FT - Formato de Checklist Espacios Confinados

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FORMATO Código: FT

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CHECKLIST ESPACIO CONFINADO Aprobación:
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INFORMACION GENERAL
INSTRUCCIONES
 Antes de llenar este CHECK LIST, usted TIENE que haber llenado el ATS.
 Antes de completar este formato, DEBE tener conocimiento sobre cómo hacer el Trabajo de Alto Riesgo (Espacio
Confinado).
 El CHECK LIST DEBE permanecer en el área de trabajo.
 Esta autorización es válida SOLO para el turno y fecha indicada.
 Si alguno de los requerimientos NO fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
 El Supervisor de seguridad PODRÁ revisar el permiso antes y durante la ejecución del trabajo y brindar sus comentarios.

Motivo del trabajo:


Lugar de trabajo: Fecha:
Hora de inicio: Hora de término:
¡El permiso de Trabajo en espacios confinados no podrá ser autorizado por más de un turno!
SI NO N/A PRECAUCIONES REQUERIDAS
¿Se tiene iluminación suficiente y adecuada para el trabajo?
¿La temperatura del ambiente interior del espacio ha sido controlada? ¿El personal puede ingresar
sin problemas?
El personal que va a realizar el trabajo cuenta con capacitación suficiente para realizar esta labor
(riesgos, responsabilidades, emergencias, monitoreo, etc.)
¿El personal está familiarizado con los peligros y riesgos del trabajo?
¿El espacio es suficientemente grande para que ingrese una persona a realizar trabajos, las
entradas y salidas son accesibles?
¿El personal cuenta con los medios de comunicación necesarios y suficientes?
¿Se ha designado un vigía responsable de monitorear la labor y las condiciones del ambiente de
trabajo en todo momento?
¿Se ha restringido el paso al área a personal no autorizado?
¿Se ha planificado los descansos, turnos, hidratación y rotaciones de personal que está ingresando
al espacio confinado?
¿El número de trabajadores que ingresará al espacio es el correcto y adecuado, según las
condiciones evaluadas?
¿Se han tomado las medidas necesarias en caso ocurriera una emergencia?
Observaciones:

Responsable de la tarea: Firma Fecha

Encargado de area: Firma Fecha

Ingeniero de producción de turno: Firma Fecha

Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado y el Permiso de Trabajo ha sido otorgado.

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