TRAQUEOTOMÍA: INDICACIONES, TÉCNICA, CUIDADOS Y

COMPLICACIONES.

AUTOR: Roberto Fernández. 2012

La traqueotomía es la formación quirúrgica de una abertura a través de la tráquea. Se llama traqueostoma

al orificio creado en la tráquea que se continúa con la piel del cuello.

INDICACIONES:

Durante los episodios de insuficiencia respiratoria aguda, los pacientes generalmente se ventilan a través
de un tubo endotraqueal. El cambio a un tubo de traqueotomía se considera a menudo cuando la
necesidad de ventilación mecánica es prolongada o ésta sea previsible (en determinadas cirugías mayores
de la cabeza y cuello, cirugía torácica y cardiovascular). De esta manera disminuyen las complicaciones
asociadas a la intubación, mejora la ventilación del paciente, se facilita la movilización de las secreciones,
la alimentación oral, y permite que el paciente hable cuando sea posible.

Otra causa para realizar una traqueotomía es la obstrucción de la vía aérea superior con imposibilidad de
intubación por infecciones, hemorragias, cuerpos extraños, parálisis de cuerdas vocales, tumores,
inhalación de humos o ingesta de cáusticos.

En los traumatismos severos y el las cirugías mayores de la región craneofacial y cervical, aunque no
presenten disnea inicialmente , a menudo se realiza la traqueotomía de manera profiláctica, dado que se
puede sospechar un compromiso de la vía aérea superior en las horas siguientes y la intubación puede ser
difícil o incluso perjudicial en estos casos (1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Varios aspectos técnicos se consideran esenciales para reducir el riesgo de lesiones, en especial las
estenosis postintubación después de la traqueotomía. Independientemente del abordaje quirúrgico, se
necesita que el estoma traqueal que se encuentre muy por debajo del cartílago cricoides, a través del
segundo y tercer anillos traqueales, para eliminar o al menos reducir la presión del tubo en el anillo
cricoides y en el espacio subglótico. Ninguna parte de la pared traqueal anterior se escinde de modo que
la proyección cartilaginosa anterior se conserva para así evitar el estrechamiento de la luz de la tráquea
después de la extracción del tubo. El tubo seleccionado debe evitar causar puntos de presión en la tráquea,
mas bien tiene que deslizarse libremente dentro del lumen (2).

Traqueotomía abierta estándar.

En el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos, el paciente se coloca con el cuello en

hiperextensión y a la altura de los hombros. Después de preparar la piel, la tráquea es abordada por una
incisión transversal de la piel entre el cartílago cricoides y el manubrio esternal (fig. 1). El sangrado de
las venas yugulares anteriores se observa raramente, y generalmente es innecesaria la ligadura de estas.
El istmo tiroideo se secciona y se liga si es necesario. A pesar de las innumerables modificaciones,

 ciertos pasos deben aplicarse de forma coherente para reducir el riesgo de las complicaciones
postintubación. El estoma traqueal se crea en el nivel de los anillos traqueales segundo y tercero, dejando
el primer anillo traqueal intacto para proteger el cricoides de la necrosis por presión por el tubo. Una
traqueotomía baja, por debajo del tercer anillo, no es recomendable, ya que expone el contenido
mediastínico superior, específicamente la arteria innominada a la presión. La creación quirúrgica de una
ventana en la pared traqueal anterior conduce a la pérdida de tejido en la estoma y predispone a la
estenosis, la traqueotomía debe ser por lo tanto orientada de manera vertical y no debe extirparse ninguna
porción de la pared traqueal. La traqueotomía se extiende, y un tubo de traqueotomía del tamaño
apropiado se introduce suavemente. Se conecta el adaptador giratorio al tubo y se establece un circuito de
ventilación.

Los tubos actuales tienen un manguito de baja presión y amplia distribución, seleccionado para adaptarse
cómodamente a la luz traqueal. Si el tubo seleccionado es demasiado pequeño, la hiperinsuflación para
lograr un sello necesariamente debe convertir el manguito traqueal en un dispositivo de alta presión y baja
distensibilidad, lo que puede conducir a la necrosis de la mucosa traqueal, exponer los anillos
cartilaginosos, y conducir así a traqueomalacia y posterior estenosis traqueal. A la inversa, un tubo
traqueal que encaja herméticamente en el lumen traqueal es demasiado grande y corre el riesgo de lesión
en cualquiera de los puntos de contacto. El tubo de traqueotomía se asegura mejor con dos suturas en los
dos extremos de la herida en la piel, permitiendo un drenaje amplio de las secreciones a lo largo del
tubo. Las variaciones en la anatomía requieren que el cirujano deba adaptar el procedimiento. Los tubos
traqueales en pacientes con obesidad mórbida se desalojan fácilmente poco después de la traqueotomía
debido a que la piel del cuello está suelta y se aleja de la tráquea; la fibrobroncoscopia en el momento de
la traqueotomía ayudará a visualizar la correcta ubicación del tubo. Una arteria innominada alta en el
cruce de la región supraesternal generalmente se puede proteger de la presión directa por el tubo con
tejido vascularizado, por ejemplo, con un colgajo de músculo entre el tubo y la arteria. Después de una
esternotomía media, la traqueotomía se suele aplazar por un período de 10 días a 3 semanas para reducir
el riesgo de infección de la herida esternal. Con esta precaución, la tasa de infección de la herida esternal
es pequeña, aunque aumenta en comparación con los pacientes sin traqueotomía (2).

 Figura 1. Sitios de realización de las técnicas de traqueotomía.

Traqueotomía percutánea por dilatación.

Se describe la técnica para la inserción de un tubo de traqueotomía Ciaglia Blue Rhino o un tubo Portex
Ultraperc; ambos se encuentran a manera de equipo. Además del personal entrenado para su inserción
puede ser necesario un médico adicional que asegure la vía aérea y pueda realizar una broncoscopia. El
procedimiento se realiza en pacientes intubados bajo anestesia general y puede ser complementada por la
infiltración de la pared traqueal anterior con anestesia local y anestesia local endoluminal. Sumadas a las
de la traqueotomía estándar, existen contraindicaciones adicionales para su realización: los pacientes
pediátricos, pacientes extubados, y la presencia de una masa en el cuello. Se recomienda el uso del
broncoscopio para la orientación de las agujas y alambres de guía. Después de suministrar oxígeno al
paciente, la punta del tubo endotraqueal se coloca en el espacio subglótico para ver mejor la tráquea
anterior por debajo del cricoides. Se realiza una pequeña incisión cutánea transversal por debajo del
cartílago cricoides (fig. 1). Con ayuda del endoscopio y la palpación, se inserta una aguja introductora en
la línea media entre los anillos traqueales primero y segundo, o segundo y tercero. Para el método de
Ciaglia, se hace avanzar un alambre guía con punta en J a través de la vaina de introducción y se inserta
un dilatador introductor de 14-Fr sobre el alambre guía en el lumen traqueal para comenzar la dilatación
bajo control endoscópico. La observación por broncoscopio, reduce el riesgo de daño a la pared traqueal
posterior, incluso si la inserción de la aguja inicial es excéntrica. La dilatación traqueal se lleva a cabo
progresivamente con un dilatador cónico Blue Rhino, seguido por la inserción de un tubo de
traqueostomía regular sobre el dilatador de introducción. El equipo Portex Per-Fit proporciona múltiples
dilatadores graduados para ampliar el tracto de la estoma. En otros tipos de tubos percutáneos, el tracto
se dilata con unas pinzas dilatadoras según técnica de Griggs o múltiples dilatadores graduados (2).

Cricotiroidotomía.
Este procedimiento es relevante para obtener acceso a la vía aérea en caso de emergencia. La
cricotiroidotomía no puede considerarse como una alternativa a la traqueotomía electiva. La técnica
consiste en la palpación por debajo de la prominencia laríngea, donde la piel del cuello es inmediatamente
adyacente a la membrana cricotiroidea (fig. 1), luego se realiza una incisión transversa de la piel, seguido
de otra incisión horizontal en la membrana cricotiroidea. Las venas yugulares anteriores están ubicadas a
cada lado de la incisión y pueden lesionarse, sin embargo, es poco frecuente. El dedo del cirujano se
introduce en la abertura, seguido por un tubo endotraqueal regular o el mango de un bisturí si no hay nada
más disponible. El tubo se inserta por no más de 5 cm, para evitar la intubación en el bronquio principal.
Debido a una estenosis en esta localización es mucho más difícil de tratar que una lesión similar en la
tráquea, la estoma se cierra con suturas después de la creación de una traqueotomía reglada (2).

Mini-traqueotomía.
El propósito de la mini-traqueotomía es prevenir la intubación endotraqueal convencional en pacientes
con respiración espontánea y que requieren tratamiento temporal de retención de secreciones. Un equipo
de inserción completa es ofrecido por Portex (Smiths Medical, Keene, NH). El procedimiento se puede





 realizar en la cabecera del paciente y sin orientación endoscópica adicional. Se realiza a nivel de la
membrana cricotiroidea (fig. 1). La broncoscopia, sin embargo, es muy recomendable para dirigir una
apropiada inserción en la línea media y confirmar la colocación endotraqueal. Una vez que se inserta el
tubo, la vía aérea puede ser succionada con un catéter de 10 Fr. La duración máxima de uso seguro no se
ha establecido. Si la necesidad de succión persiste durante más de 6 a 8 semanas, se debe considerar una
traqueotomía estándar (2).

CUIDADOS:

En todo momento debe estar disponible un personal capacitado con suficiente experiencia en el manejo
de las complicaciones de la traqueotomía. Además del personal de enfermería con habilidades básicas
para brindar una atención integral a estos pacientes, se requieren especialistas con entrenamiento, para
decidir, por ejemplo, la selección del tubo de traqueotomía más apropiado, el cambio de un tubo o cuándo
comenzar el proceso de extracción del tubo.

El tubo actúa como un cuerpo extraño y por lo tanto, los pacientes son propensos a desarrollar secreciones
viscosas alrededor del tubo con el riesgo de obstrucción del mismo. Debido a estos factores, el aspirado
regular de secreciones y la humidificación son extremadamente importantes.

El manguito debe permanecer inflado siempre que haya riesgo de aspiración. Después de un
procedimiento sin complicaciones, el manguito raramente necesita permanecer inflado durante más de 12
horas (3).

Cambio del tubo de traqueotomía. No hay indicaciones universalmente aceptadas para el cambio de un
tubo de traqueotomía. Las siguientes indicaciones se basan en la experiencia:

• Cambios de rutina. Los tubos de traqueotomía son rutinariamente cambiados de 7 a 14 días después de
la inserción inicial y luego cada 60 a 90 días.

• Incomodidad del paciente. El malestar del paciente puede responder a una reducción en el tamaño del
tubo de traqueotomía.

• Mal posición.

• Asincronía paciente-ventilador.

• Pérdida del manguito. Puede ser debido a la mala posición del tubo de traqueotomía (particularmente
en el contexto de la traqueomalacia) y puede responder cambiando el tubo.

• Fractura. Es una indicación de cambio a un tubo de traqueotomía nuevo.

• Broncoscopia. La broncoscopia flexible requiere generalmente un tubo de traqueotomía con un

diámetro interior de al menos 7,5 mm, por lo que puede ser necesario cambiar a uno con un diámetro
interno más grande para facilitar la broncoscopia (4).

 • Tipo de cambio. El cambio de un tubo de traqueotomía de un tipo a otro puede ser indicado por las
circunstancias clínicas. Los tubos de traqueotomía pueden ser de plástico (cloruro de polivinilo o silicona)
o metal (plata o acero inoxidable). Los diversos tipos de tubos (tabla 1) incluyen: con manguito, sin
manguito, fenestrados, no fenestrados, de longitud variable, de una sola luz y tubos de doble lumen.
Todos los tubos de traqueotomía tienen un obturador para ayudar a su inserción.

Los tubos están disponibles con una cánula simple o doble cánula. Los tubos de doble cánula poseen una
cánula interior la cual se puede limpiar para evitar la obstrucción gradual de la sonda. Tienen la
desventaja de tener un diámetro interno más pequeño, lo que aumenta el trabajo respiratorio y
paradójicamente acumula secreciones (3).

Tipo de tubo y descripción Indicaciones de uso Limitaciones o riesgos

Los tubos con manguito tienen Permiten la ventilación con El inflado excesivo del manguito
un globo suave alrededor del presión positiva y reducen el puede causar lesión de la mucosa
extremo distal del tubo el cual se riesgo de aspiración. y necrosis. Si el lumen del tubo
infla (con una presión está ocluido con el manguito
recomendada entre 20 y 25 inflado el paciente no será capaz
mmHg) para sellar la vía aérea de respirar.
(fig. 2).
Los tubos sin manguito. Indicado para los pacientes que Requiere una sujeción efectiva al
respiran por sí mismos y son paciente y que esté presente el
capaces de deglutir con reflejo para la tos con el fin de
seguridad. evitar la aspiración.
Los tubos fenestrados tienen El movimiento de aire permite Hay un riesgo creciente de
aberturas que permiten el paso hablar a los pacientes con la aspiración de contenido gástrico.
del aire. Requieren una cánula ayuda de una válvula. Estos tubos Puede desarrollarse tejido de
interior sin fenestraciones para se utilizan en pacientes de destete granulación alrededor de las
asegurar que el catéter usado para de la ventilación. fenestraciones. Pueden aumentar
succión no pase por las la resistencia de la vía aérea si
fenestraciones (fig 2). están mal colocados.
Los tubos con pestañas ajustables Estos tubos se utilizan en los Como el tubo protruye más en el
son más largos que los tubos de pacientes en los que un tubo de cuello del paciente, existe mayor
traqueotomía estándar (fig 2). longitud estándar no se ajusta incomodidad y riesgo de
adecuadamente. desplazamiento cuando se
moviliza el paciente.
Los tubos de plata son durables y Estos tubos tienen una válvula de Se deben utilizar para el cuidado
resisten limpiezas repetidas (fig habla integrada. a largo plazo de la traqueotomía.
2). Son pesados y costosos.

Tabla 1. Algunos tipos de tubos de traqueotomía, indicaciones de uso y limitaciones (5).

​​





 Figura 2. Ejemplos de tubos de traqueotomía.

Decanulación. Los candidatos apropiados para la decanulación traqueal después del destete de la
ventilación mecánica incluyen a pacientes que cumplan todos los criterios siguientes:
• Sin obstrucción de vía aérea superior.
• Capacidad para eliminar las secreciones que no son ni demasiado abundantes ni demasiado gruesas.
• Presencia de una tos eficaz. En los pacientes con enfermedad neuromuscular, un flujo pico de tos
superior a 160 ml / min por lo general predice éxito en la decanulación. El valor de esta medida en
pacientes sin enfermedad neuromuscular es desconocido.
Varias técnicas para el destete de los tubos de traqueotomía se han descrito, incluyendo:
• La disminución progresiva del tamaño del tubo de traqueotomía.

• Taponamiento progresivo de un tubo de traqueotomía fenestrado hasta la tolerancia durante 12, 24 o 48

horas.
• El uso de un tapón de traqueotomía, puede ser particularmente útil en pacientes con aclaramiento
límite de sus secreciones y que requieren un mantenimiento de la estoma durante un periodo de
observación prolongado (4).

Las válvulas Passy-Muir (fig. 3). Se pueden utilizar como una alternativa al tapado antes de la
decanulación. Si bien pueden ser más cómodas para el paciente, el tiempo para la decanulación no difiere
del tapado tradicional. Idealmente, el uso de una válvula de una vía debería:










 • Reducir el nivel de presión inspiratoria necesario porque la resistencia de la válvula es baja.
• Facilitar la eliminación de secreciones
• Promover el restablecimiento de la actividad del reflejo laríngeo, la fonación y la tos, como resultado
de un flujo de aire continuo a través de la laringe (4).

Figura 3. Válvula de Passy Muir.

El papel de la broncoscopia. La visualización prospectiva broncoscópica en pacientes con traqueotomía

de largo plazo que van a ser sometidos a decanulación, revela una alta frecuencia de alteraciones
obstructivas de las vías, las cuales son en su mayoría granulomas traqueales. La tolerancia inicial al
tapado indica la probabilidad de éxito posterior y reduce la necesidad de inspección de las vías
respiratorias. En una serie no controlada, el 16% de los pacientes no toleran una prueba de tapado inicial
de 30 minutos. En la broncoscopia, se encontró que estos pacientes tenían > 50% obstrucción de la
tráquea. Todos los pacientes que toleraron su prueba inicial de tapado pasaron a decanulación con éxito
sin necesidad de broncoscopia (4).

COMPLICACIONES:

Los tubos de traqueotomía percutáneos pueden ser parcialmente obstruidos por la tráquea membranosa
posterior después de la colocación inicial, aunque la obstrucción sintomática es poco común. Esta
complicación parece estar relacionada, en parte, a la experiencia del médico que realiza el procedimiento.
La incidencia de enfisema subcutáneo y neumotórax es de 1,4 y 0,8 por ciento, respectivamente. Los
modelos en cadáver revelaron que el posicionamiento imperfecto de la cánula fenestrada y la perforación
de la pared posterior son mecanismos posibles para estas complicaciones. La tumefacción de la pared
traqueal posterior puede causar compresión sintomática del tubo traqueal incluso una semana después de
la colocación del tubo.

Los pacientes sometidos a ventilación mecánica por traqueotomía a largo plazo pueden desarrollar
síntomas de obstrucción de la tráquea debido al desarrollo de tejido de granulación, que difiere de la
estenosis que se desarrolla en los pacientes intubados por vía endotraqueal (el último tiende a ser en



 forma de banda y emerge más pronto). La estenosis de la tráquea por debajo de la glotis, pero por encima
de la estoma traqueal, se ha presentado luego de la traqueotomía percutánea. Las manifestaciones clínicas
incluyen las altas presiones pico de las vías respiratorias e incapacidad para el destete. El tratamiento
incluye la colocación de un tubo de traqueotomía más largo, intervención quirúrgica, o la colocación de
un stent traqueal.

La hemorragia masiva debido a una fístula traqueoarterial es la complicación más devastadora. En varios
estudios, la incidencia de una fístula traqueoarterial era menos de 1 por ciento con ambas traqueotomías a
corto plazo y largo plazo (4).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Sánchez F, Ros I, García I, Raboso E. Traqueotomía. En: Fernández Fau L, Freixinet Gilart J,
Editores. Tratado de cirugía torácica. Madrid: Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica; 2010. p. 721-22.

2. Henning G. Tracheostomy. En: Patterson A, Cooper J, Deslauriers J, Lerut A, Luketich J, Rice T.

Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008. p.
344-52.

3. Vallamkondu V, Visvanathan V. Clinical review of adult tracheostomy. Journal of perioperative

practice. 2011 May;21(5):172-76

4. Hyzy RC. Overview of tracheostomy. In: UpToDate, Mathur, PN (Ed), UpToDate,

Wilson, KC, 2012.

5. Freeman S. Care of adult patients with a temporary tracheostomy. Nursing standard. 2011
Sep;26(2):49-56