Historia clínica

Datos personales
Nombre: Enmanuel Ortiz Jiménez
Edad: 28 años
Sexo: Masculino
Raza: Mulato
Escolaridad: estudiante universitario
Religión: católica
Ocupación: Empleado publico
Estado Civil: casado
Nacionalidad: dominicano
Procedencia: Santiago
Residencia: San Francisco de Macorís
Informante: Paciente

Motivos de consulta:
 “Tengo problemas para dormir”
 “Me irrito fácilmente”
 “No confía en nadie”
 “Tengo problemas para concentrarme”
 “Tengo dificultad para contralar las preocupaciones”

Historia de la enfermedad actual:

El paciente se encontraba en aparente buen estado de salud mental, hasta hace

aproximadamente ocho (8) semanas, previo evento desencadenante, (despido del trabajo)
comienza a presentar un cuadro clínico caracterizado por “insomnio” no concilio bien el
sueño, solo duermo si me tomo algo para dormir pero no me gusta porque no quiero
acostumbrar mi cuerpo a dormir solo cuando tomo pastilla, siento que últimamente “me
irrito fácilmente” por cosas sin sentidos cuando las casas no salen como yo deseo, “me
preocupo mucho” por cosas muy simples como exámenes en la universidad y
exposiciones, me frustro con los pagos de la universidad y el préstamo que tengo en el
banco, sabiendo que los voy a resolver aun así me preocupan y me quitan en el sueño y les
doy mucha mente me pongo muy intranquilo tanto así que no lo puedo contralar, las
personas a mi alrededor suelen notarlo fácilmente cuando algo me está preocupando” “me
pongo tenso de una manera que no lo puedo explicar, hasta me duelen el cuello y los
hombros como si tuviera algo pesado arriba de ellos y de verdad es molestoso, cuando me
siento así suelo sudar mucho como si estuviera haciendo ejercicio, “no confió en nadie” ni
en mi propia familia, en la casa tengo todo bajo llave porque creo que me quieren engañar,
cuando llego reviso que todo esté bien para estar tranquilo, últimamente me cuesta mucho
concentrarme, al punto de que en una entrevista de trabajo no respondía coherentemente
porque no podía concentrarme y tenía que pedirles que me repitieran nuevamente
preguntas muy simples, y además de eso sentía que la persona que me entrevisto me hizo
muchas preguntas para que yo quedara mal y darle el puesto a un amigo.

Curva vital:

Es producto un matrimonio entre sus padres, un abogado y una maestra, los cuales
permanecen juntos en la actualidad, chequeos prenatales regulares, parto normal, sin
ninguna alteración al nacer, es hijo único, inicia la actividad escolar alrededor de los 5 años,
luego en la adolescencia realizo sus estudios secundarios con cierto retraso porque tenía
peleas constantes con sus compañeros y conflictos con algunos maestros porque alegaba
que le cambiaban las calificaciones, al punto de que fue suspendido en varias oportunidades
de los centros de estudios.

A los 23 años ingresa a la universidad y paralelo a ello consigue un trabajo en el

ayuntamiento, donde se desempeñaba como asistente del departamento de compras, allí
tuvo algunos percances con compañeros de trabajo porque alegaba que le querían quitar su
puesto además cuando tenía que entregar algún reporte se ponía muy tenso y ansioso al
punto de preferir faltar al trabajo por el temor de que su informe estuviese mal. A la fecha
relata que no ha tenido una relación amorosa formal, pero si se ha interesado y acercado a
varias chicas, pero la relación no ha prosperado por sus inseguridades y desconfianzas “me
van a traicionar y eso me pone muy irritable”.
Desarrollo psicomotor:

• Gateo: 7 meses
• Camino: 12 meses
• Primeras palabras: 12 meses
• Control de esfínter vesical: 2 años
• Control de esfínter anal: 2 años

Esfera psicosexual:

• Inicio de vida sexual: 18 años

• Vida sexual actual: Negado
• Relaciones homosexuales: Negado
• Relaciones extramatrimoniales: Negado

Descripción de la personalidad:
• Descrito como niño: era un niño tímido, distante, poco sociable, distraído,
inteligente,
• Descrito como adolescente: tímido, poco sociable, conflictivo, retraído, no
confiaba en nadie y ansioso.
• Personalidad premórbida: cauteloso, retraído, poco sociable, desconfiado, un
poco hostil, perspicaz.
• Autopercepción: Soy muy inseguro, creo que soy muy desconfiado, siento que no
sé cómo tomar algunas decisiones, últimamente “me siento muy nervioso como con
un nudo en el estómago”
• Antecedentes Personales Patológicos:
• Niñez: Negado
• Adolescencia: Negado
• Adultez: Negado
• Medicamentos: Pastilla para dormir (Difenhidramina)

Hábitos Tóxicos:
 • Café: dos tazas al día
• Tabaco: Negado
• Alcohol: Algunas copas los fines de semana
• Tizanas: te de tilo, manzanilla y mejorana
• Sustancias psicoactivas: Alcohol

Antecedentes patológicos familiares:

• Padre: Negado
• Madre: Negado

Alteraciones mentales personales anteriores: Negado

Alteraciones mentales familiares: Negado

Examen mental

El paciente viene a consulta en compañía de su madre, vestido adecuadamente, orientado

en tiempo, lugar y persona, inquieto e intranquilo, se muestra colaborador y aunque algo
distraído, en ocasiones parecía no entender lo que se le preguntaba , su afecto es ansioso,
estado de ánimo era irritado “me irrito cuando algo no le sale bien”, lenguaje coherente y
comprensivo, psicomotricidad inadecuada, el paciente se mueve de un lado a otro, se sienta
y se vuelve a parar, la atención es bastante dispersa, no se concentra en lo que se está
hablando, se distrae fácilmente al menor ruido que ocurre fuera o dentro del ambiente.

Infiere padecer de insomnio “el paciente manifiesta que casi no duerme” que tiene que
tomar pastilla (Difenhidramina) para poder dormir desde hace varias semanas , referente a
su sexualidad manifiesta poco interés, siente poco deseo sexual, en cuanto a su función
cardiaca informa que “en ocasiones se siente cansado con fatiga y agitación”,
pensamientos ilógico ; pienso que todo el mundo me va a engañar, “hasta mi propia
familia” “pienso que nada me sale bien” : Mi mente no se concentra en nada”; Ausencia de
ideas suicidas u homicidas, no se evidencias alteraciones perceptivas o delirantes, su
capacidad analítica y de abstracción no es adecuada, se distrae fácilmente y muestra
dificultad para contestar preguntas simples, no infiere tener dificultad en la memoria a
corto o largo plazo,

Ejes

Eje I: Trastorno de ansiedad generalizada

Eje II: Rasgos de personalidad paranoide

Eje III: Negado sin evidencia

Eje IV: Despido del trabajo

Eje V: 60/100

Patricia, una hembra blanca de 13 años, es referida a un hospital psiquiátrico por su psicoterapeuta,
después de que ella asustara al personal de otro hospital por comportarse de un modo aparentemente
psicótico. Patricia es la mayor de tres hermanos. Ella es adoptada; sus dos hermanos pequeños son
hijos biológicos de los padres, y nacieron cuando ella tenía 3 y 8 años. La familia está intacta. Su
padre en un acaudalado hombre de negocios, y su madre trabaja en casa. Es el primer matrimonio
de ambos. No hubo un precipitante claro del trastorno actual de Patricia, aunque el comienzo de la
adolescencia (menarquia a los 12 años) probablemente lo ha acentuado. Cuando era pequeña, era
contrasugestionable, negativa, y propensa a rabietas graves. Su negatividad, irritabilidad, y carácter
explosivo continuaron desde la mitad de la infancia hasta el momento actual. A los 8 años, empezó
a arrancarse el pelo de las cejas, de las pestañas, y el cabello. Esto ha persistido hasta el punto de
que ahora presenta una amplia calva en la región frontal y no tiene pestañas ni cejas. Hacia la mitad
de la infancia empezó a mostrar rituales a la hora de acostarse y otros comportamientos
compulsivos. Estos persisten actualmente. Un mes antes del ingreso, durante una discusión familiar,
amenazó con suicidarse, por lo que fue ingresada el área psiquiátrica de un hospital general, donde
se mostró subversiva y nada colaboradora hacia el programa de tratamiento. Finalmente simuló
“locura”, (diciendo que oía voces y comportándose de un modo aparentemente desorganizado) y fue
transferida a este hospital, donde inmediatamente confesó que su psicosis era fingida. Su
predisposición a la enfermedad actual probablemente está asociada a los siguientes factores: se cree
que su madre biológica, soltera cuando ella nació, había tomado una sobredosis de sedantes (con
intención suicida) durante el embarazo; Patricia fue sometida a graves negligencias y a posible
abuso sexual durante el primer año de vida; cuando fue adoptada a los 12 meses, presentaba retraso
del desarrollo, tanto físico como mental. Su madre adoptiva había sufrido varios abortos
espontáneos antes de adoptarla. A los 18 meses, presentaba un apego inseguro hacia su madre
adoptiva, con intensa ansiedad de separación y ante extraños, lo que continuó hasta
aproximadamente los 4 años. Por otra parte, a los 3 años ya no presentaba evidencias de retraso
físico o mental. El patrón actual de su trastorno implica lo siguiente: arrancamiento compulsivo del
cabello, pestañas y cejas, por lo menos una vez al día, especialmente después de un enfrentamiento
con su madre; rituales obsesivo-compulsivos a los que no opone resistencia; bajo nivel de tolerancia
a la frustración; rabietas explosivas; y una tendencia oculta a la depresión crónica e ideación suicida
que surge de la rabia frustrada. Tiene baja autoestima (se defiende a través de un superficial aire de
superioridad). La relación con su madre se caracteriza por la inseguridad, el apego desorganizado,
la dependencia hostil, y pruebas constantes de sus límites; muestra una rivalidad con su madre por
la atención de su padre; siente resentimiento por el nacimiento de sus dos hermanos, ya que esto ha
desviado la atención de sus padres hacia ella, y es abiertamente envidiosa y rencorosa hacia su
hermano y hermana. Percibe a su padre como distante, inalcanzable. Sus defensas actuales incluyen
proyección, desplazamiento, intelectualización, aislamiento, idealización, y la introversión de la
agresión. Sus conflictos inconscientes incluyen necesidades frustradas de dependencia y ansiedad
de abandono con respecto a la madre, rivalidad edípica en relación al padre, y rivalidad con sus
hermanos sin resolver. Su psicopatología representa el refuerzo neurótico de la represión debilitada
contra los impulsos agresivos mediante el uso de defensas obsesivas. Físicamente goza buena salud;
su desarrollo físico es normal. Su sistema sensoriomotor está intacto. Su inteligencia es superior y
sus logros escolares están por encima de la media (a pesar de un reciente deterioro en esfuerzo).No
presenta defectos en el procesamiento de información ni en la comunicación, excepto cuando se
trata de asuntos conflictivos, momento en que su juicio es pobre, pudiendo actuar de forma
contraproducente o incluso autodestructiva. La situación actual de Patricia se ve perpetuada por su
propio comportamiento y sus actitudes provocativas y contraproducentes, por el desprecio hacia su
propia imagen, y por una significativa disfunción familiar. Sus padres están emocionalmente
distanciados; el padre es emocionalmente inasequible, a menudo está ausente, y preocupado por los
negocios; la madre está crónicamente deprimida, aislada socialmente, y emocionalmente insensible.
La comunicación entre los miembros de la familia es pobre, son emocionalmente insensibles hacia
los otros, y comparten poco los sentimientos (excepto cuando están furiosos). Los dos padres tienen
dificultades para controlar el comportamiento destructivo o la prueba de sus límites a que los
somete Patricia. Oscilan inconsistentemente en su actitud hacia ella, desde ignorarla hasta ser
excesivamente y de manera explosiva punitivos, de lo cual se arrepienten y renuncian
posteriormente. Es posible que la conducta de la paciente sea, en parte, un intento de evitar la
separación de los padres o el abandono, manteniéndolos centrados en ella. También representa una
necesidad compulsiva de medir los límites de su tolerancia, incitándolos a rechazarla. El
diagnóstico categórico es: Eje I Tricotilomanía Trastorno desafiante, oposicional Trastorno
depresivo no especificado de otro modo Problemas padres-hija Eje II Rasgos obsesivo-compulsivos
Eje III No diagnóstico Eje IV 3 Eje V 40 El pronóstico sin tratamiento es pobre. Podría evolucionar
a un trastorno obsesivo-com Patricia, una hembra blanca de 13 años, es referida a un hospital
psiquiátrico por su psicoterapeuta, después de que ella asustara al personal de otro hospital por
comportarse de un modo aparentemente psicótico. Patricia es la mayor de tres hermanos. Ella es
adoptada; sus dos hermanos pequeños son hijos biológicos de los padres, y nacieron cuando ella
tenía 3 y 8 años. La familia está intacta. Su padre en un acaudalado hombre de negocios, y su madre
trabaja en casa. Es el primer matrimonio de ambos. No hubo un precipitante claro del trastorno
actual de Patricia, aunque el comienzo de la adolescencia (menarquia a los 12 años) probablemente
lo ha acentuado. Cuando era pequeña, era contrasugestionable, negativa, y propensa a rabietas
graves. Su negatividad, irritabilidad, y carácter explosivo continuaron desde la mitad de la infancia
hasta el momento actual. A los 8 años, empezó a arrancarse el pelo de las cejas, de las pestañas, y el
cabello. Esto ha persistido hasta el punto de que ahora presenta una amplia calva en la región frontal
y no tiene pestañas ni cejas. Hacia la mitad de la infancia empezó a mostrar rituales a la hora de
acostarse y otros comportamientos compulsivos. Estos persisten actualmente. Un mes antes del
ingreso, durante una discusión familiar, amenazó con suicidarse, por lo que fue ingresada el área
psiquiátrica de un hospital general, donde se mostró subversiva y nada colaboradora hacia el
programa de tratamiento. Finalmente simuló “locura”, (diciendo que oía voces y comportándose de
un modo aparentemente desorganizado) y fue transferida a este hospital, donde inmediatamente
confesó que su psicosis era fingida. Su predisposición a la enfermedad actual probablemente está
asociada a los siguientes factores: se cree que su madre biológica, soltera cuando ella nació, había
tomado una sobredosis de sedantes (con intención suicida) durante el embarazo; Patricia fue
sometida a graves negligencias y a posible abuso sexual durante el primer año de vida; cuando fue
adoptada a los 12 meses, presentaba retraso del desarrollo, tanto físico como mental. Su madre
adoptiva había sufrido varios abortos espontáneos antes de adoptarla. A los 18 meses, presentaba un
apego inseguro hacia su madre adoptiva, con intensa ansiedad de separación y ante extraños, lo que
continuó hasta aproximadamente los 4 años. Por otra parte, a los 3 años ya no presentaba evidencias
de retraso físico o mental. El patrón actual de su trastorno implica lo siguiente: arrancamiento
compulsivo del cabello, pestañas y cejas, por lo menos una vez al día, especialmente después de un
enfrentamiento con su madre; rituales obsesivo-compulsivos a los que no opone resistencia; bajo
nivel de tolerancia a la frustración; rabietas explosivas; y una tendencia oculta a la depresión
crónica e ideación suicida que surge de la rabia frustrada. Tiene baja autoestima (se defiende a
través de un superficial aire de superioridad). La relación con su madre se caracteriza por la
inseguridad, el apego desorganizado, la dependencia hostil, y pruebas constantes de sus límites;
muestra una rivalidad con su madre por la atención de su padre; siente resentimiento por el
nacimiento de sus dos hermanos, ya que esto ha desviado la atención de sus padres hacia ella, y es
abiertamente envidiosa y rencorosa hacia su hermano y hermana. Percibe a su padre como distante,
inalcanzable. Sus defensas actuales incluyen proyección, desplazamiento, intelectualización,
aislamiento, idealización, y la introversión de la agresión. Sus conflictos inconscientes incluyen
necesidades frustradas de dependencia y ansiedad de abandono con respecto a la madre, rivalidad
edípica en relación al padre, y rivalidad con sus hermanos sin resolver. Su psicopatología representa
el refuerzo neurótico de la represión debilitada contra los impulsos agresivos mediante el uso de
defensas obsesivas. Físicamente goza buena salud; su desarrollo físico es normal. Su sistema
sensoriomotor está intacto. Su inteligencia es superior y sus logros escolares están por encima de la
media (a pesar de un reciente deterioro en esfuerzo).No presenta defectos en el procesamiento de
información ni en la comunicación, excepto cuando se trata de asuntos conflictivos, momento en
que su juicio es pobre, pudiendo actuar de forma contraproducente o incluso autodestructiva. La
situación actual de Patricia se ve perpetuada por su propio comportamiento y sus actitudes
provocativas y contraproducentes, por el desprecio hacia su propia imagen, y por una significativa
disfunción familiar. Sus padres están emocionalmente distanciados; el padre es emocionalmente
inasequible, a menudo está ausente, y preocupado por los negocios; la madre está crónicamente
deprimida, aislada socialmente, y emocionalmente insensible. La comunicación entre los miembros
de la familia es pobre, son emocionalmente insensibles hacia los otros, y comparten poco los
sentimientos (excepto cuando están furiosos). Los dos padres tienen dificultades para controlar el
comportamiento destructivo o la prueba de sus límites a que los somete Patricia. Oscilan
inconsistentemente en su actitud hacia ella, desde ignorarla hasta ser excesivamente y de manera
explosiva punitivos, de lo cual se arrepienten y renuncian posteriormente. Es posible que la
conducta de la paciente sea, en parte, un intento de evitar la separación de los padres o el abandono,
manteniéndolos centrados en ella. También representa una necesidad compulsiva de medir los
límites de su tolerancia, incitándolos a rechazarla. El diagnóstico categórico es: Eje I Tricotilomanía
Trastorno desafiante, oposicional Trastorno depresivo no especificado de otro modo Problemas
padres-hija Eje II Rasgos obsesivo-compulsivos Eje III No diagnóstico Eje IV 3 Eje V 40 El
pronóstico sin tratamiento es pobre. Podría evolucionar a un trastorno obsesivo-com