B VCM 017153

Hospital Infanta Cristina
Avenida 9 de julio, 2. 28981 Parla. Madrid
© Editores: Fernando Delgado Velilla, José Ramón Mora

Martínez.
© Autores principales: Fernando Delgado Velilla, José Ramón

Mora Martínez, Jesús Cruz Gómez, Javier Rodríguez Guerrero,
Israel Pérez Muñoz, Dr. Juan Manuel Cáceres Furuhjelm.
Madrid, julio de 2012
Reservado todos los derechos de autor1
ISBN: 13 – 978 – 84 – 615 – 4281- 9
ENTIDADES COLABORADORAS
1
Salvo prescripción diferente, no podrá reproducirse ni utilizarse ninguna parte de esta
publicación bajo ninguna forma y por ningún procedimiento, electrónico o mecánico,
fotocopias y microfilms inclusive, sin el acuerdo escrito del SCOT del hospital Infanta
Cristina.
2
PARTICIPANTES
Director general del proyecto

Dr. Fernando Delgado Velilla. Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología.
Director de I+D+i del proyecto
Dr. José Ramón Mora Martínez. Jefe de Servicio de Desarrollo Directivo y
Gestión de Servicios Sanitarios. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de
Salud Carlos III.
Participantes en la documentación de procesos
Dr. Juan Antonio García García. Jefe de Servicio de Anestesia y
Reanimación.
Dr. Jesus Cruz Gómez. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología
Dr. Gustavo Aparicio Campillo. Facultativo Especialista de Área. Servicio de
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Dr. Oscar Torre Pérez. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía
Dr. Israel Pérez Muñoz. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía
Dr. Javier Rodríguez Guerrero. Facultativo Especialista de Área. Servicio de
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Dr. Alberto Paredes Pérez. Facultativo Especialista de Área. Servicio de
Cirugía Ortopédica y Traumatologia
Dr. Victor de la Cruz Sánchez. Facultativo Especialista de Área. Servicio de
Dr. Juan Manuel Cáceres Furuhjelm. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatologia
Dr. José Félix López Martín. Facultativo Especialista de Área. Servicio de
Dr. Gabriel Pérez Almenares. Facultativo Especialista de Área. Servicio de
Dr. Enrique Rodríguez Palomo. Facultativo Especialista de Área. Servicio de
Dr. Máximo García Leinado. Facultativo Especialista de Área. Servicio de
3
PRESENTACIÓN DE LA DIRECTORA GERENTE
Para el Hospital Universitario Infanta Cristina es toda una satisfacción y un

orgullo presentarles este nuevo Libro de Procesos Clínicos fruto del intenso
y fructífero trabajo que desarrolla nuestro servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología.
En los últimos años, se está produciendo una clara tendencia hacia la

gestión por procesos en el ámbito hospitalario. El notable incremento de la
población, la constante incorporación de tecnologías avanzadas y el alto
nivel de exigencia de unos pacientes cada vez más informados y
conscientes de sus derechos, determinan nuevas necesidades en el diseño y
gestión de la atención sanitaria y exigen a nuestros profesionales un plus de
especialización.
Ahora más que nunca, la gestión por procesos garantiza la continuidad del
proceso asistencial, evitando la creación de compartimientos estancos,
fomenta la calidad y la utilización eficiente de los recursos.
La implicación del personal sanitario en la gestión de los recursos es un

instrumento imprescindible para desarrollar una política de calidad y
corregir el incremento del gasto. Son las decisiones médicas las que
determinan la utilización de los recursos y las que definen, finalmente, la
relación asistencial.
La gestión por procesos es uno de los motores más importantes para

avanzar en un nuevo modelo de hospital, situando al paciente como eje del
sistema, fomentando la participación responsable de los profesionales y
dirigiendo a la organización en su conjunto de forma coordinada y sinérgica,
hacia la mejora de los resultados.
La realización de este libro ha sido posible gracias a la gran labor de

coordinación y de planificación estratégica desarrollada por Fernando
Delgado Velilla,, jefe del servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del
Hospital Universitario Infanta Cristina, que ha contado con la colaboración
de todos los facultativos que han contribuido con sus aportaciones al
resultado final.
El camino no ha hecho más que empezar y, en este sentido, iniciativas

como la publicación de esta obra constituyen pasos muy importantes en la
línea correcta que hemos de aportar entre todos.
María Codesido López
Directora Gerente del Hospital Universitario Infanta Cristina
4
PRESENTACIÓN DE LOS EDITORES
Trabajar mediante un modelo de Gestión Clínica por Procesos constituye

actualmente la tendencia más innovadora en la gestión del conocimiento y
la innovación dentro de las organizaciones sanitarias.
De manera preliminar en 2009 hemos llevado a cabo en el Servicio de

Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCOT) un trabajo de autoevaluación de
la calidad total siguiendo como proceso clave la Norma Internacional
UNE EN ISO 9004/2000.
Esta fase de diagnóstico ha permitido conocer de manera inicial el grado de

madurez del servicio en la definición e implantación de un Sistema de
Calidad Total, puesto que se han identificado con rigor tanto las carencias
como las oportunidades de mejora explicitas o latentes de nuestro modelo
organizativo.
Como resultado de dicho trabajo se identificaron seis proyectos de avance

significativo hacía la calidad total, entre los que se encuentran la realización
del Mapa de Procesos del SCOT, así como la documentación de los
diferentes tipos de procesos identificados: gestión, soporte y clínicos.
En el año 2010 se publicó el libro de Procesos de Gestión y

Soporte con un doble sentido: en primer lugar, desde el aspecto teórico
posibilitar a los médicos del SCOT el acceso a un instrumento que les
permite el ejercicio de un modelo de gestión clínica basado en el consenso y
las buenas prácticas administrativas. Y en segundo lugar, desde el aspecto
práctico facilitar la comprensión del método y las ideas, así como su
aplicabilidad en situaciones reales para la organización y gestión. En esta
primera etapa de la aplicación operativa de la gestión por procesos, quedó
pendiente la documentación de los procesos operativos o clínicos, tarea esta
que se ha completado durante 2001 y que se presenta en este libro “Libro
de procesos Clínicos del SCOT”.
5
Cada uno de los procesos operativos (para nosotros clínicos) se
documenta mediante una serie de herramientas de gestión de la calidad, lo
que ha permitido conseguir una estabilización y control en los procesos,
posibilitando así identificar las posibles situaciones entrópicas y, por
consiguiente, promover dentro del servicio un orden consensuado en la
toma de decisiones clínicas.
Destacar, por último, que en este proyecto dinámico de implantación y

enfoque de mejora incremental de calidad, no exento de esfuerzo por el
equipo de los profesionales participantes, queda abierto a cuantas
sugerencias y comentarios de mejora se deseen aportar. Nuestro trabajo no
termina aquí, al contrario, pretendemos seguir avanzando y transformando
nuestro conocimiento tácito como equipo profesional en conocimiento
expreso dentro del marco científico propio de nuestra especialidad.
Dr. Fernando Delgado Velilla Dr. José Ramón Mora Martínez
6
ÍNDICE
1.- Introducción
2.- Metodología de la gestión por procesos
3.- Mapa de procesos del SCOT
4.- Atributos de necesidades y expectativas de los pacientes
5.- Formulario para la documentación de procesos
6.- Condiciones que caracterizan la calidad y seguridad
7.- Trayectoria clínica médica
8.- Diagrama de Flujo
9.- Perfil de competencias medicas del Servicio de Traumatología y Cirugía
ortopédica
10.- Documentación de procesos clínicos.
 Sección Miembro Superior

 PMS 01. GRD 223. PMS 02. GRD 223. Procedimientos mayores
hombro, codo, u otros procedimientos de la extremidad superior.
 GRD 224. PMS 02. Procedimientos mayores hombro, codo, u otros
procedimientos de la extremidad superior
 PMS 03. GRD 254. Fractura, esguince, desgarro & luxación brazo
 Sección Mano y Muñeca

 PMM 01. GRD 229. Procedimiento sobre mano y muñeca, excepto
procedimientos mayores en articulación, sin complicaciones
 PMM 02. GRD 06. Liberación del túnel carpiano
 PMM 03. GRD 08. Procedimientos sobre nervios craneales y
periféricos y otros procedimientos quirúrgicos del Sistema
Nervioso sin complicaciones
 PMM 04. GRD 441. Procedimiento sobre mano sin lesión
traumática
 PMM 05. GRD 791. Desbridamiento de herida por lesiones por
herida abierta
 Sección Miembro Inferior
 PMI 01. GRD 818: Sustitución de cadera excepto por

complicaciones
7
 PMI 02. GRD 222. Procedimiento sobre la rodilla sin
complicaciones
 PMI 03. GRD 209. Sustitución articulación mayor miembro inferior
excepto cadera sin complicaciones.
 PMI 04. GRD 219. Procedimiento extremidad inferior excepto
cadera, pie, fémur sin complicaciones, edad > 17.
 PMI 05. GRD 254. Fractura, esguince, desgarro & luxación pierna
excepto pie.
 Sección Tobillo y Pie

 PTP 01. GRD 217. Desbridamiento de herida e injerto de piel
(excepto herida abierta) por trastorno musculoesquelético y del
tejido conectivo excepto mano
 PTP 02. GRD 225. Procedimientos sobre el pie.
 PTP 03. GRD 227. Procedimiento sobre tejidos blandos sin
complicaciones
 Procesos Transversales Se distribuirán por secciones según la región
anatómica afectada.
 PT 01. GRD 558. Procedimientos músculo-esquelético excepto

articulación mayor bilateral o múltiple con complicaciones.
 PT 02. GRD 867. Escisión local y extracción dispositivo de fijación
interna.
 PT 03. GRD 213. Amputación por trastornos musculoesquelético y
del tejido conectivo
 PT 04. GRD 216- Biopsias del sistema musculoesquelético y del
tejido conectivo.
 PT 05. Control del dolor en procesos asociados en la especialidad
de cirugía ortopédica y traumatología.
 PT 06. Profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica.
8
1.-INTRODUCCIÓN
Los principales “Modelos de Calidad Total” proponen para mejorar la

competitividad y la eficiencia la “Gestión Clínica por Procesos” como punto
de ruptura entre los agentes implicados en los servicios y el rendimiento
obtenido. Es necesario mencionar que dichos modelos no son normativos ni
prescriptivos, es decir, que si bien establecen como criterio clave la gestión
por procesos, ninguno desarrolla en su seno una dimensión metodológica
que sirva como referencia. Esto hace que se transfiriera a las
organizaciones la responsabilidad de crear una metodología propia o que la
adapten sobre la base experiencial de otras organizaciones con su misma
misión social.
Desde este punto de vista, los procesos constituyen la base para gestionar
la trazabilidad de los productos, entendida esta como el conjunto de las
diversas actividades que se producen en los servicios desde un límite inicial
a uno final, y que están enfocadas a producir valor a los clientes o usuarios
de los mismos y por extensión a la propia organización en la mejora y
ampliación de sus competencias.
La metodología que hemos utilizado en este trabajo supone un instrumento

actualmente validado por una investigación empírica previa de ocho años de
trabajo en el seno de diferentes segmentos empresariales y organizaciones
sanitarias. La finalidad de su aprendizaje y aplicación por el equipo médico
del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (en adelante SCOT) es
responder al progreso sostenido de la calidad enfocada a la obtención de los
requerimientos de los clientes y usuarios de los servicios de salud, tal como
se establece en las normativas que hacen referencias al desarrollo de la
gestión clínica: Ley de Cohesión del Sistema Nacional de Salud, así como a
las propias líneas estratégicas de la Consejería de Sanidad de la Comunidad
de Madrid.
Bajo estos aspectos el resultado que se ha obtenido en el desarrollo de este

proyecto ha supuesto para los miembros del servicio, no solo un ejercicio de
9
consenso en el enfoque clínico de los procesos, sino también una
experiencia de aprendizaje colaborativo en las siguientes líneas:
I. Introducirnos como agentes clínicos en el conocimiento organizativo

de la gobernanza y gestión clínica tomando como referencia los
modelos de calidad total que la sustentan: Modelo Europeo de
Excelencia (EFQM) y Norma UNE EN ISO 9004 de 2009 como las más
usadas en el Sistema Nacional de Salud.
II. Adquisición de habilidades para diseñar mapas de procesos siguiendo
una metodología IDEF (Modelo integrado por Bloques de
Funcionamiento Definido).
III. Saber documentar y estabilizar los procesos donde participamos y
ejercemos nuestro desempeño: gestión y operativos
IV. Obtención de actitudes favorables que potencian nuestro papel en la
participación de proyectos de innovación incremental y radical.
En ese sentido, nos encontramos ahora frente a una línea de conocimiento

que promueve la cooperación institucional entre diferentes servicios y
profesionales dentro un el área de salud con la meta de atender las
necesidades y requisitos de pacientes y otras partes interesadas de manera
integrada y evaluable.
Los procesos operativos que presentamos en este libro suponen el 90% de

la actividad médica que se desarrolla en la actualidad en el SCOT. Dichos
procesos son conocidos también como procesos clínicos, y abarcan la
implementación de decisiones y procedimientos médicos y enfermeros
destinados a la recuperación de la salud de los usuarios (pacientes)
clasificados por el sistema de información “GRD” (Grupos Relacionados con
el Diagnóstico). Pero no solo eso, también son procesos multisectoriales
porque deben coordinarse con otros subprocesos realizados por otras
especialidades, profesionales o espacios de atención sanitaria, por eso en
las características de calidad hemos señalado las más importantes para
cada uno de ellos, porque así se asegura la continuidad y seguridad del
paciente como usuario/cliente principal.
10
2.- METODOLOGÍA DE GESTIÓN POR PROCESOS APLICADA
Un proceso no es otra cosa que un conjunto de decisiones actividades y

tareas que deben ser realizadas de manera coordinadas con la finalidad de
satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes y otras partes
interesadas en sus resultados.
Todas las actividades de los procesos en el terreno sanitario deberían tener

un valor añadido. Esta cualidad consiste en hacer las tareas con calidad
organizativa (en tiempo y forma y recursos signados coherentes con una
toma de decisiones racional) y calidad científico técnica (evidencias
científicas o buenas prácticas consensuadas en procedimientos clínicos). Es
decir, el resultado de los productos obtenidos procurarán la satisfacción de
los “clientes” en términos de salud: procesos operativos o clínicos y/o de
facilitación del desempeño: procesos de gestión y soporte
La metodología que hemos seguido para desarrollar la gestión por procesos

consiste, de manera general, en el despliegue sistematizado de cuatro
fases sucesivas y coordinadas con sus correspondientes etapas.
2.1. Fase 0. Movilización de la organización.
El objetivo de esta fase es el reclutamiento por parte de los responsables

del proyecto de las personas dispuestas a implicarse en la mejora de la
calidad del funcionamiento del SCOT y procesos que se prestan a los
usuarios del mismo.
La fase comienza mediante la formación de equipos funcionales; es

conveniente que cuando no se tiene experiencia en este campo, los
componentes de dichos equipos reciban un programa de formación en
metodología de gestión clínica de procesos. La misión de los equipos de
trabajo ha consistido en planificar un proyecto pertinente que facilite a la
organización a orientarse hacia las buenas prácticas y la satisfacción de los
requerimientos de las partes interesadas. Las etapas de esta fase se
abordarán gradualmente de la siguiente manera:
11
I. Formación de un equipo y planificación del proyecto.
II. Identificar los procesos de la organización y realización del mapa
de procesos.
III. Priorizar los procesos a documentar.
IV. Designación del coordinador del proceso o “paquetes” de
procesos, que en nuestro caso coincide con los responsables de
las diferentes secciones que componen el SCOT.
3.2. Fase 1. Estabilizar el proceso
En esta fase se determinan los requisitos necesarios que permita el

conocimiento del proceso por parte del equipo, proveedores y, en su caso,
los clientes de dicho proceso. El propósito es situar el proceso bajo control,
es decir, que este bien documentado y entendido. Un proceso estará
correctamente documentado, cuando se ha procedido a cumplimentar por
escrito sus atributos de diseño:
I. Misión del proceso

II. Los límites inicial y final.
III. Tiempo del proceso: estancia media en el SCOT
IV. Las expectativas y necesidades de los usuarios/clientes.
V. Los flujos o requisitos de entrada y salidas.
VI. Las normas o guías en forma de procedimientos: trayectorias
clínicas
VII. Estimación de los costes directos: método de costes basados en la
gestión de las actividades.
VIII. Las métricas: criterios de calidad y seguridad, indicadores y
estándares.
IX. Diagramar del proceso.
En algunas de estas etapas, por su importancia en la estabilización de

los procesos, se precisará más adelante y con más detalle las bases
teóricas utilizadas para su documentación o bien, como es el caso de
12
expectativas y necesidades, se han estandarizado previo estudio
preliminar de las mismas.
2.3. Fase 2. Control de gestión del proceso. Resultados
En esta fase se trata de establecer, bien durante un pilotaje o una vez

estabilizado el proceso, un procedimiento basado en la evaluación de las
medidas de rendimiento: el funcionamiento de sus elementos estructurales
y los resultados que se están obteniendo, a fin de conocer su nivel de
beneficios clínicos y establecer, en caso necesario, medidas correctoras.
Se debe monitorizar, analizar y evaluar los siguientes factores clave: los

usuarios/pacientes (si están bien identificados y si es correcta la calidad
que perciben); los elementos estructurales (referidos a la disponibilidad y
mantenimiento de los recursos, la organización logística, las guías de
trabajo o trayectorias clínicas y el sistema de información); las actividades
que se ejecutan en los procesos (si se realizan, cómo se hacen y por quién
se hacen); los resultados obtenidos (mejora de datos asistenciales y gestión
después de la estabilización) junto a los efectos conseguidos (resultados de
indicadores clave de rendimiento productivo y satisfacción de los clientes
internos y externos). Las etapas son dos:
I. Monitorizar indicadores y cuadro de mando.

II. Evaluación de procesos y toma de decisiones para su mejora.
2.4. Fase 3. Mejora de los procesos
La mejora de los procesos viene ya implícita mediante el propio desarrollo

de las fases anteriores. Sin embargo, la profundización en las buenas
prácticas, o en otras palabras, tender a la excelencia puede obtenerse por
dos vías no excluyentes: la mejora gradual y la mejora radical.
La mejora gradual o permanente, se utiliza para rectificar determinados

defectos de los procesos existentes. Es decir, se trata de perfeccionar las
13
actividades o algunas de las tareas presentes en la operatividad del
proceso.
La mejora radical aborda el proceso de raíz; se utiliza para crear o cambiar

totalmente el proceso. Se dice que la Reingeniería es “coger un lápiz y papel
y diseñar un nuevo proceso o rediseñar globalmente un proceso existente”,
de manera que se consiga alcanzar una visión y nuevos objetivos o bien
generar mejoras espectaculares en el tiempo, el servicio, la calidad y los
costes del proceso.
Para nosotros este proyecto supone una innovación radical dado que se ha
partido desde un aprendizaje metodológico en gobernanza clínica, también
se ha generado una nueva cultura en el enfoque y madurez en el
desempeño que contrasta con visiones tradicionales (basadas solo en la
calidad técnica y sin considerar suficientemente la calidad organizativa y
percibida), y se ha logrado estandarizar por consenso prácticamente la
totalidad de las métricas que conforman las decisiones médicas.
14
3.- MAPA DE PROCESOS
Los procesos clínicos del SCOT se han identificado según el case-mix

producido a lo largo de los años 2009 y 2010, estableciendo un corte de 15
procesos/año (Figura 1)
Una vez identificados los principales procesos se han clasificado atendiendo

a las diferentes secciones de la actividad clínica en la que está dividido el
servicio. Y en ese sentido, se establece la siguiente cartera de procesos:
 Sección Miembro Superior
 PMS 02. GRD 223. Procedimientos mayores hombro, codo, u otros

procedimientos de la extremidad superior.
 PMS 01. GRD 224. Procedimiento hombro, codo y antebrazo,
excepto procedimiento mayor articulaciones.
 PMS 03. GRD 254. Fractura, esguince, desgarro & luxación brazo
 Sección Mano y Muñeca
 PMM 01. GRD 229. Procedimiento sobre mano y muñeca, excepto

procedimientos mayores en articulación, sin complicaciones
o Subproceso fasciotomía palmar biológica.
 PMM 02. GRD 06. Liberación del túnel carpiano
 PMM 03. GRD 08. Procedimientos sobre nervios craneales y
periféricos y otros procedimientos quirúrgicos del Sistema
Nervioso sin complicaciones
 PMM 04. GRD 441. Procedimiento sobre mano sin lesión
traumática
 PMM 05. GRD 791. Desbridamiento de herida por lesiones por
herida abierta
15
 Sección Miembro Inferior
 PMI 01. GRD 818: Sustitución de cadera excepto por

complicaciones
 PMI 02. GRD 222. Procedimiento sobre la rodilla sin
complicaciones
 PMI 03. GRD 209. Sustitución articulación mayor miembro inferior
excepto cadera sin complicaciones.
 PMI 04. GRD 219. Procedimiento extremidad inferior excepto
cadera, pie, fémur sin complicaciones, edad > 17.
 PMI 05. GRD 254. Fractura, esguince, desgarro & luxación pierna
excepto pie.
 Sección tobillo y Pie
 PTP 01. GRD 217. Desbridamiento de herida e injerto de piel

(excepto herida abierta) por trastorno musculoesquelético y del
tejido conectivo excepto mano
 PTP 02. GRD 225. Procedimientos sobre el pie.
 PTP 03. GRD 227. Procedimiento sobre tejidos blandos sin
complicaciones
 Procesos transversales Se distribuirán por secciones según la región

anatómica afectada.
 PT 01. GRD 558. Procedimientos músculo-esquelético excepto

articulación mayor bilateral o múltiple con complicaciones.
 PT 02. GRD 867. Escisión local y extracción dispositivo de fijación
interna.
 PT 03. GRD 213. Amputación por trastornos musculoesquelético y
del tejido conectivo
 PT 04. GRD 216- Biopsias del sistema musculoesquelético y del
tejido conectivo.
 PT 05. Control del dolor en procesos asociados en la especialidad
de cirugía ortopédica y traumatología.
16
PROCESOS DE GESTIÓN
PG01: Organización PG02: Gestión lista PG03: Organización PG04: Organización PG05: Organización PG06: Gestión no
hospitalización de espera quirúrgica quirúrgica consulta urgencias conformidades
C
P PROCESO CLAVE SCOT: GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL: NORMA UNE EN ISO 9004 DE 2009 L
R I
O E
N
C T
E Sección miembro superior Sección mano y muñeca Sección miembro inferior Sección tobillo y pie Procesos Transversales E
S (PMS) (PMM) (PMI) (PTP) (PT) S
C
L O
S
I S A
E
T
N
T
C - PMS 01: GRD 223 - PMM 01: GRD 229 - PMI 01: GRD 818 - PTP 01: GRD 217 - PT 01: GRD 558 I
L - PMS 02: GRD 224 - PMM 02: GRD 06 - PMI 02: GRD 222 - PTP02 : GRD 225 - PT 02: GRD 867 S
E - PMS 03: GRD 254 - PMM 03: GRD 08 - PMI 03: GRD 209 - PTP03 : GRD 227 - PT 03: GRD 213
I F
S - PMM 04: GRD 441 - PMI 04: GRD 219 - PT 04: GRD 216
E
N - PMM 05: GRD 791 - PMI 05: GRD 254 - PT 05: CDT
C
- PT 06: PTCO
I - H
C O
O S
S
PS01: Organización PS02: Solicitud pruebas PS03: Solicitud pruebas PS04: Gestión sistema
Formación Continuada diagnóstico por imagen laboratorio de información clínica
PROCESOS DE SOPORTE
Figura 1. Nivel 3, Mapa de procesos del SCOT como Unidad Clínica
17
4.- ATRIBUTOS DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS
PACIENTES
Las expectativas son creencias subjetivas y esperadas de los consumidores

de los servicios. En este caso, consideran los resultados de la
importancia relativa (IR), obtenidos a través de un panel de pacientes, de
los servicios de Traumatología, dónde se responde a la cuestión: “ Cómo
debe ser la provisión de los cuidados clínicos que se le prestan? Tanto las
dimensiones analizadas como las variables incluidas en cada una de ellas
han sido ordenadas según la importancia otorgada por los panelistas,
obteniéndose el siguiente resultado: 1) accesibilidad, 2)
seguridad/competencia, 3) información y 4) empatía.
ARBOL DE EXPECTATIVAS DE PACIENTES USUARIOS DEL SCOT
DIMENSIÓN %IR EXPECTATIVA
ACCESIBILIDAD 32%  Que no existan diferencias entre pacientes en el

acceso a los servicios.
 Que se le resuelvan los problemas de salud con
celeridad.
 Que exista una atención personalizada
SEGURIDAD/ 27%  Que se eviten riesgos innecesarios en la aplicación de

los cuidados clínicos.
COMPETENCIA
 Que los profesionales están bien cualificados y
capacitados
 Garantías de que los servicios se realizan en las
condiciones más óptimas del espacio clínico.
INFORMACIÓN 22%  Que siempre se le informe de los procedimientos que

se le van a aplicar.
 Que se les de una información comprensible
 Que existan soportes informativos claros sobre los
autocuidados
EMPATÍA 19%  Que el trato sea respetuoso y correcto

 Que el profesional sea tolerante frente a sus
problemas personales
Tabla 1.
5.- FORMULARIO DE ESTABILIZACIÓN DE PROCESOS
El SCOT opera en un contexto de servicio clínico complejo y variado,

cuando no de cierto grado de incertidumbre. Esto hace necesario
documentar los factores y puntos críticos de cada proceso con el objetivo de
posibilitar una uniformidad en la lógica e idoneidad de las actuaciones
médicas. El formulario de estabilización de procesos consta de los siguientes
datos claves2:
Proceso: título del proceso y código asignado en el mapa de

proceso.
Misión: razón de ser del proceso: qué se hace, para quién y cómo se
opera.
Límites: dónde comienza y termina el proceso.
Tiempo: periodo que transcurre desde el límite inicial y final del

proceso.
Clientes: quien demanda y recibe un servicio o productos: cliente

principal (destinatario directo) y secundarios (quien se beneficia
indirectamente del producto o servicio que recibe el cliente principal)
Proveedores: quien oferta y realiza el servicio o producto.
Necesidades y expectativas de los clientes: requisitos que deben

cumplir los servicios o productos para satisfacer la demanda.
Entradas (inputs): recursos y documentos normativos o de guía

que deben tenerse en cuenta para implementar las actividades del
proceso.
2
Mora Martínez JR. Guía metodológica para la gestión clínica por procesos. Páginas 177-183. Madrid:
Díaz de Santos, 2003.
19
Salidas (outputs): productos intermedios o finales que reciben los
clientes.
Métricas: criterios o indicadores de medida de control de las

actividades y productos del proceso.
Frecuencia: veces en la que se repite o replica el proceso.
Coste: valor monetario de los recursos empleados en le realización

de las actividades: tiempo de trabajo y utilización de recursos
significativos inducido por decisiones médicas. Para la estimación del
coste se aplica un ajuste del método ABM/ABC.
Responsable: profesional/es que es garante de que el proceso se

realice en las mejores condiciones de idoneidad, lo monitoriza y
evalúa su rendimiento en base a las métricas propuestas.
6.- CONDICIONES QUE CARACTERIZAN LA CALIDAD Y

SEGURIDAD
Comprenden el marco de referencia en relación aL contexto de seguridad

y calidad que se esperan en los productos y subproductos facilitados por
los proveedores del proceso. Las condiciones son visibles y medibles, y se
originan desde el límite inicial al final, constituyendo de esa manera los
flujos de salida del proceso. Según el destinatario se dividen en:
Paciente /familia: es el cliente principal. Se determinan las

características de los cuidados clínicos en relación a
intervenciones médicas, información y apoyo emocional.
Otros servicios: se especifican las características de calidad en
relación a la coordinación y continuidad asistencial del proceso.
Los flujos de salida están enfocados en consecuencia, por una parte, a dar
una respuesta efectiva a las necesidades y expectativas de los pacientes
20
como clientes principales y, por otra, en su caso, a gestionar las demandas
de otras partes interesadas: proveedores y clientes secundarios.
7.- TRAYECTORIA CLÍNICA
Es el modo de ejecutar determinadas acciones con una serie común de

pasos claramente definidos, que permiten realizar una ocupación, trabajo,
investigación, o estudio correctamente. Las trayectorias clínicas pueden ser
más o menos complejas según el proceso y pueden indicar desde una
ordenación que sirva de referencia, hasta una secuencia sistematizada
donde se especifiqué la tarea, quién la realiza y cómo hay que realizarla.
En la trayectoria clínica se describen las buenas prácticas junto con la

garantía de calidad para el paciente que, bien por evidencias científicas o
por consenso interno basado en la experiencia de los profesionales,
conforma la función médica de cada proceso, tanto para pacientes
beneficiarios de Cirugía Mayor Ambulatoria, como los que necesitan
internamiento hospitalario. En éstos, la trayectoria comprende desde el día
del ingreso hasta el día del alta. Cada trayectoria clínica contiene los
siguientes atributos:
Actuación médica: Descripción en el formulario de trayectoria clínica

el desempeño médico desde el día del ingreso hasta el día del alta con
especial referencia a los siguientes atributos:
 Revisión del preoperatorio

 Información al paciente/familiares
 Preparación del paciente para la cirugía
 Información de interés de la cirugía
 Información de interés postquirúrgica inmediata
 Acciones de visitas en planta.
Cuidados de enfermería derivados: establece los cuidados

enfermeros que desde la perspectiva médica deben realizarse
obligatoriamente al paciente por el personal de enfermería
21
Medicación estándar: instaura las medidas farmacológicas basadas
en la evidencia científica disponible o en la experiencia de expertos que
deben aplicarse por norma a todos los pacientes incluidos en el
proceso.
Dieta: contempla, si es necesario, el tipo de dieta según el momento

de la trayectoria clínica en las etapas pre, intra y postoperatoria
Actividad Física: especifica las condiciones estándar de movilidad

durante las etapas/días de estancia en el hospital, sin perjuicio que la
rehabilitación es otro proceso complementario.
Otras medidas de interés clínico: hace referencia a todas las

disposiciones necesarias para la prevención de complicaciones
potenciales, tanto generales como específicas del proceso.
8.- DIAGRAMAS DE FLUJO
Un diagrama de flujo o Flujograma es la representación visual mediante

símbolos conectados por líneas y flechas que tratan de ayudar a
comprender cómo se ordenan las tareas y decisiones que están implicados
en un determinado proceso. En la tabla 2 se representan el significado dado
a cada uno de los pictogramas (símbolos) que se utilizan en los diagramas
de flujo de los procesos.
9.- PERFIL DE COMPETENCIAS MÉDICA
La competencia médica comprende el conjunto de conocimientos,

habilidades y actitudes que debe desarrollarse por los médicos del SCOT,
según la responsabilidad del puesto de trabajo que ocupa, en el abordaje de
los procesos clínicos, así como en las relaciones transversales y verticales
dentro del espacio asistencial donde ejerce su desempeño. Se describen las
competencias esenciales en el contexto de tres puestos de trabajo: Jefe
22
de Servicio, Responsable de Sección y Facultativo Especialista de Área.
Tablas 3, 4 y 5
TABLA DE SÍMBOLOS Y SIGNIFICADO PARA LOS

FLUJOGRAMAS
SIMBOLO SIGNIFICADO
Limite inicial del proceso: comienzo
Limite final del proceso: finalización
Tareas a desarrollar
Punto de decisión/control
Enlace con otro proceso
Apoyo en documento de evidencia o buenas

prácticas
Elementos del entorno que deben ser

considerados para realizar una tarea
Inputs o entradas relevantes a un determinado

proceso
Opciones de decisión
Sí No
Interfase del proceso que necesita revisión o

mejora
Señalizador de continuidad de proceso en otra

página
Tabla 2
23
PERFIL DE COMPETENCIAS ESPECÍFICAS SCOT
DEFINICIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO
Identificación del puesto: Jefe de Servicio
Área y Servicio: Quirúrgica. Cirugía Ortopédica y Traumatología
Dependencia Jerárquica: Director Médico
Dependencia Funcional: Director Médico
MISIÓN
El jefe de servicio es el director clínico del SCOT. Planifica, organizar, dirige y
controla la actividad asistencial del mismo, asegurando el buen funcionamiento del
servicio a través del seguimiento de la guía de procesos de gestión y soporte.
También participa en la actividad asistencial especialmente en la atención de casos
complejos.
RELACIONES
Internas: Dirección, jefes de servicios, coordinadores de enfermería, médicos y
resto de personal del servicio
Externas: Otros jefes de servicios, familiares de pacientes y proveedores de
productos sanitarios.
HABILIDADES
 Pone en marcha el STCO según los planes operativos formulados en el
proyecto.
 Identificar las necesidades de los clientes del servicio y proponer los requisitos
necesarios para satisfacerlas mediante proyectos específicos
 Estimula la dirección participativa en el servicio implicando a todos los
profesionales en la gestión operativa del mismo.
 Planifica la actividad semanal del servicio: sesiones clínicas, quirófanos,
consultas y guardias de urgencias
 Evalúa sostenidamente la actividad asistencial proponiendo medidas
correctoras en caso de identificar desviaciones respecto a los estándares
establecidos.
 Confecciona y presenta la memoria anual del servicio.
 Representa al servicio y participar en la gobernanza del hospital del hospital.
 Asume el tratamiento medico-quirúrgico de pacientes en casos de alta
complejidad.
CONOCIMIENTOS
Formación General: Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Formación específica: Cursos, congresos y seminarios de formación continuada
en el campo de la traumatología y cirugía ortopédica. Formación en gestión clínica
Experiencia: Más de 15 años como especialista y más de 5 como responsable de
sección o de jefe de servicio con la misma misión
ACTITUDES
 Capacidad y disposición de liderar equipos de alto rendimiento.
 Capacidad y disposición para dirigir proyectos y planes de mejora
 Capacidad y disposición para asumir y resolver problemas y conflictos que
pueden generarse en el servicio.
 Capacidad para delegar autoridad en el equipo médico.
 Capacidad para motivar y desarrollar las capacidades de los profesionales
 Capacidad de comunicación abierta y fluida con el equipo.
 Capacidad para compartir con el equipo el reconocimiento.
Tabla 3
24
DEFINICIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO
Identificación del puesto: Responsable de Sección
Área y Servicio: Quirúrgica. Cirugía Ortopédica Traumatología
Dependencia Jerárquica: Jefe del servicio / Dirección médica
Dependencia Funcional: Jefe del servicio
RELACIONES
Internas: jefe se servicio, coordinador de enfermería, otros coordinadores de
sección, médicos y enfermeras del servicio
Externas: familiares de pacientes, otros jefes de sección, responsables de centros
de salud y proveedores de productos sanitarios
MISIÓN
Coordinar y evalúa la actividad asistencial según las guía de procesos de gestión y
soporte. Establece la organización del equipo en el abordaje de los procesos
clínicos específicos asignados a su sección. Participar en la actividad asistencial
asumiendo prioritariamente los casos de revisión.
HABILIDADES
 Participa activamente en la puesta en marcha del servicio. Colabora en la
organización de la agenda de trabajo del equipo médico y gestiona las
incidencias de su sección.
 Asegura el correcto funcionamiento del sistema de información de la sección y
tratamiento de las historias clínicas de los pacientes.
 Coordina las acciones de seguridad y calidad en los procesos de su sección.
 Promueve y supervisa la elaboración de guías de estandarización de
decisiones y tratamientos médicos.
 Participa como médico en las actividades asistenciales, docentes e
investigadoras que le asigne el jefe se servicio.
 Asume la responsabilidad del servicio en caso de ausencia del jefe de servicio
CONOCIMIENTOS
Formación General: Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialidad en Cirugía
Formación específica: en procesos traumatología y cirugía ortopédica a través
de la asistencia a cursos, congresos, etc.
Experiencia requerida: Más de 10 años como Facultativo Especialista de Área.
ACTITUDES
 Capacidad para estimular la participación de los médicos en la implantación y
consolidación del servicio y la cartera de procesos.
 Capacidad para ordenar el trabajo del equipo médico asignado a su sección.
 Capacidad de comunicación horizontal con el resto de responsables de sección
del SCOT
 Capacidad de identificar y evaluar riesgos en la práctica clínica
Tabla 4
25
LOCALIZACIÓN
Identificación del puesto: Facultativo Especialista de Área

Área y Servicio: Quirúrgica. Cirugía Ortopédica y Traumatología
Dependencia Jerárquica: Jefe de Servicio
Dependencia Funcional: Responsable de Sección
MISIÓN
Se responsabiliza de la actividad asistencial que se le asigne en la agenda de
trabajo. Maneja decisiones en procesos clínicos Participa en las actividades
docentes y de investigación que se programen dentro de la servicio.
HABILIDADES
 Participa con el Jefe de Sección en la consolidación del servicio
 Dirige el proceso asistencial de los pacientes asignados en planta, siendo su
médico de referencia en todo lo concerniente a la parte clínico-administrativa
del mismo.
 Dirige y realiza las intervenciones quirúrgicas que se le asignen en la agenda
de quirófano
 Participa en las sesiones clínicas del servicio
 Dirige y pasa las consultas externas según la agenda de consultas
 Participa en proyectos de investigación que se llevan a cabo desde el servicio o
en redes.
 Interviene en la realización protocolos del servicio.
RELACIONES
Internas. Con el Responsable de Sección, el Jefe del Servicio, Equipo de
Enfermería y otros médicos del hospital
Externas. Con familiares del los pacientes asignados, otros médicos y
profesionales.
CONOCIMIENTOS
Formación General: Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialidad en Cirugía
Formación específica: en traumatología y cirugía ortopédica a través de la
asistencia a cursos, congresos, etc.
Experiencia requerida: Realización de la especialidad
ACTITUDES
 Capacidad para trabajar en equipo con otros médicos y enfermería
 Capacidad de iniciativa para el trabajo
 Capacidad para relacionarse con los familiares pacientes
 Capacidad para mantener la atención en tiempo prolongado
 Capacidad de control emocional y asertividad
Tabla 5
26
DOCUMENTACÓN DE LOS PROCESOS
CLÍNICOS POR SECCIONES
SECCIÓN MIEMBRO SUPERIOR
SECCIÓN MANO y MUÑECA
SECCIÓN MIEMBRO INFERIOR
SECCIÓN TOBILLO Y PIE
PROCESOS TRANSVERSALES
27
SECCIÓN MIEMBRO SUPERIOR
DESPLIEGUE DE PROCESOS CLÍNICOS
 PMS 01 GRD 223. PROCEDIMIENTOS MAYORES HOMBRO, CODO,

U OTROS PROCEDIMIENTOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR.
 PMS 02.GRD 224: PROCEDIMIENTO HOMBRO, CODO Y

ANTEBRAZO, EXCEPTO PROCEDIMIENTO MAYOR EN
ARTICULACIONES
 PMS 03.GRD 254: FRACTURAS, ESGUINCE, DESGARRO Y

LUXACIÓN DEL BRAZO
Responsable de Procesos: Dr. Javier Rodríguez Guerrero
28
CAJA IDEF. NIVEL 4 DE DESPLIEGUE DE PROCESOS
PMS 01.GRD 223: PROCEDIMIENTOS MAYORES

HOMBRO, CODO, U OTROS PROCEDIMIENTOS DE LA
EXTREMIDAD SUPERIOR.
RESUMEN
Proceso que persigue la recuperación emocional, de dolor y de la función de
la movilidad del hombro y brazo en los pacientes que requieren un abordaje
quirúrgico, bien del hombro o del cualquier parte del brazo. Los pacientes
comprendidos en este proceso presenta como añadido algún tipo de
comorbilidad que debe ser atendida a la par de los procedimientos
principales. Tiene una estancia promedio de 5 días en el hospital y un
seguimiento posterior en domicilio, consultas externas y rehabilitación de
aproximadamente 40 días. Dentro de este GRD se encuentran descritos los
siguientes subprocesos:
 Fractura proximal de humero
 Fractura distal húmero y proximal antebrazo
ABSTRACT
 Which is a process the emotional recovery of pain and function of the
mobility of the shoulder and arm in patients requiring a surgical
approach, or the any part of the arm and shoulder. The patients included
in this process presented as added some kind of comorbidity must be
attended to in the main proceedings. It has an average stay of 5 days in
the hospital and a subsequent monitoring in home, outpatient and
rehabilitation of approximately 40 days. In this grade following threads
are described:
 fracture of proximal humerus
 fracture distal humerus and proximal forearm
29
1.- PROCESO PMS 01 PH. GRD 223
PROCEDIMIENTOS MAYORES HOMBRO, CODO, U OTROS
PROCEDIMIENTOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR CON
COMPLICACIONES.
DEFINICIÓN DEL PROCESO: PROTESIS DE HOMBRO

//PROTESIS DE CODO
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad o

traumatismo musculoesquelético a los que se les ha practicado una intervención
mayor de hombro o codo u otras de extremidad superior. Las más frecuentes
son: artroplastia de hombro o codo, reducción abierta o cerrada con fijador
interno de fractura de cubito o radio y reparación del manguito de los rotadores.
Además, estos pacientes tienen otro diagnóstico etiquetado de complicación o
comorbilidad como enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
MODALIDAD DE ATENCIÓN
Ingreso en hospital
ESTANCIA MEDIA DEL PROCESO PROTESIS DE HOMBRO
 LÍMITE DE CONTROL SUPERIOR DE ALTA (LCS): 6 días

 LÍMETE DE CONTROL INFERIOR DE ALTA (LCI): 4 días
 TIEMPO MEDIO DE ALTA (TMA): 5 días
30
ATRIBUTOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LOS FLUJOS DE SALIDA DEL
PROCESO SUSTITUCIÓN ARTICULAR HOMBRO/CODO
DESTINATARIO FLUJO SALIDA CARACTERÍSTICA DE CALIDAD
PACIENTE Cuidados Médicos 1. Historia clínica electrónica bien
documentada
- Comorbilidad identificada
2. Preoperatorio del paciente:
- Formulario de anestesia cumplimentado
- PDI disponibles
- Paciente confirmado en parte quirófano
- Pruebas cruzadas de sangre realizadas
- Medicación ajustada al paciente
- Miembro a intervenir marcado correctamente
3. Técnica quirúrgica bien sistematizada
- Paciente bien colocado según intervención
- PDI disponibles
- Campo quirúrgico estéril
- Vía de abordaje limpia
- Cabeza humeral resecada
- Cabeza humeral Fresada y preparada
- Canal humeral preparado
- Prótesis colocada
- Componentes cementados
- Herida suturada
4. Postoperatorio del paciente
- Paciente con tratamiento ajustado al caso
- Paciente con comorbilidad controlada
- Control PDI realizado
- Control de hemograma y bioquímica
- Movilización y ejercicios pautados
- Informe de alta médica realizado
Información 1. Consentimiento informado quirúrgico de
traumatología cumplimentado y firmado por
paciente/familiar.
2. Consentimiento de transfusión sanguínea
cumplimentado y firmado por el paciente.
3. Satisfecha las necesidades de información y
apoyo emocional a paciente y familia durante el
proceso
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de cuidados enfermero con actividades
ASISTENCIAL derivadas incluidas
DEL PROCESO Radiología 1. PDI preoperatoria, intraoperatoria y
Interfases entre postoperatorias solicitadas y realizadas
subprocesos Laboratorio 1. Analíticas preoperatoria y postoperatorias
solicitadas y realizadas
Anestesia 1. Formulario de Interconsulta de anestesia bien
cumplimentado
2. Confirmado Visto Bueno quirúrgico del servicio
de anestesia
Rehabilitación 1. Interconsulta de Rehabilitación solicitada en la
etapa postoperatoria
APS 1. Continuidad cuidados domiciliarios
Trabajador social 1. Problemas sociales que limiten el TMA
identificados en consulta o durante el proceso
comunicado a Trabajador social.
31
PROCESO PMS 01PH. GRD 223: SUSTITUCIÓN ARTICULAR
HOMBRO /CODO
MISIÓN: Prestar servicio médico quirúrgico a todos los pacientes que presentan
dolor o pérdida de movilidad en hombro o miembro superior por lesiones
traumáticas.
Limite Ingreso del paciente en la Unidad de Cirugía Ortopédica y Tiempo
inicial Traumatología medio
Límite Alta hospitalaria y continuidad con rehabilitación 5 días
final
CLIENTES
Principal Secundarios
Paciente diagnosticado Familia del paciente
PROVEEDORES// INTERFAX CON OTROS SUBPROCESOS
 Médicos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
OTROS SUBPROCESOS
 Médico Servicio Anestesia y Reanimación
 Médico y Técnico de Radiología del Servicio de Diagnóstico por Imagen
 Médico y Técnico de Laboratorio
 Personal Enfermería: Diplomado y Auxiliar
 Médico y Fisioterapeuta de Rehabilitación
NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS
Seguir las Observaciones tabla 1
ENTRADAS
Recursos Especiales Documentos
 Prótesis total anatómica:  Historia Clínica
- componente glenoideo de varios  Documentos electrónicos solicitud
tamaños pruebas
 Cemento óseo  Parte de quirófano
 Sutura de alta resistencia  Listado de verificación quirúrgica
 Emiprótesis  Trayectoria Clínica
- componente humeral de varios
tamaños
 Fármacos
SALIDAS
Seguir Observaciones de los atributos de calidad y seguridad del proceso
METRICAS
Criterio: Los requisitos del proceso existen y son conformes tanto para proveedores
y pacientes
Indicadores:
Número de altas proceso
Estancia media proceso
FRECUENCIA DEL PROCESO MENSUAL
ANUAL
COSTE
RESPONSABLE Responsable Sección Miembro REVISIÓN 6 meses
Superior
Notas:
32
PROCESO PMS 01 PH. GRD 223: SUSTITUCIÓN ARTICULAR DE HOMBRO//CODO
TRAYECTORÍA CLÍNICA (TC)
INGRESO CIRUGÍA/ DÍA 1 DIA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5
POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del - PREVIO A Quirofano: - Visita - Visita - Visita
parte de quirófano en Revisión del paciente, Traumatología. Traumatología. Traumatología.
MÉDICA Panel la tarde marcado del miembro por el TRAUMATÓLOGO: - Verificar de herida - Verificar herida
anterior. cirujano, y comprobar el - Interconsulta con quirúrgica. quirúrgica
consentimiento informado especialidad según - Revisión ALTA
- Revisión del Quirúrgico y de transfusión. comorbilidad asociada tratamientos. - Entregar alta con
preoperatorio: - Anestesia. -Actualización del - Retirar profilaxis informe y recetas
- Consentimiento - Comprobar material tratamiento. antibiótica -Ultimas
Informado de -QUIRÓFANO. - Retirar profilaxis - indicaciones a
Traumatología. “Check List” - Información paciente - Anticipar la paciente y
- Consentimiento Vía periférica y sondaje / familiares: vía clínica. posibilidad del alta: familiares
Informado de urinario si procede. - Comprobar Rx y hacer prealta e - Citar a curas
transfusión Colocación del paciente. analítica (hemograma y informe de alta enfermería en 7
sanguínea. Lavado estéril: 10 minutos bioquímica). días-
- ITC o formulario con clorhexidina - Citar a consulta en
de Anestesia - -Medicación habitual
- Información 3 semanas
(revisar si del paciente.
postoperatoria a familiares -Entregar informe
tratamiento -Valoración por
por Cirujano. de alta
pautado por rehabilitación.
- REANIMACIÓN Y *Entregar recetas
ANR). - Control HBPM
PLANTA. - Entregar hoja
- Pruebas cruzadas -Pautar medicación normas a seguir
para banco de analgésica
sangre (3 CH). -Revisar medicación
- Estudios de habitual del paciente
imagen. -Indicaciones tolerancia
- Contraindicación según ANR
de cirugía. -Indicación si dieta y
Estado general. cuidados específicos
Medicación -Pedir ITC rehabilitación
suspendida. -Pedir control Rx y
hemograma
-Ver color, movilidad y
sensibilidad mano y dedos
Informar a la familia
CUIDADOS - Acogida del - PLANTA: Finalización de Por este orden. - Curar herida - Curar herida
paciente: vía clínica. Preparación prequirúrgica: - Constantes por turno - Constantes por - Constantes al alta
ENFERMERÍA - ducha con clorhexidina (Tª, TA, FC). turno (Tª, TA, FC). (Tª, TA, FC).
- Toma de constantes
DERIVADOS y pijama antes de - Control diuresis, -Retirar redón si - HBPM
(Tª, TA, FC). quirófano. retirar sondaje urinario menos de 30 cc en
- Protocolo de - En REA prequirúrgico. si procede 24h
preparación - Control redón - HBPM
prequirúrgica Comprobación: vías, - Control dolor - Control emisión
para la rasurado. - HBPM. heces
prevención de la -Control Fluidoterapia
infección de Profilaxis antimicrobiana
según protocolo HIC, intravenosa si continua
localización pautada
quirúrgica - En REA postquirurgico
Monitorización.(Constantes
vitales por turno, control
diuresis)
-Control color, movilidad y
sensibilidad dedos
-Control analgesia
MEDICACIÓN La pautada por Petidina: 200mg. 24 h. Petidina: 200mg. 24 h. Retirar bomba Ketorolaco VO/8h
anestesia. Ketorolaco 120mg.24/h Ketorolaco 120mg.24/h Ketorolaco IV/8h Metamizol VO/8
Medicación según su S. Fisiológico 250 ml/24h S. Fisiológico 250 Metamizol IV/8 Omeprazol 20/24h.
comorbilidad Ketorolaco rescate ml/24h Omeprazol 20/24h.
Prevención de Omeprazol 20/24h. Omeprazol 20/24h.
endocarditis cuando Cefazolina 2 gr IV/8h Cefazolina 2 gr IV/8h
proceda (ampicilina
+ gentamicina)
ACTIVIDAD Normal -Reposo en cama -Levantar a sillón y -Levantar -Levantar
semisentado caminar -Ejercicios -Ejercicios
FÍSICA -Movilidad de manos y -Movilidad de muñeca pendulares 5 veces pendulares
dedos y dedos al día 15 minutos
DIETA Absoluta desde la Según criterio del cirujano habitual según habitual según habitual según
cena paciente paciente paciente
OTRAS Procedimiento Información al paciente Hielo local Hielo local Insistir en la
información a movilización de
MEDIDAS familiares del HIC hombro y otras
INTERÉS Informar de la articulaciones
CLÍNICO necesidad del
cabestrillo
estabilizador
34
FLUJOGRAMA PMS 01 PH. GRD 223
PROCEDIMIENTO SUSTITUCIÓN ARTICULAR DE HOMBRO/ CODO
 Paciente diagnosticado
 Consentimientos
informados
cumplimentados Paciente Ingresado
 Historia clínica realizada y
actualizada
 Problemas sociales Marco de referencia para
tramitados o en curso preoperatorio (MR1)
- Estudios de PDI realizados
Seguimiento
- Visto bueno Servicio Anestesia.
Preoperatorio del
Buenas prácticas 1 (BP1): - Materiales quirúrgicos
paciente
- Acogida del paciente según protocolo disponibles
- Revisión medicación - Miembro a intervenir marcado
- Revisión consentimientos informados
- Aplicar cuidados enfermeros según
Trayectoria Clínica (TC) Solicitar Interconsulta
- Apoyo informativo y emocional al según tipo de
paciente/ familia comorbilidad asociada
¿El paciente
cumple MR1?
Instaurar
Estudiar y N0 tratamiento
resolver Sí médico
problema específico según
comorbilidad
Intervención
quirúrgica
LVQ cumplimentado Buenas prácticas 2 (BP2):
- Colocar bien al paciente en mesa
- Revisar las PDI
Buenas prácticas 3 (BP3): - Asepsia de campo quirúrgico
- Información postquirúrgica y apoyo - Establecer una buena vía de abordaje
emocional a paciente y familia - Resecar cabeza humeral
- Instaurar medicación - Fresar y preparar cabeza humeral
Seguimiento del
- Aplicar Cuidados enfermeros según - Preparar canal humeral
paciente en REA
TC. - Colocar prótesis
- Atención a miembro intervenido - Cementar
- - Cierre de herida
Marco de referencia para cuidados

Seguimiento del
en planta (MR2)
paciente en Planta Buenas prácticas 4 (BP4):
- Realizar visita médica diaria
- Control por PDI de la eficacia de la
- Observación diaria de la evolución clínica:
intervención quirúrgica.
Radiología, analítica, constantes.
- Preparación informe de alta
- Aplicar cuidados enfermeros en planta.
- Citar a paciente para revisión en
- Atención a miembro intervenido.
consultas
-Información diaria a paciente/familia sobre
la evolución
- Seguimiento de tratamiento clínico
- Entrega citaciones, recetas médicas y
autocuidados o cuidados domiciliarios por
¿El paciente
APS.
cumple criterios
- Entrega de informe de alta completo
de alta según
TC?
Estudiar y N0
resolver
problema Sí
ALTA MÉDICA
PROCESO PMS 01 FPH. GRD 223
PROCEDIMIENTOS MAYORES HOMBRO, CODO, U OTROS
PROCEDIMIENTOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR CON
COMPLICACIONES.
VARIANTE PROCESO: FRACTURA 1/3 PROXIMAL HUMERO

//1/3 DISTAL DE HUMERO
DEFINICIÓN DEL PROCESO: FRACTURA 1/3 PROXIMAL

HUMERO/CODO

relacionada con fracturas de húmero o codo asociadas a complicaciones
Ingreso en hospital
ESTANCIA MEDIA DEL PROCESO PROTESIS DE HUMERO/CODO

36
PROCESO FRACTURA 1/3 PROXIMAL HUMERO/CODO
documentada
- PDI disponibles
- PDI disponibles
- Fractura reducida
- Placa humeral colocada
- Atornillado y última revisión
- Herida suturada
- Drenaje y apósito colocado
- Cabestrillo inmovilizador colocado
- Paciente con comorbilidad controlada
- ITC rehabilitación solicitada
- Control de color, movilidad y sensibilidad mano
y dedos
paciente/familiar.
proceso
cumplimentado
de anestesia
37
PROCESO PMS 01. FPH GRD 223: FRACTURA 1/3 PROXIMAL Y
DISTAL DE HUMERO
traumáticas.
final
CLIENTES
OTROS SUBPROCESOS
ENTRADAS
 Instrumental placas  Historia Clínica
 Placas de varios tamaños y lados  Documentos electrónicos solicitud
 Cabestrillo pruebas
 Fármacos  Parte de quirófano
 Listado de verificación quirúrgica
 Trayectoria Clínica
SALIDAS
METRICAS
y pacientes
Indicadores:
ANUAL
COSTE
superior
Notas:
38
PROCESO PMS 01. FPH GRD 223: FRACTURA 1/3 PROXIMAL Y DISTAL DE HUMERO
POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del - PREVIO A Quirófano: - Visita - Visita - Visita
parte de quirófano Revisión del paciente, Traumatología. Traumatología. Traumatología.
MÉDICA marcado del miembro por el TRAUMATÓLOGO: - Verificar de - Verificar herida
- Revisión del cirujano, y comprobar el -Actualización del herida quirúrgica
preoperatorio: consentimiento informado tratamiento. quirúrgica. ALTA
- Consentimiento Quirúrgico y de transfusión. - Retirar profilaxis - Revisión - Entregar alta
Informado de - Anestesia. - Información tratamientos. con informe y
Traumatología. - Comprobar material paciente / - Retirar recetas
- Consentimiento -QUIRÓFANO. familiares: vía profilaxis -Ultimas
Informado de “Check List” clínica. antibiótica indicaciones a
transfusión Vía periférica y sondaje - Comprobar Rx - paciente y
sanguínea. urinario si procede. - Anticipar la familiares
- ITC o formulario - Comprobar
Colocación del paciente. posibilidad del - Citar a curas
de Anestesia analítica,
Lavado estéril: 10 minutos alta: hacer enfermería en 7
(revisar si (hemograma y
con clorhexidina prealta e días-
tratamiento bioquímica).
- Información informe de alta - Citar a consulta
pautado por postoperatoria a familiares en 3 semanas
- -Medicación
ANR). por Cirujano. -Entregar informe
habitual del
- Pruebas cruzadas - REANIMACIÓN Y de alta
paciente.
para banco de PLANTA. *Entregar recetas
sangre (3 CH). -Pautar medicación - Entregar hoja de
-Valoración por
- Estudios de analgésica normas a seguir
rehabilitación.
imagen. -Revisar medicación
- Contraindicación habitual del paciente - Control HBPM
de cirugía. -Indicaciones tolerancia
- Medicación de base según ANR
por comorbilidad -Indicación si dieta y
cuidados específicos.
paciente: vía clínica. Preparación prequirúrgica: - Constantes por - Constantes por - Constantes al
ENFERMERÍA - ducha con clorhexidina turno (Tª, TA, FC). turno (Tª, TA, alta (Tª, TA, FC).
DERIVADOS y pijama antes de - Control diuresis, FC). - HBPM
(Tª, TA, FC). quirófano. retirar sondaje
- Protocolo de - En REA urinario si procede - Control
preparación prequirúrgico. - Control dolor emisión heces
prequirúrgica - HBPM.
para la - Comprobación: vías -Control
prevención de la Fluidoterapia
según protocolo HIC, intravenosa si
localización continua pautada
quirúrgica
- En REA Postquirurgico
diuresis)
sensibilidad dedos
-Control analgesia
MEDICACIÓN La pautada por Petidina: 200mg. 24 h. Petidina: 200mg. Petidina: Retirar bomba Keterolaco VO/8
anestesia. Ketorolaco 120mg.24/h 24 h. 200mg. 24 h. Keterolaco IV/8 horas
Medicación según su S. Fisiológico 250 ml/24h Ketorolaco Ketorolaco horas Metamizol
comorbilidad Ketorolaco rescate 120mg.24/h 120mg.24/h Metamizol IV/8h. VO/8h.
Prevención de Omeprazol 20/24h. S. Fisiológico 250 S. Fisiológico Omeprazol 20/24 h -Omeprazol
endocarditis cuando Cefazolina 2 gr IV/8h ml/24 250 ml/24h 20/24 h
proceda (ampicilina Omeprazol 20/24h. Omeprazol
+ gentamicina) - Cefazolina 2 gr 20/24h.
IV/8h
ACTIVIDAD Normal -Reposo en cama -Levantar a sillón y -Levantar -Levantar
semisentado caminar -Ejercicios -Ejercicios
FÍSICA -Movilidad de manos y -Movilidad de pendulares 5 pendulares
dedos muñeca y dedos veces al día 15
minutos
DIETA Absoluta desde la Según criterio del cirujano habitual paciente habitual habitual paciente
cena paciente
OTRAS Necesidad del Información al paciente Hielo local Hielo local Movimientos
cabestrillo pendulares de
MEDIDAS estabilizador Coodman
INTERÉS
CLÍNICO
40
FLUJOGRAMA PMS 01 FPH. GRD 223
PROCEDIMIENTO FRACTURA 1/3 PROXIMAL Y DISTAL DE HUMERO
 Consentimientos Paciente Ingresado
informados
cumplimentados
 Historia clínica realizada y Marco de referencia para
actualizada preoperatorio (MR1)
Seguimiento
Preoperatorio del
paciente
Trayectoria Clínica (TC)
- Apoyo informativo y emocional al
paciente/ familia
¿El paciente
cumple MR1?
Estudiar y N0
resolver Sí Buenas prácticas 2 (BP2):
problema - Colocar bien al paciente en mesa
- Revisar las PDI
- Asepsia de campo quirúrgico
Intervención - Establecer una buena vía de abordaje
quirúrgica - Proceder a reducir fractura
LVQ cumplimentado - Colocar la placa humeral correcta
- Proceder al atornillado
Buenas prácticas 3 (BP3): - revisión colocación placa y atornillado
- Cierre de herida
- Información postquirúrgica y apoyo
- Colocación de drenaje y apósito
emocional a paciente y familia
- Colocación de cabestrillo inmovilizador
- Instaurar medicación
Seguimiento del
- Aplicar Cuidados enfermeros según
paciente en REA
TC.
- Atención a miembro intervenido
-
Buenas prácticas 4 (BP4):

Marco de referencia para cuidados Radiología, analítica, constantes.
Seguimiento del - Aplicar cuidados enfermeros en planta.
en planta (MR2)
paciente en Planta - Atención a miembro intervenido.
- Control por PDI de la eficacia de la -Información diaria a paciente/familia sobre
intervención quirúrgica. la evolución
- Preparación informe de alta - Seguimiento de tratamiento clínico
- Citar a paciente para revisión en - Entrega citaciones, recetas médicas y
consultas autocuidados o cuidados domiciliarios por
APS.
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
Estudiar y N0
resolver
problema Sí
ALTA MÉDICA
PMS 02.GRD 224: PROCEDIMIENTO HOMBRO, CODO

Y ANTEBRAZO, EXCEPTO PROCEDIMIENTO MAYOR
EN ARTICULACIONES
RESUMEN
quirúrgico de baja complejidad, bien del hombro o del cualquier parte del
brazo sin que afecte a las articulaciones. Tiene una estancia promedio de 2
días en el hospital y un seguimiento posterior en consultas externas y
rehabilitación de aproximadamente 30 días.
ABSTRACT
Which is a process the emotional recovery of pain and function of the
mobility of the shoulder and arm in patients requiring a surgical approach of
low complexity, or the any part of the arm and shoulder without affecting
the joints. It has an average stay of 2 days in the hospital and a subsequent
follow-up outpatient and rehabilitation of approximately 30 days.
42
PROCESO PMS 02. GRD 224
PROCEDIMIENTO HOMBRO, CODO Y ANTEBRAZO, EXCEPTO
PROCEDIMIENTO MAYOR EN ARTICULACIONES
DEFINICIÓN DEL PROCESO

menor de hombro o codo u otras de extremidad superior. Las más frecuentes
son: luxaciones glenohumorales, luxación codo, reducción cerrada con o sin
fijación percutamea de agujas Kirschner de fracturas de hombro, codo o
antebrazo en niños y adultos, MBA hombro o codo, heridas traumáticas en
miembro superior y biopsias locales
Ingreso en hospital
ESTANCIA MEDIA DEL PROCESO

43
ATRIBUTOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LOS FLUJOS DE SALIDA
DEL PROCESO PROCEDIMIENTOS MENORES EN MIEMBRO
SUPERIOR
documentada
- PDI disponibles
- Revisado “Check-list”
- Control de Rx intraoperatorio
- Fractura correctamente reducida
- Colocación de aguja percutánea valorada
- Si aguja colocada, curar y cubrir zona
- Brazo almohadillado
- Yeso cerrado vs férula colocada
- cabestrillo inmovilizador colocado
- Color, movilidad y sensibilidad de mano bajo
control
paciente/familiar.
proceso
cumplimentado
de anestesia
44
PROCESO PMS 02PH. GRD 224: PROCEDIMIENTOS MENORES
MIEMBRO SUPERIOR
traumáticas.
final
CLIENTES
OTROS SUBPROCESOS
ENTRADAS
 Agujas de Kirschner  Historia Clínica
 Fármacos  Documentos electrónicos solicitud
pruebas
 Parte de quirófano
SALIDAS
METRICAS
y pacientes
Indicadores:
ANUAL
COSTE
Superior
Notas:
45
PROCESO PMS 02 PH. GRD 224: PROCEDIMIENTOS MENORES HOMBRO Y BRAZO
TRAYECTORIA CLÍNICA
POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del - PREVIO A Quirofano: - Visita
parte de quirófano en Revisión del paciente, Traumatología.
MÉDICA Panel la tarde marcado del miembro por el TRAUMATÓLOGO:
anterior. cirujano, y comprobar el - Verificar de herida
consentimiento informado quirúrgica.
- Revisión del Quirúrgico y de transfusión. -Actualización del
preoperatorio: - Anestesia. tratamiento.
- Consentimiento - Comprobar material - Retirar profilaxis
Informado de -QUIRÓFANO. - Información paciente
Traumatología. “Check List” / familiares: vía clínica.
- Consentimiento - Colocación del paciente. - Comprobar Rx y
Informado de - Lavado estéril: 10 minutos analítica (hemograma y
transfusión con clorhexidina bioquímica)
sanguínea. - Información
- ITC o formulario - Medicación habitual
postoperatoria a familiares
de Anestesia del paciente.
por Cirujano.
(revisar si - REANIMACIÓN Y - Regular fluidoterapia
tratamiento PLANTA.
pautado por -Pautar medicación -Valoración por
ANR). analgésica rehabilitación.
- Estudios de -Revisar medicación
imagen. habitual del paciente - Citar en consulta
- Contraindicación -Indicaciones tolerancia de enfermería a la
de cirugía. según ANR semana
- Estado general. -Indicación si dieta y - Citar en consulta
cuidados específicos médica en 15 días
-Pedir ITC rehabilitación - Entregar informe
-Pedir control Rx y de alta
hemograma
DERIVADOS y pijama antes de - Control diuresis, - -Retirar redón si - HBPM
(Tª, TA, FC). quirófano. Control redón menos de 30 cc en
- Protocolo de - En REA prequirúrgico. - Control dolor 24h
preparación -Control Fluidoterapia - HBPM
prequirúrgica Comprobación: vías, intravenosa si continua - Control emisión
para la rasurado. pautada heces
prevención de la
localización según protocolo HIC,
diuresis)
sensibilidad de mano y
dedos
-Control analgesia
MEDICACIÓN La pautada por Petidina 200 mg Petidina 200 mg
anestesia. Ketorolaco 120 mg Ketorolaco 120 mg
Prevención de Suero fisiologico 250 ml Suero fisiologico 250
endocarditis cuando Omeoprazol ml
proceda (ampicilina Cefaloxina 2 gr. IV si agujas Omeoprazol
+ gentamicina) Cefaloxina 2 gr. IV si
agujas
ACTIVIDAD Normal -Reposo en cama -Levantar a sillón y
semisentado caminar
FÍSICA -Movilidad de manos y -Movilidad de muñeca y
dedos dedos
DIETA Absoluta desde la Según criterio del cirujano habitual según paciente
cena
OTRAS Procedimiento Información al paciente - Hielo local
información a - Insistir en la
MEDIDAS familiares del HIC movilización de
INTERÉS Informar de la hombro y otras
CLÍNICO necesidad del articulaciones
cabestrillo
estabilizador
47
PROCEDIMIENTOS MENORES HOMBRO Y BRAZO
 Consentimientos
informados Paciente Ingresado
cumplimentados
actualizada Marco de referencia para
preoperatorio (MR1)
Seguimiento
Buenas prácticas 1 (BP1): Preoperatorio del
- Materiales quirúrgicos
- Acogida del paciente según protocolo paciente
disponibles
- Revisión medicación
- Miembro a intervenir marcado
paciente/ familia
¿El paciente
cumple MR1?
Estudiar y N0
resolver Sí
problema
Intervención
quirúrgica
- Revisar las PDI
- Información postquirúrgica y apoyo - Control RX intraoperatorio de la fractura
emocional a paciente y familia - Colocar agujas percutáneas si procede
- Instaurar medicación - Cura de herida
Seguimiento del
- Aplicar Cuidados enfermeros según - Almohadillar el brazo
paciente en REA
TC. - Colocar yeso o férula según caso
- Atención a miembro intervenido - Colocar cabestrillo inmovilizador
-

Seguimiento del
en planta (MR2)
consultas de enfermería y médica
la evolución
autocuidados
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
Estudiar y N0
resolver
problema Sí
ALTA MÉDICA
PMS 03.GRD 254: FRACTURAS, ESGUINCE,

DESGARRO Y LUXACIÓN DEL BRAZO
RESUMEN
quirúrgico de baja complejidad. Tiene una estancia promedio de 2 días en el
hospital y un seguimiento posterior en consultas externas y rehabilitación de
aproximadamente 30 días.
ABSTRACT
Which is a process the emotional recovery of pain and function of the
mobility of the shoulder and arm in patients requiring a surgical approach of
low complexity. It has an average stay of 2 days in the hospital and a
subsequent follow-up outpatient and rehabilitation of approximately 30
days.
49
PROCESO PMS 03 PH. GRD 254
FRACTURA, ESGUINCE, DESGARRO Y LUXACIÓN DE BRAZO
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes por una enfermedad o traumatismo

musculoesquelético ingresados por fractura, esguince o luxación a nivel de la
extremidad superior. Las más frecuentes son: luxaciones glenohumerales,
luxación de codo, reducción cerrada con o sin fijación percutanea con agujas de
Kirshner de fractura de hombro, codo o antebrazo en niños o adultos, MBA en
hombro o codo.
Ingreso en hospital

50
DEL PROCESO: FRACTURA, ESGUINCE, DESGARRO Y LUXACIÓN DE
BRAZO

documentada
- PDI disponibles
- Revisado “Check-list”
- Control de Rx intraoperatorio
- Fractura correctamente reducida
- Colocación de aguja percutánea valorada
- Si aguja colocada, curar y cubrir zona
- Brazo almohadillado
- Yeso cerrado vs férula colocada
- cabestrillo inmovilizador colocado
- Color, movilidad y sensibilidad de mano bajo
control
paciente/familiar.
proceso
cumplimentado
de anestesia
51
PROCESO PMS 03PH. GRD 254: FRACTURA, ESGUINCE,
DESGARRO Y LUXACIÓN DE BRAZO
traumáticas.
final
CLIENTES
OTROS SUBPROCESOS
ENTRADAS
 Agujas de Kirschner  Historia Clínica
 Fármacos  Documentos electrónicos solicitud
pruebas
SALIDAS
METRICAS
y pacientes
Indicadores:
ANUAL
COSTE
Superior
Notas:
52
PROCESO PMS 03 PH. GRD 254: FRACTURA, ESGUINCE, DESGARRO Y LUXACIÓN DE BRAZO
POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del - PREVIO A Quirofano: - Visita
parte de quirófano en Revisión del paciente, Traumatología.
MÉDICA Panel la tarde marcado del miembro por el TRAUMATÓLOGO:
anterior. cirujano, y comprobar el - Verificar de herida
consentimiento informado quirúrgica.
- Revisión del Quirúrgico y de transfusión. -Actualización del
preoperatorio: - Anestesia. tratamiento.
- Consentimiento - Comprobar material - Retirar profilaxis
Informado de -QUIRÓFANO. - Información paciente
Traumatología. “Check List” / familiares: vía clínica.
- Consentimiento - Colocación del paciente. - Comprobar Rx y
Informado de - Lavado estéril: 10 minutos analítica (hemograma y
transfusión con clorhexidina bioquímica)
sanguínea. - Información
- ITC o formulario - Medicación habitual
postoperatoria a familiares
de Anestesia del paciente.
por Cirujano.
(revisar si - REANIMACIÓN Y - Regular fluidoterapia
tratamiento PLANTA.
pautado por -Pautar medicación -Valoración por
ANR). analgésica rehabilitación.
- Estudios de -Revisar medicación
imagen. habitual del paciente - Citar en consulta
- Contraindicación -Indicaciones tolerancia de enfermería a la
de cirugía. según ANR semana
- Estado general. -Indicación si dieta y - Citar en consulta
cuidados específicos médica en 15 días
-Pedir ITC rehabilitación - Entregar informe
-Pedir control Rx y de alta
hemograma
DERIVADOS y pijama antes de - Control diuresis, - -Retirar redón si - HBPM
(Tª, TA, FC). quirófano. Control redón menos de 30 cc en
- Protocolo de - En REA prequirúrgico. - Control dolor 24h
preparación -Control Fluidoterapia - HBPM
prequirúrgica Comprobación: vías, intravenosa si continua - Control emisión
para la rasurado. pautada heces
prevención de la
localización según protocolo HIC,
diuresis)
sensibilidad de mano y
dedos
-Control analgesia
MEDICACIÓN La pautada por Petidina 200 mg
anestesia. Ketorolaco 120 mg
Prevención de Suero fisiologico 250 ml
endocarditis cuando Omeoprazol
proceda (ampicilina Cefaloxina 2 gr. IV si agujas
+ gentamicina)
ACTIVIDAD Normal -Reposo en cama -Levantar a sillón y
semisentado caminar
FÍSICA -Movilidad de manos y -Movilidad de muñeca y
dedos dedos
DIETA Absoluta desde la Según criterio del cirujano habitual según paciente
cena
OTRAS Procedimiento Información al paciente - Hielo local
información a - Insistir en la
MEDIDAS familiares del HIC movilización de
INTERÉS Informar de la hombro y otras
CLÍNICO necesidad del articulaciones
cabestrillo
estabilizador
54
FRACTURA, ESGUINCE, DESGARRO Y LUXACIÓN DE BRAZO
 Consentimientos
cumplimentados
actualizada Marco de referencia para
preoperatorio (MR1)
Seguimiento
Preoperatorio del
paciente
paciente/ familia
¿El paciente
cumple MR1?
Estudiar y N0
resolver Sí
problema
Intervención
quirúrgica
- Revisar las PDI
- Información postquirúrgica y apoyo - Control RX intraoperatorio de la fractura
emocional a paciente y familia - Colocar agujas percutaneas si procede
- Instaurar medicación - Cura de herida
Seguimiento del
- Aplicar Cuidados enfermeros según - Almohadillar el brazo
paciente en REA
TC. - Colocar yeso o ferula según caso
- Atención a miembro intervenido - Colocar cabestrillo inmovilizador
-

Seguimiento del
en planta (MR2)
- Realizar visita medica diaria
consultas de enfermería y médica
la evolución
autocuidados
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
Estudiar y N0
resolver
problema Sí
ALTA MÉDICA
SECCIÓN MANO Y MUÑECA
 PMM 01. GRD 229. Procedimiento sobre mano y
muñeca, excepto procedimientos mayores en
articulación, sin complicaciones.
o Subproceso: Fasciotomía palmar biológica.
 PMM 02. GRD 06. Liberación del túnel carpiano.
 PMM 03. GRD 08. Procedimientos sobre nervios
craneales y periféricos y otros procedimientos
quirúrgicos del Sistema Nervioso sin complicaciones.
 PMM 04. GRD 441. Procedimiento sobre mano sin
lesión traumática.
 PMM 05. GRD 791. Desbridamiento de herida por
lesiones por herida abierta.
Responsable de Procesos: Dr. Jesús Cruz Gómez
56
PMM 01. GRD 229. PROCEDIMIENTOS SOBRE LA

MANO O LA MUÑECA EXCEPTO PROCEDIMIENTOS
MAYORES ARTICULARES SIN CC.
RESUMEN
Este proceso casi siempre se realiza mediante Cirugía Mayor
Ambulatoria, por lo que no tiene estancia en hospital a partir de la
intervención quirúrgica. El seguimiento posterior en consultas externas
es de aproximadamente 3 meses.
ABSTRACT
Process that promotes the surgical solution of pain and loss of skill in
the management of the hand or wrist in those patients complaining of
traumatic or non-traumatic conditions producing joint stiffness or
deformity due to tumours, wounds, fractures or shrinkage secondary
to the involvement of subcutaneous tissue, tendons or tendon sheaths,
fascia, bones or joints. Almost always carried out by Ambulatory
surgery, so no hospital stay after surgery is needed and subsequent
outpatient follow-up is about 3 months.
57
PROCESO PMM 01. GRD 229
GRD 229. PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA MUÑECA

EXCEPTO PROCEDIMIENTOS MAYORES ARTICULARES SIN CC.

sobre mano o muñeca excepto intervenciones articulares mayores. Las más
frecuentes son: fasciectomía de la mano, escisión de ganglión, reparación de dedo
en resorte, sutura de tendón, escisión de tendón, reducción de fractura con
fijación interna, escisión de lesión de tejido blando o injerto óseo.
a) Cirugía Mayor Ambulatoria
b) Tipos de procedimientos asociados a este proceso:
1.- Fasciectomía de mano método tradicional
2.- Escisión ganglión
3.- Reparación de dedo en resorte
4.- Sutura de Tendón
5.- Escisión de tendón
6.- Fractura con fijación interna
7.- Escisión de lesión de tejido blando
8.- Injerto óseo
c) Subproceso Fasciotomía Palmar Biológica
4.- ESTANCIA MEDIA DEL PROCESO
 LÍMITE DE CONTROL SUPERIOR DE ALTA (LCS): 1 día.
 LÍMITE DE CONTROL INFERIOR DE ALTA (LCI): 0 días.
 TIEMPO MEDIO DE ALTA (TMA): 1 día.
58
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA MUÑECA EXCEPTO
PROCEDIMIENTOS MAYORES ARTICULARES SIN CC.
DESTINATARI FLUJO SALIDA CARACTERÍSTICA DE CALIDAD
O
PACIENTE Cuidados 1. Historia clínica electrónica bien documentada.
Médicos 2. Preoperatorio del paciente:
- Formulario de Anestesia cumplimentado.
- PDI disponibles.
- Electromiograma miembros superiores realizado.
- Paciente confirmado en parte quirófano.
- Medicación ajustada al paciente.
- Miembro a intervenir marcado correctamente.
3. Técnica quirúrgica bien sistematizada:
- Paciente bien colocado en mesa de mano.
-Colocación de manguito de isquemia en
antebrazo (anestesia locorregional) o en brazo
(anestesia general o plexo axilar).
- Campo quirúrgico estéril (lavado por DUE
circulante) con ayuda de TIGA.
- Vía de abordaje limpia.
- Realización correcta de isquemia preventiva con
venda de Esmarch estéril por ayudante.
- Incisión correcta para no dañar estructuras
neurovasculares ni tendinosas.
- Corrección quirúrgica de la alteración según
tipo de caso asociado al GRD:
1. Técnica quirúrgica general para la
fasciectomía de mano:
 Incisión longitudinal, en zig-zag o transversal
sobre las zonas de retracción cutánea de la
palma y los dedos respetando vascularización
de colgajos cutáneos, desde zona sana
proximal hacia distal.
 Disección y liberación microquirúrgica con
resección de tejido subcutáneo fibrótico que
produzca retracción articular en dedos y que
compriman a los paquetes neurovasculares.
 Realización de Z plastias o injertos cutáneos
precisos para cerrar las incisiones realizadas si
no es posible el cierre directo, a veces palma
abierta.
2. Técnica quirúrgica general para escisión
ganglión:
 Incisión longitudinal o transversal de la piel
sobre tumoración con disección de tejido
subcutáneo hasta la misma, llegando hasta el
pedículo procedente de la cápsula articular,
desde la superficie hacia la profundidad,
respetando ligamentos articulares.
 Resección de la lesión sin suturar la brecha
capsular.
3. Técnica quirúrgica general para reparación
de dedo en resorte:
 Incisión transversal de la piel sobre pliegue
palmar distal del rayo afecto, con disección de
59
tejido subcutáneo hasta polea flexora A1,
separando paquetes neurovasculares
comisurales.
 Incisión con bisturí de la polea A1 desde
proximal hacia distal, comprobando mediante
extracción de tendones flexores la completa
movilidad del dedo.
 Disección y liberación microquirúrgica de
adherencias y estructuras que compriman al
nervio.
4. Técnica quirúrgica general para sutura de
tendón:
 Incisión en zig-zag o transversal sobre las zona
lesionada del trayecto del tendón flexor o
extensor en la palma y los dedos respetando
vascularización de colgajos cutáneos, desde
zona sana proximal hacia distal.
resección de tejido necrótico, respetando
paquetes neurovasculares y estructuras de
refuerzo tendinoso (poleas flexoras, aparato
extensor).
 Realización de sutura directa o mediante injerto
tendinoso según distintas técnicas (marco de
Kessler-Tajima, Bunnel, 8 fascículos)
no es posible el cierre directo.
5.- Técnica quirúrgica general para escisión
de tendón:
extensor).
Kessler-Tajima, Bunnel, 8 fascículos).
6.- Técnica quirúrgica general para reducción
de fractura con fijación interna:
 Incisión longitudinal, en zig-zag o transversal
sobre las zonas de retracción cutánea de la
palma y los dedos respetando vascularización
de colgajos cutáneos, desde zona sana
proximal hacia distal.
resección de tejido subcutáneo fibrótico que
produzca retracción articular en dedos y que
60
compriman a los paquetes neurovasculares.
precisos para cerrar las incisiones realizadas, a
veces palma abierta.
de lesión de tejido blando:
 Incisión longitudinal, lo más directa posible
hacia la lesión.
resección de tejido enfermo procurando dejar
márgenes quirúrgicos limpios.
8.- Técnica quirúrgica general para injerto
óseo:
 Incisión longitudinal sobre las zonas dadora de
injerto óseo (vascularizado –peroné, radio
distal, colgajo pronador cuadrado- o no -radio
distal, olécranon, cresta ilíaca).
 Disección y liberación microquirúrgica del
hueso afecto, raspado y retirada de zona
necrótica de foco de fractura o tumor según
anatomía patológica.
 Colocación del injerto óseo y estabilización del
hueso receptor con material de osteosíntesis.
En todas las variantes:
- Herida suturada con material reabsorbible.
- Vendaje compresivo/inmovilización enyesada
correctamente colocado.
- Retirada de isquemia preventiva.
4. Postoperatorio del paciente:
- Paciente con tratamiento ajustado al caso.
- Criterios de alta de CMA cumplimentados.
- Informe de alta médica realizado.
Traumatología cumplimentado y firmado por
paciente/familiar.
2. Satisfechas las necesidades de información a
paciente y familia durante el proceso.
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de Cuidados Enfermeros con actividades
ASISTENCIAL derivadas incluidas para CMA
Radiología 1. PDI preoperatoria solicitadas y realizadas.
Laboratorio 1. Analíticas preoperatorias solicitadas y
realizadas.
Neurofisiología 1. Electromiograma miembros superiores
realizado.
Anestesia 1. Formulario de Interconsulta de Anestesia bien
cumplimentado.
de Anestesia.
Rehabilitación No precisa salvo complicaciones.
APS 1. Continuidad cuidados domiciliarios si precisa
Trabajador social No precisa.
61
PROCESO PMM 01. GRD 229:
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA
MUÑECA EXCEPTO PROCEDIMIENTOS MAYORES
ARTICULARES SIN CC.
MISIÓN: prestar servicio médico quirúrgico a todos los pacientes que presentan
dolor o pérdida de movilidad en mano o muñeca por lesiones traumáticas o no de
las estructuras que forman la extremidad superior, para recuperar habilidad en el
manejo de las mismas.
Limite Ingreso del paciente en la Unidad de Cirugía Mayor Tiempo
inicial Ambulatoria. medio
Límite Alta hospitalaria (revisión en Curas de Enfermería y CEXT 1 día
final Traumatología).
CLIENTES
Paciente diagnosticado. Familia del paciente.
PROVEEDORES
 Médicos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
 Médicos Servicio Anestesia y Reanimación.
 Médicos y Técnicos de Radiología del Servicio de Diagnóstico por Imagen.
 Médicos y Técnicos de Laboratorio.
 Médicos del Servicio de Neurofisiología.
 Personal Enfermería: Diplomados y Auxiliares.
 Personal T.I.G.A.
 Médicos y Fisioterapeutas de Rehabilitación (si precisara).
NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES
Seguir las Observaciones Tabla 1.
ENTRADAS
 Gafas-lupa o microscopio de  Historia Clínica.
microcirugía.  Documentos electrónicos solicitud
 Isquemia estéril: venda de pruebas.
Esmarch estéril, manguito  Parte de quirófano.
isquemia silicona estéril.  Trayectoria Clínica.
 Agentes biológicos para impedir
fibrosis postquirúrgica.
 Autoinjerto de tendón.
 Injerto óseo o sustitutos óseos.
 Fármacos.
 Caja de Cirugía de Mano.
 Mano de plomo.
 Protección radiológica.
SALIDAS
Seguir Observaciones de los atributos de calidad y seguridad del proceso.
62
METRICAS
como para pacientes.
Indicadores:
Número pacientes ASA I (no precisan visita preanestésica).
Número de altas proceso.
Estancia media proceso.
ANUAL
COSTE
RESPONSABLE Responsable Sección Mano y REVISIÓN 6 meses.
Muñeca.
Notas:
1. Clasificación del riesgo quirúrgico en grados ASA (American Society of
Aneesthesiology):
ASA I: paciente sano.
ASA II: enfermedad sistémica leve sin limitaciones funcionales.
ASA III: enfermedad sistémica grave con limitación funcional grave.
ASA IV: enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida.
ASA V: paciente del que no se espera supervivencia más de 24 horas con o sin
cirugía.
ASA E: el paciente requiere una operación de emergencia. Se añade una E (a las 5
anteriores clasificaciones) cuando hay que realizar una operación de urgencia.
63
PROCESO PMM 01. GRD 229: PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA MUÑECA
INGRESO CIRUGÍA/POSTOPERATORIO DÍA 1 ALTA
ACTIVIDAD - Confirmación del parte de - PREVIO A QX: Revisión del paciente, . Visita Traumatología. - Criterios de Alta:
quirófano en Panel la tarde anterior. marcado del lado por el cirujano, y
MÉDICA comprobar el consentimiento informado
- Estado de herida quirúrgica - Signos vitales normales.
- Revisión del preoperatorio: y miembro operado. - Estado neuromuscular
quirúrgico.
- Consentimiento Informado de - Eliminar fluidoterapia. miembro operado conservado.
- Anestesia: general / raquídea /
Traumatología. - Alta médica. - Dolor controlado.
locorregional.
- ITC o formulario de Anestesia -QUIRÓFANO. - Herida quirúrgica normal.
(revisar si tratamiento pautado - Vía periférica.
por ANR). - Colocación del paciente en mesa de - Informe de alta y recetas.
- Estudios de imagen. mano con manguito de isquemia en - Cura en 7 días consulta en 1 mes.
- Contraindicación de cirugía. extremidad. - Recomendaciones médicas.
-Estado general. - Lavado estéril: 10 mins con clorhexidina
-Medicación suspendida. (DUE circulante)
- Pañeado campo estéril primario y de
toma de injerto tendinoso u óseo si
necesario.
- Técnica quirúrgica.
-POSTERIOR A QX.
- Información postoperatoria a familiares
por Cirujano.
- Paso a Sala de Adaptación al Medio y
posteriormente alta hospitalaria.
- Tratamiento y medicación habitual del
paciente.
- Citas de consulta y curas al alta.
- Informe de alta.
CUIDADOS - Acogida del paciente: Trayectoria - Aseo del enfermo. - Protocolo heridas quirúrgicas
clínica: - En SAM prequirúrgico: - Vigilancia aspecto miembro
ENFERMERÍA superior.
- Protocolo de Área Quirúrgica. - Pijama antes de quirófano.
DERIVADOS - Constantes por turno.
- Protocolo de preparación - Comprobación: vías, rasurado. - Control de ritmo intestinal.
prequirúrgica para la prevención - Lista de Verificación Quirúrgica. - Educación sanitaria.
de la infección de localización - Profilaxis antimicrobiana según - Analgésicos
quirúrgica protocolo HIC, - HBPM.
- Protocolo pacientes CMA. - Retirar fluidoterapia
- Protocolo de Traumatología - En SAM postquirúrgico
intravenosa.
- Protocolo de anestesia del plexo - Monitorización de constantes vitales por - Alta enfermería.
braquial y bloqueo axilar turno.
- Estado de la mano y miembro
- Valoración de enfermería. intervenido.
- Documentación de enfermería. - Continuación de profilaxis antimicrobiana
- Toma de constantes (Tª, TA, FC): según protocolo
- Contraindicación de cirugía. - Analgesia intravenosa.
- Estado gral.
- Medicación suspendida.
- Rasurado de la zona a intervenir
- Medicación previa del paciente,
indicada por Anestesia.
MEDICACIÓN - La pautada por Anestesia. En SAM: - Paracetamol 1 gr. c/6 u 8
- Profilaxis de endocarditis cuando - Paracetamol 1 gr. /6 u 8 horas horas intravenoso.
proceda (ampicilina + gentamicina) intravenoso. - Desketroprofeno 1 /12
- Desketroprofeno 1 /12 horas. horas.
- Metilprednisolona en bolo iv 1,5 mg/kg/d. - Metilprednisolona en bolo iv
1 mg/kg/d.
ACTIVIDAD - Normal - Reposo en cama-sillón CMA. - Deambulación.
- Movilización espontánea.
FÍSICA
DIETA - Absoluta - Habitual - Habitual
OTRAS - Procedimiento de información a - Sentar en sillón CMA-cama. - Creación de informe de alta.

pacientes y familiares en el HIC - Citación por Chaqueta
MEDIDAS - Guía de acogida pacientes. Verde de Planta para cura en
INTERÉS 1 – 2 semanas y consulta de
CLÍNICO revisión en 1 mes.
- Citación en consulta del
cirujano.
65
FLUJOGRAMA PMM 001. GRD 229
POCEDIMIENTOS SOBRE MANO
 Consentimientos
informados
cumplimentados Paciente en UCMA
actualizada
 Protocolo CMA cumplido
Buenas prácticas 1 (BP1): Marco de referencia para

- Acogida del paciente según preoperatorio (MR1)
protocolo CMA Acogida del paciente
- Revisión medicación en SAM prequirúrgico
- Revisión consentimientos - Materiales quirúrgicos disponibles
informados - Miembro a intervenir rasurado y
- Aplicar cuidados enfermeros según marcado
paciente/ familia
Tipos de procedimientos quirúrgicos
asociados a este proceso:
Intervención 1.- Fasciectomía de mano
quirúrgica 2.- Escisión ganglión
LVQ cumplimentado 3.- Reparación de dedo en resorte
4.- Sutura de Tendón
5.- Escisión de tendón
Buenas prácticas 2 (BP2): 6.- Fractura con fijación interna
- Colocar bien al paciente en mesa 7.- Escisión de lesión de tejido blando
- Revisar las PDI 8.- Injerto óseo
- Realizar isquemia en miembro
- Establecer una buena vía de abordaje
- Realizar correctamente isquemia de mano
- Comprobar nivel de anestesia de mano
- Aplicar técnica quirúrgica de liberación del
túnel carpiano mediante neurolisis abierta
del nervio mediano según atributos de Buenas prácticas 3 (BP3):
calidad y seguridad descritos.
Seguimiento del - Instaurar medicación postoperatoria
paciente en SAM - Aplicar Cuidados enfermeros según
postquirúrgico TC. Atención a miembro intervenido
- Mantener al paciente sin dolor
- Estudiar la mano y miembro
intervenido: detectar
complicaciones tempranas.
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y
resolver Sí
problema
Marco de referencia para alta (MR2)
- Signos vitales normales
- Buen estado neuromuscular
- Dolor controlado
ALTA MÉDICA - Procedimiento de autocuidados
entregado
- Informe de alta y recetas
entregadas.
- Paciente citado para revisión en
consultas
66
PROCESO “FASCIOTOMÍA PALMAR BIOLÓGICA”.

GRD 229. PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA
ARTICULARES SIN CC.
RESUMEN
PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA MUÑECA EXCEPTO
Proceso que pretende solucionar la limitación de la función de la
mano que produce la contractura palmar de Dupuytren,
mediante la lisis de la fibromatosis con colagenasa de Clostridium
histolyticum inyectada en la cuerda.
Siempre se realiza mediante Cirugía Mayor Ambulatoria, por lo
que no tiene estancia en hospital a partir de la intervención
quirúrgica y el seguimiento posterior en consultas externas es de
aproximadamente 4 meses.
ABSTRACT
Process that promotes the solution of pain and loss of skill in the
the hand in those patients complaining of hand stiffness due to
Dupuytren’s disease, through the injection of Clostridium
Histolyticum collagenase within the cord. Always carried out by
Ambulatory surgery, so no hospital stay after surgery is needed
and subsequent outpatient follow-up is about 4 months.
67
1.- PROCESO “Fasciotomía palmar biológica”. GRD 229
GRD 229. PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA MUÑECA

2.- DEFINICIÓN DEL PROCESO (según concepto del sistema de

información GRD - Norma AP-GRD v. 21.0)

sobre mano o muñeca excepto intervenciones articulares mayores. Las más
frecuentes son: fasciotomía o fasciectomía de la mano, escisión de ganglión,
reparación de dedo en resorte, sutura de tendón, escisión de tendón, reducción
de fractura con fijación interna, escisión de lesión de tejido blando o injerto óseo.
3.- Modalidad de atención

- CMA. TQE 1,45.

68
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA MUÑECA EXCEPTO
PACIENTE Cuidados 1. Historia clínica electrónica bien documentada
- Desinfección de la piel con solución antiséptica
adecuada.
Técnica quirúrgica general para la fasciotomía
biológica de mano:
CONSERVACION DE XIAPEX:
El envase que contiene Xiapex debe conservarse en frio
(2-8ºC).
Es necesario sacar los viales y dejarlos a temperatura
ambiente durante un minimo de 15 min y máximo de una
hora antes de la reconstitución.
 RECONSTITUCIÓN DE XIAPEX® :Extraer 0.39 ml

(MTCF) o 0.31 ml (IFP) de diluyente con una
jeringuilla sin cono, con aguja soldada, de calibre 26G
o 27G e inyectarlo lentamente en el vial que contiene
el polvo liofilizado Xiapex®.
 Remover la mezcla girando el vial con suavidad hasta
disolver por completo, sin agitar ni voltear.
 Deseche la jeringa

SELECCIÓN PUNTO DE INYECCIÓN:
 El punto de inyección será donde la cuerda esté más
alejada del tendón flexor subyacente, sin adherencias
a la piel.
 En cuerdas comisurales en Y en la bifurcación.
 En cuerdas de IFP<4 mm de pliegue digital palmar.
 Tratar primero la cuerda que afecta a MTCF.
 No colocar anestesia local.
 Extraer 0.25 ml (MTCF) o 0.20 ml (IFP) de la solución

reconstituida de Xiapex® con una nueva jeringuilla
sin cono, con aguja soldada de calibre 26G o 27 G
ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO:


 Insertar aguja en la cuerda evitando traspasarla
(profundidad ≤ 3 mm)
 Inyectar un tercio de la dosis en el primer punto.
 Repetir el proceso 2 veces separando puntos de
inyección 3 mm saliendo o no de la piel.
 Vendaje compresivo voluminoso correctamente
colocado, evitar usar la mano y colocarla en alto.
- Paciente con tratamiento analgésico ajustado al caso.
AL DÍA SIGUIENTE DE LA INFILTRACIÓN, EN
CONSULTA EXTERNA:
EXTENSIÓN DEL DEDO Y ROTURA DE LA CUERDA:
 Colocación de anestesia locorregional.
69
 Extensión dedo 10-20 s en 3 intentos con intervalos
10 min.
FÉRULA ESCAYOLA.:
Férula nocturna 4 m con ejercicios flexoextensión dedo.
Información 1. Consentimiento informado quirúrgico de Traumatología
cumplimentado y firmado por paciente/familiar.
2. Satisfechas las necesidades de información a paciente y
familia durante el proceso.
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de Cuidados Enfermeros con actividades derivadas
ASISTENCIAL incluidas.
Laboratorio 1. Analíticas preoperatorias solicitadas y realizadas.
Rehabilitación 1. Revisión en CEXT y Terapia Ocupacional.
APS 1. Continuidad cuidados domiciliarios con férula.
70
PROCESO. “Fasciotomía palmar biológica” GRD 229:
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO O LA
ARTICULARES SIN CC.
MISIÓN: prestar servicio médico-quirúrgico a todos los pacientes que presentan
dolor o pérdida de movilidad en mano por enfermedad de Dupuytren, para
recuperar habilidad en el manejo de la misma.
CLIENTES
PROVEEDORES
 Médicos y Fisioterapeutas de Rehabilitación.
ENTRADAS
 Agentes biológicos para lisis de  Historia Clínica.
retracción de fascia palmar.  Documentos electrónicos solicitud
 Fármacos. pruebas.
 Parte de quirófano.
 Trayectoria Clínica.
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
Número de altas por curación o mejoría del proceso
Número y tipo de complicaciones identificadas
ANUAL
71
COSTE
Muñeca.
Notas:
I. Xiapex® está indicado para el tratamiento de la contractura de Dupuytren en
pacientes adultos que presenten cuerda palpable.
II. La inyección y el procedimiento de extensión del dedo se pueden realizar hasta un

máximo de 3 veces por cuerda en intervalos de aproximadamente 4 semanas.
III. Solamente se debe tratar una cuerda cada vez.
72
73
PROCESO “Fasciotomía palmar biológica”. GRD 229:
INGRESO CIRUGÍA/POSTOP. ALTA CEXT
ACTIVIDAD - Confirmación del parte de - PREVIO A QX: Revisión del paciente, marcado del lado - Criterios de Alta: - Control en
quirófano en Panel la tarde por el cirujano, y comprobar el consentimiento CEXT
MÉDICA anterior. informado quirúrgico. - Signos vitales normales. Traumatología
-QUIRÓFANO. - Estado neuromuscular al día siguiente.
- Revisión del preoperatorio: - Vía periférica. miembro operado - Estado de zona
- Consentimiento Informado de - Colocación del paciente en mesa de mano. conservado. infiltrada.
específico de enfermedad de - Lavado estéril: 10 mins con clorhexidina (DUE - Dolor controlado. - Anestesia
Dupuyten circulante) locorregional.
- Contraindicación de cirugía. - Técnica quirúrgica. - Informe de alta y recetas. - Rotura de la
- Estado general. -POSTERIOR A QX. - Revisión en 24 h en CEXT cuerda.
- Información postoperatoria a familiares por Cirujano. Traumatología para completar - Colocación
- Paso a Sala de Adaptación al Medio y posteriormente procedimiento al día siguiente. inmovilización
alta hospitalaria. - Recomendaciones médicas. mano.
- Tratamiento y medicación habitual del paciente.
- Informe de alta y recetas.
CUIDADOS - Acogida del paciente: - En SAM prequirúrgico: - Vigilancia aspecto miembro - Vigilancia
Trayectoria clínica: superior. aspecto miembro
ENFERMERÍA - Pijama antes de quirófano. - Cura de palma mano. superior.
DERIVADOS - Protocolo de Área Quirúrgica. - Comprobación: vías, rasurado. - Alta enfermería. - Cura de palma
- Protocolo de preparación - Lista de Verificación Quirúrgica. mano.
prequirúrgica para la - Profilaxis antimicrobiana según protocolo HIC. - Alta enfermería.
prevención de la infección de
localización quirúrgica - En SAM postquirúrgico
- Protocolo pacientes CMA. - Monitorización de constantes vitales por turno.
- Protocolo de Traumatología - Estado de la mano y miembro intervenido.
- Valoración de enfermería.
- Documentación de enfermería.
- Toma de constantes (Tª, TA,
FC):
- Contraindicación de cirugía.
- Estado general
- Medicación previa del paciente.
ACTIVIDAD - Normal. - Reposo en sillón CMA. - Movilización espontánea. - Inmovilización
- Movilización espontánea. con férula
FÍSICA removible.
DIETA - Absoluta. - Habitual. - Habitual. - Habitual.
OTRAS - Procedimiento de información a - Sentar en sillón CMA.

pacientes y familiares en el HIC - Creación de informe de alta.
MEDIDAS - Guía de acogida pacientes. - Citación por Chaqueta Verde de Planta para cura al día
INTERÉS siguiente y consulta de Rehabilitación revisión en 1 mes.
CLÍNICO - Citación en consulta del cirujano.
74
PROCEDIMIENTO LA MANO: Fasciotomía Palmar Biológica
 Consentimientos
informados
actualizada

informados - Material biológico para lisis
- Aplicar cuidados enfermeros según disponible
Trayectoria Clínica (TC) - Miembro a intervenir rasurado y
- Apoyo informativo y emocional al marcado
paciente/ familia
Intervención
quirúrgica
LVQ cumplimentado
- Colocar bien al paciente en mesa de mano
- Revisar las PDI
- Asepsia de campo quirúrgico.
- Aplicar técnica:
I. Reconstitución de XIAPEX®
II. Selección punto de inyección
III. Inserción de aguja
IV. Administración del fármaco
- AL DÍA SIGUIENTE, EN CONSULTA
EXTERNA:
V. Extensión del dedo y rotura de
cuerda
VI. Colocar Férula de escayola Buenas prácticas 3 (BP3):
- Seguimiento del paciente
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y
resolver Sí
problema
- Dolor controlado
entregado
entregadas.
CEXT
PMM 02.GRD 06: LIBERACIÓN DE TÚNEL CARPIANO
RESUMEN
Proceso que persigue la solución quirúrgica del dolor y de la pérdida de la
habilidad en el manejo de la mano y de la calidad de sueño en los pacientes
con compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Se realiza mediante
Cirugía Mayor Ambulatoria, por lo que no tiene estancia en hospital a partir
de la intervención quirúrgica y un seguimiento posterior en consultas
externas de aproximadamente 30 días.
ABSTRACT
Process that pursues the surgical solution of pain and the loss of the ability
in the management of the hand and the quality of sleep in patients with
compression of the median nerve in carpal tunnel. He is carried out through
more ambulatory surgery, so it does not stay in hospital after surgery and a
subsequent follow-up in external queries about 30 days.
75
LIBERACIÓN DE TÚNEL CARPIANO.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes a los que se les ha practicado una
liberación del túnel carpiano.
Cirugía Mayor Ambulatoria

 LÍMETE DE CONTROL INFERIOR DE ALTA (LCI): 0 días.
76
DEL PROCESO LIBERACIÓN DE TÚNEL CARPIANO.
documentada.
- PDI disponibles.
- Colocación de manguito de isquemia en
brazo.
circulante) con ayuda de TIGA..
- Realización correcta de isquemia preventiva
con venda de Esmarch estéril por ayudante.
- Comprobación de correcto nivel de
anestesia de la zona a operar.
- Corrección quirúrgica de la alteración
asociada al GRD 06:
Técnica quirúrgica general para
liberación de túnel carpiano mediante
neurolisis abierta del nervio mediano:
- Incisión longitudinal de la piel en eje de
lado radial 3º espacio intermetacarpiano
desde línea de Kaplan 3,5 cm hacia muñeca.
- Fascia palmar superficial entre eminencia
ténar e hipoténar diseccionada
- Diseccionado y abierto ligamento anular del
carpo en toda su longitud en su inserción en
apófisis unciforme del hueso ganchoso,
evitando dañar paquete cubital, arco palmar
arterial, ramas finales nervio mediano.
- Revisado túnel carpiano para realizar
sinovectomía y descartar causas secundarias
de compresión del nervio mediano.
-Vendaje compresivo correctamente
colocado.
- Isquemia preventiva retirada.
paciente/familiar.
2. Satisfechas las necesidades de información
a paciente y familia durante el proceso.
77
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de Cuidados Enfermeros con
ASISTENCIAL actividades derivadas incluidas.
realizadas.
Anestesia 1. Formulario de Interconsulta de Anestesia
bien cumplimentado (incluyendo el modelo de
ASA I).
2. Confirmado Visto Bueno quirúrgico del
servicio de Anestesia.
APS 1. Continuidad cuidados domiciliarios.
78
LIBERACIÓN DE TÚNEL CARPIANO
dolor, pérdida de movilidad, parestesias y alteraciones emocionales por compresión
del nervio mediano en la muñeca, para recuperar habilidad en el manejo de la
mano y buena calidad sueño nocturno.
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Fármacos.
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
ANUAL
79
COSTE
Muñeca.
Notas:
Aneesthesiology):
ASA V: paciente del que no se espera supervivencia más de 24 horas con o sin cirugía.
80
PROCESO PMM 02. GRD 06: LIBERACIÓN DEL TÚNEL CARPIANO
INGRESO CIRUGÍA/POSTOPERATORIO ALTA
ACTIVIDAD - Confirmación del parte de quirófano en - PREVIO A QX: Revisión del paciente, marcado del .- Criterios de Alta:
Panel la tarde anterior. lado por el cirujano, y comprobar el consentimiento
MÉDICA informado quirúrgico. - Signos vitales normales.
- Revisión del preoperatorio: - Anestesia: general o del plexo axilar o anestesia de - Estado neuromuscular miembro
- Consentimiento Informado de nervio radial, nervio mediano y nervio cubital en operado conservado.
Traumatología. codo/muñeca. - Dolor controlado.
- ITC o formulario de Anestesia (revisar si -QUIRÓFANO. - Herida quirúrgica normal.
tratamiento pautado por ANR). - Vía periférica.
- Estudios de imagen. - Colocación del paciente en mesa de mano con - Informe de alta y recetas.
- Contraindicación de cirugía. manguito de isquemia en brazo. - Cura en 7 días consulta en 1 mes.
-Estado general. - Lavado estéril: 10 mins con clorhexidina (DUE - Recomendaciones médicas.
-Medicación suspendida. circulante)
- Pañeado campo estéril.
-POSTERIOR A QX.
- Información postoperatoria a familiares por
Cirujano.
- Informe de alta.
CUIDADOS - Acogida del paciente: Trayectoria clínica: - Protocolo heridas quirúrgicas
- En SAM prequirúrgico:
ENFERMERÍA - Protocolo de Área Quirúrgica.
- Protocolo de preparación prequirúrgica - Pijama antes de quirófano.
DERIVADOS
para la prevención de la infección de - Comprobación: vías, rasurado.
localización quirúrgica - Lista de Verificación Quirúrgica.
- Protocolo pacientes CMA. - Profilaxis antimicrobiana según protocolo HIC,
- Protocolo de Traumatología
- Protocolo de anestesia del plexo braquial - En SAM postquirúrgico
y bloqueo axilar - Monitorización de constantes vitales por turno.
- Estado de la mano y miembro intervenido.
- Valoración de enfermería. - Continuación de profilaxis antimicrobiana según
- Documentación de enfermería. protocolo
- Toma de constantes (Tª, TA, FC): - Analgesia intravenosa.
- Estado gral.
- Medicación previa del paciente, indicada por
Anestesia.
81
MEDICACIÓN - La pautada por Anestesia. En SAM:
- Profilaxis de endocarditis cuando proceda - Paracetamol 1 gr. c/6 u 8 horas intravenoso.
(ampicilina + gentamicina) - Desketroprofeno 1 /12 horas.

FÍSICA
OTRAS MEDIDAS - Procedimiento de información a pacientes y - Sentar en sillón CMA-cama. - Creación de informe de alta.
familiares en el HIC - Citación por Chaqueta Verde de
INTERÉS CLÍNICO - Guía de acogida pacientes. Quirófano para cura en 1 – 2
semanas y consulta de revisión en 1
mes.
- Citación en consulta del cirujano.
82
FLUJOGRAMA PMM 002. GRD 06 83
LIBERACIÓN TUNEL CARPIANO
 Consentimientos
informados
actualizada
Marco de referencia para

preoperatorio (MR1)
Buenas prácticas 1 (BP1): Acogida del paciente
- Acogida del paciente según en SAM prequirúrgico
protocolo CMA
- Materiales quirúrgicos disponibles
- Miembro a intervenir rasurado y
- Revisión consentimientos
marcado
informados
paciente/ familia
Intervención Buenas prácticas 2 (BP2):
quirúrgica - Colocar bien al paciente en mesa
LVQ cumplimentado - Revisar las PDI
- Instaurar medicación postoperatoria
Seguimiento del del nervio mediano según atributos de
- Aplicar Cuidados enfermeros según calidad y seguridad descritos.
paciente en SAM
TC. Atención a miembro intervenido
postquirúrgico
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y Sí
resolver
problema Marco de referencia para alta (MR2)
- Dolor controlado
entregado
entregadas.
consultas
PMM 03.GRD 08: PROCEDIMIENTOS SOBRE NERVIOS

CRANEALES Y PERIFÉRICOS Y OTROS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS DEL SISTEMA NERVIOSO SIN CC.
RESUMEN
Proceso que persigue la solución quirúrgica del dolor neuropático y de la
pérdida de la habilidad en el manejo de las extremidades y de la calidad de
sueño en los pacientes con lesiones en nervios periféricos como
consecuencia de compresiones, heridas, tumores o complicación de cirugías
previas. Se realiza mediante Cirugía Mayor Ambulatoria, por lo que no tiene
estancia en hospital a partir de la intervención quirúrgica y el seguimiento
posterior en consultas externas es de aproximadamente 3 meses.
ABSTRACT
Process that promotes the surgical solution of neuropathic pain and loss of
skill in the management of the extremities and sleep quality in patients with
peripheral nerve injuries as a result of compression, injury, tumours or
complications from previous surgeries. It is carried out by Ambulatory
Surgery, so no hospital stay after surgery is needed and subsequent
outpatient follow-up is approximately 3 months.
84
PROCEDIMIENTOS SOBRE NERVIOS CRANEALES Y PERIFÉRICOS Y

OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DEL SISTEMA NERVIOSO
SIN CC.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad del
sistema nervioso a los que se les ha practicado una intervención sobre nervios
craneales o periféricos (excepto liberación del túnel carpiano) o cirugía
estereoatáxica o se les ha implantado un marcapasos cardiaco. Las intervenciones
más frecuentes son: escisión de nervio craneal o periférico, descompresión o lisis
de adherencias de nervios o ganglios periféricos, sutura o transposición de nervio o
implantación de neuroestimulador espinal.
a) Cirugía Mayor Ambulatoria.
1.- Descompresión o lisis de adherencia de nervios periféricos.
2.- Escisión de nervio periférico.
3.- Sutura o transposición de nervio periférico.

85
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE NERVIOS CRANEALES Y
PERIFÉRICOS Y OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DEL SISTEMA
NERVIOSO SIN CC.
- PDI disponibles.
- Electromiograma miembros superiores realizado.
- Colocación de manguito de isquemia en
1.- Técnica quirúrgica general para
descompresión o lisis de adherencias de
nervios periféricos:
 Incisión longitudinal de la piel sobre corredera,
arco o zona lesionada del nervio con disección
de tejido subcutáneo y fascial muscular hasta
nervio, desde zona sana proximal hacia distal.
nervio.
de nervio periférico:
 Incisión longitudinal de la piel sobre zona
lesionada del nervio con disección de tejido
subcutáneo hasta nervio lesionado, desde zona
sana proximal hacia distal.
 Resección de zona enferma y retracción de
cabo proximal para que no quede en lecho
quirúrgico (a veces enterrarlo en hueso o
músculo).
3.-Técnica quirúrgica general para sutura o
transposición de nervio periférico:
 Incisión longitudinal de la piel sobre corredera,
arco o zona lesionada del nervio con disección
de tejido subcutáneo y fascial muscular hasta
nervio, desde zona sana proximal hacia distal.
86
nervio.
 Resección de tejido necrótico y sutura
microquirúrgica con o sin injerto nervioso de
nervio periférico (sural) y utilización de material
biocompatible.
paciente/familiar.
ASISTENCIAL derivadas incluidas.
Neurofisiología 1. Electromiograma miembros superiores realizado.
cumplimentado.
de Anestesia.
Rehabilitación No, precisa salvo complicaciones.
87
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE NERVIOS
CRANEALES Y PERIFÉRICOS Y OTROS
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DEL SISTEMA
NERVIOSO SIN CC.
dolor, pérdida de movilidad, parestesias y alteraciones emocionales por compresión,
sección o enfermedad de nervios periféricos en las extremidades, para recuperar la
habilidad en el manejo de las mismas y buenas calidad del sueño nocturno.
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
fibrosis postquirúrgica y estimular
crecimiento neural.
 Autoinjerto de nervio periférico.
 Fármacos.
SALIDAS
88
METRICAS
Indicadores:
ANUAL
COSTE
Muñeca.
Notas:
Aneesthesiology):
cirugía.
89
PROCESO PMM 03. GRD 08: PROCEDIMIENTOS SOBRE NERVIOS CRANEALES Y PERIFÉRICOS
Y OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DEL SISTEMA NERVIOSO SIN CC.
quirúrgico.
locorregional.
toma de injerto nervioso si necesario
-POSTERIOR A QX.
por Cirujano.
paciente.
- Informe de alta.
90
intravenosa.
- Estado gral.
1 mg/kg/d.
FÍSICA

cirujano.
91
92
PROCEDIMIENTO SOBRE NERVIOS PERIFERICOS EN MANO
 Consentimientos
informados
actualizada

- Aplicar cuidados enfermeros según marcado
paciente/ familia
Intervención 1.- Descompresión o lisis de
quirúrgica adherencia de nervios periféricos.
LVQ cumplimentado 2.- Escisión de nervio periférico.
3.- Sutura o transposición de nervio
Buenas prácticas 2 (BP2): periférico.
- Revisar las PDI
del nervio mediano según atributos de
calidad y seguridad descritos.
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y
resolver Sí
problema
- Dolor controlado
entregado
entregadas.
consultas
PMM 04. GRD 441. PROCEDIMIENTOS SOBRE MANO

POR LESIÓN TRAUMÁTICA
RESUMEN
Proceso que persigue la solución quirúrgica de la pérdida de función
de la mano por una lesión traumática que afecta al tejido
osteoarticular o tendinoso, produciendo una pérdida de sustancia o de
continuidad anatómica en la mano. Este proceso casi siempre se
realiza mediante Cirugía Mayor con Ingreso, por lo que tiene una
estancia en hospital a partir de la intervención quirúrgica entre 1 y 2
días. El seguimiento posterior en consultas externas es de
ABSTRACT Process that promotes surgical solution for the loss of

hand function due to a traumatic injury that affects bone and joint or
tendon tissue, producing a loss of substance or anatomic continuity in
the hand. This process is almost always done by Surgery with Hospital
income, so there is a hospital stay after surgery between 1 and 2
days. Subsequent outpatient follow-up is approximately 3 months.
93
PROCEDIMIENTOS SOBRE MANO POR LESIÓN TRAUMÁTICA.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por lesión traumática

que se les ha practicado una intervención sobre la mano como: amputación de
dedo, reducción abierta de fractura de dedo, sutura de tendón, fijación de injerto
pediculado o colgajo, reimplantación de dedo u otra reconstrucción de dedo de la
mano.
a) Ingreso
1.- Amputación de dedo.
2.- Reducción abierta de fractura de dedo.
3.- Sutura de tendón.
4.- Fijación de injerto pediculado o colgajo.
5.- Reimplantación de dedo.
6.- Otra reconstrucción de dedo de la mano.

 LÍMITE DE CONTROL SUPERIOR DE ALTA (LCS): 2 días.
 TIEMPO MEDIO DE ALTA (TMA): 1,5 días.
94
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE MANO POR LESIÓN
TRAUMÁTICA
- PDI disponibles.
-Colocación de manguito de isquemia en
amputación de dedo:
 Regularización de bordes de muñón de
amputación.
 Incisión de avance según técnicas de Atasoy o
Kutler respetando vascularización de colgajos
cutáneos, desde zona sana proximal hacia
distal.
resección de tejido necrótico.
2. Técnica quirúrgica general para reducción
abierta de fractura de dedo:
 Incisión longitudinal o transversal de la piel
sobre foco de fractura, con disección de tejido
subcutáneo hasta la misma, respetando
estructuras capsuloligamentosas o tendinosas.
 Limpieza y reducción de foco de fractura.
 Osteosíntesis de la fractura según necesidad.
no es posible el cierre directo
tendón:
95
extensor).
Kessler-Tajima, Bunnel, 8 fascículos)
4.- Técnica quirúrgica general para fijación de
injerto pediculado o colgajo
 Esta técnica suele hacerla el especialista en
Cirugía Plástica y Reparadora.
5 - Técnica quirúrgica general para fijación de
injerto cutáneo:
 Toma de injerto cutáneo con dermatomo
(espesor parcial) o bisturí (espesor total)
 Sutura del injerto a su lecho receptor y
malleado del mismo.
 Cura de la zona dadora.
6.- Técnica quirúrgica general para
reimplantación dedo
 Esta técnica suele hacerla el especialista en
Cirugía Plástica y Reparadora.
En todas las variantes:
- Herida suturada con material
reabsorbible/irreabsorbible.
paciente/familiar.
ASISTENCIAL derivadas incluidas para CMA
realizadas.

cumplimentado.
de Anestesia.
Rehabilitación Solicitada interconsulta con Rehabilitación
Trabajador No precisa.
social
96
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO POR
LESIÓN TRAUMÁTICA
solución de continuidad o pérdida de sustancia en mano por lesiones traumáticas de
las estructuras que forman la mano, para recuperar la función de la misma.
Limite Ingreso del paciente en la Unidad de Cirugía Mayor con Tiempo
inicial Ingreso. medio
Límite Alta hospitalaria (revisión en Curas de Enfermería y CEXT 1,5 días
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Varillas de silastic.
 Injerto óseo.
 Instrumental para obtener
injertos de piel.
 Fármacos.
 Caja de osteosíntesis de
minifragmentos.
 Caja de microcirugía.
SALIDAS
97
METRICAS
Indicadores:
ANUAL
COSTE
Muñeca.
Notas:
Aneesthesiology):
cirugía.
98
PROCESO PMM 04. GRD 441: PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO POR LESIÓN
TRAUMÁTICA.
INGRESO CIRUGÍA/POSTOPERATORIO DÍA 1-DÍA 2 ALTA
quirúrgico.
locorregional.
- ITC o formulario de Anestesia - Interconsulta con - Herida quirúrgica normal.
-QUIRÓFANO.
(revisar si tratamiento pautado Rehabilitación
- Vía periférica.
toma de injerto nervioso si necesario
-POSTERIOR A QX.
por Cirujano.
paciente.
- Informe de alta.
99
intravenosa.
- Estado gral.
1 mg/kg/d.
FÍSICA

cirujano.
100
FLUJOGRAMA PMM 04. GRD 0441 101
PROCEDIMIENTOS SOBRE LA MANO POR LESIÓN TRAUMÁTICA
 Consentimientos
informados
cumplimentados Paciente en PLANTA
actualizada
 Protocolo ingreso
cumplimentado

preoperatorio (MR1)
Buenas prácticas 1 (BP1): Seguimiento
- Acogida del paciente según preoperatorio del
protocolo de ingreso paciente
marcado
informados
paciente/ familia
¿El paciente - Revisar las PDI
cumple MR1? - Asepsia de campo quirúrgico
Aplicar Técnica quirúrgica según
N0 procedimiento indicado al caso
Estudiar y Sí - Amputación de dedo
resolver - Reducción abierta fractura codo
problema - Sutura de tendón
- Fijación injerto pediculado
Intervención En todas las intervenciones:
quirúrgica - Herida suturada con material
LVQ cumplimentado reabsorbible/irreabsorbible.
- Vendaje compresivo/inmovilización
enyesada correctamente colocado.
Buenas prácticas 3 (BP3): - Retirada de isquemia preventiva.

Atención a miembro intervenido.
Seguimiento del
paciente en Planta Marco de referencia para cuidados
la evolución
en planta (MR2)
- Realizar visita medica diaria
autocuidados o cuidados domiciliarios por
APS.
consultas
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y Sí - Signos vitales normales
resolver
problema
- Dolor controlado
- Procedimiento de autocuidados
ALTA MÉDICA entregado
- Interconsulta de Rehabilitación
cumplimentada
entregadas.
consultas
PMM 05.GRD 791: DESBRIDAMIENTO DE HERIDA POR

LESIONES DE HERIDA ABIERTA
RESUMEN
Proceso que persigue la cura de una herida en la mano o muñeca
mediante el desbridamiento y extirpación quirúrgica de todos los
tejidos desvitalizados o necróticos existentes.
ABSTRACT
Process that promotes the healing of a wound in the hand or wrist
by means of surgical debridement and removal of all devitalized or
necrotic present tissue.
102
DESBRIDAMIENTO DE HERIDA POR LESIONES POR HERIDA BIERTA
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes a los que se les ha practicado un

desbridamiento de tejidos desvitalizados o necróticos
 LÍMITE DE CONTROL SUPERIOR DE ALTA (LCS): variable

 LÍMETE DE CONTROL INFERIOR DE ALTA (LCI): 0 días.
 TIEMPO MEDIO DE ALTA (TMA): variable
103
DEL PROCESO DESBRIDAMIENTO DE HERIDA POR LESIONES DE
HERIDA ABIERTA
documentada.
- PDI disponibles.
- Herida cubierta con apósito estéril
- Profilaxis antitetánica realizada
- Antibioticoterapia durante las primeras 4 horas
(penicilina o derivados) realizada si procede
- Manguito de isquemia colocado (máximo 2
horas) en brazo si hemorragia que no se
controla con presión directa sobre herida
- Lavado de herida a baja presión con
solución salina preferiblemente o, jabonosa,
yodada o peróxido de hidrogeno
- Exploracion neurovascular
- En heridas no infectadas: FRIEDRICH
- Extirpación quirúrgica de todos los tejidos
blandos desvitalizados o necróticos, y
extracción de cuerpos extraños etc.
-Cierre primario si herida no infectada o
primario diferido si la herida presenta
importante contaminación o gran
componente contuso o de atricción tisular o
mordeduras o inmunodeprimidos
- En heridas infectadas:
- Extirpacion de esfacelos, drenaje de
colecciones purulentas y apertura de
espacios residuales, colocacion de drenajes
- Desbridamiento químico en heridas
profundas (irrigación con hipoclorito sódico)
- Desbridamiento enzimático en heridas
extensas poco profundas (Varidasa)
- cierre de herida por sutura secundaria
entre la 2da y 3era semana o injertos,
colgajos , o curación por segunda intención
o cura de Orr según el caso.
- Cobertura de la herida con apósitos
estériles
- Vendaje compresivo correctamente
colocado.
- Inmovilización del miembro
- Retirada de isquemia
104
- Antibioticoterapia
paciente/familiar.
2. Satisfechas las necesidades de
información a paciente y familia durante el
proceso.
realizadas.
bien cumplimentado.
105
DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS POR LESIONES DE
HERIDA ABIERTA
una herida en la mano o muñeca que requiera desbridamiento quirúrgico
Limite Ingreso del paciente a cargo del Servicio de Cirugía Tiempo
inicial Ortopédica y Traumatología. medio
Límite Alta hospitalaria (revisión en Curas de Enfermería y CEXT variable
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Isquemia estéril: venda de  Historia Clínica.
Esmarch estéril, manguito  Documentos electrónicos solicitud
isquemia silicona estéril. pruebas.
 Fármacos.  Parte de quirófano.
 Caja de Cirugía de Mano.  Trayectoria Clínica.
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
ASA I.
ANUAL
COSTE
RESPONSABLE Responsable Sección Mano y REVISIÓN variable
Muñeca.
Notas:
Técnica quirúrgica Desbridamiento de heridas en mano y muñeca
106
PROCESO PMM 05. GRD 791: DESBRIDAMIENTO DE HERIDA POR LESIONES DE HERIDA
ABIERTA
- Revisión del preoperatorio: - Anestesia: general o del plexo axilar o anestesia de - Estado neuromuscular miembro
- Consentimiento Informado de nervio radial, nervio mediano y nervio cubital en operado conservado.
Traumatología. codo/muñeca. - Dolor controlado.
- Estudios de imagen. - Colocación del paciente en mesa de mano con - Informe de alta y recetas.
- Contraindicación de cirugía. manguito de isquemia en brazo - Cura en 7 días consulta en 1 mes.
-Estado general. - Lavado estéril: 10 mins con clorhexidina (DUE - Recomendaciones médicas.
-Medicación suspendida. circulante)
-POSTERIOR A QX.
Cirujano.
- Paso a Sala de Recuperacion y cama de
hospitalizacion
- Antibioticoterapia
- Informe de alta.
DERIVADOS
- Protocolo de Traumatología - Profilaxis antimicrobiana según protocolo HIC,
- Protocolo de anestesia del plexo braquial
y bloqueo axilar - En SAM postquirúrgico
- Monitorización de constantes vitales por turno.
- Valoración de enfermería. - Estado de la mano y miembro intervenido.
- Documentación de enfermería. - Continuación de profilaxis antimicrobiana según
- Toma de constantes (Tª, TA, FC): protocolo
- Estado gral.
107
Anestesia.
- Profilaxis de endocarditis cuando proceda - Paracetamol 1 gr. /6 u 8 horas intravenoso.

FÍSICA
mes.
108
109
DESBRIDAMIENTO DE HERIDA POR LESIONES DE MANO
 Consentimientos
informados
actualizada

preoperatorio (MR1)
protocolo CMA
marcado
informados
paciente/ familia Buenas prácticas 2 (BP2):
Intervención - Colocar bien al paciente en mesa
quirúrgica - Revisar las PDI
LVQ cumplimentado - Asepsia de campo quirúrgico
- Realizar isquemia en miembro si procede
- En heridas no infectadas: Fiedrich
- Extirpación quirúrgica de todos los tejidos
Buenas prácticas 3 (BP3): blandos desvitalizados o necróticos, y extracción
- Información postquirúrgica y apoyo de cuerpos extraños etc.
emocional a paciente y familia -Cierre primario si herida no infectada o
- Instaurar medicación postoperatoria primario diferido si la herida presenta importante
Seguimiento del contaminación
paciente en SAM - En heridas infectadas:
postquirúrgico - Extirpación de esfacelos, drenaje de
colecciones purulentas y apertura de espacios
residuales, colocación de drenajes
- Desbridamiento químico en heridas profundas
(irrigación con hipoclorito sódico)
- Desbridamiento enzimático en heridas
- cierre de herida por sutura secundaria entre la
2ª y 3ª semana o injertos, colgajos , o curación
¿El paciente por segunda intención o cura de Orr según el
cumple criterios caso.
de alta según - Cobertura de la herida con apósitos estériles
TC? - Vendaje compresivo correctamente colocado.
- Inmovilización del miembro
- Retirada de isquemia
N0
Estudiar y
resolver
problema
Sí

ALTA MÉDICA
- Dolor controlado
entregado
entregadas.
consultas
SECCIÓN MIEMBRO INFERIOR
DESPLIEGUE DE PROCESOS DE CLÍNICOS
 PMI 01. GRD 818: Sustitución de cadera excepto por
complicaciones
 PMI 02. GRD 222. Procedimiento sobre la rodilla sin
complicaciones
 PMI 03. GRD 209. Sustitución articulación mayor
miembro inferior excepto cadera sin complicaciones.
 PMI 04. GRD 219. Procedimiento extremidad inferior
excepto cadera, pie, fémur sin complicaciones, edad >
17.
 PMI 05. GRD 254. Fractura, esguince, desgarro &
luxación pierna excepto pie.
Responsable de Procesos: Dr. Israel Pérez Muñoz
110
PMI 01.GRD 818: SUSTITUCIÓN DE CADERA

EXCEPTO POR COMPLICACIONES
RESUMEN
Proceso que persigue la recuperación emocional, de dolor y de la
función de la marcha en los pacientes que necesitan una
implantación de prótesis de cadera. Tiene una estancia promedio
de 4 días en hospital a partir de la intervención quirúrgica y un
seguimiento posterior en domicilio, consultas externas y
rehabilitación de aproximadamente 60 días.
ABSTRACT
Which is a process the emotional recovery of pain and function of
the March in patients needing a hip prosthesis implantation. It
has an average stay of 4 days in hospital after surgery and
subsequent monitoring in home, outpatient and rehabilitation of
approximately 60 days.
111
PROCESO PMI 01. GRD 818
SUSTITUCIÓN DE CADERA EXCEPTO POR COMPLICACIONES
sistema musculoesquelético y tejido conectivo, excepto complicaciones, a los que
se les ha implantado durante el ingreso actual una prótesis total o parcial de
cadera, o a los que se les ha realizado una revisión quirúrgica de una prótesis de
cadera previamente implantada. Básicamente clasifica a pacientes que, no
habiendo ingresado por una complicación de una prótesis articular previamente
implantada, se le implanta una prótesis de cadera.
MODALIDAD DE ATENCIÓN:
Ingreso

112
DEL PROCESO SUSTITUCIÓN DE CADERA SIN COMPLICACIONES
PACIENTE Cuidados Médicos 1. Historia clínica electrónica bien documentada
- PDI disponibles
- Check list
- PDI disponibles
- Cotilo preparado para fresado e implante
- Fémur raspado e implante de prueba
- Vástago femoral definitivo colocado
- Par de fricción y reducción colocado
- Estabilidad, movilidad y longitud verificada
- Herida suturada
- Paciente bien colocado en camilla traslado
- Cabeza femoral resecada enviada a banco de
tejido si se cumplen criterios.
paciente/familiar.
3. Satisfecha las necesidades de información
y apoyo emocional a paciente y familia
durante el proceso
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de Cuidados Enfermero con
ASISTENCIAL actividades derivadas incluidas
Radiología 1. PDI preoperatoria, intraoperatoria y
postoperatorias solicitadas y realizadas
Laboratorio 1. Analíticas preoperatoria y postoperatorias
Anestesia 1. Formulario de Interconsulta de anestesia
bien cumplimentado
servicio de anestesia
Rehabilitación 1. Interconsulta de Rehabilitación solicitada
en la etapa postoperatoria
identificados comunicado a TS
113
PROCESO PMI 01. GRD 818:
SUSTITUCIÓN DE CADERA SIN COMPLICACIONES
MISIÓN: prestar servicio médico quirúrgico a todos los pacientes que no habiendo
ingresado por una complicación de una prótesis articular previamente implantada, se
les implanta una prótesis de cadera para recuperar movilidad y autonomía
final
CLIENTES
PROVEEDORES
 Médico y Técnico de radiología del Servicio de Diagnóstico por Imagen
ENTRADAS
 Vástago femoral  Historia Clínica
 Cotilo  Documentos electrónicos solicitud
 Instrumentos del par de fricción pruebas
 Tornillos de fijación del cotilo  Parte de quirófano
 Fármacos  Listado de verificación quirúrgica
SALIDAS
METRICAS
y pacientes
Indicadores:
Número de altas retrasadas por problema social
ANUAL
COSTE
Inferior
Notas:
114
115
PROCESO PMI 01. GRD 818: SUSTITUCIÓN DE CADERA EXCEPTO COMPLICACIONES

POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del - PREVIO A QX: Check list. - Visita - Visita - Visita - Visita
parte de quirófano en Revisión del paciente, Traumatología. Traumatología. Traumatología. Traumatología.
MÉDICA Panel la tarde marcado del lado por el Actualización del - Estado de - Estado de
anterior. cirujano, y comprobar el tratamiento. herida herida Qx. - Estado de
consentimiento informado - Retirar profilaxis quirúrgica. - Alta hoy o herida Qx
- Revisión del Quirúrgico y de transfusión. - Información - Eliminar mañana.
preoperatorio: - Aviso de alta a
- Anestesia. paciente / fluidoterapia. - Sentar y paciente y
- Consentimiento -QUIRÓFANO. familiares: vía - Anticipar la caminar.
Informado de familiares
Vía periférica y sondaje clínica. posibilidad del - 2º día de RHB. durante la
Traumatología. urinario si procede. - Anticipar la alta durante la
- Consentimiento mañana del día
Colocación del paciente. posibilidad del mañana del 3º- siguiente.
Informado de Vendaje MMII. alta durante la 4º día.
transfusión - Sentar y
Lavado estéril: 10 mins con mañana del 3º-4º - Sentar y caminar.
sanguínea. clorhexidina día. caminar.
- ITC o formulario - 3º día de RHB.
- Información - Comprobar Rx y - Retirada del
de Anestesia postoperatoria a familiares analítica catéter por ANR. - Criterios de
(revisar si por Cirujano. (hemograma y - Inicio de RHB Alta:
tratamiento - Paso a Reanimación y bioquímica).
pautado por Signos vitales
posteriormente a Planta.
ANR). - Valorar normales.
-Petición de Rx y analítica
- Pruebas cruzadas necesidad de Estado
urgente, e ITC a RHB
para banco de fluidoterapia. neuromuscular
- Tratamiento y medicación
sangre (3 CH) conservado.
habitual del paciente. - Sentar, valorar
según protocolo Dolor
- Citas de consulta, curas y apoyo.
el día previo. controlado.
Rx al alta. -Medicación
- Estudios de Herida
- informe de provisional de habitual del
imagen. quirúrgica
alta. paciente.
- Contraindicación normal.
de cirugía. -Valoración por Deambulación
Estado general. rehabilitación. en progreso.
Medicación -Valoración del - Informe de alta
suspendida. catéter por ANR. y recetas.
- Cura en 7 días
consulta en 6
semanas con Rx
Recomendaciones
médicas.
CUIDADOS - Acogida del - PLANTA: Finalización de Por este orden. - Aseo del - Atención de - Atención de
paciente: vía clínica. Preparación prequirúrgica: - Extracción de enfermo. No herida. No mojar herida.
ENFERMERÍA - ducha con clorhexidina analítica. mojar herida herida - Aseo del
- Valoración de
DERIVADOS y pijama antes de - Constantes por - Constantes por - Aseo del enfermo.
enfermería. quirófano. turno (Tª, TA, turno. enfermo. - Constantes por
- Documentación de - En REA prequirúrgico. FC). - Control de - Constantes por turno.
enfermería. - Aseo en cama. ritmo intestinal. turno. - Control de ritmo
- Toma de constantes Comprobación: vías, - Control diuresis, - Sonda vesical - Control de intestinal.
(Tª, TA, FC). rasurado retirar sondaje (retirar con el ritmo intestinal. - Educación
- - Protocolo de urinario(mantener catéter) y redón - Educación sanitaria.
preparación Profilaxis antimicrobiana
según protocolo HIC, si catéter) y deberían estar sanitaria. - Analgésicos.
prequirúrgica redón si tuviera. retirados. - Analgésicos. - HBPM.
para la - En REA postquirurgico - Educación - Educación - HBPM.
prevención de la sanitaria. sanitaria.
infección de Monitorización.(Constantes
- Analgesia. - Analgésicos
localización vitales por turno, control
- HBPM. - HBPM.
quirúrgica diuresis,balance sanguíneo)
- Fluidoterapia - Retirar
- Contraindicación Recuperador retirado antes
intravenosa si fluidoterapia
de cirugía. de alta a planta, tras la
continua pautada intravenosa.
Estado gral. reinfusión.
- Media de
Medicación - En REA y planta:
compresión.
suspendida. Estado del pie y miembro
-Rasurado de la zona intervenido
a intervenir. Continuación de profilaxis
antimicrobiana según
- No Profilaxis protocolo
tromboembólica Analgesia y fluidoterapia
(HBPM), salvo intravenosa.
indicación de ANR. HBPM.
- Medicación previa
del paciente, indicada
por Anestesia.
116
MEDICACIÓN La pautada por Paracetamol 1 gr. /6 u 8 Paracetamol 1 gr. Paracetamol 1 Paracetamol 1 Paracetamol 1 gr.
anestesia. horas intravenoso /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas /6 u 8 horas VO
Cefazolina, 2 gr. Desketroprofeno 1 /12 Desketroprofeno Desketroprofeno VO Nolotil 1 amp. /6
Primera dosis 30 horas 1 /12 horas 1 /12 horas Nolotil 1 amp. /6 -8 horas VO
minutos antes de Nolotil 1 amp. /6-8 horas Nolotil 1 amp. /6- Nolotil 1 amp. /6 -8 horas VO Omeprazol 20
cirugía y 2 dosis de 1 intravenoso 8 horas -8 horas Omeprazol 20 1/24 horas vía
gr./8 horas. Omeprazol 20 1/24 horas intravenoso intravenoso 1/24 horas vía oral
Profilaxis de vía oral Omeprazol 20 Omeprazol 20 oral Terdyferon 2 c.
endocarditis cuando Cloruro mórfico 4 mg. 2/4 1/24 horas vía 1/24 horas vía Terdyferon 2 c. en desayuno
proceda (ampicilina horas Intravenosa. oral oral en desayuno Beniparina 3500
+ gentamicina) Cefazolina 1 gr/8h 2 dosis Terdyferon 2 c. Terdyferon 2 c. Beniparina 3500 1/24 horas
más en desayuno en desayuno 1/24 horas subcutanea
Ondansetron 4mg 1/8h si Beniparina 3500 Beniparina 3500 subcutanea
precisa 1/24 horas 1/24 horas
subcutanea subcutanea
Ondansetran 4
mg 1/8 horas
ACTIVIDAD normal - Reposo en cama. - Sentar, valorar - Sentar - Sentar - Deambulación
- Movilización espontánea. caminar mañana/tarde. mañana/tarde. con andador /
FÍSICA - Caminar. - Caminar. bastones.
DIETA absoluta habitual habitual habitual habitual Habitual
OTRAS - Cama con trapecio. - Incorporar cama. - Entregar - Entregar - Entregar - Creación de
- Información a -Avisar familiares de andador / andador / andador / Prealta.
MEDIDAS familiares de alta en necesidad de bastones bastones bastones bastones. - Citación por
INTERÉS 3-4 días. ingleses. -Creación de Chaqueta Verde
CLÍNICO - Procedimiento de Prealta. de Planta para
información a cura en 1 – 2
pacientes y familiares semanas y
en el HIC consulta de
- Avisar familiares de revisión en 6
necesidad de semanas con RX
bastones ingleses. de control.
- Citación en
consulta del
cirujano.
117
FLUJOGRAMA PMI 001. GRD 818 118
SUSTITUCIÓN DE CADERA SIN COMPLICACIONES
 Consentimientos
informados
actualizada
 Problemas sociales
tramitados o en curso
¿El paciente
presenta
comorbilidad?
Sí
Instaurar Tratamiento
médico específico N0

- Acogida del paciente según Seguimiento
preoperatorio (MR1)
protocolo Preoperatorio del
- Check list
- Revisión medicación paciente
- Revisión consentimientos - Visto bueno Servicio Anestesia.
informados - Sangre para transfusión disponible
- Aplicar cuidados enfermeros según - Materiales quirúrgicos disponibles
Trayectoria Clínica (TC) - Miembro a intervenir marcado
- Apoyo informativo y emocional al ¿El paciente
paciente/ familia cumple MR1?
- Revisar las PDI
N0 - Asepsia de campo quirúrgico
Sí - Establecer una buena vía de abordaje
Estudiar y
- Preparar cotilo para fresado e implante
resolver
- Raspar fémur e implante de prueba
problema
Intervención - Colocar vástago femoral definitivo
quirúrgica - Colocar par de fricción y reducción
- Verificar estabilidad, movilidad y longitud
Buenas prácticas 3 (BP3): - Herida suturada
- Información postquirúrgica y apoyo - Control de paciente en movilización a
emocional a paciente y familia - Enviar Cabeza femoral resecada a banco
- Instaurar medicación de tejidos
Seguimiento del -
paciente en REA
- Solicitud Radiología y analítica
Seguimiento del Buenas prácticas 4 (BP4):

Marco de referencia para paciente en Planta
cuidados en planta (MR2) - Observación diaria de la evolución clínica:
- Realizar visita médica diaria Radiología, analítica, constantes.
- Control por PDI de la eficacia de - Aplicar cuidados enfermeros en planta.
la intervención quirúrgica. Atención a miembro intervenido.
- Preparación informe de alta -Información diaria a paciente/familia sobre
- Comenzar Rehabilitación la evolución
- Citar a paciente para revisión en - Seguimiento de tratamiento clínico
¿El paciente - Entrega citaciones, recetas médicas y
consultas cumple criterios autocuidados o cuidados domiciliarios por
de alta según APS.
TC?
N0
Estudiar y
Sí
resolver
problema
ALTA MÉDICA
PMI 02.GRD 222: PROCEDIMIENTO SOBRE LA
RODILLA SIN COMPLICACIONES
RESUMEN
Es un GRD quirúrgico que persigue la recuperación emocional y
física de pacientes ingresados por una enfermedad o traumatismo
musculoesquelético a los que se les ha practicado una
intervención de rodilla (excepto implantación de prótesis) tales
como: meniscectomía, reparación de ligamentos cruzados,
patelectomía, sinovectomía o artrodesis de rodilla. Algunas de
estas intervenciones pueden realizarse, dependiendo del
caso/paciente por vía artroscópica. Tiene una estancia promedio
seguimiento posterior en domicilio, consultas externas de forma
indefinida y en rehabilitación de aproximadamente 60 días.
ABSTRACT
It is a surgical grade that pursues the emotional and physical
recovery of patients admitted for a disease or injury
musculoskeletal to them has been practiced surgery of the knee
(except prostheses implantation) such as: meniscectomía, repair
of ligaments cross, patelectomía, Synovectomy or Arthrodesis of
the knee. Some of these interventions can be made, depending
on the case/patient via Arthroscopic. It has an average stay of 2
days in hospital after surgery and a subsequent follow-up at
home, external queries indefinitely and in rehabilitation of
approximately 60 days.
119
PROCESO PMI 02. GRD 222.1
PROCEDIMIENTO SOBRE RODILLA SIN COMPLICACIONES
COMPLEJO
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad

o traumatismo musculoesquelético a los que se les ha practicado una
intervención de rodilla (excepto implantación de prótesis) tales como:
meniscectomía, reparación de ligamentos cruzados, patelectomía,
sinovectomía o artrodesis de rodilla. Algunas de estas intervenciones pueden
realizarse, dependiendo del caso/paciente por vía artroscópica.
Ingreso

 LÍMETE DE CONTROL INFERIOR DE ALTA (LCI): 1 día.
120
DEL PROCESO PROCEDIMIENTO SOBRE RODILLA COMPLEJO
PACIENTE Cuidados Médicos 1. Historia clínica electrónica bien documentada.
- Check list.
- PDI disponibles.
- Paciente bien colocado en mesa artroscópica.
- Colocación de manguito de isquemia en muslo.
- Incisiones necesarias
tipo de caso asociado al GRD
- Heridas suturada con material no reabsorbible.
- Vendaje compresivo correctamente colocado.(
ferula u ortesis si precisa )
.- Retirada de isquemia preventiva.
paciente/familiar.
realizadas.
bien cumplimentado.
Rehabilitación Avisados por interconsulta en primer día
post-cirugía o en consulta en función del caso
asociado al GRD
121
PROCESO PMM 02. GRD222.1: PROCEDIMIENTO SOBRE
RODILLA COMPLEJO
lesiones intrarticulares complejas de rodilla y que requieren de instrumentación
artroscópica para los siguientes procedimientos más frecuentes: ligamentoplastias,
injertos osteocondrales, fracturas intrarticulares y artrodesis
Limite Ingreso del paciente Tiempo
inicial Medio
Límite Alta hospitalaria (revisión en Curas de Enfermería y CEXT 2 días
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Isquemia estéril: venda de  Historia Clínica.
Esmarch estéril, manguito  Documentos electrónicos solicitud
isquemia pruebas.
 Torre artroscopia-fuente de luz +  Parte de quirófano.
camara + sinoviotomos+ fresas+  Trayectoria Clínica.
consola motor+ aspiracion
 Vaporizador + consola
 Fármacos.
 Injertos osteocondrales , y/o
tendinosos ( banco huesos )
 Cajas de artroscopia + material
necesario ( Paramax, Crosspin ,
Osteosíntesis ,…. )
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
Explicar ASA.
122
ANUAL
COSTE
RESPONSABLE Responsable Sección Miembro REVISIÓN 6 meses.
inferior y Artroscopia
Notas:
Explicar ASA.
123
124
PROCESO PMI 01 . GRD 222.2 : ARTROSCOPIA DE RODILLA

INGRESO CIRUGÍA/POSTOP DÍA 1 DIA 2 DÍA 3
ACTIVIDAD - Confirmación del parte de - PREVIO A QX: Check list. - Visita Traumatología. - Visita Traumatología. - Visita Traumatología.
quirófano en Panel la tarde Revisión del paciente, Actualización del - Estado de herida - Estado de herida Qx.
MÉDICA anterior. marcado del lado por el tratamiento. quirúrgica. - Sentar y caminar.
cirujano, y comprobar el - Retirar profilaxis - Valorar retirada de - 2º día de RHB.
- Confirmación de la consentimiento informado - Información paciente / drenajes - Valorart alta
disponibilidad de injerto si Quirúrgico y de transfusión. familiares: vía clínica. - Sentado continuando tratamiento
se precisase (supervisora - Comprobación de llegada y - Anticipar la posibilidad - Retirada del catéter por rehabilitador si precisa
quirófano) estado de injertos si se del alta durante Los 2 ANR.
precisasen proximos dias - Inicio de RHB - Criterios de Alta:
- Anestesia. - Comprobar Rx y - Valorar alta
- Revisión del analítica (hemograma y - Criterios de Alta: -Signos vitales normales.
preoperatorio: -QUIRÓFANO. bioquímica). -Estado neuromuscular
- Consentimiento Vía periférica y sondaje -Signos vitales normales. conservado.
Informado de urinario si procede. -Valorar retirada de -Estado neuromuscular -Dolor controlado.
Traumatología. Colocación del paciente. drenajes conservado. -Herida quirúrgica normal.
- Consentimiento Vendaje MMII. -Dolor controlado. -Deambulación en
- Sentar, valorar apoyo. -Herida quirúrgica normal. progreso.
Informado de transfusión Lavado estéril: 10 mins con -Medicación habitual del
sanguínea. clorhexidina -Deambulación en - Informe de alta y
paciente. progreso. recetas.
- Consentimiento - Información postoperatoria -Valoración por
utilización injerto. a familiares por Cirujano. - Informe de alta y - Cura en 7 días
rehabilitación. recetas. - Consulta en 6 semanas
- ITC o formulario de - Paso a Reanimación y -Valoración del catéter
Anestesia (revisar si posteriormente a Planta. - Cura en 7 días y con Rx.
por ANR. sucesivas - Rec. médicas.
tratamiento pautado por -Petición de Rx y analítica
ANR). urgente SI PROCEDE, e ITC a - Consulta en 4 semanas - Citación en
- Estudios de imagen. RHB con Rx. Rehabilitación para
- Contraindicación de - Tratamiento y medicación - Rec. médicas. proseguir fisioterapia
cirugía. habitual del paciente. - Citación en según indicaciones suyas
- Estado general. - Citas de consulta, curas y Rx Rehabilitación para
- Medicación suspendida. al alta. proseguir fisioterapia
- Informe de alta provisional según indicaciones suyas
CUIDADOS - Acogida del paciente: vía - PLANTA: Finalización de Por este orden. - Aseo del enfermo. No - Atención de herida. No
clínica. Preparación prequirúrgica: - Extracción de analítica. mojar herida mojar herida
ENFERMERÍA - ducha con clorhexidina y - Constantes por turno - Constantes por turno. - Aseo del enfermo.
DERIVADOS - Valoración de enfermería. pijama antes de (Tª, TA, FC). - Control de ritmo - Constantes por turno.
- Documentación de quirófano. - Aseo en cama. intestinal. - Control de ritmo
enfermería. - En REA prequirúrgico. - Control diuresis, retirar - Sonda vesical (retirar intestinal.
- Toma de constantes (Tª, sondaje con el catéter) y redón - Educación sanitaria.
TA, FC). Comprobación: vías, rasurado urinario(mantener si deberían estar retirados. - Analgésicos.
- - Protocolo de catéter) y redón si - Educación sanitaria. - HBPM.
según protocolo HIC, tuviera. - Analgésicos
prequirúrgica para la - Educación sanitaria. - HBPM.
prevención de la - En REA postquirurgico - Analgesia. intravenosa.
infección de localización - HBPM.
quirúrgica Monitorización.(Constantes
- Contraindicación de vitales por turno, control
cirugía. diuresis,balance sanguíneo)
Estado gral. Recuperador retirado antes de
Medicación suspendida. alta a planta, tras la
-Rasurado de la zona a reinfusión.
intervenir. - En REA y planta:
Estado del pie y miembro
- No Profilaxis intervenido
tromboembólica (HBPM), Continuación de profilaxis
salvo indicación de ANR. antimicrobiana según
- Medicación previa del protocolo
paciente, indicada por Analgesia y fluidoterapia
Anestesia. intravenosa.
HBPM.
125
MEDICACIÓN La pautada por anestesia. Paracetamol 1 gr. /6 u 8 Paracetamol 1 gr. /6 u 8 Paracetamol 1 gr. /6 u 8 Paracetamol 1 gr. /6 u 8
Cefazolina, 2 gr. Primera horas intravenoso horas intravenoso horas vía oral. horas vía oral.
dosis 30 minutos antes de Desketroprofeno 1 /12 horas Desketroprofeno 1 /12 Desketroprofeno 1 /12 Nolotil 1 amp. /6 -8 horas
cirugía y 2 dosis de 1 gr./8 intravenoso horas horas intravenoso si dolor.
horas. Nolotil 1 amp. /6-8 horas Nolotil 1 amp. /6-8 horas Nolotil 1 amp. /6 -8 horas Omeprazol 20 1/24 horas
Profilaxis de endocarditis intravenoso intravenoso intravenoso vía oral
cuando proceda (ampicilina Omeprazol 20 1/24 horas vía Omeprazol 20 1/24 Omeprazol 20 1/24 horas Bemiparina 3500 1/24
+ gentamicina) oral horas vía oral vía oral horas subcutanea
Cloruro mórfico 4 mg. 2/4 Bemiparina 3500 1/24 Bemiparina 3500 1/24
horas Intravenosa. horas subcutanea horas subcutanea
Cefazolina 1 gr/8h 2 dosis Ondansetran 4 mg 1/8
más horas
Ondansetron 4mg 1/8h si
precisa
ACTIVIDAD Normal - Reposo en cama. - Sentar mañana/tarde. - Sentar mañana/tarde. - Sentar mañana/tarde.
- Movilización espontánea. - Caminar. - Caminar.
FÍSICA - Ejercicios activos con Ejercicios respiratorios.
articulaciones libres - Ejercicios activos con
- Contracciones articulaciones libres
isométricas de cuádriceps - Contracciones
e isquiotibiales. isométricas de cuádriceps
- Contracciones isotónicas e isquiotibiales.
de músculos de pierna y - Contracciones isotónicas
pie. de músculos de pierna y
- Transferencia a un sillón. pie.
- Transferencia a un sillón.
DIETA Absoluta Tolerancia habitual habitual habitual
OTRAS
- Cama con trapecio. - Incorporar cama. - Entregar andador / - Creación de Prealta. - Creación de Prealta.
MEDIDAS - Información a familiares -Avisar familiares de bastones - Citación por Chaqueta - Citación por Chaqueta
INTERÉS de alta en 6-7 días. necesidad de bastones Verde de Planta para cura Verde de Planta para cura
CLÍNICO - Procedimiento de ingleses. en 1 – 2 semanas y en 1 – 2 semanas y
información a pacientes y - Prescripciones ortopédicas si consulta de revisión en 6 consulta de revisión en 6
familiares en el HIC precisara. semanas con RX de semanas con RX de
- Avisar familiares de control. control.
necesidad de bastones - Citación en consulta del - Citación en consulta del
ingleses. cirujano. cirujano.
126
 FLUJOGRAMA 127
PMI 02.GRD 222.1: PROCEDIMIENTO SOBRE LA
RODILLA SIN COMPLICACIONES
 Consentimientos
cumplimentados
- Check list
Seguimiento
Preoperatorio del
Buenas prácticas 1 (BP1): paciente - Visto bueno Servicio Anestesia.
- Acogida del paciente según protocolo - Materiales quirúrgicos
- Revisión medicación disponibles
- Revisión consentimientos informados - Miembro a intervenir marcado
paciente/ familia
- Implantes preparados ¿El paciente
- - Métodos de protección radiológica cumple MR1?
presentes
N0
Sí Buenas prácticas 2 (BP2):
Estudiar y
resolver
- Revisar las PDI
problema
Intervención - Acceso a identificador de imagen
quirúrgica - Establecer una buena vía de abordaje
LVQ cumplimentado - Aplicar técnica quirúrgica según alteración
procedimiento incluido en el proceso:
- Desbridamiento/escisión herida
Seguimiento del
paciente en REA
TC.
-

en planta (MR2)
- Citar a paciente para revisión en - Seguimiento de movilización y ejercicios
consultas - Entrega citaciones, recetas médicas y
- Entrega de tarjeta de implantación autocuidados o cuidados domiciliarios por
APS.
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
Estudiar y N0
resolver
problema Sí
ALTA MÉDICA
PMI 03.GRD 209: SUSTITUCIÓN ARTICULACIÓN

MAYOR MIEMBRO INFERIOR EXCEPTO CADERA SIN
COMPLICACIONES
RESUMEN
función de la marcha en los pacientes que requieren implantación
de una prótesis en rodilla o tobillo. Tiene una estancia promedio
seguimiento posterior en domicilio, consultas externas de forma
indefinida y en rehabilitación de aproximadamente 60 días.
ABSTRACT
the March in patients requiring implementation of a prosthetic
knee or ankle. It has an average stay of 4 days in hospital after
surgery and a subsequent follow-up at home, external queries
indefinitely and in rehabilitation of approximately 60 days.
1.- PROCESO PMI 01. GRD 818
128
PROCESO PMI 03. GRD 209
SUSTITUCIÓN ARTICULACIÓN MAYOR MIEMBRO INFERIOR

EXCEPTO CADERA SIN COMPLICACIONES
sistema musculoesquelético y tejido conectivo, a los que se les ha implantado
durante el ingreso actual una prótesis de rodilla o tobillo o reimplantación del
miembro inferior. En este grupo no se clasifican los pacientes que ingresan por
una artritis séptica de cadera, rodilla o tobillo, fractura patológica del fémur o
tibia o complicaciones o complicación de una prótesis previamente implantada
pues se agrupan en el GRD 789. Tampoco se clasifican en este GRD los pacientes
a los que se les ha implantado una prótesis bilateral o múltiple de cadera, rodilla
o tobillo pues se agrupan en el GRD 471
3.- MODALIDAD DE ATENCIÓN:

Ingreso

129
ATRIBUTOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LOS FLUJOS DE
SALIDA DEL PROCESO SUSTITUCIÓN DE CADERA SIN
COMPLICACIONES
PACIENTE Cuidados 1. Historia clínica electrónica bien
Médicos documentada
- Check list
- PDI disponibles
-Miembro a intervenir marcado
correctamente
3. Técnica quirúrgica bien
sistematizada
- Paciente bien colocado según
intervención
- PDI disponibles
- Tibia cortada adecuadamente
- Fémur cortado adecuadamente
- Espacios de flexión/extensión verificados
- Canal tibial finalizado
-Componentes según indicación
- Isquemia retirada y hemostasia
verificada
- Recuperador de hematíes colocado
- Herida suturada
- Paciente con tratamiento ajustado al
caso
traumatología cumplimentado y firmado
por paciente/familiar.
2. Consentimiento de transfusión
sanguínea cumplimentado y firmado por el
paciente.
3. Satisfecha las necesidades de
información y apoyo emocional a paciente
y familia durante el proceso
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de cuidados enfermero con
Laboratorio 1. Analíticas preoperatoria y
Anestesia 1. Formulario de Interconsulta de
anestesia bien cumplimentado
2. Confirmado Visto Bueno quirúrgico
del servicio de anestesia
130
Rehabilitación 1. Interconsulta de Rehabilitación
solicitada en la etapa postoperatoria
Trabajador 1. Problemas sociales que limiten
social el TMA identificados en consulta
o durante el proceso
131
SUSTITUCIÓN DE ARTICULACIÓN MAYOR MIEMBRO
INFERIOR, EXCEPTO CADERA, SIN COMPLICACIONES
MISIÓN: prestar servicio médico quirúrgico a todos los pacientes que necesitan
la implantación de una prótesis en rodilla, tobillo o reimplantación de miembro
inferior para recuperar movilidad y autonomía.
Limite Ingreso del paciente en la Unidad de Cirugía Tiempo
inicial Ortopédica y Traumatología medio
final
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Componente femoral  Historia Clínica
 Componente tibial  Documentos electrónicos solicitud
 Polietileno pruebas
 Cemento óseo  Parte de quirófano
 Fármacos  Listado de verificación quirúrgica
SALIDAS
METRICAS
Criterio: Los requisitos del proceso existen y son conformes tanto para
proveedores y pacientes
Indicadores:
ANUAL
COSTE
RESPONSABLE Responsable Sección REVISIÓN 6 meses
Miembro Inferior
Notas:
132
133
PROCESO PMI 03. GRD 209: SUSTITUCIÓN ARTICULACIÓN MAYOR MIEMBRO INFERIOR
POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del - PREVIO A QX: Check list, - Visita - Visita - Visita - Visita
parte de quirófano en revisión del paciente, Traumatología. Traumatología. Traumatología. Traumatología.
anterior. cirujano, y comprobar el tratamiento. herida herida Qx. - Estado de
consentimiento informado - Retirar profilaxis quirúrgica. - Alta hoy o herida Qx
- Revisión del Quirúrgico y de transfusión. - Información - Eliminar mañana.
preoperatorio: - Aviso de alta a
- Anestesia. paciente / fluidoterapia. - Sentar y paciente y
- Consentimiento -QUIRÓFANO. familiares: vía - Anticipar la caminar.
Informado de familiares
Vía periférica y sondaje clínica. posibilidad del - 2º día de RHB. durante la
Traumatología. urinario si procede. - Anticipar la alta durante la
- Consentimiento mañana del día
Colocación del paciente. posibilidad del mañana del 3º- siguiente.
Informado de Vendaje MMII. alta durante la 4º día.
transfusión - Sentar y
Lavado estéril: 10 minutos mañana del 3º-4º - Sentar y caminar.
sanguínea. con clorhexidina día. caminar.
- ITC o formulario - 3º día de RHB.
- Información - Comprobar Rx y - Retirada del
de Anestesia postoperatoria a familiares analítica catéter por ANR. - Criterios de
(revisar si por Cirujano. (hemograma y - Inicio de RHB Alta:
tratamiento - Paso a Reanimación y bioquímica).
pautado por Signos vitales
posteriormente a Planta.
ANR). - Valorar normales.
-Petición de Rx y analítica
- Pruebas cruzadas necesidad de Estado
urgente, e ITC a RHB
para banco de fluidoterapia. neuromuscular
- Tratamiento y medicación
sangre (3 CH). conservado.
habitual del paciente. - Sentar, valorar
- Estudios de Dolor
imagen. controlado.
Rx al alta. -Medicación
- Contraindicación Herida
de cirugía. quirúrgica
alta. paciente.
Estado general. normal.
Medicación -Valoración por Deambulación
suspendida. rehabilitación. en progreso.
-Valoración del - Informe de alta
catéter por ANR. y recetas.
- Cura en 7 días
consulta en 6
semanas con Rx
Recomendaciones
médicas.
CUIDADOS - Acogida del - PLANTA: Finalización de Por este orden. - Aseo del - Atención de - Atención de
paciente: vía clínica. Preparación prequirúrgica: - Extracción de enfermo. No herida. No mojar herida.
ENFERMERÍA - ducha con clorhexidina analítica. mojar herida herida - Aseo del
- Valoración de
DERIVADOS y pijama antes de - Constantes por - Constantes por - Aseo del enfermo.
enfermería. quirófano. turno (Tª, TA, turno. enfermo. - Constantes por
- Documentación de - En REA prequirúrgico. FC). - Control de - Constantes por turno.
enfermería. - Aseo en cama. ritmo intestinal. turno. - Control de ritmo
- Toma de constantes Comprobación: vías, - Control diuresis, - Sonda vesical - Control de intestinal.
(Tª, TA, FC). rasurado retirar sondaje (retirar con el ritmo intestinal. - Educación
- - Protocolo de urinario(mantener catéter) y redón - Educación sanitaria.
según protocolo HIC, si catéter) y deberían estar sanitaria. - Analgésicos.
prequirúrgica redón si tuviera. retirados. - Analgésicos. - HBPM.
- HBPM. - HBPM.
- Media de
compresión.
134
MEDICACIÓN La pautada por Paracetamol 1 gr. /6 u 8 Paracetamol 1 gr. Paracetamol 1 Paracetamol 1 Paracetamol 1 gr.
anestesia. horas intravenoso /6 u 8 horas IV gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas /6 u 8 horas VO
Cefazolina, 2 gr. Desketroprofeno 1 /12 Desketroprofeno IV VO Nolotil 1 amp. /6
Primera dosis 30 horas 1 /12 horas IV Desketroprofeno Nolotil 1 amp. /6 -8 horas
minutos antes de Nolotil 1 amp. /6-8 horas Nolotil 1 amp. /6- 1 /12 horas IV -8 horas VO intravenoso
cirugía y 2 dosis de 1 intravenoso 8 horas Nolotil 1 amp. /6 Omeprazol 20 Omeprazol 20
gr./8 horas. Omeprazol 20 1/24 horas intravenoso -8 horas 1/24 horas vía 1/24 horas vía
Profilaxis de vía oral Omeprazol 20 intravenoso oral oral
endocarditis cuando Cloruro mórfico 4 mg. 2/4 1/24 horas vía Omeprazol 20 Terdyferon 2 c. Terdyferon 2 c.
proceda (ampicilina horas Intravenosa oral 1/24 horas vía en desayuno en desayuno
+ gentamicina) Ondansetran 4 mg 1/8 Terdyferon 2 c. oral Beniparina 3500 Beniparina 3500
horas en desayuno Terdyferon 2 c. 1/24 horas 1/24 horas
Cefazolina 1 gr /8h 2 dosis Beniparina 3500 en desayuno subcutanea subcutanea
más. 1/24 horas Beniparina 3500
subcutanea 1/24 horas
Ondansetran 4 subcutanea
mg 1/8 horas
Cloruro mórfico 4
mg. 2/4 horas
Intravenosa
ACTIVIDAD normal - Reposo en cama. - Kinetec 0/45º - Sentar - Sentar - Deambulación

- Movilización espontánea 1/2h 3 veces al mañana/tarde. mañana/tarde. con andador /
FÍSICA día - Caminar. - Caminar. bastones.
- Flexoextensión - Flexoextensión - Flexoextensión - Flexoextensión
activa en cama. activa. activa. activa.
- Sentar, valorar - Kinetec 0/60º - Kinetec 0/75º - Kinetec 0/90º
caminar
DIETA absoluta habitual habitual habitual habitual habitual
OTRAS - Cama con trapecio. - Incorporar cama. - Entregar - Entregar - Entregar - Creación de
- Información a -Avisar familiares de andador / basto andador / andador / Prealta.
MEDIDAS familiares de alta en necesidad de bastones bastones bastones. - Citación por
INTERÉS 3-4 días. ingleses. -Creación de Chaqueta Verde
CLÍNICO - Procedimiento de Prealta. para cura en 1 –
información a 2 semanas y
pacientes y familiares consulta de
en el HIC revisión en 6
- Avisar familiares de semanas con RX
necesidad de de control.
bastones ingleses. - Citación en
consulta del
cirujano.
135
SUSTITUCIÓN ARTICULACIÓN MAYOR MIEMBRO INFERIOR CADERA
 Consentimientos
informados
actualizada
¿El paciente
presenta
comorbilidad?
Sí

Buenas prácticas 1 (BP1): preoperatorio (MR1)
- Check list
- Revisión consentimientos - Sangre para transfusión disponible
informados - Materiales quirúrgicos disponibles
- Aplicar cuidados enfermeros según - Miembro a intervenir marcado
- Revisar las PDI
N0 - Asepsia de campo quirúrgico
Sí - Realizar isquemia en miembro
Estudiar y
resolver
- Proceder a realizar los cortes tibiales
problema
Intervención - Proceder a realizar los cortes femorales
quirúrgica - Verificar el espacio de flexión
- Verificar el espacio de extensión
Buenas prácticas 3 (BP3): - Finalizar el canal tibial
- Información postquirúrgica y apoyo - Cementar los componentes
emocional a paciente y familia - Retirar isquemia y comprobar hemostasia
- Instaurar medicación - Cierre de herida
Seguimiento del - Colocación de recuperación de hematíes
paciente en REA

- Realizar visita medica diaria Radiología, analítica, constantes.
- Citar a paciente para revisión - Seguimiento de tratamiento clínico
en consultas cumple criterios autocuidados o cuidados domiciliarios por
de alta según APS.
TC?
Estudiar y N0
resolver Sí
problema
ALTA MÉDICA
PMI 04.GRD 219: PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD

INFERIOR Y HÚMERO EXCEPTO CADERA Y PIE Y
FEMUR EN EDAD MAYOR DE 17 SIN
COMPLICACIONES
RESUMEN
función de la marcha en los pacientes ingresados por
traumatismo musculoesquelético que requieren una intervención
sobre húmero, tibia y peroné. Tiene una estancia promedio de 2
días en hospital a partir de la intervención quirúrgica y un
seguimiento posterior en domicilio, consultas externas hasta
curación de la fractura y rehabilitación de aproximadamente 45
días.
ABSTRACT
the March in patients requiring implementation of a prosthetic
knee or ankle. It has an average stay of 4 days in hospital after
surgery and subsequent monitoring in home, outpatient and
rehabilitation of approximately 60 days.
137
1.- PROCESO PMI 04. GRD 219
PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD INFERIOR Y HÚMERO EXCEPTO
CADERA, PIE Y FÉMUR. EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICAIONES.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes mayores de 17 años ingresados por

una enfermedad o traumatismo musculoesquelético a los que se les ha practicado
una intervención sobre húmero, tibia y peroné. Las más frecuentes son: reducción
o fijación de fractura de dichos huesos, osteotomía o triple artrodesis.
Ingreso

138
DEL PROCESO SUSTITUCIÓN DE CADERA SIN COMPLICACIONES
documentada
- Check list
- PDI disponibles
- Colocación del paciente
- Isquemia o no del miembro
- Vía de abordaje
- Reducción de fractura abierta o cerrada.
- Colocación de fijación interna (agujas o clavo o
placa y tornillos) o externa.
- Valoración con fluoroscopia.
- Cierre de abordaje.
- Valoración del estado neurovascular del
miembro.
paciente/familiar.
proceso
DEL PROCESO. Radiología 1. PDI preoperatoria, intraoperatoria y
Internases Entre postoperatorias solicitadas y realizadas
procesos Laboratorio 1. Analíticas preoperatoria y postoperatorias
cumplimentado
de anestesia
139
PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD INFERIOR EXCEPTO CADERA, PIE,
FEMUR, SIN COMPLICACIONES Y CON EDAD SUPERIOR A 17 AÑOS
MISIÓN: prestar servicio médico quirúrgico a todos los pacientes mayores de 17
años ingresados por una enfermedad o traumatismo musculoesquelético a los que se les ha
practicado una intervención sobre húmero, tibia y peroné.
final
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Material de fijación interna  Historia Clínica
(clavos, placas/tornillos, agujas,  Documentos electrónicos solicitud
fijador externo) pruebas
 Motor  Parte de quirófano
 Radioscopia  Listado de verificación quirúrgica
 Fármacos  Trayectoria Clínica
SALIDAS
METRICAS
y pacientes
Indicadores:
ANUAL
COSTE
Inferior
Notas:
140
141
PROCESO PMI 01. GRD 219: PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD INFERIOR EXCEPTO CADERA, PIE,
FEMUR, SIN COMPLICACIONES Y CON EDAD SUPERIOR A 17 AÑOS
POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del - PREVIO A QX: Check list. - Visita - Visita - Visita
parte de quirófano en Revisión del paciente, Traumatología. Traumatología. Traumatología.
anterior. cirujano, y comprobar el tratamiento. herida herida Qx.
consentimiento informado - Retirar profilaxis quirúrgica. - Alta hoy
- Revisión del Quirúrgico y de transfusión. - Información - Eliminar - Sentar y
preoperatorio: - Anestesia. paciente / fluidoterapia. caminar con o sin
- Consentimiento -QUIRÓFANO. familiares: vía - Anticipar la carga.
Informado de Vía periférica y sondaje clínica. posibilidad del - 2º día de RHB.
Traumatología. urinario si procede. - Anticipar la alta durante la - Criterios de
- Consentimiento Colocación del paciente. posibilidad del mañana del hoy Alta:
Informado de Vendaje MMII. alta durante la o 3º día.
transfusión Lavado estéril: 10 minutos mañana del 2º o - Sentar y Signos vitales
sanguínea. con clorhexidina 3º día. caminar con o normales.
- ITC o formulario - Información - Comprobar Rx y sin carga. Estado
de Anestesia postoperatoria a familiares analítica - Retirada del neuromuscular
(revisar si por Cirujano. (hemograma y catéter por ANR. conservado.
tratamiento - Paso a Reanimación y bioquímica). - Inicio de RHB Dolor
pautado por posteriormente a Planta. controlado.
ANR). -Petición de Rx y analítica - Valorar Herida
- Pruebas cruzadas urgente, e ITC a RHB necesidad de quirúrgica
para banco de - Tratamiento y medicación fluidoterapia. normal.
sangre (3 CH) si habitual del paciente. Deambulación
precisa. - Sentar, valorar en progreso.
- Estudios de Rx al alta. - Informe de alta
imagen. -Medicación y recetas.
- Contraindicación alta. - Cura en 7/14
de cirugía. paciente. días consulta en
Estado general. -Valoración por 6 semanas con
Medicación rehabilitación. Rx
suspendida. -Valoración del Recomendaciones
catéter por ANR. médicas.
CUIDADOS - Acogida del - PLANTA: Finalización de Por este orden. - Aseo del - Atención de
paciente: vía clínica. Preparación prequirúrgica: - Extracción de enfermo. No herida. No mojar
ENFERMERÍA - ducha con clorhexidina analítica. mojar herida herida
- Valoración de
DERIVADOS y pijama antes de - Constantes por - Constantes por - Aseo del
enfermería. quirófano. turno (Tª, TA, turno. enfermo.
- Documentación de - En REA prequirúrgico. FC). - Control de - Constantes por
enfermería. - Aseo en cama. ritmo intestinal. turno.
- Toma de constantes Comprobación: vías, - Control diuresis, - Sonda vesical - Control de
(Tª, TA, FC). rasurado retirar sondaje (retirar con el ritmo intestinal.
- - Protocolo de urinario(mantener catéter) y redón - Educación
según protocolo HIC, si catéter) y deberían estar sanitaria.
prequirúrgica redón si tuviera. retirados. - Analgésicos.
- HBPM. - HBPM.
- Media de
compresión.
- No Profilaxis
tromboembólica
(HBPM), salvo
indicación de ANR.
 Enoxa: no en 12h
previas a Qx
 Bemiparina: no en
24h previas.
- Medicación previa del
paciente, indicada por
Anestesia.
142
MEDICACIÓN La pautada por Paracetamol 1 gr. /6 u 8 Paracetamol 1 gr. Paracetamol 1 Paracetamol 1 gr.
anestesia. horas intravenoso /6 u 8 horas IV gr. /6 u 8 horas /6 u 8 horas VO
Profilaxis antibiótica Desketroprofeno 1 /12 Desketroprofeno IV Nolotil 1 amp. /6
en reanimación horas 1 /12 horas IV Desketroprofeno -8 horas VO
según protocolo(ver Nolotil 1 amp. /6-8 horas Nolotil 1 amp. /6- 1 /12 horas IV Omeprazol 20
protocolo de intravenoso 8 horas Nolotil 1 amp. /6 1/24 horas vía
infecciones en Omeprazol 20 1/24 horas intravenoso -8 horas oral
traumatología) en vía oral Omeprazol 20 intravenoso Terdyferon 2 c.
cirugías con Cloruro mórfico 4 mg. 2/4 1/24 horas vía Omeprazol 20 en desayuno
implantes. horas Intravenosa oral 1/24 horas vía Beniparina 3500
-Cefazolina, 2 gr. Ondansetran 4 mg 1/8 Terdyferon 2 c. oral 1/24 horas
Primera dosis 30 horas en desayuno Terdyferon 2 c. subcutanea
minutos antes de Cefazolina 1 gr /8h 2 dosis Beniparina 3500 en desayuno
cirugía y 2 dosis de 1 más. 1/24 horas Beniparina 3500
gr./8 horas. subcutanea 1/24 horas
-Profilaxis de Ondansetran 4 subcutanea
endocarditis cuando mg 1/8 horas
proceda (ampicilina Cloruro mórfico 4
+ gentamicina) mg. 2/4 horas
-Clindamicina 600 Intravenosa
mgrs. En alérgicos a
B lactámicos. Primera
dosis 30 minutos
antes de cirugía y 2
dosis más /8 horas.
-Vancomina 1gr 1h
antes de cirugía en
-METI-R prevalerte
-Paciente portador o
con alto riesgo de
colonización o
infección previa por
METI-R
Si fractura abierta
Protocolo según
protocolo (Rev. Esp
Cirugía Ortopédica y
Traunatología:
2010;54(6):399-40 -
Desbridamiento y
lavado de herida con
9litros de suero
fisiológico.
143
ACTIVIDAD normal - Reposo en cama. Sentar y valorar Sentar mañana y Sentar mañana y
- Movilización espontánea caminar tarde. tarde.
FÍSICA - Caminar con o sin - Caminar con o sin
apoyo. apoyo..
DIETA absoluta habitual habitual habitual habitual
OTRAS - Cama con trapecio. - Incorporar cama. - Entregar - Entregar - Entregar

- Información a -Avisar familiares de andador / basto andador / andador /
MEDIDAS familiares de alta en necesidad de bastones bastones bastones.
INTERÉS 3-4 días. ingleses. -Creación de
- Procedimiento de Prealta.
CLÍNICO
información a
pacientes y familiares
en el HIC
- Avisar familiares de
necesidad de
bastones ingleses.
144
PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD INFERIOR EXCEPTO CADERA, PIE, FEMUR,
SIN COMPLICACIONES
 Consentimientos
informados
actualizada
¿El paciente
presenta
comorbilidad?
Sí

preoperatorio (MR1)
- Check list
- Revisión consentimientos - Visto bueno Servicio Anestesia.
informados - Sangre para transfusión disponible
- Aplicar cuidados enfermeros según - Materiales quirúrgicos disponibles
Trayectoria Clínica (TC) - Miembro a intervenir marcado
N0 Buenas prácticas 2 (BP2):

Sí - Check list
Estudiar y - Colocar bien al paciente en mesa
resolver - Revisar las PDI
problema - Asepsia de campo quirúrgico
Intervención - Realizar isquemia en miembro
LVQ cumplimentado - Reducción anatómica
- Fijación interna estable
- Comprobación fluoroscópica
Seguimiento del
paciente en REA

- Realizar visita mÉdica diaria Radiología, analítica, constantes.
- Citar a paciente para revisión - Seguimiento de tratamiento clínico
en consultas cumple autocuidados o cuidados domiciliarios por
criterios de APS.
alta según TC?
Estudiar y N0
resolver Sí
problema
ALTA MÉDICA
PMI 05.GRD 254: Fractura, esguince, desgarro & luxación

brazo, pierna excluido pie. Edad, mayor de 17 sin
complicaciones.
RESUMEN:
Proceso médico que persigue la recuperación emocional, de dolor

y de la función de la marcha en los pacientes ingresados por
traumatismo musculoesquelético que requieren una intervención
sobre tibia, peroné, húmero clavícula y escápula. Tiene una
estancia promedio de 2 días en hospital a partir del tratamiento
ortopédico y un seguimiento en consultas externas y rehabilitación
durante el periodo de curación que varía en función de lesión y
paciente.
ABSTRACT:
Medical process that pursues the emotional recovery of pain and

the role of the March in patients admitted for musculoskeletal
trauma requiring intervention on tibia, fibula, humerus, clavicle,
and scapula. It has an average stay of 2 days in hospital after
orthopaedic treatment and follow-up outpatient and rehabilitation
during the period of healing which varies according to patient and
injury.
146
1.- PROCESO PMI 04. GRD 254.
PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD INFERIOR Y HÚMERO EXCEPTO
CADERA, PIE Y FÉMUR. EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES
Es un GRD médico que agrupa a pacientes mayores de 17 años ingresados

por fractura, esguince o luxación a nivel de brazo o pierna excepto pie
como fractura de húmero, clavícula, escápula, tibia o peroné.

Ingreso

147
ATRIBUTOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LOS FLUJOS DE
SALIDA DEL PROCESO PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD INFERIOR
Y HÚMERO EXCEPTO CADERA, PIE Y FÉMUR
PACIENTE Cuidados 1. Historia clínica electrónica bien
Médicos documentada
2. Acto médico:
-Exploración física y estado neurovascular
de miembro.
-PDI necesarias
-Anestesia local en foco y/o bloqueo
regional de troncos nerviosos.
- Analgesia intravenosa y/o hipnóticos.
3. Reducción y tratamiento
sistematizada
-Colocación del paciente
-Maniobra de reducción ortopédica según
técnica descrita en literatura en función de
lesión.
-Colocación de inmovilización para
mantener la reducción.
4. Control y seguimiento del paciente
-Control con PDI adecuadas para
asegurarse de reducción adecuada.
-Valoración del estado neurovascular del
miembro
-Decidir si ingreso, observación 24h o alta
a domicilio.
- Informe de alta con tratamiento
específico de la lesión.
-Cita de revisión en consulta con control
PDI sucesivo realizado si lo precisara.
Información 1-Explicación al paciente incluida en el
informe de alta del tipo de lesión que
presenta, opciones de tratamiento,
evolución que cabe esperar y
complicaciones que se pueden derivar.
2-Satisfecha las necesidades de
información y apoyo emocional a paciente
y familia durante el proceso
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de cuidados enfermero con
Laboratorio 1. Analíticas preoperatoria y
Anestesia 1. Formulario de Interconsulta de
anestesia bien cumplimentado en caso
necesario.
Rehabilitación 1. Interconsulta de Rehabilitación una
vez finaliza el tratamiento ortopédico,
siempre en consulta.
Trabajador Problemas sociales que limiten el TMA
social identificados en consulta o durante el
proceso comunicado a Trabajador
social.
148
PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD INFERIOR EXCEPTO CADERA, PIE Y
FÉMUR
MISIÓN: prestar servicio médico-quirúrgico a todos los pacientes mayores de 17
años ingresados por una enfermedad o traumatismo musculoesquelético a los que se les ha
practicado un procedimiento ortopédico/intervención sobre tibia o peroné
Limite Atención del paciente en la Urgencia de Cirugía Tiempo
Límite Alta hospitalaria y continuidad con rehabilitación y 2 días
final consulta externa
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Material de fijación: vendaje  Historia Clínica
enyesado, vendaje elástico,  Documentos electrónicos solicitud
vendaje de resina, pruebas
inmovilizadores de miembro.  Listado de verificación quirúrgica
 Radioscopia  Trayectoria Clínica
 Fármacos
SALIDAS
METRICAS
y pacientes
Indicadores:
ANUAL
COSTE
Inferior
Notas:
149
150

PROCEDIMIENTO EXTREMIDAD INFERIOR EXCEPTO CADERA, PIE Y FÉMUR
URGENCIAS HOSPITALIZACION ALTA
ACTIVIDAD MÉDICA - Visita Traumatología. Actualización del - Visita Traumatología. .- Criterios de Alta:
tratamiento.
-PDI y comprobación de reducción. - Aviso de alta a paciente y familiares durante la - Signos vitales normales.
- Información paciente / familiares: vía mañana del día siguiente. - Estado neurovascular
clínica. - Sentar y actividades según lesión. miembro lesionado
-Anticipar la posibilidad del alta durante la - RHB en consulta o en hospitalización. conservado.
mañana o día siguiente - Dolor controlado.
- Criterios de Alta: - Informe de alta y recetas.
-Comprobar Rx y analítica (hemograma y
bioquímica). Signos vitales normales. - Citar consulta en 7/14 días
-Sentar, valorar actividades según lesión Estado neuromuscular conservado. con PDIs
-Medicación habitual del paciente. Dolor controlado. - Recomendaciones médicas.
-Valoración por rehabilitación en Actividades en progreso.
hospitalización o consulta. - Informe de alta y recetas.
- Consulta en 1-2 semanas con PDIs
Recomendaciones médicas.
CUIDADOS Por este orden. - Aseo del enfermo
-Extracción de analítica (si precisa). - Constantes por turno
ENFERMERÍA -Constantes por turno (Tª, TA, FC). - Control de ritmo intestinal
DERIVADOS - Educación sanitaria. - Educación para la salud
- Analgesia. - Analgesia según tratamiento pautado
- HBPM si precisa. - HBPM si precisa
-Fluidoterapia intravenosa si procede - Estado del miembro lesionado
MEDICACIÓN Paracetamol 1 gr. /6 u 8 horas - Paracetamol, 1 gr/ cada 6 u 8 horas
Desketroprofeno 1 /12 horas - Desketroprofeno 1/ cada 12 horas
Nolotil 1 amp. /6-8 horas intravenoso - Nolotil IV 1 ampolla cada 6 u 8 horas
Omeprazol 20 1/24 horas vía oral - Omeprazol 20 1 /cada 24 horas, vía oral
Beniparina 3500 1/24 horas subcutanea (si - Beniparina 3500 1/24 horas subcutanea si precisa
precisa)
ACTIVIDAD - Sentar y valorar actividades según la lesión - Actividades según lesión

FÍSICA
DIETA - Habitual - Habitual - Habitual
OTRAS MEDIDAS Entregar andador bastones - Rehabilitación cuando precise.

INTERÉS CLÍNICO
FLUJOGRAMA PMI 004. GRD 254
Fractura, esguince, desgarro & luxación pierna excluido pie.
Paciente diagnosticado
Información al paciente y familia de Paciente que
lesión, expectativas y opciones de ingresa en
tratamiento. urgencias
Historia clínica realizada y actualizada
Problemas sociales tramitados o en curso
¿El paciente
presenta
comorbilidad
?
Sí
médico específico No Marco de referencia para
tratamiento (MR1)
Estudios de PDI realizados
Buenas prácticas 1 (BP1): Realización del Anestesia local y/o regional
Identificación de lesión y realización tratamiento ortopédico Analgesia intravenosa
del tratamiento ortopédico óptimo. Materiales disponibles
Revisión medicación y anestesia
Revisión si paciente fue informado.
Preparación de materiales por
Reducción ortopédica y
enfermería.
estabilización de la Buenas prácticas 2 (BP2):
lesión. -Correcta colocación del tipo de
inmovilización
-Control con las PDI necesarias
-Comprobar reducción según norma de
reducción basada en literatura.
¿El paciente
cumple
criterios de
alta?
Marco de referencia
No para cuidados en
Observación 24 horas, planta (MR2)
ingreso en Realizar visita médica
hospitalización diaria
Control por PDI de la
eficacia de la
Sí intervención médica.
Buenas prácticas 3 Preparación informe de
(BP3): alta
Estado neurovascular del Seguimiento del Previsión de
miembro paciente en Planta u rehabilitación cuando se
Información observación retire inmovilización
postreducción y apoyo Citar a paciente para
emocional a paciente y revisión en consultas
familia
Instaurar medicación
Aplicar Cuidados
enfermeros según TC. ¿El paciente Buenas prácticas 3 (BP3):
Solicitud Radiología y recuperado -Observación diaria de la evolución clínica y
analítica si precisa ? estado neurovascular del miembro.
-Radiología y analítica si precisa.
-Aplicar cuidados enfermeros en planta.
Atención a miembro intervenido.
No -Información diaria a paciente/familia sobre
Sí
la evolución
Estudiar y -Seguimiento de tratamiento clínico
resolver -Entrega citaciones, recetas médicas y
problema autocuidados o cuidados domiciliarios por
ALTA MÉDICA APS.
151
SECCIÓN TOBILLO Y PIE
 PTP 01. GRD 217. Desbridamiento de herida e injerto

(excepto herida abierta) por trastornos
musculoesquelético, excepto mano
 PTM 02. GRD 225. Procedimiento sobre el pie
 PTM 03. GRD 227. Procedimiento sobre tejidos blandos
del pie sin complicaciones
Responsable de Procesos:
152
CAJA IDEF NIVEL 4 DE DESPLIEGUE DE PROCESOS
PTE 01. GRD 217. DESBRIDAMIENTO DE HERIDA E

INJERTO DE PIEL (EXCEPTO HERIDA ABIERTA) POR
TRASTORNO MUSCULOESQUELÉTICO, EXCEPTO
MANO
RESUMEN:
Proceso que persigue la solución quirúrgica de pacientes

ingresados por una enfermedad o traumatismo musculo
esquelético a los que se les ha practicado un desbridamiento
excisional de piel o injerto libre pediculado
ABSTRACT
Process that pursues the surgical solution of patients admitted for
a disease or trauma skeletal muscle that them has been practiced
a graft or excisional skin debridement free pediculated
153
PROCESO PTP 01. GRD 217
DESBRIDAMIENTO DE HERIDA E INJERTO DE PIEL POR TRASTORNO
MUSCULOESQUELÉTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO

traumatismo musculoesquelético a los que se les ha practicado un
desbridamiento excisional de piel o injerto cutáneo libre o pediculado excepto de
la mano.

154
DEL PROCESO DESBRIDAMIENTO DE HERIDA E INJERTO DE PIEL POR
TRASTORNOS MUSCULO ESQUELÉTICO EN PIE.
- PDI disponibles.
- Radiografía de pies en carga de ambos pies
realizada.
3.Técnica quirúrgica bien sistematizada:
- Paciente bien colocado en decúbito supino.
- Colocación de manguito de isquemia en tobillo
inmediatamente proximal a los maleolos (anestesia
locorregional) o en muslo (anestesia general o
anestesia intradural).
- Comprobación de correcto nivel de anestesia de la
zona a operar.
asociada al GRD 217:
1. Desbridamiento de herida en Tobillo-pie por
traumatismo sin fractura ósea.
-limpieza de zonas de la piel y tejido
subcutáneo que presenten contusión grave y
necrosis.
-Lavado son suero abundante y h emostasia
cuidadosa.
-Herida suturada con material irreabsorbible.
-Vendaje compresivo correctamente colocado.
2. Limpieza de herida quirúrgica Infectada:
-Limpieza de la herida, drenaje de posible
absceso. Regularización de los bordes.
-Lavado son suero abundante y hemostasia
cuidadosa.
-Vendaje compresivo correctamente colocado.
-Isquemia preventiva retirada.
3.Injerto de piel por ausencia de cicatrización
en herida traumática o quirúrgica
- Limpieza de zona dadora y receptora.
- E xtracción del injerto y preparación del mismo
para su posterior colocación y sutura.
cuidadosa.
paciente/familiar.
155

2. Radiografías Ap y lateral en carga de ambos
pies solicitadas y realizadas
cumplimentado (incluyendo el modelo de ASA I).
2. Confirmado Visto Bueno quirúrgico del servicio de
Anestesia.
Trabajador No precisa.
social
156
PROCESO PTP 01. GRD 217:
DESBRIDAMIENTO DE HERIDA E INJERTO DE PIEL POR
TRASTORNO MUSCULOESQUELÉTICO Y DEL TEJIDO
CONECTIVO
heridas y/o problemas de cicatrización por traumatismos o enfermedades del pie, para
recuperar habilidad en el manejo del pie
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Isquemia estéril: venda  Historia Clínica.
de Esmarch estéril,  Documentos electrónicos solicitud pruebas.
manguito isquemia  Parte de quirófano.
silicona estéril.  Trayectoria Clínica.
 Agentes biológicos para
impedir fibrosis
postquirúrgica.
 Fármacos.
 Caja de Cirugía de Pie.
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
ANUAL
157
COSTE
RESPONSABLE Responsable Sección Pie y REVISIÓN 6 meses.
Tobillo
Notas:
5. Clasificación del riesgo quirúrgico en grados ASA (American Society of Anaesthesiology):
ASA E: el paciente requiere una operación de emergencia. Se añade una E (a las 5 anteriores
clasificaciones) cuando hay que realizar una operación de urgencia.
158
PROCESO PTP 01. GRD 217: PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE
- Revisión del preoperatorio: - Anestesia: general o intradural o troncular del - Estado neuromuscular miembro
- Consentimiento Informado de poplíteo anestesia de nervio peroneo superficial, operado conservado.
Traumatología. nervio tibial posterior y nervio sural en tobillo. - Dolor controlado.
- Estudios de imagen. - Colocación del paciente en mesa de quirófano con - Informe de alta y recetas.
- Contraindicación de cirugía. manguito de isquemia en muslo o tobillo. - Cura en 7 días consulta en 6
- Estado general. - Lavado estéril: con clorhexidina o Betadine semanas.
- Medicación suspendida. (cirujano ayudante) - Recomendaciones médicas.
-POSTERIOR A QX.
Cirujano.
- Informe de alta.
CUIDADOS - Acogida del paciente: Trayectoria clínica:
- Protocolo heridas quirúrgicas
DERIVADOS - Pijama antes de quirófano.
- Protocolo de preparación prequirúrgica para - Comprobación: vías, rasurado.
la prevención de la infección de localización - Lista de Verificación Quirúrgica.
quirúrgica
- Profilaxis antimicrobiana según protocolo HIC,
- Protocolo pacientes CMA.
- En SAM postquirúrgico
- Estado gral.
Anestesia.
159

FÍSICA
mes.
160
FLUJOGRAMA PTP 01. GRD 217 161
DESBRIDAMIENTO DE HERIDA E INJERTO DE PIEL POR TRASTORNOS
MUSCULO ESQUELÉTICO EN PIE.
 Consentimientos
informados
actualizada

preoperatorio (MR1)
Buenas prácticas 1 (BP1): Acogida del paciente - Visto bueno Servicio Anestesia.
- Acogida del paciente según en SAM prequirúrgico - Materiales quirúrgicos
protocolo CMA disponibles
- Revisión medicación - Miembro a intervenir rasurado y
- Revisión consentimientos marcado
informados
paciente/ familia Buenas prácticas 2 (BP2):
Intervención
- Revisar las PDI
quirúrgica
LVQ cumplimentado
- Realizar correctamente isquemia de
Buenas prácticas 3 (BP3): pierna
- Información postquirúrgica y apoyo - Comprobar nivel de anestesia de pie
emocional a paciente y familia - Aplicar técnica quirúrgica según
- Instaurar medicación postoperatoria atributos de calidad y seguridad descritos.
- Aplicar Cuidados enfermeros según Seguimiento del - Desbridamiento de herida en Tobillo-
TC. Atención a miembro intervenido paciente en SAM pie por traumatismo sin fractura ósea.
- Mantener al paciente sin dolor postquirúrgico - Limpieza de herida quirúrgica en pie
infectada.
- Estudiar el pie y miembro
intervenido: detectar - Injerto de piel por ausencia de
complicaciones tempranas. cicatrización en herida traumática o
quirúrgica
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y Sí
resolver
problema Marco de referencia para alta
(MR2)
ALTA MÉDICA - Dolor controlado
entregado
entregadas.
consultas
PTP 02.GRD 225: PRODECIMIENTOS SOBRE EL PIE
RESUMEN
Proceso que persigue la solución quirúrgica de pacientes
ingresados por una enfermedad o traumatismo músculo
esquelético a los que se les ha practicado una intervención sobre
el pie. La mayoría se realiza mediante Cirugía Mayor Ambulatoria,
por lo que no tiene estancia en hospital a partir de la intervención
quirúrgica y el seguimiento posterior en consultas externas de
entre 1 y 6 meses.
ABSTRACT
Process that promotes the surgical solution of patients going
trough surgery of the foot because of foot diseases or injury.
Almost always carried out by Ambulatory Surgery, so no hospital
stay after surgery is needed and subsequent outpatient follow-up
is between 1 and 6 months.
162
PRODEDIMIENTOS SOBRE EL PIE.

sobre el pie como: excisión de hallux valgus, reparación de dedo en martillo o en
garra, alineación metatarsal o artrodesis interfalángicas.

163
DEL PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE.
documentada.
- PDI disponibles.
- Radiografía de pies en carga de ambos pies
realizada.
- Paciente bien colocado en decúbito supino.
-Manguito de isquemia colocado en tobillo
inmediatamente proximal a los maleolos
(anestesia locorregional) o en muslo
(anestesia general o anestesia intradural).
- Comprobación de correcto nivel de
anestesia de la zona a operar.
asociada al GRD 225:
1. Excisión de hallux valgus
-Incisión longitudinal sobre cara medial de
cabeza del primer metatarsiano con disección
de subcutáneo hasta plano capsular.
-Capsulotomía longitudinal hasta exposición
de bunio, con resección del mismo con sierra
oscilante.
-Capsuloplastia con sutura reabsorbible
corrigiendo la desviación del hallux.
cuidadosa.
colocado.
2. Reparación de dedo en martillo o en
garra:
-Incisión longitudinal sobre dorso de
interfalángica proximal o distal con disección
de subcutáneo hasta plano tendinoso.
-Tenotomía longitudinal hasta exposición
cápsula articular dorsal.
de cabeza de falange, con resección de la
misma con cizalla.
-Corrección de la alineación del dedo y
164
estabilización con aguja de Kirschner
percutánea desde el pulpejo.
-Cierre de cápsula y aparato tendinoso
extensor con sutura reabsorbible.
cuidadosa.
colocado.
3. Alineación metatarsal
-Incisión longitudinal sobre cara dorsal del
metatarsiano con disección de partes blandas
hasta plano perióstico respetando estructuras
tendinosas, vasculares y nerviosas.
-Retirada de periostio suficiente con
periostotomo.
-Osteotomía según precise el grado de
desalineación con sierra oscilante.
-Corrección de la alineación del
metatarsiano.
-Síntesis de la corrección con tornillos de 1,5
o 2 mm.
cuidadosa.
colocado.
4. Artrodesis interfalángicas
-Incisión longitudinal sobre dorso de
interfalángica proximal o distal con disección
de subcutáneo hasta plano tendinoso.
-Tenotomía longitudinal hasta exposición
cápsula articular dorsal.
de cabeza de falange, con resección de la
misma con cizalla.
-Resección de cartílago de la base de la
falange inmediatamente distal con cucharilla.
-Corrección de la alineación del dedo y
estabilización con aguja de Kirschner
percutánea desde el pulpejo.
-Cierre de cápsula y aparato tendinoso
extensor con sutura reabsorbible.
cuidadosa.
colocado.

165
paciente/familiar.
2. Satisfechas las necesidades de información
a paciente y familia durante el proceso.

Radiología 3. PDI preoperatoria solicitadas y
realizadas.
4. Radiografías Ap y lateral en carga de
ambos pies solicitadas y realizadas
realizadas.
bien cumplimentado (incluyendo el modelo de
ASA I).
166
PRODEDIMIENTOS SOBRE EL PIE
dolor, pérdida de movilidad, pérdida de alineación, deformidad de los dedos, zonas
de sobrecarga de apoyo y alteraciones emocionales por traumatismos o
enfermedades del pie, para recuperar habilidad en el manejo del pie y buena
alineación de los dedos.
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Motor son sierra oscilante  Historia Clínica.
 Motor con terminal de Jacobs  Documentos electrónicos solicitud
 Agujas de Kirschner pruebas.
 Tornillos de 1,5 mm y 2 mm  Parte de quirófano.
 Isquemia estéril: venda de  Trayectoria Clínica.
Esmarch estéril, manguito
isquemia silicona estéril.
 Fármacos.
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
167
ANUAL
COSTE
Tobillo
Notas:
Anaesthesiology):
168
PROCESO PTP 02. GRD 225: PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE
Panel la tarde anterior. pie por el cirujano, y comprobar el consentimiento
- Revisión del preoperatorio: - Anestesia: general o intradural o troncular del - Estado neuromuscular miembro
- Consentimiento Informado de poplíteo anestesia de nervio peroneo superficial, operado conservado.
Traumatología. nervio tibial posterior y nervio sural en tobillo. - Dolor controlado.
- Estudios de imagen. - Colocación del paciente en mesa de quirófano con - Informe de alta y recetas.
- Contraindicación de cirugía. manguito de isquemia en muslo o tobillo. - Cura en 7 días consulta en 6
-Estado general. - Lavado estéril: con clorhexidina o Betadine semanas.
-Medicación suspendida. (cirujano ayudante) - Recomendaciones médicas.
-POSTERIOR A QX.
Cirujano.
- Informe de alta.
DERIVADOS
- Protocolo pacientes CMA. - Profilaxis antimicrobiana según protocolo HIC,
- Valoración de enfermería. - Monitorización de constantes vitales por turno.
- Documentación de enfermería. - Estado de la mano y miembro intervenido.
- Toma de constantes (Tª, TA, FC): - Continuación de profilaxis antimicrobiana según
- Contraindicación de cirugía. protocolo
- Estado gral. - Analgesia intravenosa.
Anestesia.
169

FÍSICA
mes.
170
FLUJOGRAMA PTP 02. GRD 225 171
PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE
 Consentimientos
informados
actualizada

preoperatorio (MR1)
protocolo CMA
marcado
informados
paciente/ familia
pierna
- Información postquirúrgica y
- Comprobar nivel de anestesia de pie
apoyo emocional a paciente y
- Aplicar técnica quirúrgica según
familia
Seguimiento del atributos de calidad y seguridad descritos
paciente en SAM para las siguientes técnicas quirúrgicas.
postoperatoria
postquirúrgico a) Excisión de hallux valgus
- Aplicar Cuidados enfermeros b) Reparación de dedo en martillo o
según TC. Atención a miembro en garra
intervenido c) Alineación metatarsal
- Mantener al paciente sin dolor d) Artrodesis interfalángicas
- Estudiar el pie intervenido:
detectar complicaciones
tempranas.
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y Sí
resolver
problema Marco de referencia para alta
(MR2)
entregado
entregadas.
consultas
PTP 03. GRD 227. PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS

BLANDOS SIN COMPLICACIONES.
RESUMEN
Proceso que busca la solución quirúrgica al dolor y pérdida de
funcionalidad en el manejo del pie o tobillo en pacientes con
patología traumática o no traumática que produce rigidez
articular o deformidad secundaria a tumores, heridas fracturas o
perdida de movilidad secundarias a patología de tejido
subcutáneo, tendones, vainas tendinosas, fascia, huesos o
articulaciones. Casi siempre se realiza mediante Cirugía Mayor
Ambulatoria, por lo que no tiene estancia en hospital a partir de
la intervención quirúrgica y el seguimiento posterior en consultas
externas es de aproximadamente 3 meses.
ABSTRACT
Process that promotes the surgical solution of pain and loss of
skill in the management of the foot and ankle in those patients
complaining of traumatic or non-traumatic conditions producing
joint stiffness or deformity due to tumours, wounds, fractures or
shrinkage secondary to the involvement of subcutaneous tissue,
tendons or tendon sheaths, fascia, bones or joints. Almost always
carried out by Ambulatory surgery, so no hospital stay after
surgery is needed and subsequent outpatient follow-up is about 3
months.
172
GRD 227. PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN

COMPLICACIONES.

sobre tejidos blandos (excepto de la mano) como: sutura tendinosa, excisión de
tejido blando, revisión de muñón, plastia de tendón, bursectomía o tenotomía.

Cirugía Mayor Ambulatoria, salvo el procedimiento de Reducción de
fractura con fijación interna, suturas de tendón, injerto óseo
vascularizado.

173
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN
COMPLICACIONES.
- PDI disponibles.
- - Paciente confirmado en parte quirófano.
- Paciente bien colocado en cama de quirófano.
- Colocación de manguito de isquemia en pierna
(anestesia locorregional) o en muslo (anestesia
general o anestesia epidural).
tendón:
- Incisión en zig-zag, longitudinal o transversal
sobre las zona lesionada del trayecto del tendón
flexor o extensor en la planta o dorso y los dedos
respetando vascularización de colgajos cutáneos,
desde zona sana proximal hacia distal.
- Disección y liberación microquirúrgica con
resección de tejido necrótico, respetando paquetes
neurovasculares y estructuras de refuerzo
tendinoso (poleas flexoras, aparato extensor).
- Realización de sutura directa según distintas
técnicas (marco de Kessler-Tajima, Bunnel, 8
fascículos)
- Realización de Z plastias o injertos cutáneos
precisos para cerrar las incisiones realizadas si no
es posible el cierre directo.
2.Técnica quirúrgica general para excisión de
lesión de tejido blando:
- Incisión longitudinal, lo más directa posible hacia
la lesión.
resección de tejido enfermo procurando dejar
- Herida suturada con material irreabsorbible.
- Vendaje compresivo correctamente colocado.-
Retirada de isquemia preventiva.
3.Técnica quirúrgica general para revisión de
muñón:
- Regularización de bordes de muñón de
amputación óseo y cutáneo.
- Incisión de avance respetando vascularización de
174
colgajos cutáneos, desde zona sana proximal hacia
distal.
resección de tejido necrótico.
- Vendaje compresivo correctamente colocado.
4.Técnica quirúrgica general para plastia de
tendón:
-Incisión en zig-zag, longitudinal o transversal
sobre las zona lesionada del trayecto del tendón
flexor o extensor en la planta o dorso y los dedos
respetando vascularización de colgajos cutáneos,
desde zona sana proximal hacia distal.
resección de tejido necrótico, respetando paquetes
neurovasculares y estructuras de refuerzo
tendinoso (poleas flexoras, aparato extensor).
- Realización de sutura mediante injerto
Kessler-Tajima, Bunnel, 8 fascículos).
5.Técnica quirúrgica general para
bursectomía:
-Incisión longitudinal, lo más directa posible hacia
la lesión.
-Disección y liberación microquirúrgica con
resección de la bursa afectada procurando dejar
- Vendaje compresivo correctamente colocado.
6.Técnica quirúrgica general para tenotomía:
- Incisión en zig-zag, longitudinal o transversal
sobre el trayecto del tendón flexor o extensor en la
planta o dorso y los dedos respetando
vascularización de colgajos cutáneos, desde zona
sana proximal hacia distal.
- Disección y liberación microquirúrgica
respetando paquetes neurovasculares y estructuras
de refuerzo tendinoso (poleas flexoras, aparato
extensor).
-Realización de sección del tendón transversal o
en e “Z” para su alargamiento y posterior sutura
directa según distintas técnicas (marco de Kessler-
Tajima, Bunnel, 8 fascículos).
175
paciente/familiar.
Neurofisiología 1. Electromiograma miembros inferiores realizado.
cumplimentado.
de Anestesia.
176
PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN
COMPLICACIONES.
dolor o pérdida de movilidad en pie o tobillo por lesiones traumáticas o no de las
estructuras que forman la extremidad inferior, para recuperar habilidad en el
manejo de las mismas.
CLIENTES
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Injerto óseo o sustitutos óseos.
 Fármacos.
SALIDAS
177
METRICAS
Indicadores:
ANUAL
COSTE
Tobillo.
Notas:
Aneesthesiology):
cirugía.
178
179
PROCESO PTP 03. GRD 227: PROCESO PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN
COMPLICACIONES.
quirúrgico.
locorregional.
por ANR). - Colocación del paciente en cama de - Informe de alta y recetas.
- Estudios de imagen. quirófano con manguito de isquemia en - Cura en 7 días consulta en 1 mes.
-Estado general. - Pañeado campo estéril primario y de
-Medicación suspendida. toma de injerto tendinoso u óseo si
necesario.
-POSTERIOR A QX.
por Cirujano.
paciente.
- Informe de alta.
ENFERMERÍA inferior.
intravenosa.
- Estado del pie y miembro intervenido.
- Valoración de enfermería. - Continuación de profilaxis antimicrobiana
- Documentación de enfermería. según protocolo
- Estado gral.
1 mg/kg/d.
FÍSICA

cirujano.
180
FLUJOGRAMA PTP 01. GRD 227
PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN COMPLICACIONES
 Consentimientos
informados
 Historia clínica
realizada y actualizada
 Protocolo CMA
cumplido

preoperatorio (MR1)
Buenas prácticas 1 (BP1): Acogida del paciente - Estudios de PDI realizados
- Acogida del paciente según en SAM prequirúrgico - Visto bueno Servicio Anestesia.
protocolo CMA - Materiales quirúrgicos disponibles
- Revisión medicación - Miembro a intervenir rasurado y
- Revisión consentimientos marcado
informados
- Aplicar cuidados enfermeros
según Trayectoria Clínica (TC)
- Apoyo informativo y
emocional al paciente/ familia
Buenas prácticas 3 (BP3): pierna
- Información postquirúrgica y - Comprobar nivel de anestesia de pie
apoyo emocional a paciente y - Aplicar técnica quirúrgica según
familia atributos de calidad y seguridad descritos.
Seguimiento del
- Instaurar medicación - Sutura de tendón
paciente en SAM
postoperatoria postquirúrgico - Escisión de lesión de tejido blando
- Aplicar Cuidados enfermeros - Revisión de muñón
según TC. Atención a miembro - Plastia de tendón
intervenido - Bursectomía
- Mantener al paciente sin dolor - Tenotomía
- Estudiar el pie y miembro
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y Sí Marco de referencia para alta
resolver
(MR2)
problema
- Dolor controlado
entregado
entregadas.
consultas
181
PROCESOS TRANSVERSALES
DESPLIEGUE DE PROCESOS DE CLÍNICOS
 PT 01. GRD 558. Procedimiento musculo esquelético

mayores excepto articulación mayor bilateral o
múltiple con complicaciones mayores.
 PTI 02. GRD 867. Escisión local y extracción de

dispositivos de fijación interna excepto cadera y fémur
sin complicaciones.
 PTI 03. GRD 213. Amputación por trastornos musculo

esquelético y del tejido conectivo.
 PMI 04. GRD 216. Biopsia del sistema musculo

esquelético y del tejido conectivo.
 PMI 05. Control del dolor en procesos asociados a la

especialidad de cirugía ortopédica y traumatología.
Responsable de Procesos: Según la sección que afecte
182
183

JOGRAMA PTP 02. GRD 217. Des
PT 01. GRD 558. PROCEDIMIENTOS

MUSCULOESQUELÉTICOS MAYORES EXCEPTO
ARTICULACIÓN MAYOR BILATERAL O MÚLTIPLE CON CC
MAYOR.
RESUMEN
Proceso que persigue la solución quirúrgica de la pérdida de
función del miembro inferior por fractura del fémur, procesos
degenerativos, infecciosos o tumorales de cadera o rodilla o que
produzcan una pérdida de sustancia o de continuidad anatómica en
el miembro inferior y que tengan complicaciones o comorbilidades
mayores asociadas. Este proceso siempre se realiza mediante
Cirugía Mayor con Ingreso, por lo que tiene una estancia en
hospital a partir de la intervención quirúrgica entre 5 y 7 días. El
seguimiento posterior en consultas externas es de
ABSTRACT
Process that promotes the surgical solution for the loss of lower
limb function due to femoral fractures, degenerative, infectious or
tumoral disease involving the hip or knee or cause a loss of
substance or of anatomic continuity in the lower limb, provided
there are major complications or comorbidities. This process is
always done through major surgery with hospital income, so there
is a hospital stay after surgery between 5 and 7 days. The
subsequent outpatient follow-up is approximately 12 months.
PROCESO PT 01. GRD 558.
PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS MAYORES EXCEPTO

ARTICULACIÓN MAYOR BILATERAL O MÚLTIPLE CON CC MAYOR.

mayor y que, además, tienen otro diagnóstico etiquetado de complicación o
comorbilidad mayor como: neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, úlcera de
decúbito o hematoma postoperatorio.
Ingreso en planta
Tipos de procedimientos asociados a este proceso:
1.- Implantación de prótesis de cadera o rodilla.
2.- Reducción abierta de fractura de fémur con fijación interna.
3.- Desbridamiento excisional de herida.

184
PROCESO PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS MAYORES
EXCEPTO ARTICULACIÓN MAYOR BILATERAL O MÚLTIPLE CON CC
MAYOR.
- Formulario de anestesia cumplimentado.
- PDI disponibles.
- Pruebas cruzadas de sangre realizadas.
- Solicitud de RX intraoperatoria realizada.
- Implantes preparados.
- Medios de protección radiológica presentes.
- Paciente bien colocado según intervención (en
mesa de tracción si precisara) con acceso de
intensificador de imágenes.
- Isquemia miembro si precisara.
- Campo quirúrgico estéril.
Corrección quirúrgica de la alteración según
implantación de prótesis de cadera o rodilla:
* Ya reseñados en los PMI 01 y 03 GRD 818 y 209.

reducción abierta de fractura de fémur con
fijación interna:
 Reducción cerrada bajo visión intensificador de
imágenes.
 Incisión piel y disección tejido subcutáneo,
fascia muslo, separación plano muscular,
acceso a hueso con reducción abierta de
fractura si precisara.
 Estabilización de fractura con tornillos, clavos,
placas o cerclajes con aporte injerto óseo si
necesario.
 Comprobación estabilidad fractura y buena
colocación de los implantes con RX.
3. Técnica quirúrgica general para el

desbridamiento escisional de herida:
 Lavado de herida a baja presión con solución
salina preferiblemente o, jabonosa, yodada o
peróxido de hidrogeno
 Exploración neurovascular
 En heridas no infectadas: FRIEDRICH
o Extirpación quirúrgica de todos los
tejidos blandos desvitalizados o
necróticos, y extracción de cuerpos
185
extraños etc.
o Cierre primario si herida no infectada o
primario diferido si la herida presenta
importante contaminación o gran
componente contuso o de atricción
tisular o mordeduras o
inmunodeprimidos
 En heridas infectadas:
o Extirpación de esfacelos, drenaje de
colecciones purulentas y apertura de
espacios residuales, colocación de
drenajes
o Desbridamiento químico en heridas
profundas (irrigación con hipoclorito
sódico)
o Desbridamiento enzimático en heridas
o cierre de herida por sutura secundaria
entre la 2da y 3era semana o injertos,
colgajos , o curación por segunda
intención
 Cura de Orr según el caso.
 Cobertura de la herida con apósitos estériles
 Vendaje compresivo correctamente colocado.
 Inmovilización del miembro
- Isquemia retirada y hemostasia verificada

- Herida suturada

- Control PDI realizado.
- Movilización y ejercicios pautados.
- Tarjeta de implantación entregada
paciente/familiar.
proceso
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de Cuidados Enfermero con actividades

cumplimentado
de anestesia
186
Trabajador 1. Problemas sociales que limiten el TMA
social identificados en consulta o durante el proceso
Geriatría 1. Coordinación para seguimiento pre y
postoperatorio y alta domiciliaria o a Centro de
Media Estancia
187
PROCESO PT 01. GRD 558:
PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS MAYORES
EXCEPTO ARTICULACIÓN MAYOR BILATERAL O MÚLTIPLE CON
CC MAYOR
pérdida de función del miembro inferior por fractura del fémur, procesos
degenerativos, infecciosos o tumorales de cadera o rodilla o que produzcan una
pérdida de sustancia o de continuidad anatómica en el miembro inferior y que
tengan complicaciones o comorbilidades mayores asociadas, para recuperar la
función del mismo.
Limite Ingreso del paciente en la Unidad de Cirugía Mayor con Tiempo
inicial Ingreso. medio
Límite Alta hospitalaria (revisión en Curas de Enfermería y CEXT 6 días
CLIENTES
PROVEEDORES
 Médicos del Servicio Anestesia y Reanimación.
 Médicos del Servicio de Geriatría.
ENTRADAS
 Injerto óseo.  Historia Clínica.
 Fármacos.  Documentos electrónicos solicitud
 Caja de osteosíntesis de grandes pruebas.
fragmentos.  Parte de quirófano.
 Instrumental para artroplastia  Trayectoria Clínica.
rodilla o cadera.
 Componentes femoral y tibial.
 Polietilenos.
 Sistemas osteosíntesis
específicos.
 Cemento óseo.
 Fármacos.
 Mesa de tracción.
SALIDAS
188
METRICAS
Indicadores:
ANUAL
COSTE
Inferior
Notas:
1. En pacientes de más de 65 a con fractura de fémur se realizará toda la
actividad en coordinación con el Servicio de Geriatría para decidir alta
domiciliaria o a Centro Media Estancia según características de paciente y
fractura.
2. Tipos de osteosíntesis según la clasificación de las fracturas de fémur:
- Intracapsulares cadera:
o <60 a: Tornillos canulados.
o 61-80: Prótesis total de cadera.
o >81: Prótesis parcial de cadera.
- Extracapsulares cadera: Tornillo deslizante-placa vs clavo femoral proximal.
- Diafisarias femorales: Enclavado endomedular fresado y bloqueado.
- Tercio distal femoral: Tornillo deslizante-placa condíleo vs clavo femoral
retrógrado vs placa mínimamente invasiva de contacto limitado.
- A veces será necesario el aporte de injerto óseo o el uso de cerclajes
alámbricos.
189
190
PROCESO PT 01. GRD 558

PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS MAYORES EXCEPTO ARTICULACIÓN MAYOR BILATERAL O MÚLTIPLE
CON CC MAYOR TRAYECTORÍA CLÍNICA (TC)
INGRESO CIRUGÍA/ DÍA 1 DIA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DIA 6 DIA 7
POSTOP.
A - Confirmación del parte - PREVIO A QX: - Visita - Visita - Visita - Visita - Visita - Visita - Visita
de quirófano en Panel la Revisión del paciente, Traumatología. Traumatología. Traumatología. Traumatología. Traumatología. Traumatología. Traumatología
C tarde anterior. marcado del lado por el Actualización del - Estado de - Estado de - Estado de - Estado de - Estado de
- Estado de
T cirujano, y comprobar tratamiento. herida herida Qx. herida Qx. herida Qx. herida Qx.
- Valorar posilidad de el consentimiento - Retirar quirúrgica. - Sentar y - Sentar y - Sentar y - Sentar y herida Qx
I alta a domicilio o informado Quirúrgico y profilaxis - Eliminar caminar. caminar. caminar. caminar. - Sentar y
V necesidad traslado de transfusión. - Información fluidoterapia. - 2º día de RHB. - 3º día de RHB - 4º día de RHB - 5º día de RHB caminar.
centro media estancia
I tras ITC a Geriatría.
- Anestesia. paciente / - Anticipar la - Aviso de alta a - 6º día de RHB.
-QUIRÓFANO. familiares: vía posibilidad del paciente y
D Vía periférica y sondaje clínica. alta durante la familiares - Criterios de
- Revisión del
A preoperatorio: urinario si procede. - Anticipar la mañana del 6º- durante la Alta:
D - Consentimiento Colocación del paciente. posibilidad del 7º día. mañana del día
-Signos vitales
Informado de Vendaje MMII. alta durante la - Sentar y siguiente.
normales.
Traumatología. Lavado estéril: 10 mins mañana del 6º- caminar.
-Estado
M - Consentimiento con clorhexidina 7º día. - Retirada del
neuromuscular
- Información - Comprobar Rx catéter por ANR.
É Informado de conservado.
transfusión postoperatoria a y analítica - Inicio de RHB
D -Dolor
sanguínea. familiares por Cirujano. (hemograma y
controlado.
I - ITC o formulario de - Paso a Reanimación y bioquímica).
-Herida
posteriormente a
C Anestesia (revisar si
Planta. - Valorar quirúrgica
tratamiento pautado normal.
A por ANR). -Petición de Rx y necesidad de
-Deambulación
analítica urgente, e ITC fluidoterapia
- Pruebas cruzadas (suero fisiológico en progreso.
para banco de a RHB
0.9%, 10 mEq - Informe de
sangre (3 CH). - Tratamiento y
ClK, glucosado alta y recetas.
- Estudios de imagen. medicación habitual del
10%). - Cura en 7 días
- Contraindicación de paciente.
- Consulta en 6
cirugía. - Citas de consulta, - Sentar, valorar semanas con
- Estado general. curas y Rx al alta. apoyo. Rx.
- Medicación - informe de alta -Medicación - Rec. médicas.
suspendida. provisional o de habitual del - Citación en
traslado a Centro paciente. Rehabilitación
Concertado. -Valoración por para proseguir
rehabilitación. fisioterapia
-Valoración del según
catéter por ANR. indicaciones
suyas
C - Acogida del paciente: - PLANTA: Finalización Por este orden. - Aseo del - Atención de - Atención de - Atención de - Atención de - Atención de
vía clínica. de Preparación - Extracción de enfermo. No herida. No mojar herida. herida. herida. herida.
U prequirúrgica: analítica. mojar herida herida - Aseo del - Aseo del - Aseo del - Aseo del
I - Valoración de - ducha con - Constantes por - Constantes por - Aseo del enfermo. enfermo. enfermo. enfermo.
enfermería. clorhexidina y turno (Tª, TA, turno. enfermo. - Constantes por - Constantes por - Constantes por - Constantes por
D - Documentación de pijama antes de FC). - Control de - Constantes por turno. turno. turno. turno.
A enfermería. quirófano. - Aseo en cama. ritmo intestinal. turno. - Control de - Control de - Control de - Control de
D (Tª, TA, FC).
- En REA - Control - Sonda vesical - Control de ritmo intestinal. ritmo intestinal. ritmo intestinal. ritmo intestinal.
prequirúrgico. diuresis, retirar (retirar con el ritmo intestinal. - Educación - Educación - Educación - Educación
O - - Protocolo de sondaje catéter) y redón - Educación sanitaria. sanitaria. sanitaria. sanitaria.
S preparación Comprobación: vías, urinario(mantene deberían estar sanitaria. - Analgésicos. - Analgésicos. - Analgésicos. - Analgésicos.
prequirúrgica para rasurado r si catéter) y retirados. - Analgésicos. - HBPM. - HBPM. - HBPM. - HBPM.
la prevención de la redón si tuviera. - Educación - HBPM.
Profilaxis
E infección de - Educación sanitaria.
localización antimicrobiana según
N protocolo HIC, sanitaria. - Analgésicos
quirúrgica - Analgesia. - HBPM.
F - Contraindicación de - En REA - HBPM. - Retirar
E cirugía. postquirurgico - Fluidoterapia fluidoterapia
Estado gral.
R Medicación Monitorización.(Constan
intravenosa si intravenosa.
continua pautada - Media de
M suspendida. tes vitales por turno,
compresión.
control diuresis,balance
E -Rasurado de la zona a
sanguíneo)
intervenir.
R Recuperador retirado
- No Profilaxis
Í antes de alta a planta,
tromboembólica tras la reinfusión.
A (HBPM), salvo indicación - En REA y planta:
D de ANR. Estado del pie y
E - Medicación previa del miembro intervenido
Continuación de
R paciente, indicada por
profilaxis
Anestesia.
I antimicrobiana según
protocolo
V Analgesia y
A fluidoterapia
D intravenosa.
HBPM.
O
S
191
M La pautada por Paracetamol 1 gr. /6 u Paracetamol 1 Paracetamol 1 Paracetamol 1 Paracetamol 1 Paracetamol 1 Paracetamol 1 Paracetamol 1
anestesia. 8 horas intravenoso gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas
E Cefazolina, 2 gr. Desketroprofeno 1 /12 intravenoso vía oral. vía oral. vía oral. vía oral. vía oral. vía oral.
D Primera dosis 30 horas intravenoso Desketroprofeno Desketroprofeno Nolotil 1 amp. /6 Omeprazol 20 Omeprazol 20 Omeprazol 20 Omeprazol 20
I minutos antes de cirugía Nolotil 1 amp. /6-8 1 /12 horas 1 /12 horas -8 horas 1/24 horas vía 1/24 horas vía 1/24 horas vía 1/24 horas vía
y 2 dosis de 1 gr./8 horas intravenoso Nolotil 1 amp. Nolotil 1 amp. /6 intravenoso si oral oral oral oral
C horas. Omeprazol 20 1/24 /6-8 horas -8 horas dolor. Tardyferon 2 c. Tardyferon 2 c. Tardyferon 2 c. Tardyferon 2 c.
A Profilaxis de horas vía oral intravenoso intravenoso Omeprazol 20 en desayuno en desayuno en desayuno en desayuno
endocarditis cuando Cloruro mórfico 4 mg. Omeprazol 20 Omeprazol 20 1/24 horas vía Bemiparina 3500 Bemiparina 3500 Bemiparina 3500 Bemiparina
C proceda (ampicilina + 2/4 horas Intravenosa. 1/24 horas vía 1/24 horas vía oral 1/24 horas 1/24 horas 1/24 horas 3500 1/24 horas
I gentamicina) Cefazolina 1 gr/8h 2 oral oral Tardyferon 2 c. subcutanea subcutanea subcutanea subcutanea
Ó dosis más Tardyferon 2 c. Tardyferon 2 c. en desayuno
Ondansetron 4mg 1/8h en desayuno en desayuno Bemiparina 3500
N si precisa Bemiparina 3500 Bemiparina 3500 1/24 horas
1/24 horas 1/24 horas subcutanea
Ondansetran 4
mg 1/8 horas
A normal - Reposo en cama. - Sentar - Sentar - Sentar - Deambulación - Deambulación Deambulación Deambulación
- Movilización mañana/tarde. mañana/tarde. mañana/tarde. con andador / con andador / con andador / con andador /
C espontánea. - Caminar. - Caminar. bastones en bastones en bastones en bastones en
T - Ejercicios Ejercicios prótesis y prótesis y prótesis y prótesis y
I respiratorios. respiratorios. osteosíntesis osteosíntesis osteosíntesis osteosíntesis
- Ejercicios - Ejercicios estables. estables. estables. estables.
V activos con activos con Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios
I articulaciones articulaciones respiratorios. respiratorios. respiratorios. respiratorios.
libres libres - Ejercicios - Ejercicios - Ejercicios - Ejercicios
D - Contracciones - Contracciones activos con activos con activos con activos con
A isométricas de isométricas de articulaciones articulaciones articulaciones articulaciones
D cuádriceps e cuádriceps e libres libres libres libres
isquiotibiales. isquiotibiales. - Contracciones - Contracciones - Contracciones - Contracciones
F - Contracciones - Contracciones isométricas de isométricas de isométricas de isométricas de
Í isotónicas de isotónicas de cuádriceps e cuádriceps e cuádriceps e cuádriceps e
S músculos de músculos de isquiotibiales. isquiotibiales. isquiotibiales. isquiotibiales.
pierna y pie. pierna y pie. - Contracciones - Contracciones - Contracciones - Contracciones
I - Transferencia a - Transferencia a isotónicas de isotónicas de isotónicas de isotónicas de
C un sillón. un sillón. músculos de músculos de músculos de músculos de
pierna y pie. pierna y pie. pierna y pie. pierna y pie.
A
D absoluta tolerancia habitual habitual habitual habitual habitual habitual habitual
I
E
T
A
192
O - Cama con trapecio. - Incorporar cama. - Entregar - Creación de - Creación de
- Información a -Avisar familiares de andador / Prealta. Prealta.
T familiares de alta en 6-7 necesidad de bastones bastones - Citación por
R días. ingleses. Chaqueta Verde
A - Procedimiento de - Prescripciones de Planta para
información a pacientes ortopédicas si cura en 1 – 2
S y familiares en el HIC precisara. semanas y
- Avisar familiares de consulta de
necesidad de bastones revisión en 6
M ingleses. semanas con RX
E de control.
D - Citación en
consulta del
I cirujano.
D
A
S
I
N
T
E
R
É
S
C
L
Í
N
I
C
O
193
FLUJOGRAMA PT 01 PH. GRD 558 194
PROCEDIMIENTO MUSCULO ESQUELETICO MAYORES
 Consentimientos Paciente Ingresado
informados
cumplimentados
Seguimiento
Preoperatorio del
paciente
paciente/ familia
- Implantes preparados ¿El paciente
- - Métodos de protección radiológica cumple MR1?
presentes
N0
Sí Buenas prácticas 2 (BP2):
Estudiar y
resolver
- Revisar las PDI
problema
Intervención - Acceso a identificador de imagen
LVQ cumplimentado - Aplicar técnica quirúrgica según alteración
procedimiento incluido en el proceso:
- Reducción abierta fémur
- Desbridamiento/escisión herida
Seguimiento del
paciente en REA
TC.
-

en planta (MR2)
- Citar a paciente para revisión en - Seguimiento de movilización y ejercicios
consultas - Entrega citaciones, recetas médicas y
- Entrega de tarjeta de implantación autocuidados o cuidados domiciliarios por
APS.
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
Estudiar y N0
resolver
problema Sí
ALTA MÉDICA
CAJA
in
IDEF. NIVEL 4 DE DESPLIEGUE DE PROCESOS
PT 02. GRD 867.ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE

DISPOSITIVO DE FIJACIÓN INTERNA EXCEPTO CADERA Y
FÉMUR, SIN CC.
RESUMEN
Proceso que persigue la restauración de la función articular y la
arquitectura del hueso fracturado mediante la retirada de los
medios mecánicos utilizados para dar la estabilidad necesaria
durante el proceso de consolidación ósea o para facilitar la curación
si hubiera una infección postoperatoria. Este proceso siempre se
realiza mediante Cirugía Mayor Ambulatoria, por lo que no tiene
estancia en hospital a partir de la intervención quirúrgica y el
ABSTRACT
Process that seeks the restoration of joint function and architecture

of the fractured bone by mechanical removal of the instruments
used to give the necessary stability during the bone healing
process or to facilitate healing if there was a postoperative
infection. This process is always carried out by Ambulatory
Surgery, so no hospital stay after surgery is needed and
subsequent outpatient follow-up is approximately 30 days.
195
ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO DE

FIJACIÓN INTERNA EXCEPTO CADERA Y FÉMUR, SIN CC.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad

o traumatismo musculoesquelético a los que se les ha practicado una
intervención de tibia, peroné, cúbito, radio o húmero como: escisión local de
lesión ósea, extracción de dispositivo de fijación interna o extracción de hueso
para injerto.

196
PROCESO ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO DE
- PDI disponibles.
- Instrumental quirúrgico específico para la retirada del
material de osteosíntesis.
- Intensificador de imágenes en quirófano.
- Paciente bien colocado según intervención con
acceso de intensificador de imágenes.
- Isquemia miembro.
Comprobación de correcto nivel de anestesia de la
zona a operar.
neurovasculares ni tendinosas, habitualmente
sobre la incisión previa.
Técnica quirúrgica general para extracción de

material de osteosíntesis:
- Disección mínima de tejidos blandos con
abordaje directo siempre que sea posible.
- Exposición de las cabezas de los tornillos y
de las placas o de la zona de conexión con
clavo endomedular.
- Despegamiento de partes blandas o
sobrecrecimiento óseo.
- Retirada lo más atraumática posible del
material.
- Herida suturada.
- A veces inmovilizar con férula para evitar
fracturas patológicas.

paciente/familiar.
2. Satisfechas las necesidades de información y
proceso

197
Microbiología 1. Comunicación previa si precisara.

2. Solicitud de cultivo realizada si precisara.

cumplimentado
de anestesia
198
PROCESO ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE
DISPOSITIVO DE FIJACIÓN INTERNA EXCEPTO
CADERA Y FÉMUR, SIN CC.
pérdida de función por la presencia de material de osteosíntesis, para recuperar la
arquitectura del hueso y la función articular.
CLIENTES
PROVEEDORES
 Médicos y Técnicos de Microbiología.
ENTRADAS
 Instrumental para realizar  Historia Clínica.
extracción del material específico  Documentos electrónicos solicitud
de cada Casa Comercial. pruebas.
 Instrumental básico de partes  Parte de quirófano.
blandas y duras.  Trayectoria Clínica.
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
ANUAL
199
COSTE
Inferior
Notas:
1. Es preciso comprobar antes de la operación la correcta consolidación
del hueso.
2. Es fundamental saber el tipo y marca comercial del implante, para
tener el instrumental de extracción exacto.
200
201
PROCESO PT 02. GRD 867: ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO DE

- Revisión del preoperatorio: - Anestesia: general o locorregional. - Estado neuromuscular miembro
- Consentimiento Informado de -QUIRÓFANO. operado conservado.
Traumatología. - Vía periférica. - Dolor controlado.
- ITC o formulario de Anestesia (revisar si - Colocación del paciente con manguito de - Herida quirúrgica normal.
tratamiento pautado por ANR). isquemia.
- Estudios de imagen. - Lavado estéril: 10 mins con clorhexidina (DUE - Informe de alta y recetas.
- Contraindicación de cirugía. circulante) - Cura en 7 días consulta en 1 mes.
-Estado general. - Pañeado campo estéril. - Recomendaciones médicas.
-Medicación suspendida. - Técnica quirúrgica.
-POSTERIOR A QX.
Cirujano.
- Paso a Sala de Recuperación y cama de
hospitalizacion.
- Solicitud estudios y Microbiología.
- Informe de alta.
DERIVADOS - Protocolo de preparación prequirúrgica - Pijama antes de quirófano.
- Protocolo de Traumatología - Antibioterapia según protocolo.
y bloqueo axilar
- Valoración de enfermería. - Monitorización de constantes vitales por turno.
- Documentación de enfermería. - Estado del miembro intervenido.
- Contraindicación de cirugía. - Continuación de antibioterapia según protocolo.
- Estado gral.
Anestesia.

FÍSICA
mes.
202
FLUJOGRAMA PT02. GRD 867 203
ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO DE FIJACIÓN
INTERNA EXCEPTO CADERA Y FEMUR
 Consentimientos
informados
actualizada

- Aplicar cuidados enfermeros marcado
según Trayectoria Clínica (TC)
paciente/ familia

Intervención - Colocar bien al paciente en mesa
quirúrgica - Revisar las PDI
LVQ cumplimentado - Asepsia de campo quirúrgico
- Realizar correctamente isquemia
- Disección mínima de tejidos
blandos con abordaje directo siempre
que sea posible.
- Exposición de las cabezas de los
tornillos y de las placas o de la zona
de conexión con clavo endomedular.
- Despegamiento de partes
blandas o sobrecrecimiento óseo.
Buenas prácticas 3 (BP3): - Retirada lo más atraumática
- Información postquirúrgica y posible del material.
apoyo emocional a paciente y - Isquemia retirada y hemostasia
familia verificada
- Herida suturada.
Seguimiento del - A veces inmovilizar con férula para
postoperatoria
paciente en SAM evitar fracturas patológicas.
- Aplicar Cuidados enfermeros
postquirúrgico
según TC. Atención a miembro
intervenido
- Solicitar estudios y microbiología
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y
resolver Sí Marco de referencia para alta (MR2)
problema - Signos vitales normales
- Dolor controlado
entregado
ALTA MÉDICA - Informe de alta y recetas
entregadas.
consultas en 7 días
CAJA
Jerto
IDEF. NIVEL 4 DE DESPLIEGUE DE PROCESOS
PT 03. GRD 213. AMPUTACIÓN POR TRASTORNOS

MUSCULOESQUELÉTICOS Y DEL TEJIDO CONECTIVO.
RESUMEN
Proceso que persigue la restauración de la función del miembro
afecto de infección, tumor, congelación, trauma grave, quemadura
o enfermedad vascular mediante la extirpación del tejido enfermo
para conseguir un muñón bien cicatrizado, estable, protetizable
adecuadamente en un corto intervalo de tiempo y que permita al
enfermo retornar con las máximas posibilidades a una vida
normalizada. Este proceso siempre se realiza mediante Cirugía con
ingreso, siendo su estancia media 4 días a partir de la intervención
quirúrgica y el seguimiento posterior en consultas externas es de
ABSTRACT
Process that promotes restoring the function of a limb suffering

from infection, tumor, freezing, severe trauma, burn or vascular
disease by removing the affecte tissue in order to get a well
healed, stable, properly fittable stump in a short period of time and
give the patient the highest potential return to a normal life. This
process is always done using inpatient surgery, with their average
stay 4 days from the surgery and subsequent outpatient follow-up
is about 3 months.
204
PROCESO PT 03. GRD 213
AMPUTACIÓN POR TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Y DEL
TEJIDO CONECTIVO.

traumatismo musculoesquelético a los que se les ha practicado una amputación
de miembro superior o inferior.
Ingreso

205
PROCESO AMPUTACIÓN POR TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Y
DEL TEJIDO CONECTIVO.
- PDI disponibles.
- Instrumental quirúrgico específico para la amputación
(sierra Gigli, sierra oscilante).
- Paciente bien colocado según intervención.
- Isquemia miembro por elevación si tumores o
infección (no si miembro severamente isquémico).
- Comprobación de correcto nivel de anestesia de la
zona a operar.
- Incisión boca de pez a nivel correcto para permitir
buena cobertura ósea.
Técnica quirúrgica general para amputación:

- Evitar el exceso de manipulación y los
traumatismos de los tejidos blandos por la utilización
de pinzas u otros instrumentos.
- La sección ósea debe guardar una proporción
adecuada con la longitud músculo-tendinosa y
cutánea, para aproximar los tejidos sin tensión y que
exista una buena cobertura ósea.
- No excesivo desperiostización.
- Eliminar eminencias óseas que no queden bien
almohadilladas por tejidos blandos.
- Tracción de los trayectos nerviosos para que su
sección quede más proximal que el resto de los
tejidos, hemostasia de vasa nervorum.
- Sección muscular 5 cm distales al nivel de
resección ósea y estabilización mediante unión al
hueso (miodesis)
- De igual forma debe procederse con los tendones
y con los cartílagos articulares, ya que son tejidos
sin vascularización, que pueden interferir en la
formación de tejido de granulación.
- Realizar lavados de forma reiterada en la herida
quirúrgica con abundante suero fisiológico y/ o
antiséptico antes de proceder a su cierre.
- Hemostasia muy rigurosa, ligadura doble vasos
importantes.
- Aproximar sin tensión bordes cutáneos
- EN NIÑOS: intentar desarticulación, mantener
placas de crecimiento, estabilizar la parte proximal
del miembro.
- Isquemia retirada y hemostasia verificada.

- Drenaje tipo Redón.
- Herida suturada.
- Vendaje compresivo tipo capelina.
206
- Cierre asistido con vacío si no se puede hacer cierre
primario, con cierre diferido posteriormente.
paciente/familiar.
2. Satisfechas las necesidades de información y apoyo
emocional a paciente y familia durante el proceso
COORDINACIÓN Enfermería 1. Plan de Cuidados Enfermero con actividades derivadas
ASISTENCIAL incluidas
Radiología 1. PDI preoperatoria, intraoperatoria y postoperatorias
Cirugía Vascular 1. Consulta previa para valorar estado vascular de la
extremidad.
Laboratorio 1. Analíticas preoperatoria y postoperatorias solicitadas
y realizadas

2. Solicitud de cultivo realizada si precisara.

cumplimentado
2. Confirmado Visto Bueno quirúrgico del servicio de
anestesia
207
PT 03. GRD 213:
PROCESO AMPUTACIÓN POR TRASTORNOS
MUSCULOESQUELÉTICOS Y DEL TEJIDO CONECTIVO
MISIÓN: prestar servicio médico quirúrgico a todos los pacientes que necesitan la
amputación de un miembro o parte de él de manera que sea lo más funcional
posible.
Limite Ingreso hospitalario del paciente en la Unidad de Cirugía Tiempo
CLIENTES
PROVEEDORES
 Médicos del Servicio Cirugía Vascular y Angiología.
 Médicos y Fisioterapeutas de Rehabilitación.
 Técnicos Ortopédicos.
ENTRADAS
 Instrumental específico para  Historia Clínica.
amputación (sierra Gigli, sierra  Documentos electrónicos solicitud
oscilante). pruebas.
 Instrumental básico de partes  Parte de quirófano.
blandas y duras.  Trayectoria Clínica.
 Sistema de cierre de heridas
asistido por vacío.
 Prótesis de miembro superior o
inferior y ayudas para la
deambulación.
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
208
ANUAL
COSTE
Inferior
 Notas:
3. La amputación es el primer paso en el proceso de vuelta a una vida
productiva para el paciente, no un fracaso del tratamiento.
4. Debe ser realizada y planificada con tanto cuidado como cualquier
otro procedimiento reconstructivo.
5. Debe comprenderse los principios quirúrgicos de las amputaciones, la
rehabilitación postquirúrgica y el diseño protésico.
6. Es preciso valorar la capacidad funcional y deambulatoria previa del
paciente y sus posibilidades de rehabilitación posteriores para decidir
el nivel de amputación.
7. La antibioticoterapia debe utilizarse siempre. Si existe infección
previa, debe prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar la
evolución clínica correcta del muñón. En aquellos casos en que no
existan signos clínicos de infección, debe utilizarse de forma
profiláctica, iniciando la pauta previamente a la intervención y
retirándola a las 48 horas. Los antibióticos utilizados tienen que
cubrir los gérmenes gram-positivos, gram-negativos y anaerobios
 Tabla I: MESS (Mangled Extremity Severity Score) Helfet DL, Howey T, Sanders R,
Johansen K. Limb salvage versus amputation. Clin Orthop 1990; 256:80 - 6.
A) Daño óseo y de partes blandas:
1. Traumatismo de baja energía: fracturas cerradas, heridas punzantes,
armas de fuego de pequeño calibre.
2. Traumatismo de mediana energía: fracturas abiertas o polifracturados,
aplastamiento moderado.
3. Traumatismo de alta energía: disparo a bocajarro.
4. Aplastamiento masivo.
B) Estado hemodinámico:
0. Normotensivo.
1. Hipotensión transitoria que responde a tratamiento con sueros.
2. Hipotensión prolongada: sistólica < 90 que sólo remitió en el quirófano.
C) Isquemia:
0. No isquemia.
1. Leve: disminución de pulsos sin signos de isquemia.
2. Moderada: no pulsos en Doppler, discreto relleno capilar, parestesia,
actividad motora disminuida.
3. Severa: sin pulsos, frío, paralizado, tumefacto, sin relleno capilar.
En este grupo, los puntos se multiplican X2 si la isquemia duró >6 h.
D) Edad:
0. < 30 años.
1. 30-50 años.
2. > 50 años
El valor del MESS es el resultado de sumar las puntuaciones de los cuatro
apartados, que se calculan al ingreso del paciente. Para Johansen (Johansen K,
Daimes M, Howey T, et al. Objective criteria accurately predict amputation following
lower extremity trauma. J Trauma 1990; 30: 568 - 73.), una puntuación de 7 o
más indica que muy probablemente será necesaria la amputación, sobre todo si hay
afectación vascular.
209
210
PROCESO PT 03 GRD 213:

PROCESO AMPUTACIÓN POR TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Y DEL TEJIDO
CONECTIVO
POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del - PREVIO A QX: Revisión - Visita - Visita - Visita - Visita - Visita
parte de quirófano en del paciente, marcado del Traumatología. Traumatología. Traumatología. Traumatología. Traumatología
MÉDICA Panel la tarde lado por el cirujano, y Actualización del - Estado de - Estado de - Estado de
anterior. comprobar el tratamiento. herida herida Qx. herida Qx - Estado de
- Revisión del consentimiento informado - Retirar profilaxis quirúrgica. - Alta hoy o - Aviso de alta a herida Qx
preoperatorio: quirúrgico. - Información - Eliminar mañana. paciente y - Sentar y
 Consentimiento - Anestesia: general o paciente / fluidoterapia. - Sentar y familiares caminar.
Informado de locorregional. familiares: vía - Anticipar la caminar. durante la - Criterios de
Traumatología. -QUIRÓFANO. clínica. posibilidad del - 2º día de RHB. mañana del día Alta:
 Consentimiento - Vía periférica. sondaje - Anticipar la alta durante la siguiente.
Informado de urinario si procede. posibilidad del mañana del 3º- - Sentar y -Signos vitales
transfusión - Colocación del paciente alta durante la 4º día. caminar. normales.
sanguínea. con manguito de mañana del 3º-4º - Sentar y - Criterios de -Estado
 ITC o formulario isquemia. día. caminar. Alta: neuromuscular
de Anestesia - Lavado estéril: 10 mins - Comprobar Rx y - Retirada del Signos vitales conservado.
(revisar si con clorhexidina (DUE analítica catéter por ANR. normales. -Dolor
tratamiento circulante) (hemograma y Estado controlado.
pautado por - Pañeado campo estéril. bioquímica). neuromuscular -Herida
ANR). - Técnica quirúrgica. - Valorar conservado. quirúrgica
 Pruebas cruzadas -POSTERIOR A QX. necesidad de Dolor normal.
para banco de - Información fluidoterapia. controlado. -Deambulación
sangre (3 CH). postoperatoria a familiares - Sentar, valorar Herida en progreso.
 Estudios de por Cirujano. apoyo. quirúrgica - Informe de
imagen. - Paso a Sala de -Valoración por normal. alta y recetas.
 Contraindicación Recuperación y cama de rehabilitación. Deambulación - Cura en 7 días
de cirugía. hospitalizacion. -Valoración del en progreso. - Consulta en 6
Estado general. - Tratamiento y medicación catéter por ANR. - Informe de alta semanas con
Medicación habitual del paciente. - Visita del y recetas. Rx.
suspendida. - Solicitud estudios y Técnico - Cura en 7 días - Rec. médicas.
Microbiología. Ortopédico para consulta en 6 - Citación en
adaptación de semanas con Rx Rehabilitación
prótesis. Recomendaciones
médicas.
CUIDADOS - Acogida del - PLANTA: Finalización de Por este orden. - Aseo del - Atención de - Atención de - Atención de
paciente: Trayectoria Preparación prequirúrgica: - Extracción de enfermo. No herida. No mojar herida. herida.
ENFERMERÍA clínica:  ducha con clorhexidina analítica. mojar herida herida - Aseo del - Aseo del
DERIVADOS - Protocolo de y pijama antes de - Constantes por - Constantes por - Aseo del enfermo. enfermo.
Área quirófano. turno (Tª, TA, turno. enfermo. - Constantes por - Constantes
Quirúrgica. - En REA prequirúrgico. FC). - Control de - Constantes por turno. por turno.
- Protocolo de Comprobación: vías, - Aseo en cama. ritmo intestinal. turno. - Control de - Control de
preparación rasurado - Control diuresis, - Sonda vesical - Control de ritmo intestinal. ritmo intestinal.
prequirúrgica Profilaxis antimicrobiana retirar sondaje (retirar con el ritmo intestinal. - Educación - Educación
para la según protocolo HIC, urinario(mantener catéter) y redón - Educación sanitaria. sanitaria.
prevención de - En REA postquirurgico si catéter) y deberían estar sanitaria. - Analgésicos. - Analgésicos.
la infección de Monitorización.(Constantes redón si tuviera. retirados. - Analgésicos. - HBPM. - HBPM.
localización vitales por turno, control - Educación - Educación - HBPM.
quirúrgica diuresis,balance sanguíneo) sanitaria. sanitaria.
- Protocolo de Recuperador retirado antes - Analgesia. - Analgésicos
Traumatología de alta a planta, tras la - HBPM. - HBPM.
- Protocolo de reinfusión. - Fluidoterapia - Retirar
anestesia del - En REA y planta: intravenosa si fluidoterapia
plexo braquial Estado del miembro continua pautada intravenosa.
y bloqueo intervenido
axilar Continuación de profilaxis
- Valoración de protocolo
enfermería. Analgesia y fluidoterapia
- Documentación de intravenosa.
enfermería. HBPM.
(Tª, TA, FC):
- Contraindicación
de cirugía.
- Estado gral.
- Medicación
suspendida.
- Rasurado de la
zona a intervenir
- Medicación previa
del paciente, indicada
por Anestesia.
MEDICACIÓN La pautada por Paracetamol 1 gr. /6 u 8 Paracetamol 1 gr. Paracetamol 1 Paracetamol 1 Paracetamol 1 gr. Paracetamol 1
anestesia. horas intravenoso /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas /6 u 8 horas gr. /6 u 8 horas
Cefazolina, 2 gr. Desketroprofeno 1 /12 Desketroprofeno Desketroprofeno Nolotil 1 amp. /6 Nolotil 1 amp. /6 vía oral.
Primera dosis 30 horas 1 /12 horas 1 /12 horas -8 horas -8 horas Omeprazol 20
minutos antes de Nolotil 1 amp. /6-8 horas Nolotil 1 amp. /6- Nolotil 1 amp. /6 intravenoso intravenoso 1/24 horas vía
211
cirugía y 2 dosis de 1 intravenoso 8 horas -8 horas Omeprazol 20 Omeprazol 20 oral
gr./8 horas. Omeprazol 20 1/24 horas intravenoso intravenoso 1/24 horas vía 1/24 horas vía Tardyferon 2 c.
Profilaxis de vía oral Omeprazol 20 Omeprazol 20 oral oral en desayuno
endocarditis cuando Cloruro mórfico 4 mg. 2/4 1/24 horas vía 1/24 horas vía Terdyferon 2 c. Terdyferon 2 c. Bemiparina
proceda (ampicilina horas Intravenosa. oral oral en desayuno en desayuno 3500 1/24
+ gentamicina) Cefazolina 1 gr/8h 2 dosis Terdyferon 2 c. Terdyferon 2 c. Beniparina 3500 Beniparina 3500 horas
más en desayuno en desayuno 1/24 horas 1/24 horas subcutanea
Ondansetron 4mg 1/8h si Beniparina 3500 Beniparina 3500 subcutanea subcutanea
precisa 1/24 horas 1/24 horas
Ondansetran 4
mg 1/8 horas
ACTIVIDAD normal - Reposo en cama. - Sentar, valorar - Sentar - Sentar - Deambulación - Deambulación
- Movilización espontánea. caminar mañana/tarde. mañana/tarde. con andador / con andador /
FÍSICA - Caminar. - Caminar. bastones. bastones.
- Ejercicios
activos con
articulaciones
libres
- Contracciones
isométricas de
cuádriceps e
isquiotibiales.
- Contracciones
isotónicas de
músculos de
pierna y pie.
DIETA absoluta habitual habitual habitual habitual habitual habitual
OTRAS - Información a - Incorporar cama. - Entregar - Entregar - Entregar - Creación de - Creación de

familiares de alta en -Avisar familiares de andador / andador / andador / Prealta. Prealta.
MEDIDAS 3-4 días. necesidad de bastones bastones bastones bastones. - Citación por - Citación por
INTERÉS - Procedimiento de ingleses. -Creación de Chaqueta Verde Chaqueta Verde
CLÍNICO información a Prealta. de Planta para de Planta para
pacientes y familiares cura en 1 – 2 cura en 1 – 2
en el HIC semanas y semanas y
- Guía de acogida consulta de consulta de
pacientes. revisión en 6 revisión en 6
semanas con RX semanas con
de control. RX de control.
- Citación en - Citación en
consulta. consulta.
212
FLUJOGRAMA PT 03. GRD 213 213
AMPUTACIÓN POR TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Y DEL TEJIDO
CONECTIVO
 Consentimientos
cumplimentados Marco de referencia para
 Historia clínica realizada y preoperatorio (MR1)
actualizada - Estudios de PDI realizados
Seguimiento - Materiales quirúrgicos disponibles
Buenas prácticas 1 (BP1): Preoperatorio del - Miembro a intervenir marcado
- Acogida del paciente según paciente - Material quirúrgico para la
protocolo intervención disponible
informados
paciente/ familia ¿El paciente
cumple MR1?
Buenas prácticas 2 (BP2): N0 Estudiar y
- Colocar bien al paciente en mesa resolver
- Revisar las PDI problema
- Acceso a identificador de imagen Sí
- Vía de acceso segura
- Asegurar isquemia Marco de referencia para operatorio
- Asegurar sutura Intervención (MR2)
- Drenajes asegurados quirúrgica - Tejidos blandos bien manipulados
- Asegurar vendaje LVQ cumplimentado - Tejidos sin tensión
- Eminencias óseas bien
almohadilladas
- Trayectos nerviosos bien
traccionados
Buenas prácticas 3 (BP3): - Miódesis correcta
Información postquirúrgica y apoyo - Limpieza de herida asegurada
- Seguimiento del
emocional a paciente y familia - Hemostasia asegurada
paciente en REA
- En niños, intentar desarticulación y
mantener placas de crecimiento
-
TC.
- Miembro intervenido revisado Buenas prácticas 4 (BP4):
-
Marco de referencia para cuidados paciente en Planta - Atención a miembro intervenido.
en planta (MR3) -Información diaria a paciente/familia sobre
- Realizar visita médica diaria la evolución
- Control por PDI de la eficacia de - Seguimiento de tratamiento clínico
la intervención quirúrgica. - Seguimiento de movilización y ejercicios
- Preparación informe de alta - Entrega citaciones, recetas médicas y
- Citar a paciente para revisión en autocuidados o cuidados domiciliarios por
consultas APS.
- Cierre asistido con vacio/primario - Entrega de informe de alta completo
o secundario según el caso
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
Estudiar y N0
resolver
problema Sí
ALTA MÉDICA
PT 04. GRD 216. BIOPSIAS DEL SISTEMA

MUSCULOESQUELÉTICO Y TEJIDO CONECTIVO.
RESUMEN
Proceso que persigue el diagnóstico anatomopatológico de las
lesiones de tipo metabólico, infeccioso o tumoral del aparato
locomotor (partes blandas o hueso), mediante la obtención de una
muestra de tejido y su análisis posterior, siguiendo una técnica
abierta o cerrada, incisional o escisional. Este proceso siempre se
realiza mediante Cirugía Mayor Ambulatoria, por lo que no tiene
estancia en hospital. A partir de la intervención quirúrgica y el
ABSTRACT
Process that promotes the pathological diagnosis of metabolic,

infectious or malignant musculoskeletal (soft tissue or bone)
diseases, by means of obtaining a tissue sample and its
subsequent analysis, following an open or closed technique,
incisional or excisional. This process is always carried out by
Ambulatory Surgery, so no hospital stay after surgery is needed
and subsequent outpatient follow-up is approximately 30 days.
214
BIOPSIAS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Y TEJIDO

CONECTIVO.

traumatismo musculoesquelético a los que se les ha practicado una biopsia ósea.

215
PROCESO BIOPSIAS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Y TEJIDO
CONECTIVO
- PDI disponibles.
- Pruebas cruzadas de sangre realizadas.
- Medios de conservación de la muestra preparados.
- Paciente bien colocado según intervención con
acceso de intensificador de imágenes.
- Isquemia miembro por elevación si precisara.
Corrección quirúrgica de la alteración según
1. Técnica quirúrgica general para la biopsia

abierta:
 Biopsia muscular para diagnóstico diferencial
miopatías-neuropatías:
- Incisión longitudinal
- Anestesia local.
- Muestra no alterada por electrodo al realizar
EMG/ infiltrada con anestésico.
- Mantener longitud con pinza doble o
suturas.
- Evitar hemorragia intramuscular.
- Tomar varias muestras.
 Biopsia ósea para diagnóstico de patología

tumoral:
- Comprobar sitio de extracción con RX.
- Emplazamiento correcto incisión:
o Longitudinal en gral.
o Coincidente con la técnica definitiva
para extirparlo en bloque.
o Nunca perpendicular a ella.
- Disección mínima de tejidos blandos:
o Abordaje directo con mínima disección.
o Conservar músculos, fascias, cápsulas y
pseudocápsulas para cierre posterior.
- Evitar estructuras neurovasculares y
articulación adyacente:
o Prevenir su contaminación (sacrificio
posterior).
o Tener en cuenta la vascularización del
colgajo.
216
- Espécimen adecuado:
o Orificio circular o ventana redondeada.
o Realizar cultivos.
- Hemostasia estricta:
o No isquemia de Esmarch, sí vaciamiento
por gravedad.
o Cerrar meticulosamente cápsula tumoral
o Hemostasia estricta coagulante antes de
retirar torniquete.
o Llenar orificios con cemento o cera ósea,
si no se cohíbe hemorragia ósea.
- Cierre hermético de la herida:
o Cambio instrumental.
o Cerrar meticulosamente pseudocápsula
y fascias.
o Suturas cortas.
o Drenajes muy cerca borde herida.
- A veces inmovilizar con férula para evitar
fracturas patológicas.
2. Técnica quirúrgica general para biopsia

percutánea:
 Osteomielitis aguda:
o Localización del punto de entrada en
hueso en lugar de máximo dolor al
tacto.
o Usar aguja de punción lumbar 16-18G.
o Si no se encuentra pus subperióstico
aspirar espacios trabeculares
metafisarios.
 Osteomielitis subaguda (absceso Brodie):
o Bajo control RX.
 Tumores óseos o partes blandas
o Anestesia general en niños.
o Determinar previamente junto con
radiólogo de qué zona se debe obtener
la muestra para que esté en el trayecto
de la incisión de la cirugía definitiva.
 Realizar bajo ECO o TAC.
 Si muestra citológica es
suficiente, usaremos agujas finas
tipo Chiba o Vacu-cut (≤18G).
 Si partes blandas, agujas tipo
Tru-cut o Core-Biopsia (14G).
 Si necesario más muestra en
hueso agujas tipo Osty-cut,
Bonopty o Jamshidi.
o Si se hace en quirófano:
 Clavo-guía para localizar posición
con instensificador de imágenes.
 Con aguja de Ackerman-Turckel
(trócar con dientes, 12G-13G) se
extrae fragmento óseo.
 Aspiración con aguja (18G-23G)
a través trócar.
o Fijar en formol al 10% para estudio
217
normal o en glutaraldehido al 2% para
microscopia electrónica.
o Depositar en jeringa heparinizada.
o Hacer RX AP y L para registro
permanente sitio biopsia.
- Colocación de la muestra obtenida en los medios

adecuados, tanto para Microbiología como para
Anatomía Patológica.
- Herida suturada

paciente/familiar.
cumplimentado y firmado por el paciente SI
PRECISARA.
3. Satisfechas las necesidades de información y
proceso

2. Solicitud de cultivo realizada.
Anatomía 1. Comunicación previa si precisara.

Patológica 2. Solicitud de biopsia realizada.

cumplimentado
de anestesia
218
PROCESO BIOPSIAS DEL SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO Y TEJIDO CONECTIVO
pérdida de función del miembro inferior por fractura del fémur, procesos
degenerativos, infecciosos o tumorales de cadera o rodilla o que produzcan una
pérdida de sustancia o de continuidad anatómica en el miembro inferior y que
tengan complicaciones o comorbilidades mayores asociadas, para recuperar la
función del mismo.
inicial Ambulatoria o en Radiodiagnóstico. medio
CLIENTES
PROVEEDORES
 Médicos y Técnicos de Anatomía Patológica.
ENTRADAS
 Instrumental para realizar biopsia  Historia Clínica.
cerrada percutánea.  Documentos electrónicos solicitud
 Instrumental básico de partes pruebas.
blandas y duras para realizar  Parte de quirófano.
biopsia abierta.  Trayectoria Clínica.
SALIDAS
METRICAS
Indicadores:
ANUAL
219
COSTE
Inferior
Notas:
3. La biopsia, tanto de tejidos blandos como de hueso, se considera una
intervención banal y que se puede realizar sin complicaciones de forma
ambulante con una mínima morbilidad.
Sin embargo es una técnica exigente, que precisa de una planificación
preoperatoria tanto de la lesión a biopsiar como de la vía que se va a
utilizar.
4. Consultar patólogo (tinciones especiales, citologías, microscopia electrónica
e inmunocitoquimíca).
5. Biopsia cerrada:
a. Trócar: Vértebra, patología ósea metabólica, localizaciones de difícil
acceso.
b. Aguja: Lesiones vertebrales, osteomielitis, lesiones quísticas.
c. PAAF: Lesión partes blandas, lesión contenido líquido.
- Biopsia abierta:
a. Incisional: Duda razonable de naturaleza de la lesión, si cerrada
exige excesiva complejidad técnica.
b. Escisional: Si hay práctica seguridad de naturaleza benigna, si fácil
acceso quirúrgico con buena delimitación.
220
221
PROCESO PT 04. GRD 216: BIOPSIAS DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Y TEJIDO CONECTIVO
- Revisión del preoperatorio: - Anestesia: general o locorregional. - Estado neuromuscular miembro
- Consentimiento Informado de -QUIRÓFANO. operado conservado.
Traumatología. - Vía periférica. - Dolor controlado.
- Protocolo de toma de biopsia. - Colocación del paciente con manguito de - Herida quirúrgica normal.
- ITC o formulario de Anestesia (revisar si isquemia.
tratamiento pautado por ANR). - Lavado estéril: 10 mins con clorhexidina (DUE - Informe de alta y recetas.
- Estudios de imagen. circulante) - Cura en 7 días consulta en 1 mes.
- Contraindicación de cirugía. - Pañeado campo estéril. - Recomendaciones médicas.
-Estado general. - Técnica quirúrgica.
-Medicación suspendida. -POSTERIOR A QX.
Cirujano.
- Paso a Sala de Recuperación y cama de
hospitalizacion.
- Antibioticoterapia.
- Solicitud estudios AP y Microbiología.
- Informe de alta.
DERIVADOS
- Protocolo de Traumatología - Profilaxis antimicrobiana según protocolo HIC,
y bloqueo axilar - En SAM postquirúrgico
- Estado gral.
Anestesia.

FÍSICA
mes.
222
FLUJOGRAMA PT 04. GRD 216 223
BIOPSIA DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO Y TEJIDO
CONECTIVO
 Consentimientos
informados
actualizada

- Revisión medicación en UCMA
informados - Zona a intervenir rasurada y
- Aplicar cuidados enfermeros según marcada
paciente/ familia
Intervención 1.- Osteomielitis aguda
quirúrgica 2.- Osteomielitis subaguda
LVQ cumplimentado 3.- Tumores óseos
Buenas prácticas 2 (BP2): 4.- Tumores de partes blandas
- Revisar las PDI
- Toma de muestra para Biopsia
Procesamiento de
- Cumplimentar protocolo de solicitud
- Solicitud de Biopsia a muestra por
Anatomía Patológica. Anatomía
- Solicitud de cultivo a Patológica y
Laboratorio de Análisis Microbiología
Clínicos

- Revisar estructura intervenida:
detectar complicaciones tempranas.
¿El paciente
cumple criterios
de alta según
TC?
N0
Estudiar y
resolver Sí
problema
Marco de referencia para alta
(MR2)
en UCMA
entregado
a la espera de - Informe de alta y recetas
resultados entregadas.
consultas
PT05. CONTROL DEL DOLOR EN PROCESOS

ASOCIADOS A LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA
ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
RESUMEN
Proceso que persigue el alivio y control del dolor en los pacientes
intervenidos por diversos traumatismos musculoesquelético
mediante la intervención de la unidad del dolor. El proceso es
variable en el tiempo según el proceso clínico en el que se
intervenga y las características de los pacientes.
ABSTRACT
Process which seeks relief and pain management in patients
operated on various injury musculoskeletal through the
intervention of the unity of the pain. The process is variable in
time according to the clinical process in which intervene and the
characteristics of the patients.
224
PROCESO PT 05.
PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE DOLOR EN PROCESOS ASOCIADOS
A LA ESPECIALIDAD DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Es un proceso de intervención invasiva que agrupa a pacientes intervenidos

quirúrgicamente por una enfermedad o traumatismo musculoesquelético y
necesitan el control del dolor como mecanismo de calidad asistencial y emocional.
Las más frecuentes son: patología ortopédica del hombro, cadera, rodilla y pie
mas la patología traumatológica (reducción cruenta de cualquier fractura).
DURACIÓN MEDIA DEL SUBPROCESO UNIDAD DOLOR AGUDO

(UDA)
 LÍMITE DE CONTROL SUPERIOR DE ALTA (LCS): variable

 LÍMETE DE CONTROL INFERIOR DE ALTA (LCI): variable
 TIEMPO MEDIO DE ALTA (TMA): variable según tipo de
proceso
225
DEL PROCESO CONTROL DEL DOLOR EN PROCESOS DE CIRUGÍA
PACIENTE Cuidados Médicos 1.Historia clínica electrónica bien
documentada
2. Preparación del paciente susceptible de

UDA:
- Paciente valorado por el anestesiólogo

siguiendo la Escala Analógica Visual.
- Consentimiento informado cumplimentado
- Interconsulta con Anestesia realizada
- Formulario (rombo rojo) de Selene
cumplimentado.
o Día de la intervención
o Tipo de analgesia
o Modo de administración.
o Fármacos de administración.
o Tipo de Rescate.
o Efectos Adversos.
o Satisfacción del paciente.
o Alta
- Observaciones registradas por el anestesiólogo
responsable.
3. Técnicas/Intervenciones UDA
Buscar una analgesia multimodal buscando

el confort postoperatorio.
 Técnicas intravenosas. Continua +
PCA
 Tecnicas locorregionales:
o Bloqueos epidurales.
o Bloqueos periféricos:
interescalénicos, axilar,
femoral, sural, paravertebral…
otros según el lugar de la
cirugía.
 Técnicas mutimodales: Asociación de
diferentes técnicas analgésicas en el
mismo paciente: asociación de
fármacos analgésicos intravenosos
con mecanismos de acción diferentes
ó utilización de técnicas
locorregionales basándonos en el
tipo de paciente, lugar de
intervención, tipo de cirugía.
4. Control del paciente
- Evolución del paciente controlado en la base

de datos de UDA en Selene.
- Efectividad del tratamiento evaluada
- Monitorización de posibles efectos adversos
en cada una de las técnicas analgésicas:
226
o Analgesia inadecuada.
o Sedación-depresión respiratoria.
o Alteraciones cardiovasculares.
o Nauseas vómitos.
o Alteraciones sensitivas-motoras.
o Alteraciones en la retirada de la
medicación prescrita.
- Dolor del paciente monitorizado en planta
- Retirada de la vía analgésica firmada por el
anestesiólogo.
5.Normas que rigen el empleo de fármacos
analgésicos
 Elección individualizada de los fármacos y

las dosis según cada paciente y procesos.
 Utilizar pautas con intervalos regulares de
administración adaptados al
comportamiento de cada fármaco y
haciendo profilaxis del dolor, es decir, hay
que controlar la reaparición del dolor.
 Emplear las asociaciones de
diferentes fármacos con fármacos
específicos que componen el dolor.
 Seguir una frecuencia escalonada de
menor a mayor potencia si la clínica
del paciente lo permite, sino hay que
controlar el dolor lo antes posible
(ascensor terapéutico)
 Tratar el insomnio y conseguir el
descanso nocturno tiene que ser un
objetivo prioritario en el tratamiento
del dolor.
 Prevenir y tratar los efectos adversos
de los fármacos analgésicos.
 Pautar analgesia de rescate con
opciones de refuerzo al tratamiento
analgésico prescrito.
 Facilitar el cumplimiento terapéutico
proporcionando claridad y comodidad
en la administración.
 Por último, hacer un buen
seguimiento y control de la evolución
del dolor.
Información 1. Consentimiento informado de la unidad del

dolor cumplimentado
apoyo emocional a paciente y familia sobre la
intervención de la UDA
- Paciente informado en la segunda visita (2 días)
del día de retirada del catéter.
DEL PROCESO. Radiología 1. PDI solicitadas y realizadas en caso necesario
Internases entre Servicio de 1. Médico responsable del proceso traumatológico
procesos Traumatología y informado y conforme con el protocolo de
Cirugía analgesia empleado.
Ortopédica
227
PROCESO PT 05.
PROCEDIMIENTO CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
MISIÓN: prestar servicio médico quirúrgico de la unidad del dolor a todos los
pacientes con necesidad de control y alivio del dolor sometidos a técnicas y
procedimientos quirúrgicos en los procesos demandados desde el servicio de cirugía
ortopédica y traumatología.
Limite Solicitud del servicio por parte del servicio de cirugía Tiempo
inicial ortopédica y traumatología medio
Límite Alta hospitalaria variable
final
CLIENTES
Paciente valorado - FEAs del SCOT
- Familiares del paciente
PROVEEDORES
ENTRADAS
 Material de intervención invasiva  Historia Clínica
 Bombas elastómericas, eléctricas.  Documentos electrónicos solicitud
 Catéteres perineurales. pruebas
 Radioscopia  Parte de quirófano
 Fármacos  Trayectoria Clínica de la Unidad del
Dolor
SALIDAS
Seguir observaciones de los atributos de calidad y seguridad del proceso
METRICAS
y pacientes
Indicadores:
Índice de pacientes sometidos a analgesia controlada por la UDA
Tasa de pacientes con analgesia locorregional: epidural y perineural.
Tasa de pacientes con analgesia intravenosa.
Tasa de pacientes con efectos adversos en cada técnicas.
Satisfacción de los pacientes, personal sanitario.
FRECUENCIA DEL PROCESO MENSUAL Variable según
demanda
ANUAL
228
COSTE
RESPONSABLE Jefe del servicio de anestesia REVISIÓN 6 meses
y reanimación
Notas: Consideraciones prácticas del dolor intenso postoperatorio:
I. Las vías de elección son: IV en Bolo seguido de perfusión continua o PCA y la vía
epidural en bolo, continua o PCA.
II. El uso de AINES puede conllevar a la aparición de efectos secundarios

gastrointestinales y renales. Evaluar el uso de protectores gástricos (ranitidina
50mg/8hr IV).
III. El uso de opioides puede producir náuseas y vómitos. Valorar la utilización de

antieméticos (ondansetrón 1 – 4mg IV/6 – 8hr). Ver guía de utilización de
antieméticos
IV. En traumatología la vía epidural es de elección.
V. El pico plasmático de la morfina se produce a los 20 – 30 minutos y que su vida

media de eliminación es de 1.7 – 3.3hrs, y que es el fármaco de elección para el
tratamiento del dolor postoperatorio intenso.
229
230
PROCESO PT 05: PROCEDIMIENTO CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA

INGRESO CIRUGÍA/ DÍA 1 DIA 2 DÍA 3 DÍA 4
POSTOPERATORIO
ACTIVIDAD - Confirmación del PREVIO A Visita Unidad del Visita Unidad Visita Unidad del Visita Unidad del dolor
parte de quirófano PROCEDIMIENTO dolor del dolor dolor
MÉDICA en Panel la tarde QUIRÚRGICO: - Prescripción de retirada
anterior. - Monitorización del - Monitorización - Monitorización del catéter por
- Valoración del paciente dolor del dolor del dolor anestesiólogo-
PREPARACIÓN DEL - Registro de la - Registro de la - Registro de la
PACIENTE -POSCIRUGÍA. evaluación evaluación evaluación
- Registro de - Registro de - Registro de
- Consentimiento - Colocación del tipo de efectos adversos efectos efectos ALTA DE LA UDA
Informado de catéter según - Registro de adversos. adversos
Traumatología. valoración previa observaciones - Registro de - Registro de - Cumplimentar registro
observaciones observaciones Selene
- Interconsulta con - Cumplimentar
anestesia/Unidad tratamiento de
del dolor analgesia convencional
CUIDADOS - Valoración de PLANTA: PLANTA: PLANTA: PLANTA: PLANTA:
enfermería.
ENFERMERÍA
DERIVADOS - Documentación de - Aplicar tratamiento de - Aplicar - Aplicar - Aplicar - Retirada de catéter según
enfermería. UDA tratamiento de tratamiento tratamiento de procedimiento de analgesia
UDA de UDA UDA aguda postoperatoria del
- Toma de - Control y vigilancia de servicio de anestesia y
constantes (Tª, TA, la evolución del dolor. - Control y - Control y - Control y reanimación del hospital.
FC). vigilancia de la vigilancia de vigilancia de la
- Vigilancia del evolución del la evolución evolución del - Aplicar tratamiento
etiquetado de la dolor. del dolor. dolor. analgésico convencional
- Medicación previa perfusiones prescrito por anestesiológo.
del paciente, administradas. - Vigilancia del - Vigilancia del - Vigilancia del
indicada por etiquetado de la etiquetado de etiquetado de
Anestesia. - Vigilancia de efectos perfusiones la perfusiones la perfusiones
adversos de la administradas. administradas administradas.
analgesia administradas .
- Vigilancia de - Vigilancia de
- Cuidados del catéter efectos adversos - Vigilancia de efectos
de la analgesia efectos adversos de la
- Registro de incidencias administradas adversos de analgesia
- la analgesia administradas
administradas -
- Cuidados del -
catéter - Cuidados del
- Cuidados del catéter
- Registro de catéter
incidencias - Registro de
Registro -de incidencias
incidencias
MEDICACIÓN 1. DOLOR LEVE. Susceptible de aplicar en procedimientos quirúrgicos menores/reducción incruenta de fractura. Escala Visual
Analógica menor de 3
a) Pauta Oral
- Paracetamol 500/1000 mg/ 4 a 6 horas. Máximo 8 gr. 24 horas, Dexketoprofeno 25 mg / 8 h .v. oral. Metaminzol 550 mg / 6 – 8 h v.oral.
b) Pauta Intravenosa
- Paracetamol 1 gr./6 horas
- Dexketoprofeno 50 mg IV/8 horas
- Ketorolaco** Dosis de inicio: 30 – 60mg IV. Dosis de mantenimiento: 15 – 30 mg/ 6 – 8 hrs
c) En caso de analgesia tópica:
- Parche tópico de lidocaína al 5% (como por ejemplo, Versatis ®)
Nota.
 Utilizar paracetamol si existen alteraciones gastrointestinales, tratamiento anticoagulante o diátesis hemorrágica, asma, alergia a Asa o AINES,
embarazo y en niños. En alcohólicos dosis de 3 – 4g pueden ser hepatotóxicas.
 No utilizar la vía parenteral más de 2 días. Dosis máx. /día: 90mg; en ancianos, 60mg. Duración del tratamiento vía oral máx. 7 días.
 Efecto espasmolítico (indicado en dolores cólicos). Administración IV lenta puede producir hipotensión
2. DOLOR MODERADO. Susceptible de aplicar en Artroscopia. Escala Visual Analógica comprendida entra 3 y 6
a) Pauta Intravenosa AINE más Opioide

- Ketorolaco. Dosis de inicio: 30 – 60mg. Mantenimiento: 15 – 30mg/6h
- Paracetamol 1g/6h
- Tramadol: 50 – 100mg/6 – 8hr
b) PCA. Mediante bomba electrónica/ elastómerica
- Cloruro mórfico:
Dosis de carga: 0,05mg/Kg.
Perfusión:
- 1 – 2mg/horas
- Bolos de 1 – 2mg.
- Intervalo de cierre de 10mtos
- Dosis máxima en 4/h: 20mg
231
c) Pauta epidural lumbar
- Levobupivacaína 0.125% (Chirocane Polibag) + fentanilo 4ml (2mcg/ml).Infundir entre 6 – 10ml/hr. ( etiquetado según normas
internacionales)
Nota.
 En traumatología en la cirugía de miembros inferiores es de elección la analgesia epidural, se puede pautar analgesia intravenosa de rescate. Los
fármacos más usados son: AINES o paracetamol junto con tramadol como por ejemplo Zaldiar® o morfina.
3. DOLOR INTENSO. Susceptible de aplicar en prótesis de rodilla o de cadera, cirugía del hombro y amputaciones. Escala Visual
Analógica mayor de 7
a) Pauta Intravenosa
- Cloruro mórfico: 2 - 4mg IV. 0.15 mg/Kg./4hr.
- Menor 65 años: 5 – 10mg/4hr y en más de 65 años: 3 – 6mg/4hr.
- Dexketoprofeno : 50mg/8hr
- Paracetamol: 1g/6hr
b) PCA (mediante bomba electrónica)
- Cloruro mórfico:
- Dosis de carga: 0.05mg/Kg.
- Perfusión continua: 1 – 2mg/hr
- Bolos de 2 – 3mg
- Intervalo de cierre de 5 minutos.
- Dosis máx en 4hr: 20mg.
c) Epidural Lumbar
- Levobupivacaína 0,125% más fentanilo 5 mcg/ml, infundir entre 6 – 10ml/hr. En mayores de 65 años fentanilo 2 mcg/ml
Nota.
 Las vías de elección son: IV en Bolo seguido de perfusión continua o PCA y la vía epidural en bolo, continua o PCA.
 El uso de AINES puede conllevar a la aparición de efectos secundarios gastrointestinales y renales. Evaluar el uso de protectores gástricos
(ranitidina 50mg/8hr IV vs omeprazol 20 mg / iv).
 El uso de opioides puede producir náuseas y vómitos. Valorar la utilización de antieméticos (ondansetrón 1 – 4mg IV/6 – 8hr).( Ver guía de
utilización de antieméticos )
 En traumatología la vía epidural es de elección.
 Recordar que el pico plasmático de la morfina se produce a los 20 – 30 minutos y que su vida media de eliminación es de 1.7 – 3.3hrs y que es
el fármaco de elección para el tratamiento del dolor postoperatorio intenso.
232
Utilización de elastómeros (elastómeros - flujo continuo y PCA)
1. Epidural CADERA/ RODILLA.

a. Levobupivacaína 0,125 % + 200 mcg de fentanilo.
i. Infusión basal 5 ml/ h con bolus de 3 ml con intervalo de 30 a 60 min.
ii. Infusión basal de 6 ml/h 3 ml con intervalo 60 min.
Otros tipos de analgesia
1. Infusión perineural a nivel interescalénico:
b. PCA Levobupivacaína 0.125%
i. Flujo basal 4 ml/ h bolus de 3 ml con intervalo de 30 min.
ii. Flujo basal 5 ml/ h bolus de 3 ml con intervalo de 30 min.
iii. Flujo basal de 5 – 6 ml/ h, bolus de 3 ml con intervalo de 60 min.
2. PARAVERTEBRAL.-
a. PCA: Levobupivacaína 0.125 %
i. Infusión 4 – 5 ml / h bolus de 5 – 7 ml con intervalo 60 min.
ii. Infusión basal hasta 10 ml/ h.
233
234
ANEXO A LA TRAYECTORIA CLÍNICA

GUÍA DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y FÁRMACOS PARA EL CONTROL DE LOS
DIFERENTES TIPOS DE DOLOR APLICABLES AL APARATO LOCOMOTOR
DOLOR NOCICEPTIVO : dolor osteoarticular, isquémico y/o visceral. Se

aplican fármacos según intensidad siguiendo la escalera OMS
DOLOR LEVE: 1 ESCALÓN . EVA < 3 .
PARACETAMOL 1gr cada 8h.

IBUPROFENO 600 mg cada 8h ( Espidifen®,Neobufren®)
NABUMETONA 1 – 2 gr por dia ( Relif®)
DEXKETOPROFENO 25 mg cada 6 -8h ( Enantyum ®)
DEXIBUPROFENO 200 – 400 mg cada 8 h ( Seractyl ®)
DICLOFENACO 75 . 100 mg / dia.
NAPROXENO 250 mg 6 -7 h.
METAMIZOL 575 mg 1 -2 capsulas cada 6 – 8 h.
MELOXICAM comp 7,5 – 15 mg / dia( Movalis ®)
INDOMETACINA 50 a 200 mg /dia (Inacid®)
LORNOXICAM 8 – 16 mg dia ( Acabel®)
CELECOXIB 200 mg / 12h ó 24 h ( Celebrex®,Artilog®)
ETEROCOXIB 30 A 60 mg / dia máx 8 dia ( Arcoxia®,Exxiv®)
ASOCIACIONES:
PARACETAMOL + TRAMADOL(325 /37,5 mg) 1 comp / 8 h. (Zaldiar®,Pazital®,Pontalsic ®).
PARACETAMOL + CODEINA ( 500 mg + 30 mg)
IBUPROFENO + CODEINA ( 400 + 30 mg). 1 comp/ 6 – 8 h (Nidol®).
DOLOR MODERADO O DOLOR QUE NO RESPONDE AINES (EVA 3 A 6 )
TRAMADOL. Dosis máxima recomendada 400 mg / día.

 Solución, cuatro pulsaciones = 50 mg ó 20 gotas =50 mg / 6 – 8 h. (Tramadol ASTA
Medica EFG®, Adolonta®)
 Cápsulas de liberación inmediata 50 mg / 6 -8 h ( Tramadol ASTA. Medica EFG®,
Adolonta®). Cápsulas de liberación flas ( Dolodol ®flas ).
 Cápsulas de liberación retardada 50,100, 150, 200 mg / 12h. (Tradonal ®,
Adolonta®)
 Comprimidos de liberación controlada 100, 150, 200,300, 400 mg /
24h ( Zytram®, Dolodol®).
DOLOR SEVERO ( EVA > 7)
TAPENTADOL (palexia retard® ) : 50,100,150,200, 250/ 12h. Este medicamento ha

demostrado ser una alternativa eficaz en el tratamiento del dolor crónico intenso en
lumbalgias y artrosis, de cualquier etiología gracias a su mecanismo de acción dual MOR-
NRI, demostrando además un buen perfil de seguridad.
BUPRENORFINA Transdérmica ( Transtec®) 35, 52,5; 70 micg/ 2 veces por semana a dosis
fija.
MORFINA oral de liberación retardada ( MST ®)5,10,20,30,60,100,200
mg / 12h.
OXICODONA de liberación retardada ( Oxycontin®) 5, 10, 20,40, 80
mg/ 12h
HIDROMORFONA ( Jurnista®) 4,8,16,32 mg / dia.
FENTANILO Transdérmico ( Durogesic Matrix®, Fendivia®) 12, 25,50,
75,100 mcg/ 72h.
OXICODONA + NALOXONA ( Targin ) 5/2.5,10/5, 20/10 ; 40/20.
DOLOR INCIDENTAL: Dolor de corta duración que tiene una intensidad por
encima del dolor basal.
SOLUCIÓN DE MORFINA LIBERACIÓN RÁPIDA (Oramorph®) 2mg/ml y 20 mg/ml

4h.Comprimidos de morfina liberación rápida ( Sevredol ®) 5, 10, 20
mg/ 4 – 6 h.
OXICODONA liberación rápida ( Oxynorm ®) comp 5, 10,20 mg / 4h.
FENTANILO transmucoso ( Actiq®) 200, 400, 600,800,1200,1600 mcg/4-6h.
FENTANILO oral, sublingual ( Abstral®,Effentora®) 100, 200,400, 600,800 mcg / 4 h.
FENTANILO inhalado( Penfent) en diferentes presentaciones
DOLOR NEUROPATICO: Afectación del SNC o periférico. Síntomas:

Parestesias, hiperalgesia dolor lancinante, alodinia, sensación de
descargas eléctricas, escozor, quemazón. Causas: Radiculopatia,
neuropatía diabética, neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética,
miembro fantasma, accidentes cerebrovasculares.
FÁRMACOS NEUROMODULADORES
PARCHE DE LIDOCAÍNA 5 % (Versatis®) 1 aplicación 12h puesto
PREGABALINA ( Lyrica®) comp 25,75,150, 300mg Inicio Paulatino desde 25 a 75 mg / dia

hasta 600 mg / 24 h.
GABAPENTINA ( Neurontin®,Gabatur®) comp 300, 400, 600,800 mg. Comienzo paulatino

hasta 2400 mg/dia.
CARBAMAZEPINA ( Tegretol®) comp 200- 400 mg Comienzo paulatino hasta 600 Mg/dia
Control bioquímico, hematológico.
OXICARBAMAZEPINA ( Trileptal, Epilexter®) comp de 300, 600 mg. Comienzo paulatinao
hasta 600 mg / 12h.
CLONACEPAM ( Rivotril®) Comp 0,5 a 2mg Comienzo 0,5 -1 mg / dia
cada 4 – 6 dias aumentar hasta 0, 5 mg / 8 h.
AMITRIPTILINA ( triptizol®,Deprelio®) comp 25, 50, 75 mg comienzo 25
mg/24 h hasta 75 – 150 mg / noche.
DULOXETINA ( Cymbalta®,Xeristar®) comp 30, 60 mg hasta 120 mg /dia. Los fármacos
opioides se utilizan como segundo escalón, como oxicodona y
tramadol.
Via tópica:
CAPSEICINA 0,075 ( Capsaicin ®,Picasum®) 1 aplicación cada 6 -8 h.
235
FLUJOGRAMA PT 05.
CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
por SCOT
 Consentimientos
informados Interconsulta con
cumplimentados UDA
actualizada

- Valoración del paciente según
proceso traumatológico, posibles Marco de referencia para preparación
factores de riesgo para la analgesia del paciente (MR1)
locorregional ( central como Valoración del dolor
- Paciente valorado en EVA
perineural) en el paciente
- Formulario de valoración realizado
- Revisión medicación - Registrar observaciones en
- Revisión consentimientos formulario del Selene
informados
- Aplicar cuidados enfermeros según -
Trayectoria Clínica (TC) Buenas prácticas 2 (BP2):
- Apoyo informativo y emocional al - Seguir procedimiento técnico para
paciente/ familia intervención de analgesia perineural.
- Seguir procedimiento técnico para
analgesia intravenosa.
Instaurar
- Seguir procedimiento técnico para
Tratamiento
intervención de catéter epidural.
analgésico según
EVA
Seguimiento del - Observación diaria de la evolución del

paciente en Planta dolor.
Control del dolor - Vigilancia y monitorización de los efectos
adversos de las técnicas analgésicas
la evolución
¿El paciente cumple

criterios de
satisfacción con la
analgesia aguda?
N0
Estudiar y Sí
resolver
problema
Pasar a
Tratamiento
convencional del
control del dolor
236
PT 06. PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN

CIRUGÍA ORTOPÉDICA
RESUMEN
Proceso que persigue la prevención de la aparición de
enfermedad tromboembólica en pacientes sometidos a
intervenciones quirúrgicas en Cirugía Ortopédica y
Traumatología con alto riesgo tromboembólico. El proceso es
variable en el tiempo según el proceso clínico en el que se
intervenga y las características de los pacientes.
ABSTRACT
Process that aims at preventing the onset of
thromboembolic disease in patients undergoing surgical
procedures in Orthopaedics and Traumatology at high risk of
thromboembolism. The process varies in time according to
the clinical trial which involved and patient characteristics.
237
1.- PROCESO PT 06.
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
2.- DEFINICIÓN DEL PROCESO
Es un proceso preventivo que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad

del sistema musculoesquelético y tejido conectivo, excepto complicaciones, a los
que se les realiza una intervención quirúrgica de miembro inferior con alto riesgo
tromboembólico

238
DEL PROCESO PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA
ORTOPÉDICA
PACIENTE Cuidados Médicos 1. Historia clínica electrónica bien documentada
2. Preparación del paciente antes del ingreso:
- PDI disponibles
- Medicación ajustada al paciente: suspender la
administración de medicación anticoagulante 3
días antes, o antiagregante 7 días antes
- Artroplastia de cadera
- Artroplastia de rodilla
- Cirugía reconstructiva de pie o tobillo
- Artroscopia de rodilla o tobillo
- Fracturas quirúrgicas de miembro inferior
- Inicio de profilaxis con Bemiparina® 3500 UI
subcutáneas cada 24 horas a las 6 horas de la
finalización de la cirugía.
paciente/familiar.
3. Satisfecha las necesidades de información
y apoyo emocional a paciente y familia
durante el proceso
cumplimentado
de anestesia
239
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA
ORTOPÉDICA
MISIÓN: prestar servicio médico quirúrgico a todos los pacientes que son
ingresados para una cirugía ortopédica con alto riesgo de tromboembolismo
venoso profundo
final
CLIENTES
PROVEEDORES

ENTRADAS
 Bemiparina sódica®: 3.500 UI  Historia Clínica
 Documentos electrónicos solicitud
pruebas
SALIDAS
METRICAS
y pacientes
Indicadores:
FRECUENCIA DEL PROCESO MENSUAL 330
ANUAL 3960
COSTE
RESPONSABLE Responsable Traumatología y REVISIÓN 6 meses
Cirugía Ortopédica
Notas:
240
241
PROCESO PT 06. PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA

INGRESO// CIRUGÍA// RESTO DE
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO PROCESO
ACTIVIDAD - Confirmación del parte de quirófano en Panel la - Previo a Cirugía: Revisión del paciente, marcado del lado Ajustar dosis al
tarde anterior. por el cirujano, y comprobar el consentimiento informado paciente, SEGÚN
MÉDICA Quirúrgico y de transfusión. PROCESO
- Revisión del preoperatorio - Anestesia.
-Quirófano.
- Información postoperatoria a familiares por Cirujano.
- Paso a Reanimación y posteriormente a Planta.
CUIDADOS - Acogida del paciente: vía clínica. - PLANTA: Finalización de Preparación prequirúrgica:
- ducha con clorhexidina y pijama antes de quirófano.
ENFERMERÍA - Valoración de enfermería. - En REA prequirúrgico.
- Documentación de enfermería.
DERIVADOS
- Toma de constantes (Tª, TA, FC). Comprobación: vías, rasurado
- Protocolo de preparación prequirúrgica para la
prevención de la infección de localización quirúrgica Profilaxis antimicrobiana según protocolo HIC,
- En REA postquirurgico
-Rasurado de la zona a intervenir.
Monitorización.(Constantes vitales por turno, control
- No Profilaxis tromboembólica (HBPM), salvo diuresis,balance sanguíneo)
indicación de ANR Recuperador retirado antes de alta a planta, tras la
- Medicación previa del paciente, indicada por reinfusión.
Anestesia. - En REA y planta:
Continuación de profilaxis antimicrobiana según protocolo
Analgesia y fluidoterapia intravenosa.
MEDICACIÓN La pautada por anestesia. - Inicio de profilaxis con Bemiparina® subcutánea a las 6
- Última dosis de Bemiparina® 12 horas antes del horas de la finalización de la cirugía.
inicio de la intervención quirúrgica por si estuviera - HBPM a las 6 horas de la cirugía con Bemiparina ®
indicada anestesia epidural o la inserción de un subcutánea
catéter epidural
- Suspensión de la administración de medicación
antiagregante 7 días antes
- Suspensión de la administración de medicación
anticoagulante 3 días antes con control analítico
normalizado (INR)
FLUJOGRAMA PT 06. 242
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
 Consentimientos
informados
actualizada
¿El paciente
presenta riesgo
trombo
embolico?
NO
médico específico SI

preoperatorio (MR1)
- Revisión medicación: última dosis paciente
de Bemiparina® 12 horas antes de - Sangre para transfusión disponible
la intervención - Materiales quirúrgicos disponibles
- Revisión consentimientos - Miembro a intervenir marcado
informados
- Aplicar cuidados enfermeros según ¿El paciente
Trayectoria Clínica (TC) cumple MR1?
paciente/ familia
N0
Sí
Estudiar y
resolver Buenas prácticas 2 (BP2):
problema - Colocar bien al paciente en mesa
Intervención - Revisar las PDI
quirúrgica - Asepsia de campo quirúrgico
Buenas prácticas 3 (BP3): - Realizar la técnica quirúrgica indicada en
- Información postquirúrgica y apoyo cada caso
Seguimiento del
paciente en REA
TC. Iniciar tratamiento con
Bemiparina ®

paciente en Planta
Marco de referencia para cuidados - Aplicar cuidados enfermeros en planta.
en planta (MR2) - Administración de la profilaxis diaria con
- Realizar visita medica diaria Bemiparina ® subcutánea desde las 6 horas
- Control por PDI de la eficacia de tras finalizar la cirugía
la intervención quirúrgica. -Información diaria a paciente/familia sobre
- Preparación informe de alta la evolución
¿El paciente - Seguimiento de tratamiento clínico
- Comenzar Rehabilitación
cumple criterios - Entrega citaciones, recetas médicas y
de alta según autocuidados o cuidados domiciliarios por
consultas TC?
APS.
N0
Sí
Estudiar y
resolver
problema
ALTA MÉDICA
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Mora Martínez J.R. Libro ISBN 84-7978-583-7 “Guía Metodológica para la

gestión clínica por procesos. Aplicación en las organizaciones de enfermería;
2003. Editorial Díaz de Santos.
Delgado Velilla, F y Mora Martínez, JR. Implantación de un modelo de calidad

basado en la gestión clínica por procesos en un servicio de cirugía ortopédica
y traumatología. Rev. Esp de Cir orto y traumatol. Doi:10.1016. recor
2011.07.001
Delgado Velilla, F y Mora Martínez, JR. Plan de calidad. Libro de procesos de

gestión y soporte. Editado por la Comunidad de Madrid 2010.
http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones
Mora J.R. y Ramos E. “Rediseño del tratamiento de la Anticoagulación

oral”. Rev. Administración Sanitaria; enero-marzo de 2001
Beltrán J. et al. “ Guía para la gestión basada en procesos. Ed. Euskalit y

Fundación Valenciana de la Calidad. Zamudio 2002, Valencia 2003.
Consejería de salud. “Guía de diseño y mejora continua de procesos

asistenciales”. Sevilla. Junta de Andalucía (España), 2001
Dirección de Asistencia Sanitaria. Osakidetza – Servicio Vasco de Salud.

“Guía para la gestión de procesos”. Vitoria, 1999.
Lorenzo, S; Mira, J. y Moracho, O. “La gestión por procesos en Instituciones

sanitarias”. En Manuales de Dirección y Gestión Clínica: Gestión Clínica
Gobierno Clínico. Editor Oteo L.A, Ed. Díaz de Santos. Madrid 2006..; pág.
241 a 297.
Mora J.R; et al. “Proceso integrado de cuidados al paciente operado de prótesis de

cadera” Escuela Nacional de Sanidad / Hospital Gutiérrez Ortega. Junio de 2001
243

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Hospital Infanta Cristina

Avenida 9 de julio, 2. 28981 Parla. Madrid

© Editores: Fernando Delgado Velilla, José Ramón Mora

© Autores principales: Fernando Delgado Velilla, José Ramón

Madrid, julio de 2012

Reservado todos los derechos de autor1

ISBN: 13 – 978 – 84 – 615 – 4281- 9

Director general del proyecto

Para el Hospital Universitario Infanta Cristina es toda una satisfacción y un

En los últimos años, se está produciendo una clara tendencia hacia la

La implicación del personal sanitario en la gestión de los recursos es un

La gestión por procesos es uno de los motores más importantes para

La realización de este libro ha sido posible gracias a la gran labor de

El camino no ha hecho más que empezar y, en este sentido, iniciativas

María Codesido López

Directora Gerente del Hospital Universitario Infanta Cristina

Trabajar mediante un modelo de Gestión Clínica por Procesos constituye

De manera preliminar en 2009 hemos llevado a cabo en el Servicio de

Esta fase de diagnóstico ha permitido conocer de manera inicial el grado de

Como resultado de dicho trabajo se identificaron seis proyectos de avance

En el año 2010 se publicó el libro de Procesos de Gestión y

Destacar, por último, que en este proyecto dinámico de implantación y

Dr. Fernando Delgado Velilla Dr. José Ramón Mora Martínez

 Sección Miembro Superior

 Sección Mano y Muñeca

 PMI 01. GRD 818: Sustitución de cadera excepto por

 Sección Tobillo y Pie

 PT 01. GRD 558. Procedimientos músculo-esquelético excepto

Los principales “Modelos de Calidad Total” proponen para mejorar la

La metodología que hemos utilizado en este trabajo supone un instrumento

Bajo estos aspectos el resultado que se ha obtenido en el desarrollo de este

I. Introducirnos como agentes clínicos en el conocimiento organizativo

En ese sentido, nos encontramos ahora frente a una línea de conocimiento

Los procesos operativos que presentamos en este libro suponen el 90% de

Un proceso no es otra cosa que un conjunto de decisiones actividades y

Todas las actividades de los procesos en el terreno sanitario deberían tener

La metodología que hemos seguido para desarrollar la gestión por procesos

2.1. Fase 0. Movilización de la organización.

El objetivo de esta fase es el reclutamiento por parte de los responsables

La fase comienza mediante la formación de equipos funcionales; es

3.2. Fase 1. Estabilizar el proceso

En esta fase se determinan los requisitos necesarios que permita el

I. Misión del proceso

En algunas de estas etapas, por su importancia en la estabilización de

2.3. Fase 2. Control de gestión del proceso. Resultados

En esta fase se trata de establecer, bien durante un pilotaje o una vez

Se debe monitorizar, analizar y evaluar los siguientes factores clave: los

I. Monitorizar indicadores y cuadro de mando.

2.4. Fase 3. Mejora de los procesos

La mejora de los procesos viene ya implícita mediante el propio desarrollo

La mejora gradual o permanente, se utiliza para rectificar determinados

La mejora radical aborda el proceso de raíz; se utiliza para crear o cambiar

Los procesos clínicos del SCOT se han identificado según el case-mix

Una vez identificados los principales procesos se han clasificado atendiendo

 Sección Miembro Superior

 PMS 02. GRD 223. Procedimientos mayores hombro, codo, u otros

 Sección Mano y Muñeca

 PMM 01. GRD 229. Procedimiento sobre mano y muñeca, excepto

 PMI 01. GRD 818: Sustitución de cadera excepto por