Solicitud 5392132

JUNTA DE ANDALUCÍA
Consejería de Educación y ANEXO IV

(Página 1 de 2)
Deporte:
Número registro @ries:
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y DEPORTE
202099903606040
Fecha:04 jun 2020 23:52:31
MATRÍCULA
SEGUNDO CICLO DE EDUCACIÓN INFANTIL (Código procedimiento: 2435)
ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBE QUE
CORRESPONDE A LA ETAPA EDUCATIVA EN LA QUE DESEA
REALIZAR LA MATRÍCULA.
Nº Matrícula NO CUMPLIMENTE LOS ESPACIOS SOMBREADOS.
ESCRIBA CON LETRA MAYÚSCULA Y CLARA.
ESTA MATRÍCULA ESTÁ CONDICIONADA A LA COMPROBACIÓN DE
LOS DATOS, DE CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA LA
PERSONA FIRMANTE.
1 DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
Lavado Vega Álvaro
FECHA DE NACIMIENTO SEXO
DÍA MES AÑO Nº DE HERMANOS/AS DNI/NIE TELÉFONO V M NACIONALIDAD
14/06/2016 79411561J 6 7 0 3 1 5 7 1 7 Española
(Marque con una X)
DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVDA. Y NÚMERO MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL PROVINCIA
Equitación , Urb. Grand National 3 El Chaparral 2 9 6 4 9 Málaga
CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO

[email protected]
DATOS DE LAS PERSONAS QUE OSTENTAN LA GUARDA Y CUSTODIA (Con quiénes conviva el alumno/a y tengan
2
atribuida su guardia y custodia)
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA GUARDADORA 1 DNI/NIE
ROSA VEGA ROMERO 53681375L
TELÉFONO DE CONTACTO: CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO: RELACIÓN FAMILIAR (padre, madre o tutor/a legal):
670315717 [email protected] Madre
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA GUARDADORA 2 DNI/NIE
JUAN LAVADO SILVA 79018426V
TELÉFONO DE CONTACTO: CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO: RELACIÓN FAMILIAR (padre, madre o tutor/a legal):
670315717 [email protected] Padre
3 DATOS DE MATRÍCULA
CENTRO DOCENTE EN EL QUE SE MATRICULA MUNICIPIO CÓDIGO
C.E.I.P. Andalucía Fuengirola 29009569
CURSO EN EL QUE SE MATRICULA
SEGUNDO CICLO DE EDUCACIÓN INFANTIL
3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS
(Marcar lo elegido con una X)
Firma de la persona que ostenta su guarda y custodia: El/la Funcionario/a:
Fecha: 4 / Junio / 2020 (Sello del centro docente)
SR/A. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE C.E.I.P. Andalucía

(Denominación del centro docente)
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas: A 0 1 0 1 4 0 5 7

NOTA: Para la primera matrícula del alumnado en el centro docente se aportará documento acreditativo de la fecha de nacimiento del alumno/a.
FIRMADO POR Vega Romero,Rosa FECHA Y HORA 04/06/2020 23:52:01 VÍA SMS
SELLADO POR SECRETARIA GENERAL TECNICA DE LA CONSEJERIA DE EDUCACION Y DEPORTE 04/06/2020 23:52:01
VERIFICACIÓN: PÁGINA 1 / 4
CSV: q3pmCSMzIwMTU0NkZCOEM2MTkzMDIw
https://www.juntadeandalucia.es/educacion/verificafirma/verificarCSV/q3pmCSMzIwMTU0NkZCOEM2MTkzMDIw/
(Página 2 de 2) ANEXO IV
CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Planificación y Centros cuya dirección es C/ Juan Antonio de Vizarrón s/n. Edificio
Torretriana. Isla de la Cartuja. 41092 - Sevilla
b) Podrá contactar con el/la Delegado/a de Protección de Datos en la dirección electrónica [email protected]
c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para la Admisión y matriculación del alumnado de segundo ciclo de educación infantil, educación primaria, educación especial,
educación secundaria obligatoria y bachillerato en centros, cuya base jurídica se encuentra en la Ley Orgánica 2/2006, de 3 de mayo, de Educación, y en la normativa de desarrollo que se
elabora en Andalucía en materia de escolarización.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
información adicional.
La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en las siguientes direcciones electrónicas:
http://www.juntadeandalucia.es/protecciondedatos
http://www.juntadeandalucia.es/educacion/portals/web/ced/centros/seguridad-y-proteccion-de-datos/proteccion-de-datos/escolarizacion
002536/3D

ROSA VEGA ROMERO

ÁLVARO LAVADO VEGA

Cuatro Años

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Málaga 4 Junio 2020
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ROSA VEGA ROMERO
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C.E.I.P. Andalucía
JUNTA DE ANDALUCIA CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y DEPORTE
FICHA ALUMNO/A: ÁLVARO LAVADO VEGA
Curso: Cuatro Años
1 DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
Lavado Vega Álvaro
HOMBRE DNI/NIE/ PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA)
MUJER 79411561J 14/06/2016
LOCALIDAD DE RESIDENCIA MUNICIPIO DE RESIDENCIA PROVINCIA DE RESIDENCIA
El Chaparral Mijas Málaga
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA CÓDIGO POSTAL
C/ Equitación , Urb. Grand National 2 9 6 4 9
NÚMERO PISO: LETRA ESCALERA
3 14 B
TELÉFONOS DE CONTACT0 CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO
670315717 [email protected]
2 DATOS FAMILIARES DEL ALUMNO O LA ALUMNA

APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 1 EN CALIDAD DE
ROSA VEGA ROMERO Madre
MUJER 53681375L 21/12/1974
APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 2 EN CALIDAD DE
JUAN LAVADO SILVA Padre
MUJER 79018426V 14/07/1981
3 GUARDA Y CUSTODIA DEL MENOR En caso de separación, divorcio o situación de acogimiento ¿quién tiene la custodia del menor?
Ambos
Representante Legal 1
Representante Legal 2
4 OTROS DATOS DE INTERES

¿Padece alguna enfermedad? NO, SÍ. En caso afirmativo especificar:
¿Sigue algún tratamiento periódico? NO, SÍ. En caso afirmativo especificar:
¿Presenta alergias a medicamentos? NO, SÍ. En caso afirmativo especificar:
¿Presenta intolerancias alimentarias? NO, SÍ. En caso afirmativo especificar:
Otras (especificar):

a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Planificación y Centros cuya dirección es C/ Juan Antonio de Vizarrón, s/n. Edificio
Torretriana. Isla de la Cartuja. 41092 – Sevilla.
c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para la Admisión y matriculación del alumnado de segundo ciclo de educación infantil, educación primaria,
educación especial, educación secundaria obligatoria y bachillerato en centros, cuya base jurídica se encuentra en la LEY ORGÁNICA 2/2006, DE 3 DE MAYO, DE EDUCACIÓN.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la información
adicional.
e) La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
CURSO: 2.020/2.021
D/Dña.: Rosa Vega Romero con DNI 53681375L , padre/madre/tutor/tutora legal del alumno/a Álvaro Lavado Vega
del centro C.E.I.P. Andalucía .
AUTORIZACIÓN DE RECOGIDA A PERSONA DISTINTA AL PADRE, MADRE O

TUTORES LEGALES DEL ALUMNO/A
Este documento autoriza a las personas que ustedes relacionan a recoger a su hijo o hija a la hora de salida del
centro y durante la jornada escolar, por alguna razón justificada. En caso de que necesitemos ponernos en contacto
con ustedes por alguna razón (solicitar una muda, recoger a su hijo o hija por enfermedad, etc.) y no fuera posible,
recurriremos también a estas personas. Se requerirá mostrar el DNI a las personas nuevas.
AUTORIZO a que las personas que a continuación se relacionan puedan recoger a mi hijo o hija durante el Curso
2.020/2.021 de cualquier servicio del centro.
NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I. TELÉFONO
Juan Lavado Rodriguez 74805442N 605479400
AUTORIZACIÓN DEL USO DE LA IMAGEN DEL ALUMNO/A

La captación y utilización de imágenes y audios de menores está protegida por Ley. No obstante, es frecuente
obtener fotos, videos y voz del alumnado mientras realiza actividades educativas diversas. Estas imágenes y audios
pueden ser utilizadas posteriormente para su difusión en exposiciones en el centro, en la pantalla del centro, en
internet a través de la página web del centro, blogs de centro, redes sociales (Facebook, Instagram, Twitter,
Youtube), y siempre con fines educativos y/o informativos. A tal efecto, solicitamos cumplimente esta autorización
que podrá ser revocada si lo desean en cualquier momento por escrito ante la dirección del centro.
X AUTORIZO el uso educativo y/o informativo de las imágenes y audios tomadas/enviadas en las diversas
actividades educativas que realiza el/la alumno/a.
NO AUTORIZO el uso de imagen del alumno/a.
SR/A. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO EDUCATIVO: C.E.I.P. Andalucía

a)El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección del Centro Educativo C.E.I.P. Andalucía cuya dirección es C/
Mallorca, 7. 29640 Fuengirola (Málaga) .
b)Podrá contactar con el/la Delegado/a de Protección de Datos en la dirección electrónica [email protected]
c)Los datos personales que nos proporciona son necesarios para la Admisión y matriculación del alumnado de segundo ciclo de educación
infantil, educación primaria,educación especial, educación secundaria obligatoria y bachillerato en centros, cuya base juridica se encuentra en
la LEY ORGANICA 2/2006, DE 3 DE MAYO, DE EDUCACIÓN.
d)Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos y la limitación u oposición a su tratamiento,
como se explica en la informaciónadicional.
e)La información adicional detallada, asi como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la
siguiente dirección electrónica:http://www.juntadeandalucia.es/protecciondedatos
CSV: q3pmCSQjg5OTExRDQzNzk5MjBEOUM2
https://www.juntadeandalucia.es/educacion/verificafirma/verificarCSV/q3pmCSQjg5OTExRDQzNzk5MjBEOUM2/
(Página 1 de 4) ANEXO II
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y DEPORTE
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

30753982985
SOLICITUD
SERVICIO DE AULA MATINAL, COMEDOR ESCOLAR Y ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES.

(Código procedimiento: 5583 - 10459)
1 DATOS DEL ALUMNO O DE LA ALUMNA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
Lavado Vega
NOMBRE: SEXO: DNI/NIE: FECHA DE NACIMIENTO:
Álvaro H M 79411561J 14/06/2016
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
C/ Equitación , Urb. Grand National
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
3 B 14
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
El Chaparral Mijas Málaga España 2 9 6 4 9
NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL DEL ALUMNO/A MENOR DE EDAD: SEXO: DNI/NIE:
ROSA VEGA ROMERO H M 53681375L
NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
2 DATOS DEL CENTRO DOCENTE PÚBLICO DONDE ESTÁ MATRICULADO/A EN EL CURSO 20 19 / 20

CENTRO: CÓDIGO:
C.E.I.P. Andalucía 29009569
LOCALIDAD: PROVINCIA:
Fuengirola Málaga
ETAPA: CURSO:
Segundo Ciclo de Educación Infantil Cuatro Años
3 AULA MATINAL
Marcar la opción deseada: Mes completo Días aislados Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Meses de uso del servicio: Sept. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun.
A efectos de adjudicación de plazas, declara las siguientes circunstancias (marcar con una X lo que proceda):
El alumno o la alumna es usuario/a del servicio de transporte escolar y la gestión del mismo determina su incorporación al centro docente
002563/2D
público antes del inicio de la jornada lectiva.

El alumno o la alumna se encuentra bajo la tutela o guarda de la Administración de la Junta de Andalucía.
Quienes ostentan la guarda y custodia del alumno o alumna realizan una actividad laboral o profesional remunerada que justifica la
imposibilidad de atenderlo en el horario del aula matinal.
Una de las personas que ostentan la guardia y custodia del alumno o alumna realiza una actividad laboral o profesional remunerada o cursa
estudios conducentes a una titulación académica oficial que justifica la imposibilidad de atenderlo en el horario del aula matinal.
El alumno o la alumna ha sido usuario/a del servicio de aula matinal en el curso anterior.
El alumno o la alumna tiene algún hermano o hermana que ha solicitado el servicio de aula matinal (cumplimentar la siguiente tabla con los
datos de los hermanos/as)
NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA HERMANO/A
CSV: q3pmCSNjZGQkZBRjk2RTFFRUNFQzVF
https://www.juntadeandalucia.es/educacion/verificafirma/verificarCSV/q3pmCSNjZGQkZBRjk2RTFFRUNFQzVF/
CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 2 de 4) ANEXO II
30753982985
4 COMEDOR ESCOLAR
Marcar la opción deseada: Mes completo Días aislados Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Meses de uso del servicio: Sept. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun.
A efectos de adjudicación de plazas, declara las siguientes circunstancias (marcar con una X lo que proceda):
El alumno o la alumna está obligado/a a desplazarse fuera de su localidad de residencia por inexistencia en la misma de la etapa educativa
correspondiente, tiene jornada escolar de mañana y tarde y no dispone del servicio de transporte a mediodía, o bien, teniendo sólo jornada
lectiva de mañana, su incorporación al vehículo autorizado para dicho servicio sólo puede tener lugar transcurrido un plazo de 30 minutos
desde la finalización del horario lectivo.
El alumno o la alumna se encuentra en situación de dificultad social extrema o riesgo de exclusión o bajo la tutela o guarda de la Adminis-
tración de la Junta de Andalucía, o es hijo/a de mujer atendida en centros de acogida para mujeres víctimas de la violencia de género y para
las víctimas de terrorismo.
Quienes ostentan la guarda y custodia del alumno o alumna realizan una actividad laboral o profesional remunerada que justifica la
imposibilidad de atenderlo en el horario del comedor escolar.
Quienes ostentan la guarda y custodia del alumno o alumna se encuentran en situación de dependencia.
Una de las personas que ostentan la guardia y custodia del alumno o alumna realiza una actividad laboral o profesional remunerada o cursa
estudios conducentes a una titulación académica oficial que justifica la imposibilidad de atenderlo en el horario del comedor escolar.
El alumno o la alumna ha sido usuario/a del servicio de comedor escolar en el curso anterior.
El alumno o la alumna tiene algún hermano o hermana que ha solicitado el servicio de comedor escolar (cumplimentar la siguiente tabla con
los datos de los hermanos/as)
NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA HERMANO/A
5 ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
Indicar por orden de preferencia las actividades extraescolares en las que desea participar, de las ofertadas por el centro.
1. 3.
2. 4.
A efectos de adjudicación de plazas, declara la siguiente circunstancia (marcar con una X si procede):
El alumno o la alumna ha sido usuario/a del servicio de actividades extraescolares en el curso anterior.
6 ACREDITACIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS

Los datos declarados se justifican adjuntando la documentación que se recoge en la presente solicitud (marcar con una X lo que proceda):
ACREDITACIÓN DE LA GUARDIA Y CUSTODIA EJERCIDA POR SOLO UNO DE LOS REPRESENTANTES LEGALES.
ACREDITACIÓN DE LA ACTIVIDAD LABORAL O PROFESIONAL DE LAS PERSONAS QUE OSTENTAN LA GUARDIA Y CUSTODIA DEL
ALUMONO/A.
ACREDITACIÓN DE CURSAR ESTUDIOS CONDUCENTES A TITULACIÓN ACADÉMICA OFICIAL.
ACREDITACIÓN DE SITUACIÓN DE DIFICULTAD SOCIAL EXTREMA O RIESGO DE EXCLUSIÓN.
ACREDITACIÓN DE SITUACIÓN DE TUTELA O GUARDA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA.
ACREDITACIÓN DE HIJO/A DE MUJERES VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO.
ACREDITACIÓN DE SITUACIÓN DE VÍCTIMA DE TERRORISMO.
002563/2D
ACREDITACIÓN DE SITUACIÓN DE DEPENDENCIA.
ACREDITACIÓN DE PERTENECER A FAMILIA MONOPARENTAL.
AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y
autorizo al órgano gestor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren:
Documento Consejería/Agencia y Órgano Fecha de emisión Procedimiento en el que se emitió o en el
o presentación que se presentó
1
2
3
4
5
30753982985
6 ACREDITACIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS (Continuación)

AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Autorizo al órgano gestor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los
mismos:
Fecha de emisión Procedimiento en el que se emitió o en el
Documento Administración Pública y Órgano
o presentación que se presentó
1
2
3
4
5
7 DATOS BANCARIOS
IBAN: E S 5 6 / 0 2 3 7 / 0 6 0 2 / 1 0 9 1 / 6 8 2 7 / 0 3 4 5
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: Código Postal:
8 DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

D/Dña.: ROSA VEGA ROMERO , con DNI/NIE 53681375L , como
como persona que ostenta la guardia y custodia del alumno o de la alumna solicitante, DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos
los datos que figuran en la presente solicitud, así como en la documentación que se acompaña.
En Fuengirola a 4 de Junio de 2020
LA PERSONA QUE OSTENTA LA GUARDA Y CUSTODIA DEL/DE LA SOLICITANTE
Fdo.: ROSA VEGA ROMERO
SR/A. DIRECTOR/A DEL CENTRO DOCENTE PÚBLICO

Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas: A 0 1 0 1 4 0 5 7
PROTECCIÓN DE DATOS
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Planificación y Centros, cuya dirección es C/ Juan Antonio de Vizarrón s/n. Edificio
Torretriana. Isla de la Cartuja. 41092 - Sevilla.
c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para la Admisión en los Servicios Complementarios de aula matinal, comedor escolar y actividades
extraescolares, y gestión de proyectos para la utilización de las instalaciones de los centros docentes públicos fuera del horario escolar, cuya base jurídica se
encuentra en la LEY 17/2007, DE 10 DE DICIEMBRE, DE EDUCACIÓN DE ANDALUCÍA.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
información adicional.
La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
002563/2D
30753982985
ANEXO II
ACREDITACIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS
La documentación que acompaña a la solicitud deberá mantener su validez y eficacia a la fecha de finalización del plazo de
presentación de solicitudes y responder a las circunstanciales reales del alumno o alumna en dicha fecha.
Acreditación de guarda y custodia ejercida por solo uno de los/as representantes legales.
Cuando la guarda y custodia sea ejercida por solo uno de los representantes legales deberá presentar una copia compulsada del libro de familia o el
documento judicial acreditativo de esa circunstancia.
Acreditación de la actividad laboral o profesional de las personas que ostentan la guarda y custodia del alumnado.
Para acreditar la actividad laboral o profesional de las personas que ostenten la guarda y custodia del alumnado será necesario presentar, por cada uno
de ellos:
a) Informe de vida laboral expedido por el organismo oficial competente en la materia o certificado de la unidad de personal de su destino como
funcionario.
b) Certificación de la empresa justificativo de la duración de la jornada, así como el horario de trabajo a efectos de lo establecido en los artículos 11.2.c)
y 15.2.c) del Decreto 6/2017, de 16 de enero.
c) En el caso de que desarrollen su actividad laboral por cuenta propia, deberán presentar una certificación demostrativa del alta en el Impuesto de
Actividades Económicas y una declaración responsable de la persona interesada sobre la vigencia de la misma y del horario que requiere la
actividad. En el supuesto de que no exista obligación legal de estar dado de alta en el Impuesto de Actividades Económicas, se acreditará mediante
la presentación de alguno de los siguientes documentos:
a) Alta en el Censo de empresarios, profesionales y retenedores, para aquellas personas que desarrollen actividades empresariales o profesionales,
incluidas las agrícolas, forestales, ganaderas o pesqueras.
b) Copia autenticada de la correspondiente licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento respectivo.
c) Copia sellada de la declaración responsable o comunicación previa correspondiente presentada ante el Ayuntamiento.
d) Alta en la Seguridad Social y una declaración responsable de la persona interesada sobre la vigencia de la misma.
Acreditación de la situación de cursar estudios conducentes a titulaciones académicas oficiales.
Para acreditar la situación de cursar estudios conducentes a titulaciones académicas oficiales de las personas que ostentan la guarda y custodia del
alumnado será necesario presentar certificado expedido por el centro docente donde figure estar matriculado y el horario lectivo.
Acreditación de la situación de dificultad social extrema o riesgo de exclusión.
Para acreditar la situación de dificultad social extrema o riesgo de exclusión, será necesario presentar una certificación expedida al efecto por los
servicios sociales comunitarios del municipio donde resida la persona solicitante.
Acreditación de la situación de tutela o guarda de la Administración.
En el caso del alumno o alumna en situación de tutela o guarda de la Administración de la Junta de Andalucía, será necesaria la certificación expedida
por la Consejería competente en materia de servicios sociales.
Acreditación de hijo/a de mujeres víctimas de la violencia de género.
En el caso de hijos o hijas de mujeres atendidas en centros de acogida para mujeres víctimas de la violencia de género, será necesaria la certificación
de la entidad titular del centro de acogida.
Acreditación de la situación de víctima de terrorismo.
Para acreditar la situación de víctima de terrorismo, será necesaria la certificación expedida por la Administración pública que corresponda.
Acreditación de la situación de dependencia. 002563/2D

Para acreditar la situación de que quienes ostenten la guarda y custodia del alumno o alumna se encuentran en situación de dependencia, será
necesaria la certificación expedida por la Consejería competente en materia de dependencia y servicios sociales.
Acreditación de la situación de familia monoparental.
Para acreditar la situación de familia monoparental será necesario aportar copia autenticada del libro de familia o documento judicial de
monoparentalidad y, en su caso, la orden judicial de alejamiento en vigor.

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JUNTA DE ANDALUCÍA

Consejería de Educación y ANEXO IV

CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO

Fecha: 4 / Junio / 2020 (Sello del centro docente)

SR/A. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE C.E.I.P. Andalucía

Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas: A 0 1 0 1 4 0 5 7

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

      

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1 DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA

2 DATOS FAMILIARES DEL ALUMNO O LA ALUMNA

4 OTROS DATOS DE INTERES

¿Sigue algún tratamiento periódico? NO, SÍ. En caso afirmativo especificar:

¿Presenta alergias a medicamentos? NO, SÍ. En caso afirmativo especificar:

¿Presenta intolerancias alimentarias? NO, SÍ. En caso afirmativo especificar:

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

AUTORIZACIÓN DE RECOGIDA A PERSONA DISTINTA AL PADRE, MADRE O

NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I. TELÉFONO

Juan Lavado Rodriguez 74805442N 605479400

AUTORIZACIÓN DEL USO DE LA IMAGEN DEL ALUMNO/A

SR/A. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO EDUCATIVO: C.E.I.P. Andalucía

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y DEPORTE

CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

SERVICIO DE AULA MATINAL, COMEDOR ESCOLAR Y ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES.

1 DATOS DEL ALUMNO O DE LA ALUMNA SOLICITANTE

2 DATOS DEL CENTRO DOCENTE PÚBLICO DONDE ESTÁ MATRICULADO/A EN EL CURSO 20 19 / 20

público antes del inicio de la jornada lectiva.

6 ACREDITACIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS

6 ACREDITACIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS (Continuación)

8 DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

Fdo.: ROSA VEGA ROMERO

SR/A. DIRECTOR/A DEL CENTRO DOCENTE PÚBLICO

ACREDITACIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS

Acreditación de la situación de cursar estudios conducentes a titulaciones académicas oficiales.

Acreditación de la situación de dificultad social extrema o riesgo de exclusión.

Acreditación de la situación de tutela o guarda de la Administración.

Acreditación de hijo/a de mujeres víctimas de la violencia de género.

Acreditación de la situación de víctima de terrorismo.

Acreditación de la situación de dependencia. 002563/2D

Acreditación de la situación de familia monoparental.

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