Entrevista para Padres

ENTREVISTA PARA PADRES (OBTENER INFORMACION DEL NIÑO)
Nombre del niño
Edad actual/fecha de nacimiento
¿Es un niño adoptado? Si así es, ¿cuáles son los detalles?
¿Quién vive en casa con el niño?
¿Quién es el tutor legal?
¿Quién envió al niño a evaluación?
¿Qué problema o preocupación tiene respecto con su hijo en este momento?
¿Su hijo ha tenido problemas o ha recibido alguno de los siguientes diagnósticos? (Si así es,
anote debajo los detalles)
Se siente triste o sin esperanza; llora con frecuencia
Se siente ansioso/nervioso/preocupado
Irritabilidad
Tiene ataques de pánico
Piensa a menudo en la muerte o en pérdidas
Problemas de visión/audición
Ve/oye/siente cosas que no son reales
Cambios en el apetito
Hiperactividad
Melindroso con los alimentos
Impulsividad
Pérdida de peso o preocupación por la imagen corporal
Es desorganizado/olvidadizo
Atracones/purgas o dieta restrictiva
Dificultad para terminar tareas/proyectos
Dificultad para quedarse o permanecer dormido
Explosiones de mal humor
Pesadillas/terrores nocturnos/ sonambulismo
Conducta agresiva en casa

Ronquidos o dificultades para respirar dormido
Conducta agresiva en la escuela
Somnolencia excesiva durante el día
Ausentismo escolar
Moja la cama
Accidentes con el uso del baño en el día
Uso excesivo de la computadora/celular/ videojuegos
Tics/Gilles la Tourette
movimientos involuntarios
Retraso del lenguaje/habla
Ha sido testigo de violencia doméstica
Trastorno del aprendizaje (lectura/ matemáticas/escritura)
Divorcio de los padres
Se arranca el cabello/las pestañas
Se rasca la piel
Movimiento familiar
Tiene pocos amigos
Pérdida de una mascota
Sufre acoso escolar (físico, verbal, virtual)
Víctima de negligencia, maltrato físico o abuso sexual
Abandono parental
Apego excesivamente rígido a las rutinas
Muerte de un miembro de la familia/amigo
Problemas en las transiciones entre actividades
Retraimiento social
Detalles de la historia pre- y perinatal
¿Fue un embarazo planeado?
¿El embarazo llegó a término?

¿Problemas o enfermedades durante el embarazo?
¿Consumo materno de sustancias (incluyendo alcohol/tabaco) o exposición a sustancias tóxicas

durante el embarazo?
¿Dificultades perinatales?
¿Cesárea?
Peso al nacer (kilos, gramos)
Estatura al nacer
¿El bebé tuvo problemas para respirar? ¿Se le administró oxígeno?
¿A qué edad (meses, años), por primera vez, el niño
¿Se sentó sin apoyo?
¿Gateó?
¿Se puso de pie por sí solo?
¿Caminó?
¿Pronunció sus primeras palabras?
¿Pronunció oraciones completas?
¿Aprendió a ir al baño?
Antecedentes generales de salud del niño:
 Alergias
 Lesiones en la cabeza
 Asma
 Fiebre reumática
 Diabetes
 Varicela
 Cirugías
 Problemas cardiacos
 Dolores de cabeza recurrentes
 Infecciones de oído
 Dolores de estómago frecuentes
 Infecciones de vías urinarias
 Convulsiones
 Poco control de esfínteres
 Otras enfermedades o lesiones
Detalles (edad en años, tratamiento, resultados) de los problemas arriba señalados

Medicamentos actuales o pasados
Nombre del medicamento
Edad en que se usó
Dosis
Razón de su uso y eficacia
Escolaridad
Escuela actual
Grado
Maestro principal
Calificaciones actuales (rango)
¿Problemas con materias específicas?
¿Problemas de disciplina?
¿Ha repetido un grado?
¿Necesidades de educación especial?
Número de escuelas a las que ha asistido
Datos familiares
Nombre
Dirección
Ciudad, estado, CP
Último grado escolar terminado
Número de matrimonios
Ocupación actual Hijos (nombres, edades)
Nombres de los abuelos
Ubicación de los abuelos
Antecedentes familiares de enfermedades
 Uso de alcohol u otras sustancias  Trastorno de déficit de atención/

 Ansiedad, fobias, obsesiones hiperactividad
 Autismo/de Asperger  Psicosis/esquizofrenia
 Problemas de conducta/trastorno de Convulsiones/epilepsia/traumatismo
la conducta/conducta delictiva cerebral
 Conflicto con la familia u otros  Suicidio o intento de suicidio/
 Depresión hospitalización psiquiátrica
 Trastornos del aprendizaje o  Tics/Gilles la Tourette
dificultades intelectuales
 Manía/trastorno bipolar
Detalles de los problemas arriba señalados
¿La familia padece alguna situación estresante actual, como enfermedad, muerte, despliegue
militar, problemas económicos, múltiples mudanzas, pérdida de trabajo? Si así es, por favor,
descríbalos:
¿Hay alguna otra circunstancia que influya el estilo parental con su hijo? Por favor, descríbala:
Para conocer el apego que hay entre el niño y los padres o tutores
 ¿Que actividades realiza con su hijo en casa (recreativas)?

 ¿Que tanto expresa sus sentimientos hacia su hijo/hija)
 ¿Como son la solucion de conflictos en casa con su hijo?
 ¿Su hijo/hija siente seguridad al estar con sus padres?
 ¿Saben identificar cuando hay un problema con su hijo?

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Nombre del niño

Edad actual/fecha de nacimiento

¿Es un niño adoptado? Si así es, ¿cuáles son los detalles?

¿Quién vive en casa con el niño?

¿Quién es el tutor legal?

¿Quién envió al niño a evaluación?

¿Qué problema o preocupación tiene respecto con su hijo en este momento?

Se siente triste o sin esperanza; llora con frecuencia

Tiene ataques de pánico

Piensa a menudo en la muerte o en pérdidas

Ve/oye/siente cosas que no son reales

Melindroso con los alimentos

Pérdida de peso o preocupación por la imagen corporal

Atracones/purgas o dieta restrictiva

Dificultad para terminar tareas/proyectos

Dificultad para quedarse o permanecer dormido

Explosiones de mal humor

Pesadillas/terrores nocturnos/ sonambulismo

Conducta agresiva en casa

Conducta agresiva en la escuela

Somnolencia excesiva durante el día

Accidentes con el uso del baño en el día

Uso excesivo de la computadora/celular/ videojuegos

Retraso del lenguaje/habla

Ha sido testigo de violencia doméstica

Trastorno del aprendizaje (lectura/ matemáticas/escritura)

Divorcio de los padres

Se arranca el cabello/las pestañas

Tiene pocos amigos

Pérdida de una mascota

Sufre acoso escolar (físico, verbal, virtual)

Víctima de negligencia, maltrato físico o abuso sexual

Apego excesivamente rígido a las rutinas

Muerte de un miembro de la familia/amigo

Problemas en las transiciones entre actividades

Detalles de la historia pre- y perinatal

¿Fue un embarazo planeado?

¿El embarazo llegó a término?

¿Consumo materno de sustancias (incluyendo alcohol/tabaco) o exposición a sustancias tóxicas

Peso al nacer (kilos, gramos)

¿El bebé tuvo problemas para respirar? ¿Se le administró oxígeno?

¿A qué edad (meses, años), por primera vez, el niño

¿Se sentó sin apoyo?

¿Se puso de pie por sí solo?

¿Pronunció sus primeras palabras?

¿Pronunció oraciones completas?

Antecedentes generales de salud del niño:

Detalles (edad en años, tratamiento, resultados) de los problemas arriba señalados

Nombre del medicamento

Edad en que se usó

Razón de su uso y eficacia

Calificaciones actuales (rango)

¿Problemas con materias específicas?

¿Ha repetido un grado?

¿Necesidades de educación especial?

Número de escuelas a las que ha asistido

Último grado escolar terminado

Ocupación actual Hijos (nombres, edades)