Modelo de Declaracion Jurada

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MODELO DE DECLARACION JURADA

Por el presente documento que valdrá como requisito para acreditarse ante dirección General de
Sustancias controladas.

Yo Jahel Ximena Gutiérrez Melgar en mi calidad de propietaria de Distribuidora de Baterias Yuasa


J & A, mayor de edad con cedula de identidad Nº 5582315 Bn. de profesión Comerciante, estado civil
casada, con domicilio en B/ Juan Oliveira, Zona 27 de mayo vecino de la ciudad de Cobija y hábil por
derecho. DECLARO BAJO JURAMENTO.

1. Ser propietaria de la Distribuidora de Baterias Yuasa J & A, ubicada en la Av. Nazaria Zona
Nazaria, adjunto croquis (dibujado o por georreferenciación) Registrado con Código Catastral Nº
03074047 con matricula de DD.RR. Nº ………………………….
2. Asimismo, declaro que la Distribuidora de Baterias Yuasa J & A, es unipersonal al rubro de
comercio en general, asimismo se consignara que según el rubro declarado que se comercializa
Electrolito en Baterias.
3. Se declara también que la Distribuidora de Baterias Yuasa J & A; realizara la comercialización
de la sustancia controlada Electrolito, misma que será exclusivamente utilizada para Baterias,
además hacer constar que el manejo de dicha sustancia se realiza en Deposito, prestando mi
absoluto consentimiento para que la DGSC realice la fiscalización en cualquier momento.
4. Hago notar que la fecha firmada la presente declaración la distribuidora de Baterias Yuasa
J & A, cuenta con un saldo de 456 litros de la última resolución de autorización previa
Nº ………………. De fecha: …………………….

Asimismo, manifiesto yo Jahel Ximena Gutiérrez Melgar propietaria de la Distribuidora de Baterias


Yuasa J & A, como persona natural me hago responsable por el uso manejo y disposiciones legales y
las normas que regulan este ámbito y de la responsabilidad que acarrea su incumplimiento.

Mediante la firma de esta declaración, se confirma la veracidad y exactitud de las declaraciones que
se han formulado, entendiendo que su falsedad es susceptible a un proceso penal en caso de una
posible incursión en el delito de falsedad material, falsedad ideológica y uso de instrumento
falsificado de algunos de los documentos requeridos.

Por lo que en uso de mis facultades firmo la presente declaración jurada a los 16 días del mes de
septiembre del año 2021.

Firma del declarante: ____________________________

Aclaración de firma. _____________________________ Huella digital:

C.I. _____________ Exp. _________


Jahel Ximena Gutiérrez Melgar
C.I. 5582315 Bn

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