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    Covid-19 PCR Referral

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    Este documento es un referido para una prueba molecular de COVID-19 para una estudiante de 8 años llamada Antoinette Santivañez Rodríguez. Incluye información personal como fecha de nacimiento, género, dirección y teléfonos. También incluye detalles sobre la escuela a la que asiste como nombre, municipio y contactos. El referido es válido por 10 días y es emitido bajo las leyes de salud de Puerto Rico para realizar pruebas de diagnóstico como parte del sistema de vigilancia COVID-19 en instituciones educativ

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    Covid-19 Pcr Referral

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    REFERIDO PARA PRUEBA MOLECULAR EN LABORATORIOS PARTICIPANTES 


    SISTEMA DE VIGILANCIA COVID-19 EN INSTITUCIONES EDUCATIVAS 


    Núm. ID del referido:  __WDGPHZQP

    Información del miembro de la comunidad escolar

    Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:


    Segundo Nombre:
    ANTOINETTE SANTIVAÑEZ RODRIGUEZ

    Fecha de Nacimiento Género: Fecha de Referido Fecha de expiración


    (mes/día/año): (mes/día/año):
    (mes/día/año):
    7/14/2013 ☒
     Femenino 
    ☐
     Masculino 2/4/2022 2/14/2022

    Clasificación del miembro de la comunidad escolar

    ☒
     Estudiante    
    ☐
     Personal Docente    
    ☐
     Personal No Docente    
    ☐
     Contratista    
    Encargado del estudiante (si aplica)

    Nombre del Encargado:


    Correo Electrónico del Encargado:
    Jose Santivañez

    Dirección y teléfonos del miembro de la comunidad escolar o encargado de un estudiante

    Dirección Física de la Residencia Primaria:


    Teléfonos:
    Dirección Postal:
    COND.PASEO DEL BOSQUE 340 AVE LAS CUMBRES
    +1 787-648-6428
    APT 3510, San Juan, Puerto Rico, 00926

    Información de la escuela

    Nombre de la escuela: Municipio en que está ubicada la escuela:

    Colegio Mater Salvatoris San Juan

    Nombre de la Autoridad en Salud de la escuela: Teléfonos de la escuela:

    Cristina María Vez Gallego +1 787-765-0130

    Información del Laboratorio Clínico


    (Esta sección debe ser completada por el personal del laboratorio)

    Nombre del Laboratorio: Identificador de Proveedor ☐


     Asociación de Laboratorios
    Nacional (NPI):
    Municipio: 

    ☐
     Cooperativa de Laboratorios

     
    Tipo de prueba:
      RT-PCR para SARS-CoV-2
    Diagnóstico: Z20.822

     Este referido es emitido bajo los poderes conferidos al Secretario de Salud en acuerdo con la Ley Núm. 81 del 14 de marzo de 1912, 3 L.P.R.A. sec. 171 et. seq., y es
    generado bajo la protección del estado de emergencia decretado por el Gobierno de Puerto Rico bajo el Artículo 6 del Acta Núm. 20-2017, 25 L.R.P.A. sec. 3650, y la
    inmunidad otorgada a los profesionales de la salud en este estado de emergencia bajo el Acta de Reclamos y Demandas Contra el Estado, 32 L.R.P.A. sec. 3077 et. seq.,
    y la Orden Ejecutiva 2020-036.
    En acuerdo con estos preceptos legales, ni el Gobierno de Puerto Rico, ni el Departamento de Salud o su Secretario, son responsables de daños causados por este
    referido
    o cualquier prueba realizada para la detección de COVID-19.

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