Lecturas Seminario

Rev Esp Salud Pública 2006; 80: 469-474 N.
º 5 - Septiembre-Octubre 2006
COLABORACIÓN ESPECIAL
LA EPIDEMIOLOGÍA EN LA SALUD PÚBLICA DEL FUTURO
Ildefonso Hernández-Aguado, Blanca Lumbreras y Inmaculada Jarrín

Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología.
RESUMEN ABSTRACT
El paso desde una investigación epidemiológica de factores de
riesgo a una investigación de carácter poblacional, centrada en las
The role of Epidemiology in the Future
teorías etiológicas y más ligada al contexto social y ambiental podría of Public Health
aportar conocimientos que favorezcan la implantación de políticas
públicas dirigidas a mejorar la salud de la población, pero no lo The evolution of epidemiology from a risk factor centred appro-
garantizan. En este artículo se comentan diversos factores desde la ach to a population epidemiology, focused in etiologic theories and
óptica de la investigación, de la práctica profesional y de la relación more connected with the social and environmental context could
con los servicios sanitarios que pueden determinar un mejor enlace support but not guarantee the implementation of public policies
entre la epidemiología y las políticas de salud pública. La creatividad oriented to improve population health. In this article, we comment
e innovación, la hibridación con otras disciplinas, el compromiso on several factors that, from the research, professional and health
con los valores que fundamentan la salud pública y un papel prepon- services viewpoints, could determine a better linkage between epi-
derante en los servicios sanitarios son algunos de los factores que demiology and public health policies. Creativity and innovation,
pueden mejorar la influencia de la epidemiología en la salud pública hybridization, a compromise with the fundamental values of public
del futuro. health and a prominent role in health services are some of the main
Palabras clave: Epidemiología. Investigación. Políticas públi- factors.
cas. Políticas de salud. Key words: Epidemiology. Research. Public policy. Health
policy.
INTRODUCCIÓN en la investigación epidemiológica en el que

se limita la preponderancia del método y la
El cambio de milenio sirvió de pretexto identificación de factores de riesgo de enfer-
para debatir sobre el futuro de la epidemiolo- medad y se da paso a una investigación epi-
gía y sobre su papel en la mejora de la salud demiológica que pretende situar las teorías
de la población. El rico debate suscitado etiológicas en el centro de la disciplina y en
mostró diversas visiones sobre la epidemio- el origen de la investigación. Se retoma la
logía y sirvió para perfilar un nuevo tiempo perspectiva poblacional de la epidemiología
y se acentúa la relevancia del contexto
social, cultural y medioambiental en el que
Correspondencia:
Ildefonso Hernández-Aguado se desenvuelve la investigación y práctica de
Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Gine- la epidemiología1. Este paulatino cambio en
cología. el enfoque de la epidemiología al inicio del
Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández.
Carretera de Valencia Km. 8,7 tercer milenio podría contribuir a reforzar su
03550 San Juan de Alicante. influencia en la mejora del estado de salud.
Teléfono: 965919512
Fax: 965919551
Sin embargo, las novedades en investigación
[email protected]. epidemiológica, particularmente las de ori-
Ildefonso Hernández-Aguado et al.
gen más académico, no son suficientes para logía y de sus métodos ha sido decisiva para
que la epidemiología siga contribuyendo el perfeccionamiento de la prevención
decisivamente a la implantación y diseño de secundaria y terciaria, como se refleja en las
las políticas de salud pública. En este artícu- guías más conocidas de la prevención clínica
lo revisamos, no exhaustivamente, algunos fundamentadas en la aplicación de la epide-
de los factores que a nuestro juicio pueden miología2,3. Sin embargo, el reto sigue sien-
influir en que este enlace entre la epidemio- do transformar los hallazgos de investiga-
logía y la salud pública sea fructífero en tér- ción en acciones que permitan la prevención
minos de salud poblacional. primaria.
Aunque compartimos la posición de que

De la investigación epidemiológica los cambios en los paradigmas científicos
a la acción de salud pública que guían la investigación epidemiológica
pueden contribuir a mejorar su impacto en la
La aún prevalente epidemiología orienta- acción de salud pública favoreciendo preci-
da hacia la investigación de factores de ries- samente la prevención primaria4, la realidad
go, ha agotado en cierta forma su perspecti- es que, aunque con más posibilidades, estos
va al ser cada vez más difícil hallar asocia- cambios no garantizan por sí mismos la
ciones de magnitud elevada y ser las asocia- implantación de políticas de salud pública
ciones débiles más sensibles a una explica- efectivas. Para que las expectativas suscita-
ción por el efecto de sesgos o confusión. Por das por la vuelta a la perspectiva poblacional
otra parte, de los resultados de la epidemio- de la epidemiología no se vean contrariadas
logía de los factores de riesgo se derivan sigue siendo imprescindible una mejor cone-
intervenciones limitadas al ámbito de las xión entre los resultados de la investigación
conductas individuales cuya modificación y la configuración de las políticas de salud.
requiere mucho más que la simple informa- Para ello, podría ser oportuno considerar los
ción al público. Precisamente, las dificulta- siguientes aspectos:
des encontradas para trasformar en políticas
efectivas los resultados de los mayores avan- La investigación epidemiológica debería
ces de la epidemiología (por ejemplo sobre estar muy ligada a los problemas suscitados
los casos cáncer de pulmón o sobre las enfer- desde la práctica de la salud pública. Estos
medades cardiovasculares entre otros, en los problemas serían el origen de la investiga-
que debieron transcurrir decenios para que el ción, de la misma forma que se aboga por
conocimiento etiológico tuviese impacto en una enseñanza de la epidemiología que no
políticas de salud efectivas) favorecieron, sea una relación de métodos sino que esté
entre otros motivos, el nuevo enfoque antes basada en problemas5. Una investigación
mencionado. Este desgaste de la epidemio- que parta del problema para formular hipóte-
logía de factores de riesgo para favorecer sis en el contexto de la práctica de salud
políticas de salud poblacional coincide, sin pública deberá considerar también el con-
embargo, con momentos de gran influencia texto ecológico y social en la formulación de
de la epidemiología en la medicina clínica y intervenciones para mejorar la salud. Desde
en algunas ciencias básicas, y con su difu- esta perspectiva la epidemiología se verá
sión entre el público. El uso de medidas y obligada no sólo a tender puentes con otras
diseños epidemiológicos se ha hecho común disciplinas, necesidad reiteradamente apun-
en las grandes revistas de medicina y las tada6, sino también a innovar en la búsqueda
noticias en los medios de comunicación de causas y sobre todo de soluciones me-
sobre estudios epidemiológicos o sobre diante ese contacto con otras disciplinas.
acciones epidemiológicas son generaliza- Quizás sea preciso inventarse nuevos espa-
das. De hecho, la influencia de la epidemio- cios científicos, no tanto una aplicación con-
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junta de métodos y conocimientos como rar nuestra habilidad para comunicarnos con
puede ser la epidemiología clínica o la el público, siendo los medios de comunica-
molecular, sino una verdadera innovación en ción una forma eficaz de aumentar la
la que la hibridación genere nuevas ideas. influencia de la epidemiología y favorecer la
Una infatigable curiosidad para ir siempre aplicación de los resultados de investigación
más allá de lo corriente y personas con for- a la configuración de las políticas de salud10.
mación mixta que puedan servir de enlace Hay otras acciones posibles y para ello el
entre redes de científicos, son factores nece- papel de la creatividad antes mencionado es
sarios para la mencionada innovación. De la indispensable7. Su desarrollo tiene que ver
misma forma que la creatividad debe con la visión que cada uno tenga del papel de
impregnar toda acción de la salud pública7, la investigación epidemiológica y de su
también será imprescindible en la epidemio- papel individual en la sociedad, es decir, tie-
logía. ne que ver con valores profesionales, cientí-
ficos, ideológicos y morales 11 . Nosotros
Por otro lado, además de proporcionar compartimos la propuesta de que los epide-
resultados de investigación muy ligados a la miólogos deben abandonar la idea de que
acción de la salud pública, los epidemiólo- son ajenos al entorno12 y creemos que un
gos deben comprometerse a favorecer la proceder ético exige un compromiso con el
implantación de las políticas sanitarias. Del ejercicio de salud pública para mejorar la
abanico de acciones posibles, el uso de la salud, lo que incluye acciones en todos los
influencia de la epidemiología en los medios niveles que estén a su alcance. Sale fuera del
de comunicación puede ser una labor acerta- objeto de este escrito la consideración exten-
da. La aparición de los resultados de la sa que requiere el asunto, pero vale la pena
investigación epidemiológica en los medios mencionar que el trabajo reciente de Miquel
o las noticias sobre problemas epidemiológi- Porta antes citado hace hincapié en la necesi-
cos suelen suscitar recelo entre algunos epi- dad de que los valores que rodean nuestro
demiólogos que lo consideran una posible trabajo profesional como epidemiólogos se
amenaza para la credibilidad de la epidemio- hagan explícitos, ya que sin ellos es difícil
logía o una forma de crear alarmas innecesa- analizar las contribuciones de la epidemiolo-
rias8, mientras otros creen que es una oportu- gía11.
nidad para mejorar la visibilidad e influencia
de la epidemiología9. Es cierto que se da más
publicidad a las contradicciones de la epide- La epidemiología en la práctica
miología que a las de las ciencias básicas en de la salud pública.
las que se anuncian reiteradamente expecta-
tivas esperanzadoras posteriormente frustra- Mencionamos antes que la investigación
das sin publicidad. En cierto modo es lógico epidemiológica debe comenzar a partir de
que al público le llamen menos la atención los problemas de salud pública, pero los pro-
las contradicciones en aquellas cuestiones blemas reales deben ser percibidos como
que le son más ajenas que en las que afectan tales por el público y los políticos a fin de
a su forma de vivir. Parte del problema pue- que se dispongan los medios para solucio-
de deberse a la contribución de los resulta- narlos. A este respecto no cabe duda de que
dos de la epidemiología de factores de riesgo el papel de los medios de comunicación es
a configurar una ciencia de consumo inme- clave, pero también lo es el rumbo que
diato para el público a través de las noticias adquiera la práctica profesional de la epide-
en los medios que periódicamente anuncian miología en general, y en particular el desa-
cuáles son las conductas adecuadas o inade- rrollo y manejo de los sistemas de informa-
cuadas, aunque su concepto varíe con el ción. Antes de comentar este punto, cabe
tiempo. No hay duda de que debemos mejo- señalar que algunas de las ideas antes expre-
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sadas sobre la necesidad de creatividad e hay amenazas para esta disponibilidad como
innovación en investigación son también ya se apuntó hace algún tiempo9 derivadas
apropiadas para la práctica de la epidemiolo- de legislaciones y directivas restrictivas.
gía. Este es un campo en el que hay una clara
necesidad de trabajo sostenido por parte de
No es usual que las autoridades sanitarias las sociedades científicas.
rindan cuentas en términos de salud de las
poblaciones que administran –en otros Además de lo dicho, la epidemiología
ámbitos políticos tampoco–, lo que contribu- debe ensayar nuevas formas para hacer rele-
ye a una práctica de la salud pública más vantes los problemas de salud y así presionar
pasiva que activa, es decir, una práctica de la para la acción en salud pública. Una posibi-
salud pública que trata de prevenir crisis lla- lidad incipiente es la realización de evalua-
mativas pero que no se implica en problemas ciones de impacto en salud14 que pueden
de salud de mucha más hondura que esas cri- permitir informar sobre los efectos que en
sis. Una forma posible de ir modificando salud humana tienen las políticas no sanita-
esta situación es la implicación de los profe- rias, implicando de este modo a todas las
sionales de la epidemiología en ir mejorando áreas de gobierno en los asuntos de salud
los sistemas de información sanitaria y la pública. También sería recomendable la bús-
comunicación sobre sus resultados. Para queda de indicadores de bienestar y salud
ello, la epidemiología como ciencia de infor- sintéticos y de fácil seguimiento para ir pon-
mación no puede estar ajena a los marcados derando la evolución de la situación en salud
cambios en las tecnologías de la información a corto plazo haciendo así más relevante el
y debe procurar no ir a remolque de los ser- seguimiento de los resultados de las políticas
vicios sanitarios, sino anticiparse e innovar de salud pública para la población y sus polí-
en el diseño de la vigilancia de salud pública. ticos. Actualmente, ya hay algunas propues-
No hay duda de que se han producido gran- tas que apuntan en esta dirección15, 16.
des avances en la capacidad de análisis y
manejo de grandes bases de datos por parte
de los epidemiólogos, sin embargo, no debe- Anticipación y flexibilidad
mos perder de vista algunos retos ya presen-
tes. Por una parte, es preciso aprovechar las Son muchos y rápidos los cambios que
oportunidades que ofrece la incorporación afectan al perfil epidemiológico, por ejem-
de las tecnologías de información y comuni- plo, el patrón de las enfermedades infeccio-
cación a los servicios sanitarios13 y por otra sas puede modificarse por las desigualdades
presionar para permitir el acceso a las nue- sociales, por el incremento de la movilidad y
vas bases de datos relacionadas con la salud. el cambio de modos de migración humana,
por la aplicación extensa e incorrecta de pes-
El aprovechamiento conveniente de lo ticidas dando lugar a un aumento de la resis-
que pueden ofrecer los servicios sanitarios tencia de vectores, por el uso inadecuado de
en cuanto a información para la salud públi- antibióticos que aumenta la resistencia de
ca puede ser clave para poner en evidencia y los agentes, por la destrucción del hábitat
permitir el seguimiento estrecho de diversos salvaje dando lugar a migraciones de reser-
problemas de salud. Son muchos los datos vorios y vectores, por el cambio climático,
que van a recogerse de rutina y que van a ser por el crecimiento poblacional, por la rapi-
accesibles instantáneamente. Estas nuevas dez de los movimientos humanos a largas
bases de datos se unen a otras ya usadas por distancias, etc. Ante esta situación, la epide-
los epidemiólogos y a otras que estarán dis- miología mantendrá su papel en la salud
ponibles en breve como son los bancos de pública si tiene capacidad de anticipación a
tejidos y muestras biológicas. Sin embargo, los problemas y flexibilidad para adaptarse.

Por ejemplo, hay problemas como la disca- incrementarse y dar una visión más global a
pacidad, el envejecimiento, los efectos de los problemas de salud, evaluando y propo-
los acuerdos de comercio sobre la salud etc. niendo tecnologías efectivas en entornos con
para los que deben afinarse las respuestas bajo nivel de desarrollo. Desde vacunas esta-
desde la epidemiología en términos investi- bles a alta temperatura hasta procedimientos
gadores y de vigilancia17-19. diagnósticos de sencilla aplicación, la epide-
miología puede favorecer proyectos guiados
por las prioridades de salud pública desde
Servicios sanitarios una perspectiva global.
La epidemiología, en particular la metodo-

logía epidemiológica, ha ido calando durante BIBLIOGRAFÍA
los últimos decenios en la actividad sanitaria,
adquiriendo una indudable influencia en la 1. Schwartz S, Susser E and Susser M. A future for
investigación clínica y de servicios sanita- epidemiology? Ann Rev Public Health 1999;
rios. Quizás porque ha sido una epidemiolo- 20:15-33.
gía centrada en los métodos la que ha pene- 2. Guide to Clinical Preventive Services, 2005:
trado en los ámbitos sanitarios, no ha conse- Recommendations of the U.S. Preventive Services
guido incidir en el rumbo de los servicios Task Force [homepage on the Internet]. AHRQ
sanitarios por lo que se refiere a tener una Publication No. 05-0570, June 2005. Agency for
gestión basada en resultados en salud. Pese a Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
ello e independientemente del papel que se Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/poc-
ketgd/
conceda a los servicios sanitarios en las
mejoras de salud de la población en nuestro 3. Canadian Task Force on Preventive Health Care
entorno, la epidemiología ha de prestar una [homepage on the Internet]. [Actualizada el 17 de
gran atención a la actividad asistencial y a los agosto de 2005]. Disponible en: .
servicios sanitarios por diversos motivos
4. Krieger N. Epidemiology and social sciences:
cuya importancia se está acrecentando. Por
towards a critical reengagement in the 21st century.
ejemplo, la oportunidad antes comentada que Epidemiol Rev 2000;22:155-63.
ofrecen las nuevas tecnologías de informa-
ción en el entorno sanitario o también la rele- 5. Pearce N. Epidemiology: populations, methods and
vancia económica y social de los servicios theories. Eur J Epidemiol 2004; 19:729-31.
sanitarios y de sus profesionales. Respecto a
6. Porta M, Alvarez-Dardet C. Epidemiology: bridges
la relevancia social de los profesionales sani-
over (and across) roaring levels. J Epidemiol Com-
tarios, cabe recordar que uno de los retos munity Health 1998; 52:605.
actuales de la salud pública es hacer realidad
las estrategias de prevención poblacionales 7. Porta M. En: Marinker M ed. Constructive conver-
de acuerdo a la visión de Geoffrey Rose20. sations about health: policy and values. Oxford:
Para ello, el concurso de los profesionales Radcliffe Publishing, 2006: p. 41-50.
sanitarios es imprescindible, ya que la pobla- 8. Trichopoulos D. The future of epidemiology. BMJ
ción los identifica como los garantes de su 1996;313:436-7.
salud; en este contexto, los epidemiólogos de
servicios sanitarios pueden jugar un papel 9. Nasca PC. Current problems that are likely to affect
decisivo propiciando la intervención de los the future of epidemiology. Am J Epidemiol. 1997;
profesionales sanitarios en las estrategias de 146:907-11.
prevención poblacionales. 10. Pencheon D, Guest C, Melzer D, Muir Gray JA.
Oxford handbook of public Health eds. Working
La implicación de la epidemiología en with the media. Oxford: Oxford University Press,
investigación clínica y preventiva debe 2001: 436-40.
Rev Esp Salud Pública 2006, Vol. 80, N.º 5 473

11. Porta M. Things that kept coming to mind while 16. Boarini R, Johansson A, Mira d’Ercole M. Alterna-
thinking through Susser’s South African memoir. tive measures of well-being. OECD Economics
J Epidemiol Community Health 2006; 60;559- Department Working Papers No. 476 and Social,
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33, Paris, 2006.
12. Bolumar F, Porta M. Epidemiologic methods:
Beyond clinical medicine, beyond epidemiology. 17. Umaña Peña R, Alvarez-Dardet C, Vives Cases C.
European J Epidemiol 2004;19: 733–5. La opacidad de los acuerdos generales de bienes y
servicios en España. Gac Sanit 2006; 20:228-32.
13. García León J. Hacia las tecnologías de la informa-
ción y la comunicación. En: Martínez Navarro F, 18. Ortún Rubio V. Comercio y salud. Gac Sanit 2006;
ed. Vigilancia epidemiológica. Madrid: McGraw- 20:175-7.
Hill Interamericana; 2004:251-61.
19. Porta M, Kogevinas M, Zumeta E, Sunyer J, Ribas-
14. Mindell J, Ison E, Joffe M. A glossary for health Fito N, Ruiz L et al. Concentraciones de compues-
impact assessment. J Epidemiol Community tos tóxicos persistentes en la población española: el
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15. Miringoff M, Miringoff ML (eds). The Social
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New York: Oxford University Press, 1999. Oxford, England: Oxford University Press; 1992.

ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES
Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 155 - 159
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS.

FISIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN Y LA ENFERMEDAD EN EL NIÑO
Natural history of tuberculosis. Pathogenesis of infection and disease in children
Dra. Magnolia Arango L

Neumóloga Pediatra
Profesora Titular, Universidad Nacional de Colombia
NATURAL HISTORY OF TUBERCULOSIS. PATHOGENESIS OF INFECTION AND DISEASE IN CHILDREN

The multiple manifestations of tuberculosis (TB) are a result of the relationships between Mycobacterium tuberculosis, the host
and the environmental, social and cultural conditions. In TB pathogenesis, three factors must be considered: the virulence of the bacillus,
the potential of cellular destruction and caseous necrosis, and the immune response and hypersensitivity to the infection.
Key words: tuberculosis, mycobacterium tuberculosis, children, pathogenesis.
RESUMEN
La expresión múltiple de la tuberculosis se debe a la relación entre el Mycobacterium tuberculosis, el huésped y las condiciones
medioambientales, sociales y culturales. En la patogenia de la tuberculosis se deben tener en cuenta tres factores: la virulencia del bacilo,
la capacidad de producir destrucción celular y necrosis caseosa y la respuesta inmunitaria e hipersensibilidad a la infección.
Palabras clave: Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, niños,patogenia.
INTRODUCCIÓN paralela a la del Homo sapiens. Su evidencia paleontológica se

ha encontrado en restos vertebrales humanos de hace 7.000 a
La existencia de una infección o enfermedad como la 11.000 años. La progresión y transmisión como patología deriva
tuberculosis (TB) infantil, resulta de una compleja interacción de la urbanización de las comunidades humanas.
entre el huésped y sus características genéticas, inmunitarias, Se ha encontrado en restos humanos americanos
de nutrición y de salud, factores socioeconómicos, culturales y prehispánicos (Canadá, Estados Unidos, México, República
medio-ambientales en los que están inmersos el niño y su familia Dominicana, Panamá, Colombia, Venezuela, Perú, Chile y
y la exposición a un bacilo como el Mycobacterium tuberculosis Argentina) por estudios patológicos y visualización de bacilos.
que ha ocasionado la enfermedad más antiguamente conocida. Con la detección del ADN bacilar se ha confirmado en momias
Su historia natural comprende la secuencia biológica indígenas precolombinas (Chile, Perú y Colombia) (1). Las
entre la exposición al bacilo, la infección, el paso a enfermedad y formas graves frecuentes en poblaciones indígenas americanas
los desenlaces posibles mediados por diferentes condicionantes. se atribuyen a débil inmunidad previa, a Mycobacterium libres
o poco virulentos de M. tuberculosis, o M. bovis que explicarían
la susceptibilidad de indígenas modernos a bacilos virulentos o
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS cepas europeas.
En la familia Mycobacteriacea hay tres complejos:
El género Mycobacterium apareció hace 150 millones el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch, BK), el
de años hasta hacerse contemporáneo a los homínidos (3 Mycobacterium leprae y el Mycobacterium no tuberculosis. Del
millones de años); ha acompañado a la especie humana desde complejo Mycobacterium tuberculosis, produce enfermedad en
que inició su asentamiento durante el Neolítico en África. El la mayoría de casos la variedad humana, el M. tuberculosis;
actual complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, el M. bovis ocasionalmente produce patología por ingestión de
M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti), existe desde leche contaminada.
hace aproximadamente 15.000 - 20.000 años, con evolución De los Mycobacterium no tuberculosis (M. avium, M.
intracellulare , siendo más de 100 especies), muchos son saprófitos,
Correspondencia: otros oportunistas y algunos patógenos (2). Generalmente no
Dra Magnolia Arango L son virulentos en huéspedes inmunocompetentes; producen
Ciudad Universitaria, Facultad de Medicina Mycobacteriosis en inmunodeficientes o con enfermedades de
Universidad Nacional de Colombia base.
E-mail: [email protected] , [email protected] El M. tuberculosis es la bacteria más letal que ha
155 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
Historia natural de la tuberculosis. Fisiopatogenia de la infección y la enfermedad en el niño Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 155 - 159
existido en la historia a pesar de ser inmóvil, de crecimiento - Contacto intradomiciliario frecuente con bacilíferos
lento, sin vectores o reservorios animales muy eficientes, - Edad inferior a cinco años
carecer de esporas, endotoxinas o enzimas histolíticas; además - Coinfección con VIH
es dependiente del aire para transmitirse (sobrevive pocas horas - Desnutrición grave
al sol y la ventilación). La potencialidad de lesionar se debe a Hay poblaciones en mayores condiciones de
tres factores: capacidad de enfermar a través de toda la vida vulnerabilidad: los indígenas y afroamericanos marginados e
del huésped, habilidad de producir enfermedad pulmonar y igualmente los desplazados y los habitantes de calle (6). Aunque
diseminarse por tos y el hecho de no inmovilizar al huésped todos estos factores son trascendentes, no se puede olvidar
ni producirle necesariamente la muerte. A su patogenicidad que todos los niños son susceptibles pues no tienen inmunidad
también contribuyen la alta densidad poblacional humana, las innata.
precarias condiciones de vida y el debilitamiento del huésped El desconocimiento de la situación real de la enfermedad
(3). y sus riesgos, la insuficiente detección de sintomáticos
El M. tuberculosis infecta sin ser dominado fácilmente respiratorios, infectados y enfermos y los tratamientos
por los mecanismos de defensa debido a su pared lipídica inadecuados, contribuyen al aumento de la exposición al bacilo y
(ácidos micólicos) que lo hace resistente a antibióticos usuales a que no se corte la cadena de transmisión. En varios países de
y le confieren las propiedades de tinción (retienen coloración Latinoamérica hay niños no registrados oficialmente ni cobijados
roja al tratarlos con ácido-alcohol, técnica de Ziehl Nielsen). por ningún sistema de salud y no se benefician de actividades
Es resistente al frío, la desecación y la congelación y sensible de saneamiento, educación, prevención o vacunación. En TB, los
a la luz solar directa, la ventilación y el calor húmedo y es condicionantes y la enfermedad actúan en doble sentido: sus
destruido por la pasteurización (>80°C). Es aerobio estricto, determinantes hacen perder factores protectores y empeoran
se multiplica cada 20 horas en lesiones con suficiente O2 y los de riesgo produciéndose la patología; a su vez, ésta
pH de 7,4 (por ejemplo en cavernas) pero puede sobrevivir en desencadena eventos que deterioran más el estado precario
ambientes anaerobios en donde queda en estado durmiente con de salud y de forma de vida. Alguien carente de recursos,
escasa actividad durante años o décadas; esta adaptabilidad al desnutrido y enfermo, va a agravar todos los componentes de
medio externo mantiene la endemia pues los sanos infectados la enfermedad misma: deterioro de las condiciones de vida
constituyen un reservorio; la multiplicación lenta del bacilo material, desempleo, desnutrición, etc. y se crea un nefasto
origina manifestaciones inespecíficas que originan consultas círculo vicioso. Se suma el estigma social que aún pesa sobre
tardías, perpetuando la transmisión (4). los enfermos quienes por miedo al rechazo, la discriminación
El Mycobacterium tuberculosis puede afectar varias y el marginamiento, consultan tardíamente, permanecen sin
especies animales pero en el humano es endémico y se perpetúa diagnóstico o no son beneficiarios de ninguna actividad de apoyo
como patógeno. (7).
La patogenicidad y capacidad de infectar y enfermar Siempre se ha considerado que la TB es una
del BK, se relacionan con su virulencia y habilidad de eludir la “enfermedad de la pobreza” y aunque es una entidad infecto-
destrucción por los macrófagos no sensibilizados al iniciar la contagiosa, se reconoce planamente que las condiciones socio-
infección así como a la inducción de hipersensibilidad celular económicas, culturales y ambientales y la exclusión social en las
retardada. que viven las poblaciones vulnerables, favorecen su ocurrencia
(8). En regiones donde hay menos recursos y poco acceso a la
atención hay mayor número de casos, más patologías que aplazan
MEDIO AMBIENTE Y FACTORES DE RIESGO SOCIALES, el diagnóstico, dificultades para comprobarlo y se subestima la
ECONÓMICOS Y CULTURALES carga de la enfermedad; no conocemos con precisión el número
de casos reales en regiones donde el problema es mayor (9).
La TB ocasiona aún gran morbilidad y mortalidad; en Por ser el estado de salud y bienestar de los niños dependiente
muchas regiones del mundo es endémica, en algunas epidémica; de la familia y en especial de las madres, conviene recordar
afecta a los más pobres en países de bajos recursos y a quienes que en muchos paises su salud es bastante precaria; se estima
están en condiciones de pobreza en paises desarrollados (5). que en el mundo hay 2.900.000 casos de TB en mujeres, con
Afecta directamente a los niños y sus familias haciéndose más mortalidad de 410.000 (10), hecho que conlleva consecuencias
vulnerables cuanto más haya precariedad socio-económica y de graves: orfandad, pobreza, abandono, etc (11).
sus condiciones de vida (vivienda, hacinamiento, alimentación);
incrementan el riesgo el desplazamiento por conflictos bélicos y
la explotación infantil. HUÉSPED
La ausencia y baja cobertura de inmunización con
BCG, la coinfección TB/VIH, la resistencia a medicamentos, la La genética del bacilo define la capacidad de infección
inmunosupresión y enfermedades de base, han aumentado la o enfermedad; las características genéticas del huésped
susceptibilidad de los niños en quienes la TB es reflejo de la también determinan la eficiencia de movilización de las defensas
prevalencia en adultos y evento centinela que indica transmisión y de respuesta adecuada. El papel del genotipo y fenotipo para
reciente y progresiva del BK. infectarse o enfermar o no con el BK está en estudio. Habría genes
Según OMS/OPS, los mayores factores de riesgo en programados para regular la resistencia natural, la actividad
niños para infectarse, enfermar o tener una progresión grave, macrofágica, la presentación de antígenos, la producción de
son: ácido nítrico, de vitamina D como inmunoregulador, la modulación
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 156
del interferón y las citocinas; estos procesos están relacionados fuentes son: cuidadores externos, maestros, expendedores de
además con el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) y comida, etc. Los bacilíferos son la mayor fuente de transmisión
determinarían la susceptibilidad diferencial y heterogeneidad y contagio.
de la TB. Se están estudiando factores epigenéticos medio- Otras vías de infección de menor frecuencia son la
ambientales relacionados (12). ingestión, en especial de M. bovis o por contaminación accidental
Los niños están más expuestos tempranamente en el por las diferentes micobacterias.
hogar (cada enfermo bacilífero contagia entre 16 a 20 personas La inmunidad natural innata contra la infección
de su entorno) y son más vulnerables a la infección; su respuesta consiste en mecanismos como la nutrición normal, la integridad
inmune aún en sanos es insuficiente para eliminar todos los BK cutánea y de mucosas respiratorias y digestivas, sus secreciones
de la infección, no son eficientes en contenerlos en el granuloma normales, la anatomía de las vías respiratorias, el clearance
inicial y pueden desarrollar enfermedad severa y diseminada. mucociliar, la flora residente y las respuestas inflamatorias
Los factores de riesgo de infección o de progresión a e inmunológicas iniciales, representadas por macrófagos,
enfermedad se relacionan directamente con el sistema inmune linfocitos (NK, natural killers) y neutrófilos.
del niño quién puede infectarse en cualquier edad pero la Las microgotas inhaladas que contienen 2-3
probabilidad, frecuencia y gravedad son mayores cuanto menor bacilos, alcanzan los alvéolos. En niños inmunocompetentes la
es. El 50% de los expuestos se infectan, con mayor riesgo de respuesta se inicia con macrófagos alveolares no activados y
progresión a enfermedad grave, extrapulmonar o diseminación células dendríticas; los antígenos bacilares alteran las células
en <2 años, desnutridos, adolescentes e inmunodeficientes (13). epiteliales y producen una inflamación local y reclutamiento
La mortalidad en <1 año es del 50%. La mitad de enfermos que celular (formación de foco de consolidación neumónica); las
no reciban tratamiento morirán en los próximos 5 a 8 años. opsoninas inducen la adherencia de los bacilos a receptores
Conviene enfatizar que aumentan la susceptibilidad, específicos del macrófago que se activa para fagocitarlos; por
progresión, gravedad y mortalidad: la desnutrición, la deficiencia razones desconocidas, ya englobados por los fagosomas, no son
de vitamina D; la ausencia de BCG; la infección por VIH (20 lisados como otras bacterias, sino que inician su crecimiento y
veces más), los inmunosupresores, antagonistas TNF (Factor de reproducción; los macrófagos cargados con bacilos migran por
Necrosis Tumoral) y las condiciones debilitantes: diabetes, falla linfáticos hacia ganglios vecinos; allí presentan los antígenos
renal o hepática, cáncer, neumoconiosis y las infecciones virales bacilares a los linfocitos T CD4 y CD8 nativos (indispensables
(sarampión, varicela, influenza) y bacterianas (tos ferina). para contener la infección) y activan los linfocitos T que se
Hay tres desenlaces posibles del contacto: el niño expuesto no dividen en TH1 (liberan citoquinas, interleuquinas, TNF-b e IFN-
infectado, la infección latente y quién progresa a enfermedad e interferon gama) y TH2 (IL-1, IL-4, IL-5 y otras que estimulan
activa. Es importante definir estos estadíos; la dificultad radica los linfocitos B a fin de controlar la multiplicación y diseminación
en que la transición entre infección latente y enfermedad es un bacilar.
continum que a veces es indefinido y subclínico. Cuando se pierden estas funciones, los bacilos
intracelulares siguen multiplicándose hasta necrozar la célula
huésped y liberarse hacia el alvéolo; las células de memoria
FISIOPATOGENIA migran hacia el sitio de la infección y median una respuesta de
monocitos y macrófagos para matar a los bacilos posiblemente
Transmisión, contagio, inoculación, infección y enfermedad por liberación local de óxido nítrico; los bacilos liberados pueden
alcanzar ganglios linfáticos u otros sitios a través de la vía
La principal vía de transmisión y contagio es hematógena.
por aerosoles que contienen bacilos viables, inhalados por Al segundo día del ingreso bacilar se inicia la formación
personas susceptibles en general en espacios cerrados. En del granuloma que crece en 2 semanas a 1 mm (visible como
aire ambiente abierto los bacilos se dispersan y mueren por un punto grisáceo) y se originan células gigantes multinucleadas
la luz ultravioleta; algunos permanecen viables en partículas centrales o de Langerhans, que contienen a menudo bacilos
aerosolizadas de nuevo. La fuente de infección casi siempre es en su citoplasma, rodeadas por macrófagos distorsionados
un adulto o adolescente con lesiones pulmonares comunicadas llamados epiteloides y linfocitos y fibroblastos que forman un
al aire que expelen partículas infectantes formando aerosoles tejido fibroso circunvalar encapsulando la lesión. Posiblemente
transportadores del BK a través de la tos, el habla, la risa, el por anoxia central y productos del bacilo mismo, en varios días
canto, los estornudos y la expectoración. puede ocurrir necrosis caseosa y al morir los macrófagos, liberar
La contagiosidad depende de la severidad del cuadro, nuevos micro-organismos; la mayoría de veces se contiene la
la frecuencia de la tos, el tamaño del inóculo y la cepa y lesión y desaparece o deja una cicatriz imperceptible o una
virulencia del M. tuberculosis y si la persona contagiosa recibe o calcificación que atrapa los bacilos y puede ser visualizada
no tratamiento anti-TB. radiológicamente a los 6 meses.
Este período de infección (primoinfección TB) suele
ser asintomático, no transmisible y deja una huella inmunológica
INFECCIÓN de hipersensibilidad detectable por la prueba de tuberculina
(PPD). El periodo de latencia o incubación entre la llegada del
Los niños se infectan casi siempre por exposición bacilo y la evidencia de la infección es 8 a 10 semanas. El foco
doméstica o contacto estrecho con un bacilífero del medio parenquimatoso, el compromiso línfático y del ganglio satélite,
familiar, generalmente padres o convivientes enfermos; otras constituyen el Complejo primario de Ghon que puede dejar una
Tuberculosis extrapulmonar en niños Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 160 - 168
cicatriz frecuentemente calcificada, visible radiológicamente primario puede evolucionar hacia la enfermedad; en la mayoría
(Complejo de Ranke). Cuando hay una adecuada respuesta de casos el compromiso es parenquimatoso pulmonar; el material
inmune protectora a la infección primaria, se desarrolla un necrótico se licúa y convierte en una secreción viscosa con
foco fibroso y en niños mayores un foco de caseificación y bacilos; el granuloma en crecimiento destruye el tejido vecino
posterior fibrosis; los ganglios regionales cicatrizan en meses; la y erosiona vasos y paredes alveolares y el material bacilar pasa
linfadenopatía puede persistir por años y en ella existir algunos a otros alveolos con diseminación pulmonar primaria (neumonía
bacilos viables que eventualmente producirán enfermedad si la TB) o reblandecimiento de un ganglio drenado hacia un bronquio
capacidad inmune declina. (diseminación bronquial primaria); el material con bacilos
La formación de granulomas o caseum y la puede llegar a linfáticos o vasos y sembrarse prácticamente en
calcificación son útiles para contener la infección y prevenir la cualquier tejido u órgano por lo cual los niños pueden presentar
diseminación (el medio extracelular ácido, carente de O2, impide TB pulmonar progresiva o formas miliares y extrapulmonares
la multiplicación bacilar y salida del foco inicial); si la lesión (ganglionar, meníngea, pleural, pericárdica, abdominal, osteo-
avanza, la mayoría de veces lentamente, va alterando el órgano y articular, cutánea, renal).
los síntomas aparecen cuando el daño es importante; en niños y Los niños esporádicamente presentan cavernas
jóvenes la potencialidad de reparación del tejido pulmonar puede o formas “abiertas” de TB, bacilíferas (especialmente los
minimizar la alteración y dejar escasa huella si se administra adolescentes); en general el compromiso pulmonar infantil es de
tratamiento adecuado. consolidación parenquimatosa o complejo primario evolutivo; las
Los niños presentan formas de primoinfeción en poblaciones bacilares son de escaso número o paucibacilares
la mayoría de casos y su curación sucede en el 95% de los por lo cual se consideran en general poco bacilíferos.
inmunocompetentes infectados. Las formas secundarias de Hay un aumento preocupante de formas congénitas
reactivación o reinfección son frecuentes en adultos. transmitidas vía transplacentaria hematógena, por ingestión
La transmisión de Mycobacterium no tuberculosis de líquido amniótico infectado o secreciones durante el parto
al humano proviene de fuentes ambientales como aerosoles y de la neonatales (exposición del recién nacido a bacilífero,
provenientes de agua estancada, partículas de tierra o polvo. usualmente la madre) (16). La leche materna no transmite el
Los animales parecen tener un rol importante en la transmisión Mycobacterium tuberculosis.
a humanos (14).
CONCLUSIÓN
LATENCIA
La comprensión de la historia natural y la fisiopatogenia
El organismo infectado moviliza sus mecanismos de la infección y la enfermedad infantil por TB permiten
de defensa para contener los bacilos pero algunos pueden comprender su amplio espectro clínico y es la manera posible
sobrevivir y quedar en un estado de quiescencia, durmientes de abordar su diagnóstico (17) pues la entrada al organismo,
o en “hibernación” dentro del macrófago el cual al no detectar la complejidad de la respuesta inmunológica que desencadena
crecimiento bacteriano, deja de enviar estímulos a los CD8 y y la forma de compromiso de tejidos y órganos en un espectro
CD4, haciendo que el bacilo se haga invisible para el sistema tan amplio, requieren del conocimiento claro de su existencia,
inmune y pueda reactivarse después; en este estado de latencia, formas heterogéneas de presentación y del correcto diagnóstico;
aunque no es inerte, es imposible verlo o cultivarlo; su ADN si de ello somos responsables los médicos, en especial quienes
es detectable. Esta situación se denomina infección latente, en atendemos niños.
la cual el niño está asintomático pero la infección bacilar puede
demostrarse por la positividad tuberculínica u otras pruebas. Por El autor declara no presentar conflicto de intereses
ser de especial relevancia en los niños debido a la posibilidad
de pasar en forma inadvertida hacia una enfermedad pulmonar o
diseminada, debe ser cuidadosamente controlada.
La respuesta inmunológica y el riesgo de infectarse
con el M. tuberculosis son complejos; parece existir cierta
resistencia natural pues el 50% de los expuestos no se infectan
pero la base inmunogenética de esta susceptibilidad diferencial,
asi como la infección latente es poco clara (15).
ENFERMEDAD
Cuando confluyen factores de riesgo, alrededor del

5% de los niños infectados se enferman apareciendo síntomas
respiratorios, constitucionales o generales, el 90% de casos
en el primer año después de la infección; entre el 5%-10%
desarrolla la enfermedad posteriormente.
Si la contención de la infección falla, el complejo
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 158
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y Alergia
Metodología de la investigación
Measurement in epidemiology: prevalence, incidence, risk,

impact measures
Medición en epidemiología: prevalencia, incidencia, riesgo,

medidas de impacto
Arturo Fajardo-Gutiérrez1
Abstract
Measurement
measures that are estimated in this discipline is necessary, since information interpretation and,
most importantly, the decisions made in the care of patients depend on it. This article describes
the three main groups of measures in epidemiology: frequency, association and potential impact;
examples and instructions for their calculation are also provided. Incidence and prevalence are
of diseases are studied. In descriptive epidemiology these measures are fundamental and involve
studying how the disease is distributed in the population, in particular, the incidence according to the
individual, place and time. The measures of association that are used in analytical epidemiology,
such as prevalence ratio, odds ratio and relative risk, are also detailed. In addition, attributable
risk, population and etiological fractions of exposed subjects and measures of potential impact are
addressed. In general, it is important to consider that the relevance of calculating the frequency,
association and potential impact measures depends on the study design.
Keywords: Epidemiological studies; Incidence; Prevalence; Measures of association; Measures

of potential impact
Este artículo debe citarse como: Fajardo-Gutiérrez A. Medición en epidemiología: prevalencia, incidencia, riesgo,
medidas de impacto. Rev Alerg Mex. 2017;64(1):109-120
1
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional Correspondencia: Arturo Fajardo-Gutiérrez
Siglo XXI, Hospital de Pediatría, Unidad de Investigación en Epi- [email protected]
demiología Clínica. Ciudad de México, México
Recibido: 2016-12-21
Aceptado: 2017-01-05
http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64(1):109-120 109

Fajardo-Gutiérrez A. Medición en epidemiología
Resumen
En epidemiología es primordial la medición, por ello es necesario un conocimiento detallado de las
diferentes medidas que se estiman en esta disciplina, porque de esto depende la interpretación de
la información y, lo más importante, las decisiones que se tomen en la atención de los pacientes.
En este artículo se describen los tres principales grupos de medidas en epidemiología: frecuencia,
asociación e impacto potencial; se dan ejemplos y se indica cómo deben calcularse. La incidencia
se estudia la morbilidad y mortalidad de las enfermedades; en la epidemiología descriptiva son

fundamentales e implican estudiar cómo se distribuye la enfermedad en la población, en particular,
la incidencia según la persona, lugar y el tiempo. También se detallan las medidas de asociación
que se emplean en la epidemiología analítica, como la razón de prevalencias, razón de momios
y el riesgo relativo. Además, se abordan el riesgo atribuible, las fracciones poblacionales y
etiológicas en expuestos y las medidas de impacto potencial. En general es importante considerar
que la pertinencia de calcular las medidas de frecuencia, de asociación y de impacto potencial
depende del diseño de estudio.
Palabras clave: Estudios epidemiológicos; Incidencia; Prevalencia; Medidas de asociación;

Medidas de impacto potencial
Abreviaturas y siglas RM, razón de momios

DI, densidad de incidencia RMP, razón de momios de la prevalencia
DR, diferencia de riesgo RP, razón de prevalencia
IA, incidencia acumulada t, tiempo
IIH, infecciones intrahospitalarias T/O, traumatología/ortopedia
P, prevalencia TP, tiempo-persona exposición
Antecedentes la incidencia (que dicho sea de paso es la “medida

La medición de los diferentes indicadores que se reina” de los estudios epidemiológicos) y estable-
estudian en la epidemiología es vital en el estudio de
las enfermedades en la población. Deben conocerse
obtienen se derivarán las conclusiones a las que se

- cual se conoce como epidemiología descriptiva.
na decisión en la atención médica de los pacientes o El resultado de estos conocimientos puede apo-
- yar a establecer hipótesis etiológicas que dirigirán el
cio inherente a su adecuada interpretación. segundo gran rubro del quehacer de la epidemiolo-
gía: determinar las causas (causalidad) de las enfer-
y una de las más conocidas es la siguiente: -
do epidemiología analítica.
Es la rama de la medicina que estudia la distribución de las Antes del estudio de la distribución de las enfer-
enfermedades en la población y sus determinantes. medades en la población debe conocerse que:
- • Razón = A/B. Integrada por dos componentes (A

-
enfermedad en la población mediante el estudio de
110 Rev Alerg Mex. 2017;64(1):109-120 http://www.revistaalergia.mx

• Proporción = A/A + B. Tiene dos componentes -

-
representan 40 % del total los cánceres en los

-
tran entre 0 y 1. El tiempo de no exposición en los individuos
• Tasa = A/A + B t. que enferman es variable en esta tasa de incidencia
y depende del momento en que enferman durante el
-
La medición en epidemiología puede llevarse

Densidad de incidencia (DI)
- Con esta medida se busca resolver el problema se-
-
cohorte de estudio. Para esto existen dos métodos:

Medidas de frecuencia
a. Sumatoria del tiempo/persona exposición de la
cohorte de estudio. -
incidencia y prevalencia. nador se estima sumando el tiempo de exposi-
ción sin la enfermedad en todos los individuos.
Incidencia
Comúnmente denominamos solo como incidencia a
enferman tienen todo el tiempo de exposición
implícito. La principal propiedad de esta medida es
determinar los casos nuevos que se presentan en una de individuos sanos es seguida para conocer en
su cálculo se requiere un periodo de seguimiento. En exposición se mide hasta que el individuo en-
forma general se conocen dos tipos de incidencia:
tiempo de exposición. Este aspecto se compren-
1. Incidencia acumulada -
gura 1: 6 individuos que ingresaron a un estudio
- en diferente momento y de quienes se conoció
el tiempo de exposición hasta que desarrollaron
obtener esta medida se necesita tener un grupo de in- -
minó la investigación. Los rombos representan
algunos de los cuales después de un tiempo determi-
lo constituyen los individuos que enfermaron (A) y el -

miento sin enfermar.
Para determinar de manera más sencilla el tiempo-
- persona exposición (TP) se coloca a los indivi-
tiempo se elimina de la ecuación y solo queda A/AB. Lo que podemos observar es que los indivi-
-

TPE TPE
(meses) (meses)
F 12
F
E 5
E
D 8
D
C 12
C
B 3
B
A A 3
43
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12
Meses Meses
TPE = tiempo-persona exposición TPE = tiempo-persona exposición
Figura 1. Tiempo-persona de una cohorte de 6 individuos. Figura 2. Tiempo-persona de una cohorte de 6 individuos.
Se coloca a todos como si todos iniciaran al mismo tiempo
enfermedad)
enfermedad)
- -
ferente: en el primer caso son meses/persona y en
cada uno. En forma global se obtiene un total de En poblaciones grandes (más de 1000 personas)
es común que se obtenga la tasa anual dividiendo
-
DI = 2/43 (2 representan a quienes enfermaron) =

0.0465 1000, cuyo resultado expresa 46.5 casos
por 1000 meses-persona
comunes; se calculan conociendo el número de
Este método puede aplicarse cuando la cohorte personas que enfermaron por determinada enfer-
medad entre la estimación de la población.
en que la cohorte aumenta se vuelve más difícil
calcular o estimar el TP. -
b. TP cuando la cohorte es grande. Cuando se
y la tasa (DI) son iguales a la unidad (cuando el
obtener multiplicando el número de individuos -
tiene una cohorte de 100 individuos y se siguen

por espacio de dos meses se tendría:
IA y DI serán iguales. De lo anterior se despren-
TP = 100 2 = 200 (meses/persona) de que tanto el riesgo (individual) como la tasa
(riesgo poblacional) son iguales cuando el tiempo
tendríamos:
TP = 100 2 = 200 (años/persona).

Ejercicio sobre IA y DI
En los servicios de urgencias y de traumatología/ortopedia de un hospital se presentaron 20 casos

de infecciones intrahospitalarias (IIH) entre 100 pacientes atendidos durante un periodo de 3 meses
en cada servicio. Debido a que las IIH están relacionados con el lavado de manos antes y después
de explorar a un paciente, se desea establecer un programa de lavado de manos para disminuir el
dicho programa preventivo. Se sabe que en un servicio de urgencias los pacientes solo están in-
ternados máximo dos días, tiempo en el cual se decide su internamiento o alta hospitalaria; por el
contrario, en un servicio de traumatología/ortopedia los pacientes pueden estar en promedio 10 días
internados. Para contestar la pregunta se calcularon la IA y DI de ambos servicios:
Servicio de urgencias Servicio de traumatología/ortopedia

Número de IIH = 20 Número de IIH = 20
Total de pacientes atendidos = 100 Total de pacientes atendidos = 100
IA = A/A+B t IA = A/A+B t
IA = 20/100 = 0.20 IA = 20/100 = 0.20
DI = A/A+B t DI = A/A+B t
(se utiliza tiempo-persona) (se utiliza tiempo-persona)
DI = 20/(100 x 2 días) = 20/200 = 0.1 DI = 20/(100 x 10 días) = 20/1000= 0.02
RR = 0.1/0.02 = 5
RR, razón de tasas, según servicio = riesgo en urgencias/riesgo en traumatología/ortopedia
personas que se encuentran enfermas al momento
los pacientes) no distingue en qué servicio hay ma-

- tipos de prevalencias:
do calculamos la DI se puede determinar que el ries-
go de enfermar es mayor en el servicio de urgencias • Prevalencia puntual. Esta prevalencia es la más
número de individuos internados en un hospital

servicio de urgencias se tiene un riesgo mayor de de- por un cuadro agudo de asma; aquí el número
sarrollar una IIH por lo cual sería más conveniente de pacientes internados por un cuadro agudo de
-
que la velocidad con la que se enferman los pacien- nador será el total de pacientes internados en el
tes es mucho más rápida que en el servicio de T/O. hospital respectivo.
• Prevalencia de periodo. La prevalencia de
Prevalencia
enfermedad en un periodo de tiempo. Es una
proporción que expresa la probabilidad que un
- individuo sea un caso en cualquier momento
dentro de un determinado periodo de tiempo.
pseudotasa. La prevalencia mide la proporción de El numerador serán los casos que desarrollaron

la enfermedad antes y durante el periodo de Tendencia de la incidencia

estudio y el denominador es la población du- -
rante todo el periodo de estudio. El principal -
problema que plantea el cálculo de este índice nocer cómo se distribuye la enfermedad en la pobla-
es que la población total puede cambiar durante
el período. Normalmente la población que se son 3 características de la distribución de las enfer-
toma como denominador corresponde al punto medades:
medio del período considerado.
• Incidencia según la persona.
- • Incidencia según el lugar de residencia.
- • Incidencia según el tiempo.
-
valencia puntual. En el siguiente texto se resumen estos 3 elementos:
•
promedio de la enfermedad. La fórmula de la pre- derechohabientes del IMSS residentes de cinco
valencia es: estados de la República Mexicana durante el pe-
P=I T
-
Donde: senta el riesgo poblacional (incidencia) de cáncer en
-
T
Pero cuando se quiere ser explícito sobre la ten-
o será estable dependiendo de la incidencia y la du- -
como la tendencia de una enfermedad

quienes la prevalencia se ha incrementado porque la -
duración promedio de la enfermedad ha aumentado -
a pesar de que su incidencia es estable.
-
que el riesgo de desarrollar la enfermedad en estudio
Cuadro 1. Características de riesgo, prevalencia y tasa de incidencia

Característica Riesgo Prevalencia Incidencia
Porcentaje de la población -
¿Qué mide? Probabilidad de enfermar
con la enfermedad rrolla una enfermedad
¿En qué unidades? Ninguno Ninguna Tiempo/persona (niños/año)
¿Cuándo se hizo el diag-

Casos nuevos Casos existentes Casos nuevos
nóstico?
Sinónimos Incidencia acumulada Densidad de incidencia

está aumentando en la población; para determinar lo •

anterior debe calcularse la tasa de incidencia. El ma- •
yor número de casos solo indica que el denominador
Estas medidas se obtienen cuando se lleva a
-
medad se ha incrementado. característica principal es obtener una muestra alea-
toria y probabilística de la población de estudio. El
observamos que con el tiempo la incidencia va en y buscar los factores asociados.

- Debido a que tanto la enfermedad como los facto-
rrollar la enfermedad en la población de estudio va
-
de la incidencia disminuye. Una tendencia de la in-

cidencia estable indica que el riesgo de desarrollar la a que no hay seguridad de que la exposición al factor
enfermedad no ha aumentado.
Para calcular la tendencia de una enfermedad debe
tenerse un registro del número de casos que se presen- como tal; -
te. De ahí que con frecuencia estos estudios se utilicen
-
el o los posibles factores de exposición que podrían
A este tipo de tasa de incidencia se les conoce
- Razón de prevalencia (RP)

La RP se obtiene mediante la siguiente ecuación:
-
a c
RP = ÷
n1 n0
Pero si quisiéramos conocer la incidencia promedio Esta medida de asociación se obtiene cuando la
- enfermedad que se estudia tiene un periodo de desa-
berá sumar el número de casos registrados durante el
enfermedades infecciosas.
el denominador lo conformará la población estima-
Razón de momios de la prevalencia (RMP)
que la población permaneció estable esta población La RMP se obtiene mediante la siguiente ecuación:
ad
RMP =
bc
sumar las poblaciones registradas o estimadas para
Esta medida de asociación se obtiene cuando la
enfermedad que se estudia no tiene o se desconoce
el periodo de exposición para producir la enferme-
-
des crónicas.
Medidas de asociación interpretan las medidas de asociación siempre será

Las medidas de asociación básicas dependen del
estudio que se realice y las principales son:

-
cialmente deberán servir para llevar a cabo estudios de
-
logía y con ello ayudar a disminuir el riesgo de morbili- clínicas.
dad o mortalidad de una población determinada.
Se espera que la síntesis de las diferentes me-
didas de la epidemiología descriptiva y de la epi- Agradecimientos
demiología analítica que se presentan en este artí- Se agradece al doctor Miguel Ángel Villasís Keever
como por la traducción del resumen al idioma Inglés.
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Capítulo 2
Medición de la salud y la
enfermedad
Mensajes clave
• Cuantificar la salud y la enfermedad es fundamental en la práctica de la
epidemiología.
• Existen diversas medidas para describir globalmente la salud de las
poblaciones.
• Las condiciones de salud de la población no se miden adecuadamente en
muchas partes del mundo y esta falta de información es problemática
para los epidemiólogos.
Definiciones de salud y enfermedad

La definición más ambiciosa de la salud es la que propuso la OMS en
1948: "salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social
y no meramente la ausencia de enfermedad".1 Esta definición, aunque
criticada por las dificultades que implica definir y medir el bienestar,
sigue siendo un ideal. En 1977 la Asamblea Mundial de la Salud acordó
que todas las personas deberían alcanzar en el año 2000 un nivel de
salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente pro-
ductiva. Este compromiso con la estrategia de salud para todos se re-
novó en 1998 y otra vez en 2003. 2
Como es lógico, se necesitan definiciones de salud y enfermedad
más prácticas. La epidemiología se centra en aspectos de la salud rela-
tivamente fáciles de medir y que constituyen prioridades para la acción.
Las definiciones de estado de salud que usan los epidemiólogos en
la práctica tienden a ser muy simples, por ejemplo, "presencia de enfer-
medad" o "ausencia de enfermedad" (véase el recuadro 2.1). El desarro-
llo de criterios para establecer la presencia de una enfermedad exige
definiciones de "normalidad" y "anormalidad". Sin embargo, definir lo
que es normal puede ser difícil y a menudo no hay una distinción clara
entre lo normal y lo anormal, especialmente si se trata de variables con-
tinuas que, con una distribución normal (gausiana), pueden asociarse
con diversas enfermedades (véase el capítulo 8).
Por ejemplo, en las recomendaciones para tratar la hipertensión
arterial los límites son arbitrarios, ya que el riesgo de enfermedad
Capítulo 2
cardiovascular aumenta conforme aumenta la

Recuadro 2.1. Definición de caso
tensión arterial (capítulo 6). Los valores límite
Sea cual sea la definición de caso utilizada en un para separar lo normal de lo anormal se basan en
estudio epidemiológico, es imprescindible que
definiciones operativas y no implican criterio ab-
esté claramente expresada y que resulte fácil de
usar y de aplicar de manera estándar en muy dis- soluto alguno. Consideraciones similares pueden
tintas circunstancias y por distintas personas. aplicarse a los criterios de exposición a agentes
Una definición clara y concisa de qué se con- nocivos; por ejemplo, las recomendaciones sobre
sidera "caso" asegura que se está teniendo en niveles seguros de plomo en sangre han de ba-
cuenta la misma entidad en los diferentes grupos
sarse en consideraciones sobre los datos de los
o las diferentes personas.2 Las definiciones usa-
das en la práctica clínica se especifican de forma que se dispone, que probablemente cambiarán
menos rígida y el juicio clínico es más importante con el tiempo (véase el capítulo 9).
para el diagnóstico. Esto se debe, al menos en
parte, a que suele ser posible ir realizando escalo-
nadamente una serie de pruebas hasta confirmar
Criterios diagnósticos
el diagnóstico.
Los criterios diagnósticos suelen basarse en sín-
tomas, signos y resultados de pruebas comple-
mentarias. Así, una hepatitis puede identificarse
por la presencia de anticuerpos en la sangre; una asbestosis, por los
síntomas y signos de alteraciones específicas de la función pulmonar,
por la demostración radiográfica de fibrosis del tejido pulmonar o en-
grosamiento de la pleura y por los antecedentes de exposición a fibras
de asbesto. El cuadro 2.1 muestra cómo el diagnóstico de fiebre reumá-
tica puede hacerse a partir de varias manifestaciones de la enfermedad,
siendo algunos signos más importantes que otros.
En algunos casos está justificado el uso de criterios diagnósticos
muy simples. Por ejemplo, la reducción de la mortalidad infantil por
Cuadro 2.1. Criterios para el diagnóstico de un ataque inicial de fiebre reumática

(criterios de Jones, 1992)2
La presencia de dos manifestaciones mayores, o una mayor y dos menores, indica

fiebre reumática muy probable si hay pruebas de una infección previa por estrep-
tococos del grupo A."
Manifestaciones mayores Manifestaciones menores
Carditis Clínicas
Poliartritis Artralgia
Corea Fiebre
Eritema marginado De laboratorio
Nodulos subcutáneos Reactantes de fase aguda elevados
— velocidad de sedimentación globular
— proteína C reactiva
Intervalo P-R prolongado
a
Datos que confirman una infección previa por estreptococo del grupo A:
— cultivo faríngeo positivo o prueba del antígeno rápido estreptocócico positiva;
— título de anticuerpo antiestreptocócico elevado o en ascenso.
Medición de la salud y la enfermedad
neumonía bacteriana en los países en desarrollo depende de su rápida

detección y tratamiento. Las normas de tratamiento de la OMS reco-
miendan que la detección de casos de neumonía se haga teniendo en
cuenta solo los signos clínicos, sin necesidad de auscultación, radiogra-
fía de tórax o estudios analíticos. El único instrumental necesario es un
reloj para determinar la frecuencia respiratoria. En un contexto epide-
miológico en el que hay una incidencia importante de neumonía bacte-
riana y la falta de recursos hace imposible diagnosticar otras causas,
está indicado el uso de antibióticos cuando se sospecha neumonía a
partir de la exploración física.5
Un caso similar es el de la definición clínica de caso de sida en adul-
tos que comenzó a usarse en 1985 para diagnosticar sida en condicio-
nes de recursos diagnósticos limitados.6 Esa definición de la OMS para
la vigilancia epidemiológica del sida requería dos signos mayores (pér-
dida de 10% o más del peso corporal, diarrea crónica o fiebre prolon-
gada) acompañados al menos de un signo menor (tos persistente, her-
pes zoster, adenopatías generalizadas, etc.). En la definición de 1993 de
los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de
Estados Unidos se caracteriza como enfermo de sida a cualquier indivi-
duo con infección por VIH y recuento de linfocitos T por debajo de
200/mL. 7
Los criterios diagnósticos pueden cambiar rápidamente cuando au-
mentan los conocimientos o mejoran las técnicas; también pueden mo-
dificarse según el contexto en el que se aplican. Por ejemplo, los crite-
rios originales de la OMS para el infarto de miocardio, para uso en
estudios epidemiológicos, fueron modificados cuando se introdujo un
método objetivo, el Código Minnesota, para valorar el electrocardio-
grama.8' 9 Los criterios se modificaron otra vez en los años noventa
cuando se dispuso de técnicas para medir las enzimas cardíacas.10
Medición de la frecuencia de
enfermedad
Para cuantificar la frecuencia de enfermedad se usan diversas medidas
basadas en dos conceptos fundamentales: incidencia y prevalência. Por
desgracia, los epidemiólogos no se han puesto del todo de acuerdo en
las definiciones de los términos utilizados en este campo. En este texto
por lo general se utilizarán los términos tal como los define A dictio-
nary of epidemiology, de Last.11
Población expuesta al riesgo
Un aspecto importante para cuantificar la frecuencia de enfermedad es

estimar correctamente el tamaño de la población que se considera. Lo
ideal es que este número incluya solo a las personas potencialmente
susceptibles de padecer la enfermedad considerada. Por ejemplo, es
evidente que los varones no deben ser incluidos en los cálculos de fre-
cuencia del carcinoma de cuello uterino (figura 2.1).
La parte de la población que puede contraer una enfermedad se de-
nomina población expuesta al riesgo y puede definirse según factores
demográficos, geográficos o ambientales. Así, las lesiones y enfermeda-
des profesionales solo afectan a las personas que trabajan en el medio
correspondiente, por lo que la población expuesta al riesgo es la pobla-
ción laboral activa. En algunos países la brucelosis solo afecta a las
personas que manipulan animales infectados, por lo que la población
expuesta al riesgo está formada por quienes trabajan en granjas o
mataderos.
Incidencia y prevalência
La incidencia de una enfermedad mide la velocidad a la que se produ-

cen casos nuevos durante un periodo determinado en una población es-
pecificada, mientras que la prevalência es la frecuencia de casos de en-
fermedad en una población y en un momento dados. La incidencia y la
prevalência son formas esencialmente distintas de medir la frecuencia
de enfermedad (cuadro 2.2) y la relación entre ellas varía de unas en-
fermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalência y baja inci-
dencia, como la diabetes, o de baja prevalência y alta incidencia, como
el resfriado común. El resfriado común se produce más frecuentemente
que la diabetes, pero dura solo unos días, mientras que la diabetes, una
vez que aparece, es permanente.
Determinar la prevalência o la incidencia implica básicamente
hacer un recuento de casos en una población determinada expuesta al
Figura 2.1. Población expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello

uterino
Población total Todas las mujeres Población expuesta
(grupos de edad) al riesgo
Medición de la salud y la enfermedad 21
Cuadro 2.2. Diferencias entre incidencia y prevalência
Incidencia Prevalência
Numerador Número de casos nuevos de en- Número de casos existentes de
fermedad durante un periodo de enfermedad en un momento
tiempo especificado determinado
Denominador Población expuesta al riesgo Población expuesta al riesgo
Énfasis Que el evento sea un caso nuevo Presencia o ausencia de enfermedad.
El momento en que comienza la El periodo de tiempo es arbitrario; es
enfermedad como "una foto" en un momento
dado
Usos
Expresa el riesgo de pasar del es- Estima la probabilidad de enferme-
tado sano al estado de enfermedad dad en la población en el periodo de
tiempo que se estudia
La principal medida de frecuencia Útil para el estudio de la carga de
de enfermedades o procesos agu- enfermedad en procesos crónicos y
dos, pero se usa también para en- sus implicaciones para los sen/icios
fermedades crónicas. de salud
Más útil que la prevalência en los
estudios de causación
Nota: Si los casos nuevos (incidentes) no se resuelven, se hacen crónicos (prevalentes). En
este sentido, prevalência = incidencia x duración.
riesgo. El número de casos por sí solo, sin referencia a la población

expuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la magnitud general
de un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una po-
blación, por ejemplo durante una epidemia. En el Weekly Epidemio-
logical Report de la OMS se notifican semanalmente datos de inciden-
cia en forma de número de casos, lo cual, a pesar de ser un dato bruto,
puede dar idea de cómo evolucionan las epidemias de enfermedades
transmisibles.
En brotes epidémicos, en vez de incidencia lo que a menudo se re-
porta es la "tasa de ataque", referida a una población y periodo restrin-
gidos. La tasa de ataque se calcula dividiendo el número de personas
afectadas por el número expuesto. Por ejemplo, en un brote de toxiin-
fección alimentaria puede calcularse la tasa de ataque para cada tipo de
comida que se consumió y luego se comparan estas tasas para identifi-
car la fuente de infección.
Los datos de prevalência e incidencia son mucho más útiles cuando
se convierten en tasas (cuadro 1.1). La tasa se calcula dividiendo el nú-
mero de casos por la población correspondiente expuesta al riesgo y se
expresa en casos por io n personas. Algunos epidemiólogos solo usan el
término tasa* cuando las medidas de frecuencia de enfermedad están
referidas a una unidad de tiempo (semana, año, etc.). En este texto "en-
'Rate en inglés.
fermedad" se entiende en el sentido más general, referido a entidades
clínicas, alteraciones bioquímicas o fisiológicas adversas, lesiones y
trastornos mentales.
Prevalência
La prevalência (P) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera:
Número de personas con la enfermedad o la característica
„ dada en un momento determinado , „.
P= (x 10 )
Número de personas en la población expuesta al riesgo
en el momento determinado
El número de integrantes de la población expuesta al riesgo a menudo
no se conoce y entonces se utiliza como aproximación la población total
de la zona estudiada.
La prevalência a menudo se expresa en casos cada 100 personas
—o sea, como porcentaje— o cada 1000 personas. Para ello la fracción
se multiplica por el factor apropiado io n . Si los datos corresponden a
un punto en el tiempo, P es la "tasa de prevalência puntual" (o "instan-
tánea" o "momentánea"). A veces es más conveniente usar la "tasa de
prevalência de periodo", que es el total de personas que se sabe tuvie-
ron la enfermedad o el atributo en cuestión durante un periodo deter-
minado, dividido por la población a riesgo de tener la enfermedad o el
atributo que fuere en el punto medio del periodo que se considera. De
forma similar, la "prevalência de vida" es la proporción de personas que
padecen la enfermedad en algún momento de su vida.
Además de la edad, varios factores influyen en la prevalência
(figura 2.2). En concreto:
• la gravedad de la enfermedad (porque la prevalência disminuye
si mueren pronto muchos de los que contraen la enfermedad);
• la duración de la enfermedad (porque cuando una enfermedad
dura poco, su tasa de prevalência será menor que si persiste du-
rante más tiempo);
• el número de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la
enfermedad, su tasa de prevalência será mayor que si son pocas
las personas que la contraen).
Como la prevalência depende de muchos factores no relacionados con

el proceso de causación de la enfermedad, los estudios de prevalência
de enfermedad no suelen proporcionar pruebas claras de causalidad.
Sin embargo, las estadísticas de prevalência son útiles para valorar la
necesidad de medidas preventivas y planificar la atención sanitaria y
los servicios de salud. La prevalência es útil para medir la frecuencia de
cuadros clínicos en los que el comienzo de la enfermedad puede ser
gradual, como la diabetes del adulto o la artritis reumatóide.
Figura 2.2. Factores que influyen sobre la tasa de prevalência

Aumenta por: Disminuye por
Mayor duración de la enfermedad Menor duración de la enfermedad
Prolongación de la vida de Elevada tasa de letalidad

los pacientes sin curación por la enfermedad
Aumento de casos nuevos Disminución de casos nuevos

(aumento de la incidencia) (disminución de la incidencia)
Inmigración de casos Inmigración de personas sanas
Emigración de personas sanas Emigración de casos
Inmigración de personas susceptibles Aumento de la tasa de curación

de casos
Mejora de las posibilidades diagnósticas
(mejor información)
La prevalência de diabetes tipo 2 se ha determinado en distintas

poblaciones utilizando los criterios propuestos por la OMS (cuadro
2.3). La variabilidad de estas estadísticas de prevalência indica la im-
portancia de factores sociales y ambientales en la etiología de la enfer-
medad y lo distintas que son las necesidades de servicios sanitarios
para diabéticos en unas poblaciones y otras.
Incidencia
Las medidas de incidencia cuantifican la rapidez con la que ocurren
nuevos "eventos" (o "episodios", o "casos") en una población. La inci-
dencia tiene en cuanta los periodos variables durante los que distintos
Cuadro 2.3. Prevalência ajustada por edad de diabetes tipo 2 en distintas pobla-
ciones (edades de 30 a 64 años)12
Prevalência ajustada por edad

Grupo étnico 0 población/subgrupo Varones Mujeres
Origen chino
China 1,6 0,8
Mauricio 16,0 10,3
Singapur 6,9 7,8
Origen hindú
Fiji
zona rural 23,0 16,0
zona urbana 16,0 20,0
India Meridional
zona rural 3,7 1,7
zona urbana 11,8 11,2
Singapur 22,7 10,4
Sri Lanka 5,1 2,4
individuos no padecen la enfermedad y están por tanto "a riesgo" de
desarrollarla.
Para calcular la incidencia el numerador es el número de casos nue-
vos que se producen en un periodo temporal definido y el denominador
es la población expuesta al riesgo de sufrir la enfermedad o fenómeno
correspondiente durante dicho periodo. La forma más exacta de calcu-
lar la incidencia es calcular lo que Last11 llama "tasa de incidencia por
personas tiempo".* Cada persona de la población en estudio contribuye
un año persona (o un mes-persona, o una semana-persona, o un día-
persona) al denominador por cada año (o mes, o semana, o día) de ob-
servación hasta que se inicia la enfermedad, o hasta que se deja de tener
constancia de la evolución de la persona (pérdida de seguimiento).
La incidencia (7) se calcula de la forma siguiente:
Número de casos nuevos de la enfermedad
en un periodo determinado
/ = (x 10 )
Total de periodo libres de enfermedad en personas-tiempo
durante el periodo de observación
El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfer-

medad. Las unidades de la tasa de incidencia deben expresar siempre
una dimensión temporal (día, mes, año, según la tasa sea de incidencia
diaria, mensual, anual, etc.).
Cada persona de la población se considera expuesta al riesgo du-
rante el periodo en el que está en observación y sin enfermedad. El
denominador para el cálculo de la tasa de incidencia es el total en
personas-tiempo de periodos libres de enfermedad durante el periodo
de observación definido en el estudio.
Como muchas veces no es posible medir con precisión los periodos
libres de enfermedad, a menudo el denominador se calcula de forma
aproximada, multiplicando el tamaño medio de la población en estudio
por la longitud del periodo observado. Esta opción es razonablemente
exacta cuando el tamaño de la población es estable y la tasa de inciden-
cia es baja, como en los accidentes cerebrovasculares.
En un estudio realizado en Estados Unidos se determinó la tasa de
incidencia de accidente cerebrovascular en 118539 mujeres que en
1976 tenían edades comprendidas entre 30 y 55 años y no padecían car-
diopatía isquémica, ni tenían antecedentes de accidente cerebrovascu-
lar o cáncer (cuadro 2.4). Se detectaron un total de 274 accidentes ce-
rebrovasculares en ocho años de seguimiento (908447 años-persona).
La tasa de incidencia global de accidente cerebrovascular fue de
'Person-time incidence rate en inglés. En castellano suele hablarse de incidencia por

"personas-tiempo", aunque a veces se ve también la expresión "tiempo-personas".
Cuadro 2.4. Relación entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia de acci-

dente cerebrovascular en una cohorte de 118 539 mujeres 13
Tasa de incidencia
No. de casos Años-persona de accidente
de accidente de observación cerebrovascular
Categoría cerebrovascular (más de 8 años) (por 100 000 años-persona)
No fumadoras 70 395 594 17,7
Exfumadoras 65 232 712 27,9
Fumadoras 139 280 141 49,6
Total 274 908 447 30,2
30,2 por 100000 años-persona de observación^ La incidencia fue

mayor en las fumadoras que en las no fumadoras e intermedia en las
ex-fumadoras.
Incidencia acumulada
La incidencia acumulada es una medida muy simple de la frecuencia
con que ocurre una enfermedad o estado de salud. En la incidencia acu-
mulada el denominador solo se mide al iniciar el estudio.
La incidencia acumulada (M) se calcula de la forma siguiente:
Número de personas que contraen

la enfermedad durante un periodo
determinado
Incidencia acumulada = (x ion)
Número de personas de la población
expuesta que no padecen la enfermedad
al inicio del periodo de estudio
La incidencia acumulada suele darse en casos por 1000 personas.

Según los datos del cuadro 2.4, la incidencia acumulada de accidente
cerebrovascular en el periodo de ocho años de seguimiento fue de 2,3
por 1000 (274 casos de accidente cerebrovascular divididos por 118 539
mujeres que comenzaron el estudio). Desde el punto de vista estadís-
tico, la incidencia acumulada es la probabilidad que tienen las personas
de la población estudiada de contraer la enfermedad durante el periodo
especificado.
El periodo considerado puede ser de cualquier duración, pero sue-
len ser varios años o, incluso, toda la vida. Por tanto, la incidencia acu-
mulada es similar al "riesgo de muerte" que se usa en los cálculos ac-
tuariales y en las tablas de mortalidad. Por su sencillez, la tasa de
incidencia acumulada es bastante apropiada para comunicar la infor-
mación sanitaria al público general.
'Esto significa que habría 30,2 accidentes cerebrovasculares por 100 000 personas ob-
servadas y por año de observación. En castellano suele hablarse de "años-persona" para
referirse a lo que en inglés se denomina person-years. La expresión "personas-año" es
equivalente, pero se usa menos y quizá es menos apropiada.
Letalidad
La letalidad cuantifíca la gravedad de una enfermedad. Se define como

el porcentaje de casos de una enfermedad o un evento determinado que
mueren en un periodo especificado.
Número de muertes por una enfermedad

T ^ TJ J rn,\ en un periodo determinado
Letalidad (%) = — ^— ———-— (x 100)
Numero de casos diagnosticados de la
enfermedad en el mismo periodo
Interrelaciones de las distintas medidas

La prevalência (P) depende de la incidencia (7) y de la duración (D) de
la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalência sea baja y no varíe
considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma
aproximada mediante la ecuación P = I x D, que significa que la preva-
lência es igual a la incidencia multiplicada por la duración promedio de
la enfermedad.
La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende de la
incidencia y de la duración del periodo de observación. Como la inci-
dencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de
incidencia específicas para cada edad. La tasa de incidencia acumulada
es una aproximación conveniente a la incidencia cuando se trata de
tasas pequeñas o el periodo de estudio es corto.
Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfer-
medad en un ejemplo hipotético de siete personas estudiadas durante
siete años. En la figura 2.3 puede verse que:
• la incidencia de la enfermedad es el número de casos nuevos (3)

dividido por la suma de los años-persona en los que hubo riesgo
de contraer la enfermedad (33 años-persona), es decir, 9,1 por
100 años-persona;
• la incidencia acumulada en el número de casos nuevos (3) divi-
dido por la población expuesta al riesgo y sin enfermedad al ini-
cio del periodo de estudio (7), es decir, 43 casos cada 100 perso-
nas durante los siete años;
• la duración media de la enfermedad es el total de años de enfer-
medad dividido por el número de casos, es decir, 10/3 = 3,3 años;
• la prevalência es distinta según cuándo se determine; a los cua-
tro años del inicio del estudio, por ejemplo, es la razón entre el
número de personas con enfermedad (2) y el número de perso-
nas observadas en ese momento (6), es decir 2/6 = 33%. La fór-
mula para calcular la prevalência como función de la incidencia y
Rev Chil Anest 2014; 43: 317-321
rIESGo rELATIVo Y ODDS RATIO (rAZóN DE VENTAJAS)
ser calculados y comunicados en trabajos que usen

odds ratio odds ratio.
dos maneras de explorar la relación entre dos
variables dicotómicas.
El RR se usa fundamentalmente en la evalua- rIESGo rELATIVo
ción de trabajos prospectivos mientras que el
- Se usa principalmente en el análisis de trabajos
bajos retrospectivos.
puede interpretarse razonablemente como ries- -

to se obtiene dividiendo el número de casos con el
- resultado de interés por el número total de casos.
siado el RR por lo que no debe ser interpreta-
Con ambos, siempre deben calcularse y co- el otro y se denomina riesgo relativo (rr). La in-
terpretación del RR es intuitiva: un RR de 2 expresa
estimación de la precisión alcanzada.
Hay diversas maneras de analizar una tabla de así:
Grupo 1 Grupo 2
discutió el uso del x2 y del test exacto de Fisher para
estos efectos. Estas pruebas de hipótesis permiten Resultado a b a+b
estimar las probabilidades de que la hipótesis nula se presenta
en relación con dicha tabla sea verdad; en otras pa- Resulta- c d c+d
labras, cuál es la probabilidad que las cuatro celdas do no se
presenta
- a+b b+d Total
interesa tener además un número que permita cuan-
- a/(a+c) y b/(b+d)
tivo y el odds ratio o razón de ventajas son las dos respectivamente, por lo que el riesgo relativo es
medidas más comunes en la literatura biomédica.
-
lidades de tener la enfermedad o presentar el resul-
la probabilidad de que la hipótesis nula sea verda- tado de interés si está presente o ausente el factor
dera y, además, hacer un juicio sobre la precisión -
de la estimación puntual; por ello, siempre deben maciones puntuales, también es posible calcular un
317
-
del error estándar (EE):

los pacientes tratados con bisoprolol se redujo al
estándar.
El cálculo del IC -
sarrolla así:
RR es Normal por lo que

e
como:
e
RR - [N(1- e e
RR + [N(1- RR)]
e
RR - [N
e e e
RR + [N e
RR)].
Recordemos que para un IC , N(1- /2)
oN es
IC
Los valores están disponibles en tablas en todos
N -2,979
a 2,718281 ,
de la curva, la mitad en cada extremo, fuera de esos dando un IC =
- 90
- 90
no, se puede
plo).
La hipótesis nula, que plantea que no hay di- usando el test exacto de Fisher para analizar los re-
test de Fisher de dos colas, que es el que se debió
con el cálculo del IC; si el cálculo se hace con una

- cola da una p = 0,0287. Este es el principal error en
que se incurre al usar el test exacto de Fisher. Vale
depende del tamaño de la muestra. la pena señalar aquí que la corrección académica
del autor del trabajo ha sido puesta en tela de juicio.
EJEmPLo DE rIESGo rELATIVo

rAZóN DE VENTAJAS o rAZóN
Un trabajo compara la morbimortalidad perio- DE ProBABILIDAD (ODDS RATIO)
-
tancias: para estimar la relación entre dos variables
-
soprolol y 9 de 62 pacientes sin el bloqueador beta-
y, para analizar el resultado de estudios de casos y
-
vo.
Casos Controles Los odds, chance o posibilidad, es la proba-
bilidad de presentar un evento comparado con la
2 9 11 probabilidad de no presentarlo. Han recibido nu-
Vivos 112 merosos nombres en español como por ejemplo,
61 62 123 entre muchos otros, razón de probabilidad, razón
de chances, razón de posibilidades, razón de opor-
tunidades, razón de productos cruzados; quizás el
-
tica, y por ello vale la pena citar, es el de razón de
318 Rev Chil Anest 2014; 43: 317-321

ODDS RATIO
aquello que se da u obtiene sobre lo que correspon-
- En resumen, cuando un resultado es raro, la inter-
Hay una importante diferencia en la manera

como se puede construir la tabla 2 x 2 en estudios
retrospectivos con dos muestras. En este caso, la
selección de los sujetos está basada en el resultado
(las líneas) mientras que en uno prospectivo lo está
-
0 0
se puede obtener diferentes respuestas simplemente 0

es la proporción de individuos no expues-
variando el número de casos y controles. Esto hace -
necesario un método basado en cálculos dentro de tado de interés. Es evidente que mientras más cerca
0
, el denominador se acerca a 1 y por
0
se acerca a 1,
factor presente factor ausente

.
0
(casos) (controles) -
Resultado a b -
presente te fórmula (ver ejemplo):
Resultado c d
ausente
a+c b+d
de manera que el IC va desde:

Como es habitual en estudios de casos y con-
e e e e
es raro por lo que a es muy pequeño y a/(a+c) será
a a/c. En forma similar, b Cuando las muestras son pareadas, la aproxi-
también es pequeño y b/(b+d) será aproximada- mación es diferente pues se trata de mirar las di-
b/d. En estas circunstancias, la pro- ferencias entre pares cuya exposición al factor de
babilidad del resultado de interés, de los casos de
presentar el resultado comparado con los controles, la razón b/c.
(a/c)/(b/d) o bien ad/
bc. La razón entre estas probabilidades es la razón -
de ventajas: el “odds ratio
los trabajos debieran incluir estos límites, y no de-
en cualquier tipo de estudio (transversal, prospec-
o no, pues ayudan a que el lector pueda interpretar
lo mismo que el RR cuando el evento de interés la precisión de los resultados. Una manera común
- -
sivamente sobrestima el RR si este es mayor de 1
o lo subestima si es inferior a 1. Si es frecuente, cuestión. Debe recordarse que estos límites arrojan
una información similar a la de la p en términos
la recomendación es mirarlos como dos medidas de las probabilidades de que la hipótesis nula sea
Rev Chil Anest 2014; 43: 317-321 319

respectivamente. La otra manera de presentarlos, Lo que permite calcular un IC90 de 2,07 a 37
especialmente cuando se analizan varios factores, y un IC -
En forma similar al ejemplo anterior, los autores,

- también usando un test exacto de Fisher, comuni-
vos y, adicionalmente, una línea vertical puntea-
da a través del número 1. Así, cualquier intervalo
ser un trabajo retrospectivo, usan el RR anotando
indicando que el resultado no es estadísticamente
En un estudio retrospectivo sobre daño ocular

en el perioperatorio, se encontraron, entre otros, los
EJEmPLoS DE ODDS RATIO cuatro factores con el objeto de resaltar el uso del
En un trabajo retrospectivo en pacientes conse-

cutivos, se comparó la incidencia de reinfarto pe-
versus
los 932 presentaron un infarto para una incidencia
de 3,64 vs .
Infarto Sin infarto

previo previo
(casos) (controles)
Reinfarto 2 4 6
Género
Sin reinfarto 928 981
932 987
Sitio Cx
Intubación
figura 1.
contenidos en la tabla del último ejemplo.
Tabla 1.
Sin daño ocular Con daño ocular or (IC95%)
17 1,6 (0,8-3,2)
Femenino 37.876 17
Lateral 2.672 6 4,7 (1,93-11,3)
28
Cabeza y cuello 11 4,4 (2,2-9,0)
23
Con intubación 29.323 8
Sin intubación 31.608 26
320 Rev Chil Anest 2014; 43: 317-321

ODDS RATIO
rEfErENCIAS
and Number Needed to Treat -
-
- -
man & Hall, 1991. -
-
296: 1313-1316. dial infarction on perioperative
- cardiac complications. Anesth
et al. The effect of bisoprolol on pe-
2006. rioperative mortality and myocar-
- 1-11.
tions of Clinical Research. Appli- -
the odds ratio in cohort studies of
280: 1690-1691.
rate ratios and odds ratios in cross-

1020-1027. sectional studies. Int J Epidemiol
- 1997; 26: 220-223.
Correspondencia a:
Rev Chil Anest 2014; 43: 317-321 321

Estadística Aplicada a la Investigación en Salud
Medwave. Año XI, No. 3, Marzo 2011. Open Access, Creative Commons.
Medidas de tendencia central y dispersión

Autor: Fernando Quevedo Ricardi(1)
Filiación:
(1)
Departamento de Educación en Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Correspondencia: [email protected]
doi: 10.5867/medwave.2011.03.4934
Ficha del Artículo

Citación: Quevedo F. Medidas de tendencia central y dispersión. Medwave 2011 Mar;11(3). doi:
10.5867/medwave.2011.03.4934
Fecha de envío: 5/1/2011
Fecha de aceptación: 13/1/2011
Fecha de publicación: 2/3/2011
Origen: solicitado
Tipo de revisión: sin revisión por pares
Resumen
En la sección Series, Medwave publica artículos relacionados con el desarrollo y discusión de
herramientas metodológicas para la investigación clínica, la gestión en salud, la gesión de la calidad y
otros temas de interés. En esta edición se presentan dos artículos que forman parte del programa de
formación en Medicina Basada en Evidencias que se dicta por e-Campus de Medwave. El artículo
siguiente pertenece a la Serie "Estadística Aplicada a la Investigación en Salud".
Las medidas de tendencia central son medidas promedio del universo o población y por Ȳ (léase Y barra)
estadísticas que pretenden resumir en un solo valor a un cuando se trata del promedio de la muestra. Es
conjunto de valores. Representan un centro en torno al importante destacar que µ es una cantidad fija mientras
cual se encuentra ubicado el conjunto de los datos. Las que el promedio de la muestra es variable puesto que
medidas de tendencia central más utilizadas son: media, diferentes muestras extraídas de la misma población
mediana y moda. Las medidas de dispersión en cambio tienden a tener diferentes medias. La media se expresa en
miden el grado de dispersión de los valores de la variable. la misma unidad que los datos originales: centímetros,
Dicho en otros términos las medidas de dispersión horas, gramos, etc.
pretenden evaluar en qué medida los datos difieren entre
sí. De esta forma, ambos tipos de medidas usadas en Si una muestra tiene cuatro observaciones: 3, 5, 2 y 2,
conjunto permiten describir un conjunto de datos por definición el estadígrafo será:
entregando información acerca de su posición y su
dispersión.
Los procedimientos para obtener las medidas estadísticas

difieren levemente dependiendo de la forma en que se
encuentren los datos. Si los datos se encuentran
ordenados en una tabla estadística diremos que se Estos cálculos se pueden simbolizar:
encuentran “agrupados” y si los datos no están en una
tabla hablaremos de datos “no agrupados”.
Según este criterio, haremos primero el estudio de las

medidas estadísticas para datos no agrupados y luego
para datos agrupados.
Donde Y1 es el valor de la variable en la primera
observación, Y2 es el valor de la segunda observación y
Medidas estadísticas en datos no agrupado así sucesivamente. En general, con “n” observaciones, Yi
Medidas de tendencia central representa el valor de la i-ésima observación. En este
Promedio o media caso el promedio está dado por
La medida de tendencia central más conocida y utilizada
es la media aritmética o promedio aritmético. Se
representa por la letra griega µ cuando se trata del
www.medwave.cl 1 Año XI, No. 3, Marzo 2011.

La mejor medida de dispersión, y la más generalizada es
De aquí se desprende la fórmula definitiva del promedio: la varianza, o su raíz cuadrada, la desviación estándar. La
varianza se representa con el símbolo σ² (sigma
cuadrado) para el universo o población y con el símbolo s2
(s cuadrado), cuando se trata de la muestra. La
desviación estándar, que es la raíz cuadrada de la
varianza, se representa por σ (sigma) cuando pertenece al
universo o población y por “s”, cuando pertenece a la
Desviaciones: Se define como la desviación de un dato a muestra. σ² y σ son parámetros, constantes para una
la diferencia entre el valor del dato y la media: población particular; s2 y s son estadígrafos, valores que
cambian de muestra en muestra dentro de una misma
población. La varianza se expresa en unidades de variable
al cuadrado y la desviación estándar simplemente en
Ejemplo de desviaciones: unidades de variable.
Fórmulas
Donde µ es el promedio de la población.
Una propiedad interesante de la media aritmética es que

la suma de las desviaciones es cero.
Mediana Donde Ȳ es el promedio de la muestra.

Otra medida de tendencia central es la mediana. La
mediana es el valor de la variable que ocupa la posición
central, cuando los datos se disponen en orden de
magnitud. Es decir, el 50% de las observaciones tiene
valores iguales o inferiores a la mediana y el otro 50%
tiene valores iguales o superiores a la mediana.
Si el número de observaciones es par, la mediana

corresponde al promedio de los dos valores centrales. Por Consideremos a modo de ejemplo una muestra de 4
ejemplo, en la muestra 3, 9, 11, 15, la mediana es observaciones.
(9+11)/2=10.
Moda Según la fórmula el promedio calculado es 7, veamos

La moda de una distribución se define como el valor de la ahora el cálculo de las medidas de dispersión:
variable que más se repite. En un polígono de frecuencia
la moda corresponde al valor de la variable que está bajo
el punto más alto del gráfico. Una muestra puede tener
más de una moda.
Medidas de dispersión
Las medidas de dispersión entregan información sobre la
variación de la variable. Pretenden resumir en un solo
valor la dispersión que tiene un conjunto de datos. Las
medidas de dispersión más utilizadas son: Rango de
s2 = 34 / 3 = 11,33 Varianza de la muestra
variación, Varianza, Desviación estándar, Coeficiente de
variación. La desviación estándar de la muestra (s) será la raíz
cuadrada de 11,33 = 3,4.
Rango de variación
Interpretación de la varianza (válida también para la
Se define como la diferencia entre el mayor valor de la
desviación estándar): un alto valor de la varianza indica
variable y el menor valor de la variable.
que los datos están alejados del promedio. Es difícil hacer
una interpretación de la varianza teniendo un solo valor

de ella. La situación es más clara si se comparan las Medidas de tendencia central y de
varianzas de dos muestras, por ejemplo varianza de la dispersión en datos agrupados
muestra igual 18 y varianza de la muestra b igual 25. En Se identifica como datos agrupados a los datos dispuestos
este caso diremos que los datos de la muestra b tienen en una distribución de frecuencia. En tal caso las fórmulas
mayor dispersión que los datos de la muestra a. esto para el cálculo de promedio, mediana, modo, varianza y
significa que en la muestra a los datos están más cerca desviación estándar deben incluir una leve modificación. A
del promedio y en cambio en la muestra b los datos están continuación se entregan los detalles para cada una de las
más alejados del promedio. medidas.
Coeficiente de variación
Promedio en datos agrupados
Es una medida de la dispersión relativa de los datos. Se La fórmula es la siguiente:
define como la desviación estándar de la muestra
expresada como porcentaje de la media muestral.
Donde ni representa cada una de las frecuencias

Es de particular utilidad para comparar la dispersión entre correspondientes a los diferentes valores de Yi.
variables con distintas unidades de medida. Esto porque el
coeficiente de variación, a diferencia de la desviación Consideremos como ejemplo una distribución de
estándar, es independiente de la unidad de medida de la frecuencia de madres que asisten a un programa de
variable de estudio. lactancia materna, clasificadas según el número de partos.
Por tratarse de una variable en escala discreta, las clases
o categorías asumen sólo ciertos valores: 1, 2, 3, 4, 5.
que supere inmediatamente a n/2. En los datos de la tabla

1 Me=3, ya que 42/2 es igual a 21 y la frecuencia
acumulada que supera inmediatamente a 21 es 33, que
corresponde a un valor de variable (Yi) igual a 3.
Si la variable es de tipo continuo es necesario, primero,
Entonces las 42 madres han tenido, en promedio, 2,78 identificar la frecuencia acumulada que supere en forma
partos. inmediata a n/2, y luego aplicar la siguiente fórmula:
Si la variable de interés es de tipo continuo será necesario
determinar, para cada intervalo, un valor medio que lo
represente. Este valor se llama marca de clase (Yc) y se
calcula dividiendo por 2 la suma de los límites reales del
intervalo de clase. De ahí en adelante se procede del
mismo modo que en el ejercicio anterior, reemplazando,
en la formula de promedio, Yi por Yc. Donde:
Mediana en datos agrupados
Si la variable es de tipo discreto la mediana será el valor
de la variable que corresponda a la frecuencia acumulada

Moda en datos agrupados Varianza en datos agrupados
Si la variable es de tipo discreto la moda o modo será al Para el cálculo de varianza en datos agrupados se utiliza
valor de la variable (Yi) que tenga la mayor frecuencia la fórmula
absoluta ( ). En los datos de la tabla 1 el valor de la moda
es 3 ya que este valor de variable corresponde a la mayor
frecuencia absoluta =16.
Más adelante se presenta un ejemplo integrado para
promedio, mediana, varianza y desviación estándar en
datos agrupados con intervalos.
Con los datos del ejemplo y recordando que el promedio
(Y) resultó ser 2,78 partos por madre,
Su procedimiento de cálculo es relativamente simple en

datos agrupados sin intervalos.
Retomemos el ejemplo de la variable número de partos:
Cuando los datos están agrupados en intervalos de clase,

se trabaja con la marca de clase (Yc), de tal modo que la
fórmula queda:
El percentil j (Pj) corresponde al valor de la variable (Yi )

Donde Yc es el punto medio del intervalo y se llama marca cuya frecuencia acumulada supera inmediatamente al “j”
de clase del intervalo: % de los casos (jxn/100).
El percentil 80, en los datos de la tabla, será el valor de la
Yc=(Límite inferior del intervalo + límite superior del
variable cuyo Ni sea inmediatamente superior a 33,6
intervalo)/2.
((80x42) /100).
Percentiles El primer Ni que supera a 33,6 es 39. Por lo tanto al

Los percentiles son valores de la variable que dividen la percentil 80 le corresponde el valor 4. Se dice entonces
distribución en 100 partes iguales. De este modo si el que el percentil 80 es 4 partos (P80=4). Este resultado
percentil 80 (P80) es igual a 35 años de edad, significa significa que un 80% de las madres estudiadas han tenido
que el 80% de los casos tiene edad igual o inferior a 35 4 partos o menos.
años. Si los datos están agrupados en una tabla con intervalos,
el procedimiento es levemente más complejo ya que se
hace necesaria la aplicación de una fórmula.

Se aplica a los datos del intervalo cuya frecuencia
acumulada ( Ni ) sea inmediatamente superior al “j” % de
los casos (jxn/100).
En la siguiente tabla se muestra la distribución de 40

familias según su ingreso mensual en miles de pesos.
Nótese que para calcular el centro de clase se usaron los
límites reales de cada intervalo.
1. El ingreso mensual promedio será:
2. La mediana será:
Esto significa que un 50% de las familias tiene ingreso mensual igual o inferior a $127.270.
3. El percentil 78 será:
Por lo tanto se puede decir que 78% de las familias tienen ingreso igual o inferior a $174.660.
4. Los percentiles 10 y 90 serán:

A base de los valores de los percentiles 10 y 90 se pueden hacer tres afirmaciones:
 El 10% de las familias tiene ingreso igual o inferior a $90.000.
 El 90% de las familias tiene ingreso igual o inferior a $210.000.
 El 80% central, de las familias, tiene ingreso entre $90.000 y $210.000
5. - La varianza será:
6. La desviación estándar es la raíz cuadrada de esta cifra, es decir: 43,76.
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publica, en este caso, Medwave.

Ponencia / Report
Inferencia causal en epidemiología

Causal inference in epidemiology
Laura A. Rodríguez-Villamizar
RESUMEN
En este ensayo se revisa de manera breve el desenvolvimiento histórico de la defi- L.R.: MD. M.Sc. Epidemiología, Ph.D. Pu-
nición de causa para comprender el desarrollo del pensamiento y de los modelos de blic Health Sciences-Epidemiology. Univer-
sidad Industrial de Santander. Bucaramanga,
causalidad. Posteriormente, se presentan los fundamentos teóricos que sustentan la Colombia. [email protected]
Finalmente, se presentan algunas conclusiones respecto a las fortalezas y limitacio-

nes que ofrece el análisis contrafactual en la identificación de relaciones causales en
epidemiología social.
Palabras Clave: Epidemiología, causalidad, modelos teóricos (fuente: DeCS,

BIREME).
ABSTRACT
a fundamental element for understanding the development of thought and causality

models. Subsequently, the theoretical foundations that support the identification of cau-
-
epidemiological analysis during the identification of causal relationships are presented.
Key Words: Epidemiology, causality, models, theoretical (source: MeSH, NLM).
L
a búsqueda de explicaciones a la ocurrencia de eventos de salud y enfermedad
ha sido una preocupación que ha acompañado a la humanidad a lo largo de la
historia. La epidemiología es la disciplina científica de la salud pública que se
ha desarrollado teniendo como objeto de estudio la distribución de los eventos de sa-
lud y enfermedad, los determinantes de la misma en las poblaciones y su aplicación
al control de problemas de salud (1). Este ensayo tiene como objetivo abordar los
fundamentos teóricos y metodológicos que sustentan la identificación de relaciones
causales en epidemiología y analizar los modelos de inferencia causal, con especial
énfasis en el modelo contrafactual.
Para comenzar es importante señalar que el concepto de causa ha dado lugar a gran-
des controversias en la filosofía y por supuesto en la epidemiología. El concepto de
causa puede tener significados distintos en diferentes ciencias y en diferentes contextos
y por tanto es complejo llegar a una definición única de lo que significa una causa (2).
De acuerdo con McMahom y Pugh (3) se puede decir que existe una relación causal
entre dos eventos cuando se observa un cambio en la frecuencia o características de
uno luego de la alteración del otro. Bunge y Susser (4,5) conciben un determinante
como un factor que afecta o cambia un desenlace, y Bunge identifica la causa como el
agente activo del cambio. De esta manera una causa podría definirse como un evento,
DOI: https://doi.org/10.15446/rsap.v19n3.66180
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REVISTA DE SALUD PÚBLICA · Volumen 19 (3), junio 2017
condición o característica antecedente que si está presente riesgo) que forma un conjunto que constituye una “causa
cambia la probabilidad de ocurrencia de un evento (ejm. suficiente”. En este modelo se contempla la posibilidad de
enfermedad) en un momento determinado mientras otras que una causa componente pueda formar parte de más de
condiciones permanecen fijas (6). una causa suficiente para el mismo efecto y en el caso que
La manera como conceptualizamos las causas y los de esta causa componente haga parte de todas las causas
procesos como definimos causalidad son importantes en suficientes se considera que es una “causa necesaria”. El
epidemiología no sólo porque constituyen un marco de modelo asume que (6): 1) ninguna de las causas compo-
referencia para proponer soluciones de diseño y análisis nentes de una causa suficiente es superflua, 2) no hay espe-
a preguntas del proceso de salud-enfermedad, sino tam- cificidad, es decir que un mismo efecto puede ser produci-
bién porque a partir de estudios de causalidad se toman do por distintas causas suficientes, 3) pueden existir causas
decisiones en salud pública. necesarias, 4) una misma causa componente puede formar
parte de distintas causas suficientes de distintos efectos,
Modelos de inferencia causal y 5) las causas componentes de una causa suficiente tie-
De acuerdo con Rothman (6) una causa se definie como un nen algún grado de interacción biológica y éste puede ser
evento, condición o característica antecedente que si está afectado por otras causas componentes. En este modelo de
presente cambia la probabilidad de ocurrencia de un evento inferencia causal, las causas componentes deben definirse
(ejm. enfermedad) en un momento determinado mientras (y probarse). La oportunidad de intervención o prevención
otras condiciones permanecen fijas. Si bien esta definición en este modelo está fundamentada en la ausencia (o eli-
puede ser suficiente para abordar la causalidad desde la minación) de al menos una causa componente de la causa
epidemiología, el centro del pensamiento epidemiológico suficiente. De esto también se deriva que el efecto de una
es el proceso por el cual se llega a determinar si la rela- causa componente en una población depende de la preva-
ción entre dos condiciones (generalmente una intervención lencia en la población de otras causas componentes que
o exposición y un evento de salud-enfermedad) es causal, completan al menos una causa suficiente.
a lo cual se le conoce como inferencia causal. En adelante La operacionalización estadística de este modelo
me centraré en la inferencia causal por ser este proceso el por medio de regresiones multivariables asume que el
que representa interés de análisis en este seminario. componente aleatorio es introducido por causas compo-
En el desarrollo histórico de los modelos de causalidad nentes no medidas que se comportan como elementos
mencioné como punto de referencia el discurso de Austin aleatorios. En este modelo la unidad de análisis es el
Bradford Hill en 1965 (7) en el que propone el análisis de mecanismo causal y no los individuos. La principal limi-
nueve consideraciones a tener en cuenta para acercarse a tación de este modelo es que no incorpora de manera es-
establecer una relación de causalidad a partir de una rela- pecífica las relaciones entre los factores o componentes
ción de asociación. Las consideraciones de causalidad de causales que es esencial para identificar, comprender y
Bradford Hill constituyen la primera propuesta teórica para evitar los sesgos de selección, información y que pueden
orientar el proceso de inferencia causal en epidemiología. afectar la validez de las inferencias causales.
Si bien las consideraciones de Hill representan un modelo El modelo contrafactual o de resultado potencial es
fuerte y predominante de inferencia causal epidemiológi- un modelo inspirado en el razonamiento del filósofo
ca desde su pronunciamiento en 1965, desde finales de los David Hume durante el siglo XVIII que sostenía que la
70´s Evans (8) y posteriormente Rothman (6) argumenta- única condición sine qua non para un efecto causal en
ron la debilidad de las consideraciones propuestas por Hill un individuo es que el factor antecediera el resultado,
para identificar relaciones causales. Estos autores, entre que la certeza total de causalidad es imposible y que se
otros, argumentaron que a excepción de la consideración define un factor como una causa de un evento en tan-
de temporalidad, implícita en la definición de causa, todas to que si el factor no hubiera estado presente, el evento
las otras consideraciones podían ser refutadas con teoría nunca hubiera existido (9). Un resultado contrafactual
y ejemplos de hallazgos epidemiológicos y no eran nece- representa el resultado de una situación que no ha ocu-
sarias para identificar causas. De esta manera se abrió la rrido, es decir que es contraria a la situación observada o
puerta a otros modelos de inferencia causal. de facto (contra-factual). El modelo contrafactual parte
El modelo de causa suficiente y causas componentes del razonamiento intuitivo sobre la definición de cau-
fue propuesto por Rothman desde finales de los años 70´s sa: un factor que al estar presente produce un efecto y
y madurado en la década de los 80´s como un modelo de que al estar ausente no lo produce. Dado que los efectos
multicausalidad (6). Este modelo considera como “causa pueden ser realmente observados en la misma persona
componente” a elementos individuales (ejm. factores de y al mismo tiempo bajo una sola condición (presencia
410
Rodríguez – Inferencia causal en epidemiología
o ausencia del factor), la situación contraria se convier- un individuo cuando el desenlace que observaríamos bajo
te en una situación potencial con un resultado potencial una intervención o exposición es diferente del desenlace
no observado que se denomina contrafactual (10). El que observaríamos en el individuo en ausencia de la inter-
modelo contrafactual fue la idea central que motivó el vención o exposición. Usando un lenguaje estadístico lo
desarrollo de experimentos aleatorizados y su inferencia que estamos diciendo es (13):
estadística por parte de Ronald Fisher hacia 1920 (9).
Posteriormente Rubin (11) aplicó el modelo contrafac- Efecto causal en individuo:
tual de inferencia estadística a los estudios observacio-
nales. La fortaleza del modelo contrafactual radica en Donde Yi es el desenlace en individuo i y a es la inter-
que es capaz de capturar la mayoría de aspectos relacio- vención o exposición en evaluación.
nados con el análisis de causalidad en las ciencias de la En su libro, Hernan y Robins (14) utilizan como ejemplo
salud, incluyendo las relaciones entre diferentes facto- de la intervención el transplante de corazón (a=1 recibe
res y los potenciales sesgos a considerar en una relación transplante y a=0 no recibe transplante) y como desenlace
causa-efecto (9). El modelo contrafactual además tiene la muerte del individuo. De esta manera el efecto causal del
como ventaja la posibilidad de representación gráfica de transplante en un individuo sería probado si en el mismo
los efectos causales por medio de diagramas causales periodo de tiempo bajo la condición que hubiera recibido
que permiten establecer las relaciones de diferentes va- el transplante el individuo hubiera vivido y bajo la condi-
riables a priori y anticipar amenazas a la validez de los ción de que no hubiera recibido el transplante el individuo
procesos de inferencia causal (12). hubiera muerto. Estos dos desenlaces son potenciales en
En este punto es importante reconocer que el modelo la lógica contrafactual y no necesariamente debieron haber
de causas suficientes y componentes y el modelo contra- ocurrido. En este caso el efecto causal del transplante sería
factual tienen usos diferentes puesto que responden pre- de protección, pero podría probarse el efecto causal contra-
guntas diferentes (13). El modelo de causas suficientes rio si los resultados ocurren de manera contraria.
y componentes es apropiado cuando se quiere responder La idea de probar efectos causales individuales de esta
a la pregunta de: Dado un efecto específico observado, manera es simple e intuitiva excepto por una cosa: en la
¿cuáles son las diferentes intervenciones o exposicio- vida real el individuo estará únicamente bajo una condi-
nes que pudieron ser su causa?; por otro lado, el modelo ción o la otra y no tenemos la posibilidad de ver cuál sería
contrafactual resulta útil cuando se quiere responder a la el desenlace en el mismo individuo al mismo tiempo si
pregunta de: ¿Qué hubiera ocurrido respecto a un efecto hubiera sido sometido bajo dos condiciones diferentes de
específico si la intervención o la exposición hubiera sido la intervención o la exposición. En otras palabras, en la
diferente de la que fue?. El modelo contrafactual respon- vida real sólo podemos observar uno de los desenlaces y
de a preguntas relacionadas con ¿qué pasa? y el de causas el otro siempre será un contrafactual. Por lo tanto, la iden-
suficientes y componentes a preguntas de ¿cómo pasa?. tificación de efectos causales en individuos no es viable
De esto se deriva el hecho de que el modelo contrafactual porque requiere desenlaces contrafactuales individuales
no requiere para la inferencia causal un conocimiento de- que no existen. En otras palabras, NO es posible estimar
tallado de los mecanismos o vías causales (14). efectos causales individuales dado que existe un proble-
ma de falta de información del desenlace para al menos
Cómo medimos efectos causales bajo el modelo uno de los valores de la intervención o exposición (14).
contrafactual? Lo anterior sería un gran problema para la salud pública
Para explicar de manera sencilla la medición de efectos y la epidemiología si su objeto de estudio fueran los indi-
causales bajo este modelo usaré varios de los elementos viduos. Afortunadamente, a diferencia de los clínicos, para
y consideraciones de Hernan y Robins, principales expo- los epidemiólogos (y salubristas) nuestro objeto de estu-
nentes y defensores del modelo de inferencia causal con- dio son las poblaciones. Las poblaciones son conjuntos de
trafactual en la actualidad (14). Intuitivamente un factor individuos y por tanto podemos estimar un efecto causal
puede definirse como causa de un efecto en un individuo agregado: el efecto causal promedio en una población de
si se obtuvieran desenlaces diferentes para el mismo in- individuos. A nivel poblacional podemos establecer efec-
dividuo al mismo tiempo bajo condiciones diferentes del tos causales promedio bajo una u otra condición (ejm. La
factor (ejm presencia o ausencia de una causa). En conse- frecuencia de muerte si toda la población se hubiera inter-
cuencia, el efecto causal de una exposición en un indivi- venido con el transplante y la frecuencia de muerte si nadie
duo es definido como un contraste de los desenlaces conse hubiera transplantado). Usando nuevamente un lenguaje
trafactuales. En otras palabras, existe un efecto causal en estadístico lo que estamos diciendo es (13):
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y son una aproximación a las medidas de efecto causal

Efecto causal promedio en una población: que se basan en desenlaces potenciales no condicionados.
Donde E es la expectativa del promedio Análogamente a lo descrito para las medidas de efecto
de Y en la población y a es la intervención. causal podemos entonces obtener para una intervención o
Si la intervención o exposición puede tener más de exposición A, las siguientes medidas de asociación (14):
dos condiciones (ejemplo: diferentes tipos de transplan-
te cardíaco) el contraste de interés debe ser especificado Diferencia de riesgo = Pr[Y=1| A=1] – Pr[Y=1 | A=0]
de manera concreta. De lo anterior podemos concluir que Riesgo relativo = Pr[Y=1| A=1] / Pr[Y=1 | A=0]
teórica y estadísticamente es posible definir efectos cau- Razón de odds = Pr[Y=1| A=1]/ Pr[Y=0| A=1] / Pr[Y=1
sales promedio en una población. Sin embargo dado que | A=0]/ Pr[Y=0 | A=0]
los efectos causales promedio son mediciones agregadas
de los resultados en los individuos es importante señalar A partir de estas medidas se podrá decir que el tra-
que la presencia de efectos causales promedio no implica tamiento A esta asociado con el desenlace Y si Pr[Y=1|
la presencia de efectos causales individuales y viceversa. . De lo contrario diremos que el
La ventaja de estimar efectos causales promedio es tratamiento A y el resultado Y son independientes (6).
que pueden probarse directamente usando datos de múl- En el mundo real también nos encontramos con la res-
tiples observaciones bajo diferentes condiciones de inter- tricción de trabajar la mayoría del tiempo con muestras
vención o exposición. De esta manera obteniendo infor- y no con poblaciones. Esto adiciona complejidad a lo
mación de múltiples observaciones en una población es expuesto anteriormente pues agrega una fuente de error
posible determinar la probabilidad de un resultado bajo aleatorio relacionada con la variabilidad propia del mues-
una condición y la probabilidad del mismo resultado bajo treo además de la variabilidad propia de los efectos indi-
la condición contraria (o situación diferente especificada viduales (14). Nos encontramos aquí de nuevo con Hume
que sirve de contraste). Si se fijan ahora estamos trabajan- quien estableció desde el siglo XVIII que no es posible
do con poblaciones (múltiples individuos) y por tanto es- tener 100 % certeza de una causa (9). Reconocer e incor-
timamos probabilidades, que en este caso llamamos mar- porar estas fuentes de error convierte al modelo contra-
ginales por tratarse de probabilidades derivadas de toda factual en un modelo estocástico (no determinista) que
la población. Teniendo las probabilidades marginales (Pr) trabaja generalmente con probabilidades condicionales y
de cada desenlace potencial Y bajo las diferentes condi- necesita de la estadística para cuantificar el error aleatorio
ciones (a=1 y a=0) es posible entonces obtener medidas de sus inferencias causales.
de efecto causal como (13): De todo lo anterior podemos concluir que la medición
de efectos causales implica la necesidad de un contraste
Diferencia de riesgo causal= Pr[Y a=1 =1] – Pr[Y a=0 =1] de desenlaces potenciales mientras que la medición de
Riesgo relativo causal= Pr[Y a=1 =1] / Pr[Y a=0 =1] asociación implica un contraste entre desenlaces obser-
Razón relativa causal= Pr[Y a=1 =1]/ Pr[Y a=1 =0] / vados en múltiples individuos bajo condiciones diferen-
Pr[Y a=0 =1]/ Pr[Y a=0 =0] tes. En otras palabras hemos llegado a la bien conocida
conclusión de que “asociación no es igual a causalidad”.
Las tres medidas de efecto cuantifican la fuerza del efec- Pero también hemos abierto la puerta a reconocer que las
to causal pero en escalas diferentes. medidas de asociación son una muy buena aproximación
La buena noticia de lo anterior es que puede ser visto a la medición de efectos causales promedio bajo ciertas
como el escenario ideal de medición de efectos causales. premisas que pueden cumplirse en la realidad.
La mala noticia es que en la vida real no toda la población De acuerdo con Hernan y Robins (14,15) para acercar-
está expuesta o no expuesta a un tratamiento o exposición nos a medir efectos causales en estudios epidemiológicos
al mismo tiempo. Esta realidad nos lleva a la conclusión se necesita fundamentalmente establecer intercambiabili-
de que la mayoría de las veces los epidemiólogos no tra- dad de los grupos de comparación. La intercambiabilidad
bajamos con probabilidades marginales sino probabilida- hace referencia a que el riesgo (probabilidad) del desenlace
des condicionales, es decir probabilidades observadas (no en un grupo sería el mismo que el riesgo del desenlace en
potenciales) de un desenlace entre los individuos de una el otro grupo si los sujetos del primer grupo hubieran reci-
población dado que recibieron una condición específica bido la intervención o exposición dada al segundo grupo.
de tratamiento (ejm. Transplante o no transplante). Por En otras palabras, que los desenlaces de los grupos serian
tanto, podemos obtener medidas de asociación que se similares si se intercambiaran las intervenciones o expo-
basan en desenlaces observados bajo ciertas condiciones siciones entre ellos. De esta manera se trata de resolver el
412
problema de falta de información con el que tenemos que promedio de manera consistente. Esa es la magia de la
vivir y que nos limita para establecer relaciones causales. asignación aleatoria en la inferencia causal.
La intercambiabilidad también se conoce como compara- A pesar de la fortaleza de los experimentos aleatori-
bilidad, ausencia de sesgo de confusión e ignorabilidad (del zados, no estamos exentos de tener experimentos imper-
mecanismo de asignación de la exposición). El concepto de fectos cuando, por ejemplo, se asigna una intervención al
intercambiabilidad es el centro de la inferencia causal bajo azar en una muestra pequeña de individuos y por tanto se
el modelo contrafactual y de su definición y operacionali- reduce la probabilidad de obtener grupos de tratamiento
zación surgen los diseños y métodos considerados como intercambiables. En estos casos, por ejemplo, la asigna-
válidos para realizar inferencia causal. ción aleatoria de la intervención podría resultar en grupos
Antes de cerrar esta sección sobre medición de efec- que no son intercambiables. Siguiendo el ejemplo de Her-
tos causales, es importante destacar que con frecuencia, nan y Robins del transplante cardiaco, podríamos en un
en epidemiología no estamos solamente interesados en la estudio experimental aleatorio con 20 pacientes obtener
medición de los “efectos totales” sino también en las vías un grupo con mayor proporción de personas severamente
por las cuales se dan estos efectos. De esta manera, tam- enfermas del corazón. Sin embargo, si el ensayo es dise-
bién es de interés epidemiológico explorar en qué propor- ñado de esta manera (condicionando o ponderando por
ción el efecto de una exposición sobre un desenlace está una proporción específica de enfermos graves) a pesar
explicado por una vía “directa” específica, o por medio de ser un experimento imperfecto, la asignación aleatoria
de otra vía alterna, en la que está involucrada al menos produce intercambiabilidad condicionada a los grupos de
una tercera variable, que suele denominarse intermediaria la variable que hace los grupos experimentales diferen-
o mediadora. Este problema de inferencia se conoce con tes (variables confusoras). Desde este punto de vista la
el nombre de análisis de mediación y es clave para poder asignación aleatoria produce intercambiabilidad marginal
entender las vías etiológicas de una relación, y para reali- o intercambiabilidad condicional. En el primer caso, el
zar su evaluación empírica (16). efecto causal puede ser estimado directamente de la com-
paración entre grupos y en el segundo caso se pueden cal-
¿Qué diseños epidemiológicos permiten medir efectos cular efectos causales promedios en cada estrato y luego
causales bajo el modelo contrafactual? efectos causales promedios en toda la población (15).
En 1920 Ronald Fisher y posteriormente Neyman y Pear- Además de la intercambiabilidad (marginal o condi-
son (1923) aplicaron la teoría contrafactual a la inferencia cional) existen otros supuestos que deben cumplirse en un
de efectos causales dando origen a los experimentos alea- experimento aleatorizado para obtener inferencias causa-
torizados y su estimación estadística (9). Los experimentos les válidas (13, 15, 17):
aleatorizados se convirtieron desde entonces en el diseño Consistencia: se refiere a la presencia de intervenciones
epidemiológico ideal para demostrar efectos causales. La específicas bien definidas que están siendo compara-
razón principal es que siendo un diseño factible en la vida das. La definición de intervenciones bien delimitadas
real cumple el criterio central de intercambiabilidad de asegura la posibilidad de obtener el mismo desenlace
efectos y resuelve el problema de falta de información de potencial para la intervención. Si una intervención está
los resultados contrafactuales. ¿Cómo? Por medio de la definida como una mezcla de muchas intervenciones o
aleatorización de la asignación de la intervención que ase- exposiciones el efecto causal promedio será un prome-
gura que los valores perdidos (contrafactuales) ocurrieron dio de los múltiples desenlaces potenciales y los efec-
al azar (15). Debido a que los individuos se asignan alea- tos causales no podrán ser identificados.
toriamente a una u otra intervención definida, el riesgo Positividad: se refiere a que existe una probabilidad (mar-
del grupo intervenido se espera que sea el mismo que el ginal o condicional) mayor que cero de recibir alguna
riesgo del grupo no intervenido si el grupo intervenido no de las opciones de intervención y por tanto es posible
hubiera recibido la intervención, en otras palabras, se es- determinar los desenlaces potenciales para todas las
pera que los desenlaces potenciales sean iguales en ambos opciones de la intervención.
grupos. De esta manera las probabilidades condicionales Ausencia de interferencia: se refiere a que el resultado
con las que trabajamos en un experimento aleatorio se de la intervención en un individuo no está influenciado
asimilan a las probabilidades marginales de la población por el resultado de la aplicación de la intervención en
en cada resultado contrafactual (15). En otras palabras, la otros individuos.
asignación aleatoria de la intervención produce intercam- Hasta aquí vemos que los diseños experimentales
biabilidad de las intervenciones y los potenciales resulta- aleatorizados son el paradigma del análisis de inferencia
dos y de esta manera se pueden estimar efectos causales causal. Sin embargo, nos volvemos a encontrar con la rea-
413
lidad y reconocemos que los experimentos aleatorizados De esta manera, la comprensión y aplicación de los
no son siempre factibles o éticos y por tanto debemos acu- conceptos de intercambiabilidad, consistencia, positivi-
dir a estudios observacionales en procesos de inferencia dad y ausencia de interferencia y la identificación del
causal. En 1974, Rubin aplicó el modelo contrafactual a conjunto de variables que pueden producir situaciones
la inferencia estadística de estudios observacionales (11). de no-intercambiabilidad debe hacerse desde el diseño
Bajo la lógica de Rubin, los estudios observacionales del estudio. En ausencia de estas consideraciones en el
buscan simular experimentos bajo situaciones condicio- diseño de los estudios epidemiológicos no es posible la
nadas, es decir, se busca lograr intercambiabilidad bajo aplicación de análisis estadísticos que puedan producir
situaciones condicionadas. Desde este punto de vista un intercambiabilidad y por tanto no es posible la identifi-
estudio observacional puede asumirse con un experimen- cación de efectos causales.
to aleatorizado condicional si cumple con los supuestos
de intercambiabilidad, positividad, ausencia de interfe- Usos y limitaciones del modelo contrafactual en
rencia y consistencia (11). epidemiologia social
La epidemiología social es un subcampo de la epidemio-
¿Cuáles métodos permiten intercambiabilidad en logía se ocupa de evaluar el papel de las condiciones so-
estudios epidemiológicos? ciales de individuos o poblaciones y las inequidades que
Teniendo en cuenta que el supuesto central para la validez éstas producen como exposiciones principales relaciona-
de la inferencia causal es la intercambiabilidad resulta ló- das con desenlaces de salud (19). Si bien el lenguaje de
gico pensar en usar métodos de diseño o de análisis que la epidemiología social ha sido tímido en usar el lenguaje
permitan lograr intercambiabilidad de los grupos de com- de inferencia causal, su foco principal de análisis es la
paración tanto es estudios experimentales como observa- explicación causal de factores sociales en la ocurrencia
cionales. Los métodos que permiten lograr intercambiabi- de eventos de salud o enfermedad (20). Como se ha se-
lidad en estudios epidemiológicos son (18): ñalado en los apartados anteriores, el modelo contrafac-
1. Aleatorización: se refiere a métodos que asignan in- tual sustenta la inferencia causal en los criterios de inter-
tervenciones de manera aleatoria para lograr intercambiabilidad, positividad, consistencia y ausencia de
cambiabilidad marginal o condicional por algún fac- interferencia. El problema del uso de este modelo surge
tor de confusión. entonces al reconocer que para muchas intervenciones
2. G-métodos: se refiere a métodos generalizados que o exposiciones sociales en individuos o poblaciones no
buscan intercambiabilidad condicional en subgrupos existe positividad, ausencia de interferencia y es dificil
de una condición de confusión para toda la población lograr intercambiabilidad de los potenciales desenlaces.
o un subgrupo de la población. Dentro de los G-mé- Un ejemplo de ausencia de positividad ocurre cuando
todos se incluyen la estandarización, la ponderación se quieren establecer efectos de un factor social al que
por el inverso de la probabilidad de la asignación de la toda la población esta expuesta a una sola condicion (por
intervención (propensity score) y la G-estimación por ejemplo el sistema de salud o sistema economico) y por
métodos de regresión multivariable. tanto no existe la probabilidad de que algún miembro de
3. Estratificación: se refiere a métodos basados en lo- la población esté expuesto a la condicion contraria. Por su
grar intercambiabilidad condicional en subgrupos parte, la mayoria de intervenciones sociales se realizan de
de una condición de confusión sólo para aquellos manera comunitaria y por tanto existe potencial interfe-
subgrupos. Estos métodos incluyen estratificación, rencia de los desenlaces de los individuos en relacion con
restricción y pareamiento. las condiciones o resultados de los otros miembros de su
Es importante señalar que los métodos estadísticos grupo social. Bajo estas condiciones NO es posible usar la
mencionados son solamente formas de lograr intercam- logica del modelo contrafactual en epidemiologia social.
biabilidad condicional. Sin embargo, para lograr esa En las últimas dos décadas se ha motivado el desarrollo
intercambiabilidad condicional se debe condicionar por de ensayos aleatorizados de intervenciones sociales como
un conjunto de variables (confusoras) de manera que los el modelo estandar para abordar la inferencia causal (21).
desenlaces potenciales sean similares en participantes ex- A partir de este modelo “ideal” se ha avanzado en el dise-
puestos y no expuestos. Adicionalmente, se debe asegurar ño, análisis e interpretación de estudios observacionales
que en el análisis no se condicione por variables que son que abordan preguntas causales de factores sociales. Sin
consecuencia de la exposición y el desenlace (colisiona- embargo, un analisis reciente de Glymour y Rudolph (22)
doras) dado que esto introduce otra situación de no-inter- señala que el principal cambio entre la inferencia causal
cambiabilidad conocido como sesgo de selección. moderna y la tradicional no esta dado por las herramientas
414
estadísticas utilizadas sino por la comprensión y aplica- -

ción de los supuestos centrales de la lógica de inferencia
causal en el diseño de los estudios. De esta manera, los es-
tudios recientes de inferencia causal en epidemiologia so- 7. Hill AB. The Environment and Disease: Association or Causa-
cial han utilizado métodos tradicionales de la estadistica y
han includio en sus análisis métodos nuevos y otros presta-
dos de las ciencias económicas y sociales, pero todos ellos
desde el enfoque del modelo contrafactual. Estos métodos
en epidemiología social (y en general en epidemiologia)
epidemiological data. J Epidemiol Community Health.
incluyen, por ejemplo, diferentes técnicas de pareamiento
(ejm. propensity score), uso de grupos control (ejm. méto-
dos de dobles diferencias), el uso de variables instrumen-
tales o regresiones de discontinuidad, el uso de analisis de
effects. In: Hernan MA, Robins JM, editors. Causal inference.
modelamiento espacial y multinivel y el analisis de redes,
siendo éstos últimos métodos formas de abordar el carác- -
ter social natural de los individuos (21, 23, 24).
Finalmente, es importante rescatar una reflexión de -
nan MA, Robins JM, editors. Causal inference. Boca Raton:
Kaufman y Mezones (25) en la que llaman la atención
sobre la necesidad de una práctica de la epidemiología -
social en America Latina que vaya mas allá de la vigilan- nan MA, Robins JM, editors. Causal inference. Boca Raton:
cia (descripción de las inequeidades en salud) y avance en
la investigación etiológica social abordando preguntas de
models and causal inference in epidemiology. Epidemiology.

Conflictos de intereses: Ninguno
JM, editors. Causal inference. Boca Raton: Chapman & Hall/
Agradecimientos: A los profesores Leonelo E. Bautista (Universi-
dad de Wisconsin-Madison), Álvaro Javier Idrovo Velandia (Uni-
versidad Industrial de Santander) y Julián Alfredo Fernández Niño
(Universidad del Norte) por la revisión y aportes al manuscrito. -
REFERENCIAS randomized trials in social epidemiology. Soc Sci Med.
-
social epidemiology: Bias, specificity, and imagination. Soc
-
-
- ble answers and answerable questions. Epidemiology.
- -
grammar for pragmatic epidemiology. American Journal of
415
Las enfermedades emergentes y reemergentes del siglo XXI
Las enfermedades emergentes y

reemergentes del siglo XXI
Rebollo García, L.; Rincón Elvira, E.E.; León Gómez, V. E.; García Murciego, M.E.G.
Las enfermedades emergentes y reemergentes del siglo XXI.
SANUM 2021, 5(1) 48-61
AutorAS
Resumen
Introducción
Laura Rebollo García Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades de etiología
Enfermera. Hospital Universitario
infecciosa son la tercera causa de muerte prematura en el mundo. En nuestro
Virgen del Rocío. Sevilla.
medio encontramos enfermedades infecciones emergentes y reemergentes, así
Encarnación Elena Rincón Elvira como un optimismo generalizado en torno a la lucha contra las enfermedades
Enfermera. Hospital Universitario infecciosas, con una falsa creencia de seguridad y victoria. La globalización y las
Virgen Macarena. Sevilla. corrientes migratorias juegan un gran papel en su propagación.
Victoria Eugenia León Gómez

Enfermera. Hospital Universitario Objetivos
Virgen Macarena. Sevilla. Los objetivos que nos planteamos son: Poner de manifiesto las nuevas ame-
nazas que supone el auge de las enfermedades emergentes, su epidemiología y
M. E. Gloria García Murciego mecanismos de transmisión desde el punto de vista de la situación geográfica y
Enfermera. Hospital Universitario
socio-económica de nuestro país; Describir las principales enfermedades emer-
Virgen Macarena. Sevilla.
gentes y reemergentes del siglo XXI.
Autora de
correspondencia: Metodología
Revisión bibliográfica descriptiva de la literatura mediante análisis narrativo sobre
M. E. Gloria García Murciego las principales enfermedades emergentes y reemergentes del siglo XXI, a través de
[email protected] las fuentes y bases de datos Scielo, Pubmed, Medline, Proquest y Cuiden. Además,
se llevó a cabo una revisión manual de literatura gris. Criterios de inclusión: artículos
Tipo de artículo: en idioma castellano o inglés, publicados entre 2005-2020, con acceso completo.
Artículo de revisión
Sección: Resultados
Se obtuvieron un total de 32 referencias, en su mayoría revisiones bibliográfi-
Salud Pública
cas e informes de organismos oficiales, debido al carácter histórico-epidemioló-
F. recepción:21/09/2020 gico del presente trabajo.
F. aceptación: 10/12/2020
Discusión
Destacan las siguientes enfermedades emergentes y reemergentes: Virus
ébola, Dengue, enfermedad de Chagas, fiebre de Chikungunya, Tuberculosis,
Palabras clave: Mers-cov y Sars-Cov-2.
Enfermedades Conclusiones
infecciosas; Como hemos podido comprobar, el auge de las enfermedades infecciosas
Medidas de seguridad; emergentes y reemergentes en España es un problema actual. Destacan las en-
Protocolos clínicos; fermedades importadas, lo que genera nuevas necesidades de sistemas de de-
tección precoz, de aumentar la cobertura del calendario vacunal, así como poten-
Salud global. ciar las redes de notificación de nuevos casos a nivel mundial.
SANUM Revista Científico-Sanitaria 2021 5(1):48

Artículo de revisión: Salud Pública
Emerging and reemerging

diseases of the 21st Century
Abstract
Introduction
According to the World Health Organization, infectious diseases are the third
leading cause of premature death in the world. In our midst, we can find emerg-
ing and re-emerging diseases, infections. We can also find a general optimism
about the fight against infectious diseases, with a false belief of safety and victory.
Globalization and migratory flows play a large role in its spread.
Objective
The objectives we set ourselves are: To highlight the new threat sposed by the
rise of emerging diseases, their epidemiology and transmission mechanisms from
the point of view of the geographical and socio-economic situation of our country;
Describe the main emerging and re-emerging diseases of the 21st century.
Methodology
Descriptive bibliographic review of the literature through narrative analysis on
the main emerging and re-emerging diseases of the 21st century, through the
sources and databases Scielo, Pubmed, Medline, Proquest and Cuiden. In addi-
tion, a manual gray literature review was carried out. Inclusion criteria: articles in
Spanish or English, published between 2005-2020, with full access.
Results
A total of 32 references were obtained, mostly bibliographic reviews and reports
from official organisms, due to the historical-epidemiological nature of this work.
Discussion
The following emerging and re-emerging diseases stand out: Ebola virus, Den-
gue, Chagas disease, Chikungunya fever, Tuberculosis, Mers-covand Sars-Cov-2.
Keywords:
Conclusions
Infectious or
There As we have seen, the rise of emerging and re-emerging infectious dis-
diseases;
eases in Spain is a current problem. Imported diseases stand out, which generates Security measures;
new needs for early detection systems, to increase the coverage of the vaccina- Clinical protocols;
tion calendar, as well as to strengthen the net works for the notification of new
cases worldwide. Global health.

Introducción −− Las migraciones exteriores: engloban el flujo

de personas extranjeras que establecen su re-
sidencia en España, así como las personas de
Desde el siglo XX hasta la actualidad, los avances nacionalidad española que establecen su lugar
científicos y tecnológicos han favorecido el control de residencia en otro país. Algunos países pre-
de numerosas enfermedades infecciosas. El desa- sentan enfermedades endémicas diferentes a
rrollo de descubrimientos como la vacuna contra la las de nuestro medio. Por ello, son claves en la
viruela de Jenner o el desarrollo de la salud pública y transmisión y diseminación de enfermedades in-
la epidemiología, el control de la asepsia y anestesia fecciosas emergentes y reemergentes. Además,
en las intervenciones quirúrgicas, el mayor conoci- debemos de tener en cuenta el fenómeno cono-
miento de la genética y el desarrollo de los cuidados cido como “inmigrante viajero” o VFRs (Visiting
intensivos podrían llevarnos a deducir una posible friends and relatives):
erradicación de diversas enfermedades de forma • Aquellos inmigrantes, residentes en España,
paulatina(1). Sin embargo, encontramos en nuestro que viajan a sus países de origen, donde se
medio enfermedades infecciones emergentes y ree- ven expuestos a patologías infecciosas de las
mergentes. Estas son aquellas enfermedades de que no poseen inmunidad adquirida(4).
etiología infecciosa que no se conocía con anterio-
ridad el agente infeccioso causante, o que, aunque −− Zoonosis: es el contagio de una enfermedad a un
ya existían y se consideraban controladas, se están humano de forma accidental a través de la ma-
extendido de manera muy rápida en cuanto a núme- nipulación, inhalación o ingestión de productos
ro de casos afectados o expansión geográfica(2). animales infectados.
Los principales factores que influyen en la apari- Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
ción o aumento de este tipo de patologías infeccio- existen veinte causas principales de muerte prema-
sas son: tura en el mundo, de las cuales la mitad de ellas son
enfermedades de etiología infecciosa, siendo las
−− Factores sociales y económicos: aumento de la responsables del 70% de muertes prematuras en
pobreza y desigualdad, conflictos bélicos, esca- los países subdesarrollados(2). Son la tercera causa
sez de alimentos, sobrepoblación, migración, la de muerte prematura en el mundo(5).
rápida urbanización.
Por otro lado, nuestra sociedad posee un opti-
−− Salud pública y asistencia sanitaria: saturación de mismo generalizado en torno a la lucha contra las
los sistemas de atención primaria, utilización de enfermedades infecciosas, con una falsa creencia
medicamentos inmunosupresores, el mal uso de de seguridad y victoria. En cambio, la globalización
medicamentos y antibióticos. ha traído consigo numerosos cambios, entre ellos la
facilidad en los transportes de largas distancias en
−− Factores ambientales: cambio climático, defo- poco tiempo de personas y mercancías. Esto deriva
restación, sequías, la contaminación del agua, el en cambios en las corrientes migratorias, como las
saneamiento deficiente. nuevas tendencias de ocio o el auge del turismo en
zonas tropicales. En España es necesario crear pro-
−− Factor humano: el cambio en el comportamien- fesionales sanitarios con capacidad de diagnosticar,
to humano relativo a la conducta sexual, la glo- tratar y cuidar este tipo de patologías cada vez más
balización del comercio, el turismo, la dieta, el frecuentes, pero de las cuales existe poca informa-
aumento del ocio en los espacios exteriores, el ción. Por ello en esta revisión se trata de poner en
aumento de uso de guarderías, centros de días manifiesto las últimas actualizaciones sobre la emer-
o residencias de ancianos, situación de drogadic- gencia y reemergencias de nuevas enfermedades.
ción.
• Turismo: Según el Ministerio de Sanidad, Ser- También es nuestro deber como personal sanita-
vicios Sociales e Igualdad, España es el se- rio conocer las alertas sanitarias actuales para poder
gundo país receptor de turismo en el mundo brindar a nuestros pacientes la información y conoci-
con más de 50 millones de turistas al año, a mientos necesarios que se deben de tener en cuen-
esto le añadimos que entre 12-13 millones de ta en los viajes a zonas tropicales, así como tener
españoles viajan al extranjero cada año, de los una visión transcultural de las sociedad en las que
cuales al menos un millón lo hacen a zonas nos encontramos para tener presente que hay pato-
tropicales(3); siendo los principales destinos logías infecciosas ante las que tenemos que saber
América central, Sudamérica, Caribe, África, reaccionar para favorecer su control, el cual sigue
Asia y Pacífico. siendo hoy día un reto de la sanidad pública mundial.

Metodología formando aquellos términos de interés en lengua-

je natural a lenguaje controlado a través de Des-
criptores de Ciencias de la salud (DeCS) (como se
muestra en la Tabla 1) y posteriormente los com-
1. Estrategia de investigación binamos con los operadores booleanos “AND” y/o
“OR”. Además, hemos realizado búsquedas ma-
Para la consecución de los objetivos, hemos nuales en bibliotecas y consultado otras fuentes
realizado una revisión bibliográfica descriptiva de de interés online nacionales e internacionales de
las principales fuentes y bases de datos biomé- referencia, como la web de la Organización Mun-
dicas como Scielo, Pubmed, Medline, Proquest y dial de la Salud (OMS), el Boletín Oficial del Estado
Cuiden sobre las principales enfermedades emer- Español, el Centro de Vacunación Internacional de
gentes y reemergentes del siglo XXI. Para llevarla a Ceuta, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
cabo, elaboramos la estrategia de búsqueda trans- e Igualdad.
Descriptor DECS en Español Descriptor DECS en Inglés

Enfermedades infecciosas o transmisibles Communicable Diseases
Emergente Emerging
Reemergente
Medidas de seguridad Security Measures
Protocolos clínicos Clinical Protocols
Salud global Global Health
Tabla 1: Descriptores de Ciencias de la Salud (DECS). Fuente: Elaboración propia.
1.1. Objetivo general

La información a obtener se clasificó en torno a
Describir las principales enfermedades emergen- cuatro variables:
tes y reemergentes del siglo XXI.
−− Origen de las patologías.
1.2. Objetivos específicos
−− Letalidad.
Identificar las nuevas amenazas que suponen
el auge de las enfermedades emergentes, su epi- −− Medidas terapéuticas.
demiología y mecanismos de transmisión desde el
punto de vista de la situación geográfica y socio-eco- −− Conocimientos científicos de las patologías.
nómica de nuestro país.
1.3. Criterios de selección 1.4. Selección de artículos
Las fechas de publicación de los artículos inclui- Para realizar la selección de artículos finales se ha
dos oscilan entre 2005 y 2020, incluidas ambas fe- seguido un proceso de 2 etapas:
chas, dado el contexto histórico-actual que quere-
mos contextualizar; el idioma de redacción de los −− Primera etapa: los artículos fueron seleccionados
mismos, es el inglés o el español, quedando exclui- en función del título y resumen, siempre que guar-
dos de nuestra selección los artículos a los cuales dasen relación con la hipótesis de investigación.
no hemos tenido acceso a texto completo. Los cri-
terios de exclusión han sido las tendencias actua- −− Segunda etapa: se realizó una segunda criba
les de las principales corrientes migratorias que se tras su lectura completa, en función a su relación
producen en nuestro país actualmente, así como las con el tema de investigación, descartando los ar-
nuevas tendencias de turismo y ocio y su afectación tículos repetidos en distintas bases de datos y
a la salud global centrándonos en los mayores ries- aquellos que no cumpliesen los criterios de inclu-
gos potenciales para España y Ceuta. sión/exclusión anteriormente mencionados.

Se excluyen:
198 artículos • 97 por duplicidad.
• 81 por no acceso a texto completo.
• 20 por idioma distinto a español o inglés.
Tras lectura de título y resumen, se excluyen:

28 artículos • 11 por no concordancia con el tema de estudio.
Tras lectura de texto completo, se excluyen:

17 artículos • 3 por no estar relacionados con el tema de estudio.
14 artículos
Figura 1: Proceso de selección de artículos. Fuente: elaboración propia.
Resultados Enfermedad del Virus Ébola(EVE)
En la figura 1, se detalla mediante un flujograma Este virus fue descubierto en 1976 en dos brotes
el proceso de selección de artículos a través de las simultáneos en Sudán y en la República Democráti-
distintas etapas explicadas en la metodología. ca del Congo. Pertenece a la familia de los filovirus
junto con el virus de Marburg, también muy letal.
Como resultado de la búsqueda, se han incluido Pese a originarse a través de diferentes virus, clínica-
un total de 32 referencias. mente actúan de forma similar. Destaca su alta tasa
de mortalidad, superior al 90%(6,7).
Entre ellas, 14 corresponden a revisiones biblio-
gráficas obtenidas como resultado de las búsquedas El virus ébola presenta cinco cepas distintas,
en las bases de datos anteriormente mencionadas. siendo el virus ébola Bundibugyo (BDBV), virus ébo-
la Zaire (EBOV) y virus ébola Sudán (SUDV) las aso-
Las 18 restantes, han sido obtenidas mediante ciadas a las grandes epidemias que han afectado a
una búsqueda manual de literatura, en fuentes ofi- África. Desde su descubrimiento, ha sido epidémica
ciales de interés online nacionales e internacionales en diversas ocasiones como en 2001-2003 y en el
de referencia, necesarias para incluir datos de cifras 2014(7). Se estima que su reservorio natural se en-
oficiales, como legislaciones e informes epidemio- cuentra en los bosques tropicales de África y en el
lógicos. Pacífico Occidental, y que su portador podría ser un
murciélago de las familias Hypsignathusmonstro-
Respondiendo a los objetivos del estudio de esta sus, Epomopsfranqueti y Myonycteristorquata(6). Se
investigación, a continuación se expondrá aquellas relaciona con el contacto directo con monos, antílo-
enfermedades infecciosas emergentes y reemer- pes, murciélagos y erizos(6,7).
gentes que se consideran un peligro potencial para
nuestra sociedad, centrándonos en aquellas que Su mecanismo de transmisión entre humanos es
mayor riesgo supone para España. También se re- a través del contacto directo de todo tipo de secre-
saltará algunas enfermedades que se creían contro- ciones (sangre, mucosa, saliva u órganos). También
ladas pero que actualmente se encuentran en auge, existen casos documentados de contagio por ma-
debido al mal uso de los fármacos y la resistencia nipulación de animales como monos, antílopes o
que se está dando a ellos. Incluye: Virus ébola, Den- erizos encontrados enfermos o muertos en la selva.
gue, enfermedad de Chagas, fiebre de Chikungunya, El virus sigue siendo contagioso mientras permanez-
Tuberculosis, Mers-cov y Sars-Cov-2. can restos de virus activos en el enfermo(6,7).

El periodo de incubación oscila entre 2 a 21 días. La inmunidad adquirida tras padecer la enferme-
Sus signos y síntomas más frecuentes son: fiebre dad solo responde al serotipo que haya provocado
repentina, dolores musculares, astenia, dolor de la enfermedad, por lo que es posible padecer el den-
garganta o cabeza. En el transcurso de la evolución gue varias veces a lo largo de la vida, lo que le con-
aparecen vómitos y diarreas: en casos más graves cede hiperendemicidad(11).
provoca insuficiencia renal y hepática, además de
hemorragias internas y externas. Para su diagnóstico Las primeras epidemias de dengue tuvieron lugar
se necesita analizar las muestras en laboratorios con en Asia, África y América del Norte entre los años
seguridad de nivel 4 y descartar otras enfermedades 1779-1780. Actualmente es endémica en más de
hemorrágicas víricas, hepatitis o peste. A finales de 100 países de África, América, Mediterráneo Orien-
2019, la OMS precalifica una vacuna contra el virus tal, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Se esti-
del Ébola, aunque a fecha de redacción aún no dispo- man casi cuatrocientos millones de infecciones por
nemos de una vacuna aprobada y comercializada(8). dengue al año, de los cuales cerca de 96 millones
de personas presentan manifestaciones clínicas(12).
Como aún no existe ningún tratamiento efectivo
contra la infección ni se conoce el reservorio exacto En Europa ya existe la amenaza de la aparición de
del virus, las medidas van encaminadas a evitar el brotes. Los primeros casos notificados fueron en 2010
contagio. en Francia y Croacia por contagio local. Posteriormente
en el año 2012 se produjo un brote en las Islas Madeira
La OMS propone: Sacrificar todos los animales (Portugal) con dos mil casos aproximadamente(13).
de granjas en las que se sospeche o confirme anima-
les infectados, así como desinfectar rigurosamente Existen dos vectores para la transmisión del virus del
el lugar. Manejar a los animales de forma segura, dengue, son las hembras de la especie Aedes aegypti
utilizando guantes y gafas de protección. Cocinar y y Aedes albopictus. El virus se transmite a los humanos
cocer correctamente los alimentos(7,9). por la picadura de estos mosquitos. Tras un periodo de
incubación de entre 4 y diez días, las personas son la
Evitar el contacto estrecho con pacientes porta- fuente de multiplicación del virus y al ser picada por el
dores de EVE, usando protección en la manipula- mosquito, este adquiere la capacidad contagiosa; una
ción de ellos, lavando manos tras el contacto con persona puede contagiar como máximo 12 días tras la
enfermos tanto en el medio hospitalario como en picadura. La diseminación mundial tan rápida del den-
el hogar. Sepultar rápidamente los fallecidos y bajo gue se debe a la capacidad de adaptación de su vector,
las normas de seguridad establecidas, quedando ya que resisten temperaturas bajo cero, los periodos de
excluidas las técnicas de inhumación. En el ámbito hibernación y a que se resguardan en micro hábitats(14).
sanitario, destaca las condiciones de seguridad con
todos los pacientes sea cual sea su patología. En Es una patología de tipo gripal que afecta a bebés,
casos confirmados de pacientes infectados con el niños y adultos. Suele cursar con signos y síntomas
virus, si la exposición es menor de un centímetro se como fiebre muy alta, dolor tras los globos oculares,
necesita también el uso de bata limpia de manga inflamación de ganglios, dolor muscular y articular,
larga, guantes estériles, gafas y mascarilla. Las téc- náuseas o vómitos. No es mortal, pero sí requiere
nicas de inhumación e inyección deben realizarse de atención sanitaria para reducir la mortalidad del 20%
forma rápida y segura. Hace especial hincapié en la a menos de 1%. Las complicaciones de la infección
utilización de trajes de bioseguridad, la atención a produce extravasación del plasma, edema, disnea,
enfermos y la desinfección de objetos contamina- hemorragias o incluso fallo multiorgánico; estas com-
dos(6). El tratamiento se realiza de forma sintomática plicaciones pueden aparecer entre el tercer y sépti-
y precisa reposición volémica. mo día. Actualmente no existe tratamiento específico
para esta enfermedad, aunque desde finales de 2015,
contamos con una vacuna contra el dengue(14).
Dengue En cuanto a la prevención, destaca: Evitar zonas de
reproducción del mosquito, eliminando posibles hábi-
El dengue es una enfermedad vírica transmitida tats artificiales. Usar insecticidas. Vaciar y limpiar aque-
por el mosquito Aedes aegypti y Aedes albopictus. llos recipientes de agua que se encuentren al aire libre
Es frecuente en zonas tropicales y subtropicales, lle- de forma periódica. Usar sistemas de protección per-
gando a ser una de las principales causas de muerte sonal adecuados (uso de mosquiteras, repelente de
prematura en niños en Asia y América del Sur. Exis- mosquitos, llevar manga larga y pantalón largo en las
ten cuatro serotipos diferentes del virus del dengue: principales horas a las que se producen las picaduras).
DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Educar a la población en materia de prevención(14).

Enfermedad de Chagas El tratamiento es eficaz en las fases tempranas

de la enfermedad, y se prolonga durante meses.
Enfermedad causada por un protozoo denomi- La forma más eficaz de prevención es el control de
nado Trypanosomacruzi, también conocida como la transmisión vectorial, así como de las donaciones
“tripanosomiasis americana”. Esta enfermedad es sanguíneas y de órganos. Algunas recomendaciones
endémica en 21 países de América del Sur, Canadá, de la OMS incluyen: fumigar las casas, mejorar las
algunos países de Europa y algunas zonas del oeste infraestructuras para evitar plagas, uso de mosquite-
del Pacifico; es transmitida por vectores, insectos ras, llevar ropa de manga larga en las horas de mayor
hematófagos conocidos vulgarmente como chin- riesgo, control de los alimentos, así como su buen
ches, concretamente a través de heces(15). almacenamiento y transporte; diagnosticar y tratar de
forma temprana a madres y bebés con esta patología.
Se estiman entre seis y siete millones de perso-
nas infectadas mundialmente por este protozoo, 90
millones en situación de riesgo, provocando cerca
de 10.000 muertes anuales junto con un incremento
Fiebre de Chikungunya
del gasto sanitario(15,16).
El chikungunya es una enfermedad vírica causa-
Este parásito existe hace más de nueve mil años. da por un alfavirus perteneciente a la familia Togavi-
Fue descrita en 1909 por el doctor brasileño Carlos ridae y se transmite mediante un vector, el mosquito
Ribeiro Justiniano Chagas tras sus trabajos en Las- Aedes aegypti y Aedes albopictus, a través de su
sance (Río de Janeiro). Pertenecen a la familia de picadura. Inicialmente se localizó en África y Asia.
insectos triatomíneos y los encontramos en países Actualmente también se considera endémica en la
de América del Sur. Suelen encontrarse en agujeros India y América latina. La palabra chikungunya signi-
o huecos pequeños de las paredes en mal estado. fica “doblarse” y hace referencia a la posición encor-
Y mantienen mayor actividad durante la noche, sien- vada que presentan los enfermos(17,19).
do estas horas las de mayor riesgo de producir una
picadura. Se alimentan de sangre de animales verte- Los signos y síntomas de esta enfermedad son
brados y por tanto humanos(17). fiebre, dolores musculares y arteriales, astenia, re-
acciones cutáneas, cefalea y náuseas. Este virus no
Suelen picar en zonas del cuerpo expuestas y la comparte familia con ningún otro, pero sí tiene mu-
vía de contagio en humanos se produce tras la pica- chas similitudes con el dengue.
dura, estos insectos dejan sus excrementos cerca
de ella. Cuando la persona que ha sido picada de No existe tratamiento específico, se trata de for-
forma instintiva se frota, las heces son empujadas ma sintomática. El principal factor de riesgo es la
hacia dentro ya sea de la picadura, los ojos, la boca o cercanía de los hogares a zonas donde se reprodu-
cualquier erosión de la piel. Otras formas de transmi- cen los mosquitos.
sión incluyen: Ingesta de alimentos contaminados
con heces del vector; Transfusiones sanguíneas; Actualmente en España no se han detectado nin-
Transmisión materno-fetal; Trasplantes de órganos gún caso autóctono aunque si se dan anualmente
y accidentes en laboratorios. algún caso importado.
Existen dos fases de la enfermedad: una agu- Fue descubierta en Tanzania en 1952, donde se
da y otra crónica. La fase aguda se mantiene unos consideró una enfermedad endémica en África y el
dos meses tras la infección y presenta ausencia o suroeste asiático durante años. En el año 2005 se
escasez de manifestaciones clínicas. Los síntomas produjo un gran brote en diversas islas del Pacífico
suelen ser dolor de cabeza, dolor muscular o dificul- llegando hasta la India un año más tarde. El primer
tades respiratorias. Un síntoma muy característico caso autóctono de chikungunya en América se de-
pero que rara vez aparece es la aparición de hincha- tectó en 2013(18).
zón amoratado en la zona de la picadura(15).
En octubre de 2014 se confirman cuatro casos
En la fase crónica, los parásitos se alojan en los de contagio autóctono en Francia (Gould, EA., et al.,
músculos digestivos y cardíacos, llegando a pro- 2010). Desde entonces, existen brotes activos en las
ducir alteraciones tanto cardiacas (arritmias), como islas Marshall y en las Maldivas.
digestivas (megacolon) y neurológicas. La infección
produce una degeneración progresiva de estos mús- El principal objetivo es evitar la picadura del mos-
culos llegando a producir una muerte súbita. quito, para ello es importante la reducción de zonas

de reproducción del mosquito como zonas de agua cando un aumento del 30% de posibilidades de
estanca, recipientes artificiales, depósitos de agua enfermar por TBC.
al aire libre. El uso de pesticidas y repelentes de
mosquitos corporales. Usar ropa de manga larga en −− El aumento de la inmigración, sobre todo de
las principales horas de actividad del mosquito y uso aquellas personas procedentes de África. Donde
de mosquiteras. el 80% de la población entre 15-50 años padecen
VIH y TBC de forma concomitante.
Para las personas que viajan se recomiendan las
normas básicas de protección contra enfermedades −− Aparición de nuevas cepas resistentes a antibió-
de transmisión vectorial siempre que el destino sea ticos. Según los datos de la OMS en 2018 se pro-
una zona endémica. dujeron el mundo 484.000 nuevos casos de tu-
berculosis con resistencia a la rifampicina, que es
La mayor actividad de estos mosquitos es duran- el fármaco de primera línea contra la TBC , de los
te el día, principalmente a primera hora de la mañana cuales, el 68% presentaron tuberculosis multirre-
y a última de la tarde. El reservorio del virus son los sistente (a la isoniazida y a la rifampicina), ade-
humanos. Los mosquitos adquieren el virus cuando más, un 6,2% de ellos presentaban tuberculosis
pican a un humano portador del virus. El periodo de ultrarresistente (tuberculosis multirresistente a la
incubación se encuentra entre uno y doce días, aunque se suma la resistencia a cualquier fluoroqui-
que la clínica aparece entre el cuarto y octavo día. nolona y a cualquiera de los medicamentos anti-
No todos los individuos presentan síntomas, pero tuberculosos inyectables de segunda línea(22).
todos los infectados tienen capacidad de transmitir
la enfermedad(18). En la Ciudad Autónoma de Ceuta la TBC es con-
siderada endémica debido a la gran población inmi-
Existen otras vías de transmisión menos frecuen- grante que aquí reside, llegados desde África.
tes como las transfusiones sanguíneas y se han
producido casos de transmisión materno-fetal, en Todo ello supone un gran riesgo laboral reemer-
madres que han sido contagias una semana previa gente en el medio hospitalario debido al riesgo de
al parto. infección y mutación de cepas resistentes a antibió-
ticos de TBC en pacientes ingresados que padecen
Normalmente la infección cursa, sin graves conse- VIH y TBC.
cuencias y las personas que la padecen se recuperan
completamente. Hay que tener especial cuidado con Evolución histórica: Desde el siglo XIV esta en-
los grupos de riesgos: embarazadas en las últimas fermedad comienza a azotar de forma fulminante
semanas de gestación, neonatos, personas mayores a Europa extendiéndose hasta el siglo XVIII donde
y pacientes con pluripatologías o inmunodeprimidos. se considera una epidemia llegando a ser conocida
como “la peste blanca” , este hecho coincide con
Se piensa que las personas que han padecido la el desplazamiento a gran escala que se produjo del
infección desarrollan una inmunidad prolongada a la campo a las ciudades como consecuencia de la in-
enfermedad(18). dustrialización. El germen de la TBC no es descu-
bierto hasta el siglo XIX por Koch en 1882. Gracias
a esto, a la leve mejoría que se fue produciendo en
el saneamiento del agua, el descubrimiento de las
Tuberculosis denominadas “drogas modernas” y la mejora de la
calidad de vida, se fue reduciendo el número de
La mayor parte de las personas que padecen tu- personas infectadas, llegando a pensar su posible
berculosis (TBC) pertenecen a países subdesarrolla- erradicación.
dos. Sin embargo en España nos encontramos una
incidencia que no se corresponde con el nivel so- Muchos estudios aseguraban que en el año 2000
cioeconómico del país, superando la media europea. la tuberculosis estaría erradicada, sin embargo en la
Los principales factores por lo que esto sucede(21): década de los 90, la OMS la considera una enferme-
dad reemergente y una emergencia sanitaria a nivel
−− En la década de los 70 con el aumento masivo mundial con fallecimientos de 3 millones de perso-
de la drogodependencia en nuestro país y el de- nas en el año 1998(23).
sarrollo de nuevas conductas sexuales el núme-
ro de personas infectadas por VIH aumentó de En el año 2017 se celebró la primera Conferen-
forma masiva. Las personas con esta patología cia Ministerial Mundial organizada por la OMS y el
sufren una inmunodeficiencia adquirida provo- Gobierno Ruso para tratar la situación epidémica de

la TBC, de la cual se obtuvo una declaración política La OMS lleva a cabo un programa Internacional
de todos los Miembros de las Naciones Unidas, en de vigilancia de la gripe, cuenta con 112 centros Na-
la cual se ratificaron los compromisos vigentes con cionales de Gripe repartidos alrededor del mundo.
los Objetivos de desarrollo sostenible (ODS) y la Es- En él se identifican las cepas y se comparan con
trategia Fin de la Tuberculosis de la OMS (entre sus todo el mundo para poder detectar variantes y así
metas incorpora el poner fin a la epidemia de TBC poder establecer las nuevas vacunas anuales.
en 2030)(22).
Evolución histórica de la gripe: Es una de las en-
fermedades más antiguas que existen en el mundo
y aunque no hay datos documentados de su inicio,
La gripe en el año 412 a. de C. Hipócrates describió por pri-
mera vez los signos y síntomas de esta enfermedad,
En el 2007 doce países alertaron a la OMS de así como se habla por primera vez en la historia de
nuevos casos de contagio por gripe A, el brote se epidemias de gripe.
saldó finalmente con 308 infectados y 186 falleci-
dos, ante esta alerta, organismos internacionales de La primera pandemia con afectación mundial
la salud prepararon grandes reservas de quimioprofi- tuvo lugar en 1580 se le denominó “El Gran Catha-
laxis, reservadas para la población de riesgo(24). rro” teniendo su origen en Asia. Durante los siglos
XVII y XVIII también se produjeron epidemias de gri-
Posteriormente, el brote no llegó tan lejos como pe alrededor del mundo.
se pensó, pero demostró que es necesario estar pre-
parado ante cualquier amenaza. En 2009, una nueva Durante el siglo XX han tenido lugar tres grandes
cepa del virus de la gripe A, pasó por primera vez de pandemias:
los cerdos a los humanos (H1N1), además, su faci-
lidad de contagio entre humanos hizo que el virus −− La Gripe Española: considerada una de las pan-
diera la vuelta al mundo en poco tiempo. demias más letales de la historia de la humanidad
junto con las peste se extendió por todo el mun-
La gripe es una enfermedad vírica de las vías res- do llegando incluso al ártico. Una de las caracte-
piratorias causada por el virus influenza, actualmente rísticas principales fue que sobre todo las perso-
existen tres tipos de virus de la gripe: A, B, C; pero los nas que murieron eran principalmente jóvenes.
únicos que infectan a los seres humanos son el tipo
A y B causantes de epidemias. El tipo C puede infec- −− Gripe Asiática (H2N2): se originó en 1957 en Pekín,
tar a los seres humanos pero no tienen la virulencia extendiéndose en cuestión de meses por todo el
suficiente para causar epidemias. Dentro del tipo A mundo y produciendo numerosas muertes.
existen subtipos dependiendo de las proteínas que
se encuentra en su superficie. Hoy en día los subtipos −− Gripe de Hong Kong (H3N2): era la última pande-
que encontramos entre la población son H1N1 (gripe mia por gripe conocida. Tuvo su origen en esta
porcina), H5N1/ H7N9 (gripe aviar) o H3N2 (gripe de ciudad en 1968.
Hong Kong). El tipo B no tiene subtipo(25).
Además, existen otras cepas que han desenca-
El principal riesgo de este virus es su facilidad de denado otros tipos de afectaciones por gripe:
mutación y su facilidad de contagio entre humanos,
sus propiedades de variabilidad son dos: la deriva an- −− Gripe aviar: en 1997 se da por primera vez un
tigénica (pequeños cambios por mutación en las pro- caso de gripe aviar (H5N1) en China, volviendo
teínas de la superficie del virus) y los cambios antigé- de forma generalizada en 2003-2004 y propagán-
nicos (seria la aparición de una nueva cepa de virus), dose por Asia, Europa y África, provocando miles
además es imposible conocer cuando será la próxima de muertes. En 2013 aparece un nuevo subtipo
pandemia, donde o de que cepa será la que lo ocasio- H7N9 pero que hasta hoy solo se han conocido
ne. Por todo ello es necesario el control exhaustivo varios casos en China.
de la evolución de esta enfermedad. En España, este
control se realiza desde la Red Nacional de Vigilancia −− Gripe porcina: llamada así por ser un virus que
Epidemiológica, además de contar con las redes de contraen los cerdos. En 2009 se produce un con-
médicos centinelas y laboratorios capacitados para tagio a humanos (H1N1) sin llegar a ser una epi-
aislar el virus. Por último, todos los países de la Unión demia(27).
Europea forman parte de EISN (European Influenza
Surveillence Network) donde semanalmente se ac- Control y prevención: La OMS realiza una serie de
tualizan los datos de la gripe en Europa(26). recomendaciones para el control de la gripe: evitar

la exposición humana al virus, mejorar los sistemas También se ha notificado 1 caso en China y en
de alerta, desarrollar la capacidad para dar respues- Alemania y 63 en Corea del Sur hasta el 15 de Junio
ta a una posible pandemia y coordinar las tareas de de 2015. En cualquier caso, todos los casos han sido
investigación a nivel mundial. exportados tras haber mantenido un trato cercano
con pacientes diagnosticados.
En estos momentos aún no existe ninguna vacu-

MERS-COV na, ni tratamiento específico, solo se trata de forma
sintomática por lo que se debe extremar las precau-
La familia de los coronavirus, son un gran grupo ciones en las siguientes situaciones:
de virus que provocan desde los resfriados simples
hasta el síndrome agudo respiratorio severo conoci- −− Viajes a lugares donde existe la alerta por este
do también como SARS. virus si se van a visitar granjas o zonas rurales
donde haya camellos.
El síndrome respiratorio agudo de Oriente Medio,
es una enfermedad causada por un virus tipo coro- −− Extremar la higiene antes y después de tratar con
navirus. Fue descubierto por primera vez en 2012 animales con o sin sospecha de estar enfermos.
en Arabia Saudí. Aunque se desconoce su origen,
sabemos que es una zoonosis que tiene su origen −− El consumo de leche o carne de camello se debe
en los murciélagos y más tarde fue transmitido a los realizar de forma responsable, asegurándonos
camellos(28). su correcto proceso de pasteurización o cocción
previa.
Los signos y síntomas de esta enfermedad son
muy diversos, ya que algunas personas cursan la −− Aquellas personas que padezcan diabetes, insu-
enfermedad sin ninguna sintomatología. Aunque las ficiencia renal, neumopatías crónicas o están in-
principales manifestaciones clínicas que presenta munodeprimidas deben de suspender cualquier
son síntomas respiratorios desde los más suaves consumo de productos derivados del camello así
hasta los más severos, pudiendo provocar la muer- como el contacto con estos animales.
te. También presenta tos, fiebre y en raras ocasio-
nes manifestaciones digestivas como diarrea. La
complicación más común de esta infección es la Debido a que la mayoría de focos de esta infec-
neumonía, siendo preciso el uso de ventilación me- ción se han producido en centros de salud u hospita-
cánica. les, tanto entre pacientes como al personal sanitario
, se deben de tomar medidas preventivas en el trato
Se ha observado que este virus afecta sobre de casos sospechosos o confirmados de personas
todo a personas mayores, pacientes inmunodepri- con la infección. Se recomienda el uso de guantes y
midos o con una enfermedad de base como diabe- mascarillas. Así como actualizar los conocimientos
tes o cáncer. del personal sanitario ante enfermedades infeccio-
sas y restringir las visitas de amigos y familiares para
La forma de transmisión de este virus de ani- evitar la diseminación del virus(29).
males a personas no se conoce con exactitud aún,
aunque se sabe que el reservorio natural son los ca- A pesar de este nuevo brote y su letalidad, la
mellos ya que se han aislado cepas de este virus OMS no recomienda establecer un estado de alar-
idénticas a las que afectan a los humanos en came- ma ni tomar medidas preventivas en las fronteras
llos de Arabia, Egipto y Qatar. como impedir el movimiento de personas y mercan-
cías con los países afectados ya que no cumple con
La transmisión entre humanos se considera que los requisitos para ser considerada epidemia, pero
no se realiza fácilmente, a menos que se produzca todos los países deben de mantener un nivel alto de
un contacto muy estrecho, como puede ser el trato vigilancia en todas aquellas infecciones respiratorias
de personal sanitario con pacientes portadores de la agudas.
infección.
Esta nueva alerta pone de manifiesto la importan-
Hasta hoy, la principal comunidad afectada por cia de mantener al personal sanitario informado de
este virus se encuentra en Arabia Saudí, donde se los nuevos avances realizados en materia de enfer-
han notificado 915 casos confirmados, de los cuales medades infecciosas, ya que no podemos predecir
412 han fallecido, esto se corresponde con el 37,2% cuál será el próximo brote ni que parásito lo provo-
de mortalidad(29). cará.

SARS-COV-2 al no ser epidémicas en su país, son desconocidas

o menos estudiadas. Esto impide en gran medida
un diagnóstico precoz de dichas enfermedades, así
Se trata de la enfermedad emergente más recien- como retrasa la puesta en marcha de medidas de
te, situándonos en un panorama actual inmerso en salud pública para controlar posibles brotes.
una pandemia globalizada, cuyo origen fue Wuhan
(China), en diciembre de 2019(30,31). Pertenece a la Concluimos pues, que los mecanismos y proto-
familia de los coronavirus, habiendo pasado al ser colos de detección precoz de enfermedades emer-
humano a través del contacto con animales como el gentes y reemergentes, así como las redes mundia-
murciélago y el pangolín. Entre humanos, el conta- les de notificaciones de casos son determinantes
gio está asociado a gotas respiratorias, y a través del en la repercusión epidemiológica de estos auges de
contacto con fómites(31). agentes infecciosos. En este aspecto, cabe destacar
los estudios sobre las diferentes poblaciones y los
Un alto porcentaje de población infectada cursa factores que influyen en la propagación epidemioló-
la enfermedad de forma asintomática, o con sínto- gica de determinados microorganismos.
mas gripales leves. Sin embargo, las complicacio-
nes respiratorias incluyen insuficiencia respiratoria,
shock séptico y fallo multiorgánico, requiriendo cui- Discussion
dados hospitalarios y críticos(30,31).
As we have seen, the rise of emerging and
En el momento de redacción de este artículo, re-emerging infectious diseases in Spain is a cur-
no contamos con una vacuna comercializada fren- rent problem. Most of these diseases, when im-
te al SARS-COV-2. Entre las medidas de protección, ported, are little known by the health professional,
destacan: Cuarentena general o específica a con- so it is necessary to develop new mechanisms
tagiados y círculo de contactos, medidas higiénico for early detection in the most susceptible popu-
sanitarias como la higiene de manos, la distancia de lations, in addition to guaranteeing access to the
seguridad, y el uso de mascarillas(30,31). necessary health services and treatment of quickly
and efficiently.
Likewise, the need for health education of the

Discusión population is evident, promoting active participa-
tion in the rational use of drugs, especially antibi-
otics, in order to avoid antibiotic resistance of cer-
Como hemos podido comprobar, el auge de las tain strains of infectious microorganisms. Another
enfermedades infecciosas emergentes y reemergen- essential aspect is to increase vaccination rates, in
tes en España es un problema actual. La mayoría de order to keep certain diseases susceptible to vac-
estas enfermedades, al ser importadas, son poco cination such as diphtheria or poliomyelitis eradi-
conocidas por el profesional sanitario, por lo que es cated.
necesario el desarrollo de nuevos mecanismos de de-
Regarding the health aspect, it is worth empha-
tección precoz en las poblaciones más susceptibles,
sizing the need to increase the training of health
además de garantizar el acceso a los servicios sanita-
professionals in emerging and re-emerging infec-
rios y tratamiento necesarios de forma rápida y eficaz.
tious diseases, which, since they are not epidemic
in their country, are often unknown or less studied.
Asimismo, se hace patente la necesidad de edu-
This largely prevents an early diagnosis of these
cación sanitaria de la población, fomentando la parti-
diseases, as well as delays the implementation
cipación activa en el uso racional de medicamentos,
of public health measures to control possible out-
especialmente de antibióticos, a fin de evitar la resis-
breaks.
tencia antibiótica de determinadas cepas de microor-
ganismos infecciosos. Otro aspecto imprescindible We therefore conclude that the mechanisms
es aumentar las tasas de vacunación, a fin de mante- and protocols for early detection of emerging and
ner erradicadas determinadas enfermedades suscep- re-emerging diseases, as well as the global net-
tibles de vacunación como la difteria o la poliomielitis. works of case notifications are decisive in the ep-
idemiological impact of these increases in infec-
En cuanto al aspecto sanitario, cabe acentuar la tious agents. In this regard, it is worth highlighting
necesidad de aumentar la formación de los profe- the studies on the different populations and the
sionales sanitarios en enfermedades infecciosas factors that influence the epidemiological spread
emergentes y reemergentes, que con frecuencia, of certain microorganisms.

Conflicto de Intereses
Conclusiones
No existe conflicto alguno de intereses entre los
autores de este estudio.
En la actualidad, dada la relevancia de las enfer-
medades emergentes y reemergentes, resulta pri- El artículo enviado no se ha presentado como
mordial dirigir acciones encaminadas a la formación comunicación oral o póster en ningún congreso.
de los profesionales sanitarios en materia de preven-
ción y abordaje de las mismas.
Publicación
Es primordial trabajar en el fomento de la promo-
ción de la salud en la población mediante campañas El presente artículo no ha sido presentado como
de vacunación para evitar la aparición de inmunopre- comunicación oral-escrita en ningún congreso.
venibles que están volviendo a reaparecer o campa-
ñas para promover el uso racional de medicamentos.
Agradecimientos
Las participantes en el trabajo, queremos agra-
Conclusions decer a todos los profesionales que se están enfren-
tando o se han enfrentado a ésta y otras pandemias
At present, given the relevance of emerging que se han sucedido a lo largo de la historia, dando
and re-emerging diseases, it essential to direct ac- lo mejor de sí mismos.
tions aimed at training health professionals in their
prevention and management.
It is essential to work to promote health pro-

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gura que el artículo es honesto, adecuado y trans-
parente, que ha sido enviado a la revista científica 4. Norman, F., Mongue, B., Navarro, M. Guía de enfer-
SANUM, que no ha excluido aspectos importantes medades infecciosas importadas por inmigrantes
del estudio y que las discrepancias del análisis se residentes en España que se desplazan temporal-
han argumentado, siendo registradas cuando éstas mente a sus países de origen (VFRs). Ministerio de
han sido relevantes. Todos los autores han contri- sanidad y política social. España. 2009.
buido sustancialmente en el diseño, análisis, inter-
pretación, revisión crítica del contenido y aproba- 5. Berdasquera Corcho, D. El control de las enferme-
ción definitiva del presente artículo. La autora de dades infecciosas en la atención primaria de salud:
correspondencia manifiesta que irá en cuarto lugar un reto para la medicina comunitaria. RevCubana-
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Aunque compartimos la posición de que

470 Rev Esp Salud Pública 2006, Vol. 80, N.º 5

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La epidemiología, en particular la metodo-

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HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS.

Dra. Magnolia Arango L

NATURAL HISTORY OF TUBERCULOSIS. PATHOGENESIS OF INFECTION AND DISEASE IN CHILDREN

INTRODUCCIÓN paralela a la del Homo sapiens. Su evidencia paleontológica se

Cuando confluyen factores de riesgo, alrededor del

1. Sánchez Luna M, Moreno Hernando J, Botet Mussons

Measurement in epidemiology: prevalence, incidence, risk,

Medición en epidemiología: prevalencia, incidencia, riesgo,

Keywords: Epidemiological studies; Incidence; Prevalence; Measures of association; Measures

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se estudia la morbilidad y mortalidad de las enfermedades; en la epidemiología descriptiva son

Palabras clave: Estudios epidemiológicos; Incidencia; Prevalencia; Medidas de asociación;

Abreviaturas y siglas RM, razón de momios

Antecedentes la incidencia (que dicho sea de paso es la “medida

obtienen se derivarán las conclusiones a las que se

- • Razón = A/B. Integrada por dos componentes (A

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• Proporción = A/A + B. Tiene dos componentes -

representan 40 % del total los cánceres en los

La medición en epidemiología puede llevarse

cohorte de estudio. Para esto existen dos métodos:

lo constituyen los individuos que enfermaron (A) y el -

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DI = 2/43 (2 representan a quienes enfermaron) =

tiene una cohorte de 100 individuos y se siguen

TP = 100 2 = 200 (años/persona).

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En los servicios de urgencias y de traumatología/ortopedia de un hospital se presentaron 20 casos

Servicio de urgencias Servicio de traumatología/ortopedia

personas que se encuentran enfermas al momento

los pacientes) no distingue en qué servicio hay ma-

número de individuos internados en un hospital

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la enfermedad antes y durante el periodo de Tendencia de la incidencia

o será estable dependiendo de la incidencia y la du- -

como la tendencia de una enfermedad

Cuadro 1. Características de riesgo, prevalencia y tasa de incidencia

¿En qué unidades? Ninguno Ninguna Tiempo/persona (niños/año)

¿Cuándo se hizo el diag-

Sinónimos Incidencia acumulada Densidad de incidencia

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está aumentando en la población; para determinar lo •

observamos que con el tiempo la incidencia va en y buscar los factores asociados.

de la incidencia disminuye. Una tendencia de la in-

- Razón de prevalencia (RP)

Medidas de asociación interpretan las medidas de asociación siempre será

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como por la traducción del resumen al idioma Inglés.

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