapas tempranas y parietal que se producen a una frecuencia
tardías del estrés, lo que puede mejorar la cardíaca baja o a un doble producto bajo,
evaluación de la gravedad de la generalmente indican la presencia de
enfermedad coronaria y la sensibilidad de estenosis grave o enfermedad de múltiples
la prueba. El desarrollo de anormalidades vasos.
en el movimiento de la pared en etapas Las imágenes obtenidas en el período de
tempranas de estrés indica la presencia de recuperación después de finalizado el
obstrucción coronaria severa con poca o estrés pueden proporcionar información
nula reserva de perfusión miocárdica. 51 La útil adicional. La persistencia de
comparación de imágenes obtenidas con anormalidades en el movimiento parietal
bajo nivel de estrés versus estrés máximo en el período de recuperación puede
tiene valor diagnóstico para la detección de deberse a aturdimiento y es un indicador
grados intermedios de obstrucción de isquemia más severa.54,55 Con
coronaria usando dobutamina o EcoEstres Dob, las anormalidades
bicicleta.52,53 En presencia de obstrucción isquémicas en el movimiento de la pared
coronaria moderada con preservación de pueden verse inicialmente en el período de
la reserva de perfusión, se observa un recuperación, cuando la función era normal
aumento del engrosamiento miocárdico y en el pico del estrés. En el Vídeo 13
motilidad parietal con un nivel bajo de (disponible en línea en
ejercicio o dosis bajas de dobutamina, www.onlinejase.com) se muestra un
secundario a un aumento en el flujo ejemplo de anormalidad en la motilidad
sanguíneo. Con altos niveles de estrés, la parietal post-estrés. Por esta razón, se
combinación de taquicardia y obstrucción recomienda una observación adicional en
coronaria da como resultado una el post-estrés inmediato en pacientes que
disminución marcada del flujo no tienen anormalidades obvias en la

17
motilidad parietal durante el estrés con de VD muestra la pared lateral del mismo,
dobutamina. Las imágenes de que es irrigada principalmente por las
recuperación tardía deben considerarse en ramas marginales de la arteria coronaria
aquellos con anomalías severas y derecha.56 La evaluación del movimiento
extensas del movimiento parietal inducidas de la pared lateral del VD hacia el septum
por el estrés para evaluar la resolución de interventricular y la medición de la
éstas. Es una ventaja de la modalidad de excursión sistólica del plano anular
ecocardiografía de estrés que tales signos tricúspideo (TAPSE) con modo M o
de isquemia se puedan monitorear durante mediante la velocidad sistólica máxima del
la fase de recuperación, lo que no es anillo tricúspideo (usando imágenes de
posible con imágenes de perfusión Doppler tisular) en la vista apical de 4
nuclear. cámaras puede ser útil para detectar
enfermedad coronaria derecha.57,58 Una
d. Evaluación de la Función Ventricular disminución del movimiento anular
Derecha tricúspideo superior a 4 mm con el ejercicio
Las investigaciones focalizadas en el valor tiene una sensibilidad razonable para
de la evaluación de la función del identificar obstrucción de la arteria
ventrículo derecho (VD) con estrés para la coronaria derecha proximal (Vídeo 14,
detección de enfermedad coronaria han disponible en línea en
utilizado principalmente la vista apical de 4 www.onlinejase.com). Una reducción del
cámaras. Se pueden requerir vistas movimiento anular con estrés por
focalizadas de VD, con una ubicación más dobutamina puede ser un indicador de
medial del transductor. La vista focalizada isquemia de VD, pero las marcadas

18
disminuciones de pre y poscarga inducidas precarga y poscarga. La disminución en el
por la dobutamina también pueden tamaño de la cavidad del ventrículo
provocar un pequeño aumento o ninguno izquierdo durante el EcoEstres Dob puede
en el movimiento anular respecto al estudio observarse incluso cuando se desarrollan
basal.57-59 La dilatación del VD y reducción anormalidades significativas del
de la función sistólica global del mismo con movimiento parietal secundario a
61
estrés es poco frecuente, pero puede isquemia. En sujetos normales, el
ocurrir ante la presencia de isquemia ejercicio en cinta sin fin por lo general
extensa y múltiples vasos, o en caso de produce reducción del tamaño de la
ejercicio por inducción de hipertensión cavidad en fin de sístole, pero
pulmonar. habitualmente ocasiona menor aumento
de la contractilidad en comparación con
Puntos Clave dobutamina. A diferencia de la dobutamina
1. La pared libre del VD debe incluirse y cinta sin fin, la respuesta normal del
en imágenes apicales de 4 cámaras estrés con bicicleta es un menor aumento
para evaluar la pared lateral y el de la contractilidad y disminución menos
movimiento anular tricuspideo cuando marcada en el tamaño de la cavidad
se sospecha enfermedad coronaria secundario a mayor precarga y poscarga
derecha. La pared lateral ventricular en relación con las otras dos formas de
derecha y el movimiento anular estrés. La ausencia de hiperquinesia,
tricuspideo deben evaluarse para particularmente con estrés en cinta sin fin,
detectar isquemia del VD. (Nivel de con dobutamina y vasodilatadores, puede
evidencia I, clase de recomendación B). indicar la presencia de obstrucción
coronaria, pero su ausencia no siempre es
específica de enfermedad obstructiva. La
e. Diferencias Específicas de las
falta de hiperquinesia puede ser
Modalidades en la Respuesta
secundaria a enfermedad microvascular,
Ventricular Izquierda Regional y Global
respuesta hipertensiva al ejercicio, o puede
al Estrés
reflejar una miocardiopatía subyacente. La
Además de la evaluación de la función
respuesta isquémica se define por el
segmentaria del VI, se debe valorar su
desarrollo de una nueva anormalidad en el
respuesta global al estrés. Los cambios
movimiento parietal durante el estrés en un
inducidos por el estrés en la forma, tamaño
segmento con movimiento normal en
y contractilidad global del VI pueden indicar
reposo o bien empeoramiento de la función
la presencia o ausencia de isquemia.60,61
con estrés de un segmento que ya
Las diferencias específicas de la
presentaba trastornos de motilidad en
modalidad en la respuesta regional y global
reposo.
del VI al estrés deben tenerse en cuenta al
Una anormalidad severa del movimiento
evaluar isquemia. La Tabla 3 enumera
parietal en reposo que no presenta
diferentes modalidades de estrés y las
cambios con el estrés (incluyendo
respuestas generales de la función
ausencia de respuesta bifásica) se
regional y global que se observan en
considera una respuesta de movimiento de
sujetos normales y en aquellos con
pared fijo y representa una región con
enfermedad coronaria obstructiva.61-74 Un
infarto transmural o con un limitado borde
ecocardiograma de estrés normal se define
epicárdico de viabilidad. En presencia de
por la presencia de movimiento parietal
obstrucción de múltiples vasos o tronco de
global y regional normal tanto en reposo
coronaria izquierda, una disminución
como con esfuerzo. La respuesta normal al
inducida por el estrés en la fracción de
estrés por dobutamina consiste en un
eyección (FE) o un aumento del diámetro
marcado incremento de la contractilidad
de fin de sístole, se observa más
regional y global (hiperquinesia) y una
comúnmente con el ejercicio que con el
disminución importante del tamaño de la
estrés por dobutamina o vasodilatadores
cavidad del VI debido a la reducida

19
(Vídeo 15, disponible en línea en isquémicas. Estas anormalidades pueden
www.onlinejase.com).61 Cabe señalar que incluir la falta de hiperquinesia o
la aquinesia que se convierte en disminución del diámetro de fin de sístole
disquinesia generalmente se considera en el contexto de una respuesta
una respuesta mecánica de un segmento hipertensiva al estrés, movimiento basal
infartado, en lugar de isquemia.75,76 inferolateral anormal en un paciente con
prolapso mitral, movimiento septal
f. Informe disincrónico ante estimulación del VD o
Las recomendaciones para la presentación BCRI, movimiento anterior sistólico del
del informe se muestran en la Tabla 4. El septum interventricular después de una
número, ubicación y severidad de las cirugía a corazón abierto y pseudo-
anormalidades de la motilidad parietal se disquinesia de la pared inferolateral en un
deben diagramar en reposo y con estrés. paciente con elevación diafragmática.
Cuando existen anomalías del movimiento El informe también debe incluir el protocolo
parietal en reposo, la respuesta no solo al utilizado, tiempo de ejercicio o dosis
estrés máximo, sino a etapas intermedias máxima del agente farmacológico, FC
debe incluirse en los estudios de bicicleta máxima alcanzada, respuesta de la
o estrés farmacológico en el que se presión arterial, doble producto máximo,
realizan imágenes durante el estrés. La capacidad de ejercicio y si el nivel de estrés
interpretación debe resumir el alcance, fue adecuado. También deben tenerse en
gravedad y ubicación de las anomalías, y cuenta los motivos de finalización de la
su correlación con la anatomía coronaria. prueba, síntomas cardíacos, efectos
También se deben observar hallazgos de secundarios si se usó un agente
alto riesgo, como anormalidades en el farmacológico y los resultados del
movimiento parietal inducidas por el estrés electrocardiograma (ECG), incluida la
en más de una región coronaria, y la presencia de arritmias.
dilatación de la cavidad. El medico a cargo Si el paciente no tiene un ecocardiograma
de interpretar el estudio puede optar por no transtorácico en reposo, se deben describir
calificar las anormalidades del movimiento los hallazgos del ecocardiograma de stress
parietal en reposo o inducidas por estrés basal, incluida la presencia de un aumento
con una modalidad de puntuación y en su del grosor de la pared del VI, anomalías
lugar reportar las posibles causas no valvulares o derrame pericárdico, así como

20
 g. Evaluación de Imágenes de Perfusión
con Agentes Potenciadores de
Ultrasonido
Aunque la mayoría de los cardiólogos
todavía consideran a la tomografía
computarizada con emisión de fotón único
(SPECT) como el método diagnóstico de
elección para evaluar perfusión miocárdica
durante el esfuerzo, tanto el SPECT como
el PET con radionúcleotidos presentan
limitaciones como la reducida resolución
espacial, elevado costo y exposición a
radiación tanto del paciente como de los
profesionales que realizan la misma.77-79
La exposición a radiación del paciente con
frecuencia excede los 10 milisieverts
(mSv), y los estudios repetidos a lo largo
apariencia de la aorta proximal. Si el del tiempo pueden alcanzar dosis
paciente ya se ha realizado un acumulativas que exceden los 100 mSv.79
ecocardiograma de estrés previamente, Se estima que los nueve millones de
este estudio debe revisarse e incluir una estudios de imagen de perfusión
declaración comparativa en el informe. miocárdica con SPECT realizados
anualmente contribuyen a más de 7.400

21
casos de cáncer por año en los EE.UU.78 convencional (Figura 9, Vídeos 16 y 17,
Además, el SPECT presenta limitaciones disponibles en línea en
83-87
por artefactos de atenuación, que pueden www.onlinejase.com).
dificultar la interpretación tanto de la pared El componente clave del análisis de
anterior (atenuación mamaria) como imágenes de perfusión miocárdica con
inferior (atenuación diafragmática).77 Se imágenes de perfusión de contraste
debe remarcar que durante el estrés con miocárdico en tiempo real es poder
vasodilatadores, los radionúcleotidos analizar la reposición en todos los
trazadores detectan principalmente segmentos. Esto depende de varios
cambios en el volumen sanguíneo factores técnicos, así como de una
miocárdico, que son menos sensibles que comprensión de la relación entre perfusión
los cambios del flujo sanguíneo miocárdico y función en reposo y durante el estrés
para la detección de estenosis coronarias (Tabla 5). Obtener imágenes de perfusión
fisiológicamente relevantes.80 en reposo adecuadas es vital, y se
Mediante ecocardiografía de contraste recomienda utilizar una infusión continua
miocárdico en tiempo real (ECMTR) que de contraste. Una premisa fisiológica clave
utiliza APU, se han desarrollado esquemas es que, si el engrosamiento de la pared
de secuencia de pulso de MBIMec en miocárdica en reposo es normal, la
tiempo real que mediante modulación de perfusión es normal. Por lo tanto, cualquier
amplitud (con o sin modulación de fase) factor técnico debe corregirse (por
mejoran la respuesta no lineal de ejemplo, ganancia del campo cercano
microburbujas con un IM <0,2 mientras se apical, atenuación del segmento basal)
cancelan simultáneamente las respuestas previo a la prueba de esfuerzo. Si no se
lineales del miocardio y tejidos.81,82 Por lo corrige, reaparecerá el mismo defecto
tanto, la modalidad de imagen así como la durante la imagen de estrés y no se sabrá
dosis del contraste no son diferentes de las si es un artefacto o un verdadero defecto
requeridas para mejorar la OVI. Los de perfusión. A diferencia de las
esquemas de secuencia de pulso para condiciones de reposo, puede ocurrir un
evaluar la perfusión miocárdica reducen la defecto de perfusión en ausencia de
destrucción de microburbujas, disminuyen alteraciones del movimiento parietal
la atenuación del campo lejano cuando se durante cualquier forma de prueba de
usan imágenes no lineales y aumentan la esfuerzo (Vídeos 18-22, disponible en
mejora de la señal de las microburbujas, línea en www.onlinejase.com). A pesar de
permitiendo la evaluación simultánea de la su enorme potencial comprobado, las
perfusión miocárdica y el movimiento de la imágenes de perfusión con ECMTR no es
pared durante la ecocardiografía de una técnica aprobada por la FDA. Como
estrés.82 Desde el punto de vista resultado, en EE.UU., la ECMTR se ha
fisiológico, la ECMTR tiene la capacidad de utilizado de forma rutinaria solo en un
monitorear los cambios en el flujo pequeño número de centros con
sanguíneo miocárdico en todas las experiencia.
modalidades de imágenes de estrés, a
diferencia de los cambios en el volumen de
sangre que se detectan con resonancia V. MÉTODOS DE ANÁLISIS
magnética cardíaca (RMC) o SPECT con CUANTITATIVO
vasodilatadores.80 Debido a esto, las
imágenes de perfusión de estrés con El desarrollo de técnicas de análisis
ECMTR tienen el potencial de mejorar la cuantitativo reproducibles, precisas y
detección de una estenosis coronaria fáciles de usar que puedan aplicarse de
fisiológicamente relevante, lo que conduce manera rutinaria en la ecocardiografía de
a una mejor evaluación del riesgo en estrés han sido un foco principal de
comparación con las imágenes de SPECT investigación.1 El requisito de experiencia
o análisis de movimiento de pared y subjetividad de la evaluación visual del

22
movimiento de la pared del VI inicialmente fracción de eyección del VI no se utiliza de
dieron el impulso para la investigación de forma rutinaria en la mayoría de los
métodos cuantitativos. Además, el análisis laboratorios de estrés debido a limitaciones
cuantitativo puede aumentar la de tiempo y desafío en la reproducibilidad
sensibilidad de detección de enfermedad con estrés cuando las imágenes son
coronaria. La medición de los volúmenes y técnicamente difíciles. Sin embargo, en
23
casos seleccionados, la medición de la evaluación de la función diastólica con
fracción de eyección y el volumen de fin de estrés puede ser beneficiosa en la
sístole pueden proporcionar evidencia valoración del paciente con disnea
confirmatoria de una respuesta global inexplicada mediante la combinación de la
anormal al estrés. medición Doppler de la velocidad E mitral y
Los cambios en la velocidad E mitral entre la velocidad del anillo mitral mediante
la etapa basal y post esfuerzo precoz son Doppler tisular en la vista apical de 4
útiles para la detección de enfermedad cámaras durante el ejercicio en bicicleta o
coronaria.88,89 Un aumento de la velocidad post cinta sin fin. Estas variables
E debido a una mayor presión de llenado generalmente se miden a una frecuencia
del VI puede ocurrir en casos de isquemia cardíaca de 100-110 latidos por minuto
extensa y el desarrollo de relajación durante el ejercicio o en fase de
prolongada del VI manifestada por una recuperación para evitar la fusión de las
disminución en la velocidad E puede verse ondas E y A. Un aumento en la relación
cuando la isquemia es menos extensa. La E/eʹ promedio > 14 o >15 para E/eʹ septal

24
 diferentes colores con el grosor de cada
una proporcional al grado de excursión que
ocurrió durante ese intervalo de tiempo. CK
no se ha aplicado ampliamente debido a
requisitos de software, cuantificación
laboriosa y necesidad de imágenes de alta
calidad.91,92
La alta frecuencia de muestreo (mayor de
100 cuadros/segundo) que ofrece la
ecocardiografía Doppler permite evaluar
tanto el momento como la magnitud de la
contracción y relajación. Se han
investigado las técnicas de onda pulsada
(PW) y Doppler color con imagen de
Doppler tisular (TDI) de segmentos
miocárdicos durante el estrés por
dobutamina. Las limitaciones incluyen la
necesidad de muestrear individualmente
cada segmento miocárdico, el
requerimiento de valores normales
específicos del segmento debido a un
gradiente normal de velocidades desde
base a ápex, diferencias en las
velocidades normales entre el método con
con ejercicio se correlaciona con un
PW y Doppler color, y la necesidad de
incremento en la presión de llenado del VI,
minimizar el ángulo entre la dirección del
que puede deberse a isquemia inducida
movimiento y el haz de interrogación
por estrés o una inadecuada relajación en
Doppler. Las anormalidades en reposo y
sujetos con disfunción diastólica por
los cambios durante el estrés en la
trastornos miocárdicos23,90 (Figura 10). La
velocidad de eyección o aceleración
eʹ septal es la que se utiliza con mayor
isovolumétrica, velocidad post-sistólica
frecuencia, pero se prefiere la eʹ lateral en
máxima y velocidad diastólica temprana se
algunos pacientes, como aquellos con
han reportado como marcadores de
calcificación localizada del anillo mitral
isquemia.93-96 La cuantificación de las
medial o anomalías en el movimiento de la
velocidades sistólicas con estrés por
pared septal. La evaluación de los cambios
dobutamina ha demostrado una precisión
en la relación E/A y E/eʹ con ejercicio es un
comparable a la valoración del movimiento
complemento útil para el análisis del
de la pared.93,97,98 La evaluación de la
movimiento de la pared para detección de
velocidad anular tricúspidea con estrés se
isquemia y aumento de presiones de
puede emplear para detectar enfermedad
llenado del VI.
coronaria derecha.57 El esfuerzo para
La cuantificación acústica (QA) utiliza la
adquirir las imágenes, el tiempo empleado,
detección integrada de retrodispersión de
el análisis de datos y el requisito de valores
la interfaz sangre-tejido para el
normales específicos para los segmento
seguimiento del borde endocárdico a lo
ha limitado en gran medida el uso del TDI
largo del ciclo cardíaco. El método de color
de segmentos miocárdicos al contexto de
kinesis (CK) se desarrolló a partir de QA
investigación. Sin embargo, el TDI puede
para permitir una evaluación cuantitativa
ser un complemento útil en casos
automatizada de la función regional en
seleccionados (Figura 11).
reposo y estrés. Cada cuadro de excursión
Las limitaciones de medir las velocidades
endocárdica en sístole está codificado con
miocárdicas con TDI impulsaron la
un color diferente, lo que da como
investigación del valor del Doppler color de
resultado una serie de bandas de

25
la deformación miocárdica utilizando strain rate sistólico, el retraso en el tiempo
imágenes de strain y strain rate. La de inicio de la relajación y los índices que
medición del strain (cambio en la longitud evalúan la magnitud del acortamiento post-
del miocardio dividido por la longitud inicial) sistólico (APS) son los parámetros más
y strain rate (velocidad a la que ocurre ese útiles para la detección de enfermedad.100-
103 La imagen de strain por Doppler no ha
cambio) permiten la evaluación cuantitativa
de la contracción y relajación de los demostrado de manera consistente un
segmentos miocárdicos individuales. La valor diagnóstico mayor al de la valoración
evaluación del strain y strain rate por visual del movimiento de la pared. Las
Doppler color generalmente se realiza en ventajas y limitaciones del strain por
las vistas apicales para valorar la función Doppler se muestran en la Tabla 6.
longitudinal. Las fibras orientadas La evaluación visual de las imágenes en
longitudinalmente predominan en el modo M curvo utiliza la información
subendocardio, que es la región donde el proporcionada por las imágenes de strain
desajuste oferta-demanda es mayor rate sin la necesidad de un análisis
durante la isquemia inducida por el estrés. detallado de las gráficas de strain rate que
A diferencia de las velocidades de los requiere mucho tiempo. La técnica del
tejidos, el strain y strain rate son menos modo M es más práctica que la imagen de
susceptibles a los movimientos de strain por Doppler cuantitativa.102,106 La
traslación y fijación y, a diferencia de la transición del acortamiento sistólico al
velocidad tisular, los valores regionales de alargamiento diastólico está bien
strain y strain rate reflejan la función delimitada por un cambio abrupto de color
miocárdica local. El strain rate es menos que permite una evaluación visual rápida
sensible a condiciones de carga que el de los retrasos regionales en el cese de la
strain. Las medidas de strain y strain rate contracción e inicio de la relajación (Figura
(derivadas de métodos Doppler) dependen 13).100 Un número limitado de estudios ha
del ángulo de insonación. El strain se demostrado que la valoración visual de
expresa como % de cambio de longitud imágenes en modo M curvo tiene valor
con acortamiento sistólico identificándose diagnóstico y pronóstico complementario a
con valores negativos. El strain rate se la evaluación visual del movimiento de la
expresa en unidades de 1/s y pared.102,106,107 Las imágenes en modo M
convencionalmente con números curvo se pueden obtener fácilmente luego
positivos. de completar el examen de esfuerzo desde
La alta resolución temporal del strain y imágenes donde se obtuvieron
strain rate derivados del Doppler permiten simultáneamente información
evaluar las anormalidades inducidas por bidimensional (2D) y TDI. Sin embargo, el
isquemia tanto en el tiempo cuanto en la proceso de derivar estas imágenes y
magnitud de la contracción y relajación del organizarlas para la posterior revisión
miocardio. La isquemia retrasa el inicio del requiere de varios minutos. La evaluación
acortamiento, reduce la velocidad y visual del movimiento cardíaco debe
magnitud del acortamiento sistólico, usarse para distinguir artefactos de
produce acortamiento post-sistólico anormalidades verdaderas en strain rate.
durante la relajación isovolumétrica y La posibilidad de obtener imágenes con
disminuye la velocidad y magnitud del ejercicio, la facilidad y rapidez con la que
elongamiento diastólico temprano (Figura se pueden generar esas imágenes, y el
12).99 La Tabla 1 suplementaria (disponible escaso tiempo requerido para su revisión
en www.onlinejase.com) resume los son ventajas del modo M curvo derivado
estudios que han investigado la del strain rate, aunque aún se requiere de
aplicabilidad y el valor diagnóstico del validación adicional.
strain por Doppler para la detección de La evaluación de la deformación
EAC. Se ha encontrado que las miocárdica mediante ecocardiografía 2D
reducciones inducidas por isquemia en el con speckle tracking (STE) es la técnica

26
cuantitativa desarrollada más (Tabla 7). La mayoría de los estudios
recientemente. El movimiento de las clínicos se han centrado en la evaluación
marcas (speckles) exclusivos de una del strain longitudinal utilizando vistas
región del miocardio se rastrean cuadro apicales. Se ha demostrado que la
por cuadro a lo largo del ciclo cardíaco, lo isquemia afecta el strain longitudinal antes
que permite la cuantificación del que el radial.108 Los valores máximos de
acortamiento sistólico y alargamiento strain sistólico en reposo y con estrés
diastólico. El software semiautomático pueden mostrarse uno al lado del otro en
define automáticamente las regiones de formato de mapa polar para una
interés para cada vista ecocardiográfica y evaluación rápida de los cambios de
permite la evaluación del strain en deformación. Los estudios han informado
múltiples segmentos simultáneamente. La sobre la aplicabilidad y valor diagnóstico
relativa independencia del ángulo, la mejor del STE con estrés farmacológico (Tabla
relación señal/ruido, un análisis que complementaria 2; disponible en
requiere de menor tiempo y la posibilidad www.onlinejase.com). El strain sistólico
de medir el strain y strain rate en múltiples longitudinal máximo global es el parámetro
planos son ventajas del STE en cuantitativo más investigado. En la
comparación con el strain por Doppler; sin mayoría de los estudios, la isquemia se
embargo, las velocidades de los identificó por disminuciones significativas
fotogramas con STE son más bajas (50 a del strain global desde dosis bajas a altas.
90 cuadros/segundo) que en el strain por Sin embargo, se han mostrado
doppler (mayor o igual a 100/seg), lo que disminuciones del strain desde el reposo
puede disminuir la precisión de la hasta dosis bajas en sujetos normales,
evaluación de los parámetros relacionados presumiblemente secundario a reducción
con el tiempo y conducir a una del volumen diastólico con altas dosis de
subestimación de la deformación máxima dobutamina y velocidad de fotogramas

27
inadecuados en el contexto de todas las modalidades de prueba de
taquicardia.109,110 Los estudios han esfuerzo, la sensibilidad para la detección
comparado el valor de múltiples de CI es mayor cuando existe enfermedad
parámetros de strain para la detección de de múltiples vasos en lugar de enfermedad
enfermedad coronaria.104,111-114 El de un solo vaso. Varios metanálisis han
parámetro óptimo de STE para la comparado la precisión de las imágenes de
detección de isquemia sigue siendo perfusión nuclear y la ecocardiografía de
incierto. En general, el STE no ha estrés. Estas pruebas tuvieron
mostrado un aumento de la precisión en sensibilidades similares para la detección
comparación con la evaluación visual.113- de EAC, pero la ecocardiografía de estrés
116 Los requisitos y desafíos para la tuvo mayor especificidad.119 Para la
aplicación clínica del STE a la detección de enfermedad de tronco de
ecocardiografía de estrés se enumeran en coronaria izquierda o múltiples vasos, la
la Tabla 8.109 La reproducibilidad de los ecocardiografía de estrés tuvo mayor
valores de strain regional aun no han sido sensibilidad en comparación con la imagen
bien validados y las diferencias entre de perfusión nuclear, que compara
proveedores en las mediciones son objeto diferencias relativas en la perfusión y
de una investigación que se encuentra en puede pasar por alto la isquemia
curso. Las Figuras 14 y 15 y los Vídeos 23- equilibrada o global.120 Otro metaanálisis
25 (disponibles en línea en reveló que el dipiridamol y EcoEstres Dob
www.onlinejase.com) ilustran la detección tenían una sensibilidad y especificidad
de enfermedad coronaria utilizando STE. similares para la detección de enfermedad
Los cambios en la presión arterial durante coronaria.121
el estrés deben ser considerados al
interpretar las respuestas de deformación, Puntos Clave
ya que las condiciones de carga pueden 1. Múltiples estudios han demostrado la
influir en los valores de strain.117,118 excelente precisión de la
ecocardiografía de estrés comparándola
con la arteriografía coronaria como gold
VI. PRECISIÓN standard.
2. Para la detección de enfermedad
Múltiples estudios han demostrado la coronaria, la ecocardiografía de estrés
excelente precisión de la ecocardiografía tiene una sensibilidad similar a la
de estrés utilizando como comparación a la imagen de perfusión nuclear
arteriografía coronaria como gold estándar. tomográfica. Sin embargo, la
La prueba de esfuerzo con imágenes tiene ecocardiografía de estrés tiene mayor
mayor exactitud que el electrocardiograma especificidad. Para la detección de
de ejercicio. La versión anterior del enfermedad de tronco de coronaria
documento de guía de ecocardiografía de izquierda o múltiples vasos, la
estrés de la ASE informó una sensibilidad ecocardiografía de estrés tiene mayor
promedio del 88% y una especificidad sensibilidad.
promedio del 83% para la ecocardiografía
de estrés en la detección de estenosis
a. Respuesta de la presión arterial al
arterial coronaria.
estrés
Las publicaciones de estudios de
La respuesta anormal de la PA al estrés
investigación originales entre 2007 y 2017
puede conducir a la interrupción temprana
identificados mediante búsqueda en Pub
de la prueba. Los puntos de corte para
Med usando la estrategia: ecocardiografía
definir una respuesta hipertensiva durante
de estrés y enfermedad coronaria, no
el EcoEstres Dob se han definido como
pronóstico, idioma inglés, se resumen en la
presión arterial sistólica mayor o igual a
Tabla complementaria 3 (disponible en
182 mmHg y presión arterial diastólica
www.onlinejase.com). Al igual que con
mayor o igual a 96 mmHg122 y para el

28
ejercicio como presión arterial sistólica
máxima mayor o igual a 220 mmHg.123
Previamente se sugirió que los pacientes
con respuesta hipertensiva inducida por el
estrés (con dobutamina o ejercicio) eran
más propensos a tener resultados
anormales en el ecocardiograma de estrés
y que estas anormalidades eran menos
específicas para el diagnóstico de
enfermedad coronaria significativa.124 Sin
embargo, al usar los puntos de corte para
la respuesta hipertensiva definidos
anteriormente, los pacientes con
respuestas hipertensivas al ejercicio no
fueron más propensos a presentar
hallazgos anormales en el EcoEstres EX
b. Enfermedad microvascular
que aquellos con presión arterial normal.
Se han sugerido una variedad de
La mayoría de los pacientes que tienen
mecanismos para el desarrollo de
resultados anormales en el EcoEstres EX
anomalías en el movimiento de la pared en
y se someten a angiografía coronaria
ausencia de estenosis coronaria
presentan obstrucciones de las mismas.125
angiográficamente significativa, que
Los pacientes con respuesta hipertensiva
incluyen anomalías microvasculares,
en el EcoEstres Dob presentan más
disfunción endotelial, vasoespasmo y
probabilidades de tener isquemia
enfermedad coronaria de pequeños vasos.
miocárdica inducida por el estrés en
La reserva de flujo coronario anormal y los
comparación con aquellos con respuesta
resultados anormales de la prueba de
normal a la PA, pero no tienen más
esfuerzo se han asociado con la presencia
probabilidades de poseer resultados falsos
de depósitos de amiloide en los vasos
positivos en el EcoEstres Dob.126 Sin
intramiocárdicos.105,127 Los
embargo, es menos probable que haya
ecocardiogramas de estrés fuertemente
obstrucción coronaria severa en pacientes
falsos positivos han involucrado
con respuesta hipertensiva durante el
frecuentemente segmentos atípicos y
EcoEstres Dob en comparación con
medio ventriculares, características que
aquellos que tienen una respuesta normal
son similares a los hallazgos
a la presión arterial. Por lo tanto, no debe
ecocardiográficos del síndrome de
asumirse que el desarrollo de anomalías
balonamiento apical.128 La evaluación
en el movimiento de la pared en el contexto
invasiva de la reactividad vasomotora
de una respuesta hipertensiva durante el
coronaria mostró que la disfunción
estrés se deba simplemente a la propia
microvascular coronaria es altamente
respuesta hipertensiva, o que estos
prevalente en pacientes con síndrome de
hallazgos de estrés positivo signifiquen un
balonamiento apical.129 Por lo tanto, la
resultado falso positivo. Dichos pacientes
enfermedad microvascular, la disfunción
deben ser evaluados o manejados como
endotelial, enfermedad coronaria de
cualquier paciente que tenga hallazgos
pequeños vasos, vasoespasmo,
positivos de estrés.
amiloidosis y el síndrome de balonamiento
apical deben considerarse dentro de los
Puntos Clave diagnósticos diferenciales en
1. Los pacientes que presentan ecocardiogramas de estrés falsos
respuesta hipertensiva al estrés deben positivos.105,127,130 Es importante destacar
ser evaluados o manejados como que un estudio demostró que los pacientes
cualquiera que tenga hallazgos positivos con resultado falso positivo en el ecoestrés
en la prueba de estrés. tuvieron similar pronostico que aquellos

29
con resultados positivos verdaderos.125 imágenes de SPECT,138 y por lo tanto,
Los pacientes con resultados falsos puede ser útil en poblaciones con
positivos en la ecocardiografía de estrés anomalías en el movimiento de la pared no
deben recibir un manejo intensivo de los isquémica en reposo, como ritmos de
factores de riesgo y un estricto seguimiento estimulación ventricular. Las
clínico. anormalidades de perfusión durante la
demanda por el estrés también se han
Puntos clave correlacionado con las mediciones de
1. Los pacientes con resultados de reserva de flujo fraccional utilizando
estrés falsos positivos son similares a hemodinamia invasiva. Aquí las
aquellos con resultados positivos correlaciones no son tan buenas y reflejan
verdadero. Los pacientes con resultados diferencias particularmente sobre lo que
falsos positivos en ecocardiogramas de miden cada una de ellas. La reserva de
estrés deben recibir un manejo intensivo flujo fraccional (FFR) se determina
de los factores de riesgo y seguimiento midiendo el gradiente de presión a través
cuidadoso. de una estenosis dada en el laboratorio de
cateterismo y no tiene en cuenta el impacto
de los cambios en la resistencia capilar en
c. Impacto de las imágenes de perfusión
respuesta al estrés.159,160,163 Debido a que
Las imágenes de perfusión con
ECMTR mide la velocidad de la sangre
ecocardiografía de contraste miocárdico se
capilar y el volumen sanguíneo, pueden
han realizado en miles de pacientes
desarrollarse anormalidades inducidas por
durante el EcoEstres Dob, estrés por
el estrés antes de que aparezcan cambios
ejercicio en cinta sin fin o ecocardiografía
en la FFR, cuando la estenosis está en el
de estrés con vasodilatadores.7-
10,12,13,77,81,82,84,86,87,131-161 En el contexto de rango del 50-80%.160,161
EcoEstres Dob o vasodilatadores, se ha
demostrado que el análisis de perfusión de Puntos Clave
las imágenes en fin de sístole mejora la 1. Cuando se realiza correctamente, las
detección de EAC al compararla con el imágenes de perfusión con MBIMec
análisis del movimiento de pared solo.92 La (ECMTR) parecen mejorar la detección
mejora parece estar relacionada con la de estenosis de las arterias coronarias
cascada isquémica, que ha demostrado durante EcoEstres Dob o
que las anormalidades de perfusión vasodilatadores. Si se realiza perfusión
ocurren antes que la alteración en el miocárdica, las imágenes de MBIMec se
movimiento parietal (Vídeo 21, disponible deben usar con técnicas de reposición
en línea en www.onlinejase.com).81,162 Los flash de IMec alto en tiempo real para la
primeros estudios multicéntricos que evaluación simultánea de perfusión y
compararon imágenes de perfusión con movimiento de la pared (Nivel de
ecocardiografía de contraste miocárdico y evidencia IIa, Clase de recomendación
SPECT demostraron una sensibilidad y B).
especificidad similares entre las dos
técnicas para detectar enfermedad d. Reserva de flujo coronario
coronaria angiográfica, La valoración de la reserva de flujo
independientemente de la gravedad de la coronario mediante ecocardiografía utiliza
estenosis.85-87 Desde los estudios iniciales, la evaluación de la velocidad Doppler
se han desarrollado técnicas de imagen coronaria con estrés farmacológico.3,164 La
MBIMec en tiempo real para permitir señal de velocidad Doppler debe
imágenes a velocidades de cuadro de 20 obtenerse en la arteria coronaria
Hertz. La mayor resolución de la descendente anterior izquierda (DA)
ecocardiografía de perfusión ha permitido medio-distal mediante ecocardiografía
una mejor detección de isquemia en transtorácica utilizando una sonda de
pacientes con BRI en comparación con las ultrasonido de alta frecuencia; cuando lo

30
realizan operadores con experiencia, la eventos adversos puedan ser intervenidos
probabilidad de obtener imágenes de DA precozmente para alterar la historia natural
es alta.165-168 La arteria coronaria de la enfermedad, y así mejorar su
descendente posterior y circunfleja se pronóstico. La estratificación de riesgo
pueden visualizar con tasas de éxito más mediante ecocardiografía de estrés se ha
bajas. La mayoría de los estudios han demostrado en múltiples estudios. Sin
utilizado el estrés vasodilatador para
embargo, datos limitados a cualquier
evaluar la reserva de flujo coronario. Se ha
modalidad justifican que la aplicación de
utilizado EcoEstres Dob, pero puede ser
técnicamente difícil obtener señales las pruebas cambia los resultados.173
Doppler de DA a frecuencias cardíacas Numerosos estudios han demostrado que
rápidas.169 un ecocardiograma de estrés normal
(motilidad parietal normal en reposo y
e. Ecocardiografía de estrés esfuerzo) se asocia con un pronóstico
tridimensional benigno.174-177 La baja tasa de eventos
La ecocardiografía de estrés tridimensional cercana al 0,9%/año durante el año
(3D) se ha realizado tanto en ejercicio siguiente se aproxima al de la población
cuanto con estrés farmacológico con normal de la misma edad y también a la de
aceptable factibilidad y precisión para pacientes con angiografía coronaria
detectar enfermedad coronaria normales. Además, la evolución después
angiográfica.170,171 Las ventajas de las
de un ecocardiograma de estrés normal es
imágenes en 3D incluyen la adquisición
rápida de un conjunto de datos completos similar al de un SPECT miocárdico normal
en el pico del estrés, la visualización (talio-201, tecnecio-99 o sestamibi), ambos
óptima del ápex del ventrículo izquierdo, asociados a un pronóstico benigno.178 La
que se puede acortar con vistas apicales capacidad de ejercicio178-180 y la respuesta
convencionales, y la imagen cronotrópica181 pueden usarse para
verdaderamente tomográfica de todos los estratificar el riesgo en pacientes
segmentos. Los desafíos se han sometidos a EcoEstres EX.
relacionado con las velocidades de cuadro
más bajas y la resolución espacial En comparación con un EcoEstres EX, el
disminuida. También se ha logrado una EcoEstres Dob se asocia con un riesgo de
visualización óptima lado a lado de las eventos ligeramente más alto.182 Aquellos
imágenes de reposo y estrés, pero no está pacientes que se someten a EcoEstres
ampliamente disponible. Dob generalmente son más añosos y
tienen más comorbilidades que los de un
EcoEstres EX. La incapacidad de llegar a
VII. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y la frecuencia objetivo durante un
PRONÓSTICO EcoEstres Dob se asocia a una tasa mayor
de eventos que los pacientes con un
El ecocardiograma de estrés se utiliza EcoEstres Dob normal.182
rutinariamente para el diagnóstico de EAC
en pacientes con angina o síntomas El índice de puntuación de motilidad
equivalentes. Sin embargo, un objetivo parietal (IPMP) pico y la FE se han
igual de importante en la evaluación no identificado en análisis multivariados como
invasiva de estudios de estrés, es los mejores predictores de eventos
identificar pacientes con riesgo de eventos cardiacos. En un estudio de 1500
cardiacos a futuro y evaluar el pronóstico. pacientes sometidos a ecocardiografía de
La aplicación de test pronósticos se basa estrés (3,4% cinta sin fin, 66% dobutamina)
en la premisa de que los pacientes con un seguimiento de 2,7± 1 años,
identificados como de alto riesgo de presentaron infarto miocárdico no fatal y

31
muerte cardiovascular en 31 y 44 estrés son predictores de pronóstico
pacientes, respectivamente. Un independientes y acumulados.185 Estos
ecocardiograma de estrés normal con un hallazgos se comparan favorablemente
IPMP de 1 durante el estrés, confirió un con aquellos que utilizan SPECT.186 Existe
pronóstico benigno (0,9%/tasa de eventos una relación exponencial entre la extensión
cardiacos por año), mientras que un IPMP y severidad de hipoperfusión inducida por
intermedio (1,1-1,7) y alto (≥1,7), así como estrés con la tasa de eventos (r = 0,97 P =
una fracción de eyección ≤ 45% requirieron ,001). Incorporar tanto la extensión
de estratificación de riesgo adicional.174 El isquémica como la severidad de las
IPMP en estrés máximo estratificó anormalidades de motilidad parietal en
efectivamente a los pacientes entre grupos ecocardiografía de estrés, ayuda a evaluar
de bajo (0,9%/año), intermedio (3,1%/año), el pronóstico de forma precisa.184
y alto riesgo (5,2%/año) para eventos
cardiacos.174 b. Dilatación Isquémica Transitoria del
VI
a. Extensión y Severidad de Usando curvas operativas del receptor
Anormalidades de Motilidad Parietal (ROC), la relación entre el volumen del VI
Durante la interpretación del reposo-estrés >1,7 fue el mejor umbral
ecocardiograma de estrés, se debe evaluar para definir dilatación isquémica
la extensión y severidad de las transitoria. Sin embargo, frecuentemente
anormalidades de motilidad parietal. La esto es evaluado de forma visual
extensión isquémica y la severidad comparando imágenes de reposo y estrés,
máxima se correlacionan lado a lado, sin mediciones.183 Los
exponencialmente con un incremento en pacientes con ecocardiograma de estrés
los eventos cardiovasculares anormal y dilatación isquémica transitoria
174,183
adversos. El número de segmentos tienen la mayor extensión y severidad de
del VI con nuevas anormalidades de anomalías de motilidad parietal, IPMP pico
motilidad es un indicador de extensión de más alto, mayor porcentaje de enfermedad
isquemia, y la magnitud o severidad multivaso y mayor tasa de eventos
máxima de una nueva anormalidad de la adversos (19,7%) comparados con
motilidad es un índice de severidad de pacientes isquémicos sin dilatación
isquemia o grado de estenosis. La (2,9%/año). Cabe destacar, que un
extensión isquémica refleja el área del incremento en el tamaño telesistólico
miocardio en riesgo (número de inducido por estrés, es más comúnmente
segmentos con nuevas anormalidades de observado con EcoEstres EX que en
la motilidad parietal) mientras que la EcoEstres Dob.61
severidad expresa la magnitud máxima de
las anormalidades del movimiento de la c. Isquemia de VD
pared. Ambas, extensión y magnitud La función ventricular derecha tiene
deben ser evaluadas con estrés. La tasa implicancia pronóstica significativa en
de eventos pronosticada varió desde un pacientes con EAC y falla cardiaca.187 Con
mínimo de 0,9%/año en pacientes sin ecocardiografía de estrés, la evaluación de
anormalidades del movimiento de la pared las anomalías del VD (isquemia o infarto)
hasta un máximo de 6,7%/año en aquellos puede ayudar a estratificar el riesgo y
con anomalías extensas y severas de la agregar valor pronóstico a los parámetros
motilidad parietal.184 La extensión y del VI. El IPMP pico del VD proporciona un
severidad de las anormalidades del valor pronóstico incremental a las variables
movimiento parietal por ecocardiografía de ecocardiográficas convencionales de

32
 d. Ecocardiografía de Estrés en
Pacientes con Disnea
En comparación con pacientes que
presentan dolor torácico aislado, los
pacientes referidos a EcoEstres EX para
evaluación de disnea, han mostrado tener
una incidencia dos veces más alta de
infarto de miocardio, muerte cardiaca,
muerte no cardiaca y revascularización
coronaria190 (Figura 16). La isquemia por
EcoEstres EX es más frecuente en
pacientes con disnea que con dolor
torácico (Figura 17). El EcoEstres EX
provee de información pronóstica
independiente para identificar pacientes en
riesgo de eventos cardiacos y muerte.190
En los pacientes con disnea incapaces de
reposo y estrés (el Chi cuadrado global
realizar ejercicio que son referidos a
aumentó de 141,4 a 161,8).188 Por lo tanto,
EcoEstres Dob, la fracción de eyección,
la evaluación del VD usando vistas
anormalidades de movilidad de la pared en
subcostales adicionales debe ser
reposo, respuesta al estrés del volumen
considerado en pacientes sometidos a
telesistólico ventricular izquierdo anormal e
ecocardiografía de estrés para una
incapacidad de alcanzar la frecuencia
estratificación de riesgo más exacta y
cardiaca objetivo, se asociaron de forma
efectiva. En comparación con el VI, el VD
independiente con mortalidad por
tiene menos masa y menor presión 191
cualquier causa.
sistólica y telediastólica, por lo que, a
Comparada con otras modalidades de
diferencia del VI, recibe flujo sanguíneo pruebas de estrés e imagen cardiaca no
tanto en sístole como en diástole, creando invasiva, la ecocardiografía de estrés
un aporte coronario más favorable. No ofrece la ventaja de evaluar otras
obstante, a pesar de esto, dado que el VD potenciales etiologías cardiacas de disnea
y el VI comparten un septo en común, al momento del estudio. La función
tienen un aporte sanguíneo sobrepuesto, diastólica también puede ser evaluada al
están envueltos por fibras musculares realizar ecocardiografía de estrés.24 La
espirales y unidos por el pericardio, existe disfunción diastólica ha mostrado estar
interdependencia ventricular entre ellos, asociada con una peor capacidad de
tanto así, que los cambios funcionales y ejercicio.192 En pacientes con función
hemodinámicos de una cámara pueden sistólica normal y ausencia de
anormalidades de contractilidad inducidas
afectar a la otra.189 La función e
por el ejercicio, la relación entre velocidad
importancia del VD es cada vez más
del flujo transmitral temprano y velocidad
reconocida; al incrementar el IPMP pico del diastólica temprana del anillo mitral (E/e´)
VD, el pronóstico empeora. Los pacientes medido al momento del EcoEstres EX ha
con alteraciones en ambos ventrículos demostrado ser una variable
tienen peor pronóstico.188 Cuando el IPMP independientemente con eventos clínicos
del VD es mayor de 2 usando un modelo incluyendo mortalidad, eventos
de 3 segmentos, la tasa de eventos es tan cardiovasculares, y falla cardiaca u
alta como 11,4%.189 hospitalización durante seguimiento a
largo plazo.193 Entre los pacientes
sometidos a EcoEstres Dob, aquellos que

33
desarrollaron isquemia tuvieron buena especificidad en pacientes con BRI.
velocidades del anillo en diástole más Estudios previos han mostrado precisión
bajas en el estudio basal (5,7 ± 1,9 vs 6,4 satisfactoria del EcoEstres EX y EcoEstres
± 1,9 cm/sec, P = ,02) y en estrés pico (5,2 Dob para la detección de EAC
± 1,6 vs 7,4 ± 2,4 cm/s, P < ,0001). El angiográfica, aún con la inclusión de
aumento de E/eʹ fue mayor en los pacientes con capacidad limitada para
pacientes que presentaron disnea, y el E/eʹ
ejercitarse, ventanas acústicas limitadas y
en el pico de estrés fue superior en
ausencia de uso de APU. Recientemente,
aquellos con isquemia y se mantuvo en
recuperación.194 El tamaño auricular el valor pronóstico del EcoEstres EX y la
izquierdo, otro marcador de aumento de ecocardiografía de estrés farmacológico en
presiones de llenado del VI así como de pacientes con BRI han sido evaluadas.198
enfermedad mitral, pueden evaluarse al La sobrevida a cinco años fue
momento del ecocardiograma de estrés y significativamente menor en pacientes con
usarse para estratificación de BRI y ecocardiograma de estrés anormal
191,192,195
riesgo. La presión sistólica de la (77%) vs. pacientes con BRI y
arteria pulmonar puede medirse en reposo ecocardiograma de estrés normal (92%; P
y con ejercicio, los valores normales se han = ,02). El IPMP de reposo y un
establecido sobre un amplio rango de ecocardiograma estrés anormal se
edades.196 Las anormalidades valvulares y asociaron de forma independiente con
cardiomiopatías, hipertensión pulmonar o
muerte cardiaca y los datos de
anormalidades de presión pulmonar
inducida por ejercicio también pueden ser ecocardiografía de estrés proporcionaron
detectadas durante EcoEstres EX o Dob, información con valor pronóstico a los
simultáneamente con la evaluación de parámetros clínicos y ecocardiográficos de
isquemia. reposo para la predicción de muerte
cardiaca. Los pacientes con BRI, pero con
Puntos Clave EcoEstres EX normal tuvieron buen
pronóstico (tasa de eventos de
1. El EcoEstres EX o Dob es apropiado
para la evaluación de pacientes que 0,92%/año), mientras que aquellos con
presentan disnea de esfuerzo. BRI y ecocardiograma estrés anormal
Adicionalmente a la detección de presentaron peores resultados (tasa de
isquemia, la disfunción diastólica, la mortalidad de 4,4%/año y tasa de eventos
hipertensión pulmonar y otras causas cardiovasculares mayores (MACE) de
cardiacas de este síntoma pueden ser 3,6%/año). La tasa de MACE en pacientes
fácilmente detectadas (Clase de con isquemia fue dos veces más alta para
recomendación 1, nivel de evidencia B). pacientes con ecocardiograma estrés
anormal vs. aquellos con ecocardiograma
e. Ecocardiografía de Estrés en estrés normal y BRI. Entre los pacientes
Pacientes con Bloqueo de Rama con ecocardiograma estrés normal,
Izquierda aquellos con BRI tuvieron mortalidad
La prevalencia de EAC en pacientes con similar comparada con aquellos sin BRI.199
BRI es entre 30 y 50%.197 La prueba de La evaluación del engrosamiento parietal
esfuerzo convencional no es una opción. como marcador de isquemia durante la
La especificidad del SPECT con ejercicio ecocardiografía de estrés en pacientes con
se reduce en pacientes con BRI debido a BRI fue más específica que la evaluación
una alta tasa de defectos de perfusión que de perfusión miocárdica con imagen
son falsos positivos, especialmente en el nuclear.200,201 Comparada con imágenes
septum, y se prefiere el uso de dipiridamol de perfusión nuclear, la ecocardiografía de
o adenosina en estos casos. En contraste, estrés tiene el beneficio adicional de
el ecocardiograma de estrés tiene una
34
reconocer condiciones cardiacas no
isquémicas asociadas al BRI, como
cardiopatía hipertensiva, enfermedad
valvular y cardiomiopatías, desde las
imágenes ecocardiográficas basales. La
evaluación cuantitativa de la deformación
miocárdica puede incrementar el valor
pronóstico de la ecocardiografía de estrés
en pacientes con BRI.202
La adición de análisis de perfusión con
APU ha incrementado la especificidad del
ecocardiograma de estrés para detectar
EAC significativa, al compararse con
imagen SPECT con radionúclidos.85 Los
APU también han sido útiles para la
evaluación del engrosamiento de los
segmentos que presentan disincronia. 203

Puntos Clave
1. EcoEstrés EX o Dob puede ser usado enfermedades no cardiacas como
para la detección de isquemia y enfermedad arterial periférica,
estratificación de riesgo en pacientes aterosclerosis, artritis y enfermedad
con BRI (Clase de recomendación 1, pulmonar crónica; prefiriéndose en ellos
nivel de evidencia B).
estudios con estrés farmacológico. El
2. En BRI, la ecocardiografía de estrés
permite el reconocimiento de EcoEstres Dob ha mostrado su utilidad en
condiciones no isquémicas también la estratificación de riesgo perioperatorio
asociadas a BRI. en pacientes sometidos a cirugía no
cardiaca, incluyendo cirugía vascular
f. Estratificación de Riesgo mayor y cirugía no vascular.204,205 Los
Prequirúrgico predictores más fuertes de eventos
La principal causa de mortalidad posterior adversos fueron isquemia durante el
a anestesia y cirugía son las EcoEstres Dob e historia de falla cardiaca
complicaciones cardiacas perioperatorias. congestiva. Los hallazgos del EcoEstres
Para la estratificación de riesgo Dob, incluyendo la frecuencia cardiaca a la
prequirúrgica, la prueba de esfuerzo es la que se presenta isquemia, pueden ser
modalidad de elección para la mayoría de usados para estratificar pacientes en
los pacientes que pueden deambular. El riesgo bajo, intermedio y alto para infarto
ejercicio provee una estimación de la miocárdico posquirúrgico y muerte. Un
capacidad funcional y respuesta estudio normal confiere un resultado
hemodinámica al esfuerzo. Sin embargo, excelente. Similar a otras técnicas de
muchos pacientes sometidos a imagen de estrés, el valor predictivo
operaciones de riesgo intermedio o alto positivo del EcoEstres Dob para predecir
(como cirugía vascular) son incapaces de eventos adversos en pacientes sometidos
realizar ejercicio o tienen anormalidades a cirugía vascular periférica fue de 13%
en su ECG de reposo que impiden realizar (rango 7-42%). No obstante, el valor
una prueba de esfuerzo. Los pacientes de predictivo negativo, como se ha mostrado
alto riesgo muchas veces tienen una en diversos estudios, es excelente (99%)
capacidad de ejercicio limitada debido a (rango 93-100%).206-210 En múltiples

35
estudios y meta-análisis, el valor APU por indicación aprobada por la FDA, y
pronóstico del EcoEstres Dob fue al menos donde los APU se usaron con imagen
tan bueno como la imagen por SPECT armónica con bajo IM. En este escenario,
para predecir eventos adversos el uso de imagen con MBIMec no solo
209,211-214
posquirúrgicos. En pacientes detectó defectos de perfusión en ausencia
evaluados con EcoEstres Dob previo a de anormalidades de motilidad parietal,
cirugía vascular y seguidos por 19 ± 11 sino también mejoró la detección de
meses posquirúrgico, la presencia de anormalidades de la motilidad parietal
anormalidades extensas en la motilidad debido a una menor atenuación de los
parietal (3 segmentos) durante el estrés e segmentos basales y mejor detección de
infarto previo predicen eventos cardiacos isquemia subendocárdica.143
tardíos.206
Puntos Clave
Puntos Clave 1. Cuando se realiza correctamente, la
1. En pacientes en quienes los estudios imagen de perfusión con ECMTR mejora
de estrés son apropiados previo a una el valor pronóstico del ecocardiograma
cirugía no cardiaca, el EcoEstres Dob de estrés con cicloergómetro,
normal se asocia con resultado dobutamina y vasodilatadores.
excelente, mientras que un estudio 2. El uso de imagen de MBIMec con
positivo se relaciona con eventos APU se prefiere sobre la imagen de bajo
perioperatorios. IM, para mejorar la detección de
2. La frecuencia cardiaca a la que se anormalidades de motilidad regional
desarrolla isquemia durante un parietal. (Clase de recomendación I,
EcoEstres Dob puede ser usada para Nivel de Evidencia B).
estratificar el riesgo.

g. Impacto del Uso de Contraste sobre VIII. EVALUACIÓN DE VIABILIDAD

el Pronóstico MIOCÁRDICA
Se ha demostrado el valor incrementado
de la imagen de perfusión miocárdica El reconocimiento de que la disfunción
sobre el análisis de la motilidad parietal sistólica del VI inducida por isquemia
para predecir la evolución del paciente, puede mejorar con revascularización
principalmente en estudios de un solo provee la razón para la detección de
centro con cicloergómetro,141 ejercicio en miocardio viable con la posibilidad de
cinta sin fin,143 EcoEstres Dob, 7,82,143,215 y recuperación funcional. Estudios no
estrés con dipiridamol.135 En cada uno de randomizados han mostrado que
estos escenarios, se observó el relleno pacientes con disfunción ventricular
tardío de contraste durante una infusión crónica y enfermedad de múltiples vasos
continua de microburbujas en un tuvieron mejoría en el pronóstico y en la
porcentaje significativo de pacientes en función global con revascularización.216 La
ausencia de anormalidades de motilidad disfunción miocárdica crónica sin daño
parietal (Vídeos 21 y 22, disponibles en puede ser una manifestación de eventos
línea en www.onlinejase.com), y este repetidos de isquemia que causan
hallazgo tuvo valor predictivo aturdimiento miocárdico217-219 (Figura 18).
independiente. El valor incrementado de la La función contráctil de regiones con flujo
imagen de perfusión con MBIMec también sanguíneo normal en reposo, pero con
se ha demostrado en una comparación reserva de perfusión limitada, es
prospectiva randomizada de más de 2000 vulnerable a eventos repetidos de
pacientes, donde el grupo control recibió isquemia. La disfunción contráctil crónica

36
también se ha atribuido a miocardio reposo esta moderadamente disminuido,
hibernante.218 Las primeras descripciones permitiendo la detección de miocardio
de esta entidad enfatizaron la presencia de hibernado.227,228 En el contexto de flujo
una reducción de la función secundaria a sanguíneo disminuido en reposo y reserva
una disminución proporcional de la de flujo reducida o ausente, el miocardio
perfusión en reposo. Estudios más hibernado puede manifestar reserva
recientes han demostrado que la perfusión contráctil a dosis bajas y luego mostrar
en reposo es a menudo normal o sólo deterioro en la función a altas dosis por
ligeramente reducida en regiones con isquemia (respuesta bifásica). La reserva
disfunción contráctil persistente, lo que contráctil puede también ser evaluada
sugiere que el aturdimiento repetitivo y la usando dosis bajas de ejercicio,
hibernación son procesos relacionados inhibidores de fosfodiesterasa,
220,221 El miocardio hibernado es vulnerable vasodilatadores (dipiridamol, adenosina y
al daño permanente y la revascularización nitroglicerina) y después de la inducción de
a tiempo es necesaria para evitar el retraso un latido ventricular prematuro.229-231 La
o recuperación incompleta de la dobutamina es el agente preferido para la
función.222-224 evaluación de viabilidad. Otros agentes
pueden ser utilizados dependiendo del
a. Evaluación de la Reserva Contráctil contexto clínico. En un paciente que puede
La presencia de ondas Q extensas, realizar ejercicio en cicloergómetro, la
dilatación marcada del VI, disfunción reserva contráctil podrá ser evaluada en
diastólica grado 3 o 4, y evidencia las etapas precoces del estudio. Debe
ecocardiográfica de cicatriz extensa (≤ 0,5- evitarse el incremento excesivo de la
0,6 cm de grosor parietal con incremento demanda miocárdica de oxígeno
de la ecogenicidad) identifica a sujetos con (taquicardia o poscarga incrementada) o
CI que son menos propensos a la mejoría disminuciones significativas en la presión
de la función con revascularización. 50,225 diastólica aórtica y presión de perfusión
Sin embargo, la información sobre coronaria.
viabilidad evaluada por el ecocardiograma
de reposo generalmente es insuficiente b. Protocolos de EcoEstres Dob para
para la toma de decisiones clínicas. Los Evaluar Viabilidad
métodos de ecocardiografía de estrés que Se recomienda que la imagen se realice
utilizan agentes para estimular la durante al menos dos etapas con dosis
contracción del miocardio disfuncional pero bajas (2,5/5/7,5/10 g/kg/min). La duración
viable, proveen información más exacta de de cada etapa de infusión puede ser
la posibilidad de recuperación funcional. El ajustada de acuerdo a la respuesta
método más ampliamente usado para contráctil observada, cambios
evaluar la respuesta funcional es la hemodinámicos, y requerimientos de
estimulación con dobutamina. A dosis imagen. El test se puede realizar al lado de
bajas, el potente efecto inotrópico de la la cama en sujetos de la unidad de
dobutamina puede estimular la contracción cuidados intensivos (UCI). Los Vídeos 26 y
sin un incremento sustancial de la 27 (disponibles en línea en
frecuencia cardiaca ni del consumo de www.onlinejase.com) muestran un ejemplo
oxígeno.226 La reserva contráctil, que de un estudio de viabilidad realizado de
representa el aumento de contractilidad de esta forma. Se debe realizar un monitoreo
un segmento con hipoquinesia severa o ecocardiográfico continuo por un operador
aquinesia, puede ser evaluada con idóneo para monitorear los aumentos
dobutamina cuando el flujo sanguíneo de sutiles y, a veces transitorios en la función,

37
que pueden ocurrir en el miocardio utilización de dosis de estrés permite la
hibernado.227 La interrupción de los detección de estenosis con limitación de
betabloqueantes no es esencial, pero se flujo al mostrar una respuesta bifásica
pueden necesitar dosis intermedias de (Vídeo 28, disponible en línea en
dobutamina (15-20 g/kg/min) para www.onlinejase.com). El uso de dosis de
provocar una respuesta contráctil en estrés también permite la identificación de
presencia de tratamiento con isquemia en regiones con motilidad normal
betabloqueantes y puede reducirse el basal, mostrando información adicional
número de segmentos que demuestran sobre cuales regiones deben ser
reserva contráctil.232 Para protocolos de revascularizadas. La literatura
dosis baja e intermedia, la monitorización generalmente distingue entre protocolos
continua de por lo menos algunas de “dosis baja” y “dosis alta”, indicando que
derivaciones del ECG debe realizarse para estas últimas se utilizan para la detección
la detección de anormalidades del de estenosis limitantes de flujo, pero la
segmento ST y arritmias. dosis (y frecuencia cardiaca o doble
A pesar de que se puede obtener producto) requerida para producir isquemia
información considerable sobre viabilidad dependerá de la gravedad de la
con dosis bajas de dobutamina, la enfermedad epicárdica y microvascular.233

38
El riesgo bajo de arritmias o evento obstrucción coronaria. Se espera que los
isquémico en pacientes con obstrucción segmentos hibernados exhiban una
coronaria severa debe ser considerado respuesta bifásica en la mayoría de los
antes de proceder con dosis altas de casos, un supuesto basado en estudios
dobutamina. Las dosis altas de infusión de que demuestran que esta respuesta tiene
dobutamina pueden ser administradas de el mayor valor predictivo positivo para la
forma segura en sujetos con recuperación funcional (Vídeo 28,
cardiomiopatía isquémica. 234,235 disponible en línea en
233,237
www.onlinejase.com). Los
c. Interpretación de la Respuesta de segmentos con mejoría sostenida en la
Motilidad Parietal para la Evaluación de contractilidad tienen menos probabilidad
Viabilidad de mostrar recuperación funcional.233,237
La Tabla 9 muestra las respuestas más La mayoría de estos segmentos pueden
frecuentes de un miocardio disfuncionante estar remodelados o tener un infarto no
a la dobutamina. Se espera que los transmural. Es probable que los
segmentos con aturdimiento, hibernados, segmentos que mejoran la contracción
con remodelación e infarto limitado no sólo con dosis altas presenten un infarto no
transmural muestren una reserva contráctil transmural más extenso y tengan poca o
a dosis bajas de dobutamina en la mayoría ninguna recuperación funcional. Una
de los casos. En presencia de perfusión minoría de segmentos con hipoquinesia de
severamente reducida en reposo, el reposo muestran empeoramiento de la
miocardio hibernado puede exhibir una función con dosis bajas (10 g/kg/min) de
reserva contráctil limitada y transitoria. La dobutamina (Vídeo 29, disponible en línea
ausencia de mejoría en la función con en www.onlinejase.com). Estos segmentos
bajas dosis de dobutamina indica un daño son parcialmente viables, tienen reserva
no transmural más extenso o daño de perfusión severamente disminuida, y se
transmural. Debido a los efectos de asocian con obstrucción coronaria severa,
tironeamiento, la naturaleza subjetiva de la multivaso, circulación colateral reducida y
evaluación visual, y la relación entre el mortalidad cardiaca incrementada.51,238
pronóstico y el número de segmentos
viables, la mejoría de la función en dos d. Precisión del EcoEstres Dob para la
segmentos adyacentes se considera un Detección de Viabilidad
signo más confiable de viabilidad Numerosos estudios han demostrado que
significativa, que una mejoría leve en un los protocolos de infusión de dobutamina
segmento aislado. La recuperación en dosis bajas o dosis bajas y altas
funcional con revascularización puede combinadas tienen sensibilidad (75 a 80%)
esperarse en segmentos con aturdimiento y especificidad (80 a 85%) para la
o hibernación, pero no necesariamente en identificación de segmentos viables con
infarto no transmural limitado, a menos que recuperación funcional después de la
exista isquemia superpuesta.236 Los revascularización.22,239,240 Los estudios
segmentos remodelados pueden no falsos negativos pueden ocurrir en
mejorar su función tras la revascularización regiones hibernadas con proteínas
a menos que existan reducciones del contráctiles alteradas que no pueden
volumen del VI y estrés parietal. responder a la dobutamina pero
Las respuestas de un miocardio viable a eventualmente manifestar una
altas dosis de dobutamina pueden variar recuperación funcional meses después de
de acuerdo a la presencia y extensión de la revascularización, con reorganización de
la injuria transmural y severidad de la esas proteínas contráctiles. Los

39
segmentos con hibernación y perfusión strain rate. Los parámetros cuantitativos
severamente reducida pueden no útiles para identificar viabilidad incluyen un
responder a la dobutamina o la respuesta incremento del strain (acortamiento) o
contráctil ser transitoria y/o estar por strain rate o una reducción en el
debajo del umbral detectable para la acortamiento postsistólico. La técnica de
evaluación visual. La demostración de speckle-tracking se ha utilizado en un
viabilidad por EcoEstres Dob tiene alta número pequeño de estudios con
sensibilidad (86 al 90%) y una resultados variables.248-250 La imagen por
especificidad aceptable para predecir TDI, strain y strain rate puede proveer un
mejoría en la función global y evolución. nivel de objetividad a la evaluación de la
(Vídeos 30-32, disponibles en línea en reserva contráctil, potencialmente
www.onlinejase.com)237,241-244 El grado de mejorando la sensibilidad para viabilidad, y
mejoría en la función global se correlaciona puede recomendarse como complemento
con el número de segmentos con reserva de la evaluación visual.
contráctil, magnitud de reducción de IPMP,
o incremento en la FE con dosis bajas de f. Consideraciones Actuales en la
dobutamina. La reserva contráctil en 4 o 5 Evaluación de Viabilidad
segmentos disfuncionantes es la cantidad La evidencia de estudios no randomizados
mínima de miocardio viable que predice en pacientes con disfunción del VI y
una mejoría ≥ 5% en FE y mejor pronóstico viabilidad significativa sugiere que la
con revascularización.216,241,243,244 revascularización mejora la sobrevida
comparada con tratamiento médico. En un
e. Métodos Cuantitativos para metaanálisis de 24 estudios, la tasa anual
Evaluación de Viabilidad de mortalidad fue de 3,2% en sujetos con
Los desafíos en la evaluación visual del miocardio viable que se sometieron a
movimiento y engrosamiento de la pared revascularización comparados con el 16%
en regiones con disfunción en reposo y la en pacientes con viabilidad y sólo
necesidad de detectar cambios a menudo tratamiento médico.216 Los estudios que
sutiles en la función, proporcionan la razón utilizan análisis de propensión también han
para el desarrollo de técnicas cuantitativas. mostrado una ventaja en la sobrevida en
La evaluación Doppler de las velocidades pacientes con viabilidad y
y desplazamiento del tejido son útiles para revascularización.251,252 El estudio STICH,
cuantificar la reserva contráctil.245-247 Un que aleatorizó sujetos que tenían
incremento en el desplazamiento de los disfunción ventricular izquierda (FE≤35%)
segmentos basales ≥ 5mm y de 5% en la a cirugía de revascularización miocárdica
FE predicen una mejoría de la función (CRM) o tratamiento médico óptimo,
global con revascularización con una genero dudas sobre la utilidad de la
precisión de 83% y 87% evaluación de viabilidad.253 En un
respectivamente.246 Las limitaciones del subestudio del STICH en donde los
TDI hacen que este método solo se aplique pacientes fueron designados con tejido
a la evaluación de la viabilidad de los viable basado en el número de segmentos
segmentos de porciones basales y medias. con actividad del radiotrazador por SPECT,
Los parámetros de strain y strain rate o ≥ 5 segmentos disfuncionales que
pueden ser usados para diferenciar entre mostraran reserva contráctil con
miocardio viable y no viable. La Tabla 4 dobutamina, la viabilidad no fue un
suplementaria (disponible en predictor independiente de muerte y la
www.onlinejase.com) muestra datos de presencia de viabilidad no mejoró la
estudios que utilizaron imagen por strain y sobrevida a 5 años en aquellos sometidos

40
a CRM.254 Los pacientes con tratamiento o 5 segmentos con reserva contráctil, la
médico y viabilidad tuvieron menor cual fue la definición de viabilidad usada en
mortalidad anual comparado con estudios STICH, se ha correlacionado con un
previos. En el estudio STICH, sólo en la modesto incremento (≥ 5%) en la fracción
mitad de los pacientes se realizaron de eyección que estaría por debajo del
estudios de viabilidad, y no fueron umbral de la variabilidad de medición y
randomizados.255,256 Los sujetos tenían un además, podría ser insuficiente para
riesgo más bajo en términos de extensión mejorar el pronóstico.242,263 El IPMP y la FE
de EAC que las poblaciones en donde evalúan la función contráctil y la reserva
usualmente se consideran los estudios de contráctil de todo el ventrículo y no limitado
viabilidad antes de CRM de alto riesgo. Los a la evaluación de la reserva contráctil en
hallazgos del estudio STICH junto al de segmentos con disfunción severa. El IPMP
otros estudios, proveen el marco para las a dosis bajas podría proporcionar un mayor
siguientes recomendaciones: valor pronóstico al aumento de la FE post-
La optimización de la visualización del revascularización para predecir eventos a
borde endocárdico con contraste debe ser largo plazo.263 Vídeos 30-32 (disponible en
considerada para una evaluación precisa línea en www.onlinejase.com) muestra un
de los volúmenes y la FE en pacientes con ejemplo de predicción del grado de
cardiomiopatía isquémica. El esfuerzo en recuperación funcional usando la
obtener imágenes de alta calidad en un respuesta del IPMP y FE con dosis bajas
estudio multicéntrico fue demostrado por la de dobutamina. En cardiomiopatía
incapacidad de medir la FE y volúmenes isquémica, la reserva contráctil de
en hasta un 25% de los sujetos enrolados segmentos remodelados y segmentos
en el estudio STICH. normales unidos a regiones con disfunción
La confianza en la fracción de eyección severa puede tener un impacto sobre la
realizada durante o poco tiempo después evolución además de la respuesta de los
de un evento isquémico, puede ser segmentos con aturdimiento e hibernación.
engañosa cuando se determina el riesgo La evaluación de viabilidad no es
del paciente y cuando sean necesarios necesaria en pacientes con disfunción
estudios de viabilidad. Muchos sujetos con sistólica leve del VI, angina significativa,
daño isquémico agudo tienen mejoría de la comorbilidades limitantes, y buena
función global debido a recuperación del anatomía para revascularización. Sin
miocardio aturdido.257,258 El hallazgo de embargo, los estudios de isquemia y
una FE >35% en cerca de una quinta parte viabilidad podrían proveer información útil
de los pacientes del estudio STICH por el para guiar el tratamiento de pacientes con
laboratorio de ecocardiografía central disfunción moderada del VI, disnea y/o
puede ser el resultado de un enrolamiento angina, y una extensión variable de
basado en estudios de imágenes EAC.264 La revascularización puede estar
tempranos realizados en cercana indicada ante el hallazgo de isquemia
proximidad a un episodio de isquemia extensa. El valor pronóstico independiente
aguda. de la viabilidad podría ser superado por
Las medidas de viabilidad que abarcan la una combinación de otros factores que
evaluación de la contractilidad global, incluyen el alcance y severidad de la
como IPMP o FE con dosis bajas de isquemia, el alcance de la enfermedad
dobutamina, pueden tener más valor coronaria, la presencia y gravedad de la
pronóstico que la evaluación de la reserva regurgitación mitral y el uso de dispositivos
contráctil en un número fijo de segmentos y tratamiento médico.
disfuncionales.246,259-262 La presencia de 4

41
En el otro extremo del espectro están
aquellos con disfunción global severa,
síntomas avanzados de falla cardiaca y
enfermedad severa de múltiples vasos. La
extensión de miocardio viable podría jugar
un rol en la predicción de la evolución y
beneficio de la revascularización en estos
pacientes.

IX. COMPARACIÓN CON OTRAS

MODALIDADES DE IMAGEN

Los primeros estudios que compararon la

exactitud de la ecocardiografía de estrés y
otras modalidades de imagen para la
detección de EAC angiográfica, han ambos grupos anatómico y funcional fue
documentado una precisión similar.1,265 De comparable sobre una media de
cualquier manera, muchos pacientes seguimiento de 25 meses.269 Cabe
sometidos a estudios de estrés no se remarcar, que ninguno de estos estudios
someten a angiografía coronaria. Los sobre el valor comparativo del
estudios sobre el valor pronóstico de ecocardiograma de estrés versus otras
estudios de imagen permiten evaluar un modalidades ha considerado el valor
gran número de pacientes sometidos a incrementado de los hallazgos previos
estudios de estrés, pero no detectados al momento de realizar el
necesariamente angiografía coronaria. ecocardiograma, incluyendo causas no
Trabajos más pequeños han comparado a isquémicas de los síntomas cardiacos.
la ecocardiografía de estrés con otras Varios métodos de imagen para evaluar
técnicas de imagen en la misma población viabilidad también han sido comparados;
de pacientes.31,265,266 Estudios más los métodos más comunes están listados
grandes y meta-análisis han comparado el en la Tabla 10, junto con el marcador
valor predictivo del ecocardiograma de usado para identificar el miocardio viable.
estrés y SPECT en diferentes pacientes En un estudio prospectivo de pacientes
con características similares, mostrando con disfunción del VI, el SPECT-T1 con
resultados comparables.119,267,268 El redistribución en reposo mostró mejor
estudio Prospective Multicenter Imaging sensibilidad, pero el EcoEstres Dob tuvo
Study for Evaluation of Chest Pain mayor especificidad para predecir
(PROMISE) comparó la imagen anatómica miocardio viable y recuperación de la
usando angiografía por tomografía función.31 Para que el miocardio viable
computada versus imagen funcional en muestre una respuesta a la dobutamina,
10.003 pacientes estables con nuevos debe estar presente una adecuada
síntomas sugestivos de EAC. Las pruebas cantidad de tejido viable, el aparato
funcionales se realizaron de acuerdo con la contráctil debe estar intacto, y alguna
preferencia del médico tratante con reserva de perfusión residual debe estar
electrocardiografía de ejercicio, SPECT presente. La habilidad para demostrar
con estrés o ecocardiografía de estrés; la reserva contráctil disminuye drásticamente
ecocardiografía de estrés se realizó solo cuando la extensión de la fibrosis
en 1.083 pacientes. La tasa de eventos en intersticial excede el 50%. La imagen por
resonancia magnética con dobutamina
42
(RMN) también se basa en la detección de la de los métodos que asignan viabilidad
la reserva contráctil. La RMN que utiliza en base a la perfusión residual o ausencia
contraste con gadolinio detecta regiones de cicatriz. Las regiones con infarto no
de cicatriz con realce tardío. La presencia transmural con actividad de trazador para
de cicatriz en <50% del grosor del perfusión residual o viabilidad meso-
miocardio es un valor de corte epicárdica por RMN, podrían no mejorar la
comúnmente usado para determinar función a menos de que existiera
viabilidad. Las técnicas de imagen nuclear aturdimiento o hibernación superpuestos.
PET y SPECT permiten la detección de La imagen por PET FDG es generalmente
perfusión tisular, principalmente con PET considerada el método con sensibilidad
que tiene alta resolución y capacidad de más alta para la detección de miocardio
cuantificación. Una definición comúnmente viable. Los segmentos hibernados con
utilizada para miocardio viable en SPECT patrón de mismatch y perfusión reducida
es la presencia de actividad del en reposo, es menos probable que
radiotrazador al menos del 50% de la muestren reserva contráctil que los
actividad encontrada en el miocardio segmentos aturdidos con perfusión
normal. Además, la imagen de PET o normal.271 La especificidad del patrón
SPECT con FDG (fluorine18-deoxiglucosa) mismatch del PET para la recuperación
permite la evaluación de la utilización de funcional puede ser menor a la esperada,
glucosa por el miocardio, que debido a que regiones con este patrón
principalmente ocurre en miocardio representan miocardio hibernado,
hibernado, aturdido y en miocardio normal vulnerable, predispuesto a daño isquémico
en estados de carga de glucosa. La permanente si la revascularización se
imagen por FDG se realiza en combinación retrasa, o tienen recuperación funcional
con imagen de perfusión. Los segmentos incompleta debido a la degradación del
aturdidos tienen actividad FDG normal o aparato contráctil.
incrementada y perfusión normal. Los Existe menos información comparativa
segmentos hibernados muestran perfusión entre sensibilidad y especificidad de las
reducida y actividad FDG normal a diferentes modalidades de imagen para la
incrementada, definida como un patrón de predicción de la recuperación de la función
“mismatch”. Los segmentos con reducción sistólica ventricular global. Las técnicas de
severa tanto de perfusión como actividad perfusión y FDG tienen mayor sensibilidad
FDG (patrón combinado) se consideran no para identificar sujetos con mejoría en la
viables. función global y el EcoEstres Dob tiene
La sensibilidad y especificidad comparativa mayor especificidad.272 Sin embargo, otros
entre varias modalidades de imagen se ha estudios de ecocardiografía han
reportado en algunos artículos de demostrado alta sensibilidad y
revisión.22,240,270 La sensibilidad informada especificidad de la reserva contráctil para
de las técnicas de imagen de perfusión predecir la mejoría de la función global.31
nuclear fue más alta que del EcoEstres La comparación acerca de la seguridad de
Dob debido a que grandes cantidades de estas modalidades de estudio también
miocardio viable y preservación del debe considerarse. La ausencia de
aparato contráctil son necesarias para la radiación con ecocardiografía de estrés la
detección de viabilidad por este último hace especialmente atractiva para
método. Sin embargo, la especificidad de mujeres, debido a la sensibilidad del tejido
los métodos para predecir recuperación mamario a la radiación y en pacientes
funcional que permite evaluar la reserva jóvenes, considerando la exposición
contráctil, es sustancialmente más alta que acumulativa, particularmente cuando se

43
podrían requerir de estudios seriados. Las X. ENFERMEDAD ARTERIAL
dosis de radiación específica a órganos de CORONARIA INDUCIDA POR
un SPECT cardiaco han mostrado ser más RADIACIÓN
altas para el hígado, luego el corazón,
pulmones y tejido mamario, mientras que, La enfermedad cardiovascular inducida
en la tomografía cardiaca, el tejido por radiación es una causa importante de
mamario recibe la dosis más alta.273 La morbilidad y mortalidad en sobrevivientes
administración de gadolinio, como de cáncer a largo plazo. El EcoEstres EX
requerimiento en RMN puede ser ha probado su utilidad en la búsqueda de
indeseable, especialmente en pacientes isquemia en pacientes que recibieron
con enfermedad renal. radioterapia.274,275
La enfermedad de múltiples vasos
Puntos Clave puede ser más difícil de detectar por
1. La ecocardiografía de estrés tiene una imagen nuclear, ya que existe una
exactitud similar a otras técnicas de probabilidad más alta de falsos-negativos
imagen de estrés para la detección de en el contexto de isquemia balanceada. En
EAC angiográfica. contraste, con el ecocardiograma de
2. El ecocardiograma de estrés también estrés, en la isquemia que involucra
ha demostrado proveer información múltiples arterias coronarias se afectan
pronóstica similar a otras modalidades más segmentos de la pared ventricular y
de imagen de estrés y angiotomografía así la isquemia se detecta rápidamente.
computada.
3. Los estudios comparativos de la
precisión y valor pronóstico de la
Puntos Clave
ecocardiografía de estrés versus otras 1. La radiación torácica puede resultar
técnicas no han considerado el valor en EAC proximal y multivaso. La
incremental de la información adicional ecocardiografía de estrés tiene ventajas
disponible al momento del sobre la imagen nuclear en la evaluación
ecocardiograma de estrés en relación al no invasiva de EAC de múltiples vasos,
grosor parietal, tamaño de las cámaras, secundaria a la baja tasa de falsos-
anormalidades valvulares, función negativos
diastólica, etc., que son evaluadas al
momento del estudio en reposo.
4. La reserva contráctil por EcoEstres XI. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS EN
Dob se compara favorablemente con PACIENTES PEDIATRICOS Y
otros métodos para predecir la CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
recuperación de la función sistólica de
segmentos viables; comparado con El EcoEstres EX es muy bien tolerado en
técnicas de imagen de perfusión, el
la población pediátrica, debido a que no
EcoEstres Dob tiene una sensibilidad
ligeramente menor pero mayor requiere vía intravenosa, sedación o
especificidad. exposición a radiación. El EcoEstres EX
5. La ausencia de radiación o necesidad puede realizarse en población pediátrica
de gadolinio, así como el beneficio con edad suficiente para ejercitarse en una
económico, hace del ecocardiograma de cinta sin fin o cicloergómetro y, por lo tanto,
estrés una técnica atractiva para es usada generalmente a partir de los 6
muchos pacientes. años.276,277 Se muestra información de un
solo centro, durante once años, sobre la
distribución de diagnósticos de pacientes
sometidos a ecocardiografía de estrés para
isquemia (Figura 19). A pesar de que el
44
ejercicio es bien tolerado en niños, el Puntos Clave
EcoEstres EX en cinta sin fin esta 1. El uso de ecocardiografía de estrés
subutilizado como modalidad de imagen no pediátrica con ejercicio o dobutamina, se
invasiva para isquemia en centros ha incrementado para la detección de
pediátricos, debido a falta de experiencia y isquemia y evaluación de la tolerancia al
familiarización con el método, además del ejercicio.
pequeño número de pacientes pediátricos 2. El EcoEstres EX es muy bien tolerado
en los que se sospecha isquemia. en niños ya que no requiere sedación,
La rápida disminución de la frecuencia canalización de vía periférica, o
cardiaca pico post-ejercicio y la gran exposición a radiación y puede ser
reserva coronaria como circulación considerado para niños mayores de 6
años.
colateral en niños puede hacer del
EcoEstres EX un reto para la evaluación de
Los pacientes pediátricos o adultos con
isquemia.276 Por consiguiente, la mayoría
cardiopatías congénitas que tienen alto
de los centros pediátricos han utilizado
riesgo de isquemia y EAC prematura
EcoEstres Dob y estudios de estrés con
incluyen a pacientes con (a) trasplante
cicloergómetro recostado, debido a que
cardiaco previo, (b) enfermedad de
esta técnica permite la evaluación en
Kawasaki con aneurismas coronarios, (c)
múltiples periodos de tiempo. Estas
origen anómalo de arterias coronarias, (d)
ventajas pueden facilitar la implementación
hiperlipidemia familiar, (e) transposición de
de ecocardiografía de estrés en la práctica
grandes vasos, estado postquirúrgico del
de cardiología pediátrica. La Tabla
cambio arterial, y otras cirugías de
Suplementaria 5 (disponible en
cardiopatías congénitas donde las arterias
www.onlinejase.com) resume los estudios
coronarias se han reimplantado, así como
pediátricos de ecocardiografía de estrés, el
aquellos con radiación previa del tórax. La
tipo de estrés usado y los hallazgos.
45
aplicación de la ecocardiografía de estrés
en condiciones no isquémicas se ha
discutido en detalle en las
4
recomendaciones ASE/EACVI.

a. Trasplante Cardiaco Pediátrico

La vasculopatía coronaria inducida por
trasplante es una causa importante de
pérdida del injerto, re-trasplante cardiaco y
alta mortalidad en receptores de trasplante
cardiaco tanto niños como adultos.278 A
pesar de que la angiografía coronaria
anual es el estándar de oro para la
búsqueda de EAC epicárdica en niños, el
EcoEstres Dob ha mostrado ser seguro y
factible, con buena sensibilidad y
especificidad.279 En una gran serie de
pacientes, se observó una alta
probabilidad de EcoEstres Dob anormal
con un alto grado de vasculopatía
población pediátrica y se caracteriza por
coronaria determinada por angiografía.272
una vasculitis inflamatoria sistémica que
Chen reportó que el EcoEstres EX tuvo
puede involucrar a las arterias coronarias,
89% de sensibilidad y 92% de
causar dilatación arterial coronaria y
especificidad para la detección de EAC, y
aneurismas coronarios (Figura 20).
un 97% de valor predictivo negativo para la
Aunque puede existir regresión, los
exclusión de vasculopatía arterial
276 aneurismas pueden evolucionar a EAC
coronaria. Así, los pacientes pediátricos
estenótica o trombótica.
asintomáticos con un ecocardiograma de
En niños con EK, el EcoEstres Dob
estrés negativo pueden extender el
tiene excelente especificidad y valor
intervalo entre angiografías a 2 años,
predictivo negativo. Un EcoEstres Dob
reduciendo la exposición a radiación.
positivo también se asocia a
anormalidades coronarias significativas.280
Puntos Clave La sobrevida acumulada libre de eventos a
1. Ambos, EcoEstres EX y EcoEstres 15 años fue de 25% si el IPMP era ≥ 1,25
Dob, los cuales tienen alto valor y de 92% en pacientes con IPMP < 1,25. El
predictivo negativo, se recomiendan EcoEstres EX se ha usado exitosamente
para ayudar a extender el intervalo entre
en el diagnóstico de isquemia en pacientes
angiografías en pacientes pediátricos
de alto riesgo y predice secuelas tardías
asintomáticos receptores de trasplante
cardiaco. para enfermedad cardiovascular.280
2. Para pacientes pediátricos de mayor
edad que son capaces de realizar c. Origen Anómalo de Arteria Coronaria
estudios de ejercicio, este tipo de test se Aunque es relativamente raro, el síndrome
prefiere por sobre el EcoEstres Dob por de arterias coronarias anómalas es la
las mismas razones que en los adultos. segunda causa más común de muerte
súbita cardiaca no traumática en atletas
b. Enfermedad de Kawasaki jóvenes.281 Las variantes de alto riesgo
La enfermedad de Kawasaki (EK) es la para muerte súbita incluyen origen
causa principal de CI adquirida en la anómalo del tronco de la coronaria

46
izquierda con un curso intramural o asintomáticos con ASO requiere de mayor
interarterial. El destechamiento quirúrgico investigación.272
de la arteria coronaria o su reparación, se
realiza en pacientes con variantes de alto e. Hipercolesterolemia Familiar
riesgo, especialmente aquellos que En pacientes con hipercolesterolemia
participan en actividades exigentes; sin familiar homocigota, las concentraciones
embargo, el tratamiento clínico de de colesterol de lipoproteína de baja
pacientes asintomáticos con origen densidad (LDL) sin tratamiento exceden
anómalo de la arteria coronaria derecha los 400 a 500 mg/dl en niños, y pueden
permanece como un tema de debate.282 La resultar en enfermedad cardiaca
ecocardiografía de estrés, junto con otras aterosclerótica severa, infarto miocárdico
modalidades de estrés, puede ayudar en la en población pediátrica y mortalidad antes
decisión de quienes se deberán manejar de los 20 años. Dada la necesidad de
médicamente vs. quirúrgicamente.281,283 El seguimiento continuo intensivo, la
EcoEstrés Ex también se ha empezado a evaluación seriada por ecocardiografía de
implementar de rutina en el seguimiento de estrés puede ser útil.
pacientes posquirúrgicos después del
destechamiento o reimplante de una
arteria coronaria anómala.283 El EcoEstrés XII. REQUERIMIENTOS DE FORMACIÓN
Ex provee información de base para Y MANTENIMIENTO DE COMPETENCIA
pacientes pediátricos con esta patología,
antes de llevarlos a cirugía o en pacientes a. Formación del Ecografista
que no serán sometidos a ésta. Las guías para la formación del ecografista
en ecocardiografía de estrés se muestran
Puntos Clave en la Tabla 11. Los ecografistas que se
1. La ecocardiografía de estrés provee embarcan en la realización de
información útil en el diagnostico ecocardiografía de estrés para la
prequirúrgico y en el seguimiento evaluación de CI, idealmente deben
seriado de pacientes con origen efectuar de forma independiente 1000
anómalo de arterias coronarias. (Clase estudios transtorácicos (ETT) completos
de Recomendación IIa, Nivel de de reposo con un mínimo de un año de
Evidencia B) experiencia (de preferencia dos años) en el
campo de la ecocardiografía. Ellos deben
d. Transposición de Grandes Vasos, tener experiencia extensa en la evaluación
Estado Posquirúrgico de Operación de de pacientes con EAC.286 Deberán (a)
Cambio Arterial demostrar competencia técnica y alta
La dextro transposición de grandes vasos habilidad de escaneo al realizar ETT de
(d-TGA) se soluciona más comúnmente reposo, (b) obtener imágenes de alta
con una operación de cambio arterial calidad en el eje correcto y reconocer la
(ASO) realizada al nacer, que requiere el fisiopatología, además (c) diferenciar la
reimplante de arterias coronarias. A pesar función normal de la anormal de ambos
de que la sobrevida en promedio es mayor ventrículos. El ecografista debe entender la
del 95%, puede ocurrir estenosis de distribución coronaria y los territorios de
arterias coronarias, pinzamiento u oclusión perfusión,47 las gráficas de motilidad
en el 5% de los pacientes.284,285 Dada la parietal segmentaria de 16 y 17
excelente tasa de sobrevida,284 determinar segmentos, y las vistas ecocardiográficas
el tiempo óptimo y el método no invasivo correspondientes (Figura 8).47 El
para evaluar isquemia en pacientes ecografista en formación debe ser capaz

47
48
de obtener imágenes de alta calidad requerimientos para su formación. Para
durante ecocardiografía de estrés en lograr desarrollar lineamientos de
cicloergómetro recostado o farmacológico formación consistentes a través de todos
y a los 60 a 90 segundos de finalizar el los aspectos de cardiología, se ha
estrés (banda, cicloergómetro o desarrollado el COCATS nivel 4 Task
farmacológico). 286 El ecografista en Force 5, representado por miembros del
formación debe entender las indicaciones Colegio Americano de Cardiología (ACC) y
y contraindicaciones para el desempeño la ASE.248 El documento esquematiza la
del estudio de ecocardiografía de estrés, competencia central, hitos curriculares y
así como el objetivo de un examen en requerimientos de formación para
particular. El aprendiz debe entender las ecocardiografía. Mientras que alguna
diversas funciones del equipo usado para exposición a ecocardiogramas de estrés
el examen (protocolos, preajustes, adición puede ocurrir durante el nivel I de
de etapas, etc.) formación, los individuos que deseen
Para el entrenamiento, el ecografista en interpretar ecocardiograma de estrés
formación deberá acoplarse con un deberán complementar el nivel II de
ecografista de experiencia que supervisará formación, que incluye un mínimo de 150
la orientación y el desempeño de los estudios de ETT realizados y 300
ecocardiogramas de estrés, incluyendo exámenes de ETT interpretados.1,248 Los
revisión de varios protocolos y preajustes programas de formación deben incluir
del equipo, así como el desempeño para lecturas didácticas y requerir la
evaluación de isquemia y viabilidad participación en el monitoreo de varios
miocárdica. El centro deberá documentar estudios de ecocardiografía de estrés. Los
que el aprendiz ha logrado las estudiantes deben entender las ventajas,
competencias de todos los aspectos de limitaciones, y los riesgos de diferentes
formación y que puede realizar estudios de imagen de estrés
ecocardiogramas de estrés de forma (farmacológico, cicloergómetro o banda) e
independiente. Los ecografistas deben integrar esa información en el escenario
realizar al menos 100 ecocardiogramas de clínico para un paciente en específico.
estrés anualmente para mantener la Además de alcanzar los requerimientos de
competencia.1 formación del nivel II, para ser competente,
Los ecografistas deben ser formados en el el estudiante deberá interpretar un mínimo
uso óptimo de APU y OVI. Esto debe incluir de 100 estudios de ecocardiografía de
reconocimiento de indicaciones para su estrés, supervisado por un
uso, conocimiento de esquemas de ecocardiografista nivel III. Sin embargo, el
secuencias de pulso, los aspectos físicos nivel III de formación, que requiere
involucrados, y como usar APU para OVI y interpretación supervisada de 100 estudios
perfusión miocárdica. Los lineamientos de adicionales, se requiere para realizar
la ASE recomiendan la formación de ecocardiografía de estrés en la evaluación
ecografistas en colocar una línea de respuestas hemodinámicas al estrés,
intravenosa y la administración de APU, como en enfermedades valvulares,
para facilitar el uso apropiado de APU en estudios de estrés diastólico, evaluación
la práctica clínica.13 de viabilidad y perfusión miocárdica.287
Para mantener la competencia, se
b. Formación del Médico recomienda que los médicos interpreten un
La interpretación de estudios mínimo de 100 ecocardiogramas de estrés
ecocardiográficos es siempre un desafío, y al año, además de la participación de
muchos documentos han incluido los educación médica continua de relevancia.1

49
 aquellos con extensa experiencia en
c. Formación en Imagen de Perfusión ecocardiografía de estrés, así como
con Contraste ecocardiografistas pediátricos muy
No existen lineamientos formales para la versados en cardiopatías congénitas,
imagen de perfusión con ECMTR. Esta podrían permitir una adaptación más
técnica se ha utilizado rutinariamente sólo rápida para esta modalidad pediátrica en
en centros con experiencia. Se requiere de diferentes centros. La consulta con
formación práctica y didáctica adecuada expertos nacionales en ecocardiografía de
para el uso óptimo de contraste ultrasónico estrés con experiencia combinada de
con ECMTR. Los estudios multicéntricos adultos y niños podría servir como un
usando ecocardiografía de perfusión con recurso para los nuevos centros que
ECMTR, no han requerido de forma consideren la implementación de esta
sistemática, un programa de formación modalidad en pacientes pediátricos.
como pre-requisito para participar en el
estudio, esta falta de formación ha Puntos Clave
demostrado en estudios que comparan la 1. Para aprender a realizar
efectividad con imagen con radionúclidos, ecocardiografía de estrés, se requiere
que consecuentemente causa una de formación dedicada, con un
reducción en la eficacia para la detección ecografista más antiguo que supervisa
de EAC durante los estudios de estrés.85- la orientación y desempeño de
87,144,145,147,149
El desempeño ecocardiogramas de estrés. Esto no
independiente de la imagen de perfusión debe ocurrir hasta que el individuo haya
con infusión continua de contraste realizado al menos 1000 estudios de
ultrasónico, requiere de formación en un ecocardiografía transtorácica y que
sitio experimentado. tenga un mínimo de un año de
experiencia.
2. Los ecografistas deben realizar al
d. Formación para Ecocardiografía de
menos 100 ecocardiogramas de estrés
Estrés Pediátrico anualmente para mantener la
En contraste con las prácticas de competencia.
cardiología en adultos, el volumen de 3. Para tener competencia en la
pacientes en centros pediátricos es interpretación de ecocardiografía de
sustancialmente menor. Desde que la estrés, el médico debe haber dominado
isquemia es menos común en los niños el ETT e interpretado un mínimo de 100
que en adultos, la práctica de cardiología ecocardiogramas de estrés, supervisado
pediátrica ha tenido una significativa menor por un ecocardiografista con formación
exposición a las anormalidades parietales de nivel III.
de movilidad y su correlación angiográfica. 4. Para mantener la competencia, se
Por lo tanto, la adquisición de habilidades recomienda que el médico interprete un
mínimo de 100 ecocardiogramas de
para la ecocardiografía de estrés en
estrés por año, además de participar en
centros pediátricos requiere de una educación médica continua relevante.
práctica conjunta durante el curso de
varios años. Los ecografistas que se
forman en imagen pediátrica y de adultos,
XIII. CRITERIOS APROPIADOS DE USO
son claves en la ayuda para formar un
Y ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
programa de ecocardiografía de estrés
pediátrico. Por otra parte, la colaboración
El incremento en el uso de imagen
de individuos con nivel III de formación en
diagnóstica en la década de los noventa y
imagen de adultos, especialmente
en los primeros años del 2000, provocó

50
51
52
que las sociedades profesionales La factibilidad es excelente con la
desarrollaran lineamientos para el uso tecnología actual y el uso de agentes
correcto de la imagen. El primer esfuerzo, potenciadores de imagen, cuando son
llevado a cabo por el ACC en conjunto con necesarios. La ecocardiografía de estrés
la Sociedad Americana de Cardiología puede ser usada apropiadamente para el
Nuclear, fue el desarrollo de criterios diagnóstico de CI, para detectar miocardio
apropiados de uso para la imagen de viable en el paciente con disfunción del VI,
perfusión nuclear en 2005.288 Las guías estratificar el riesgo, o predecir pronóstico.
para el uso apropiado de ecocardiografía y Las imágenes basales permiten un rápido
ecocardiografía de estrés siguió en 2007 y reconocimiento de otras causas de
2008 respectivamente,249,289 como un síntomas cardiacos. Los métodos
esfuerzo colaborativo de la ACC, la ASE y cuantitativos, que incluyen imagen de
otras sociedades profesionales, y fue deformación miocárdica (strain), así como
actualizado en el 2010.290 Recientemente, imagen de perfusión miocárdica e imagen
la ACC ha dirigido los criterios apropiados 3D, son avances importantes que deberán
de uso, no para el enfoque de una continuar para posicionar esta técnica al
modalidad de imagen en específico, sino frente de la imagen cardiaca y estudios de
que ha considerado el rol de la imagen estrés.
multimodal en el caso de un diagnóstico o
estado patológico. De importancia para la
ecocardiografía de estrés, es la Guía para AVISO LEGAL Y EXENCIÓN DE
el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes RESPONSABILIDAD
Con Cardiopatía Isquémica Estable,
aprobada por Este reporte está disponible por la ASE
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS como una fuente de referencia de cortesía
en el 2012, en la cual el ecocardiograma de para sus miembros. Este informe sólo
estrés y la gammagrafía de perfusión contiene recomendaciones y no debe ser
nuclear fueron calificados como utilizado como única base en la toma de
igualmente apropiados para el diagnóstico decisiones en la práctica médica o como
o la estratificación de riesgo en pacientes acción disciplinaria contra cualquier
con síntomas y sospecha de etiología empleado. Las declaraciones y
cardiaca.250 Se muestran recomendaciones contenidas en este
recomendaciones actualizadas de la reporte se basan principalmente en
literatura, incluyendo el nivel de evidencia opiniones de expertos y no en datos
actual resumido en estas guías para verificados científicamente. La ASE no
ecocardiografía de estrés en la Tabla 12. ofrece ninguna garantía expresa o implícita
sobre la integridad o exactitud de la
información contenida en este informe,
XIV. RESUMEN incluyendo la garantía de comerciabilidad
o aptitud para un propósito en particular.
La ecocardiografía de estrés es una En ningún caso la ASE será responsable
técnica consolidada para la evaluación de ante usted, sus pacientes o cualquier otra
CI conocida o sospechada. Puede ser tercera parte por cualquier decisión o
realizada con cinta sin fin, cicloergómetro o acción tomada por usted o por otras partes
combinada con un agente farmacológico utilizando esta información. El uso de esta
para el paciente que es incapaz de información no constituye asesoramiento
completar el protocolo de ejercicio. Su uso médico por la ASE ni crea alguna relación
se ha extendido a la población pediátrica.

53
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