MONITORIZACIN CEREBRAL AVANZADA, APLICADA A UN CASO PRACTICO

XXII Congreso Nacional de UCIP del 16 al 18 de Mayo de 2001 Oviedo

RESUMEN DE COMUNICACIN Hasta hace poco, en nuestro hospital, la valoracin del paciente neurolgico, supona su traslado a otras unidades, para la realizacin de pruebas (Scanner, Resonancia etc.). La inestabilidad de estos pacientes, obligaba en muchos casos, al retraso en la realizacin de las mismas, suponiendo un diagnstico tardo, que muchas veces implicaba la muerte cerebral. Actualmente la monitorizacin cerebral desde el ingreso, supone un tratamiento precoz de las lesiones. La monitorizacin no invasiva del flujo cerebral espontneo (Encefalograma continuo) o provocado ( Potenciales Evocados), aporta informacin del estado funcional del Sistema Nervioso y sus alteraciones. Existen otras tcnicas de neuroimagen (Doppler transcraneal) que permiten visualizar detalles anatmicos, que antes slo se evidenciaban en exmenes postmorten. Paciente peditrico con TCE severo, trasladado por el SERCAM, intubado, sedado y con Glasgow de tres, con anisocoria arreactva. Presenta fractura occipital, hemorragia intraparenquimatosa y edema. Tras estabilizacin inicial, drenaje quirrgico y colocacin de sensor de PIC, su evolucin requiri, sedoanalgsia, relajacin, maniobras para reducir la PIC y elevacin de la presin de perfusin cerebral con sueros hipertnicos, hiperventilacin e induccin al coma barbitrico. Se realiza Eco-Doppler, que demuestra HIC grave, acompaada de midrasis bilateral y pupilas isocricas arreactivas, Se retiran barbitricos que constatan "coma arreactivo" y se comprueba ausencia de reflejos troncoenceflicos y test de apnea positivo. Se realizan nuevas sonografias doppler, demostrando ausencia de flujo cerebral y potenciales de tronco y corteza que son planos, Todos estos hallazgos confirman la muerte enceflica y posible donante multiorgnico. INTRODUCCIN Los traumatismos por accidente de trfico o domsticos se mantienen actualmente, como la principal causa de morbimortalidad en el nio y adolescente constituyendo una de las principales causas de ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Siendo los traumatismos craneoenceflicos los responsables de, aproximadamente, la mitad de los fallecimientos en los politraumatizados Hasta hace poco, en nuestro hospital, la valoracin del paciente neurolgico, supona su traslado a otras unidades, e incluso a otros hospitales, para la realizacin de determinadas pruebas como, TAC, Resonancia magntica, etc. La inestabilidad de stos pacientes, obligaba en muchos casos, al retraso en la realizacin de las mismas, suponiendo un diagnstico tardo y el retraso en una actitud teraputica, que muchas veces implicaba la muerte cerebral, Actualmente la monitorizacin lesiones. La monitorizacin cerebral puede ser de dos tipos 1. Invasiva: Presin intracraneal (PIC). 2. No invasiva: Medicin de saturacin de oxigeno cerebral (SjO2), Electroencefalograma continuo (EEGC). Potenciales evocados (PE) Doppler transcraneal (DTC). La monitorizacin de la PIC se realiza con un catter. intraventricular o un sistema de fibra ptica, (Camino), que conectado a un monitor nos da valores numricos de presin en mmHg. cerebral desde el ingreso, supone un diagnstico y tratamiento precoz de stas

Los pacientes con hipertensin intracraneal (HIC) tienen una disminucin de la presin de perfusin cerebral

(PPC)

independientemente de la causa que haya producido la PIC (hidrocefalia, edemas, tumores, etc.) esto provoca alteraciones en el flujo sanguneo cerebral (FSC) y por lo tanto en los valores de oxigenacin. La monitorizacin de la saturacin de oxigeno cerebral se puede realizar mediante la colocacin de un catter en el bulbo de la yugular, el cual nos va a permitir obtener valores peridicos de la saturacin venosa cerebral. Tambin existen sensores de saturacin cerebral transcutnea que se colocan en la frente del paciente, cuyos valores son similares a la SjO2. El Electroencefalograma continuo, permite la monitorizacin no invasiva de la actividad elctrica cerebral; mientras que los Potenciales Evocados, consisten en la estimulacin elctrica de determinadas zonas del cerebro para, posteriormente analizar la respuesta generada por el mismo. En ambos casos funcional del sistema nervioso y sus alteraciones, se consigue una informacin del estado

EL Doppler trancraneal es una tcnica de neuroimagen que permite visualizar el flujo cerebral. ELECTROENCEFALOGRAMA CONTINUO 1. Definicin: El sistema nervioso funciona mediante contactos elctricos entre neuronas, configurando circuitos especficos para cada funcin neurolgica, La electroencefalografa es una tcnica exploratoria no invasiva, que permite registrar la actividad bioelctrica de las neuronas de la corteza cerebral, mediante unos aparatos adecuados y la colocacin previa de unos electrodos, en unas posiciones standard. El registro grfico obtenido se denomina electroencefalograma (EEG), y consiste en una sucesin de ondas de diferentes frecuencias y amplitudes. 2. Tcnica y montajes: Para registrar la actividad elctrica cerebral es necesario: Un sistema de captacin (registro) que consiste en unos electrodos colocados sobre el cuero cabelludo en posiciones standard, cubriendo todas las regiones cerebrales. Un sistema de amplificacin: las seales elctricas cerebrales son de muy baja amplitud por lo que es necesario aumentarlas hasta un milln de veces para poder registrarlas. De esto se encarga una caja amplificadora donde se conectan los distintos electrodos, Un sistema de reproduccin grfica que transforma las seales elctricas en ondas, esto se realiza mediante un polgrafo analgico o un equipo digital. Un monitor a travs del cual podemos ver el registro electroencefalogrfico. La seal del EEG es conducida por los electrodos a la caja amplificadora, donde son identificados segn una nomenclatura denominada Sistema Internacional, en ste sistema, cada electrodo lleva un nmero y una letra, La letra corresponde a la regin cerebral que tiene ms prxima. Los nmeros pueden ser pares o impares, correspondiendo al hemisferio derecho e izquierdo respectivamente los electrodos de la lnea media no llevan nmero sino una z despus de la letra correspondiente (fig. 1). Adems existe otro electrodo, denominado tierra que se coloca en un lugar neutro, generalmente en la lnea media de la frente, y sirve para proteger elctricamente y evitar interferencias de otros campos elctricos existentes alrededor. La combinacin de dos electrodos activos, da una seal en un canal que se denomina derivacin; cada derivacin representa la diferencia de potencial entre dos puntos activos. El conjunto de todas las derivaciones da un patrn que se denomina montaje. Los montajes pueden ser de varios tipos, dependiendo de los electrodos elegidos. El ms utilizado en EEGC es el denominado (fig. 1), que incluye en cada canal dos electrodos situados prximos, incluyendo un total de 16 canales o derivaciones, los ocho primeros corresponden al lado izquierdo y tos ocho restantes al lado derecho

Para la realizacin del EEG utilizamos gorros especiales de diferentes tamaos, segn la edad del paciente, donde van colocados los distintos electrodos, este gorro se conecta a la caja amplificadora y esta a su vez al equipo de reproduccin grfica, el cual nos da el EEG del paciente, que podemos ver a travs del monitor. Cuando la colocacin del gorro no es posible (por existir heridas quirrgicas o catter de presin intracraneal), se utilizan electrodos de cucharilla. Antes de comenzar el registro, se debe verificar que los electrodos estn funcionantes y anotar la edad, patologa y estado clnico del paciente, as como la medicacin que recibe, ya que sta puede alterar los resultados del EEG. Existen, adems, otros factores, que debemos tener en cuenta y eliminarlos si fuera posible, ya que producen artefactos, distorsionan el registro e inducen a error; algunos de stos pueden verse en la tabla 1.

3. Anlisis del electroencefalograma: En un EEG se estudian los siguientes parmetros. a) Frecuencia: Nmero de ondas Por segundo, Se mide en Hercios (Hz) b) Amplitud de ondas. Se mide en microvoltios ( v). c ) Ritmos: estos pueden ser muy diferentes, dependiendo de la zona cerebral en que nos encontremos, de la edad del nio y de la fase de vigilia-sueo en que se encuentre el paciente. (Fig. 2):

Ritmo a Ritmo Ritmo Ritmo 4. Utilidad del EEGC: A la hora de valorar los resultados del EEG, es necesario tener en cuenta que las caractersticas normales varan, de forma fisiolgica en funcin de La maduracin cerebral en la infancia, reflejando cambios evolutivos. Los estados de vigilia y sueo.

El electroencefalograma continuo (EEGC) en pacientes ingresados en UCI es til para: La valoracin del paciente en coma con posible hipertensin intracraneal (HIC) Detectar precozmente, cualquier alteracin de la actividad cerebral. Lesiones producidas por infecciones que afectan al sistema nervioso central (SNC) Convulsiones no controladas. Crisis epilpticas. Isquemia cerebral. Establecer los niveles mnimos de barbitricos para provocar el coma, evitando las dosis excesivas y su toxicidad ya que, en el momento en que se establece el coma barbitrico, el EEG presenta un patrn tpico, llamado de brote-supresin. Determinacin de la muerte cerebral (EEG isoelectrico). En pacientes que se encuentran sometidos a tratamiento con relajantes musculares, es el nico medio de detectar crisis o status epilpticos, localizando incluso topogrficamente donde se producen. Las crisis epilpticas y, sobre todo, el status convulsivo, producen una alteracin profunda del metabolismo cerebral, incrementan el consumo de oxigeno y el flujo sanguneo cerebral y aumentan la presin intracraneal; pudiendo producir lesiones neuronales si no se corrige. El tratamiento precoz anticonvulsivo disminuye el dao cerebral y la morbi-mortalidad.

POTENCIALES EVOCADOS 1. Definicin: Los potenciales evocados constituyen una respuesta elctrica generada por el cerebro, frente a un estimulo determinado, su registro permite detectar anomalias en los sistemas involucrados y sus vias, cuantificando anomalias en regiones especficas del sistema nervioso. Dependiendo de cual sea el rea cerebral estimulada, los potenciales evocados pueden ser de distintos tipos: Potenciales auditivos (PEA) Potenciales visuales (PEV) Potenciales somasosensoriales (PES)

Cada uno de ellos explora la integridad anatmica y funcional del rea cerebral correspondiente, resultando, por tanto complementarias cuando se requiere una valoracin global del paciente. La va auditiva nos revela lesiones a nivel del tronco cerebral. Los potenciales visuales exploran la corteza occipital; y la somatosensorial desvela cualquier anomala perifricos. a nivel de la corteza paretal, troncoencfalo, mdula espinal y nervios

2. Tcnica y anlisis de la respuesta evocada: Para registrar la actividad elctrica cerebral provocada por un estimulador es necesario: Un sistema de captacin (registro) que consiste en unos electrodos colocados sobre el cuero cabelludo en posiciones standard, dependiendo de la zona que queramos registrar. Una caja amplificadora donde se conectan los electrodos Un estimulador. Un sistema de reproduccin grfica, que transforma las seales elctricas en ondas, que pueden verse a travs de un monitor, La respuesta evocada consiste en una serie de ondas generadas por estructuras neuronales especficas, dependiendo de la zona estimulada: 2.1. Potenciales de tronco o auditivos: Constituidos por siete ondas, numeradas del I al VII (Fig, 3); la I, III, y V son las ms constantes y las que permiten evaluar la situacin neurolgica del paciente. Son el resultado de un estimulo auditivo, de caractersticas definidas, a travs de unos auriculares, explorando cada odo por separado, Los potenciales auditvos exploran una regin extensa del tronco cerebral (tabla 3), y su normalidad no excluye lesiones en otras zonas del cerebro.

2.2. Potenciales somatosensoriales : Reflejan la transmisin del impulso nervioso, desde un nervio perifrico hasta la corteza cerebral, tras el estimulo podremos observar una contraccin muscular inducida, que nos indica una estimulacin correcta, el resultado de esto son, unas ondas evocadas a distintos niveles, dependiendo del registro de los diferentes electrodos: A nivel de tronco: Colocando un electrodo en la segunda o sptima vrtebra cervical (C2-C7), podremos registrar una onda evocada N13, si no apareciera, habra que suponer algn tipo de interrupcin o lesin, que impide la comunicacin desde el nervio perifrico hasta el bulbo (Fig.4). A nivel cortical : La colocacin de un electrodo en la zona cortical (C3 C4) nos registrar una onda evocada denominada N20, la falta de sta respuesta cortical implica una lesin a un nivel de la corteza cerebral. La transmisin del estmulo somatosensorial puede estudiarse a travs de cualquier nervio perifrico, aunque los ms utilizados son el nervio mediano para el miembro superior y el tibial para el inferior. Al igual que en los potenciales auditivos, estudiaremos ambos hemisferios por separado, teniendo en cuenta, en este caso, que la estimulacin de cualquier nervio perifrico del lado derecho, nos va a dar una respuesta evocada en la corteza izquierda y al contrario, cualquier estimulacin de un nervio perifrico del lado izquierdo nos da una respuesta en la zona cortical derecha. 2.3 Potenciales evocados visuales : Son el resultado de la estimulacin del nervio ptico y su respuesta en la corteza occipital; la estimulacin puede ser de diferentes formas, la que utilizamos nosotros, consiste en une serie de flashes luminosos repetidos, aplicados mediante unas gafas. El resultado es una onda (P100) que corresponde a la respuesta cortical y se registra mediante unos electrodos situados en el cuero cabelludo sobre el rea occipital. La respuesta puede verse afectada por frmacos depresores del SNC (fig.5)

3. Utilidad de los potenciales evocados: Los PE en pacientes comatosos nos permiten: Demostrar alteraciones funcionales del SNC, cuando la exploracin es dudosa, por estar el paciente sedado o en coma barbitrico, ya que los PEA y los PES, a diferencia del EEG, no se ven afectados por los frmacos normalmente utilizados, Distinguir un coma de origen metablico o txico o provocado por una causa orgnica. Orientacin topogrfica de una lesin cerebral. Objetivar y cuantificar cambios en la situacin del paciente y su respuesta al tratamiento. Valoracin del pronstico de la lesin. Confirmacin de la muerte cerebral.

DOPPLER TRANSCRANEAL 1. Definicin: El doppler es una tcnica no invasiva de la hemodinmica cerebral, mediante la utilizacin de ultrasonidos. El

estudio comprende la morfologa de la curva de velocidad del flujo en las principales arterias cerebrales, analizando: velocidad sistlica y diastlica as como ndices de resistencia y de pulsatilidad (fig. 6) :

2. Tcnica: La tcnica consiste en un emisor-receptor de ultrasonidos que colocado en la cabeza del paciente en zonas especificas, denominadas ventanas, da una imagen que representa la velocidad de flujo de las arterias; las ventanas corresponden a regiones del crneo de menor grosor de tal forma que permiten la entrada del haz de ultrasonidos. La arteria que aporta mayor informacin global del flujo sanguneo es la artera cerebral media (ACM) Para el estudio de la misma el examinador se sita en la cabecera del paciente y coloca la sonda en la ventana transtemporal situada en la zona anterior y superior al trago (por encima de la oreja). Tambin pueden estudiarse otras arterias cerebrales Cartida interna Arteria cerebral posterior Arteria cerebral anterior, etc. 3. Anlisis de la onda: La seal recibida por la sonda emisora-receptora es procesada y nos da una imagen visual y audible que va a depender del flujo sanguneo de la arteria. El DTC analiza la seal y nos da valores de velocidad sistlica y diastlica, a partir de stos se calculan unos ndices, que indican el comportamiento hemodinmico de la sangre en el punto de estudio. Estos ndices son: Indice de resistencia (IR), es la velocidad sistlica, menos la diastlica, dividido por la velocidad sistlica. Indice de pulsatildad (IP); es la velocidad sistlica, menos la diastlica, dividido por la velocidad media, Los valores normales de velocidad sistlica y diastlica as como los IR y IP van a depender de la arteria cerebral elegida y de la edad del paciente. Dependiendo de la edad tendremos que tener en cuenta que: Las velocidades van a ir aumentando desde el nacimiento hasta los seis aos y a partir de ah disminuyen lentamente hasta los 18 aos. El IR es ms alto en el recin nacido (0,69-0,72), descendiendo en el primer ao de vida (0,55-0,6), para luego mantenerse constante. El IP presenta los valores ms altos en el recin nacido (1,1-1,2), disminuyendo a partir del tercer mes de vida hasta el ao (0,9), a partir ah se mantiene constante (0,75-0,85) Las velocidades detectadas, van a depender del dimetro del vaso y del flujo sanguneo cerebral (FSC), por tanto van a modificarse por todos aquellos factores que le afectan: edad, PC02, P02, hematocrto, presin arterial, temperatura y nivel de conciencia. 4. Utilidad del DTC: La monitorizacin con DTC est indicada en todas aquellas patologas que presenten alteraciones de la hemodinmica cerebral: Hipertensin intracraneal (hidrocefalia, edema, tumores). Vasoespasmo TCE Meningitis.

Enfermedad cerebro vascular oclusiva. Encefalopatias Muerte cerebral PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO Paciente con diagnstico de traumatismo craneoenceflico (TCE) severo en el que se aplicaron las distintas tcnicas de monitorizacin cerebral no invasivas, El resultado fue de muerte cerebral y posterior donacin multiorgnica. Paciente peditrico de 7 aos y 8 meses que sufre atropello por una moto en va pblica, inicialmente es atendida por un equipo de emergencias (SERCAM). En la valoracin In situ" presento: bradipnea, bradicarcia y glasgow de 3 con pupilas medias y arreactivas a la luz. Se procedi a intubacin orotraqueal, una vez nstaurada la ventilacin mecnica y realizada la estabilizacin inicial fue trasladado a nuestro hospital. Antes de llegar a intensivos se realiza TAC craneal confirmndose hemorragia frontal izquierda con efecto masa e

importantes signos de edema cerebral, Posteriormente se traslada a quirfano para evacuacin del hematoma y colocacin de sensor de presin intracraneal (PIC). Durante su permanencia en la unidad de intensivos, se realizaron los cuidados en relacin a los siguientes diagnsticos. 1. ALTERACIN NEUROLGICA SECUNDARIA A TCE, MANIFESTADO POR AUMENTO DE PIC. Actividades: Todas las actividades fueron encaminadas al mantenimiento o disminucin de la PIC. Posicin neutra de la cabeza y alineacin con el cuerpo. Elevacin de la cama 30 (tacos de madera). Vigilancia estricta de la monitorizacin de la PIC y PPC Valoracin pupilar horaria. Gasometra yugular para control de la sat 02 cerebral. Hiperventilacin manual para disminuir la PIC. Actividades para valorar la funcin y actividad cerebral Valorar ausencia de funciones cerebrales mediante la escala de glasgow c/2 h Valorar la ausencia de actividad del tronco cerebral: Ausencia de reflejo fotomotor, pupilas arreactivas al estmulo intenso de luz directa, independientemente del tamao pupilar. Ausencia de reflejo corneal al estmulo no tiene respuesta motriz, (parpadeo retirada) Ausencia de reflejos oculoceflicos. Ausencia del reflejo nauseoso y tusgeno. Test de la atropina negativo, tras la inyeccin en bolo de 0,04 mg/kg. no se observa ningn incremento de la FC por encima del 10% de la FC basal. Ausencia de respiracin espontnea tras desconexin del respirador aumenta la PaCO2, sin observar ningn esfuerzo respiratorio, cianosis o alteracin de la FC o TA. Por el gran riesgo de inestabilidad hemodinmica se debe realizar solamente cuando el resto de los reflejos troncoceflicos estn ausentes Ayuda en la realizacin de realizacin de pruebas instrumentales para evaluar la funcin neuronal EEG, potenciales evocados auditivos, troncoenceflicos y somatosensoriales y sonografia doppler transcraneal Evolucin: Llega de quirfano relajada, con pupilas isocricas y reactivas lentas se conecta el sensor de PIC, manteniendo Presiones por encima de 40 la mayor parte del tiempo, por lo que su induce el "coma barbitrico", disminuyendo la PIC hasta 17, 27/9/00 Las pupilas variaron a lo largo del da, inicialmente present pupilas medias, anisocricas, apenas reactivas y

posteriormente pasaron a ser midriatricas, arreactivas y anisocricas Mantiene valores de la PIC elevadas, aumentando la misma con las aspiraciones de secreciones, a pesar de la sedacin y de los sueros salinos hipertrnicos, Se canaliza catter yugular para sat 02 cerebral, Precisa aumento de las drogas para mejorar la presin de perfusin cerebral (PPC), 28/9/00 Las pupilas se mantienen midriticas, isocricas y arreactivas. PIC elevadas y PPC disminuidas. Se realizaron sucesivos Eco-Doppler un total de tres, que indican una mejora en el flujo cerebral, por lo que se decide suspender la perfusin de vecurono, sin cambios en la clnica Potenciales evocados: derechos planos e izquierdos compatibles con lesin cerebral. 29/9/00

Pupilas sin cambios, PIC en aumento que mejora momentneamente con hiperventilacin manual, PPC disminuidas. Se le repite EEG, Doppler y potencales dando como resultado actividad escasa y ptenciales con mal pronstico 30/9/00 Pupilas y PIC sin cambios, PIC mas elevadas y PPC disminuidas. A Primera hora se le realiza Doppler transcraneal con el resultado compatible con muerte cerebral. Se retira por tanto la perfusin de pentobarbital, Se realiza Test de la artropina, sin aumento de la frecuencia cardaca Durante los ltimos das, continua con aumento de la PIC y disminucin de la PPC, no mejorando con la hiperventilacin manual. Se suspende sedacin de midazoln y analgesia de fentanilo para constatar la ausencia de flujo cerebral e inactividad en el EEG. Todas estas pruebas fueron concluyentes en el diagnstico de muerte cerebral. 2. COMPLICACIN: VENTILACIN MECNTICA. Actividades Vigilancia estricta del estado respiratorio: auscultacin de los campos pulmonares. Monitorizacin de la Sat 02 con pulsioximetra. Comprobacin de los parmetros del respirador. Correcta fijacin del tubo endotraqueal. Mantenimiento del respirador Mantener permeable TET mediante aspirado de secreciones por TET Y boca, previa administracin de sedacin. Gasometrias arteriales Monitorizacin de pC02, p02 y S02. Evolucin. Precis ventilacin mecnica, no presentando ninguna complicacin. Hiperventilacin manual para disminucin de la PIC. 3. COMPLICACIN: PERDIDA DEL CONTROL HEMODINMICO. Actividades: Valoracin objetiva de la perfusin de la piel Control de la tensin arterial y frecuencia cardiaca, Control y vigilancia de arritmias. Monitorizacin invasiva de la presin arterial y Presin venosa central (PVC). Cambios de las perfusiones de inotrpicos "en y" Control analtico y electroltico. Administracin de coloides y diurticos segn hernodinamca, bajo prescripcin mdica, Evolucin: Para mantener estabilidad hemodinmica, precis administracin de drogas inotrpicas, que se aumentaron de forma progresiva para mantener T.A. y PPC. A pesar de ello, manifest hipotensiones bruscas, sin coincidir con manipulaciones 4. COMPLICACIN POTENCIAL: DIABETES INSPIDA. Surge corno consecuencia de un dficit o ausencia de ADH por afectacin hipotalmica, Actividades: Sondaje vesical y medicin de la diuresis horaria. Vigilar signos de deshidratacin y aparicin de edemas. Tiras reactivas de orina e iones en orina por turno, Cuidados de la sonda vesical y comprobacin de su permeabilidad Evolucin: Poliuria mantenida desde el ingreso, sin llegar a desarrollar una diabetes inspida 5. RIESGO DE OBSTRUCCIN Y/O EXTRAVASACIN DE CATETERES CENTRALES Y VIAS PERIFRICAS. Actividades:

Vigilar estado de los puntos de insercin en piel y realizacin de cura del mismo cada 24 horas. Control de la permeabilidad de los catteres y vas perifricas. Observar signos de flebitis, extravasacin etc. Utilizacin de suero heparinizado para su permeabilidad. Evolucin: Al ingreso tiene dos vas perifricas permanencia en la unidad. Se canaliza una arteria femoral, para monitorizacin continua de presin arterial y extraccin de gasometras. canalizadas en miembros superiores, permeables y que refluyen durante, su

Insercin de catter venoso central de dos luces. Se mantiene permeable, no presentando complicaciones. 6. INCAPACIDAD PARA MANTENER NORMOTERMIA, SECUNDARIO A TCE Y LA TEMPERATURA CORPORAL. Actividades: Control de la temperatura axilar cada hora. Empleo de medios fsicos y antitrmicos Destaparla. Evolucin: El da del ingreso present hipertermia que no cedi con antitermicos, se emplearon medios fsicos, consiguiendo una normalizacin de la temperatura corporal. 7. COMPLICACIN POTENCIAL: RIESGO DE INFECCIN El mayor riesgo de infeccin lo constituyen las tcnicas invasivas, tanto la ejecucin como el mantenimiento, Susana presenta una herida quirrgica. Actividades: Control de la temperatura y signos externos de infeccin Realizar las tcnicas con la mayor asepsia posible (aspiracin de secreciones bronquiales, catteres intravasculares, sondaje vesical, etc,). Vigilar apsito y sangrado de herida quirrgica. Realizacin de cura diaria de herida quirrgica. Evolucin: No presento complicaciones. 8. RIESGO DE ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSAS Y CORNEAS, RELACIONADO CON ENCAMAMIENTO, INTUBACION Y AUSENCIA DE REFLEJO PARPEBRAL Actividades: Mantener piel limpia, seca e hidratada. Proteger prominencias seas mediante colocacin de colchn antiescaras. Utilizacin de rodetes de silicona para apoyar la cabeza del paciente y mantenerla en una posicin neutra. Mantener las mucosas hmedas y limpias de secreciones. Hacer lavados de ojos con suero fisiolgico. Mantener prpados cerrados (geliperm). Evolucin: Debido a la gran inestabilidad, las manipulaciones realizadas son las mnimas, utilizando nicamente el colchn antiescaras para la prevencin de ulceras por presin. No presento complicaciones. 9. COMPLICACIN: INTOLERANCIA DIGESTIVA. Actividades: Colocacin de sonda nasogstrica. Medir restos alimenticios por turno. Vigilar distensin abdominal. Evolucin: El primer da de ingreso se intenta iniciar alimentacin enteral, no siendo tolerada por lo que se cambia por nutricin parenteral. La sonda nasogstrica permaneci abierta a bolsa 10. ANSIEDAD DE LOS PADRES, RELACIONADO CON INGRESO EN UCIP, PRONOSTICO Y EVOLUCIN MANIFESTADO POR AUMENTO DE

Actividades: Facilitar la expresin de dudas, temores, etc. Facilitar informacin de los cuidados realizados. Facilitar su permanencia en la unidad Evolucin: Durante todo el ingreso los padres mostraron gran angustia y ansiedad; exteriorizando sentimientos de negacin e incredulidad hasta el ltimo momento, tras ser informados sobre la situacin de donacin de rganos, aceptaron. CONCLUSIONES: Con ste trabajo hemos querido plasmar el gran avance que supone la monitorizacin cerebral no invasiva. Esta se puede realizar en la misma unidad de CIP, a pie de cama, sin tener que trasladar al paciente, evitando movilizaciones innecesarias que entraan gran riesgo en la hemodinmica del paciente La monitorizacin cerebral, adems, de permitirnos un diagnstico precoz del estado y funcin neurolgica del paciente, nos permite una actuacin temprana, para poder preservar la integridad funcional de los rganos viables para transplante. BIBLIOGRAFA F. Murillo Cabezas, M.A, Muoz Snchez, J.M. Dominguez Roldn, J. L. Santamaria Mifsut y J. Villen Nieto Doppler transcraneal en pacientes neurocrticos Medicina intensiva, Vol, 20, Nm. 2 1996. A, Serrano. Electroencefalograma (EEG). Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, tcnicas y procedimientos, J. Casado Flores, A. Serrano. Editorial Ergn S.A. Captulo 45. 2000. M. J. Ruiz Lpez, Potenciales Evocados. Urgencias y tratamiento del nio grave, Sntomas gua, tcnicas y procedimientos J. Casado Flores, A. Serrano. Editorial Ergn S. A Captulo 46, 2000. A. Martnez de Azagra Doppler transcraneal en lactantes y nios. Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, tcnicas y procedimientos. J. Casado Flores, A Serrano. Editorial Ergn S.A. Capitulo 48. 2000 R. Diez Lobato, A. Lagares, Mtodos de medicin de la PIC, Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, tcnicas y procedimientos. J, Casado Flores, A Serrano. Editorial Ergn S.A. Captulo 50 2000, Rodriguez Nez. Mtodos de medicin de la oxigenacin y metabolismo cerebral, Urgencias Y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, tcnicas y procedimientos. J Casado Flores, A Serrano, Editorial Ergn S.A. Capitulo 51 2000. 12 Fecha Publicacin: 20/10/2005