ANEXO 18

DECLARACIÓN JURADA DEL AFILIADO Y/O BENEFICIARIO QUE SUSCRIBE UNA

SOLICITUD DE EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ (SEYCI) EN EL
SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP)
SEÑOR(A) AFILIADO(A) O BENEFICIARIO(A): CON EL OBJETIVO DE OPTIMIZAR EL TRÁMITE DE EVALUACIÓN Y
CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ QUE USTED SE ENCUENTRA INICIANDO, LE AGRADECEREMOS PROPORCIONAR LA
INFORMACIÓN SOLICITADA MEDIANTE LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, LA CUAL SERÁ DE APOYO A LOS
COMITÉS MÉDICOS1 PARA DETERMINAR SU CONDICIÓN DE INVALIDEZ.

IMPORTANTE: SEÑOR(A) AFILIADO(A) O BENEFICIARIO(A), a continuación encontrará información importante que

deberá tener en cuenta en su proceso de Evaluación y Calificación de Invalidez:

- - Le recomendamos que la presente declaración sea llenada por usted o por algún familiar directo.
- - Le informamos que los comités médicos no efectúan diagnóstico alguno, por lo que su condición de invalidez
-
será principalmente determinada por la evaluación y valorización de los documentos médicos -incluye
-
exámenes auxiliares o de laboratorio-, laborales o administrativos, que usted presente como sustento. No
obstante lo anteriormente señalado, en caso los comités consideraren necesario ampliar o confirmar alguna
otra información, podrán solicitar exámenes médicos de carácter específico u alguna otra información
complementaria.
- Asimismo, es importante señalar que, si el siniestro se encuentra comprendido bajo la cobertura del Régimen
del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), su SECI no será evaluada por los Comités Médicos
del SPP.
- En caso considerare necesario ampliar algún aspecto de la información antes señalada, sírvase consultar ante
su AFP.

I. DATOS PERSONALES:
A continuación sírvase marcar con una “X” y llenar los espacios en blanco según corresponda:
¿ES USTED AFILIADO(A)
O BENEFICARIO(A)? AFILIADO(A) BENEFICIARIO(A)

NOMBRES Y APELLIDOS
DNI CUSPP
FECHA DE
EDAD ACTUAL SEXO M F
NACIMIENTO
CIUDAD DE RESIDENCIA
LUGAR DE NACIMIENTO
ACTUAL
TELÉFONO DE CASA TELÉFONO CELULAR
TELÉFONO DEL TRABAJO TELÉFONO DE REFERENCIA
CORREO ELECTRÓNICO

Estatura y Peso (Valores aproximados) Lateralidad2

ESTATURA (m) PESO (kg) DIESTRO ZURDO

1 El Sistema Evaluador de Invalidez del SPP está conformado por el Comité Médico de las AFP (COMAFP) -primera instancia- y el Comité Médico
de la Superintendencia (COMEC) -segunda y última instancia administrativa-.
2 Lateralidad: El presente punto busca precisar si usted utiliza la mano derecha o izquierda al momento de realizar sus actividades.

II. DATOS LABORALES:

A continuación sírvase marcar con una “X” y llenar los espacios en blanco según corresponda:
PROFESIÓN
CARGO (Actual o el último que desempeñó)
ACTIVIDAD QUE DESARROLLA (Ocupación habitual)

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EMPLEADOR (Actual o el último)

GIRO DEL EMPLEADOR3 (Actual o el último)
FECHA EN LA QUE DEJÓ DE LABORAR (de ser el caso)

MOTIVO POR EL CUAL DEJÓ DE LABORAR Renuncia voluntaria Despido Enfermedad

Accidente Otro motivo:_________________________
SI REALIZA O REALIZÓ ALGUNA ACTIVIDAD COMO
TRABAJADOR INDEPENDIENTE, MENCIÓNELA

Mencione el nombre de las cinco (5) últimas empresas en las que ha laborado hasta la fecha:
1. ______________________________Desde: ___________Hasta: ___________Ocupación:____________________________
2. ______________________________Desde: ___________Hasta: ___________Ocupación:____________________________
3. ______________________________Desde: ___________Hasta: ___________Ocupación:____________________________
4. ______________________________Desde: ___________Hasta: ___________Ocupación:____________________________
5. ______________________________Desde: ___________Hasta: ___________Ocupación:____________________________

III. DATOS DEL SINIESTRO4:

A continuación sírvase marcar con una “X” y llenar los espacios en blanco según corresponda:
TIPO DE SINIESTRO Accidente Enfermedad
NATURALEZA DEL SINIESTRO Común Trabajo/Profesional

DETALLE DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD

EMPRESA EN LA QUE LABORA Ó LABORÓ AL

MOMENTO DEL SINIESTRO
FECHA FECHA
¿RECIBIÓ SUBSIDIOS DE ESSALUD? SI NO
DE INICIO DE FIN
¿CONOCE SI ESTÁ CUBIERTO POR EL SEGURO
SI NO
COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR)?
En caso estuviera cubierto por el SCTR, y cuenta con la información solicitada a continuación, sírvase llenar los espacios en blanco:
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS CONTRATADA (SCTR)5
GRADO DE INVALIDEZ DETERMINADO
POR LA COMPAÑÍA DE SEGUROS CONTRATADA (SCTR) 6

Describa brevemente cómo el accidente o enfermedad antes mencionada, afecta su capacidad de trabajo.
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

A continuación, mencione la fecha aproximada del accidente o enfermedad, y el estado actual. Cabe precisar que en caso tenga
más de una enfermedad, también podrá indicarla.
FECHA ACCIDENTE O ENFERMEDAD/ESTADO ACTUAL

3 Giro de la empresa: Es la actividad que desarrolla la empresa. Ejemplos: Empresa textil, comercial, minera, etc.
4 Suceso que origina la presentación de una Solicitud de Evaluación y Calificación de Invalidez (SECI).
5 El presente campo sólo deberá ser llenado en caso esté cubierto por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).
6 El presente campo sólo deberá ser llenado en caso esté cubierto por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR). Asimismo,

cabe señalar que, en caso usted cuente con una Invalidez Permanente cubierta bajo el SCTR, tendrá el derecho a solicitar una pensión -
bajo la modalidad de Retiro Programado- en el SPP. A mayor detalle, solicite información ante su AFP.

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IV. DESEMPEÑO DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

A continuación sírvase marcar con una “X”, según corresponda:
¿Requiere ayuda para movilizarse? SI NO
¿Requiere ayuda para alimentarse? SI NO
¿Requiere ayuda para asearse? SI NO
¿Requiere ayuda para vestirse? SI NO
V. INFORMACIÓN MÉDICA:
A continuación subraye los diagnósticos, respecto a los cuales ha venido recibiendo tratamiento médico. En tal sentido, en caso
tenga uno (1) o más diagnósticos, marque “SI”, caso contrario marque “NO”.
Marcar opción
Letra Diagnósticos
con una “X”
Convulsiones, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple, Traumatismo encéfalo
craneano (TEC), accidentes cerebro vasculares, aneurismas cerebrales, hidrocefalia,
A SI NO
derrame cerebral, crisis isquémicas transitorias, encefalitis o cualquier otra enfermedad
neurológica?
Asma, enfisema, bronquitis crónica, neumonía, pulmonía, pleuresía, tuberculosis, o cualquier
B otra enfermedad de los pulmones, pleura o sistema respiratorio? SI NO
Hipertensión arterial, angina o dolor de pecho, infarto del miocardio, enfermedad coronaria,
C by pass, o angioplastia coronaria, soplo cardíaco, arritmias, aneurismas, várices, flebitis o SI NO
cualquier otra enfermedad al corazón, arterias, venas o sistema circulatorio?
Anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulación, hemorragias persistentes, manchas rojas
en la piel, leucemia, linfoma, cáncer a la sangre, aplasia medular o cualquier otra SI NO
D
enfermedad de la sangre o componentes del sistema hematopoyético como ganglios, vasos
linfáticos y el bazo?
Hepatitis B o C, cirrosis, pancreatitis, tumores del estómago o del intestino, colitis ulcerosa,
E hemorroides, enfermedad de Crohn u otra enfermedad de los componentes del sistema SI NO
digestivo como esófago, estómago, intestino, hígado, vesícula o páncreas?
Nefritis, cálculos renales, nefrectomía, riñones poliquísticos, insuficiencia renal hiperplasia,
cáncer de próstata, presencia de albúmina, azúcar y/o sangre en la orina, o cualquier otra
F SI NO
enfermedad de los componentes del sistema genitourinario como riñón, uréter, vejiga, uretra,
testículos o próstata?
Enfermedades de transmisión sexual venéreas o SIDA o cualquier otra enfermedad de los
G órganos de reproducción o mamas? SI NO
Dermatitis, hemangiomas, psoriasis, secuela de quemaduras, lesiones ulceradas,
H SI SI NO SI
melanoma, rosácea, herpes zoster u otras enfermedades dermatológicas?
Lumbago, Lumbociática, artritis, artrosis, gota, reumatismo, hernia de la columna, lesiones
I traumáticas, enfermedades autoinmunes como lupus o cualquier otra enfermedad de los SI NO
componentes del sistema osteomuscular como columna, hueso, músculos y articulaciones?
Diabetes, intolerancia a la glucosa, bocio, hipertiroidismo o hipotiroidismo, obesidad, bulimia,
J anorexia, enfermedad de Addison, tumor de la hipófisis o tiroides o cualquier otra SI NO
enfermedad de las glándulas endocrinas, enfermedades nutricionales o metabólicas?
Cáncer, quistes, tumores benignos o malignos, nódulos, pólipos o enfermedades a los
K ganglios linfáticos? SI NO
Sordera, cataratas, glaucoma, retinopatías o cualquier otra enfermedad de los ojos, oídos,
L nariz o garganta? SI NO
Labio leporino, pie bot, displasia de cadera, cardiopatías congénitas o cualquier otra
M anormalidad, defecto físico, amputación o patología congénita? SI NO
Sífilis, citomegalovirus, toxoplasmosis, tuberculosis, cisticercosis, enfermedad de Chagas,
N Hidatidosis, VIH (SIDA) o cualquier otra enfermedad infecciosa? SI NO
¿Ha recibido o está recibiendo tratamiento por trastornos mentales o enfermedades
O siquiátricas, como depresión, neurosis, psicosis, esquizofrenia o por problemas de SI NO
dependencia con el alcohol y/o drogas o ha hecho uso o consume morfina, cocaína, LSD,

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marihuana u otro narcótico? ¿Usa de manera habitual sedantes, tranquilizantes o

somníferos?
¿Tiene algún otro diagnóstico que no haya sido antes mencionado? Precisar:
P SI NO

En caso usted tenga uno (1) o más de los diagnósticos antes mencionados, en el siguiente recuadro deberá completar la información
que corresponda:
Diagnóstico - Fecha Fecha Tratamiento Fecha último Nombre del Médico
Letra Centro Médico
Causa de inicio de fin Actual Episodio Tratante
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

Diagnóstico - Fecha Fecha Tratamiento Fecha último Nombre del Médico

Otros Centro Médico
Causa de inicio de fin Actual Episodio Tratante
SI NO
SI NO
SI NO

VI. OTRA INFORMACIÓN MÉDICA:

A continuación sírvase marcar con una “X” y llenar los espacios en blanco según corresponda:
Marcar opción
Hospitalización Fecha Diagnóstico - Causa
con una “X”
¿Ha requerido hospitalización sin ser sometido(a) a
intervención quirúrgica? (No considerar partos) SI NO
¿Ha sido intervenido(a) quirúrgicamente? (No considerar
SI NO
cesáreas)
¿Ha recibido alguna vez transfusión de sangre? SI NO

Marcar opción
Tratamientos Especificaciones
con una “X”
¿Utiliza algún tipo de prótesis u órtesis, tales como: audífonos, Especifique cuál:
lentes ópticos, marcapaso, bastones ortopédicos, muletas o SI NO
silla de ruedas?
Especifique cuál:
¿Ha sido diagnosticado con algún síndrome? SI NO

Especifique cuál:
¿Padece alguna enfermedad crónica? SI NO

Especifique cuál y cuándo:

¿Ha recibido tratamiento de quimioterapia o radioterapia? SI NO

Fecha de inicio:
¿Ha recibido tratamiento de hemodiálisis? SI NO

¿Se le ha planteado la posibilidad futura de requerir un Especifique cuál:

trasplante de órgano o se encuentra actualmente en proceso de SI NO
selección para recibir un trasplante?
Especificar causa y medicamento:
¿Actualmente está tomando algún medicamento? SI NO

Especificar tipo de operación y fecha

¿Ha recibido recomendación de su médico tratante para ser
SI NO programada:
operado(a) o intervenido(a) quirúrgicamente?

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VII. OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

IMPORTANTE:

- SEÑOR(A) AFILIADO(A): Le informamos que su Solicitud de Evaluación y Calificación de Invalidez será atendida mediante
la emisión de un dictamen, el cual establecerá una condición de “Sí califica” o “No califica” para invalidez en el SPP,
condición determinada por aplicación del Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MECGI). En tal
sentido, en caso usted “Sí califique”, obtendrá el derecho a recibir una pensión de invalidez, la cual contaría con cobertura
del Seguro de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio, dependiendo de la fecha de ocurrencia determinada en el
referido dictamen. Asimismo, respecto al presente punto, es importante señalar que, en caso usted tenga alguna duda o
consulta, deberá acercarse ante su AFP para solicitar la orientación y asesoría correspondiente.

En mi condición de solicitante de evaluación y calificación de invalidez, declaro que las respuestas a cada una de las
preguntas que se encuentran en esta Declaración Jurada son verdaderas; además, conozco que el falseamiento ó
adulteración de información que incurra intencionalmente, a fin de acreditar una condición que no poseo, será causal para
la adopción de las acciones que correspondan. Acepto que el presente documento forme parte de mi Solicitud de Evaluación
y Calificación de Invalidez, por lo que su contenido, podrá ser tomado en cuenta por el COMAFP o COMEC, según
corresponda.
Fecha: __________________________________________________________________________________________
Firma del afiliado (a) y/o beneficiario (a): ________________________________________________________________
Apellidos y nombres del afiliado (a) y/o beneficiario (a): ____________________________________________________
DNI: ____________________________________________________________________________________________

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