Contrato de Adhesion Profeco

NUM.
DE CONTRATO__________
CONTRATO DE SERVICIO PARA LA UTILIZACION DE BIENES PARA LA ATENCION MEDICA

QUE CELEBRA POR UNA PARTECOMERCIALIZADORA DEL CENTRO MEDICO CAMPECHE
SA DE CV. REPRESENTADA EN ESTE ACTO POR EL
C.______________________________,EN LO SUCESIVO “EL HOSPITAL”, Y CONTRAPARTE
EL CONSUMIDOR __________________________________________ MISMOS QUE POR
MEDIO DEL PRESENTE MANIFIESTAN SU VOLUNTAD PARA OBLIGARSE DE ACUERDO AL
SIGUIENTE GLOSARIO, ASI COMO A LAS DECLARACIONES Y CLAUSULAS QUE
ACONTINUACION SE DESCRIBEN:
DECLARACIONES
I.- DECLARA EL HOSPITAL:
a) Ser una persona moral mexicana, constituida conforme la legislación nacional

aplicable, según consta en la escritura públicanúmero 194 de fecha_08 de noviembre
2005 exhibida ante la fe del Lic.Ermilo ortega Salinas, Notario Públiconúmero__38__,
en la Entidad Federativa de _Campeche, Campeche, e inscrita en el Registro Público
de Comercio de Campeche, Campeche bajo el número_13863 de fecha _02_ de
_Diciembre_ de2005.
b) Que acredita como su representante legal para todos los efectos de este contrato, a la
persona física determinada en el preludio del presente, quien valida su personalidad
jurídica mediante el testimonio notarial número_194_, exhibida ante la fe del Lic. Ermilo
Ortega Salinas, Notaria Publica número _38, en el Estado de _Campeche, Campeche.
c) Que su Registro Federal de Contribuyentes corresponde al número: _CCM051108C61.
d) Con domicilio en : _______________________________________________________
e) Que pone a disposición del consumidor como línea de contacto para cualquier asunto
relacionado con este contrato el númerotelefónico: _981-81-6-23-56_ y la dirección de
correo electrónico siguiente: [email protected].
f) Que cuenta con los recursos humanos, financieros y materiales para llevar a cabo las
obligaciones emanadas de este acto jurídico.
g) Que dentro de sus actividades se encuentra la de proporcionar el servicio para la

utilización de bienes para a la atención medica de acuerdo a las condiciones y términos
establecidos en este contrato.
h) Que cuenta con las licencias y permisos requeridos por la ley para prestar el servicio
correspondiente.
Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

1
NUM. DE CONTRATO__________
i) Que informo al paciente el nombre del responsable de la ministración del servicio de

atención médica.
j) Que informo al consumidor el monto total a pagar por el servicio ofrecido para la
entrega del bien o prestación del servicio a persona alguna, así como la información de
los mismos.
k) Las restricciones que en su caso, son aplicables para la operación de este contrato.
l) El hospital se obliga a respetar los precios y modalidades ofrecidos en el servicio de
atención medica cuando estos también se comercialicen en paquetes.
m) El proveedor no podrá aplicar cargos sin previo consentimiento del consumidor o que
devenga del mismo contrato.” El vendedor “se obliga a reintegrar todas las cantidades
que “El comprador “le haya entregado, en un plazo de 5 (cinco) días naturales
posteriores a la solicitud de cancelación. La cancelación deberá hacerse de manera
escrita en el domicilio de “El arrendador “, o bien, por correo registrado o certificado,
tomando como fecha de revocación la de recepción de su envió.
II.- DECLARA EL SOLICITANTE DEL SERVICIO:
a) Llamarse según lo anotado en el preludio de este contrato, así como contar con la
capacidad legal para cumplir con las obligaciones contenidas en este instrumento
contractual.
b) Que conoce, y, por lo tanto, se compromete a cumplir el reglamento interno del

hospital.
c) Que es su deseo contratar el servicio de objeto de este contrato, en los términos y

condiciones que se establece en este documento.
d) Que, en su caso, el solicitante del servicio adquiere para si mismo el presente servicio
en calidad de paciente; por lo que le ha sido previamente informado en el tratamiento
médico requerido y, en consecuencia, autoriza mediante este escrito los
procedimientos médicos quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento que se
trate.
CLÁUSULAS
PRIMERA.- Objeto
EL HOSPITAL, pondrá a disposición del paciente los bienes, elementos humanos e insumos, para
que los utilice durante la suministración del servicio de atención médica, los cuales serán
especificados en el anexo del contrato.
Cuando se contrate un paquete de servicios, se especificará en forma anexa su precio y servicios

que lo integra y dicho anexo, una vez firmado por el Usuario y/o Demandante de Servicio, EL
HOSPITAL, se obliga a respetar los precios y modalidades antes detallados.

2
Los servicios serán proporcionados en las instalaciones del HOSPITAL, las cuales se ubican en
Avenida Luis Donaldo Colosio Número 258, en la Colonia San José, con CP. 24040, en la Ciudad
de San Francisco de Campeche, Campeche.
SEGUNDA.- Consentimiento bajo información y autorización
EL HOSPITAL se obliga a proporcionar al usuario y/o demandante del servicio información

suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de la
atención de la salud del usuario y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos
diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen, con la finalidad de que este
o el demandante del servicio otorguen o no su consentimiento válidamente informado.
Previa información, EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio manifiesta(n) que ha(n) sido
informado(s) de los riesgos que implica cualquier atención médica. Así como de sus beneficios, de
los cuales está(n)consiente(s), por lo que reconoce(n) que pueden presentarse eventualidades que
varíen o modifiquen el diagnóstico y/o tratamiento médico, sin embargo autoriza(n) expresamente
al HOSPITAL y al ( alos) medico(s) tratante(s) para que presten y practiquen al Usuario los
procedimientos médicos, quirúrgicos, hospitalarios ,exámenes y curaciones que sean necesarios
de acuerdo al padecimiento y a las eventualidades que pudieran presentarse durante los mismos.
Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada
procedimiento que entrañe un alto riesgo para el Usuario.Por lo tanto, esta autorización, EL
HOSPITAL deberá recabarla al momento de su ingreso, la cual deberá firmar EL USUARIOY/O
DEMANDANTE del servicio, informándole claramente el tipo de documento que se le presenta para
su firma.
El documento en el que conste la autorización deberá cumplir con los requisitos que establece el
artículo 82 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
AtenciónMedica, así como los que determine la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998,”Del
expediente clínico”. Dicho documento deberá estar impreso, redactado en forma clara, sin
abreviaturas, enmendaduras o tachaduras.
Derivado de la atención médica, el USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio otorga su

consentimiento, por escrito para que el(los) médico(s) tratante(s) del Usuario ordene(n) la práctica
de exámenes, curaciones, tratamientos e intervenciones de otros médicos, así como la
administración de anestésicos, sangre y/o medicamentos que considere(n) oportuno(s).Tal y
como se menciona en la cláusula primera, LA CLINICA, se compromete a proveer al usuario los
insumos y medicamentos que se requieran para la atención médica, durante la estancia
hospitalaria, conforme alas dosis, cantidades y términos que ordene por escrito el médico tratante.
TERCERA.- Insumos y Medicamentos
EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del Servicio reconoce(n) y manifiestan su conformidad en que

EL HOSPITAL proveerá los insumos y medicamentos que se requieran para la atenciónmédica,
durante la estancia hospitalaria, conforme alas cantidades y términos que ordene(n) por escrito el
(los) médico(s) tratante(s) mismos que serán hechos del conocimiento al paciente al momento de
su aplicación.

3
CUARTA. -Precio y Forma de pago
Las partes contratantes convienen en que el precio de los servicios es por la utilización temporal de
los bienes que se usen durante la suministración del servicio que sean proporcionados con motivo
del presente contrato, será el que resulte de aplicar los precios y tarifas que EL HOSPITAL tenga
vigentes en la fecha de contratación de los Servicios, por lo que EL HOSPITAL está obligada a
dejar a disposición del USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio, el catalogo o lista de precios y
tarifas vigentes. El USUARIO Y/O EL DEMANDANTE del Servicio se obliga(n) a pagar diariamente
alHOSPITAL los servicios proporcionados, conforme al estado de cuenta correspondiente, que EL
HOSPITAL pondrá a su disposición en forma diaria, los importes serán proporcionados en moneda
nacional, como requisito previo a su alta médica El USUARIO Y/O EL DEMANDANTE deberá
liquidar la totalidad del servicio de utilización de bienes de atención médica, el cual se realizara en
las instalaciones del HOSPITAL, en efectivo, cheque, transferencias, tarjetas de crédito o débito, o
moneda extranjera al equivalente en moneda nacional al tipo de cambio que expida el Banco de
México, sé le aplicara una comisión bancaria que el mismo banco receptor estipula al momento del
cobro..
Tratándose de paquetes de Servicios, el precio y forma de pago de los mismos será establecido en
forma anexa el presente contrato, en el entendido que todos los Servicios que no se encuentran
incluidos en la descripción del paquete respectivo, o que excedan los límites de dichos paquetes,
deberán ser pagados en los términos del presente contrato.
Las partes contratantes convienen en que la responsabilidad por el pago del servicio, conforme al
Catálogo de Precios y Tarifas vigente en EL HOSPITAL.
Las partes contratantes convienen en que, si el monto de los servicios llega a rebasar la capacidad
económica y/o liquidez del USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio, este(os) deberá(n) informar
tal situación AL HOSPITAL y trasladar de inmediato al usuario a otra institución Hospitalaria, con el
fin de evitar incurrir en mora o falta de pago de los servicios.
En caso de que no se cumpla lo establecido en el párrafo que antecede, EL HOSPITAL podrá

realizar el traslado del usuario a una institución hospitalaria pública, quedando EL HOSPITAL
liberada del cumplimiento de las obligaciones que corran asu cargo con motivo del presente
contrato. En el entendido de que el traslado del usuario no extinguirá la obligación de pago de los
servicios proporcionados y no pagados.
Antes del traslado, EL HOSPITAL se obliga a contar con la autorización por escrito del médico
tratante y dar aviso fehaciente al USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio de que se efectuara
dicho traslado, especificando los datos de la unidad médica receptora.
QUINTA. -Procedimiento para la Admisión Hospitalaria
EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio deberá(n) registrarse en el Departamento de

Admisión del HOSPITAL, proporcionando todos sus datos generales e información necesaria para
su registro: así mismo deberá (n) otorgar el anticipo y/o deposito en garantía de pago que
establezca el Catálogo de Precios y Tarifas vigente delHOSPITAL,de acuerdo con el motivo de

4
ingreso, tipo de cuarto y/o servicio hospitalario al que ingresara el Usuario, recabando el
comprobante que para tal efecto emita EL HOSPITAL.
En caso de que el usuario cuente con póliza de seguro de accidentes y/o enfermedades en los
ramos de accidentes personales, gastos médicos y/o salud, con una institución de Seguros
legalmente establecida, o sea derechohabiente de alguna institución pública o privada , la cual
tenga celebrado convenio con EL HOSPITAL, para el pago directo de los servicios materia del
presente contrato; el USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio tendrá (n) la obligación de
comunicarlo al Personal de Admisión delHOSPITAL al momento de suadmisiónhospitalaria, a fin de
que se lleven a cabo los procedimientos convenidos entre la aseguradora o Institución
correspondiente.
En caso de que la Aseguradora o Institución no asuma la obligación de pago de los servicios, EL

USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio tendrá (n) la obligación de pagar alHOSPITAL en los
términos señalados en la cláusula cuarta todos los servicios prestados con motivo del presente
contrato. Así mismo, EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio se obliga (n) al pago de todos
los cargos de los servicios no incluidos o no cubiertos por la aseguradora o institución
correspondiente, así como al pago de coaseguros, deducibles y cualquier cantidad establecida por
su Asegurada o institución.
SEXTA.- Resguardo De Objetos Personales
LA CLINICA únicamente será responsable por la perdida, robo o daños de los objetos o valores del
USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio que serán inventariados y depositados en las cajas de
seguridad del departamento de admisión de LA CLINICA, amparados por el recibo formal de dichos
objetos o valores entregados, expedido por la propia Clínica.
SEPTIMA.- REGLAMENTO INTERNO
EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del Servicio se compromete (n) a cumplir el Reglamento Interno
de LA CLINICA,el cual manifiesta (n) conocer por haberlo leído antes de la firma del presente
contrato. Un ejemplar de dicho reglamento interno queda a disposición del USUARIO Y/O
DEMANDANTE del servicio para su consulta en el departamento de admisión de LA CLINICA.
OCTAVA. -Procedimiento Para El Alta Del Usuario
El egreso (alta) del usuario delHOSPITAL, se realizará cuando el Médico tratante del usuario haga
constar por escrito en El Expediente Clínico del Usuario la orden de alta respectiva o cuando se
solicite el egreso voluntario del Usuario y se firme el formato que para tal efecto elabore un médico
delHOSPITAL.Previo a su retiro EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio deberá (n) liquidar
en la caja de pago delHOSPITAL el saldo total de la cuenta de los servicios
proporcionados,debiendo recabar en dicha caja la papeleta que contenga el pase de salida
correspondiente,misma que deberá ser entregado por EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del
servicio al personal de seguridad delHOSPITAL al momento de su egreso. El anticipo en garantía
5
de pago será aplicado ala cuenta de los servicios proporcionados al momento de su cierre y
liquidación del saldo total de la misma o cuando se incurra en mora en el pago de los servicios; en
el entendido que cualquier excedente será devuelto de inmediato por EL HOSPITAL.Cuando este
excedente rebase la cantidad de $2000.00 pesos,dicho importe será devuelto vía cheque con la
leyenda “Para abono en cuenta del beneficiario”.
NOVENA.-Limites De Responsabilidad por la Contratación de Servicios con Terceros
Las partes contratantes convienen expresamente que Por la naturaleza jurídica del presente
contrato, EL HOSPITAL solo será responsable de garantizar la utilización temporal de los bienes
que el paciente requiera durante la prestación del servicio de atención médica , sin embargo el
proveedor, para proporcionar los servicios pactados, será responsable ante el consumidor de los
servicios que a su vez contrate con terceros; la intervención directa que un médico realice en
pleno ejercicio de su actividad profesional quedara fuera del alcance de este contrato.
No asumen ninguna responsabilidad sobre la actuación profesional de los médicos particulares

(médicos tratantes) del usuario y/o de terceras personas que proporcionen servicios de atención
medica al Usuario, cuando tales profesionales y/o servicios sean contratado directamente por EL
USUARIO Y/O DEMANDANTE del Servicio, por lo que reconocen que el pago de estos servicios
será liquidado de manera independiente a la cuenta de los servicios materia del presente contrato.
DECIMA.-Confidencialidad
“Las partes se obligan a que la información contenida en este contrato, solo podrá ser usada para
los fines propios de este acto jurídico, por lo que cualquier uso distinto al pactado será considerado
como incumplimiento de contrato”
Salvo los casos en que LA CLINICA debe proporcionar información del Usuario ala autoridad
competente, LA CLINICA se obliga a dar trato confidencial ala información contenida en el
expediente clínico del usuario, comprometiéndose a no revelarla a terceros sin autorización escrita
de este.Desde este momento,ELUSUARIO Y/O DEMANDANTE del Servicio autoriza (n)
alHOSPITAL para que proporcione toda la información y, en su caso, documentación referente a la
hospitalización del Usuario,a la Compañía de seguros con quien tenga (n) contratada una póliza
de seguro de accidentes y/o enfermedades en los ramos de accidentes personales, gastos
médicos y/o salud, o la institución de la que sea (n) derechohabientes (s).Para tales efectos, única
y exclusivamente EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio manifiesta estar de acuerdo en
autorizar a LA CLINICA,proporcione información en los términos aquí precisados, y como prueba
de ello, firma al calce de la presente clausula, así mismo EL USUARIO Y/O DEMANDANTE
manifiesta que el HOSPITAL le ha dado a conocer su aviso de privacidad en los términos que
señala la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares.
Autorizo: _________________________________________________
6
Nombre y Firma
DECIMA PRIMERA.- Procedimiento para presentar sugerencias, reclamaciones o quejas
El USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio podrá (n) presentar sugerencias, reclamaciones o
quejas relativas a los servicio materia del presente contrato, mediante la entrega de las mismas en
los departamentos de admisión y caja de LA CLINICA o bien, directamente en el Departamento de
Servicio a clientes de LA CLINICA,en horarios de oficina de 9:00 a 21 horas. De lunes a
Domingomismas que deberán ser atendidas en un tiempo máximo de 10 (diez) días naturales,
DECIMA SEGUNDA. - Pena Convencional
En caso de que alguna de las partes contratantes incurra en una o varias de las causales de
incumplimiento adelante señaladas, deberá pagar a la otra parte, como pena convencional, el 20 %
(veinte por ciento) del monto total de los servicios proporcionados y facturados por la CLINICA con
motivo del presente contrato, sin que ello libere al USUARIO Y/O DEMANDANTE del servido de
su obligación de pago de dichos servicios.
Son causas de incumplimiento de LA CLINICA
a) no proporcionar los servicios hospitalarios contratados conforme a su capacidad resolutiva e

instalada

7
b) No respetar el precio o servicios que integran los paquetes de servicios, en los términos
contratados.
c) No proporcionar los insumos y medicamentos que soliciten los médicos tratantes e Inter
consultores durante la estancia hospitalaria del Usuario.
d) retener injustificadamente los objetos personales que EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del
servicio que haya (n) depositado en la caja de seguridad del Departamento de Admisión de LA
CLINICA.
II.Son causas de incumplimiento del USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio:
a) El proporcionar datos falsos o inexactos a LA CLINICA

b) El incumplimiento a las disposiciones del Reglamento Interno de la Clínica
DECIMA TERCERA- La Procuraduría Federal del Consumidor.es competente en la vía

administrativa para resolver cualquier controversia que se suscite sobre la interpretación o
incumplimiento del presente contrato. Sin perjuicio de lo anterior, las partes se someten a
la jurisdicción de los tribunales competentes de la Ciudad de San Francisco de Campeche,
Campeche, renunciando expresamente a cualquier otra jurisdicción que pudiera
corresponderles, por razones de sus domicilios presentes o futuros.
No obstante lo anterior, el USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio, tiene derecho de
acudir ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en el ámbito de su competencia en probables
actos u omisiones derivadas de la prestación del servicio médico.
DECIMA CUARTA- De la autorización para la utilización con fines mercadotécnicos o publicitarios.

El USURAIO Y/O DEMANDANTE del servicio si ( ) no ( ) acepta que el hospital ceda o
transmita a terceros con fines mercadotécnicos o publicitarios, la información
proporcionado por el con motivo del presente contrato y si ( ) no ( ) acepta que el hospital
le envié publicidad sobre bienes y servicios.
_________________________________________________________
Firma o rubrica de autorización del usuario y/o demandante del servicio

8
GLOSARIO DE TERMINOS:
1.- Anticipo:
A la cantidad monetaria que el consumidor entrega al proveedor como adelanto ´para la atención
medica
2.- AtenciónMédica;
Tratamiento que los expertos en medicina aceptan como apropiado para determinado tipo de
enfermedad y que los profesionales de la salud usan de manera amplia.
3.- Cobro directo.
A acción que del proveedor de requerir el pago al consumidor.
4.- Consulta Médica: _
Al ejercicio profesional por medio del cual el medico efectúa, una evaluación al consumidor,
proporciona un diagnóstico y, de ser el caso, prescribe un tratamiento médico y7o
quirúrgico
5.- Consumidor.-
La persona física o moral que adquiere, disfruta o realiza como destinatario final un bien.
6.- Contrato de adhesión:-
Al documento elaborado unilateralmente por el proveedor, para establecer en formatos uniformes
los términos y condiciones aplicables a la prestación de la atención médica, aun cuando
dicho documento no contenga todas clausulas ordinarias de un contrato.
7.- Insumos.-
A cualquier material u objeto no comprendido en la infraestructura física del establecimiento y
coadyuvar a mantener o restaurar la salud del consumidor.
8.- Información Comercial

9
Leído que fue y una vez hecha la explicación de su alcance legal y contenido, este contrato fue
suscrito por duplicado en la ciudad de San Francisco de Campeche, Campeche, en la
fecha que se indica en la caratula de este contrato, entregándosele una copia del mismo al
USUARIO Y/O DEMANDANTE del Servicio.
EL USUARIO
(Nombre y Firma)
______________________________ _________________________
DEMANDANTE DEL SERVICIO LA CLINICA
Este contrato fue aprobado y registrado por la Procuraduría Federal del Consumidor bajo el
número ______ DE FECHA _________________________. Cualquier variación al
presente contrato en perjuicio del USUARIO Y/O DEMANDANTE del Servicio, frente al
contrato de adhesión registrado, se tendrá por no puesta.

10
ANEXO No. 1 DEL CONTRATO DE ADHESION

“CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACION DEL USUARIO/DEMANDANTE
DEL SERVICIO PARA SU TRATAMIENTO”
SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, CAMPECHE, MEXICO
A_____ DEL MES DE ____________________DEL AÑO 20____
PREVIA INFORMACION, EL USUARIO Y/O DEMANDANTE DEL SERVICIO MANIFIESTA(N) QUE HA(N)
SIDO INFORMADO(S) DE LOS RIESGOS QUE IMPLICA CUALQUIER ATENCION MEDICA, ASI COMO DE
SUS BENEFICIOS, DE LOS CUALES ESTA(N) CONSCIENTE(S), POR LO QUE RECONOCE(N) QUE PUEDE
PRESENTARSE EVENTUALIDADES QUE VARIEN O MODIFIQUEN EL DIAGNOSTICO Y/O
TRATAMIENTO MEDICO, SIN EMBARGO AUTORIZA(N) EXPRESAMENTE A LA CLINICA Y AL (A LOS )
MEDICO(S) TRATANTE(S) PARA QUE PRESTEN Y PRACTIQUEN AL USUARIO LOS PROCEDIMIENTOS
MEDICOS, QUIRURGICOS, HOSPITALARIOS, EXAMENES Y CURACIONES QUE SEAN NECESARIOS DE
ACUERDO AL PADECIMIENTO Y A LAS EVENTUALIDADES QUE PUDIERAN PRESENTARSE DURANTE
LOS MISMOS. ESTA AUTORIZACION INICIAL NO EXCLUYE LA NECESIDAD DE RECABAR DESPUES LA
CORRESPONDIENTE A CADA PROCEDIMIENTO QUE ENTRAÑE UN ALTO RIESGO PARA EL USUARIO.
POR LO TANTO, ESTA AUTORIZACION, LA CLINICA DEBERA RECABARLA AL MOMENTO DE SU
INGRESO, LA CUAL DEBERA FIRMAR EL USUARIO Y/O DEMANDANTE DEL SERVICIO
INFORMANDOLE CLARAMENTE EL TIPO DE DOCUMENTO QUE SE LE PRESENTE PARA SU FIRMA.
AUTORIZAN
11
__________________________________ ______________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma
DEL USUARIO DEL DEMANDANTE
____________________________________ ________________________________
Testigos Testigos
Nombre y Firma Nombre y Firma
Licencia Sanitaria de la Clínica No.0804HC001002

“PAQUETES DE SERVICIOS HOSPITALARIOS “
I.- NOMBRE DEL PAQUETE: “PAQUETE DE CESAREA “
II.- NOMBRE DEL USUARIO Y DEMANDANTE DEL SERVICIO
II.- SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PAQUETE: a) Un día de cuarto estándar, b). Sala quirúrgica
con monitoreo Trans-operatorio, Cauterio y Material desechable de Quirófano.
IV.- SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL PAQUETE: Honorarios Médicos, estudios pre-operatorios

y post-operatorios, incubadoras, vacunas y transfusiones, medicamentos no incluidos en el
paquete, Tipo sanguíneo y RH del Recién nacido.
V.- PRECIO Y FORMA DE PAGO DEL PAQUETE: El precio del paquete de Cesárea es de
$ _________________ pesos. IVA Incluido. La forma de pago puede ser en efectivo, tarjeta de
crédito o débito
Nota: Todo material, medicamentos, servicios y estancia extra fuera del paquete tendrá un costo
adicional, de acuerdo a lista de precios vigente.
Cualquier queja o sugerencia reportarlo a la siguiente dirección:
FIRMAN
EL USUARIO LA CLINICA
(Nombre y firma) (Nombre y firma)
___________________________________ ________________________________

12
DEMANDANTE DEL SERVICIO

(Nombre y Firma)
_____________________________________
Nota: En caso del cambio necesario de un paquete a otro (Ejemplo: de parto a cesárea) el
USUARIO Y/O DEMANDANTE del Servicio deberá firmar el contrato correspondiente.

I.- NOMBRE DEL PAQUETE: “PAQUETE DE PARTO NORMAL “
II.- SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PAQUETE: a) Un día de cuarto estándar, b). Sala quirúrgica
con monitoreo Trans-operatorio, Cauterio y Material desechable de Quirófano.

y post-operatorios, incubadoras, vacunas y transfusiones, medicamentos no incluidos en el
paquete, Tipo sanguíneo y RH del Recién nacido.
V.- PRECIO Y FORMA DE PAGO DEL PAQUETE: El precio del paquete de Parto es de
crédito o débito, cuando se trate de un paquete de parto normal y termine en intervención de
cesárea, se hará el cambio a tal paquete.
Nota:Todo material, medicamentos, servicios y estancia extra fuera del paquete tendrá un
costo adicional.
FIRMAN
___________________________________ ________________________________

(Nombre y Firma)
_____________________________________
13

I.- NOMBRE DEL PAQUETE: “PAQUETE DE LEGRADO “
II.- SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PAQUETE: a) Sala de Observación 6 horas, b). Sala de

expulsión con monitoreo, Material desechable de quirófano.

y post-operatorios, transfusiones, medicamentos no incluidos en el paquete.
V.- PRECIO Y FORMA DE PAGO DEL PAQUETE: El precio del paquete de Legrado es de
crédito o débito, cuando se trate de un paquete de parto normal y termine en intervención de
cesárea, se hará el cambio a tal paquete.
costo adicional.
FIRMAN
___________________________________ ________________________________

(Nombre y Firma)


14
I.- NOMBRE DEL PAQUETE: “COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA “
II.- SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PAQUETE: a) Un día de cuarto estándar, b). Sala de expulsión
con monitoreo, Material desechable de quirófano.

y post-operatorios, transfusiones, medicamentos no incluidos en el paquete.
V.- PRECIO Y FORMA DE PAGO DEL PAQUETE: El precio del paquete de Colecistectomía
Laparoscópica es de $ _________________ pesos. IVA Incluido. La forma de pago puede ser en
efectivo, tarjeta de crédito o débito, cuando se trate de un paquete de parto normal y termine en
intervención de cesárea, se hará el cambio a tal paquete.
costo adicional.
FIRMAN
___________________________________ ________________________________

(Nombre y Firma)
_____________________________________
COMERCIALIZADORA DEL CENTRO MEDICO CAMPECHE

AV LUIS DONALDO COLOSIO NUM 258, COL. SAN JOSE. CP: 24040
SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, CAMP.MEXICO
TEL Y FAX 01981 81 62356 Y 981 81 62439
RFC: CCM051108C61
“CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS HOSPITALARIOS”
CARATULA

15
1.- Datos generales del usuario 5.- Detalle de los Servicios
Nombre: a Contratar:
Domicilio:________________________________ 1.- Servicios de
Teléfono:________________________________ Hospitalización
2.- Servicio de consulta
3.- Estudios Preoperatorios
2.- Datos Generales del Demandante del 4.- Uso De Quirófanos
5.- Uso de Instrumentista
Servicio.________________________________
Domicilio:_______________________________ 6.- Uso de equipos
Teléfono:________________________________ 7.- Material y Medicamentos
8.- Tiempo extra en quirófano
9.- Servicios de ambulancia
3.- Nombre del Médico tratante del Usuario: 10.- Servicio de transfusión
Nombre:__________________________________ sanguínea
11.- Cunero/incubadora
12.- Adquisición de paquetes
13:_ Servicio de estudios de
4.- Fecha y hora del Ingreso: diagnóstico ( rayos x ,
Fecha ___________________________________ USG )
Hora:____________________________________

16

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NUM.

CONTRATO DE SERVICIO PARA LA UTILIZACION DE BIENES PARA LA ATENCION MEDICA

I.- DECLARA EL HOSPITAL:

a) Ser una persona moral mexicana, constituida conforme la legislación nacional

c) Que su Registro Federal de Contribuyentes corresponde al número: _CCM051108C61.

d) Con domicilio en : _______________________________________________________

g) Que dentro de sus actividades se encuentra la de proporcionar el servicio para la

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

i) Que informo al paciente el nombre del responsable de la ministración del servicio de

II.- DECLARA EL SOLICITANTE DEL SERVICIO:

b) Que conoce, y, por lo tanto, se compromete a cumplir el reglamento interno del

c) Que es su deseo contratar el servicio de objeto de este contrato, en los términos y

Cuando se contrate un paquete de servicios, se especificará en forma anexa su precio y servicios

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

SEGUNDA.- Consentimiento bajo información y autorización

EL HOSPITAL se obliga a proporcionar al usuario y/o demandante del servicio información

Derivado de la atención médica, el USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio otorga su

TERCERA.- Insumos y Medicamentos

EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del Servicio reconoce(n) y manifiestan su conformidad en que

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

En caso de que no se cumpla lo establecido en el párrafo que antecede, EL HOSPITAL podrá

QUINTA. -Procedimiento para la Admisión Hospitalaria

EL USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio deberá(n) registrarse en el Departamento de

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

En caso de que la Aseguradora o Institución no asuma la obligación de pago de los servicios, EL

SEXTA.- Resguardo De Objetos Personales

SEPTIMA.- REGLAMENTO INTERNO

OCTAVA. -Procedimiento Para El Alta Del Usuario

NOVENA.-Limites De Responsabilidad por la Contratación de Servicios con Terceros

No asumen ninguna responsabilidad sobre la actuación profesional de los médicos particulares

DECIMA PRIMERA.- Procedimiento para presentar sugerencias, reclamaciones o quejas

DECIMA SEGUNDA. - Pena Convencional

Son causas de incumplimiento de LA CLINICA

a) no proporcionar los servicios hospitalarios contratados conforme a su capacidad resolutiva e

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

II.Son causas de incumplimiento del USUARIO Y/O DEMANDANTE del servicio:

a) El proporcionar datos falsos o inexactos a LA CLINICA

DECIMA TERCERA- La Procuraduría Federal del Consumidor.es competente en la vía

DECIMA CUARTA- De la autorización para la utilización con fines mercadotécnicos o publicitarios.

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

ANEXO No. 1 DEL CONTRATO DE ADHESION

Licencia Sanitaria de la Clínica No.0804HC001002

ANEXO No. 2 DEL CONTRATO DE ADHESION

I.- NOMBRE DEL PAQUETE: “PAQUETE DE CESAREA “

II.- NOMBRE DEL USUARIO Y DEMANDANTE DEL SERVICIO

IV.- SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL PAQUETE: Honorarios Médicos, estudios pre-operatorios

Licencia sanitaria de la clínica no.0804hc001002

DEMANDANTE DEL SERVICIO

ANEXO No. 3 DEL CONTRATO DE ADHESION

I.- NOMBRE DEL PAQUETE: “PAQUETE DE PARTO NORMAL “

II.- NOMBRE DEL USUARIO Y DEMANDANTE DEL SERVICIO

IV.- SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL PAQUETE: Honorarios Médicos, estudios pre-operatorios

DEMANDANTE DEL SERVICIO

ANEXO No. 4 DEL CONTRATO DE ADHESION

I.- NOMBRE DEL PAQUETE: “PAQUETE DE LEGRADO “

II.- NOMBRE DEL USUARIO Y DEMANDANTE DEL SERVICIO