Introducción

La psoriasis es una enfermedad crónica autoinmune con manifestaciones

predominantemente dermatológicas y articulares. Afecta aproximadamente al
2% de la población estadounidense y la edad de aparición ocurre en dos picos:
entre los 20-30 años y los 50-60 años, pero puede verse en pacientes de
cualquier edad. Existe un fuerte componente genético puesto que alrededor del
30% de los pacientes con psoriasis tienen un familiar de primer grado con la
enfermedad. El paciente presenta altos y bajos a lo largo de toda su vida, pero a
menudo el tratamiento modifica el inicio y el cese de las recaídas; y en pocos
casos hay remisión espontánea. Clínicamente se caracteriza por pápulas y placas
redondeadas, eritematosas, bien delimitadas, cubiertas por una descamación
micácea plateada. La variedad más común de psoriasis es la denominada tipo
placa y las localizaciones más frecuentes son los codos, rodilla, pliegue
interglúteo y cuero cabelludo. La psoriasis inversa afecta las regiones
intertriginosas, entre ellas las axilas, las ingles, la región submamaria y el
ombligo. La psoriasis eruptiva (goteada) tiene mayor prevalencia en niños y
adultos jóvenes, precedida frecuentemente de una infección de las vías
respiratorias superiores por estreptococos hemolíticos beta. El diagnóstico
diferencial se hará con la pitiriasis rosada y la sífilis secundaria. La psoriasis
postular presenta lesiones pustulosas en palmas y plantas, y se acompaña de
fiebre, malestar, diarrea y artralgias. Aproximadamente el 15% de los pacientes
con psoriasis pueden desarrollar artritis psoriásica con síntomas leves y
episódicos o continuos que progresan a daño articular que va desde una artritis
asimétrica de las articulaciones interfalángicas proximales y distales, hasta una
enfermedad parecida a la artritis reumatoide seronegativa grave y destructiva.
Esta enfermedad puede aparecer en personas sin psoriasis en la piel, sobre todo
en aquellos que tienen un familiar de primer grado con psoriasis, lo que sugiere
que la herencia juega un papel importante. Afecta a hombres y mujeres entre los
30-50 años, pero puede iniciar tan temprano como en la niñez. Algunas
comorbilidades asociadas con la psoriasis han sido atribuidas a la
susceptibilidad genética compartida o estrechamente vinculada. Procesos
autoinmunes como la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y la esclerosis
múltiple son ejemplo de esto porque tienen en común alteraciones en el
cromosoma 16 como origen de los trastornos, y el riesgo de desarrollar psoriasis
está aumentado hasta 3 veces en los pacientes con estas patologías de base. Más
específicamente, la psoriasis ha sido vinculada con el HLA (Human Leukocyte
Antigen) Cw6 y en mayor magnitud con HLA-DR7. El riesgo de mortalidad
cardiovascular está elevado en pacientes con psoriasis debido al incremento en
la incidencia de sobrepeso, diabetes mellitus e hipertensión arterial, con un
perfil aterógeno que eleva los niveles de colesterol total y las lipoproteínas de
baja densidad (LDL). De hecho, se debe recomendar al paciente la
implementación de cambios en los factores de riesgos modificables porque se
ha descrito una correlación positiva entre el aumento del índice de masa
corporal (IMC) y la severidad de la psoriasis. Ha surgido evidencia reciente que
demuestra que como ocurre en la psoriasis, la ateroesclerosis se caracteriza por
un proceso inflamatorio local y sistémico en las paredes arteriales y las placas
ateromatosas, mediado por linfocitos T colaboradores. De este modo, la
psoriasis confiere un riesgo independiente para enfermedades ateroescleróticas
como infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular, particularmente
en pacientes jóvenes con sobreposición considerable de estos mecanismos
patógenos y la inclusión del tabaquismo y alcoholismo. También se ha
presentado documentación clínica que sugiere una mayor prevalencia de
enfermedad renal crónica y terminal en los pacientes con psoriasis debido a
lesión inflamatoria de la microcirculación renal, pero los resultados son
conflictivos porque se basan en estudios a pequeña escala en Reino Unido y
Taiwán. En consenso, el médico debe considerar la nefrotoxicidad del
metotrexato y la ciclosporina que se utilizan a menudo en la psoriasis severa y
tener la pesquisa de enfermedad renal temprana. Existen varios métodos para
clasificar la psoriasis con base en su patogenia, el área de piel afectada y la
severidad de los signos clínicos. En la práctica clínica resulta más fácil aplicar
estos criterios sencillos, no obstante; para fines de investigación y evaluación
del tratamiento médico se utiliza el Psoriasis Area Severity Index (PASI)
propuesto por Fredriksson y Pattersson en 1978 para evaluar los efectos del
tratamiento retinoide en la psoriasis crónica en placa. El PASI evalúa 3 criterios
en combinación: los signos clínicos y su gravedad, la región del cuerpo que
presenta las lesiones y el porcentaje de área de piel afectada. Los signos clínicos
de una lesión psoriásica son el eritema, induración y descamación. Las regiones
del cuerpo son la cabeza y el cuello, las extremidades superiores, el tronco y las
extremidades inferiores. El porcentaje del área de piel afectada se subdivide en
6 categorías dependiendo del grado de severidad. El score oscila entre 0-72
puntos. La meta de cualquier tratamiento es reducir el PASI de referencia hasta
un 75% (PASI75). Por ejemplo, un paciente con un PASI de referencia de 58
puntos, debería obtener una calificación de 14 en un periodo de 12-16 semanas
para considerar el esquema terapéutico como exitoso. Aunque este método
parezca complicado al principio, existen aplicaciones electrónicas que sirven
como herramientas de apoyo para el clínico. El DLQI (Dermatology Life
Quality Index) se desarrolló hasta 1994 y fue el primer instrumento específico
para valorar la calidad de vida en dermatología. Es un simple cuestionario de 10
preguntas que ha sido usado en más de 40 condiciones dermatológicas
diferentes, en más de 80 países y disponible en más de 90 idiomas. Su uso ha
sido descrito en más de 1000 publicaciones incluyendo estudios multinacionales
y en la actualidad es el instrumento más frecuente en los ensayos aleatorios
controlados. El objetivo del DLQI es determinar cuánto le han afectado al
paciente sus problemas de piel a su vida durante los últimos 7 días. Las
preguntas involucran tópicos relacionados con la gravedad del cuadro clínico,
problemas psico-sociales y sexuales, y las limitaciones del tratamiento aplicado.
Utilizando pues, todos los esquemas de graduación de la psoriasis, esta
enfermedad se clasifica como leve si la puntuación de los 3 instrumentos (BSA,
PASI, DLQI) es menor que 10. Y por consenso se acepta como psoriasis
moderada-grave un puntaje mayor que 10. La utilización del PASI en
combinación con el DLQI puede ser muy beneficiosa para la evaluación de los
resultados del tratamiento pero sin excluir los factores psicológicos del paciente
que puedan influir en la adherencia al mismo. La aplicación correcta de los
índices y su interpretación en el contexto clínico, es esencial para el inicio de un
tratamiento con expectativas realistas, individualizado y eficaz a mediano-largo
plazo.
Presentación del caso
Paciente femenina de 39 años de
edad, ama de casa y residente en el
casco rural del municipio de Tela,
con historia de psoriasis
diagnosticada hace 7 años,
recidivante y con escasos periodos
de remisión espontánea, sin
presentar mejoría clínica en
respuesta al tratamiento tópico.
Actualmente se encuentra en buen
estado general sin secuelas
psicológicas graves por su condición
médica, y presenta una lesión
eritematosa en placa localizada en el
codo izquierdo con zonas induradas y
descamación que le provocan prurito
muy intenso. Concomitantemente,
historia de eritrodermia psoriásica
localizada en la totalidad del abdomen;
igualmente pruriginosa con
descamación leve sin signos sugerentes
de sobreinfección. Afirma que el tratamiento con productos naturales mejora el
aspecto de su piel y calma sus síntomas. Niega antecedentes personales de
alergias o comorbilidades. Datos antropométricos: talla 150 cm, peso 61 kg,
IMC 27.1 que indica sobrepeso. Presión arterial: 140/82 mmHg, hipertensión
sistólica aislada sugerente de ateroesclerosis.
Discusión
Por su condición crónica y recidivante, la psoriasis es una enfermedad difícil de
tratar. Sumado a esto, el paciente puede experimentar estrés emocional y
deterioro de la calidad de vida que lo pone en riesgo de desarrollar depresión.
En algunos casos, dependiendo del ambiente socioeconómico en que vive el
paciente, se presentan obstáculos en la adherencia al tratamiento, como el
alcoholismo y la pobreza. Por lo anterior, el clínico debe proporcionar al
enfermo toda la información disponible acerca de su padecimiento para que
conozca la gravedad de su cuadro clínico y las opciones que tiene. Esto aumenta
su confianza y le animará a cumplir su terapia, porque conocerá los objetivos y
el alcance del tratamiento asignado. Al mismo tiempo, el medico referirá
oportunamente al dermatólogo las lesiones complicadas, evitando dar falsas
expectativas o caer en el ensañamiento terapéutico. El tratamiento tópico es
apropiado en la psoriasis localizada (BSA < 5%). Los agentes de primera línea
son los corticoesteroides de alta potencia. Sin embargo, el uso prolongado
puede inducir efectos locales como atrofia de la piel, telangiectasias, acné,
foliculitis y púrpura. Así como efectos sistémicos más severos como diabetes,
hipertensión y hasta la supresión del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal. El
corticoesteroide tópico de alta potencia ampliamente usado es el clobetasol
propionato 0.05%. Varios estudios recientes han cuestionado el desarrollo de
taquifilaxia y para prevenir estos efectos se han propuesto esquemas de terapia
semanal o en pulsos, que consisten en 3 aplicaciones por semana cada 12 horas,
con mejoría de la psoriasis en periodos de 6 meses en el 60% de los casos. La
vitamina D tópica (calcitriol) y sus análogos (calcipotriol y tacalcitol) son una
alternativa importante para el tratamiento a largo plazo. Aunque los análogos
son seguros, al inicio causan comúnmente irritación peri-lesional y rara vez
incrementan los niveles séricos y urinarios de calcio. Por eso la concentración
total no debe exceder los 100 gramos/semana. Sin embargo, el calcipotriol no
ha mostrado afectar la homeostasis del calcio y puede ser dispensado en cremas,
lociones, soluciones o shampoo. Tampoco son conocidos por causar atrofia de
la piel ni efecto rebote cuando el tratamiento es suspendido. No obstante, al
menos 25% de los pacientes reporto tener poca o ninguna respuesta al
tratamiento con análogos de la vitamina D. Otras opciones tópicas son los
retinoides orales, los inhibidores de la calcinuerina y alquitranes de pino y de
hulla, los cuales tienen propiedades anti-inflamatorias, anti-proliferativas y
reducen el prurito, pero debido a su olor desagradable, desventajas cosméticas y
potencial mutágeno se hicieron menos populares para tratar la psoriasis del
cuero cabelludo. Algunos emolientes de aceites minerales (vaselina y parafina)
o sintéticos (plioxietilglicol) son muy beneficiosos como coadyuvantes, pues
actúan creando una capa oleosa oclusiva que hidrata la capa cornea e impide la
evaporación del agua y previene la formación de fisuras. La fototerapia incluye
el implemento de la luz ultravioleta B de forma artificial, ya sea en el
consultorio o en la casa del paciente con dispositivos especiales; de banda ancha
(NBUVB, narrow band) o banda estrecha (BB-UVB, broad band). Los
candidatos a esta terapaia son las personas con psoriasis moderada-severa (≥ 5%
BSA) y las medidas generales que debe tomar en cada sesión son: tomar un
baño para remover las escamas, cubrir las zonas no afectadas como la cara,
cuello, labios, pezones y genitales. Pueden necesitarse hasta 8 sesiones en un
mes para aclarar la piel, y aunque se logre el objetivo; prolongar la fototerapia
aumenta el periodo de remisión. El riesgo de cáncer de piel es bajo con NB-
UVB en comparación a la exposición solar, pero es recomendable un examen
médico de la piel anualmente en busca de lesiones sospechosas, porque está
demostrado que el cáncer de piel detectado precozmente es tratable. Otra
alternativa es PUVA (Psoralen-Ultraviolet Light A). Psoralen es un
medicamento sensibilizante a la luz para su mejor aprovechamiento, que puede
ser administrado vía oral o tópica. Un 85% de los pacientes refieren remisión
completa de las lesiones, cuyos periodos son más largos aun sin tratamiento de
mantenimiento. En cuanto al tratamiento sistémico, el metotrexato es el fármaco
sistémico convencional más usado en el tratamiento de la psoriasis moderada-
grave. Su elección depende de la idoneidad del medicamento, el estado de
vacunación del paciente, cribado de tuberculosis y gestación. La dosis de inicio
es 10- 20 mg/semana y los pacientes referirán mejoría antes de las 8 semanas.
La administración parenteral es recomendable cuando se sospecha
incumplimiento, intolerancia gástrica o respuesta insuficiente por vía oral. Los
métodos no invasivos son preferibles para la monitorización de la
hepatotoxicidad. El metotrexato es buena opción en los pacientes con
antecedentes oncológicos, no así en pacientes portadores crónicos del virus
Hepatitis B o seropositivos para VIH. El tratamiento con agentes biológicos está
indicado en la psosiaris moderada-grave y las lesiones localizadas en regiones
de alto impacto emocional como genitales, manos, pies, cabeza y cuello; pues
tienen también impacto funcional y/o psicosocial. Además de los pacientes cuya
terapia ha fallado, ya sea tópica, sistémica o fototerapia. Este grupo de
medicamentos incluyen el etanercept, que es una proteína dimérica
recombinante que puede unirse a la molécula del TNF-α (Tumoral Factor
Necrosis-α) que está involucrado en la proliferación de los queratinocitos y el
estado inflamatoria dérmico y la expresión de células endoteliales que favorecen
la angiogénesis y proliferación de linfocitos T activados. Se aplica por vía
subcutánea a dosis semanales de 50 mg, alcanzando un PASI <75 en 8-12
semanas.19 Otros agentes biológicos utilizados son el infliximab, adalumimab,
ustekinumab, secukinumab. En la última revisión del Consejo Internacional de
Psoriasis en enero de 2016, el estudio del ixekizumab sumó evidencia que
dirigirse a la IL-17A proporciona potencialmente nuevas opciones de
tratamiento.5
También debemos tomar en cuenta que alrededor del mundo, cada año muchas
personas gastan dinero en intervenciones médicas complementarias, mientras
que muchas preguntas relacionadas a estas prácticas permanecen sin respuesta.
De acuerdo con el Cochrane Complementary and Alternative Medicine Field, el
número de quienes usan la medicina alternativa ha crecido continuamente.
El término complementario hace referencia a los procedimientos o
medicamentos que se usan en conjunto con el tratamiento convencional de una
enfermedad, mientras que el término alternativo significa el uso de éstos en
lugar de lo convencional. Ahora bien, cuando existe evidencia científica de su
eficacia y seguridad en los pacientes, se aplica otro término denominado
“medicina integrativa”. Es decir, que se aplica la medicina complementaria-
alternativa en conjunto con la terapia convencional. El NIH (National Institutes
of Health of USA) ha creado el Centro Nacional de Medicina Complementaria-
Alternativa (NC-CAM, por sus siglas en inglés) para crear 3 categorías que
describen las diferentes prácticas complementarias y alternativas: productos
naturales, prácticas de mente y cuerpo, otros sistemas (como remedios
tradicionales, manipulación de campos de energía, acupuntura). Muchos
estudios han demostrado que el manejo del estrés ha ayudado a los pacientes
con psoriasis, sin embargo a veces se puede considerar erróneamente de inocuo
a algunos productos solo por ser etiquetados como “productos naturales”
cuando son sustancias complejas con ingredientes químicamente activos, que
por ende tienen efectos farmacocinéticos y farmacodinámicos como cualquier
otra droga.
No obstante, para clasificar algún producto como complementario o alternativo
depende, la mayoría de las veces, de la cultura e idiosincrasia de determinada
sociedad. Por último, la literatura acerca del uso de medicina complementaria-
alternativa en la psoriasis es extensa pero tiene muchas limitaciones.