ENDOMETRITIS PUERPERAL

DEFINICIÓN: Es un cuadro infeccioso bacteriano que aparece como consecuencia de la

infección posparto del tejido endomentrial.
Es una infección de causa obstétrica, es una fiebre puerperal, aparece entre 24h y 10 días
siguientes.
La fiebre puerperal es una fiebre persistente, se presenta entre las 24 h y los 10 días
siguientes. La endometritis puerperal es un cuadro séptico uterino, más de 38°C y se
presenta entre las 24h y 10 días siguientes porque la infección debe incurvarse. (Fiebre a
partir del segundo día)
La fiebre de las 24 h debemos buscarle otra causa debemos pensar en corioamnionitis.
¿Por qué la cesárea de urgencia es más riesgoso en comparación a una programada? Por
los factores de diagnóstico y ya está en labor de parto, rompo membranas o vino con
membranas rotas, parto prolongado, riesgo infeccioso ascendente, abusamos de los tactos,
involucramos gérmenes de la piel, perianal, perineal.
INCIDENCIA: 1-3% parto vaginal.
FACTORES DE RIESGO:

- Parto por cesárea (> en no programada)

- Pacientes con vaginosis bacteriana que se someten a una cesárea (aumento de riesgo de
casi 6 veces)
- Corioamnionitis
- Trabajo de parto prolongado
- Ruptura prolongada de membranas
- Múltiples exámenes cervicales
- Extracción manual de la placenta
- Nivel socioeconómico bajo

Solo en una minoría de pacientes se puede extender a la cavidad peritoneal y producir: abscesos,
peritonitis o sepsis.
ETIOLOGÍA: Polimicrobiana

PATOGENIA
Su mecanismo de contagio depende de la vía de parto, la cesárea es la causa principal,
aumentando la incidencia en un 25% en comparación con un parto por vía vaginal que es el 13,3
a 3%.
Su incidencia aumenta cuando se realiza cesárea luego de trabajo de parto prolongado y ruptura
de membranas, si se suma vaginitis o vaginosis.
Parto: En caso de por vía vaginal, la principal fuente de cntagio es la vía ascendente de
microorganismo del tracto genitourinario con una sobreinfección concomitante (lo que se
conoce como autoinfección). Aunque existen otros factores asociados como: exceso de
manipulación, la presencia de cuerpos extraños (restos ovulares) y la realización de
episiotomías.
Cesárea: En la vía alta se han asociado los siguientes factores de riesgo para la formación de
tejido necrótico y la proliferación bacteriana: deshiscencia de la herida quirúrgica, necrosis de la
sutura y presencia de hematomas.
Endometritis presos: <24 h posparto: más frecuentemente monomicrobiana y los más frecuentes
son: S. aureus, streptococos beta-hemolíticos del grupo A(S. pyogenes) y B (S. agalactiae),
clostridium spp.
Endometritis tardía: 15% entre la 1°-6° semana postparto. Los signos clínicos suelen ser más
leves y la mayoría requerirán tratamiento oral. Puede estar relacionada con una infección por
Chlamydia trachomatis.
DOC:

- La mastitis es igual de frecuente del 3° al 5° día.

- La mastitis y endometritis son cuadros que por lo general se presentan en la casa.
- Hipertensión, hemorragia y fiebre de causa obstétrica: cusas principales de muerte
materna.
- Es importante decirle a la paciente que la fiebre no es normal, sangrar de manera
excesiva tampoco es normal, por todo esto le llamamos la atención a la paciente para
que acuda
- SOBREPARTO: Es la fiebre de la congestión mamaria del tercer día, es una febrícula,
está cansada, agotada. ( Es una ingurgitación mamaria).
- ¿Por qué da fiebre luego del parto? Primer día: La paciente ya vino con fiebre; lesión
tisular en lecho de parto pero va a ser febrícula y no llega a los 38°C. … Segundo día:
Permanencia de sonda vesical (cuerpo extraño). Tercer día: vías venosas (flebitis) por
esto no se puede morir “me duele donde me ponen el suero”. Cuarto día: Pulmones
(pacientes que han pasado encamadas), aquí tenemos peligro de la dieta de las abuelitas
porque es un descanso absoluto por 42 días; las dietas de las abuelitas no levantarse por
42 días  pueden causar trombos. Quinto día: Mastitis. Los españoles la llaman:
bajada de la leche (Del hipotálamo) por el estímulo oxitócico al momento de succionar.
A partir del quinto día: Aquí ya tenemos los resultados de laboratorio; para nosotros
tener un cuadro infeccioso requerimos de al menos tres días, 4 días para darme
síntomas. Séptimo décimo día: séptica y podría morir, podría tener un cuadro de un
absceso pélvico y comienza a infiltrar (hacemos laparatomía o histerectomía). Luego de
10 días: Deja de ser causa obstétrica, puede ser: covid, abscesos, infecciones GI…
- La dieta de las abuelitas me expone a trombosis (estar embarazada da mayor riesgo)
- Una cesárea no se infecta a los 20 días; por eso cuando se les da el ata se les dice que
tengan cuidado y se muevan.
- Características del útero para endometritis: hipersensibilidad a nivel abdominal,
loquios de mal olor. El útero está subinvolucionado, no está contraído, será que por el
MATEP se quedaron membranas, o extrajeron de manera manual la placenta y presenta
loquios de mal olor. ¿Aparece esto al segundo día? Al segundo día son loquios
suigéneris.
- El útero con hipotonía nos da sangrado
 - ¿Hay gramnegativos en el cuello y la vagina? Estos se encuentran más en la flora anal.
La flora vaginal tiene: trichomas, candidas, HPV, hepes virus. Pero ¿la endometritis en
por cándida, vaginosis, tricomonas o un germen intracelular? Al momento en que
hacemos el tacto con técnica metemos gérmenes de la piel (grampositivos-estafilococs),
si hacemos el tacto sin asepsia, sin técnica metenemos gramnegativos. El tacto sin
novedades no se infecta los que se infectan son: macrosómicos, expulsivos prolongados,
retensión de placenta, episiotomía, cristeleres,.. si se retiene la placenta y meto la mano
voy a estar llevando gérmenes grampositivos (piel)y gramnegativos(perianales); dentro
del útero no hay aire y van a crecer los anaerobios y así tengo: grampositivos,
gramnegativos y anaerobios.
FÁRMACOS
 Clindamicina: gran+ y anaerobios
 Gentamicina: Gran- y aerobios
 Ampicilina: Gram+ y gran-
 Metronidazol: anaerobios
 Ceftriaxona: gran-, gran + (anaerobios). (Cefalosporina de tercera generación)
 Amikacina: (aminoglucósido  nefro y ototoxicidad), si está séptica no con
endometritis.
 ¿Es recomendable hacer cultivo? No, porque es polimicrobiana.
- Hacemos tratamiento empírico porque el diagnóstico es clínico (fiebre, útero
subinvolucionado, temperatura y loquios de mal olor). No hacemos cultivo de loquios,
estudio de secreciones, entre otros porque no nos sirve, los anaerobios son los
peligrosos.
- Los anaerobios dan mal olor. (crecen en cavidades cerradas: áreas digestivas, uterinas)
- Gram+ dan pus.
- Gram-: generan procesos infecciosos
CEFALISPORINA
- Primera línea: Gram+
- Segunda línea: Gram+ y poquitos gran-
- Tercera línea: Gram- y gran+
- ¿Por qué le ponen como primera línea clindamicina y gentamicina?
1. Posee menos fracaso terapéutico en comparación a usar gentamicina y ampicilina.
2. Es una combinación donde cubrimos todos: gram+, gram- y anaerobios.
- ¿por qué solo por 3 días? Esta paciente se queda hospitalizada, le damos dos fármacos
IV, tiene que ser manejando dentro de la institución. Damos en este porque si en 72h la
fiebre no remite debemos pensar en fracaso terapéutico porque podemos tener bacterias
resistentes a nuestra terapia. Estos dos fármacos IV son los mejores, como su
administración es parental es muy rápido; clindamicina sí se puede mandar oral pero
gentamicina no. Si la paciente deja de tener fiebre ya vencimos a los microorganismos,
la paciente no se va a morir.
- ¿Qué pasa sino sede la fiebre en 72 h? La gentamicina y clindamicina no cubre al
enterococo (vive en el intestino) ahí damos ampicilina por si aún no cede la fiebre
porque nos hace pedazos nuestra combinación perfecta. Si la paciente en las 48h no
cede la fiebre pensamos que puede tener acumulación de pus, este es el absceso que por
vía linfática comienza acumularse en el útero y le tendremos que hacer un drenaje
quirúrgico. La combinación brillante de clinda y genta no funciono, la ampicilina
intentó pero este pus estaba encapsulado y esto no tenía por dónde drenarse, y al pus no
tenia por donde entrar el antibiótico; entonces aquí se abre y se drena, luego de haber
hecho estudios de imagen.
- Si yo ya doy la clindamicina y gentamicina y no cedió, doy incluso la ampicilina y
sigue igual voy a tener que referir a la paciente a un establecimiento donde le puedan
hacer estudios de imagen (ecografía, tomografías) para ver hasta dónde se extiende la
infección y ver qué tipo de cirugía debo hacer.

- J
 1. Primera línea: Clindamicina 900 mg IV c/8h, más Gentamicina 5 mg/kg/día en una
sola dosis o 1,5 mg/kg c8h.
2. Segunda línea: Ampicilina 2 g IV c/6 h, + gentamicina 5 mg/kg/día en una sola
dosis o 1,5 mg/kg c/8h, más metronizadol 500 mg IV c/8h
3. Tercera línea: ceftriaxona 1 g IV c/8h, + amikacina 500 mg IV c/12h, +
metronizadol 500 mg IV c8h.
 La ampolla de ampicilina es de 600 mg (usamos una y media) media se gasta… no
importa que se desperdicie pero la dosis es de 900 mg.
 Gentamicina: Viene en presentaciones de 160 mg en 2 ml ¿Dar cada 8 o 1 sola al día?
Al ser nefrotóxico la dosis única revela la misma eficacia que las dosis separada,
escogemos por costo, beneficio y conveniencia y así no molestamos a la paciente
cuando administramos, estos son muy fastidiosos al momento de su administración hay
que administrarlos lento y nos puede dar flebitis, por eso es mejor solo hacerlo una vez
al día.
MANEJO AMBULATORIO

- Cuadro inicial, Cuarto día, fiebre no intensa, acude antes de necesitar una admisión al
servicio hospitalario. ¿Con qué se la maneja? Cuando le digamos que le vamos a
hospitalizar la paciente no va a querer ni poder, además si la separamos a la madre de su
hijo y deja de succionar se puede desarrollar una mastitis. Entonces nuestra opción
sería:
1. Ampicilina y ácido clavulánico: nos bajamos de categoría porque es un cuadro
inicial. Le damos una penicilina potenciada con un inhibidor de betalactamasas para
matar la mayoría de gram+ (ellos son los llaman a muchos más)
2. Cefalosporinas
3. Quinolonas: pero contraindicado con lactancia. Para su manejo vía oral que también
podría ser factible, sobre todo si tiene tolerancia oral.
- Hay que recordar que nosotros le infectamos a la paciente.
- Una paciente decaída, febril, vomitando, ojerosa, no tolera agua, no toma tabletas, se
siente pésimo: hidratación antibioticoteraía, medidas para la fiebre y esperamos que en
72h baje la fiebre. Si damos ampicilina y no baja la fiebre es un cuadro grave
- Una paciente motivada que llega y sin fiebre pero tiene como molestias le podemos
mandar a su casa pero le damos un tratamiento oral.
CLÍNICA

- Muchas veces a pesar del tratamiento analgésico puede haber una sensación de aumento
las primeras 48h pero esto es parte del proceso de adaptación del cuerpo pero a partir de
las 72h debe comenzar a ceder el dolor pero sino es el caso debemos preocuparnos,
puede formarse abscesos, necrotizarse en casos graves.
- DOC: ¿para qué hacerle una biometría? Si su diagnóstico es clínico
- Leucocitosis > 20.000
- Cotrimoxazol: Combinación de trimetropín sulfametoxazol
- ¿Cuánto les sale este tratamiento? Es costoso porque son medicamentos de terapia
intensiva, requiere de cuidados todos los días, cuidados de la herida. Se lanzan a
piperacilina-tazobactam? Ciprofloxacina es compatible con la lactancia?
- El metronidazol tiene unos efectos secundarios severos.
- an

- Buscar fármacos de amplio espectro que cubran gram+ (estafilococos aerus y streptocos
del grupo A)
- ¿Efecto adverso más temido de la clindamicina? La colitis pseudomembranosa nos
da es una diarrea en despeños (se le va); esto se corrige con suspensión del
medicamento, hidratación exhaustiva, cambio de terapia.
- Todos los antibióticos orales nos pueden dar diarrea pero la clindamicina es una diarrea
fatal.
-

- Aquí las infecciones son polimicrobianas.

- ¿De dónde viene la infección de la herida quirúrgica? Estafilococos aureus (aerobios –
gram+)
- Hay gram+: aerobios y anaerobios
- Los gram+ aerobios son los culpables de la heridas quirúrgica porque son gérmenes de
piel. Por eso buscamos una penicilina mejorada (amoxicilina), si tenemos una herida
profunda y pueden crecer anaerobios le sumamos una IBL (inhibidor de
betalactamasas), por eso primero las heridas da celulitis (herida roja, caliente y si sigue
puede haber fiebre, dolor de la herida, una supura (piocitos))
- Las heridas quirúrgicas tienen 3 problemas: seromas, hematomas o abscesos (colección
de líquido purulento). Si es pus doy antibióticos, si es hematoma veo de dónde sangra y
abro la piel por eso todo esto va acompañado de curaciones; importante ir eliminando
los detritus, sacando las células muertas del tejido celular, el origen está en la piel.
MASTITIS PUERPERAL
- ¿Por qué se produjo la inflamación? ¿De dónde viene? ¿Debemos atacar
etiológicamente?
- Definición: es un cuadro febril que es producido por una condición inflamatoria de la
mama, acompañada o no de una infección; es una complicación de la lactancia materna;
por lo general es de origen bacteriano.

- Ingurgitación mamaria: la madre no se extrae la leche el bebé debe succionar.

 - Mastitis infecciosa: es secundario a la ingurgitación mamaria que no se resolvió.

ETIOLOGÍA

- ¿Por qué se quedó obstruida la leche? Porque el bebé no lacta y no se evacua la

leche. Importante tener en cuenta que no es una malformación.

- Todos estos factores nos llevan a estasis de la leche.

- Una sobreproducción de leche es rara porque se produce leche en referencia a la
demanda, porque sino lacta no se produce.
- Sumado a so de artículos para extraer leche, mala técnica, mala capacidad de dar solo
senos, pesoneros, jeringuillas invertidas, succionadores, que el papá meta la boca para
succionar (todos estos son procesos infecciosos) + estasis de la leche:
INGURGITACIÓN MAMARIA.
- Habitualmente bilateral, duelen los dos senos, parece que tiene fiebre pero no tiene, es
fiebre puerperal (paciente decaída, con fiebre, cansada, duele el seno, está del 3° a 5°
día); en el primer y segundo día no tenemos porque aquí sale el calostro y esto no me da
mastitis. La fiebre puerperal es una fiebre que se presenta a partir del segundo a décimo
día posparto. La mastitis sucede cuando nosotros ya le mandamos a la casa.

- Mutualistas y probióticas ayudan a reducir las infecciones e inhiben el crecimiento de

bacterias patógenos.
 - FISIOPATOLOGÍA: Estasis de leche se acompaña con un sobrecrecimiento bacteriano
debido a la alteración del microbiota de la glándula mamaria, las bacterias van a dar la
formación de una película biológica en el epitelio de acinos y conductos galactóforos,
haciendo que se reduzca la luz del conducto y disminuye el flujo de salida de leche y
aumenta la presión de la leche y produce dolor.
- ¿De dónde salen estas bacterias (agente etiológico)? El stafilococos y estreptocos hay
en la piel de la mama. La boca del recién nacido es más contaminada que la piel de la
mama, por eso la solución no es limpiar la piel de la mamá sino lavarle la boca al bebé.
El problema va a ser el proceso de succión, por eso es que hasta un tercio de mujeres
puérperas, lactantes van a tener mastitis; por eso la mastitis es más frecuente que la
endometritis.
- El bebé esté agarrado el pezón, succione por demasiado tiempo, se producen
microfisuras, la piel se irrita.
- El bebé lacta mal, uso de artículos, coge mal el seno y esto lleva a mayor fricción de las
dos superficies (piel y lengua del bebé).
- No es recomendable que otros bebés succionen el seno de una madre o que de otra
madre de lactar a un bebé, o que el padre trate de succionar para ayudar a salir la leche.
- Por ejemplo en un ovito fetal ¿cómo responde el cuerpo? Nació el bebé y aquí debemos
evitar su producción, por eso damos medicamentos que bloqueen desde la
adenohipófisis la producción de la prolactina, no queremos que exista la hormona de
lactancia.
- No hay evidencia que sustente que la limpieza de pezones, preparación de pezones
disminuya la presencia de mastitis; debe enseñarle a que coja bien el seno, abra bien la
boca, que no se quede dormido con el seno (porque rompe la capa defensiva que
deberíamos tener y como son gérmenes mutualistas, viven en comunidad, necesitamos
de estos gérmenes es que comenzamos a tener el proceso infeccioso)
- Por eso es importante darle el tratamiento y aconsejarle de manera correcta para que
evite prácticas que puede conducir al desarrollo de nuevo de la mastitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO

- Los exámenes de laboratorio aparte de realizar una química sanguínea y ver recuento de
leucocitos, neutrofilia con desviación a la izquierda.
- Hay un debate acerca de realizar un cultivo de la leche materna. Sin embargo la OMS
recomienda hacerla cuando hay mala evolución tras 2 días de haber dado
antibioticoterapia correcta, residivas de la mastitis o mastitis de origen nocosomial,
casos graves o si la madre es alérgica a los tto habituales.
- En leche materna encontramos: stafilococus coagulosa negativo, streptococos viridans,
streptococos del grupo B.
- Leche materna con mastitis: stafilococus aureus y streptococos del grupo B.
 - No hacemos cultivo de leche materna porque el diagnóstico es clínico y de acuerdo a
esto tomamos la conducta de tratamiento.
- Entre mastitis infecciosa y no infecciosa (ingurgitación: es mastitis bilateral), la mastitis
por lo general es unilateral.
- No funciona el antibiótico pensó que era mastitis pero es estasis ¿qué conducta toma
con el cultivo? Sospechamos que es un fracaso terapeútico.
- Cultivo de loquios tampoco sirve porque van a salir gram+ y gram-
- Es en las manos donde están los gérmenes saprófitos, todos los cocos gram+; los gram-
vienen de la boca del bebé y de manos de la madre.
TRATAMIENTO

- ¿Qué tiempo esperaría a que estas recomendaciones den resultado?

- En toda mastitis siempre debe venir recomendaciones de succiones.
- Poner compresas calientes secas y frío seco (que no vaya a mojar la piel porque si moja
estamos mal)
-

-
 - ¿Habrá chlamydia en el seno? Hay en el cuello uterino y no puede llegar al seno
- La eritromicina podemos usar para todas las “itis”
- ¿Por qué usar eritromicina para mastitis?

-En la anterior tabla los fármacos son eficaces en contra de los gérmenes gram+. Su seguridad
se refiere a si se excreta o no en la leche materna. La mayoría de estos fármacos se excretan por
leche materna sin embargo, la cefalexina se excreta poco. ¿??
- El componente materno pone a la dicloxacilina como primera línea.
- Amoxicilina: Eficacia + por la resistencia que hay en Ecuador???
- La cefalexina es un derivado de la penicilina.
- PENICILINA / CEFALOSPORINAS – MECANISMO DE ACCIÓN: Inhiben la síntesis del
péptido glicano, debilitan la matriz de la célula bacteriana y lo que hacen es explotar. Tenemos
más posibilidad de reacciones anafilácticas porque hay muchas bacterias que se rompieron; los
detritus provocan estas reacciones. Son efectivas para gram+.

- ¿Cómo escogemos un fármaco entre todos estos? Las guías recomiendan que la
dicloxacilina???
- ¿Qué pasa si el bebé toma antibiótico? La dicloxacilina y eritromicina: categoría B.
- No nos debemos preocupar por los efectos secundarios en el bebé porque es mínimo lo
que pasa.
- Adherencia de la paciente: Amoxicilina hace 3 tomas. En los otros son 4 tomas.
- DOC: La evidencia nos dice que podemos usar cualquiera de estos en cualquier
uso de un antibiótico para neumonía, problema respiratorio o cualquier infección
debemos buscar farmacovigilancia; en Ecuador no hay farmacovigilancia, por eso
siempre se dice que se use la de menor resistencia en el medio. Aquí la ampicilina
oral no tenemos, todas tienen resistencia. La amoxicilina (penicilina resistente); la
dicloxacilina (penicilina resistente a las penicilinasas)
- ¿Por qué no aumentaron ácido clavulánico o sulbactam? ¿Por qué no están como opción
los IBL? ¿Por qué no le dieron clinda? Porque no es mejor que estas opciones.
- En cuadros de mastitis con procesos inflamatorios, infecciosos, alza térmica la
bacteriemia que tenemos ya es grave y necesitamos usar antibióticos. En mastitis va a
mejorar su cuadro evitar llevar al proceso infeccioso quirúrgico, porque cuando
tenemos abscesos debemos drenar y a esto no queremos llegar.
- Si llega una paciente extemporáneamente y le hacemos el procedimiento quirúrgico,
profilaxis antibiótica inicial IV, me inclinaría por cefalosporina se 2° generación
(cefaxolina y luego doy cefaxolina oral)
- ¿Por qué buscamos una antibiocoterapia amplia en endometritis o mastitis? Para evitar
llevar a los abscesos.
- La excreción de la leche materna no tiene riesgos pero debemos saber qué categoría es
cada medicamento.
1. Quinolona sería bueno para mastitis o trimetropín sulfa: pero por categoría no nos
conviene. Sin embargo, las penicilinas tienen mayor riesgo de respuesta alergénica.
2. La eritromicina genera muchos efectos digestivos (naúseas, vómitos, diarrea)
tiene un medio ácido. Pero si tengo alergia a las penicilinas puedo tomar
eritromicina.
3. Dicloxacilina: Menor diarrea que la eritromicina; el efecto es más favorable
cuando sospechamos que el cuadro es cercano en su inicio (cuadro leve, malestar
suave, sin fiebre intensa, son gram+)
4. Mastitis de evolución mayor sospecho que estos gérmenes ya están en cavidad, en
los conductos y son menos fáciles de manejar con penicilina y me puedo inclinar
por la cefalexina porque la dicloxacilina es gram+ en su mayor parte.
- La cefalexina cubre gram+ y pocos gram-.
- La amoxicilina me cubre gram+ y gram-.
- Evolución larga: amoxicilina.
- Evolución corto: Dicloxacilina. Sin
embargo todos poseen una lógica de actuación.