Encefalopatía Hepática - NEJM

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18/4/22, 20:56 Encefalopatía hepática | NEJM

A RT Í C U L O D E R E V I S I Ó N

Encefalopatía hepática
Eelco FM Wijdicks, MD, Ph.D.

October 27, 2016


Editors
N Engl J Med 2016; 375:1660-1670

DOI: 10.1056/NEJMra1600561
Dan L. Longo, M.D., Editor

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Introduction
uando
Video
el
hígado Jactaciones, mioclonías y asterixis en la encefalopatía hepática  (00:28)
falla, la
función
cerebral
cambia.
La
insuficiencia hepática aguda sobre crónica se manifiesta inicialmente como un comportamiento anormal y
compromiso cognitivo. En ausencia de una enfermedad preexistente, la insuficiencia hepática grave y
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aguda puede hacer que el cerebro se inflame, lo que hace que los pacientes entren en coma y
pierdan la función cerebral por completo. La encefalopatía hepática en pacientes con
enfermedad hepática crónica es potencialmente reversible y manejable, pero la encefalopatía
hepática aguda (fulminante) nueva con niveles de amoníaco en sangre que aumentan rápidamente es más
difícil de controlar debido al edema cerebral difuso y la lesión estructural del tronco encefálico.

Aunque el inicio de la encefalopatía hepática rara vez se puede identificar clínicamente, es un hito clínico
en pacientes con enfermedad hepática avanzada, lo que invariablemente indica un empeoramiento de la
condición médica. La encefalopatía hepática grave en pacientes con cirrosis se asocia con una mortalidad
de más del 50% solo en el primer año. 1,2 La encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis no limita de
manera decisiva la elegibilidad para el trasplante de hígado, aunque los pacientes a menudo mueren
mientras están en lista de espera para un trasplante. 3De manera similar, entre los pacientes con
insuficiencia hepática fulminante, la progresión de la encefalopatía hepática aguda al edema cerebral se
asocia con una alta mortalidad. La tasa de muerte es sustancialmente menor para los pacientes que reciben
un trasplante. La tasa de supervivencia es superior al 70% en los primeros 5 años tras el trasplante 4 ,
aunque solo uno de cada cinco pacientes con insuficiencia hepática fulminante recibe un trasplante. 5

La encefalopatía hepática no es diagnosticada y clasificada exclusivamente por especialistas en


insuficiencia hepática crónica. Los pacientes pueden ver primero a un médico general, un médico de
urgencias o un hospitalista. Estos médicos pueden consultar al neurólogo (o neurointensivista) para una
evaluación detallada de la encefalopatía hepática presunta, para descartar trastornos miméticos tratables y,
en formas fulminantes, para controlar el edema cerebral. Esta revisión aborda las manifestaciones, el
diagnóstico y el manejo hospitalario de la encefalopatía hepática aguda desde la perspectiva del neurólogo.

Encefalopatía hepática e hiperamonemia

Figura 1.

Mecanismos putativos subyacentes a la encefalopatía hepática y el edema cerebral.

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La patogénesis de la encefalopatía hepática se ha entendido de manera incompleta desde las primeras


descripciones neuropatológicas del trastorno. 6 Los conceptos que explican las características
fisiopatológicas se han discutido en otro lugar, 7,8 y la Figura 1 muestra una vía potencial. La encefalopatía
hepática rápidamente progresiva en pacientes con insuficiencia hepática fulminante es un síndrome clínico
asociado con edema cerebral.

Las bacterias del colon y las enzimas de la mucosa descomponen la proteína digerida y liberan amoníaco
del intestino. El amoníaco ingresa a la circulación portal del hígado y se convierte en urea a través del ciclo
de la urea. En casos de insuficiencia hepática, el amoníaco se acumula y se desvía hacia la circulación
sistémica. La hiperamonemia produce disfunción neuronal, lo que lleva a la encefalopatía hepática. El
edema cerebral puede ocurrir junto con un aumento rápido de los niveles de amoníaco, particularmente en
pacientes sin insuficiencia hepática previa. 9 En niveles altos, el amoníaco puede cruzar la barrera
hematoencefálica, donde la glutamina sintetasa astrocítica convierte el amoníaco y el glutamato en
glutamina, que a su vez actúa como un osmolito y aumenta el volumen cerebral.

El amoníaco es una de las muchas sustancias neurotóxicas que provocan una disminución de la
neurotransmisión excitatoria. 10 Se ha establecido el papel de los receptores de benzodiacepinas en la
encefalopatía hepática. En un estudio de tratamiento con flumazenil, un antagonista del receptor del ácido
γ-aminobutírico (GABA)-benzodiazepina, los pacientes mostraron evidencia de mejoría tanto clínica como
electroencefalográfica, pero la tasa de respuesta fue baja y las respuestas no fueron sostenidas. 11 Además,
los hallazgos en algunos estudios pueden haber sido confundidos por la administración previa de
benzodiazepinas. 12 El reciente descubrimiento de que el neuroesteroide alopregnanolona activa el GABA
tipo A (GABA A) , que provocan inhibición a través de la apertura de un canal de cloruro, ha impulsado los
esfuerzos para desarrollar agentes que antagonicen los neuroesteroides potenciadores del receptor GABA A.
13 Otro posible contribuyente a la encefalopatía hepática, particularmente en pacientes con cirrosis de larga

data, es la toxicidad por manganeso, que aparece en la resonancia magnética nuclear (RMN),
especialmente en imágenes potenciadas en T 2 , como anomalías en el globo pálido. 14 También se han
implicado mercaptanos, ácidos grasos cortos, función sináptica glutaminérgica disminuida, lactato y
metabolitos de dopamina. 13

Las respuestas neuroinflamatorias pueden jugar un papel si una infección intercurrente o sepsis es
responsable de la encefalopatía hepática en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Las citocinas
inflamatorias pueden aumentar la neurotoxicidad inducida por amoníaco a través de la barrera
hematoencefálica. 15 Microscópicamente, la hiperamonemia puede causar astrocitos agrandados y pálidos
(debido a la disminución de la cromatina) (astrocitos de Alzheimer tipo II), pero solo después de una
exposición a largo plazo y no en el contexto de una insuficiencia hepática fulminante. 6

El aumento de los niveles séricos de amoníaco sigue siendo central para nuestra comprensión de la
encefalopatía hepática, y las terapias continúan dirigidas a reducir los niveles de amoníaco en pacientes con
signos de encefalopatía hepática. La correlación entre los niveles séricos de amoníaco y la gravedad de la

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encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis es monótona pero no lineal ni exponencial. 16 Los
aumentos a largo plazo en los niveles séricos de amoníaco pueden no conducir necesariamente a la
encefalopatía hepática, y el uso de diuréticos o la insuficiencia renal pueden desempeñar un papel. 17 La
correlación parece ser más fuerte en pacientes con insuficiencia hepática fulminante, y el riesgo de edema
cerebral aumenta con niveles de amoníaco arterial que superan los 200 μmol por litro (340 μg por
decilitro).

La encefalopatía hepática emergente o que empeora es una complicación en 30 a 50% de los pacientes con
cirrosis que se someten a una derivación portosistémica intrahepática transyugular. 18-20 La encefalopatía
hepática mínima antes del procedimiento puede progresar a una encefalopatía hepática marcada después,
con un aumento abrupto documentado en los niveles de amoníaco venoso. 21

Definición y clasificación de la encefalopatía hepática


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Inicialmente, los términos “coma hepático” y “encefalopatía hepática” se usaban indistintamente. 22-27
Sherlock y colaboradores introdujeron el término “encefalopatía portal-sistémica”. 28 La encefalopatía
hepática y la alteración de la conciencia se habían observado en el trabajo clásico de von Frerichs sobre la
enfermedad hepática. 29 La ictericia precedió al desarrollo del delirio, las convulsiones y el coma, así como
también se observaron fases de “temperamento e inquietud melancólicos e irritables”, “deambulación
tranquila e inofensiva” y “paroxismos maníacos”. Un tercio de los pacientes tenía convulsiones; la mayoría
de estos pacientes tenían delirio y “progresaron a un coma profundo del que no podían despertarse con
gritos ni sacudidas”.

Un estudio clinicopatológico histórico realizado por Adams y Foley delineó aún más los síntomas clínicos y
los cambios patológicos en el cerebro y también introdujo la asterixis como una observación clave. 6 El
término “asterixis” (del griego sterixis, que significa “posición fija”, con el prefijo a, que significa “sin”)
denotaba una incapacidad para mantener los brazos y manos extendidos en su lugar (ver video , disponible
con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

Tabla 1.

Una comparación de los criterios de puntuación de West Haven y CUATRO para clasificar la encefalopatía hepática.

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Las características clínicas de la encefalopatía hepática pueden progresar de leves a graves en pacientes con
enfermedad hepática crónica aguda o enfermedad hepática aguda. La encefalopatía hepática de inicio
reciente es sindrómica pero impredecible en sus manifestaciones. La conciencia reducida de los
alrededores y los estímulos, los bostezos y el adormecimiento son característicos de las primeras etapas,
pero también se han informado nuevas irritabilidad y excitación maníaca. 6,28 Los hepatólogos clasificaron
la gravedad de la encefalopatía hepática de acuerdo con los criterios de West Haven 30 ( Tabla 1 ) y, más
recientemente, identificaron encefalopatía hepática encubierta en pacientes sin síntomas particulares más
allá del comportamiento anormal en las pruebas psicométricas. 32,33Aunque la encefalopatía hepática
encubierta es leve y ocurre principalmente en pacientes con cirrosis, se asocia con caídas frecuentes,
conducción incompetente, fatiga, desinterés, distracción y graves consecuencias socioeconómicas. Dada
su naturaleza inespecífica, esta encefalopatía de bajo grado puede ser indistinguible del malestar general,
la fragilidad y el consumo continuo de alcohol, factores que potencialmente comprometen aún más el
deterioro cognitivo. 33

El deterioro de la conciencia caracteriza la progresión a encefalopatía hepática de grado 3 o 4. La atención


fluctuante y las respuestas lentas a las solicitudes son típicas. Los pacientes son incapaces de las tres
características de la memoria: registro, retención y recuerdo. La capacidad de memoria inmediata para los
dígitos se reduce notablemente. La hiperactividad y la inquietud, los delirios, los movimientos repetitivos
de pellizco y la desorientación con respecto al lugar se hacen evidentes en la encefalopatía hepática de
grado 3. Hay una progresión hacia el estupor, con producción verbal mínima, y ​a menudo se requiere un
estímulo nocivo (lamentablemente, con hematomas fáciles) para obtener una respuesta sostenida. En esta
etapa, los pacientes tienen taquipnea, con pérdida del control químico habitual de la respiración, lo que a
menudo conduce a alcalosis respiratoria. 34La clasificación de la encefalopatía hepática la clasifica en
etapas clínicas de empeoramiento gradual. La descripción de cada grado varía algo en la literatura, pero las
diferencias entre los grados adyacentes son lo suficientemente claras como para ser útiles en la práctica
clínica, aunque las descripciones neurológicas son escasas. Un estudio mostró que para los pacientes que
entran en estado de coma, la puntuación del Esquema completo de falta de respuesta (FOUR) es más
discriminatoria que el sistema de clasificación de West Haven porque incluye la evaluación del tronco
encefálico y la respiración, que no se diferencian más en el sistema de West Haven 31, 35 ( Tabla 1 ).

En pacientes que tienen insuficiencia hepática aguda fulminante sin enfermedad hepática crónica, el
desarrollo clínico de la encefalopatía hepática es un proceso más condensado. Se observan extremidades
rígidas (y músculos del cuello) y resistencia a los movimientos pasivos (paratonía), así como
empeoramiento de la confusión. La postura extensora, que sugiere una lesión cerebral estructural, ocurre
característicamente en la encefalopatía de grado 4 y puede ser completamente reversible después de la
corrección de la amonemia. Pueden observarse reflejos de prensión. 6

Las pupilas de los pacientes con encefalopatía hepática temprana son normales y las respuestas pupilares
están conservadas. En la encefalopatía de grado 3 o 4, la reacción pupilar se vuelve lenta y, debido al edema
cerebral difuso, finalmente desaparece como consecuencia de una lesión progresiva del tronco encefálico.
El tamaño de la pupila casi no cambia en la encefalopatía de grado 1 o 2, pero las pupilas se agrandan y se
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colocan en una posición media (3 a 5 mm) en la encefalopatía de grado 3 o 4. Las respuestas oculocefálicas,
aunque enérgicas, suelen permanecer intactas. Se han informado miradas laterales o desconjugadas
periódicas o miradas desconjugadas fijas, que desaparecen después de que se reducen los niveles séricos de
amoníaco.

Las jactitaciones (movimientos inquietos y espasmos musculares o de las extremidades) son comunes con
la encefalopatía progresiva y pueden combinarse con el mioclono multifocal (ver video ). Los movimientos
anormales como la distonía, las discinesias orofaciales y las características parkinsonianas pueden indicar
la enfermedad de Wilson, que en casos raros puede caracterizarse por insuficiencia hepática aguda. 36

CARACTERÍSTICAS ELECTROFISIOLÓGICAS
En general, el empeoramiento de la encefalopatía hepática se asocia con cambios importantes en el patrón
electroencefalográfico (EEG), como desincronización de la actividad rápida, aumento de la arritmia y
actividad delta más lenta seguida de mezclas de frecuencias lentas con frecuencias rápidas, actividad delta
más frecuente y desorganización. . 24,37,38 Los patrones de ondas trifásicas, definidos como ondas
periódicas bifrontales sincrónicas bilaterales generalizadas, a menudo se asocian con una ralentización de
fondo y aparecen en la encefalopatía hepática de grado 2 o 3, pero desaparecen en el estado comatoso. 39
Estos patrones de onda se observan con mayor frecuencia en pacientes con encefalopatía y atrofia cerebral
subcortical que en pacientes con encefalopatía y sin atrofia subcortical. 40Una vez que aparecen las ondas
trifásicas, el resultado empeora. 41 Un estudio reciente enfatizó el aumento de la actividad beta rápida en
pacientes con enfermedad hepática alcohólica y suprimió la variabilidad en pacientes con encefalopatía
hepática. 42 No se ha establecido el papel de los potenciales evocados en la detección de la encefalopatía
hepática encubierta para el diagnóstico o la confirmación de la encefalopatía hepática, pero los potenciales
evocados del tronco encefálico son los más sensibles para la detección de la encefalopatía hepática
subclínica. 43-45 Existe un interés renovado en el uso del EEG espectral para diagnosticar la encefalopatía
hepática. 46,47

No está claro si los hallazgos en el EEG y los potenciales evocados ayudan a los médicos. El principal uso
práctico del EEG en la evaluación de pacientes con encefalopatía hepática es descartar un estado epiléptico
no convulsivo.

I M I TA N D O T R A S T O R N O S
El síndrome de Wernicke-Korsakoff, en especial el estado amnésico del síndrome de Korsakoff, puede
simular una encefalopatía hepática. Un estado de confusión global comparte todas las características de la
encefalopatía hepática temprana, incluida la falta de atención, las habilidades perceptivas deficientes y las
respuestas irracionales a las preguntas, incluida la tendencia a alejarse del tema. La confabulación
(fabricación de respuestas o historias) a veces está presente temprano en el síndrome de Korsakoff, 48pero
invariablemente está presente un síndrome amnésico (amnesia anterógrada) que implica una incapacidad
para retener palabras, nombres y tareas. La enfermedad de Wernicke, conocida por oftalmoplejía (parálisis
del recto lateral y parálisis de la mirada conjugada horizontal o vertical), nistagmo provocado por la mirada
y ataxia, puede retrasarse. Los pacientes con antecedentes de abuso de alcohol a menudo reciben tiamina
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por vía intravenosa poco después de la admisión, lo que trata eficazmente la deficiencia de tiamina y hace
que el síndrome de Wernicke-Korsakoff sea una explicación alternativa menos probable.

Las características del delirio agudo por abstinencia de alcohol se superponen con las del empeoramiento
de la encefalopatía hepática, pero el delirio por abstinencia de alcohol, a diferencia de la encefalopatía
hepática, se caracteriza por temblor tosco y rítmico, gritos, dificultad para hablar y disautonomía con
sudores fríos. 49 Los hallazgos neurológicos suelen ser anodinos.

Los nuevos trastornos metabólicos reducen la capacidad de respuesta y ocurren con hiponatremia
dilucional, hipoglucemia y alcalosis metabólica. El efecto de estos cambios metabólicos agudos en la
clasificación clínica de la encefalopatía hepática es pequeño porque generalmente son transitorios y se
corrigen rápidamente. Aunque la hiponatremia puede ser grave, particularmente en pacientes con
toxicidad por paracetamol, es poco probable que confunda el examen clínico en pacientes con niveles de
sodio crónicamente bajos. Sin embargo, los valores de sodio han oscilado entre 110 y 147 mmol por litro en
pacientes con encefalopatía hepática. 50Se requiere una gran reducción en los valores de sodio para
provocar un cambio en la capacidad de respuesta o una convulsión. Por el contrario, la corrección agresiva
(y la corrección excesiva) de los niveles séricos de sodio (es decir, un aumento de >8 mmol por litro en las
primeras 12 horas) puede provocar mielinólisis pontina central, en particular en pacientes con hepatitis
alcohólica o cirrosis.

Se ha descrito un estado epiléptico no convulsivo 51 pero es un diagnóstico difícil de establecer. Requiere


experiencia especializada en la interpretación de los hallazgos del EEG porque el patrón de ondas trifásicas
que se puede observar es algo similar a las descargas epileptiformes periódicas generalizadas. Esto se
vuelve particularmente pertinente cuando se registran ondas trifásicas en pacientes con encefalopatía
hepática que presentan alteración de la conciencia y automatismos.

El hematoma subdural crónico o agudo puede simular una encefalopatía hepática, excepto que los signos
focales suelen estar presentes en el examen neurológico. La adicción al alcohol y la enfermedad hepática
crónica también aumentan el riesgo de hematoma subdural pero no el riesgo de hemorragia intracraneal.
52,53

Tratamiento
TERAPIA INICIAL
El objetivo del tratamiento inicial de la encefalopatía hepática es reducir la absorción de amoníaco de la luz
intestinal con el uso de lactulosa o lactilol. Estos disacáridos no absorbibles tienen efectos laxantes y
transforman el microbioma intestinal en bacterias no productoras de urasa, lo que reduce la producción
intestinal de amoníaco. 54 La restricción de proteínas es desaconsejable, ya que la ingesta normal de
proteínas no parece exacerbar la encefalopatía hepática. 55,56 Las guías recomiendan lactulosa a una dosis

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de 25 ml dos veces al día como agente de primera línea, ajustada para la producción de tres evacuaciones
diarias. 55 Intravenoso l -ornitina– l-el aspartato reduce los niveles de amoníaco proporcionando un
sustrato alternativo para el ciclo de la urea; se considera su uso en pacientes que no tienen respuesta a la
lactulosa. Para la encefalopatía hepática recurrente en pacientes con cirrosis, se agrega rifaximina (550 mg
dos veces al día), que altera la microbiota intestinal, a la lactulosa; este tratamiento combinado puede
reducir la frecuencia de hospitalización y prolongar el tiempo hasta un nuevo episodio de encefalopatía. 57
Se ha demostrado que los probióticos (p. ej., yogures con lactobacillus o saccharomyces) previenen o
mejoran la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis. 58Debe tratarse la infección, que podría
precipitar hemorragia gastrointestinal y deshidratación, y está justificada la corrección de la hiponatremia y
la hipovolemia. El tratamiento puede conducir a una mejoría impresionante de los síntomas; sin embargo,
el resultado clínico a menudo sigue siendo malo, con períodos de empeoramiento, en parte debido a la
mala adherencia a los regímenes de medicación en pacientes con discapacidad cognitiva. Con el tiempo, la
relación entre los niveles de amoníaco en sangre y la gravedad de la encefalopatía hepática se vuelve menos
clara y pueden estar implicadas infecciones intercurrentes u otras causas.

T R ATA M I E N T O S D E S E G U N D A L Í N E A
Para los pacientes con encefalopatía hepática y cirrosis que no responden a los tratamientos estándar, se
consideran las derivaciones portosistémicas grandes. La enfermedad hepática en etapa terminal puede ser
una indicación para el trasplante de hígado y, en los últimos 5 años, se ha perfeccionado el sistema de
asignación de trasplantes. El modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) se utiliza para
determinar la gravedad de la enfermedad. La puntuación MELD se calcula de la siguiente manera: 3,78 × ln
(bilirrubina sérica en miligramos por decilitro) + 11,2 × ln (INR) + 9,57 × ln (creatinina sérica en miligramos
por decilitro) + 6,43, donde ln es el logaritmo natural e INR es la razón normalizada internacional para el
tiempo de protrombina. Las puntuaciones van de 6 a 40, y las puntuaciones más altas indican una
enfermedad más grave. 59Una vez que un paciente ha tenido una complicación de índice mayor (p. ej.,
ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia varicosa) o tiene una puntuación MELD superior a 15, se
considera el trasplante. 60 El sistema de asignación actual utiliza la puntuación MELD más el nivel de sodio.

CUIDADOS INTENSIVOS
Se instituyen medidas para reducir la hiperamonemia, el principal impulsor del edema cerebral, en
pacientes que presentan insuficiencia hepática aguda y en aquellos que presentan insuficiencia hepática
aguda sobre crónica. La insuficiencia hepática aguda fulminante requiere cuidados intensivos para manejar
el shock hipovolémico o distributivo y la insuficiencia renal, así como la coagulopatía severa y la
trombocitopenia, que son igualmente preocupantes. 61 Tan pronto como la encefalopatía hepática progresa
a edema cerebral, es urgente el manejo del aumento de la presión intracraneal. 62-65

Un nivel de amoníaco venoso de 150 a 200 μmol por litro (255 a 340 μg por decilitro) es un factor de riesgo
bien conocido para el aumento de la presión intracraneal en pacientes con insuficiencia hepática
fulminante. En un estudio, se desarrolló hipertensión intracraneal en el 25% de los pacientes con
insuficiencia hepática fulminante que tenían niveles de amoníaco en plasma de menos de 250 μmol por
litro (425 μg por decilitro). 66
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Figura 2.

Hallazgos de la TC en insuficiencia hepática fulminante.

Figura 3.

Fotografía macroscópica de edema cerebral y hernia amigdalina en un paciente con insuficiencia hepática fulminante.

La evaluación de la insuficiencia hepática fulminante implica una evaluación neurológica y un escrutinio


cuidadoso de la tomografía computarizada (TC). La desaparición de las fisuras y surcos de Silvio caracteriza
el edema cerebral temprano; sigue el estrechamiento o la obliteración completa de las cisternas basales (
Figura 2 ). El edema cerebral difuso causa coma con postura extensora o ausencia de respuesta motora a los
estímulos y, con frecuencia, afectación temprana del tronco encefálico con pérdida de las respuestas
pupilares y los reflejos corneales. En pacientes con insuficiencia hepática fulminante, las anomalías son
claramente identificables en la tomografía computarizada, pero la evaluación radiológica puede ser difícil (
Figura 2 ). Un estudio mostró que la mitad de los pacientes con encefalopatía hepática de grado 4 o 5 tenían
anomalías en la tomografía computarizada, 67y en un estudio de toxicidad por paracetamol con atención
específica a la diferenciación entre materia gris y blanca, el 40% de los pacientes tenían edema cerebral. 68
La verdadera incidencia de edema cerebral, con o sin aumento de la presión intracraneal, sigue siendo
desconocida. En algunas situaciones, el edema cerebral y la hernia amigdalina están presentes en la
autopsia ( Figura 3 ).

La colocación de un monitor de presión intracraneal se ha considerado en varios estudios para el


tratamiento de la insuficiencia hepática aguda. Se informó una tasa de hemorragia intracraneal del 10 % en
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una cohorte prospectiva de 92 pacientes con encefalopatía de grado 3 o 4 a los que se implantaron
monitores de presión intracraneal, pero la mitad de los pacientes con hemorragias estaban asintomáticos.
69 Estudios más recientes mostraron una tasa de hemorragia del 7% entre 56 pacientes con monitores de

presión intracraneal 70 y demostraron que la frecuencia de hemorragia depende de las imágenes


posteriores a la implantación. 71La corrección del INR con concentrado de complejo de protrombina o
factor VII activado recombinante puede normalizar el INR, pero es posible que no corrija por completo la
coagulopatía. Los neurocirujanos recomiendan la corrección del INR antes de la inserción del monitor,
pero el control prolongado del INR o la trombocitopenia no es factible ni necesario. La monitorización de
la presión intracraneal se asocia con un riesgo considerable de hemorragia, y el tratamiento sin dicha
monitorización no se ha comparado con el tratamiento basado en las características de la tomografía
computarizada y el examen clínico. De hecho, se inserta un monitor de presión intracraneal en menos del
15% de los pacientes, y la proporción ha disminuido en grandes cohortes recientes. 5Se debe considerar
seriamente la colocación de un monitor de presión intracraneal en un paciente comatoso con evidencia de
edema cerebral en la tomografía computarizada.

Se desconoce cuál es el mejor enfoque para manejar el aumento de la presión intracraneal en pacientes con
insuficiencia hepática fulminante, pero para la mayoría de los intensivistas que manejan el edema cerebral,
el objetivo es reducir la presión intracraneal a menos de 20 mm Hg. Las presiones de perfusión cerebral
pueden aumentar debido a la mala autorregulación cerebral y es posible que deban limitarse a un rango de
50 a 70 mm Hg. No hay experiencia suficiente con la monitorización multimodal (p. ej., una combinación
de oxigenación tisular, presión intracraneal y monitorización electrofisiológica), y no está claro si este
enfoque podría proporcionar información más precisa sobre la lesión neuronal en curso y mejorar el
resultado. El tratamiento puede incluir elevar la cabecera de la cama a 30 grados y evitar la disincronía
paciente-ventilador con el uso de sedantes de acción corta. La hipocapnia inducida (una disminución de 15
mm Hg o más en el nivel de dióxido de carbono), que produce líquido cefalorraquídeo alcalótico, contrae
los vasos de resistencia precapilares dependientes del pH, lo que reduce el volumen sanguíneo cerebral y,
por lo tanto, la presión intracraneal. La hiperventilación espontánea es común en pacientes comatosos con
insuficiencia hepática fulminante, y no se sabe si una disminución adicional de la presión parcial de
dióxido de carbono arterial, a 20 a 25 mm Hg, puede conducir a una reducción crítica del flujo sanguíneo
cerebral.

Por lo tanto, en pacientes con evidencia de edema cerebral en una tomografía computarizada, la mejor
opción es la administración de manitol o un bolo de solución salina hipertónica. Una infusión continua de
solución salina hipertónica reduce el gradiente osmótico después de que ha pasado el efecto inicial y, a
partir de entonces, puede ser más difícil cambiar el gradiente rápidamente con agentes osmóticos. Un
estudio usó una infusión profiláctica de solución salina hipertónica (30 %) en 15 pacientes, lo que resultó
en niveles de sodio de 145 a 155 mmol por litro y una disminución sostenida de la presión intracraneal, pero
este ensayo incluyó a pacientes que recibían terapia de reemplazo renal, en quienes el la carga salina
dependía de la tasa de hemofiltración. 72 La administración repetida de un bolo de solución salina

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hipertónica al 10 ó 23 % en respuesta al aumento de la presión intracraneal puede ser una opción


razonable.

La mayoría de los intensivistas favorecen el control complementario de la fiebre. Un ensayo aleatorizado y


controlado de control de temperatura objetivo (34 °C) para prevenir la presión intracraneal y la insuficiencia
hepática aguda no evitó el aumento de la presión intracraneal, y la tasa de mortalidad en el grupo de
temperatura objetivo fue la misma que la tasa en el grupo de control. 73 Los datos se confundieron porque
la cantidad de pacientes que se sometieron a un trasplante fue menor en el grupo de temperatura
específica. En la mayoría de los pacientes, la presión intracraneal al inicio fue inferior a 27 mm Hg (hasta el
73 % de los pacientes con presión intracraneal máxima en el rango de mediados de los 30).

Es probable que se deba evitar la escalada al tratamiento con pentobarbital antes del trasplante porque el
examen neurológico se confundirá si un paciente no tiene una respuesta motora y tiene una posible
afectación de los reflejos del tronco encefálico. Si está disponible, el Doppler transcraneal puede indicar
flujo ausente o reverberante, lo que confirma lecturas de presión intracraneal aumentadas y evita el
trasplante en un paciente con muerte cerebral.

El sistema de recirculación de adsorbente molecular (MARS), que se dializa frente a un filtro de polisulfona
recubierto de albúmina de alto flujo, es eficaz para preparar a los pacientes con insuficiencia hepática
fulminante para el trasplante de hígado. 74,75 Sin embargo, la terapia MARS puede potencialmente
empeorar la coagulopatía y se asoció tentativamente con hemorragia intracraneal en un estudio. 74

Resumen
La encefalopatía hepática tiene características de cara de Jano, con manifestaciones clínicas de función
metabólica neural crónicamente reducida y edema cerebral agudo. La hiperamonemia se puede incriminar
en ambos escenarios clínicos, pero otros compuestos contribuyen a ellos. Aunque el edema cerebral en la
insuficiencia hepática fulminante es en gran parte citotóxico, los componentes vasogénicos pueden
desempeñar un papel. La hiperemia como resultado del aumento de citocinas puede provocar edema
extracelular. 76,77 Plantea la cuestión de si el edema cerebral extracelular puede ocurrir en el empeoramiento
de la encefalopatía hepática asociada con la cirrosis. 78,79Los valores aumentados del coeficiente de
difusión aparente en imágenes potenciadas por difusión en pacientes con diversos grados de cirrosis
indican una inflamación de los astrocitos que se correlaciona con los niveles de amoníaco venoso. 80 Se
observó edema cerebral en una tomografía computarizada en un paciente con cirrosis en etapa terminal. 81
Un estudio experimental reciente no pudo confirmar el edema cerebral en las primeras etapas de la
encefalopatía hepática. 82

Los tratamientos para las dos formas de encefalopatía aguda también pueden diferir. La lactulosa o la
rifaximina pueden ser beneficiosas para el tratamiento de la encefalopatía de inicio gradual en pacientes

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con cirrosis previa, pero se requiere un tratamiento agresivo adicional del edema cerebral con diuréticos
osmóticos en formas nuevas y fulminantes para prevenir el daño secundario permanente del tronco
encefálico y para mantener pacientes a través de un trasplante de hígado.

Funding and Disclosures


Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el texto completo de este
artículo en NEJM.org.

Agradezco a Michael D. Leise, MD, por sus ideas.

afiliaciones de autor
De la División de Neurología de Cuidados Críticos, Mayo Clinic, Rochester, MN.

Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Wijdicks en la División de Neurología de Cuidados Críticos, Mayo
Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905, o en [email protected] .

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