Humor acuoso producido por epitelio ciliar de la pars plicata del cuerpo ciliar, esta influenciada por SNS

por receptores s
b-2 (estimulan la secreción) y a-2 (inhiben la secreción). También es fundamental la acción de diversas enzimas, y la
anhidrasa carbónica.

Drenaje humor acuoso: La malla trabecular (trabeculado) es una estructura semejante a un colador a través de la que
sale del ojo el 90% del humor acuoso. Tiene tres componentes:

- La malla uveal es la parte más interna

- La malla esclerocorneal se sitúa por fuera de la malla uveal y representa la porción más gruesa del trabeculado.
- El canal de Schlemm es un conducto circunferencial situado dentro de la esclera perilímbica

El humor acuoso pasa desde la cámara posterior a través de la pupila hasta la CA, por tres rutas:

- Drenaje trabecular (90%): el humor acuoso atraviesa el trabeculado hacia el canal de Schlemm y de allí pasa a
las venas epiesclerales.
- Drenaje uveoescleral (10%): el humor acuoso pasa a través de la parte anterior del cuerpo ciliar hacia el espacio
supracoroideo, y se drena a la circulación venosa del cuerpo ciliar, la coroides y la esclera.
- Iris: parte del humor acuoso se drena además a través del iris.

Presión intraocular: equilibrio entre la tasa de producción de humor acuoso y su drenaje

El promedio de PIO en la población general es de alrededor de 16 mmHg mediante tonometría de aplanamiento, y se ha

aceptado por convención como rango normal los valores entre 11 y 21 mmHg. La PIO normal varía según la hora del día
(variación circadiana), los latidos cardíacos, la tensión arterial y la respiración. El patrón diurno varía, con tendencia a ser
mayor por la mañana y menor por la tarde por lo que hay que anotar la hora (TENER EN CUENTA EN PX
GLAUCOMATOSOS PORQUE VARIA MAS)

Definición de glaucoma: Todos los glaucomas tienen un común una típica neuropatía óptica potencialmente progresiva,
que se asocia a pérdida de campo visual a medida que avanza la lesión, y en la que la PIO es un factor modificable
fundamental.

Clasificación: puede ser congénito (del desarrollo) o adquirido. Los tipos de ángulo abierto y por cierre angular se
distinguen por el mecanismo que dificulta el drenaje del humor acuoso en relación con la configuración del ángulo de la
CA. También hay que distinguir entre glaucoma primario y secundario; en este último, puede identificarse un trastorno
ocular o extraocular que contribuye al aumento de la PIO.

Epidemiologia: afecta al 2-3% de las personas mayores de 40 años; hasta la mitad de los casos pueden estar sin
diagnosticar. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es la forma más común en blancos, hispanos/latinos y
negros; A nivel mundial, el cierre angular primario (CAP) da cuenta de hasta la mitad de los casos, y es particularmente
frecuente en individuos de ascendencia asiática

Métodos diagnosticos:

1. Tonometría de Goldman: establece que, para una esfera seca de pared fina, la presión (P) dentro de la esfera
equivale a la fuerza (F) necesaria para aplanar su superficie dividida por el área (A) de aplanamiento (es decir,
P = F/A.
Procedimiento: se pone anestésico tópico y flurosceina en fondo de saco, se sienta al px en frente de la lampara de
hendidura, se selecciona filtro azul cobalto, se ajusta la rueda de medición a 10mmHg y se avanza hasta tocar vertice
cornea, se mira por el ocular de la lampara; Se verá un patrón de dos miras semicirculares verdes Se gira la rueda del
tonómetro para variar la fuerza aplicada; los bordes internos de los semicírculos se alinearán cuando se aplane un
área circular con diámetro exacto de 3,06 mm. El valor leído en la rueda, multiplicado por 10, proporciona la
medida de la PIO
Errores en px con edema corneal, astigmatismo, calibración incorrecta
 Otras tonometrías:
- La neumotonometría se basa en el principio de aplanamiento, pero la parte central de la córnea se aplana con
un chorro de aire en vez de con un prisma.
- La tonometría de aplanamiento portátil

2. Gonioscopia: método para evaluar el ángulo de la CA

- Gonioscopia indirecta: Las goniolentes indirectas usan un espejo para reflejar los rayos que salen del ángulo de
modo que lo hagan en un ángulo mucho. menor que el crítico. realizar el examen en un habitación en penumbra
o incluso completamente a oscuras. Se pide al paciente que mire hacia arriba y se inserta la lente con rapidez para
evitar que se derrame parte del líquido de acoplamiento. Luego el paciente debe mirar al frente. La gonioscopia
indirecta proporciona una imagen invertida de la porción de ángulo opuesta al espejo.

- Gonioscopia de indentacion: Los primeros pasos son similares a los expuestos antes para la gonioscopia sin
indentación. La indentación se lleva a cabo presionando suavemente con la lente sobre la córnea, forzando el
humor acuoso hacia el ángulo y empujando el iris periférico hacia atrás. Si el ángulo está cerrado solo por aposición
entre el iris y la córnea, la fuerza aplicada lo abrirá, permitiendo la visualización del receso angular. Si el ángulo
está cerrado por adherencias entre el iris periférico y la córnea (sinequias anteriores periféricas, SAP),
permanecerá cerrado.

- Gonioscopia directa: funcionan porque presentan una superficie de visualización en forma de cúpula o inclinada,
de modo que los rayos de luz salientes alcanzan la interfase lente de contacto/aire en un ángulo más cerrado que
un ángulo crítico, de modo que la atravesarán hacia el observador. Este método no puede usarse con una lámpara
de hendidura de mesa, por lo que pierde en nitidez, iluminación y posibilidad de cambiar los aumentos propios
de las lentes indirectas.

1. De indentacion
2. Goniolente
indirecto
 Goniolentes directos en forma de cupula

Graduación de amplitud del ángulo: El sistema de Shaffer estima el ángulo entre dos líneas imaginarias tangentes a la
superficie interna de la malla trabecular y la superficie anterior del iris.

• Grado 4 (35-45°). Es el ángulo más amplio, característico de la miopía y la seudofaquia; puede visualizarse el cuerpo ciliar
sin inclinar la lente.
• Grado 3 (25-35°). Corresponde a un ángulo abierto en el que se puede ver el espolón escleral.
• Grado 2 (20°). Es un ángulo en el que se ve la malla trabecular, pero no el espolón escleral.
• Grado 1 (10°). Ángulo muy estrecho en el que solo puede identificarse la línea de Schwalbe y, si acaso, el extremo
anterior de la malla trabecular.
• Ángulo en hendidura. Aquel en el que no hay un contacto iridocorneal evidente, pero no pueden identificarse estructuras
angulares.
• Grado 0 (0°). Ángulo cerrado por contacto iridocorneal.
• La indentación permite distinguir el cierre angular aposicional y por sinequias.
 Evaluación de la cabeza del nervio óptico:

- Cociente de excavación de papila óptica: En cualquier individuo, una asimetría de la excavación entre ambos ojos
mayor de 0,2 ha de considerarse sospechosa
- Tamaño papila óptica: la mediana del diámetro vertical normal (en papilas no glaucomatosas) es de 1,5-1,7 mm
en la población blanca, es mayor en negros
- Papila: presenta hemorragias, isquemia focal, carácter esclerótico, signo punto laminar.

3. Paquimetría: La paquimetría o medida del espesor corneal se ha convertido en los últimos años en parte esencial del
estudio de los pacientes con glaucoma. Normal > 500 micras

4. Estereofotografías de la papila: método de referencia para obtener imágenes de la papila óptica, y siguen siendo una
alternativa útil. Las imágenes estereoscópicas se obtienen desplazando ligeramente la cámara entre los disparos, de
forma manual o gracias a un separador incorporado a la cámara

5. Tomografía de coherencia óptica OCT: muestra los análisis de la cabeza del nervio óptico, la capa de fibras nerviosas
retinianas peripapilares y el complejo de células ganglionares

- CFNR peripapilares. Requiere la adquisición de un barrido circular alrededor de la cabeza del nervio óptico, y se
compara el grosor retiniano con valores normales
- Cabeza del nervio óptico. Los barridos transversales radiales permiten una evaluación objetiva y reproducible de
la morfología de la papila, con una capacidad discriminativa razonable. Esta función tiende a usarse menos que el
análisis de la CFNR en la práctica.
- El análisis del complejo de células ganglionares (CCG) consiste en la medición del espesor retiniano en la mácula
para intentar detectar el daño glaucomatoso precozmente.
- Se han introducido programas de análisis de progresión en varios aparatos, que permiten representar de forma
gráfica un estudio informatizado de la evolución del grado de lesión con el tiempo

6. Oftalmoscopio con laser confocal: Emplea un oftalmoscopio con láser de barrido (SLO) para construir una imagen
tridimensional de la cabeza del nervio óptico y la retina. permite distinguir los ojos normales de los glaucomatosos
mediante comparación con una base de datos normalizada y controlar la progresión de la enfermedad

7. Polarimetría con láser de barrido El analizador de la CFNR GDx (Glaucoma Diagnosis) evalúa el grosor de la capa de
fibras nerviosas gracias a la naturaleza «birrefringente» de estas (separando una onda de luz en dos ondas
desigualmente reflejadas o transmitidas) que cambia la polarización de la luz incidente de un láser de diodo; el grado
de alteración es directamente proporcional al grosor de la capa
8. Campimetría: Estructura tridimensional semejante a una isla de sensibilidad creciente. Se extiende aproximadamente
50° superiormente, 60° nasalmente, 70° inferiormente y 90° temporalmente. étodo de estudio del campo visual,
normalmente automatizado, en el que la localización del estímulo se mantiene fija y la intensidad se incrementa hasta
que es visto por el sujeto.

La mayoría de los defectos importantes en el glaucoma ocurren centralmente, en un radio de 30° desde el punto de
fijación, por lo que es esta el área normalmente examinada

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS DEL GLAUCOMA:

1. Derivados de las prostaglandinas: mecanismo de acción de las prostaglandinas (PG) es el aumento del drenaje
uveoescleral del humor acuoso, aunque se ha comprobado que también actúan favoreciendo el drenaje trabecular y
por otros mecanismos. Su efecto hipotensor suele ser mayor que el de otras clases de fármacos, aunque los b-
bloqueantes.
- LATANOPROST, TRAVOPROST, BIMATOPROST, TAFLUPROST
- RAM: hiperemia conjuntival, hiperpigmentación, crecimiento

2. B-bloqueantes: reducen la PIO porque disminuyen la producción de humor acuoso actuando sobre el epitelio ciliar.
Aproximadamente en el 10% de los casos la respuesta disminuye con el tiempo (taquifilaxia). Los b-bloqueantes no
deben instilarse al acostarse, porque pueden causar una caída acusada de la tensión arterial mientras el individuo
duerme, lo que reduce la perfusión de la papila óptica y podría dar lugar a deterioro del campo visual
- TIMOLOL, CARTEOLOL, METIPRANOLOL

3. Agonistas α: La estimulación de los receptores a-2 oculares reduce la síntesis de humor acuoso mediante un efecto
sobre el epitelio ciliar y aumenta el drenaje uveoescleral
- BRIMONIDINA, APRACLONIDINA

4. Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Reducen la PIO inhibiendo la secreción de humor acuoso, y por vía tópica se
usan tres veces al día en monoterapia o dos veces al día como tratamiento complementario.
- ACETAZOLAMIDA, DORZOLAMIDA

5. Mióticos: agonistas colinérgicos que se usan actualmente sobre todo para el tratamiento del cierre angular, o. En el
glaucoma por cierre angular, la contracción del esfínter pupilar inducida por la miosis separa el iris periférico de la
malla trabecular, abriendo el ángulo. Los mióticos también reducen la PIO al contraer el músculo ciliar, lo que aumenta
la facilidad de drenaje de humor acuoso por la malla trabecular.
- PILOCARPINA, CARBACOL

6. Agentes osmóticos: reducen la PIO creando un gradiente osmótico que «arrastra» agua desde el vítreo hacia el
torrente sanguíneo. Se emplean cuando se requiere una disminución a corto plazo de la PIO que no puede obtenerse
de otra forma, como en un glaucoma agudo por cierre angular refractario o si la PIO está muy elevada antes de una
operación de cirugía intraocular
- MANITOL, GLICEROL, ISOSORBIDA
TRATAMIENTOS LASER DEL GLAUCOMA

1. Trabeculoplastia con láser: consiste en la aplicación de láser sobre la malla trabecular para mejorar el drenaje de
humor acuoso y reducir así la PIO.

- La trabeculoplastia con láser selectiva (TLS) emplea un láser de Nd: YAG de conmutación Q de 532 nm y doble
frecuencia para que actúe selectivamente en la melanina de las células de la malla trabecular (MT), dejando
indemnes a las estructuras no pigmentadas
- La trabeculoplastia con láser de argón (TLA), que se ha venido realizando durante bastante tiempo, realiza
quemaduras con láser para conseguir una reducción de la PIO comparable a la de la TLS

Indicaciones: glaucomas de ángulo abierto, como glaucoma primario, seudoexfoliativo y pigmentario, así como en la
hipertensión ocular.

Técnica: anestesia tópica. Se instila una gota de apraclonidina o brimonidina 30-60 min antes de la intervención para
prevenir o atenuar el aumento de la PIO posláser. Se coloca una goniolente con el espejo en la posición horaria de las 12,
lo que permite visualizar el ángulo inferior. El haz de enfoque se sitúa en la unión de la MT pigmentada y no pigmentada,
comprobando que el impacto es redondo y de bordes nítidos. La reacción óptima es un blanqueamiento muy leve o la
aparición de una diminuta burbuja de gas.

Debe medirse la PIO entre 30 y 60 min después del láser para descartar un pico tensional importante, tratándolo y
revisando al paciente si es preciso, según su perfil de riesgo. Generalmente se continúa con el tratamiento con fármacos
antiglaucomatosos. El seguimiento depende del riesgo específico para cada paciente, normalmente al cabo de 1-2
semanas si no hay circunstancias especiales

2. Iridotomía con láser: tratar el cierre angular primario (CAP), pero puede estar también indicada en el cierre angular
secundario con bloqueo pupilar.
Técnica: anestésico tópico, se administra apraclonidina o brimonidina de modo profiláctico como en la TPL.
• Se contrae la pupila con pilocarpina
• Se coloca una lente de contacto especial para iridotomía
• Se enfoca el haz y se dispara el láser. Si se consigue penetrar el iris, suele verse una explosión con chorro de restos
de pigmento. El número de disparos necesarios para conseguir un iridotomía adecuada es muy variable. No está claro
cuál es el tamaño óptimo, y se han recomendado valores entre 150 y 500 mm. Se instila una segunda gota de
apraclonidina al final del procedimiento; también puede darse acetazolamida oral en pacientes con riesgo alto. Tras
el procedimiento, se prescribe un corticoide potente. a PIO debe controlarse 1-2 h después del procedimiento para
descartar picos precoces. La revisión suele realizarse al cabo de 1 o 2 semanas

Complicaciones: sangrado, elevación PIO, iritis, quemaduras corneales, catarata, diplopía.

3. Cicloablacion con laser de diodo: baja la PIO porque destruye parte del epitelio ciliar secretor, reduciendo así la
formación de humor acuoso. En el pasado se empleó principalmente para glaucomas secundarios en fase terminal
mal controlados, con mínimo potencial visual, sobre todo para mitigar el dolor

Técnica: anestesia subtenoniana o peribulbar, se ajusta el parámetro del laser y la potencia hasta oír un pop, se hacen
de 12-24 quemaduras detrás del limbo en los 360°. Se prescribe un corticoide y se mantiene tto antiglaucomatosos

4. Iridoplastia con láser: se lleva a cabo para ensanchar el ángulo de la cámara anterior mediante contracción del iris
periférico, que se separa del receso angular. Puede servir para tratar de resolver un episodio de cierre angular agudo,
pero normalmente se usa de forma electiva
Técnica: anestesia topica, mas pilocarpina, se pone un lente de iridotomía y se hacen dos quemaduras por sector
horario en la periferia causando una leve contracción visible del iris.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE GLAUCOMA:

1. Trabeculectomía: técnica de cirugía filtrante para el glaucoma que rebaja la PIO mediante la creación de una
fístula, protegida por un tapete escleral superficial, que permite que fluya humor acuoso desde la cámara anterior
hasta el espacio subtenoniano
trabeculectomía consiste en abrir una vía de salida del humor acuoso desde la cámara anterior del ojo hasta el
espacio subconjuntival, creando una ampolla de filtración debajo de la conjuntiva, a través de un pequeño orificio
en la esclera

Indicaciones: fracaso del tto conservador, evitar uso de muchos farmacos, deterioro progresivo, tratamiento
primario en enf. avanzada, preferencia del px

Técnica:
• Se contrae la pupila preoperatoriamente con pilocarpina.
• Se crea en la zona superior un colgajo de conjuntiva y Tenon con base en el limbo o en el fórnix.
• Se elimina el tejido epiescleral y se cauterizan los vasos mayores.
• Se practican incisiones de alrededor del 50% del grosor escleral para crear un tapete laminar «en trampilla» Este
tapete puede ser rectangular (3 × 3-4 mm), trapezoidal o triangular, según se prefiera.
• Se diseca el tapete superficial hacia delante hasta alcanzar la córnea transparente
• Se entra en la CA con una anchura algo menor que la base de la trampilla.
• Se reseca un bloque de esclera profunda, normalmente con un trépano
• Se realiza una iridectomía periférica para prevenir el bloqueo de la abertura interna
• Se sutura el tapete escleral superficial en sus esquinas posteriores, con puntos flojos que lo dejen situado sobre
el lecho subyacente o con suturas apretadas liberables o que se cortarán tras la operación para reducir el riesgo
de fuga postoperatoria. Algunos cirujanos dan un punto a cada lado para evitar escapes laterales significativos.
• Se inyecta suero fisiológico equilibrado a través de la paracentesis para profundizar la cámara anterior y
comprobar la permeabilidad de la fístula.
• Se sutura el colgajo de conjuntiva y Tenon. Se vuelve a irrigar por la paracentesis para crear una ampolla, y se
comprueba que no hay fugas.
• Se instila una gota de atropina al 1%; si no se ha hecho iridectomía, puede sustituirse por pilocarpina al 2%.
• Se inyecta corticoide y antibiótico bajo la conjuntiva inferior.
• Se prescriben colirios de corticoides y antibióticos cuatro veces al día durante 2 semanas, y se mantienen luego
solo los corticoides durante otras 8-12 semanas.

Complicaciones:
- El aplanamiento de la cámara anterior atalamia tras la trabeculectomía puede deberse a bloqueo pupilar,
hiperfiltración o glaucoma maligno.
- Fracaso de la filtración
- Fuga tardía de la ampolla
- Infección bacteriana asociada a la ampolla y endoftalmitis
2. Cirugía no penetrante de glaucoma: no se entra en la cámara anterior y se preserva la malla trabecular interna,
reduciendo así la incidencia de hiperfiltración postoperatoria con hipotonía y sus posibles secuelas. Se crean dos
tapetes laminares esclerales concéntricos y se reseca el más profundo, dejando una fina membrana formada por
malla trabecular y membrana de Descemet a través de la cual el humor acuoso se difunde desde la CA al espacio
subconjuntival

3. Dispositivos de drenaje: crean una comunicación entre la cámara anterior y el espacio subtenoniano mediante
un tubo fijado a un reservorio epiescleral de localización posterior. Algunos tienen válvulas sensibles a la presión
para regular la salida de humor acuoso. La reducción de la PIO se produce por un flujo pasivo de humor acuoso
dependiente de la presión y limitado por la cápsula de tejido que se forma alrededor del explante durante las
primeras semanas postoperatorias

Complicaciones: drenaje excesivo, malposición, erosión del tubo, descompensación corneal, visión doble, fracaso
del drenaje
TIPOS DE GLAUCOMA:
1. Glaucoma primario de ángulo abierto: El GPAA es una enfermedad normalmente bilateral que aparece en la edad
adulta.
Se caracteriza por: PIO > 21 mmHg en algún momento, Lesión glaucomatosa del nervio óptico, Ángulo de la cámara
anterior abierto, Defectos característicos del campo visual al progresar la lesión, Ausencia de signos de glaucoma
secundario o de una causa no glaucomatosa para la neuropatía óptica. El GPAA es el tipo de glaucoma más prevalente
en individuos de ascendencia europea y africana

Cuadro clínico: No suele haber síntomas visuales a menos que la lesión sea avanzada.

Factores de riesgo: PIO muy alta, ancianos, antecedentes familiares, DM, miopía, enf. vasculares, anticonceptivos

Patogenia de neuropatía óptica: La muerte de las células ganglionares retinianas en el glaucoma ocurre
fundamentalmente por apoptosis, más que por necrosis. El acontecimiento preterminal es la entrada del ion calcio en
el cuerpo celular y un aumento del óxido nítrico intracelular; está afectado intrínsecamente el metabolismo de la
glutamina. Tras la lesión inicial, se pone en marcha una cascada de fenómenos que dan lugar a proliferación celular
de astrocitos y glía, y alteraciones en la matriz extracelular de la lámina cribosa, con la consiguiente remodelación de
la cabeza del nervio óptico

Tto:
- Educación al px sobre la medicación (todos los nombrados en tto farmacológico.
- Trabeculoplastia con laser
- Cx de trabeculectomía

2. Glaucoma normotensional: denominado glaucoma de tensión baja o glaucoma de tensión normal suele considerarse
una variante del GPAA.
Se caracteriza por: PIO consistentemente igual o inferior a 21 mmHg, Signos de lesión del nervio óptico con un patrón
típicamente glaucomatoso, Ángulo de la cámara anterior abierto, Pérdida de campo visual al progresar el daño, con
un patrón que se corresponde con el aspecto del nervio, Ausencia de signos de glaucoma secundario o de una causa
de neuropatía no glaucomatosa.

Cuadro clínico: Migraña y fenómeno de Raynaud. Episodios de shock. traumatismo craneal u ocular. Cefalea y otros
síntomas neurológicos (lesión intracraneal). Medicaciones, por ejemplo, corticoides o b-bloqueantes sistémicos.

Factores de riesgo: ancianos, sexo femenino, raza japones, antecedentes familiares, hipotensión sistemica, miopía, sx
apnea del sueño sistemica, enf. tiroideas

Tto:
 - El a-2 agonista brimonidina puede tener un efecto neuroprotector sobre la retina y el nervio óptico
- La TPL, sobre todo la TLS, es una opción razonable para alcanzar la PIO objetivo.
- La cirugía puede plantearse si se produce progresión a pesar de una PIO por debajo de 15 mmHg
- Control de enf. vasculares sistémicas
- Evitar descensos de TA

3. Glaucoma por cierre angular primario: oclusión de la malla trabecular por el iris periférico (contacto iridotrabecular;
CIT), que obstruye el drenaje del humor acuoso. El cierre del ángulo puede ser primario, cuando ocurre en un ojo
anatómicamente predispuesto, o secundario a otros factores oculares o sistémicos
Factores de riesgo: edad de 60 años, sexo femenino, raza asiática, antecedentes familiares, refracción, longitud axial
(ojos cortos)

Cuadro clínico: La mayoría de los pacientes con cierre angular están asintomáticos, incluso la mayoría de los que
tienen aumento intermitente o crónico de la PIO. puede presentarse con leves síntomas intermitentes de visión
borrosa («la habitación está llena de humo») y halos («arco iris alrededor de las luces») por edema epitelial corneal

Tto:
- Iridotomía con láser Si persiste un CIT significativo tras la iridotomía, puede optarse por la observación (lo más
habitual), la Iridoplastia con láser o la profilaxis a largo plazo con pilocarpina
- Se administran 500 mg de acetazolamida por vía intravenosa si la PIO es > 50 mmHg, y por vía oral (pero no de
liberación retardada) si es < 50 mmHg.
-