Rev Esp Endocrinol Pediatr 2010; 1 (Suppl)

Reunión con el experto doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2010.vol1.SupplCongSEEP

Actitud ante una hipercalcemia

M. Gussinyé, D. Yeste, M. Clemente, MA. Albisu, A. Carrascosa

Unitat de Endocrinologia Pediátrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron (UAB). Barcelona.

La hipercalcemia se define como la presencia de ésta y con la velocidad a la que se instaura. Como
concentraciones de calcio sérico superiores a 10,5- norma general, la hipercalcemia suele ser asinto-
11,0 mg/dL, y está, en general, determinada por el mática por debajo de 12 mg/dl y sintomática por
incremento de la afluencia del calcio procedente encima de 14 mg/dl. Entre estos dos valores la con-
del tracto gastrointestinal o del tejido óseo al espa- dición clínica del paciente es difícil de prever. Debe
cio extracelular que llegan a superar la capacidad tenerse en cuenta que gran parte de las manifesta-
de excreción renal, o por situaciones en las que ciones son bastante inespecíficas, de manera que
existe un incremento de la reabsorción renal tubular es difícil decidir si se deben a ella o a la enferme-
de calcio. Aunque el riñón y el aparato digestivo, dad de base que la determina. Las manifestacio-
mediante la actividad de la PTH y de la vitamina D, nes digestivas (estreñimiento, anorexia, náuseas y
están muy directamente involucrados en la regula- vómitos, pirosis retroesternal, úlcera péptica, pan-
ción de la homeostasis fosfocálcica del organismo, creatitis) son, en general, las primeras en aparecer.
el incremento neto de la liberación del calcio depo- En orden de frecuencia le siguen las manifestacio-
sitado en el tejido óseo es habitualmente la causa nes renales (poliuria, nicturia, polidipsia, hipercal-
primaria de la hipercalcemia. Son excepcionales ciuria, nefrocalcinosis, nefrolitiasis, y en caso de
los trastornos que determinan hipercalcemia por larga evolución, insuficiencia renal), síntomas neu-
hiperabsorción de calcio a nivel intestinal o renal. romusculares (hipotonía muscular, astenia), mus-
El diagnóstico de la hipercalcemia es en general culesqueléticas (mialgias, artralgias, osteopenia,
difícil ya que la sintomatología clínica es, general- fracturas patológicas, osteitis fibrosa quística), car-
mente, vaga y poco específica, por lo que no es diovasculares (hipertensión arterial, palpitaciones,
inhabitual que su identificación sea producto de arritmia, EKG: onda T ancha e intervalo QT corto), y
su hallazgo casual en una analítica sanguínea de somáticas (pérdida de peso, retardo de crecimien-
rutina. Los estados de hipercalcemia infradiagnos- to).
ticados tienen importantes consecuencias clínicas,
incluso las formas moderadas de hipercalcemia Diagnóstico diferencial
(concentraciones plasmáticas entre 11 y 12 mg/ La etiología de la hipercalcemia es muy amplia y
dL), ya que determinan complicaciones a largo difiere ampliamente con relación a la edad de pre-
plazo (nefrocalcinosis, osteopenia y fracturas pato- sentación, siendo aconsejable diferenciar las cau-
lógicas). Por este motivo es importante reconocer, sas que se manifiestan en el periodo neonatal de
tratar y seguir adecuadamente a estos pacientes. las que se presentan en el niño mayor y adoles-
cente (Tabla 1). La hipercalcemia neonatal es poco
La hipercalcemia afecta a todos los grupos de edad frecuente aunque puede ser causa de importan-
pediátrica. La incidencia actual de hipercalcemia tes y graves secuelas (parálisis cerebral, fracturas
en los niños es desconocida, auque es mucho me- óseas). Las manifestaciones clínicas varían amplia-
nos frecuente que en los adultos. mente, puede ser completamente asintomática o
asociarse a situaciones que comprometen la vida
2. CLÍNICA del paciente (arritmias, coma, fracturas múltiples).
La causa más frecuente de hipercalcemia neonatal
La intensidad de los síntomas de la hipercalcemia es la yatrogénica, y en general por el aporte exce-
están estrechamente relacionados con el grado de sivo de suplementos de calcio por vía parenteral.

81
 M. Gussinyé - D. Yeste - M. Clemente - MA. Albisu - A. Carrascosa

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia.

• RECIEN NACIDO
1. Hipocalcemia materna
2. Disfunción paratiroidea
- Hiperparatiroidismo:
- Hiperparatiroidismo neonatal severo (mutaciones inactivadoras en homocigosis del receptor-sensor
del calcio)
- Hiperparatiroidismo secudario
- Hipercalcemia familiar hipocalciúrica (benigna)
- Condrodisplasia metafisaria de Jansen (mutaciones receptor PTH)
3. Trastornos relacionados con la vitamina D
- Hipercalcemia neonatal idiopática
- Intoxicación vitamina D
- Necrosis grasa subcutánea
4. Miscelánea
- Yatrogenia
- Sindrome de Williams
- Hipofosfatasia
- Hipofosforemia
- Sindrome pañal azul (malabsorción triptófano)
• LACTANTE-NIÑO MAYOR
1. Hiperparatiroidismo primario
- No familiar
- Adenoma único
- Adenomas múltiples
- Hiperplasia paratiroidea esporádica
- Carcinoma
- Síndromes paraneoplásicos (tumores no paratiroideos secretores de PTH)
- Familiar
- Adenomatosis paratiroidea familiar quística
- Neoplasias endocrinas múltiples (MEN) (autosómica dominante)
- Tipo I (síndrome de Werner)
- Tipo IIA (síndrome de Sipple)
- Mutaciones gen del receptor-sensor del calcio (autosómica dominante)
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (mutación heterocigota)
2. Hiperparatiroidismo secundario
- Insuficiencia renal
- Déficit de vitamina D
- Defectos metabolismo vitamina D (raquitismos vitaminoresistentes)
- Síndrome de malabsorción intestinal
- Tubulopatías renales
- Inmovilización prolongada
- Fármacos: diuréticos, fenobarbital, hidantoínas
3. Hipercalcemia con PTH normal
- Intoxicación vitamina D
- Hipercalcemia tumoral
- Necrosis grasa subcutánea
- Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis)

Esta forma de hipercalcemia es transitoria y de in- algunos pacientes la hipercalcemia puede ser leve
tensidad moderada. o incluso intermitente. Los valores de calcio ioniza-
do están casi siempre elevados aunque la calce-
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS mia se encuentra a veces discretamente elevada
o en el límite superior de la normalidad. El fosfato
1. Metabolismo fosfocálcico: el diagnóstico del sérico suele ser bajo, pero puede tener un valor
hiperparatiroidismo primario se establece normal- normal, especialmente si existe insuficiencia renal.
mente detectando un nivel PTH elevado en un pa- Es frecuente una acidosis metabólica hipercloré-
ciente con hipercalcemia asintomática, aunque en mica. Otras características bioquímicas incluyen el

82 Rev Esp Endocrinol Pediatr 2010; 1 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2010.vol1.SupplCongSEEP

Actitud ante una hipercalcemia

incremento de la actividad fosfatasa alcalina y de ción ósea y retraso de crecimiento. Por el contrario,
las concentraciones circulantes de 1,25-dihidroxivi- el estado heterocigoto en estos loci determina un
tamina D, un aumento de la excreción urinaria de cuadro clínico de mejor pronóstico conocido como
AMPc nefrogénico y una disminución de la reabsor- hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Hasta la ac-
ción tubular de fosfato. tualidad se han identificado 25 mutaciones, prin-
cipalmente en el dominio de unión al calcio extra-
En los pacientes en los que se sospeche la posibi- celular del receptor, que reduce su afinidad por el
lidad de hipercalcemia de origen tumoral, se debe calcio. Debido al descenso del número y función
de determinar la proteína relacionada con la PTH de estos receptores, se eleva el punto de ajuste
(PTHrP). para la supresión por el calcio de la secreción de
PTH. De esta forma, las concentraciones de calcio
En los pacientes portadores de mutaciones en el total (11-12 mg/dl) y de calcio ionizado son altas
gen que codifica el receptor-sensor del calcio, las mientras que las concentraciones séricas de PTH
concentraciones plasmáticas de PTH son inapro- suelen ser normales. En el túbulo renal, el descenso
piadamente normales para las concentraciones en el número y función de estos receptores produce
de calcemia, dato que nos permite diferenciar esta hipocalciuria pero la capacidad de concentración
forma de hiperparatiroidismo de otras etiologías de urinaria se acerca a la normal.
hipercalcemia.
5. Estudio del gen MEN1 y del protooncogén RET:
2. Radiología: en la hipercalcemia secundaria a hi- En los pacientes diagnosticados de hiperparatiroi-
perparatiroidismo, los signos radiológicos más ha- dismo primario y con riesgo de desarrollar neopla-
bituales son la presencia de erosiones subperiósti- sia endocrina múltiple debe explorarse la existen-
cas en las falanges, quistes solitarios o múltiples en cia de hipertensión arterial, de feocromocitoma y
la osteítis fibrosa y reabsorción de la lámina dura de carcinoma medular de tiroides y efectuar estu-
de los alveólos dentarios. En la bóveda craneal son dio genético mutacional del gen MEN. El síndro-
frecuentes los focos de rarefacción con aspecto me de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-I)
ganulado (cráneo en “sal y pimienta”). Cuando la está causada por mutaciones en el gen MEN-I y
enfermedad está evolucionada puede observarse es una endocrinopatía que se caracteriza por la hi-
desmineralización ósea generalizada, fracturas pa- perplasia de las células paratiroideas y tumores de
tológicas y deformidades esqueléticas. la hipófisis anterior (no funcionantes o secretores
de prolactina, hormona de crecimiento o ACTH) y
3. Otras técnicas de imagen: la ecografía cervical de las células insulares pancreáticas. El síndrome
de alta resolución, la resonancia magnética, la to- MEN-IIA está determinado por mutaciones en el
mografía computadorizada y la gammagrafía con proto-oncogén RET y comprende el carcinoma me-
tecnecio 99–sestamibi son técnicas que permiten dular de tiroides, el feocromocitoma y, ocasional-
la localización de las glándulas paratiroideas si mente, el hiperparatiroidismo. Cada uno de estos
se sospecha la existencia de hiperplasia o de un síndromes MEN se hereda con carácter autosómi-
adenoma paratiroideo. Si estas metodologías no co dominante.
ponen de relieve la existencia de estas lesiones
puede plantearse la práctica de cateterismo veno- Algoritmo diagnóstico (Figura 1)
so de los vasos tiroideos y mediastínicos para la
determinación de PTH y la práctica de angiografía 1. En la evaluación del paciente con hipercalcemia,
digital. la herramienta diagnóstica más importante es la
determinación de la concentración plasmática de
4. Estudio del gen del receptor-sensor del calcio PTH. Los niveles disminuidos de PTH sugieren la
(CaSR): l hiperparatiroidismo grave neonatal se posibilidad de intoxicación por vitamina D, la exis-
debe a la herencia en homocigosis de dos alelos tencia de patología tumoral o de otras enfermeda-
mutados del gen del receptor sensor del calcio si- des como la sarcoidosis. El diagnóstico diferencial
tuado en el cromosoma 3. Estas mutaciones son no es usualmente difícil y se basa en la anamnesis,
causa de la pérdida de función (inactivadoras) de el examen clínico y en determinaciones específicas
estos receptores situados en la membrana de las de laboratorio.
células principales paratiroideas y de los túbulos
renales y que en última instancia son responsables 2. El diagnóstico del hiperparatiroidismo primario
del ajuste minuto a minuto de la secreción de PTH se confirma por la existencia de niveles muy eleva-
a las concentraciones de la calcemia. Los recién dos de PTH y de hipercalciuria, que es un factor de
nacidos portadores de formas homocigotas pre- riesgo para la formación de litiasis renal. La com-
sentan las formas clínicas más severas, alcanzando binación de hipercalcemia y de concentraciones
concentraciones de calcio total potencialmente le- plasmáticas de PTH elevadas en presencia de hipo
tales (14-20 mg/dl), y manifiestan un cuadro clínico o normocalciuria orienta el diagnóstico de hipercal-
caracterizado por hipotonía severa, desmineraliza- cemia hipocalciúrica familiar benigna.

XXXII Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica 83

 M. Gussinyé - D. Yeste - M. Clemente - MA. Albisu - A. Carrascosa

Evaluación clínica
iones, P, BUN, Cr
Intoxicación: Vit D, Vit A
Hipertiroidismo
PTH
Búsqueda de
Normal o elevada Disminuida neoplasia oculta
PTHrP
Dependiente PTH Independientes PTH

Secundario
Si Ca U<100mg/d No tratamiento
con lítio
PTH N PTH Si

Hiperparatiroidismo
Edad <40 años
primario
No Si
Si No
Nefrocalcinosis Paratiroidectomia
Hipercalcemia Osteoporosis
Hipocalciúria Observación Osteitis fibrosa
familiar Edad <50 años

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de las hipercalcemias.

4. TRATAMIENTO solo promover la eliminación urinaria de sodio y de

calcio, sino para prevenir la sobrecarga hídrica. Se
La urgencia de decidir el inicio del tratamiento en debe prestar especial atención a la posibilidad de
el paciente con hipercalcemia va a depender de la que se produzcan desequilibrios electrolíticos, por
intensidad de la elevación de la calcemia, de la pre- lo que es preciso monitorizar periódicamente las
sencia de sintomatología clínica (signos de afecta- concentraciones plasmáticas de Na+, K+, Cl- y Mg++
ción cardiaca, gastrointestinal o del SNC) y de la y plantear sus oportunas correcciones. En general,
causa subyacente. Cuando la hipercalcemia es la reducción de la calcemia en respuesta a este tra-
moderada y el paciente se encuentra asintomático, tamiento es modesta (puede oscilar entre 0,5 y 2
se puede diferir el inicio del tratamiento hasta que mg/dl), por lo que, en general, es preciso recurrir a
se haya establecido el diagnóstico etiológico. Sin otras medidas terapéuticas.
embargo, la presencia de concentraciones plasmá-
ticas de calcio superiores a 14 mg/dl representan Segundo escalón
una seria amenaza para la vida del paciente, por lo Administración de agentes con capacidad para
que el tratamiento médico debe iniciarse sin demo- bloquear de forma efectiva la reabsorción del cal-
ra, aún en ausencia de diagnóstico definitivo. cio depositado en el tejido óseo, como la calcito-
nina a dosis de 4-8 UI/kg cada 6-12 horas por vía
Primer escalón subcutánea o intramuscular, o los corticoides (me-
Debido a que los pacientes con hipercalcemia tilprednisolona IV a 2 mg/kg/día) o mediante una
presentan de forma invariable depleción del volu- combinación de ambos. El efecto hipocalcémico
men extracelular debido a la anorexia y la poliuria de la calcitonina puede ser transitorio por el desa-
mantenida, la primera medida a adoptar debe estar rrollo de taquifilaxia y desaparece al cabo de unos
dirigida a conseguir la rehidratación del paciente, días, aunque sus efectos se pueden prolongar si se
preferentemente con suero salino isotónico al 0,9% administra simultáneamente con corticoides. Entre
con un volumen de aporte que prácticamente doble los efectos secundarios que se derivan del uso de
las necesidades basales de líquidos del paciente la calcitonina se citan las náuseas, sensación de
(3.000 ml/m2) durante las primeras 24-48 horas. malestar y las erupciones cutáneas. Junto a estas
Esta medida inicial tiene como objeto restaurar el medidas se debe restringir el aporte dietético de
volumen vascular, incrementar la filtración glomeru- calcio y de vitamina D. El empleo de corticoides es
lar renal y conseguir la dilución del calcio plasmá- de especial interés cuando el mecanismo de pro-
tico. Conseguida la expansión inicial del volumen ducción de la hipercalcemia es debido al aumento
vascular es preciso iniciar la administración de de la síntesis de vitamina D (activación de macró-
diuréticos de asa como la furosemida a dosis de fagos) como en la sarcoidosis y en la necrosis del
1-2 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, con objeto de no tejido celular subcutáneo.

84 Rev Esp Endocrinol Pediatr 2010; 1 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2010.vol1.SupplCongSEEP

Actitud ante una hipercalcemia

Tercer escalón perfusión continua) y efectuar controles seriados

Aunque en términos generales, estas medidas de calcemia. Si ésta se prolonga por el depósito
suelen ser eficaces y suficientes para controlar la acelerado de calcio y fósforo en un tejido óseo muy
hipercalcemia, cuando se estime que la respuesta desmineralizado (síndrome del hueso hambriento
no ha sido la adecuada se puede plantear la ad- -bone hungry-), puede ser preciso el tratamiento
ministración de bifosfonatos como el pamidronato sustitutivo crónico con calcio y vitamina D (véase
(dosis única IV de 0,5 a 1,0 mg/kg en infusión con- tratamiento del hipoparatiroidismo). En los niños
tinua de 4-6 horas) o el etidronato (7,5 mg/kg/día). con adenomas paratiroideos debe practicarse la re-
Existen otras posibilidades terapéuticas en las que sección quirúrgica de la glándula afecta. Debido a
se tiene menor experiencia: administración de sales que la diferenciación visual operatoria de las glán-
de fosfato por vía IV a dosis de 5-10 mg/kg cada 6 dulas paratiroideas normales o patológicas puede
horas, de mitramicina (25 µg/kg IV) o finalmente de ser muy dificultosa, se recomienda la práctica de
ketoconazol (disminuye las concentraciones plas- biopsia intraoperatoria de todas las glándulas.
máticas de calcitriol) a dosis de 3-9 mg/kg/día en
3 dosis.

Cuarto escalón Bibliografía

En situaciones de especial gravedad, con insufi-
ciencia renal o cardiaca o en caso de que el tra-
tamiento no reduzca la calcemia por debajo de 14 1. Kruse K. Vitamin D and parathyroid. En Diagnos-
mg/dl, se puede recurrir a la hemodiálisis o diálisis tics of endocrine function in children and adoles-
peritoneal con dializados exentos de calcio. Esta cents. Ranke MB editor. 3ª. Edición. Karger. 2003.
maniobra puede determinar inestabilidad hemodi- Basel. pp: 241-258.
námica y cardiovascular por lo que se debe efec-
tuar bajo monitorización continua en un área de cui- 2. Xu W. Hypercalcemic disorders. En Pediatric En-
dados intensivos. docrinology. The requisites in pediatrics. Moshang
Th editor. Mosby Inic., 2005, pp: 227-239.
Tratamiento quirúrgico
En el hiperparatiroidismo primario está indicada la 3. Hochberg Z, Tiosano Z. Disorders of mineral me-
práctica de una paratiroidectomía subtotal o total tabolism. En Pediatric Endocrinology: Mechanisms,
con autotrasplante heterotópico. Debe tenerse en manifestations and management. Pescovitz O y
cuenta que puede existir glándulas paratiroideas Eugster E editores. Lippincott Williams & Wilkins,
en situación ectópica (timo o mediastino), y que Philadelphia, 2004, pp: 614-640.
su número puede ser superior a 4 elementos en un
pequeño porcentaje de casos. En el postoperatorio 4. Francisco Ribas Crespo. Hipercalcemia y sus
inmediato, cerca del 30-40% de los pacientes pue- causas. En Tratado de Endocrinologia pediátrica,
den presentar hipocalcemia postquirúrgica que en Editor M. Pombo. McGraw-Hilll2009, 437-445.
general es transitoria y que puede atribuirse a la
atrición tisular que determina el propio acto quirúr- 5. F, Richard, Marie B Dema y Henry M. Kronenberg.
gico o a la existencia de un escaso tejido residual Hormonas y alteraciones del metabolismo mineral.
funcionante, siendo preciso administrar gluconato En Williams Tratado de Endocrinologia, Elsevier Es-
cálcico por vía endovenosa (1.000 mg/m2/día en paña 2009, 1215-1280.

XXXII Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica 85